ELISEO MEJIA CORAL

EMBARAZO MULTIPLE

DEFINICION

Embarazo Múltiple

Definición

Aquel en el que se desarrollan dos

o más fetos

M

G

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia

Tasa de embarazo múltiple es de 32.1 por 1000 nacidos vivos.

Más de la cuarta parte de RNV < 1500 gr es producto de una gestación multifetal.

Existe riesgo más alto de malformaciones fetales y síndrome de transfusión gemelo-gemelo.

Incremento de complicaciones maternas como preeclampsia, hemorragia postparto, depresión y muerte materna.

ETIOLOGIA

Etiologia

Mayormente los fetos gemelares se deben a la fecundación de dos óvulos separados (gemelos dicigoticos)

Con menos frecuencia un solo óvulo es fecundado, el cual se divide posteriormente(gemelos monocigoticos)

Los embarazos múltiples pueden ser de mellizos, trillizos o de orden superior (cuatrillizos o más).

Los gemelos del genero opuesto casi siempre son dicigoticos

Los gemelos monocigoticos generalmente son del mismo sexo

Génesis de los gemelos monocigoticos

Si el cigoto se divide en las primeras 72 h después de la fecundación, se forman dos embriones, dos amnios, dos membranas corionicas (diamniotico y dicorionico)

Si la división ocurre entre el cuarto y el séptimo día, se origina un embarazo gemelar diamnioticomonocorionico

Si sucede la división entre el octavo y el doceavo día se origina un embarazo gemelar monoamniotico y monocorionico

Si la división se genera más allá de los trece días se forma un embarazo gemelar c0njunto (siameses)

Dicorionico Diamniotico

Amnios Corion

Amnios

Monocorionico Diamniotico

Amnios Amnios

Monocorionico Monoamniotico

Amnios

Frecuencia Gemelar

La frecuencia de los gemelaresmonocigoticos es alrededor de una serie en 250 nacimientos y mayormente es independiente de raza, herencia, edad y paridad.

La frecuencia de los gemelos dicigoticos es influenciada mayormente por raza, edad materna, paridad y sobre todo, tratamiento de la infertilidad.

Frecuencia gemelar

Clasificación según la corionicidad:

Gemelos monocigóticos

- Dicoriónicos diamnióticos (33%)

- Monocoriónicos diamnióticos (66%)

- Monocoriónicos monoamnióticos (1%)

Gemelos dicigóticos

- Dicoriónicos diamnióticos

Género en fetos múltiples

Al aumentar el número de fetos por embarazo, disminuye el porcentaje de fetos del genero masculino

70% de los gemelos monocorionicos-monoamnioticos y 75% de los gemelos conjuntos son del género femenino

En la etapa intrautero y a lo largo de todo el ciclo vital las tasa de mortalidad son más bajas entre las mujeres

Los cigotos del genero femenino tienen más tendencia a dividirse.

Superfecundación

Es cuando ocurre la fecundación de dos óvulos en el mismo ciclo menstrual, pero no en el mismo coito y no necesariamente por el semen de un mismo macho

Gemelo evanescente

La frecuencia de gemelos en el primer trimestre es mucho más elevada que la frecuencia de gemelos al nacer

Un gemelo desaparece o se desvanece antes del segundo trimestre hasta en 20 a 60% de las fecundaciones gemelares espontaneas

Un gemelo evanescente puede causar elevación de la alfa feto proteína en la madre o en el líquido amniótico.

FACTORES DE RIESGO

Factores de Riesgo

Raza: La frecuencia varía de modo notable entre las diferentes razas y grupos étnicos(Nigeria). Concentración de FSH.

Herencia: Los antecedentes familiares de la madre (1/58), son mucho más importantes que los del padre (1/116).

Edad: La frecuencia de gemelismo natural alcanza su máximo a los 37 años. FSH

Paridad: La frecuencia es menor en las primíparas que en las multíparas (1.3 %-1 emb./2.7%-4 emb.)

Nutrición: Las mujeres mejor nutridas tiene una tasa de gemelismo de 25 a 30% mayor que las que tienen deficiencia nutricional. Ingestión de acido fólico.

Factores de Riesgo

Anticonceptivos orales: Existe una tasa más elevada de gemelismo dicigotico en mujeres que conciben en el primer mes despues de suspender los ACO. Liberación de FSH.

Infertilidad: La inducción de la ovulación con FSH más gonadotrofina corionica o citrato de clomifeno aumenta de manera notable la posibilidad de ovulaciones múltiples (16 a 40%). Actualmente lasTécnicas de reproducción asistida (ART); son el principal factor de riesgo.

DIAGNOSTICO

Diagnóstico

El tamaño del útero en el segundo trimestre suele ser mas grande que el esperado

Entre las 20 y 30 semanas, las alturas de los fondos tienen un promedio de 5 cm mayor que las esperadas para fetos únicos de la misma edad

En la radiografía los esqueletos fetales antes de las 18 semanas no son lo suficientemente radiopacos y tal vez no se vean bien.

Las concentraciones de b-hCG en plasma y orina en promedio son más elevadas

Existe una concentración elevada de alfa fetoproteina en plasma materno (mas especifico)

Embarazo Múltiple

DE SOSPECHA:

Antecedentes

Hallazgos exploratorios

Análisis (B-HCG, AFP)

DIAGNOSTICODE CERTEZA:

Auscultación fetal

Radiografía

Ecografía

Embarazo Múltiple

TRAS EL PARTO:

Sexos Fetales

Estudio de placenta DIAGNOSTICO

DE

CORIONICIDADPOSTERIORMENTE:

Grupos Sanguíneos

Características somáticas

Tolerancia a transplantes

Ecografía

La tasa de complicaciones de los gemelos varía en relación a la corionicidad

Hay un incremento en las tasa de mortalidad perinatal y lesión neurológica en los gemelos diamnioticos monocorionicos en comparación con los dicorionicos

La ecografía tiene una exactitud de 96%

Dicorionicidad primer trimestre

Monocorionicidad entre 12 y 20 semanas

Radiografía

ADAPTACION MATERNA

Embarazo Múltiple

SOBRECARGA

MECANICA

SOBRECARGA

SOBRECARGA

MATERNA

HEMODINAMICA

SOBRECARGA

METABOLICA

SOBRECARGA

PSICOLOGICA

Adaptación Materna

Existe mayor frecuencia de nauseas y vómitos por la elevación de la B-hCG

El volumen sanguíneo aumenta de 50 a 60%, lo que lleva a mayor prevalencia de anemia

La hemorragia después del parto es un promedio de 1000 ml

Hay mayor incidencia de polihidramnios, sobre todo en los casos de gemelos monocigoticos, el cual se puede instaurar lejos del término y puede tener una reacumulación rápida después de la amniocentesis.

Cuando el polihidramnios es persistente se relaciona con trastornos en un de los dos gemelos.

Hay mayor posibilidad de complicaciones maternas graves: THE y otras.

COMPLICACIONES

Embarazo Múltiple

Hipertensión

Diabetes gestacional Complicaciones

Maternas Anemia

Hemorragia posparto

Muerte materna

Embarazo Múltiple

Complicaciones Embarazos Múltiples( % )

Embarazo Normal( % )

Hipertensión 13 6-8

Anemia 9.4 4

Hemorragia Post-Parto

4 1-2

Complicaciones Fetales

El aborto es 3 veces más frecuente. Es mayor en los monocorionicos (18/1)

La frecuencia de malformaciones congenitasestá muy aumentada (alteraciones estructurales en gemelos monocigoticos)

Mayor incidencia de RCIU y parto pretémino ( a mayor número de fetos ), y en los gemelos monocigoticos es mayor el grado de RCIU

En el tercer trimestre puede existir una maduración acelerada de la placenta

Se considera embarazo prolongado a partir de las 40 semanas.

Complicaciones Fetales

Malformaciones

Parto pretérmino

Complicaciones

Fetales RCIU

Crecimiento discordante

Transfusión feto-fetal

Muerte fetal

Complicaciones Fetales

Embarazos Embarazo

Múltiples Normal

Malformaciones 10.1 3.2

RPM 15.9 3.5

Hipoxia fetal 15.1 2.6

Mortalidad 138.7 33.4

Cifras dadas por 1000 NV

Gemelos Monoamnioticos

Tasa de mortalidad perinatal de 17%

La mitad de los casos se complican con cordón umbilical enredado

Hospitalización a partir de las 26 a 28 semanas con vigilancia electrónica una hora diaria

Se administra un ciclo de dexametasona para maduración pulmonar.

Se espera máximo hasta las 34 semanas, para realizar la cesárea.

GEMELOS CONJUNTOS (SIAMESES)

Embarazo Múltiple

Gemelos siameses

Embarazo Múltiple

Gemelos siameses

Frecuencia

1/200 monocigóticos

1/900 gemelares

1/25,000 a 100,000

nacimientos

Mas fctes en mujeres

Embarazo Múltiple

Gemelos siameses

Pronóstico: Malo

Nacen muertos 40%

Viven poco (MESES) 35%

Depende de uniones oseas y organos vitales

Gemelos Siameses

Gemelos Siameses

Embarazo Múltiple

Gemelos siameses

Embarazo Múltiple

Gemelos siameses

GEMELOS DISCORDANTES

Gemelos Discordantes

El porcentaje de discordancia es igual al peso del gemelo más grande menos el peso del gemelo más pequeño, dividido por el peso del gemelo mayor

Si la discordancia es > 25%, las complicaciones del feto de menor peso o su riesgo de muerte son mayores.

Es necesaria la vigilancia fetal y para el parto suele esperarse la madurez pulmonar.

Gemelos Discordantes

Crecimiento discordante

Definición: - Diferencia de peso > 15 % con

respecto al feto más grande

Afecta entre el 15 al 29 % de gemelos

Puede clasificarse

- Grado I : Diferencia entre 15 a 25 %

- Grado II : Diferencia > 25 %

ANASTOMOSIS VASCULARES ENTRE LOS FETOS

GEMELO ACARDIACO(TRAP)

TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION:PERFUSION ARTERIAL REVERSA EN GEMELOS

SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETO (STFF)

TRATAMIENTO

Embarazo Múltiple

MANEJO

EXPECTANTE

INDUCCION DE PARTO

PROGRAMAR

LA

CESAREA

Tratamiento

Objetivos: Prevenir el nacimiento de neonatos muy

prematuros

Identificar la existencia de RCIU

Que los fetos que presenten complicaciones nazcan antes de hallarse moribundos

Evitar el traumatismo fetal durante el trabajo de parto y el parto

Disponer de una asistencia neonatal experta

Tratamiento

Dieta: Se incrementan las necesidades de calorías ( aumentan 300 kcal/día), proteínas, minerales (100 mg de hierro), vitaminas (1 mg de ácido fólico)y ácidos grasos esenciales .

Reposo en cama: Con hospitalización no se prolonga la gestación, pero se optimiza el crecimiento fetal

Tratamiento tocolítico: No hay pruebas válidas que indiquen una mejora en los resultados neonatales

Corticoesteroides: Su empleo para la maduración pulmonar es el mismo que para los fetos únicos. Esta maduración se produce antes que en los fetos únicos (36 semanas vs 32 semanas). Índice L/E > 2

Tratamiento Reducción selectiva: Se realiza entre las 10 y 13 semanas. Se

inyecta cloruro de potasio en el corazón de cada feto afectado.

Se utiliza cuando la gestación es multifetal

Aborto selectivo: Se realiza a partir del segundo trimestre

Se utiliza cuando el feto anómalo puede poner en peligro al normal.

Solo se realiza en embarazos multicorionicos para evitar lesionar a los fetos sobrevivientes.

La edad gestacional cuando se realiza el procedimiento no parece modificar la perdida de la gestación

Para realizar estos procedimientos siempre se debe obtener los consentimientos informados

STFF:Tratamiento

Feticida : Inyección de una sustancia oclusiva en la vena umbilical del gemelo seleccionado, coagulación con láser, ligadura fetoscopica de un cordón umbilical.

LASER: Ablación (separación) de las anastomosis vasculares. Fotocoagulación con Láser Argón. Tasa de supervivencia de los tratados antes de las 28 semanas es de 7 a 75%

Amnioreducción

Septostomía: Creación intencional de una comunicación en la membrana amniótica divisoria

Cuando sobrevive un feto, se recomienda el tratamiento conservador del mismo

Siempre hay que tratar de salvar a los dos fetos

Parto Vaginal

Parto vaginal: Solo es recomendable cuando la presentación es cefalocefálica.

Parto vaginal del segundo gemelo:

Si la cabeza se presenta inmediatamente sobre el estrecho pélvico, pero no se fija en el conducto del parto, es posible guiarla hacia la pelvis con una mano insertada en la vagina, mientras que con la otra se ejerce presión caudal moderada sobre el fondo uterino

Si la cabeza fetal o las nalgas están fijas en el conducto del parto, se aplica presión moderada en el fondo uterino y se rompen las membranas. Inmediatamente después el tacto del cuello uterino se repite para descartar el prolapso del cordón umbilical.

Se deja reanudar el parto

Si las contracciones no se reinician en 10 minutos, se utiliza oxitocina para estimular las contracciones

Cuando el parto vaginal del segundo gemelo no es posible, hay que proceder a la cesárea de inmediato.

En todas la demás presentaciones y en embarazos de trillizos o de orden superior se recomienda la cesárea