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ENDOCARDITISENDOCARDITIS20132013
DR. JUAN R. CORTES
•Enfermedad muy heterogénea con amplio rango de complicaciones; incidencia de 3 a 10 episodios/100.000/año.
Afecta a personas de > edad. Relación h/m 2/1
•Alta mortalidad hospitalaria ( 16% a 25% )
•Elevada incidencia de eventos embólicos clínicos ( 13% a 49% )
•Requiere manejo multidiscplinario. ↑ Incidencia de S. aureus.
•Población afectada más vulnerable: valvulopatías, prótesis,etc.
Drogadicción EV,↑ de procedimientos que provocan bacteriemia
•Es necesario mucho trabajo para identificar mejor pacientes de alto riesgo para desarrollar EI y sus complicaciones.
ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413
CLASIFICACION Y DEFINICION DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA ( EI )
Según la ubicación de la infección y la presencia o ausencia de material intracardíaco
1- EI de válvula nativa izquierda ( EVN )2- EI de válvula protésica izquierda izq. o der. (EVP)– EVP precoz: < 1 año tras la cirugía de la válvula– EVP tardía: > 1 año tras la cirugía de la válvula3- EI derecha4- EI relacionada con dispositivos (marcapasos permanente o desfibrilador cardioversor)
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54
SEGÚN EL MODO DE ADQUISICION
EI asociada a la asistencia sanitaria
– NOSOCOMIAL La EI se desarrolla en un paciente hospitalizado más de 48 h antes de la aparición de signos o síntomas compatibles con EI
–NO NOSOCOMIAL Los signos y/o síntomas de la EI comienzan antes de las 48 hs después del ingreso en un paciente c/un contacto con la asistencia sanitaria definido como:1. Asistencia en casa o terapia intravenosa; hemodiálisis o quimioterapia intravenosa en menos de 30 dias antes de la aparición de la EI2. Hospitalizado en un servicio de cuidados agudos en menos de 90 días antes de la aparición de la EI3. Residente en un geriátrico o en un servicio de cuidados a largo plazo
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54
EI ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Los signos y/o síntomas de la EI comienzan 48 hs después del ingreso de un paciente que no cumplec/ los criterios de una infección asociada a la asistencia sanitaria
EI ASOCIADA AL USO DE DROGAS
EI en un usuario activo de inyecciones de droga sin fuente alternativa de inyección
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54
EI ACTIVA
EI con fiebre persistente y hemocultivos positivos omorfología inflamatoria activa descubierta en la cirugía oel paciente aún se encuentra en terapia antibiótica o c/evidencia histopatológica de EI activa
RECURRENCIA
Recaída: La repetición de episodios de EI causada por el mismo microorganismo en menos de 6 meses tras el episodio inicial
Reinfección: Infección con un microorganismo diferentec/repetición de episodios de EI causada por el mismo microorganismo tras 6 meses después del episodio inicial
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54
BACTERIOLOGIABACTERIOLOGIA
1)1)EI con hemocultivos positivosEI con hemocultivos positivos a)Por estreptococos y enterococos a)Por estreptococos y enterococos b)Por estafilococosb)Por estafilococos
2)2)EI con hemocultivos negativosEI con hemocultivos negativos
3)3)EI frecuentemente asociada a EI frecuentemente asociada a hemocultivos negativoshemocultivos negativos
4)4)EI asociada a hemocultivos EI asociada a hemocultivos constantemente negativosconstantemente negativos
MORTALIDAD Y ENDOCARDITISMORTALIDAD Y ENDOCARDITIS
Factores del pacienteFactores del paciente
Edad avanzadaEdad avanzada
Sexo femeninoSexo femenino
DiabetesDiabetes
HIVHIV
hemodiálisishemodiálisis
Cardiopatía Cardiopatía preexistentepreexistente
DrogadicciónDrogadicción
PrótesisPrótesis
Factores de la enfermedadFactores de la enfermedad
Infección a estafilococo Infección a estafilococo aureusaureus
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
Creatinina > 2 mg/lCreatinina > 2 mg/l
Vegetación > 10 mmVegetación > 10 mm
StrokeStroke
ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413
Esquema de la patogenia de la endocarditis infecciosaEsquema de la patogenia de la endocarditis infecciosa Alteración previa
del corazónManiobras que provocan
bacteriemias
Flujos sanguíneos a gran velocidad
Gérmenes poco virulentos pero con gran capacidad
adherenteAlteración endotelial y deposito de material fibrinoplaquetario
Vegetación bacteriana con mayor aposición fibrinoplaquetaria
Manifestaciones de sepsis
Síndrome tóxicoFiebre
Esplenomegalia
Mayor alteración estructural
Insuficiencia cardíacaArritmias
Paso de gérmenes a la sangre
Vegetaciones friables
Fenómenos inmunológicos
Factor reumatoideo positivoGlomerulonefritis
HipergammaglobulinemiaInmunocomplejos circulantes
Embolizaciones
EsplénicaRenal
CerebralMesentérica
Cutánea
ESC GUIAS. European Heart Journal (2009)30.2369-2413
Incidencia de bacteriemiaIncidencia de bacteriemiaProcedimientoProcedimiento %%
Extracción de uno o más dientesExtracción de uno o más dientes 8282
Cirugía periodontalCirugía periodontal 8888
Cepillarse los dientesCepillarse los dientes 4040
AmigdalectomíaAmigdalectomía 3838
Dilataciones esofágicasDilataciones esofágicas 4545
Remoción de sonda vesical Remoción de sonda vesical 5050
ProstactectomíaProstactectomía
Orina estérilOrina estéril
Orina InfectadaOrina Infectada
1111
5757
Parto normalParto normal 1010
Broncoscopía Broncoscopía 1515
Colon por enemaColon por enema 1010
Biopsia hepáticaBiopsia hepática 1010
Endoscopía digestiva altaEndoscopía digestiva alta 44
Rectosigmoidoscopía – ColonoscopíaRectosigmoidoscopía – Colonoscopía 55
ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
Riesgo relativo según CardiopatíaRiesgo relativo según Cardiopatía
ALTOALTO
INTERMEDIOINTERMEDIO
BAJOBAJO
Prótesis valvularesEndocarditis previaEstenosis aorticaDuctus arteriosoC. Congénitas cianóticasInsuficiencia mitralCIVCoartación de AO.C.C. reparadas c/ lesión residual
PVM c/ IMEstenosis mitral puraEnfermedad TricuspideaEstenosis pulmonarMiocardiopatía hipert.Aorta bicuspide
PVM s/ IMInsuficiencias trivialesCIAPlacas ateromatosasEnfermedad coronariaMPDC.C. Reparadas s/ Lesión residual
ESC GUIAS. European Heart Journal (2009)30.2369-2413
Criterios de la Universidad de DukeCriterios de la Universidad de Duke
1.1. DefinitivaDefinitivaa)a) Criterios patológicos:Criterios patológicos: germen demostrado en el cultivo, germen demostrado en el cultivo,
vegetación, embolia o absceso.vegetación, embolia o absceso.b)b) Criterios clínicos:Criterios clínicos: dos criterios mayores, o uno mayor y 3 dos criterios mayores, o uno mayor y 3
menores o 5 menores.menores o 5 menores.
2. Posible2. PosibleHallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios 1-3Hallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios 1-3. .
3.3. RechazadaRechazadaDiagnóstico alternativo que explique las manifestaciones de Diagnóstico alternativo que explique las manifestaciones de EI, resolución del cuadro en menos de 4 días con ATB, EI, resolución del cuadro en menos de 4 días con ATB, ausencia de evidencia patológica en cirugía/autopsia luego ausencia de evidencia patológica en cirugía/autopsia luego de al menos 4 días de ATB.de al menos 4 días de ATB.
Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 – 63Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al.Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosisof infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.
Criterios mayores de EI modificadosCriterios mayores de EI modificadosHemocultivos positivosHemocultivos positivos
1.1. Microorganismos típicos en 2 hemocultivos separados: S. viridans, S. Microorganismos típicos en 2 hemocultivos separados: S. viridans, S. bovis, bovis, HACEKHACEK y S. aureus. Estafilococo spp sin foco primario. y S. aureus. Estafilococo spp sin foco primario.
2.2. Microorganismo compatible con EI aislado de hemocultivos Microorganismo compatible con EI aislado de hemocultivos persistentemente positivos.persistentemente positivos.
3.3. Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetti o Ig G positiva mayor a Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetti o Ig G positiva mayor a 1: 800.1: 800.
Evidencia de compromiso endocárdicoEvidencia de compromiso endocárdico
1.1. Ecocardiograma compatible con EI (masa oscilante, absceso, nueva dehiscencia Ecocardiograma compatible con EI (masa oscilante, absceso, nueva dehiscencia de válvula protésica).de válvula protésica).
2.2. Nuevo soplo regurgitante. Nuevo soplo regurgitante. H:Haemohilus A:Actinobacilus C:Cardiobacterium hominis E:Eikenella corrodensH:Haemohilus A:Actinobacilus C:Cardiobacterium hominis E:Eikenella corrodens K: Kingella KingaeK: Kingella Kingae
Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 – 63Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al.Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosisof infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.
Criterios menores de EI modificadosCriterios menores de EI modificados
Factores predisponentes:Factores predisponentes: enfermedad cardíaca subyacente o enfermedad cardíaca subyacente o drogadicción EV.drogadicción EV.
Fiebre mayor a 38 grados.Fiebre mayor a 38 grados.Fenómenos vasculares:Fenómenos vasculares: embolias mayores, infartos sépticos embolias mayores, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway.hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway.
Fenómenos inmunológicos:Fenómenos inmunológicos: glomérulonefritis, nódulos de Osler, glomérulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo.manchas de Roth, factor reumatoideo.
Evidencias microbiológicas:Evidencias microbiológicas: hemocultivos positivos que no hemocultivos positivos que no cumplen con las condiciones previas o evidencias serológicas de cumplen con las condiciones previas o evidencias serológicas de infección.infección.
Ecocardiograma compatible con EIEcocardiograma compatible con EI, sin cumplir los criterios , sin cumplir los criterios previos.previos.
Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 – 63Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al.Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosisof infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.
Recomendaciones para evaluación inicial y realización de Recomendaciones para evaluación inicial y realización de estudios complementarios ante la sospecha de EIestudios complementarios ante la sospecha de EI
Clase IClase IInterrogatorio y examen físicoInterrogatorio y examen físico
laboratorio:laboratorio: citológico, eritro, sedimento urinario, citológico, eritro, sedimento urinario, creatinina, ECG, hemocultivos.creatinina, ECG, hemocultivos.
Estudios por imágenes:Estudios por imágenes: Rx de tórax, Rx de tórax, ecocardiograma, TAC, o RMN cerebral, ecocardiograma, TAC, o RMN cerebral, angiorresonancia para aneurismas micóticos (> angiorresonancia para aneurismas micóticos (> 5mm) o angiografía, punción lumbar ante sospecha 5mm) o angiografía, punción lumbar ante sospecha de meningitis.de meningitis.
Clase IIClase II
Clase IIIClase IIIConsenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 - 63
Recomendaciones para el pedido de ETT en la EI de Recomendaciones para el pedido de ETT en la EI de válvula nativaválvula nativa
Clase IClase IAlta sospecha clínica de EI con cultivos negativos.Alta sospecha clínica de EI con cultivos negativos.Magnitud de lesión valvular, repercusión ventricular.Magnitud de lesión valvular, repercusión ventricular.Complicaciones asociadas: shunts, abscesos, etc.Complicaciones asociadas: shunts, abscesos, etc.Bacteriemia repetida en presencia de valvulopatía o CC.Bacteriemia repetida en presencia de valvulopatía o CC.Control basal postoperatorio de cirugía por EI.Control basal postoperatorio de cirugía por EI.
Clase IIClase IIReevaluación de rutina en EI no complicada durante Reevaluación de rutina en EI no complicada durante tratamiento con ATB.tratamiento con ATB.Bacteriemia repetida sin otros elementos de EI.Bacteriemia repetida sin otros elementos de EI.
Clase IIIClase IIISíndrome febril prolongado sin foco, sin bacteriemia, sin Síndrome febril prolongado sin foco, sin bacteriemia, sin soplo o cardiopatía valvular o congénita conocida.soplo o cardiopatía valvular o congénita conocida.
Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 - 63
Recomendaciones para el pedido de ETE en la EI Recomendaciones para el pedido de ETE en la EI de válvula nativade válvula nativa
Clase IClase IAlta sospecha clínica de EI y ETT normal o dudoso.Alta sospecha clínica de EI y ETT normal o dudoso.EI complicada, para definir extensión y severidad.EI complicada, para definir extensión y severidad.
Clase IIClase IIEvaluación intraoperatoria de EI sometida a evaluación Evaluación intraoperatoria de EI sometida a evaluación quirúrgica.quirúrgica.Bacteriemia repetida sin causa conocida con ETT Bacteriemia repetida sin causa conocida con ETT normal.normal.
Clase IIIClase IIISíndrome febril prolongado con foco conocido y ETT Síndrome febril prolongado con foco conocido y ETT normalnormal..
Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 - 63
Recomendaciones para el pedido de ETE en Recomendaciones para el pedido de ETE en válvula protésicaválvula protésica
El ETT es útil para la EI de válvula nativa, pero El ETT es útil para la EI de válvula nativa, pero en casos de prótesis valvular el ETE es el en casos de prótesis valvular el ETE es el estudio primario, ya que si el ETT previo es estudio primario, ya que si el ETT previo es normal su sensibilidad es baja y no descarta la normal su sensibilidad es baja y no descarta la sospecha, y aún mostrando vegetaciones el sospecha, y aún mostrando vegetaciones el ETE hay que realizarlo para descartar ETE hay que realizarlo para descartar complicaciones tales como abscesos o fístulas.complicaciones tales como abscesos o fístulas.
El ecocardiograma tridimensional nos permite El ecocardiograma tridimensional nos permite una más acabada evaluación valvular.una más acabada evaluación valvular.
Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 - 63
Estudio EIRA (Endocarditis infecciosa Estudio EIRA (Endocarditis infecciosa en la República Argentina)en la República Argentina)
Efectuado entre 1993 -1994Efectuado entre 1993 -1994
Total de pacientes: 285.Total de pacientes: 285.
Total de episodios de EI: 294.Total de episodios de EI: 294.
Procedencia: 33 centros asistenciales de todo el Procedencia: 33 centros asistenciales de todo el país. Ámbitos nacional, provincial y universitario.país. Ámbitos nacional, provincial y universitario.
Hombres 198 (69,5%), mujeres 87 (30,5%).Hombres 198 (69,5%), mujeres 87 (30,5%).
Edad promedio 55,36 Edad promedio 55,36 ± 18,7 años.± 18,7 años.
Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9
Distribución etaria (EIRA)Distribución etaria (EIRA)
0
10
20
30
40
50
60
10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 a 89
Años
Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9
Total: 285 p
2,5%
14,7 % 14%12,3%
16,1%
20,4%
15,8%
4,2%
Varones: 198 (69,5 %)Mujeres: 67 (30,5 %)
Edad Promedio55,36 ± 18,7 años
Cardiopatía subyacente en EI Cardiopatía subyacente en EI (EIRA)(EIRA)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Miocardiopatía hipertrófica
Insuficiencia tricuspídea
Esclerosis aórtica
Cardiopatía congénita
Válvula protésica
Prolapso de válvula mitral
Estenosis aórtica
Valvulopatía mitral reumática
Insuficiencia aórtica
2,5 %
3,2%
4,5%
7,6%
15,9%
17,2%
17,8
23,6%
24,2%
Eventos
Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9
Frecuencia de los síntomas de EI Frecuencia de los síntomas de EI (EIRA)(EIRA)
0 50 100 150 200 250
Rash
Lumbalgia
Cefalea
Mialgias
Trast. de conciencia
Artralgias
Tos
Sudoración nocturna
Disnea
Escalofrios
Pérdida de peso
Anorexia
Astenia
3 %11%
13%
13%
14%
21%
27%
35%
40%
Eventos
Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9
46%
41%
51%
72%
Frecuencia de los signos en EI Frecuencia de los signos en EI (EIRA)(EIRA)
0 50 100 150 200 250 300
Lesión de Janeway
Manchas de Roth
Nódulos de Osler
Hemorragias ungueales
Cambios en la concienia
Rales
Hepatomgalia
Petequias
Esplenomegalia
Fiebre
3,40 %
4,08%
5,10%
10,54%
19,39%
32,31%
33,33%
40,14%
90,82%
Eventos
Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9
32,31%
Indicación quirúrgica en EI Indicación quirúrgica en EI (EIRA)(EIRA)
0 50 100 150 200 250 300
Insuficiencia cardíaca
Infección no controlada
Absceso del anillo
Endocarditis protésicaprecoz
Embolia periférica
64 %
16%
12%
9%
9%
Eventos
Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9
Anatomía patológicaAnatomía patológica1.1. Las vegetaciones producidas por hongos o gérmenes del grupo Las vegetaciones producidas por hongos o gérmenes del grupo
HACEK son las de mayor tamaño.HACEK son las de mayor tamaño.2.2. Son más frecuentes en las válvulas izquierdas: superficie auricular Son más frecuentes en las válvulas izquierdas: superficie auricular
de la V. mitral y ventricular de la V.aórtica.de la V. mitral y ventricular de la V.aórtica.3.3. Las lesiones pequeñas se ubican en los márgenes de contacto de Las lesiones pequeñas se ubican en los márgenes de contacto de
las valvas, las voluminosas la ocupan toda, pueden perforarla y las valvas, las voluminosas la ocupan toda, pueden perforarla y extenderse al miocardio mural y cuerdas tendinosas.extenderse al miocardio mural y cuerdas tendinosas.
4.4. Los abscesos anulares, por lo común aórticos, son frecuentes en las Los abscesos anulares, por lo común aórticos, son frecuentes en las EI protésicas, y las producidas por S. aureus. EI protésicas, y las producidas por S. aureus.
5.5. En las EI protésicas se ubican en los parches y prótesis, sobre el En las EI protésicas se ubican en los parches y prótesis, sobre el área de sutura. área de sutura.
6.6. Es frecuente el compromiso del pericardio.Es frecuente el compromiso del pericardio.7.7. Los aneurismas micóticos se ubican en miocardio, valvas, paredes Los aneurismas micóticos se ubican en miocardio, valvas, paredes
arteriales: cerebrales, esplácnicos, periféricos.arteriales: cerebrales, esplácnicos, periféricos.
Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9
ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413
ComplicacionesComplicaciones
IC:IC: la más frecuente 50-60%. Indicación quir. Ao: 29%; M: 20% la más frecuente 50-60%. Indicación quir. Ao: 29%; M: 20%
Infección no controladaInfección no controlada: segunda causa de indicación quirúrgica: segunda causa de indicación quirúrgica
Infección persistente (fiebre > 7 días): ATB inadecuado, Infección persistente (fiebre > 7 días): ATB inadecuado, microorganismo resistente, infección no controlada microorganismo resistente, infección no controlada localmente, fiebre por ATB.localmente, fiebre por ATB.
Extensión perivalvular: Asociada a mal pronostico y Extensión perivalvular: Asociada a mal pronostico y necesidad de cirugía: Abscesos, pseudoaneurismas y necesidad de cirugía: Abscesos, pseudoaneurismas y fístulas.fístulas.
Embolias sistémicasEmbolias sistémicas: : cerebrales y esplénicas (izq), pulmonares cerebrales y esplénicas (izq), pulmonares (der y asoc a marcapasos) 20- 50%. Después de inicio del tto: 6-(der y asoc a marcapasos) 20- 50%. Después de inicio del tto: 6-21%. Riesgo > 2 prim sem. Tamaño y movilidad de la vegetación.21%. Riesgo > 2 prim sem. Tamaño y movilidad de la vegetación.
ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30. 2369-2413
ComplicacionesComplicaciones
Neurológicas:Neurológicas:20- 40%. 2º a embolia : (stroke, TIA, embolismo 20- 40%. 2º a embolia : (stroke, TIA, embolismo silente, aneurisma o abscesos cerebrales, meningitis, encefalopatía). silente, aneurisma o abscesos cerebrales, meningitis, encefalopatía). St St aureusaureus:> frecuente, alta mortalidad.:> frecuente, alta mortalidad.
Aneurismas infecciosos: Aneurismas infecciosos: intracraneal 2-4%. Silente, foco, intracraneal 2-4%. Silente, foco, cefalea, confusión)cefalea, confusión)
IRA: IRA: 30%. Mal pronóstico. Causas: Complejos inmunes-vasculitis, infarto 30%. Mal pronóstico. Causas: Complejos inmunes-vasculitis, infarto renal, fallo hemodinámico, toxicidad ATB o medios contraste.renal, fallo hemodinámico, toxicidad ATB o medios contraste.
Reumatológicas. Reumatológicas. A. periféricas 14%, espondilodiscitis 3-15%A. periféricas 14%, espondilodiscitis 3-15%
Abscesos esplénicos. Abscesos esplénicos. Miocarditis, pericarditis.Miocarditis, pericarditis.
ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
ECOCARDIOGRAMA DOPPLERECOCARDIOGRAMA DOPPLER
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDADDIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD
LA VEGETACIÓNLA VEGETACIÓN
DEFINICION: Masa o masas, ecogénicasDEFINICION: Masa o masas, ecogénicasmóviles adheridas a la superficie valvularmóviles adheridas a la superficie valvularEndocárdica o material protésicoEndocárdica o material protésico
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
ECOCARDIOGRAMA DOPPLERECOCARDIOGRAMA DOPPLER
LA VEGETACIONLA VEGETACIONEcogenicidad
MovilidadConsistencia
UbicaciónTamaño
Su hallazgo por si solo implica riesgo de complicaciones
Sus características morfológicas tienen implicancias pronósticasSus características morfológicas tienen implicancias pronósticas
EI de valva posterior de la mitral
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
Tamaño de la VegetaciónTamaño de la Vegetación
Sanfilippo et al.
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
ECOCARDIOGRAMA DOPPLERECOCARDIOGRAMA DOPPLER
LA VEGETACIÓNLA VEGETACIÓN
Tamaño > 11 mmMayor incidencia de insuf. CardiacaMayor índice de eventos embólicosMayor necesidad de cirugía de emergenciaMuerte
>50% SUFREN AL MENOS UNA>50% SUFREN AL MENOS UNA COMPLICACION COMPLICACION
>50% SUFREN AL MENOS UNA>50% SUFREN AL MENOS UNA COMPLICACION COMPLICACION
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
ECOCARDIOGRAMA DOPPLERECOCARDIOGRAMA DOPPLER
Características de la vegetación / indicación quirúrgicaCaracterísticas de la vegetación / indicación quirúrgica
Tamaño > 11 mm
Crecimiento desmedido
Extensión de la infección
Absceso o A. Micótico
Destrucción valvular progresiva
Obstrucción coronaria
ECOCARDIOGRAMA DOPPLERECOCARDIOGRAMA DOPPLER
Sensibilidad
Especificidad
ETTETT ETEETE
44% - 69% 98% - 100%
92% - 98% 98% - 100%
CAUSAS DE LA BAJA SENSIBILIDAD DEL ETTCAUSAS DE LA BAJA SENSIBILIDAD DEL ETT
Calidad del estudio: 30% suboptimoCalidad del estudio: 30% suboptimoTamaño de la vegetaciónTamaño de la vegetación
Prótesis valvulares (reverberaciones)Prótesis valvulares (reverberaciones)Enfermedad valvular previa (engrosam. Calcif. Etc.)Enfermedad valvular previa (engrosam. Calcif. Etc.)
Degeneración mixomatosaDegeneración mixomatosa
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
VAL. AORTICAVAL. AORTICA
PREDISPONENTESPREDISPONENTESVálvula bicúspideVálvula bicúspide
ReumáticaReumáticaAteromatosisAteromatosisCalcificaciónCalcificación
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
VAL. MITRALVAL. MITRAL
1) Compromiso reumático2) PVM 3) Esclerocalcificción 4)Prótesis
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
VAL. TRICUSPIDEVAL. TRICUSPIDE
Comportamiento fisiopatológico similar a la val. MitralIncidencia 2%
Estafilococo el germen mas frecuenteFactores predisponentes:
Abuso de drogas endovenosasAlcoholismo
Infecciones virulentas de pielCatéteres infectados
Cardiopatías congénitas c/ shunt de izq.- derecha
ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
VAL. TRICUSPIDEVAL. TRICUSPIDE
SOSPECHA CLINICASOSPECHA CLINICA
Triada diagnósticaTriada diagnóstica
FIEBREFIEBREDROGADICCIÓNDROGADICCIÓN
EMBOLIAS PULMONARES SÉPTICASEMBOLIAS PULMONARES SÉPTICAS
ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
VAL. PULMONARVAL. PULMONAR
Infrecuentemente afectada por endocarditis
Comportamiento similar a la válvula Aortica
PREDISPONENTESPREDISPONENTES
ESTENOSIS PULMONARESTENOSIS PULMONARTETRALOGIA DE FALLOTTETRALOGIA DE FALLOT
DUCTUSDUCTUSCOMUNICACIÓN INERVENTRICULARCOMUNICACIÓN INERVENTRICULAR
ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
VAL. PULMONARVAL. PULMONAR
Infrecuentemente afectada por endocarditis
Comportamiento similar a la válvula Aortica
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
PROTESICAPROTESICA
HALAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS
VEGETACIÓNABSCESO O ANERISMA PARAVALVULAR
DEHISCENCIA
Sensibilidad del ETE 90%Sensibilidad del ETE 90%
MORTALIDADMORTALIDAD: Precoz: 75% Tardía: 25%Precoz: 75% Tardía: 25%
ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
PRONÓSTICO GENERALPRONÓSTICO GENERALPRONÓSTICO GENERALPRONÓSTICO GENERAL
LA VIRULENCIA DEL GERMEN PRODUCTORLA VIRULENCIA DEL GERMEN PRODUCTOREDAD DEL PACIENTEEDAD DEL PACIENTE
ESTADO DE SALUD PREVIOESTADO DE SALUD PREVIODURACION DE LA INFECCIÓNDURACION DE LA INFECCIÓN
GRADO DE COMPROMISO VALVULARGRADO DE COMPROMISO VALVULARPRESENCIA O AUSENCIA DE IC.PRESENCIA O AUSENCIA DE IC.
ESTAFILOCOCOESTAFILOCOCO
Tratamiento empíricoTratamiento empírico
Iniciarse sin demorasIniciarse sin demoras3 series de HC con intervalos de 30 min. antes.3 series de HC con intervalos de 30 min. antes.Consideraciones en la elección:Consideraciones en la elección:• Recibió ATB previosRecibió ATB previos• Válvula comprometida: Der, izq, nativa o protésica – Válvula comprometida: Der, izq, nativa o protésica –
temprana o tardíatemprana o tardía• Huésped: edad, Función renal, antecedentesHuésped: edad, Función renal, antecedentes• Epidemiología local: aislamientos y resistencias (con Epidemiología local: aislamientos y resistencias (con
cultivos negativos)cultivos negativos)
EVN o EVP cubrir estafilococo, estrepto, EVN o EVP cubrir estafilococo, estrepto, HACEK y Bartonella spp.HACEK y Bartonella spp.EVP temprana cubrir SAMR y otros GN no EVP temprana cubrir SAMR y otros GN no HACEKHACEK
Tratamiento médico EI. Tratamiento médico EI.
Objetivo → erradicación de la infección mediante ATB. Objetivo → erradicación de la infección mediante ATB.
Cx → eliminación de material infectado y drenaje de Cx → eliminación de material infectado y drenaje de abscesos.abscesos.
Características propias de las vegetaciones - defensas del Características propias de las vegetaciones - defensas del huésped huésped
Regímenes bactericidas son más eficaces que los Regímenes bactericidas son más eficaces que los bacteriostático.bacteriostático.
Tolerancia → MO crecimiento lento → prolongar trat.Tolerancia → MO crecimiento lento → prolongar trat.
Combinaciones de bactericidas mejor que monoterapiaCombinaciones de bactericidas mejor que monoterapia
EVP requiere tratam. mas largo (mín 6 sem) que EVN EVP requiere tratam. mas largo (mín 6 sem) que EVN (2-4 sem), en general con las mismas drogas.(2-4 sem), en general con las mismas drogas.
EVN que requiera Cx recambio por prótesis durante el EVN que requiera Cx recambio por prótesis durante el tto ATB, el régimen ATB postcx debe ser el mismo para tto ATB, el régimen ATB postcx debe ser el mismo para EVN.EVN.
Para ambas: “Dia 0” de tratamiento →1er día efectivo. Para ambas: “Dia 0” de tratamiento →1er día efectivo.
Luego de Cx, solo se inicia nuevo ciclo de ATB si hubo Luego de Cx, solo se inicia nuevo ciclo de ATB si hubo aislamiento del material, y según sensibilidadaislamiento del material, y según sensibilidad
Principios generales del manejo médico
1. Hospitalización: todos ante la sospecha. Evaluación y trat. inicial. Definir si requiere de un centro quirúrgico.
2. Inicio del tratamiento: nunca antes de tomar HC. Analizar: iniciar TAE(Trat. Antib. Especif) ó aguardar resultados de HC (lo que ocurre en la mayoría de los casos)
a) paciente gravemente enfermo, sospecha EI aguda: tomar HC e iniciar TAE.
b) Evolución subaguda y/o cuadro clínico inespecífico, clínicamente estable: aguardar HC. No se considera urgencia. El TA puede dificultar el dx final. Si recibió TA en últimas 2 sem y condición clínica estable, demorarse el inicio del trat, tomar HC seriados (cada 2 o 3 días) para aumentar el rédito microbiológico.
c) Clínicamente estable y HC (-): considerar inicio TEI teniendo en cuenta:
1) que existan evidencias de embolias periféricas 2) hallazgos en ECO (presencia de vegetaciones 10 mm y/o muy
móviles, y/o evidencias de compromiso perivalvular).
3. Vía de administración: siempre parenteral (EV o IM).
4. Características farmacocinéticas y farmacodinámicas del ATM: bactericidas, combinaciones de ser necesario, riesgos potenciales (antagonismo, RAM, costos), lograr en el sitio de infección concentración que supere la CBM para el MO aislado.
Dosis del AT deben calcularse de acuerdo al peso ideal.
5. Duración: suficiente como para esterilizar la vegetación y evitar recaídas. Variable según germen, válvula comprometida, características del huésped (ej.:DEV),régimen ATB utilizado (monodroga o asociación) y eventuales complicaciones. Duración mín de 2 sem. La mayoría de las veces es necesario 4 a 6 semanas e incluso períodos mayores, (no menores a las 6 semanas en EVP)
Trat. de EI previo o sin aislamientoTrat. de EI previo o sin aislamiento
Tto EI con cultivos (-)Tto EI con cultivos (-)
Indicaciones Cx - EVN izqIndicaciones Cx - EVN izq
Indicaciones Cx - EVP