EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO: MANEJO
ANESTESICO
Residentes de Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
CASO CLÍNICO
• Paciente de 24 años de edad• Trigestante P2C0V2A0• 38+4 semanas de embarazo• No antecedentes de importancia
CASO CLÍNICO
En trabajo de parto activo hospitalizada para vigilancia del mismo 3 de dilatación
CASO CLÍNICO
• A las 21:30 presenta bradicardia fetal sostenida súbita, con FCF 60-80ppm
• Sangrado vaginal abundante
• Sospecha abruptio de placenta
CASO CLÍNICO
• Pasan de inmediato a quirófano para cesárea urgente
• Anestesia general con propofol, succinilcolina y remifentanil, halogenados a 0.5 MAC
CASO CLÍNICO
• Extracción rápida de neonato sexo femenino apgar 3 al minuto 1 rápida respuesta a maniobras básicas de reanimación
• Continúan con procedimiento, difícil control del sangrado intraoperatorio
• Oxitocina 20 UD• Metergina 1 ampolla IM
CASO CLÍNICO
• Hartmann 3500 cc• Paciente con relativa estabilidad
hemodinámica, taquicardia pero sin hipotensión
• Logran control de sangrado, cierran y dan por terminada intervención quirúrgica
• Sangrado total estimado: 2500cc
CASO CLINICO
• Despiertan paciente• Consciente, pálida, taquicárdica• Solicitan 2 Ud de GRE para
transfusión• Pasan a recuperación y llaman a
cuidados especiales para comentar posible traslado
• 20 minutos mas tarde llaman de recuperación
CASO CLÍNICO
• Paciente estuporosa, desaturada• Monitorización electrocardiográfica, O2
suplementario, nuevo bolo de LEV• Durante la evaluación paciente entra en paro
con ritmo AESP• Inician reanimación• Catéter femoral, epinefrina, control vía aérea
CASO CLINICO
• Sale de paro a ritmo sinusal• Hematoma en región de herida
quirúrgica y sangrado por sitios de venopunción
• Pasan a cuidados intensivos• Inician transfusión de GRE y plasma• 1 hora mas tarde nuevamente en
paro AESP
CASO CLÍNICO
• RCCP no exitosa • Fallece 1:30 am• Solicitan necropsia con fines medicolegales
Células escamosas fetales y mucina en pulmónAusencia de trombos en grandes vasos/corazón
EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO
• Evento raro y catastrófico• Fisiopatología aún desconocida• Sintomatología proteiforme• Diagnostico tardío• Pobres desenlaces• Criterios diagnosticos?
SINDROME DE EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIÓTICO
Hipotensión aguda o paro cardiaco
Hipoxia aguda
Coagulopatía
Inicio durante el trabajo de parto, cesárea, legrado o al menos 30 minutos posterior a evacuación uterina
Ausencia de otra condición documentada que explique la sintomatología
DEFINICIÓN CASO PROBABLE
Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol November 2009.
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia estimada entre 1:8000 inicialmente
• Series norteamericanas: 1:15.200• Incidencia variable de acuerdo a
criterios de inclusión• Subregistro de casos no fatales
Dobbenga-Rhodes Responding To Amniotic Fluid Embolism AORN Journal June 2009, Vol 89, No 6
EPIDEMIOLOGÍA
• Mortalidad materna 60%• Reportada entre 13.3-84%• Mortalidades menores se asocian a
criterios diagnósticos mas laxos• Causa importante de mortalidad
países desarrollados
Mortalidad neonatal 20-25%Solo 15% de los sobrevivientes neurológicamente intactos
Dobbenga-Rhodes Responding To Amniotic Fluid Embolism AORN Journal June 2009, Vol 89, No 6
HISTOPATOLOGIA
No trombo visibleLiquido amniotico en tejido pulmonarCelulas escamosas epiteliales fetalesMucinaGrasa
Cuadro clínico compatible mas importante que histopatología para establecer diagnostico
Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol November 2009.
FISIOPATOLOGIA
• Pobremente entendida• Presencia de mucina y células escamosas
fetales circulación pulmonar• Inicialmente fenómeno embolico• Presencia de células fetales en circulación
pacientes sin patología
FISIOPATOLOGIA
• Cuadro clínico similar al shock anafiláctico• Respuesta inmunológica• Presencia en liquido amniótico de sustancias
procoagulantes y vasoactivas• Niveles bajos de C3 y C4
Gradiente de Presión
Ruptura de barreras fisiológicasVenas endocervicalesInserción placentariaSitios de trauma uterino
Fenómeno embolico vs inmunológico
Liberación masiva de mediadores inflamatoriosNiveles bajos de complementoSíndrome anafilactoide del embarazo
Gist R Amniotic Fluid Embolism Anesthesia and Analgesia Vol. 108, No. 5, May 2009
CAMBIOS HEMODINAMICOS
<30 min
• Hipertensión pulmonar severa
• Falla cardiaca derecha
• Desviacion septum interventricular
• Hipoxemia incremento en Shunt por vasoconstricción
>1hora
• Falla ventricular izquierda
• Lesión isquémica• Depresión
miocárdica directa por LA
Respuesta bifásicaGist R Amniotic Fluid Embolism Anesthesia and Analgesia Vol. 108, No. 5, May 2009
Multifactorial
Presencia de factor tisular LA
Forma latente del Inhibidor del
plasminógeno tipo I
Coagulopatía de consumo
Activación masiva del complemento
COAGULOPATÍA
Perozzi K Amniotic Fluid Embolism: An Obstetric EmergencyCrit Care Nurse. 2004;24: 54-61
Edad mayor de 35 años
Cesárea/Parto instrumentado
Placenta Previa
Abruptio de placenta
Sufrimiento fetal
FACTORES DE RIESGO
CAUSALIDAD?
Laceración o ruptura uterinaInducción trabajo de partoPreeclampsia
Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol November 2009.
CLÍNICA
• Intraparto o posparto inmediato• 30 minutos • Casos reportados hasta 48h
posparto• 70% casos previo al parto
– Aborto– Trauma en el embarazo– Amniocentesis/Amnioinfusion– Remoción manual de la placenta
Hipotensión
Hipoxemia
CoagulopatíaTRIADA
DIAGNÓSTICA
PremonitoriosNauseasDolor de pechoPánico inexplicado
SIGNOS O SÍNTOMAS FRECUENCIAHipotensión 100%
SFA 100%
Edema pulmonar SDRA 93%
Paro cardiaco 87%
Cianosis 83%
Coagulopatía 83%
Disnea 49&
Convulsiones 48%
Atonía uterina 23%
Broncoespasmo 15%
Hipertensión transitoria 11%
Tos 7%
Cefalea 7%
Dolor de pecho 2%
Paro cardiacoCIDSDRAFalla orgánica multisistémica
• Sospecha diagnostica cuadro clínico sugestivo
• Durante la gestación y hasta 48 h posparto
Gist R Amniotic Fluid Embolism Anesthesia and Analgesia Vol. 108, No. 5, May 2009
DIAGNOSTICO
Laboratorio inespecífico
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Leucocitosis
Tp y TPT prolongados
Anemia
Elevación enzimas cardiacas
Anormalidades en el EKG inespecíficas
GA: Hipoxemia
C3 <70 mg/dlC4 <16 mg/dlSensibilidad 88-100%Especificidad: 100%
Aspiración catéter central o venas periféricas
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
POSIBLES DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Tromboembolismo pulmonar
Embolismo aéreo
Bloqueo conductivo alto
Anafilaxia
Infarto
Cardiomiopatia periparto
Disección aortica
TRALI
Hemorragia posparto
Eclampsia
Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol November 2009.
TRATAMIENTO
• Tratamiento de soporte• Mantenimiento de la oxigenación• Soporte cardiovascular• Corrección de la coagulopatía• Monitorización completa incluyendo PVC, PAI • Catéter de arteria pulmonar/ecocardiografia
transesofágica para monitorización de terapia con LEV
TRATAMIENTO
• Corrección de la coagulopatia• Primera línea de tratamiento:
Sangre y plasma• Sangrada uterino no controlado:
Masaje y oxitócicos• Exploración manual uterina• Histerectomía
J. Thachil, C.-H. Toh / Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management Blood Reviews 23 (2009) 167–176
CONCLUSIONES
• Aun muchas brechas en el conocimiento• Reportes y series de casos• Alta mortalidad y morbilidad perinatal• Posible asociación con el incremento en
cesáreas e inducciones del trabajo de parto
CONCLUSIONES
• Investigación adicional en marcadores séricos de la patología
• Monitoria hemodinámica estrecha para guiar intervenciones
• Vasodilatadores pulmonares selectivos y potentes
• Manejo agresivo de la coagulopatía
Gracias