Date post: | 03-Mar-2015 |
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Enfermedad cerebrovascular
Fisiopatología-UNIBE
Dra.Yazmín Mora Cambronero
Definición
• Déficit neurológico focal o global, de inicio brusco, no convulsivo, que dura más de 24 horas y que se debe a una alteración
vascular
GENERALIDADES
• Alta morbi-mortalidad
• Mayores de 55 años
• Primera causa de discapacidad en países desarrollados
• 10 % muertes en países desarrollados
• Demencia grave problema de salud pública
GENERALIDADES
• 80 % ictus son isquémicos• Flujo sanguíneo cerebral : 55 mL/100g/min :
liberación continua de O2 y glucosa
• Flujo disminuye 10 a 15 mL/100g/min: daño cerebral irreversible después de 30min
• Flujo de 15 – 35 mL/100/ min : metabolismo celular se detiene pero la zona permanece viable
ZONA DE PENUMBRA
• Zona hipoperfundida• Periférica a la zona central infartada• Células sufren una disminución de las
propiedades de excitabilidad eléctrica sin que se perturben irreversiblemente los gradientes de iones.
• Se preserva el metabolismo energético de la neurona
• Se produce una despolarización anóxica recurrente que libera glutamato.
ZONA DE PENUMBRA
• Puede derivar hacia la muerte celular• Tiempo crítico: 6 hrs: crecimiento centrífugo de
la zona infartada• Abre una ventana de posibilidades
terapéuticas : neuroprotección• Factores locales: severidad de la isquemia,flujo
sanguíneo cerebral, vulnerabilidad selectiva.• Factores sistémicos: PA, T, glucosa
Evento cerebrovascular tipo isquémico
• Oclusión repentina de un vaso intracraneal
FISIOPATOLOGÍA
ECV isquémico
• Tipos de muerte celular en ictus: necrosis y apoptosis
• Apoptosis : activación, decisión y ejecución
• Activación: segundos mensajeros: Na, Ca2 y ERO de forma concomitante al proceso excitotóxico
ECV Isquémico
• Decisión: regulada por la estabilidad de la mitocondria, ya que ciertos cambios en la permeabilidad de las membranas mitocondriales constituyen el punto de no retorno
• Ejecución: intervienen complejos enzimáticos encargados de la degradación : caspasas, calpaínas y endonucleasas
Causas de enfermedad isquémica
• Accidente cardioembolico: 20% de los accidentes de tipo isquémico, casi siempre formado en la pared auricular.
• Accidente embolico arterio-arterial: trombos embolizados formados en las placas arterioscleróticas a las arterias intracraneales.
• Accidentes de vasos pequeños: se refiere a la oclusión de arterias penetrantes pequeñas.
Ataques isquémicos transitorios (AITs)
• Episodios de enfermedad cerebrovascular sintomática que duran poco tiempo.
• Las causas de estos son similares a las de otros accidentes cerebrovasculares.
• Siendo este un factor de riesgo para ECV.
Si el problema es de tipo isquémico ¿Es la isquemia producida por hipoperfusión o es debida a una trombosis o a un embolo?
• Hay tres mecanismos de isquemia cerebral:
– Disminución del flujo sanguíneo debido a alguna causa sistémica
– Bloqueo, debido a trombosis de una arteria que irrigue al cerebro
– Oclusión embólica de alguna arteria cerebral.
Usualmente la lesión puede suceder en uno de seis sitios
• Hemisferio cerebral izquierdo: irrigado por la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media (ambas ramas de la arteria carótida interna).
• Hemisferio cerebral derecho: con la misma irrigación
• Tallo y cerebelo: irrigado por la arteria basilar y sus ramas (que nace de las vertebrales)
Continuación……
• Hemisferio cerebral posterior izquierdo: territorio que es irrigado por la arteria cerebral posterior izquierda
• Hemisferio cerebral posterior derecho: irrigado por la arteria cerebral posterior derecha
• Pequeñas lesiones profundas dentro de los hemisferios (lacunares)
Enfermedad cerebrovascular hemorrágica
Enfermedad cerebrovascular hemorrágica
• Ocurre cuando un vaso sanguíneo en alguna parte del cerebro se debilita y se rompe
• Esto provoca que la sangre se escape hacia el cerebro
• Estas se dividen en:
1.Hemorragia intraparenquimatosa
2.Hemorragia lobar
3.Hemorragia subaracnoidea
4.Otras
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
Hemorragia intraparenquimatosa
• Más frecuente (10% de los ACV)• Mortalidad de un 50%.
• Principales causas: • Traumatismo • Hipertensión• Angiopatía amieloide cerebral • La cocaína (causa más importante en jóvenes)
• La edad y el alcoholismo desenfrenado agravan el riesgo
Hemorragia intraparenquimatosa
• Consecuencia de la ruptura expontánea de una arteria penetrante en la profundidad del cerebro.
• Las ubicaciones más frecuentes son:
1.Ganglios basales
2.Parte profunda del cerebelo
3.Protuberancia.
Hemorragia intraparenquimatosa
• Cuando las hemorragias ocurren en otras localizaciones o en pacientes normotensos es necesario descartar:
• Trastornos hemorrágicos
• Neoplasias
• Malformaciones vasculares
Hemorragia intraparenquimatosa
• La hemorragia puede ser escasa o formar un gran coágulo que comprime el tejido circundante provocando herniación del cerebro y en ocasiones la muerte.
• Cuando la sangre penetra en el sistema ventricular aumenta la morbilidad y puede provocar hidrocefalia.
Hemorragia intraparenquimatosa
• Las hemorragias intracerebrales hipertensivas evolucionan a lo largo de 30 -90 minutos.
• Las hemorragias secundarias a un tratamiento anticoagulante se prolongan de 24 a 48 horas.
• En 48 hrs los macrófagos comienzan a fagocitar la superficie externa de la hemorragia
• A los seis meses la hemorragia tiende a haber desaparecido y aparece una cavidad en forma de grieta revestida por tejido cicatrizal glial y macrófagos cargados con hemosiderina
Hemorragia intraparenquimatosa
• Manifestaciones clinicas:
• Cuando el paciente está despierto y sometido a cierto estrés o tensión
• No tiene una relación directa al ejercicio físico.
• Deficiencia neurológica focal de inicio brusco (empeora durante los 30-90min siguientes)
• Las convulsiones (tanto generales como localizadas) no son comunes.
Hemorragia intraparenquimatosa
• Estado de vigilia cada vez mas disminuido
• Signos de hipertensión intracraneal (cefalea y vómitos).
• Las manifestaciones clínicas dependen del lugar donde ocurra la hemorragia. Entre los más comunes son:
1. Putamen (mas común)2. Tálamo3. Protuberancia4. Cerebelo
HEMORRAGIA LOBAR
Hemorragia lobar
• Generalmente son pequeñas
(Síndrome clínico restringido)
• Simula al causado por un embolo que obstruye la arteria que irriga a un lóbulo.
Hemorragia lobar
Dependiendo del lóbulo afectado así van a ser las manifestaciones clínicas:
1.Lóbulo occipital: hemianopsia
2.Lóbulo temporal izquierdo: afasia y delirio
3.Lóbulo parietal: perdida hemisensitiva
4.Lóbulo frontal: debilidad de los miembros superiores
Hemorragia lobar
• Las grandes hemorragias se acompañan de:
1.Somnolencia
2.Estupor
3.Coma
4.Vómitos
5.Rigidez de cuello (muy rara vez )
6.Convulsiones (muy rara vez )
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Hemorragia subaracnoidea
• Ocurre rápidamente (varios segundos)
• Puede estar precedido por cefalalgia o una pequeña hemorragia seguida por una hemorragia mayor (días o semanas)
• Un episodio mayor se caracteriza por :• Aparición repentina • Graves cefaleas difusas del lado ipsilateral al
sangrado (30% de los pacientes) • Vómitos • Disminución en el estado de consciencia.
• Su causa más frecuentemente son sangrados por aneurismas cerebrales
• Menos frecuente se da por malformaciones arteriovenosas.
• Otras causas menos frecuentes son angiopatia amieloide, hipertensión severa, sangrados activos, drogas y trauma
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea
• Después de varias horas hay distribución de los componentes sanguíneos en el LCR (meningitis)
• Un tercio de los pacientes tiene déficits neurológicos focales de magnitudes variables.
• El TAC o la RM del cerebro son test altamente sensitivos para detectar hemorragia subaracnoidea.
CAUSAS DE HEMORRAGIA CEREBRAL
Angiopatía amieloide cerebral
• En ancianos
• Es una degeneración arteriolar y depósito de amieloide en las arterias cerebrales.
• Provoca hemorragias lobares únicas y recurrentes.
• Se asociada al uso de trombolíticos intravenosos contra el IAM.
Cocaína
• Causa más frecuente de ACV en personas menores de 45 años.
• Los hallazgos por angiografía son variables: • Arterias normales • Oclusión • Estenosis de grandes vaso• Vasculitis • Vasoespasmo
• El 50% de las hemorragias por cocaína se ubican intracerebralmente y el resto son subaracnoideas.
Traumatismos craneales
• Las localizaciones de hemorragias por traumatismos más frecuentes son:
1. Intracerebral (mas que todo lóbulo temporal y frontal inferior) 2. Espacio subaracnoideo3. Espacio subdural4. Espacio epidural
• Considerar un traumatismo en todo paciente con una deficiencia neurológica aguda de causa no aparente en el contexto de una caída o accidente.
Tratamiento anticoagulante:
• Las hemorragias por esta causa se localizan en cualquier localización (la mayoría son lobulares o subdurales).
• Estas avanzan despacio en un lapso de 24-48hrs.
• Es de vital importancia revertir inmediatamente la coagulopatia y trombocitopenia.
Enfermedad hematológica
• Las hemorragias aparecen en cualquier localización.
• Pueden ser múltiples.
• En este caso suelen ser evidentes hemorragias a nivel de mucosas y piel ocasionadas por la enfermedad desencadenante.
Tumor cerebral
• Algunas veces la hemorragia intracraneal es la primera manifestación del tumor cerebral.
• Los tumores metastásicos que se acompañan con mayor frecuencia de hemorragias son:
1. Coriocarcinoma2. Melanoma maligno3. Carcinoma de células renales4. Carcinoma broncogénico5. Glioblastoma multiforme