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PRESENTACION El desorden conocido como enfermedad de Graves en el mundo de habla hispana y como enfermedad de von Basedow en el continente europeo, es la más enigmática y frecuente de las enfermedades tiroideas, sobre todo en áreas de abundancia de yodo. La enfermedad de Graves Basedow es una afectación multisistémica, autoinmune,caracterizada por hiperplasia glandular difusa (bocio), hiperfunción glandular (tirotoxicosis) y oftalmopatía infiltrativa asociada a dermopatía (mixedema).El componente tiroideo está cercanamente relacionado con la tiroiditis de Hashimoto, de naturaleza autoinmune, por la cual puede ser reemplazada con el correr de los años. La enfermedad es más frecuente en mujeres, con una relación 5: 1 con respecto a los hombres; con un pico de incidencia entre los 20 y los 40 años. La incidencia fue estimada en 1 caso por 1000 mujeres por año. La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo espontáneo en pacientes menores de 40 años. La primera descripción del cuadro clínico fue en 1825 por Parry, y en los ´50 se creía que la TSH era la hormona causante de la enfermedad. El hito fundamental para el cambio conceptual fue en 1956, cuando se establece la primera y clara evidencia de anomalía inmunitaria en la enfermedad de Graves; Adam Purves, con un bioensayo en cobayos, detecta en el suero una sustancia capaz de estimular el tiroides y con una acción más prolongada que la TSH; más tarde se denominó LATSH (long acting thyroid
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PRESENTACION
El desorden conocido como enfermedad de Graves en el mundo de habla
hispana y como enfermedad de von Basedow en el continente europeo, es la
más enigmática y frecuente de las enfermedades tiroideas, sobre todo en áreas
de abundancia de yodo. La enfermedad de Graves Basedow es una afectación
multisistémica, autoinmune,caracterizada por hiperplasia glandular difusa
(bocio), hiperfunción glandular (tirotoxicosis) y oftalmopatía infiltrativa asociada
a dermopatía (mixedema).El componente tiroideo está cercanamente
relacionado con la tiroiditis de Hashimoto, de naturaleza autoinmune, por la
cual puede ser reemplazada con el correr de los años. La enfermedad es más
frecuente en mujeres, con una relación 5: 1 con respecto a los hombres; con un
pico de incidencia entre los 20 y los 40 años. La incidencia fue estimada en 1
caso por 1000 mujeres por año. La enfermedad de Graves es la causa más
frecuente de hipertiroidismo espontáneo en pacientes menores de 40 años. La
primera descripción del cuadro clínico fue en 1825 por Parry, y en los ´50 se
creía que la TSH era la hormona causante de la enfermedad. El hito
fundamental para el cambio conceptual fue en 1956, cuando se establece la
primera y clara evidencia de anomalía inmunitaria en la enfermedad de Graves;
Adam Purves, con un bioensayo en cobayos, detecta en el suero una sustancia
capaz de estimular el tiroides y con una acción más prolongada que la TSH;
más tarde se denominó LATSH (long acting thyroid stimulator). En 1964 se
confirmó que se trataba de una Ig de tipo G.
INTRODUCCION
Robert James Graves nació en Dublín en 1796. Se graduó en medicina en el
Trinity College de Dublín a la edad de 22 años. Obtuvo el primer lugar en su
clase por lo que recibió la medalla de oro, luego de su graduación en 1818,
comenzó un recorrido por diversos hospitales europeos, visitando Londres,
Gottingen, Berlin, Copenhague, y Edimburgo. En Alemania recibió la influencia
de los métodos de enseñanza clínica. Viajó también por Italia en donde
desarrollo una profunda amistad con el famoso pintor Joseph Mallord William
Turnercompartiendo sus cualidades artisticas.
En 1821 Graves vuelve a Dublín e ingresa como médico en el Meath Hospital,
convirtiéndose en los siguientes 15 años, en un extraordinario médico y
profesor. Un día típico en la vida de Graves, comenzaba en las salas del
hospital a las 7 am a la luz de las velas, luego realizaba visitas a domicilio.
En 1824 Graves, fue cofundador de Park Street School of Medicine. Por este
tiempo realizó observaciones originales, se cree que fue el primero que
describió el edema angioneurótico y realizó la primera publicación de las
características clínicas de la enfermedad de Raynaud. Publicó en múltiples
revistas y escribió en 1843, un libro titulado A system of clinical medicine,
basado en los ateneos del Sir Patrick Duns Hospital .
Robert J. Graves es recordado hoy, por las múltiples contribuciones en el
desarrollo de la enseñanza clínica, sus observaciones originales y su prolífica
labor como escritor de artículos médicos, respetado en su tiempo por el
reconocido Trousseau en Paris y posteriormente por Osler.
Otras denominaciones de la EG son: enfermedad de March, enfermedad de
Parsons, enfermedad de Flajani, enfermedad de Begbie, enfermedad de
Graves-Basedow-Parry.Fue Graves fue el primero en identificar la triada de
bocio, palpitaciones y exoftalmos.
RESUMEN
La oftalmopatía es una manifestación común de la enfermedad tiroidea
autoinmune. El edema periorbitario, la retracción palpebral, el exoftalmos y las
alteraciones visuales son signos y síntomas frecuentes. De un 25 a un 50% de
los pacientes con hipertiroidismo de Graves tendrán algunas manifestaciones
de oftalmopatía. Todos los síntomas clínicos visuales significativos y los
hallazgos de los pacientes con oftalmopatía de Graves pueden ser englobados
dentro de dos fenómenos: el engrosamiento del espacio retrobulbar debido al
depósito de glicosaminoglicanos (GAG) o a la restricción de la motilidad
extraocular, que se atribuye a un engrosamiento inicial y posterior fibrosis. Los
pacientes con enfermedad de Graves típicamente se quejan de dolor ocular o
periocular, lagrimeo, fotofobia, visión borrosa, diplopia, o percepción cromática
alterada. A la exploración, muestran congestión orbitaria, proptosis, neuropatía
óptica, restricción de la motilidad ocular extrínseca, ejes visuales divergentes,
exposición corneal, retracción palpebral y edema periorbitario.
En este trabajo se describen las principales manifestaciones clínicas de la
oftalmopatía de Graves con el objetivo de establecer unas clasificaciones
medibles y reproducibles que puedan ser empleadas en la clínica diaria para
objetivar cambios y guiar y adecuar la terapia. Finalmente, recomendamos el
uso de medidas objetivas para la proptosis, movimientos extraoculares,
alteraciones corneales y del nervio óptico, usando una escala de actividad
clínica o cambios en medidas objetivas para poder establecer la actividad de la
enfermedad, y finalmente, reflejar la percepción de los pacientes de su estado
de enfermedad.
MARCO TEORICO:
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW
DEFINICION: La oftalmopatía de Graves (OG) es la manifestación extratiroidea
más frecuente de la enfermedad de Graves (EG) y sigue siendo un enigma
etiopatogénico y un dilema terapéutico. Su denominación ya es en sí
controvertida, dado que puede presentarse en pacientes con tiroiditis de
Hashimoto o en eutiroideos. Existen, por tanto, varias deficiencias críticas en su
conocimiento: etiología, relación con el hipertiroidismo, fracaso en la detección
de su inicio, historia natural variable y terapéutica que se debe aplicar. Por otra
parte, la metodología para su valoración no es uniforme, algunas de sus
manifestaciones importantes no tienen criterios objetivos de medida y es difícil
iden tificar los diferentes estadios. Se presenta con una relación mujer/varón de
2,5/1, y con una clínica que aparece entre el 10 y el 25% de los casos no
seleccionados y entre el 30 y el 45% de los que ya presentan signos oftálmicos;
por otra parte, la mayoría de los pacientes con EG presenta OG demostrable
con técnicas de imagen precisas, con determinación de la presión intraocular o
forzando la mirada hacia arriba. El espectro de su afección varía desde
cambios sutiles hasta situaciones graves, y sólo entre el 3 y el 5% de los casos
necesita tratamiento. En el 5-14% de los casos la OG es unilateral, y es la
causa más frecuente de proptosis unilateral. Más frecuente es la asimetría, que
se define como la diferencia de más de 2,1 mm entre ambos ojos y que puede
estar favorecida por la vulnerabilidad del retorno venoso en esta situación. En
cuanto a su presentación, la tendencia observada es que desciende tanto su
prevalencia como su gravedad, probablemente debido a que el diagnóstico del
hipertiroidismo es más precoz y a que el hábito tabáquico disminuye.
La historia natural de la OG es difícil de analizar, ya que cada componente
puede seguir un curso diferente de progresión o resolución. Los signos y
síntomas de la OG avanzan rápidamente entre 6 y 24 meses, salvo en el 10%
de los casos, en que evolucionan más lentamente. La progresión se sigue de
una fase de estabilización de 1 a 3 años y de una resolución gradual e
incompleta y de forma asimétrica. La retracción palpebral es la dolencia que
menos persiste, la afección de partes blandas se resuelve entre 1 y 5 años, y la
oftalmoplejía se soluciona de forma espontánea entre el 30 y el 40% de los
casos; la proptosis es la que menos disminuye. Globalmente, en la mayoría de
los casos la OG mejora, en un grupo menor de pacientes se estabiliza y en una
minoría, empeora.
La conducta que se debe seguir se basa en 2 conceptos diferentes: gravedad y
actividad de la OG. La de finición de gravedad es arbitraria. Así, si hubiese
afección óptica, la OG sería grave, pero, si hubiese disfunción muscular
extraocular, no habría riesgo de pérdida de visión pero sí diplopía, lo que
comportaría numerosas dificultades para el paciente; la afección extraorbitaria,
salvo excepciones, no suele comportar gravedad. La gravedad y la actividad a
veces son divergentes y, así, la actividad pasa por una fase inicial, una fase
activa o progresiva y una regresión parcial, que puede no coincidir con la
gravedad; por otra parte, el grado de actividad pronostica la respuesta al
tratamiento.
B.- ETIOPATOGENIA:
a enfermedad de Graves se ajusta a la condición de enfermedades genéticas
multifactoriales, por interacción de un componente poligénico y otro ambiental,
de tal forma que personas predispuestas genéticamente (sobre todo mujeres),
después de exponerse a factores precipitantes o desencadenantes (infecciones
bacterianas, virales, stress, yoduros, hormonas esteroideas, Rx ), se rompe la
tolerancia inmunológica y se inicia el proceso autoinmune.
Es bien reconocido el agrupamiento de sujetos con enfermedad de Graves
dentro de una misma familia y se han observado familias cuyos componentes
se ven afectados por otras tiroideopatías autoinmunes, sobre todo tiroiditis de
Hashimoto; y aún en una misma glándula ambas afecciones pueden coexistir.
Los estudios de población indican varias asociaciones genéticas en las
endocrinopatías autoinmunes, así como Diabetes mellitus, anemia perniciosa,
miastenia gravis, atrofia adrenal, Síndrome de Sjögren, lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoidea y púrpura trombocitopénica; de ellas las más
significativas se dan en relación con el complejo HLA, que contiene genes que
controlan la capacidad del individuo para producir una respuesta inmunológica
cuando se exponen antígenos extraños.
Se ha consolidado el concepto de la enfermedad de Graves como una
enfermedad organoespecífica caracterizada por respuestas inmunes
(autoanticuerpos) hacia tres diferentes autoantígenos tiroideos: la tiroglobulina
(Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO) y el receptor de TSH (TSHR). La
estimulación inadecuada de este receptor en la tiroides puede conducir a una
hiperfunción (hipertiroidismo) con o sin hiperplasia (bocio), así como a una
proliferación(adenoma). Los sitios de interacción de autoanticuerpos contra el
receptor de TSH son los epítopes determinados por la estructura terciaria del
receptor. En el 80-100% de los pacientes con enfermedad de Graves no
tratados se detectan estos anticuerpos frente a TSHR, biológicamente activos.
Tras el reconocimiento del antígeno por el linfocito T se desencadena el
proceso autoinmune a través de segundos mediadores como son las moléculas
de adhesión y las citoquinas, tras lo cual tiene lugar la activación y proliferación
de células B, quienes son las responsables de la síntesis de los
autoanticuerpos.
En el inicio de cualquier reacción inmune, las células T deben interactuar con
un complejo formado por el antígeno y una molécula HLA. Las células T de tipo
CD4 o colaboradoras (helper) reconocen a los antígenos que forman complejos
con moléculas de HLA clase II (DR, DP,DQ), mientras que las de tipo CD8 o
supresoras reconocen a los antígenos combinados con moléculas HLA tipo I
(A,B,C).
El hecho de que los autoanticuerpos TSHR sean detectables sólo en pacientes
con enfermedad tiroidea autoinmune indica que estos autoanticuerpos son
específicos de la enfermedad tiroidea, en contraste con la elevada prevalencia
de TgAb y TPOAb en la población normal. Los autoanticuerpos TSHR son
únicos de la especie humana (TSHRAb o TRAb).
Los títulos de TRAb disminuyen a lo largo del tratamiento de la enfermedad;
cuando persisten elevados son predictivos de fracaso al tratamiento con drogas
antitiroideas.
Finalmente, se puede plantear,a modo de teoría global, que en la enfermedad
de Graves, así como en las enfermedades tiroideas autoinmunes en general, el
infiltrado linfocitario tiroideo es la anormalidad inicial. Se ha comprobado que el
título sérico de anticuerpos antitiroideos que presentan estos pacientes pueden
guardar relación con la intensidad de dicho infiltrado.
En la activación extratiroidea podrían participar los fenómenos de reactividad
cruzada entre antígenos tiroideos y antígenos procedentes de agentes
infecciosos con una alteración en el normal funcionamiento de la red idiotípica.
La activación inmunológica de las células T específicas de tiroides induce,
siempre en presencia de una adecuada segunda señal mediada por citoquinas,
una estimulación y proliferación de células B, que a su vez origina la
producción oligoclonal de anticuerpos dirigidos contra el receptor tiroideo de
TSH. Estos anticuerpos pueden tener acción activadora o bloqueante de dicho
receptor; cuando predominan funcionalmente los de acción estimulante se
produce la consiguiente estimulación en la síntesis de hormona tiroidea, lo que
da lugar a la presentación del cuadro clínico de hipertiroidismo.
FISIOPATOLOGÍA
Todos los aspectos de la economía son anormales en pacientes con bocio
tóxico difuso, incluyendo la disrupción de la regulación de las hormonas
tiroideas; alteraciones en la autofunción tiroidea; cambios en la concentración,
unión y metabolismo de las hormonas tiroideas; y manifestaciones del exceso
de hormonas tiroideas en los tejidos periféricos. En la enfermedad de Graves,
los mecanismos regulatorios están sobrerregulados por la acción estimuladora
de los TRAb . La hiperfunción resultante de la tiroides permite la supresión de
la secreción de TSH , la cual se refleja mediante niveles indetectables de dicha
hormona en suero.
En la enfermedad de Graves, la tiroides está controlada por un estimulador
anormal; cuando dicho estimulador no actúa, como por ejemplo cuando la
enfermedad entra en remisión, la hiperfunción declina y la naturaleza no
autonómica de la función tiroidea se hace evidente con la re-secreción de TSH
y el control de la función tiroidea.
El disturbio en la enfermedad de Graves se debe a hipersecreción de
hormonas tiroideas. La tasa de conversión de T3 a T4 en la tiroglobulina es
aproximadamente el doble de lo normal, y este incremento en la producción de
T3 no puede deberse a deficiencia de yodo intratiroideo porque el contenido de
yodo dentro de la tiroglobulina y el número de residuos de T4 por molécula son
normales. Esto puede simplemente reflejar la hiperestimulación crónica de la
glándula. La tasa del turnover y secreción del pool intratiroideo de yodo está
incrementado. El producto de mayor secreción glandular es T4, pero la tasa de
conversión de T3 a T4 en la secreción tiroidea está incrementada en proporción
a la sobreproducción de T3.
Los niveles séricos de T3 y T4 se encuentran elevados tanto en su fracción
libre como en la unida a proteínas debido a un leve descenso en la
concentración de la globulina ligadora de tiroides (TBG) y por el incremento de
la concentración de T4.
c.- ANATOMIA PATOLOGICA:
La histología de la glándula tiroides en pacientes que padecen la enfermedad
de Graves está caracterizada por hiperplasia folicular, gotas intracelulares de
coloide pálidas con márgenes festoneados, reducción del coloide folicular y en
ocasiones una infiltración irregular (multifocal) de linfocitos. Sólo en contadas
ocasiones se podrán ver centros linfoides germinales.
Este cuadro histológico puede ser extremadamente influenciado por el
tratamiento con fármacos antitiroideos. La mayoría de los linfocitos
intratiroideos son linfocitos T, pero los linfocitos B tambiñen pueden estar
presentes. Nada de esto puede ser visto en enfermedades autoinmunes
tiroideas crónicas como por ejemplo la enfermedad de Hashimoto. En algunas
áreas, el tamaño de las células tiroideas epiteliales se correlaciona con la
intensidad de la infiltración linfocitaria, sugiriendo la estimulación de las células
tiroideas por las células B que secretan estimulantes locales TSHR-Ab
La glándula tiroides suele presentar un aumento de tamaño simétrico por
hipertrofia e hiperplasia difusa de las células epiteliales foliculares. Al corte, el
parénquima tiene aspecto carnoso blando similar al músculo sano. Las células
epiteliales foliculares en pacientes sin tratamiento son altas y están más
concentradas de lo habitual. Esto provoca la formación de papilas pequeñas
que se proyectan en la luz folicular e invaden el coloide, ocupando los folículos
en ocasiones. Dichas papilas carecen de eje fibrovascular a diferencia de las
observadas en el carcinoma papilar.
Los cambios en el tejido extratiroideo suelen corresponder a una hiperplasia
linfoide generalizada. Puede haber hipertrofia cardíaca y cambios isquémicos,
sobre todo en pacientes con cardiopatía coronaria previa. En pacientes con
oftalmopatía los tejidos orbitaros están edematosos por presencia de
mucopolisacáridos hidrófilos. Además hay infiltración de linfocitos y fibrosis. Los
Músculos orbitarios están edematosos al principio, aunque pueden presentar
fibrosis más adelante en el transcurso de la enfermedad. La dermopatía,
cuando está presente, se caracteriza por engrosamiento de la dermis debido a
acumulaciones de glicosaminoglicanos e infiltración de linfocitos.
Destacar finalmente que el tratamiento preoperatorio altera la morfología del
tiroides en la enfermedad de Graves. La administración preoperatoria de yodo
provoca involución del epitelio y acumulación de coloide por bloqueo de la
secreción de tiroglobulina. EL tratamiento con propiltiouracilo, un antitiroideo,
aumenta la hipertrofia e hiperplasia epitelial al estimular la secreción de TSH.
Por tanto, en pacientes pretratados es imposible evaluar la actividad funcional
de la glándula mediante análisis morfológicos de muestras quirúrgica
D.- CLINICA
D.1.- MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES:
Las alteraciones de la función cardiovascular son debidas al incremento de las
demandas circulatorias que resultan del hipermetabolismo y la necesidad de
disipar el exceso de calor producido. La resistencia vascular periférica está
disminuida.
Las hormonas tiroideas en exceso tienen un efecto inotrópico directo mediado
por alteraciones en las proteínas contráctiles.
La mayor parte de los pacientes acusan palpitaciones, disnea y precordalgias
leves asociadas a taquicardias de 90 latidos por minuto.
El examen físico evidencia un pulso arterial amplio, saltón, con elevación de la
tensión arterial sistólica y disminución de la diastólica, características todas
derivadas del estado circulatorio hiperdinámico que origina la tirotoxicosis. El
primer ruido cardíaco se ausculta acentuado con latido enérgico de la punta,
que se percibe en toda el área del precordio y el segundo ruido se ausculta
desdoblado.
D.2.- ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO Y MUSCULAR
Destaca por su constancia y presentación precoz, la hiperexcitabilidad psíquica
con desasosiego, nerviosismo, intranquilidad constante que impide al enfermo
quedarse quieto. Muchas de las manifestaciones de la tirotoxicosis son
similares a las de la activación del sistema nervioso simpático. El sueño es
superficial, interrumpido a veces por sueños angustiosos; la gran labilidad
emocional origina reacciones fáciles y exageradas, que oscilan desde la
depresión a la euforia y originan en ocasiones la aparición de cuadros
psicóticos (pudiendo incluso ser el debut de la enfermedad), de tipo maníaco
depresivo.
La exploración neurológica presenta unos reflejos musculares vivos, e
invariablemente se aprecia un temblor fino que se pone de manifiesto con las
manos extendidas.
D.3.- ALTERACIONES DIGESTIVAS
Las alteraciones del ritmo intestinal son frecuentes, pero es rara la
presentación de diarrea; lo que suele haber es una hiperdefecación de varias
deposiciones al día, blandas, de menor consistencia que lo habitual debidas a
la aceleración del ritmo intestinal. En pacientes previamente estreñidos, suele
observarse una normalización del ritmo.Anorexia, náuseas, vómitos y dolor
abdominal son de presentación excepcional, pero cuando aparecen suelen
alertar sobre la posible aparición de una crisis tirotóxica.Se ve frecuentemente
un incremento del apetito acompañado de pérdida de peso debido a un
aumento de los requerimientos calóricos.
D.4.- ALTERACIONES CUTANEAS
Cambio más característico es la humedad y tibieza de la piel que resulta de la
vasodilatación cutánea y de la excesiva sudoración.Mientras que las manos
están usualmente tibias y húmedas, la textura de las mismas puede estar
alterada por factores ocupacionales o del medio ambiente; por lo tanto, hay que
examinar la región interna de los brazos o sobre el tórax. Los codos son suaves
y rosados, y el aspecto del paciente es de "ruborizado". El eritema palmar
recuerda la "palma hepática", e incluso pueden estar presentes las
telangiectasias.El cabello es fino y quebradizo, y puede haber caída excesiva
del mismo y encanecimiento prematuro.
Las uñas son frágiles y blandas, llamadas "uñas de Plummer" por la separación
del margen distal de la uña del lecho ungueal, con estriaciones longitudinales y
onicolisis.
D.5 MANIFESTACIONES OCULARES
OFTALMOPATIA DE GRAVES
La Oftalmopatia de Graves es un trastorno autoinmunitario confinado a la
órbita, donde el tejido conectivo se inflama y acumula glucosaminoglucanos,
especialmente ácido hialurónico, un compuesto polianiónico e hidrofílico. Existe
aumento de la musculatura extraocular y del propio tejido orbitario, edema
muscular por el aumento de glucosaminoglucanos e infiltración de linfocitos T
CD4 y macrófagos. Los fibroblastos muestran una respuesta aumentada a los
agentes proinflamatorios. Existen 2 tipos de OG: la congestiva, con predominio
de cambios inflamatorios en el tejido periorbitario, y la miopatía, en la que
predominan los cambios musculares. En muchos pacientes ocurren ambas.
Para unos autores, la diana del proceso autoinmunitario sería el tejido muscular
y el resto serían cambios secundarios, mientras que para otros, la diana sería
el tejido conectivo, donde está el receptor de la hormona tirostimulante (TSH)
localizado en el preadipocito orbitario, y los miocitos serían un objetivo
secundario como consecuencia de la perpetuación del proceso. Los principales
anticuerpos implicados en la autoagresión son los dirigidos contra una proteína
de 64 kDa, que es una flavoproteína de la sucinato deshidrogenasa
mitocondrial, y una nueva proteína compartida con el tiroides de función
desconocida llamada G2s. Todos ellos son intracelulares y se expresan en
otros tejidos, lo que cuestiona su papel como desencadenantes o si es una
consecuencia del proceso ya establecido que lo mantendría. La expresión del
receptor de TSH a concentraciones bajas en los tejidos adiposo y conectivo en
diversos órganos, entre ellos la órbita, puede tener poca significación
fisiopatológica en sujetos normales, pero no así en pacientes con EG. Los
linfocitos autorreactivos reconocen antígenos compartidos entre la órbita y el
tiroides, y el proceso es facilitado por moléculas de adhesión inducidas por
citocinas. Las citocinas inducen la expresión de antígenos HLA de clase II y
de heat shock protein-72, además de las mencionadas moléculas de adhesión;
por otro lado, también estimulan los fibroblastos para producir glucosami
noglicanos que atraen fluidos hacia el tejido periorbitario, lo que contribuye a la
proptosis y al engrosamiento muscular. Los preadipocitos se diferencian en
adipocitos, con aumento del volumen retrorbitario. Toda la inflamación puede
desencadenarse por traumatismos o aumento de la presión retrobulba.
Hay que destacar la relación estricta que existe entre el tabaquismo y la OG,
así como con su gravedad, como también ocurre con otras enfermedades
autoinmunitarias. Sin embargo, no se conocen sus mecanismos y podría
deberse a la acción directa de los componentes del tabaco o a la hipoxia.
Existe una gran variabilidad en cuanto a la expresión clínica, incluyendo desde
pequeñas alteraciones anatómicas que rozan la diversidad interindividual hasta
grandes deformaciones subsidiarias de recibir los más agresivos tratamientos
quirúrgicos y radioterápicos6.
Párpados
La retracción palpebral, es un signo cardinal de afectación. Ocurre más
frecuentemente en el párpado superior. La zona del limbo corneal,
correspondiente a las doce horas, normalmente cubierto 1 mm por el párpado,
queda al descubierto. El mecanismo es mixto: por un lado, existe hipertonía
simpática del músculo de Müller, por otro, fibrosis y adherencias en los
retractores palpebrales, así como hiperfunción del complejo recto superior-
músculo elevador secundaria a la fibrosis del recto inferior. La fibrosis del
elevador da lugar a una excursión palpebral en resorte y una asinergia en la
mirada inferior7.
En casos de severa proptosis puede producirse la desinserción de la
aponeurosis del elevador, apareciendo ptosis del párpado. Esto nos plantea un
interesante diagnóstico diferencial con la ptosis de la miastenia gravis, proceso
autoinmune no pocas veces asociado a la enfermedad de Graves-Basedow.
Así, entre un 15 y 20% de los pacientes con miastenia gravis presentan
enfermedad tiroidea, incluso tiroiditis eutiroideas diagnosticadas por la
presencia de autoanticuerpos.
Proptosis
Se trata del signo más típico de la oftalmopatía de Graves. Se encuentra
presente en un 40 a 65 % de aquellos pacientes diagnosticados de Graves. En
la estimación de la proptosis influyen variabilidades anatómicas individuales, el
sistema de medición y la experiencia del propio examinador. Estadísticamente,
se considera normal una medición igual o inferior a 21 mm, y clínicamente
significativa una diferencia entre ambos ojos mayor de 2 mm (causas de
seudoexoftalmos son la craneosinostosis, ptisis bulbi del ojo adelfo, miopía
magna anisometrópica etc.). Frecuentemente el exoftalmos es axial y bilateral
(80-90% de los casos) aunque puede ser asimétrico. No son raros los
desplazamientos del globo en eje vertical u horizontal cuando existe un
engrosamiento particularmente intenso de algún músculo extraocular, con el
consiguiente efecto masa. La asimetría es mucho más marcada si existe
retracción palpebral; la hendidura palpebral se agranda y parece que hay más
exoftalmos del que realmente se mide.
La proptosis se produce por un conflicto de espacio en la cavidad orbitaria, en
el que participan la oftalmopatía infiltrativa de la grasa, de los músculos y
glándulas lagrimales (linfocitos, células plasmáticas y mucopolisacáridos que
son muy hidrófilos)A esto se añade un trastorno mecánico de retorno venoso,
con el consiguiente edema en el territorio de la vena oftálmica superior, por un
doble mecanismo: aumento de la presión hidrostática por el efecto masa de
todas las estructuras hipertrofiadas e hidrofilia de los mucopolisacáridos y
proteínas del infiltrado.
Músculos extraoculares
Aparece una gran hipertrofia muscular por infiltración de vainas y fibras, que
característicamente, afectan más a la porción ventral (carnosa) y a menudo a la
inserción muscular en el ápex orbitario.
El tendón de inserción escleral siempre está respetado, aunque
microscópicamente es apreciable la hiperemia de la tenon y de la conjuntiva
que lo recubren.
Se produce una evolución secuencial en el músculo, secundaria al proceso
inmunológico: presencia de leucocitos, incremento de la permeabilidad vascular
y producción de glicosaminoglicanos por los fibroblastos9. La miositis originada
por este proceso inflamatorio, cuando se hace crónica, puede desembocar en
un cuadro de atrofia y en la proliferación de tejido conjuntivo con la
consiguiente fibrosis y establecimiento de una oftalmopatía restrictiva o incluso
en la aparición de zonas de atrofia (zona de músculo sin fibras). La miopatía
aparece cualquiera que sea la situación metabólica del paciente: hiper, hipo o
eutiroideo.
La diplopia, referida por algunos pacientes como visión borrosa o desenfocada,
aparece en casos de más larga evolución, en los que la infiltración
linfoplasmática y el edema de la fase subaguda, dan paso al predominio celular
fibroblástico. Los músculos son menos distensibles, aparecen restricciones en
los movimientos del globo y esto da lugar a diversos cuadros de oftalmoplegía
por efecto mecánico (oftalmopatía restrictiva). El engrosamiento de los
músculos rectos interfiere el drenaje uveoescleral en diferentes posiciones de
mirada, contribuyendo a la hipertonía del humor acuoso y al desarrollo de
neuropatía óptica. Entre el 25 y 65% de los exoftalmos endocrinos tienen
elevada la presión intraocular en posición primaria de la mirada.
Grasa orbitaria
Aparece aumento de volumen de la grasa en los compartimentos extracónico y
preseptal (oftalmopatía infiltrativa de la grasa, con o sin afectación muscular,
que puede ser inaparente). El aumento de volumen de la grasa se produce por
infiltración celular y edema de sus tabiques conectivos, no existiendo
hiperplasia de la misma (igual cantidad de grasa pero con mayor volumen), lo
cual constituye un factor etiológico de primer orden en la alteración del retorno
venoso en el territorio de la vena oftálmica superior. En el área preseptal, la
hernia grasa y el edema dan lugar a bolsas que recuerdan una blefarochalasia.
El edema de larga evolución, ocasiona hiperpigmentación cutánea periocular
más acusada por las mañanas y dan al paciente una gran sensación de presión
periocular10.
Glándulas lagrimales
Al igual que en la grasa, la oftalmopatía infiltrativa produce una hipertrofia de la
glándula, que se hace palpable en su porción palpebral. Aparece móvil, de
consistencia firme y no dolorosa a la presión. En fase de infiltración
fibroblástica, se produce destrucción de los acinos y déficit de secreción
acuosa, lo que agrava las manifestaciones de la enfermedad en el polo
anterior.
Córnea y conjuntiva
La exoftalmía, la disminución del parpadeo espontáneo y la retracción
palpebral, producen una queratopatía por exposición de gravedad variable (Fig.
2). En las formas leves, apenas una fina desepitelización puntiforme en la
hemicórnea inferior (más expuesta por el lagoftalmos nocturno) y conjuntiva
bulbar adyacente. Si la exposición es mayor, la desepitelización córneo-
conjuntival se amplía al área de la hendidura palpebral, pudiendo, en los casos
más desafortunados, ulcerarse el estroma, e incluso perforarse la córnea. La
situación se agrava si también hay fibrosis de la glándula lagrimal.
Son muy llamativas la hiperemia conjuntival crónica (más acusada en al región
de los músculos rectos horizontales) y la quemosis conjuntival. Los pacientes
se quejan de picazón, arenas, epífora, fotofobia y sensación de cuerpo extraño.
Esto se produce por evaporación acelerada del componente acuoso de la
lágrima por agrandamiento de la hendidura palpebral.
A la oftalmopatía de Graves se asocia la queratoconjuntivitis límbica superior
de Theodore. No está clara la relación entre ambas entidades (casual o por un
mecanismo de la oftalmopatía aún no descubierto que ocasiona alteración local
