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Enfermedad de Kawasaki

Resumen. - La enfermedad de Kawasaki es la vasculitis más frecuente en el niño. Es una enfermedad de causa

desconocida, probablemente infecciosa. En la fisiopatología interviene una activación del sistema inmunitario ydel endotelio. Se observa un tropismo específico por las arterias coronarias, con un riesgo estimado de presen-tar aneurisma de aproximadamente el 20 %, aunque se reduce a menos del 5 % en caso de administración pre-coz de inmunoglobulinas por vía intravenosa. Estos aneurismas, visibles mediante ecocardiografía, aparecendespués de la fase aguda, en la mayoría de los casos durante la tercera y cuarta semana de evolución. Estehecho impone un seguimiento cardiopediátrico prolongado. Tanto las indicaciones de la coronariografía, deltalio y de la ecografía de esfuerzo, como los tratamientos farmacológicos (anticoagulantes, betabloqueantes),la intervención de dilatación, la colocación de una endoprótesis vascular o derivación coronaria deben plan-tearse en función de la anatomía coronaria y de los signos de isquemia miocárdica.El diagnóstico es clínico y debe ser precoz para que el paciente reciba tratamiento con inmunoglobulinas. Lasformas oligosintomáticas son frecuentes en el lactante de corta edad, ya que tiene un riesgo mayor de presen-tar complicaciones coronarias graves con aneurisma gigante y estenosis coronaria cicatrizal. En caso de duda,deben prescribirse gammaglobulinas si estos pacientes presentan un síndrome inflamatorio grave y clínicamen-te inquietante («tóxico»).

Palabras clave: enfermedad de Kawasaki, aneurisma coronario, gammaglobulinas, ecografía coronaria, en-dotelio.

O 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

D Sidi

Introducción

La enfermedad de Kawasaki, todavía deno-minada síndrome linfonodular mucocutá-neo, se describió por primera vez en Japón en1967 ’" ". Esta enfermedad o síndrome, deetiología aún desconocida, se asemeja a unaenfermedad infecciosa en la cual intervieneun proceso inmunológico 11, 6-’°~, provocandouna inflamación mayor. Esta inflamación noafecta solamente a las mucosas, sino tambiéna las arterias, en especial a las arterias coro-narias, volviéndola muy grave. La eficacia dela prevención de las complicaciones arteria-les de la enfermedad mediante inmunoglo-bulinas ~2~’~’-8’ hace que el diagnóstico precozde la enfermedad sea imperativo. A pesar desu rareza, esta enfermedad se convierte enuna de las preocupaciones prioritarias de lospediatras. Esta enfermedad afecta excepcio-nalmente a los adultos e incluso de forma

muy ocasional a los niños más mayores.Clásicamente, afecta al niño menor de cincoaños y con mayor frecuencia al sexo masculi-no. Se dice que excepcionalmente afecta a loslactantes de corta edad, en particular antesde los tres meses. En realidad, este conceptodebe revisarse, ya que la enfermedad distamucho de ser excepcional a esta edad, pero eldiagnóstico se vuelve más difícil ya que enestos casos la enfermedad es oligosintomáti-

Daniel Sidi : Professeur, chef de service, groupe hospitalier Necker-I Enfants Matodes, service de cardiologie pédiatrique, 149, rue de

Sévres, 75743 Paris cedex 15, France.

ca. Estas formas que afectan a los lactantes decorta edad son las que con mayor frecuenciase complican con un compromiso coronariograve ~9~. Por lo tanto, se trata de las formas

que más se pueden beneficiar con un diag-nóstico precoz y un tratamiento preventivocon inmunoglobulinas.

EpidemiologíaLa enfermedad es más frecuente en Asia,aunque en Occidente dista mucho de ser rara

y existe en todos los continentes. La escasafrecuencia de las formas familiares hace queparezca poco contagiosa. Su semejanza clíni-ca con la escarlatina o con el choque tóxicoestafilocócico, además del habitual aumentode diversas citocinas (interleucina [IL], IL-6,factor de necrosis tumoral [TNF] alfa, interfe-rón [IFN] gamma) [7], ha sugerido, aunque nose ha demostrado, que un superantígenointerviene como iniciador (starter) de estaenfermedad, tal vez sobre un perfil inmuno-lógico determinado ~6~.

Examen físicoA falta de una causa conocida, el diagnósticode la enfermedad se basa en los criterios físi-cos resumidós en el cuadro 11". El diagnósticose puede confirmar ante la asociación de fie-bre muy alta, prolongada (más de cinco

días), resistente a los antibióticos y, por lomenos, con cuatro de los factores enumera-dos en el cuadro 1. Sin embargo, las formas clí-nicas oligosintomáticas son frecuentes, espe-cialmente en el lactante de corta edad [9], encuyo caso el diagnóstico simplemente se sos-pecha y se confirmará posteriormente, dema-siado tarde para la prevención, ya que apare-cerán complicaciones relativamente caracte-rísticas, como los aneurismas coronarios.En general, la enfermedad evoluciona en tresfases.

FASE AGUDA

Esta fase dura aproximadamente diez días yse caracteriza por fiebre muy alta, acompaña-da de un exantema polimorfo que puede ase-mejarse a la escarlatina, al sarampión, a uneritema polimorfo o a la enfermedad de lasMontañas Rocosas, erupción escarlatinifor-me a nivel de los pliegues inguinales. Todasestas enfermedades pueden confundirse conla enfermedad de Kawasaki. El resto de lossíntomas de la fase aguda comprenden unaconjuntivitis no purulenta, un enantema delos labios y de la lengua, un edema induradode las manos y de los pies (el signo más cons-tante), en cambio, la adenopatía cervical,grande y dura está presente en menos del50 % de los casos. Pueden observarse proble-mas digestivos y, en particular, un hígadodoloroso, que en realidad corresponde a unhidrocolecisto no calculoso. En general, estoslactantes se irritan con facilidad y eventual-

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Cuadro 1. - Criterios de diagnóstico.

mente presentan un síndrome meníngeo y, enla punción lumbar, frecuentemente se pone demanifiesto una meningitis linfocítica.En esta fase, prácticamente nunca se detectanmanifestaciones de isquemia miocárdica,aunque suelen observarse taquicardia, ritmode galope, incluso signos de congestión car-díaca, en relación con un derrame pericárdi-co o, con menos frecuencia, una miocardio-patía dilatada hipocinética, que confirman lamiocarditis, frecuente en esta fase según lasreferencias histológicas y si se cree en la des-cripción de las biopsias endomiocárdicas rea-lizadas por algunos equipos japoneses [91.

Afortunadamente, la mayoría de estas mio-carditis histológicas son infraclínicas y nodejan ninguna secuela, ya que no causannecrosis miocárdica.

El compromiso coronario es excepcional enesta fase y, como máximo, se observa unapared hiperecógena en la ecocardiografía.

FASE SUBAGUDA

Se inicia después del décimo día y puedecaracterizarse por artritis o artralgias, perosobre todo se caracteriza por la evolución dela erupción cutánea, que consiste en una des-camación escarlatiniforme, especialmente anivel de las manos y los pies. En esta fase,puede manifestarse el compromiso corona-rio, aunque en general sin aneurisma,mediante una simple dilatación de las arte-rias coronarias, sin compromiso de la vascu-latura miocárdica. Una disminución del sín-drome febril y del síndrome inflamatorio semanifiesta en esta fase subaguda; que engeneral dura unos ocho días.

FASE DE CONVALECENCIAY DE COMPLICACIONES

ISQUÉMICAS SEsta fase puede prolongarse algunas sema-nas. Es totalmente asintomática cuando elniño no presenta ninguna lesión en las arte-rias, en especial en las arterias coronarias. Encambio, cuando las lesiones coronarias sedeben a una dilatación, en esta fase se consti-tuyen los aneurismas arteriales y las esteno-sis cicatrizales. Los aneurismas más frecuen-tes son los aneurismas coronarios. Sin embar-

go, especialmente en el niño de muy cortaedad, también pueden observarse aneuris-mas en los troncos arteriales de las extremi-

dades (a menudo de forma simétrica en lasarterias axilares, humerales, radiales, femo-rales o ilíacas) y en las arterias abdominales,en particular en las arterias mesentéricas

superior e inferior, provocando en algunoscasos un infarto mesentérico. El compromisode la arteria renal es más infrecuente y el dela arteria carótida es excepcional.Este compromiso coronario es bastante fre-cuente, en especial en el niño muy pequeño,y puede manifestarse mediante aneurismasgigantes, con un riesgo muy alto de presen-tar trombosis e infarto de miocardio. En lasseries japonesas, sin tratamiento preventivocon inmunoglobulinas, la frecuencia evalua-da es del 20 % en el niño mayor de seis mesesal 40 % en el niño menor de seis meses.

Después de esta evolución hacia el aneurismase produce una cicatrización de las lesionesarteriales que, en la mayoría de los casos,sobreviene de manera satisfactoria, con unaobturación del aneurisma y la reconstituciónde una luz de calibre regular, sin estenosis arte-rial. A veces, sobre todo cuando los aneuris-mas son gigantes (diámetro superior a 8 mm),se produce la cicatrización con aparición deestenosis, en particular a nivel de los extremosproximal y distal del aneurisma, con riesgo depresentar isquemia e infarto miocárdicos.

Hipótesis etiológicaSe desconoce la etiología precisa de la enfer-medad de Kawasaki. La epidemiología y elaspecto clínico sugieren una etiología infec-ciosa, pero todavía no se ha identificado cla-ramente ningún agente infeccioso. Para quela enfermedad se desarrolle, parece necesariauna predisposición individual, tal como

sugieren las diferentes incidencias según laraza y el sexo.

Actualmente, la hipótesis que más se defien-de es la de una enfermedad causada por un

superantígeno íll, es decir, la producción deuna proteína por microorganismos, quepuede fijarse directamente al complejomayor de histocompatibilidad (CMH) declase II, sin pasar por el procesamiento mole-cular habitual. Por lo tanto, este superantíge-no estimula los linfocitos CD4’ y CD8’, cau-sando una reactividad policlonal T especial-mente activa y la producción muy importan-te de citocinas y, mediante estas citocinas,una activación endotelial.

PatogeniaDurante la fase aguda, se observa una activa-ción del sistema inmunitario, cuyo blancoprincipal es el endotelio. Se activan losmonocitos y los macrófagos, que secretancitocinas. El aspecto histológico de los vasoscorresponde a una lesión de las células endo-teliales, que aumentan de tamaño y presen-tan signos de adherencia leucocítica (aspectonecrótico, depósitos de fibrina). El endotelioactivado se vuelve procoagulante. Los linfo-citos y los macrófagos infiltran la pared vas-cular. Los linfocitos T secretan IFN-y, y losmacrófagos, interleucina-1 (IL-1) y TNF-a.

Estos mediadores son potentes inductores demoléculas de la superficie endotelial que per-tenecen al grupo de antígenos leucocíticoshumanos (HLA) de clases I y II y de las molé-culas de adherencia intercelular (intercellularadhesion molecule) ICAM-1 y ELAM-1. Estosneoantígenos expresados en la superficieendotelial inducen la adherencia leucocítica

y se combinan con los autoanticuerpos cito-tóxicos. Los leucocitos polimorfonuclearesque se adhieren a la pared liberan enzimasproteolíticas y radicales libres que destruyenla túnica y fragilizan la pared, favoreciendola formación de aneurismas. Asimismo, lacicatrización vascular puede causar esteno-sis, en particular proximales o distales a losaneurismas.

Tratamiento de la faseagudaEl tratamiento realmente eficaz de esta enfer-medad es la administración intravenosa de

inmunoglobulinas en dosis de 2 g/kg en unoo dos días 12, 3~’- R~, asociadas a dosis elevadasde ácido acetilsalicílico, de 80 a 100 mg/kg aldía. Parece que este tratamiento disminuye 3o 4 veces el riesgo de presentar aneurismacoronario si se administra en la fase aguda,es decir, 6 a 10 días después del episodiofebril inicial. Asimismo, a menudo es eficazpara los síntomas y, en más del 50 % de loscasos, hace desaparecer la fiebre y disminuirel síndrome inflamatorio. La dosis puederepetirse en caso de ineficacia clínica o bio-química. Si dos dosis resultan ineficaces, seplantea la exanguinotransfusión o una plas-maféresis, en función de la edad del niño.En general, los corticoides están contraindi-cados, ya que pueden aumentar el riesgo depresentar aneurisma coronario si se adminis-tran en la fase aguda de la enfermedad. Enalgunas formas específicas rebeldes y recidi-vantes, su prescripción debe discutirse encada caso ante síndromes inflamatorios muyrebeldes después de la tercera semana deevolución de la enfermedad.

SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTODE LAS LESIONES CORONARIAS

El compromiso coronario de esta enferme-dad es fundamental para el pronóstico. Porlo tanto, el seguimiento debe basarse en estecompromiso y debe realizarse en un centrode pediatría cardiovascular. En la figura 1, seresume el organigrama de este seguimiento.La detección precoz del compromiso corona-rio se lleva a cabo fundamentalmente me-diante la ecocardiografía (fig. 2). En la faseaguda, puede observarse sobre todo unapared hiperecógena. Sin embargo, este exa-men es importante ya que servirá de referen-cia y tiene la ventaja de que queda registrado(casete). De esta forma, puede determinarsela aparición de lesiones coronarias: dilataciónno aneurismática en el segundo examen 12 a20 días después del inicio de la enfermedad ymás tarde aneurisma y estenosis en los exá-menes siguientes, tres a seis semanas des-pués del inicio de la enfermedad.

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2 Ecocardiografía para la detección precoz del compro-miso coronario.

- Cualquiera que sea el cuadro clínico, esfundamental continuar el seguimiento eco-cardiográfico semanal, hasta seis semanas

después del inicio de la enfermedad.- Si en la ecocardiografía no se observa nin-guna anomalía coronaria, los niños, por pru-dencia, volverán a ser controlados seis mesesdespués y, si todo es normal, el seguimientopuede interrumpirse.- Si existen signos coronarios menores, dila-tación e hiperecogenidad de las paredes,detectadas durante la fase aguda o subagudade la enfermedad, es preciso mantener elseguimiento durante un tiempo más prolon-gado, ya que posiblemente, incluso si no seobserva un aneurisma coronario, las lesionesendoteliales fragilizan a estos pacientes yconstituyen un riesgo de presentar una enfer-medad ateromatosa precoz. En general, seismeses después del final del síndrome infla-matorio, se indican tanto un tratamiento conantiagregantes plaquetarios, como un controlmediante coronariografía. Sólo una corona-riografía normal permitirá la interrupción deltratamiento con antiagregantes plaquetarios.- En caso de aneurisma coronario, el niño eshospitalizado y los autores aconsejan un tra-tamiento anticoagulante con heparina, susti-

3 Coronariografla que muestra los aneurismas corona-rios.

tuida por antivitamina K para evitar que a

partir del aneurisma se formen una trombosisy un infarto de miocardio sobre las lesionesendoteliales importantes. En el electrocardio-grama, cada día deben buscarse signos deisquemia miocárdica y deben repetirse segúnla necesidad las ecocardiografías para buscaruna discinesia localizada del miocardio. Paralocalizar una zona de isquemia, otros exáme-nes como la gammagrafía miocárdica de per-fusión con talio y dipiridamol o la ecografíade esfuerzo pueden ser útiles:- Si se pone de manifiesto una isquemiamiocárdica, debe realizarse una coronario-grafía selectiva precoz para buscar esteno-sis coronarias asociadas a los aneurismas ydefinir la estrategia terapéutica que puedevariar, según la anatomía y la existencia ono del síndrome inflamatorio, desde unsimple tratamiento farmacológico o unadilatación con balón ± endoprótesis vascu-lar hasta una derivación coronaria (fig. 3).

- En ausencia de isquemia miocárdicaclara, seis meses después de la desapari-ción del síndrome inflamatorio se prevéuna coronariografía (fig. 4) y una pruebacon talio y dipiridamol o una ecografía deesfuerzo a fin de efectuar un estudio com-

pleto de las lesiones.

Evolución a largo plazoen caso de lesionescoronarias

En la enfermedad de Kawasaki, la remodela-ción de las arterias coronarias es habitual.Con frecuencia, esta remodelación, tanto delas dilataciones como de los aneurismas, con-lleva una restitución íntegra del calibre arte-rial después de un año de evolución. Sinembargo, aunque la anatomía coronaria

parezca normal, la restitución de las propie-dades funcionales de la arteria, en particularde su endotelio, es más que incierta, incitan-do a continuar el tratamiento con antiagre-gantes plaquetarios durante un tiempo másprolongado, o incluso durante toda la vida.

Conclusión

La enfermedad de Kawasaki dista mucho dehaber revelado todos sus misterios. En la actua-lidad, se presenta más como un síndrome dereacción inmunitaria con vasculitis, que dife-rentes agentes patógenos pueden desencadenarsobre un terreno de predilección inmunitariaen el que tal vez intervienen superantígenos.Efectuar el diagnóstico precoz de esta enferme-dad o, al menos, sospecharla es fundamentalpara poder limitar el riesgo y probablemente lagravedad de las complicaciones vasculares, enparticular las complicaciones coronarias, me-diante la inyección intravenosa de gammaglo-bulinas.Este hecho es particularmente importante enla forma oligosintomática en el lactante decorta edad, provocando lesiones vasculares

muy graves.

4 Coronariografta que muestra los aneurismas coro-narios.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sidi D, Kawasaki. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Angéiologie, 19-1800, Pédiatrie,4-078-H-10, 2002, 4 p.

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