ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Paulina Arias HernándezInterna Cirugía Séptimo año Medicina

Febrero 2016

Contenidos

Definición Epidemiología Anatomía Etiopatogenia Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento Complicaciones Conclusiones

Definiciones

Divertículos falsos:

Herniación de la mucosa y la muscular de la mucosa entre las tenias del colon, donde entran los vasos principales en la pared del colon. Por

presión intraluminal elevada.

Divertículos verdaderos:

Protrusiones de la mucosa y submucosa a traves de la

muscular propia de la pared colonica y cubiertos por

serosa.

Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.Medicine. 2012;11(7):389-94

Epidemiología Aproximadamente la mitad de la población > 50 años tiene divertículos en

el colon Colon sigmoide es el sitio más común (50%) Divertículos del lado derecho (Son raros, más frecuentes en jóvenes y

aquellos con ascendencia asiática. Suelen carecer de síntomas) Similar frecuencia en ambos sexos Más frecuente en países caucásicos Diverticulosis

5% a los 40 años 50% a los 60 años 80% a los 80 años

10-20% desarrollan síntomas de Diverticulitis

Anatomía

Sigmoides (90-95%)

Descendente Ascendente (15%) Transverso

Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.Medicine. 2012;11(7):389-94

Etiopatogenia

Áreas débiles en la pared.

Puntos por donde vasos

rectos penetran pared colónica.

Presión diferencial entre la luz colónica y

la serosa.

Etiopatogenia- Dieta

Baja en fibra

Disminución del volumen fecal y un retraso del tránsito

colónico

Aumento de la presión intraluminal Segmentación

Facilitando la aparición de los divertículos

Diverticulosis- Cuadro clínico

Hallazgo incidental (colonoscopia o imágenes). En general Asintomática. Dolor abdominal tipo cólico. Distensión abdominal. Manejo: Suplementación con Fibra.

Reduce presión colónica. 20-30g por día.

Diverticulitis

Dolor en cuadrante inferior izquierdo. (93 – 100%)

Fiebre. (57 – 100%) Leucocitosis. (69 – 83%)

Triada Clásica Nauseas. Anorexia. Masa palpable en CII.

Frecuencia urinaria. Disuria ConstipaciónDis Colon Rectum, 1995; Vol. 38, No.

2: 126-132Gastroenterol Clin N Am 2009; 38;

513-25N Engl J Med 2007; 357; 2057-66Cleveland Clin J Med 2005; 72(7)

Diagnóstico- Diverticulosis

Microorganismos E. coli, B. fragilis, enterobacterias. Fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y

el examen físico. Laboratorio:

Aumento de parámetros inflamatorios. Imagenología:

Ecografía abdominal. TAC Abdomen y pelvis (gold estándar)

TAC abdomen- pelvis

“Gold standard” para el diagnóstico. Sensibilidad 90 – 95%. Especificidad 72%. Falsos negativos 7 – 21%. Valor predictivo positivo:

Diverticulo ---- 73 %. Inflamación pericólica ---- 88 %. Engrosamiento de pared 7 – 10 mm ---- 85 %. Engrosamiento de pared > 10 mm ---- 100 %.

Colonoscopia

Debe ser evitada durante la fase aguda por riesgo

de perforación.

Realizar a las 6 semanas para descartar la

presencia de otras enfermedades (cáncer o

EII).

Diverticulitis no complicada- Tratamiento médico

Ambulatorio

Condición estable. Adecuada tolerancia

oral. Síntomas leves. Sin comorbilidad. Edad.

Hospitalización

Enfermedad sistémica. Intolerancia a vía oral. Adultos mayores. Inmunocompromiso. Fracaso al manejo

ambulatorio.

N Engl J Med 2007; 357; 2057-66Gastroenterol Clin N Am 38 (2009)

513–525World J Gastroenterol 2010; 16(7):

804-817Clin Colon Rectal Surg 2009;22:156–

160

Antibioterapia

Efectivo en el 80% de los pacientes. Régimen sin residuos. ATB espectro contra bacilos gram – y anaerobios. La duración de la terapia es de 7 a 10 días. Generalmente respuesta a las 48 hs.

Disminución de temperatura, dolor y leucocitosis. Evolución desfavorable repetir TAC abdominal. Aproximadamente 1/3 tendrá un ataque recurrente en el

primer año.

N Engl J Med 2007; 357; 2057-66

Dis Colon Rectum 2006; 49: 939–944

Diverticulitis no complicada- Tratamiento médico

Pronóstico post resolución

30% Asintomáticos. 30% Sintomáticos con síntomas leves. 20-30% presentarán segundo ataque. Pacientes con segundo ataque.

Riesgo de recurrencia alto (>50%). Mayor probabilidad (60%) de complicaciones

(abscesos, fístulas, etc.) y una mayor mortalidad (cercano al doble comparado a 1° ataque)

Diverticulitis Complicada

Perforación Absceso. Fístula. Estenosis.

Diverticulitis Aguda

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Abcesos

Hinchey I y II Sospecha

Masa palpable Persistencia de fiebre Leucocitosis a pesar de tto médico

Dg: TAC Manejo

Pequeños (< 5 cm): Tto médico Grandes: Drenaje, idealmente percutáneo Cx, ante fracaso de drenaje

Perforación

De absceso Peritonitis purulenta (H III) De divertículo Peritonitis fecaloídea (H IV) De absceso comunicado a lumen Peritonitis

mixta Cx urgente Clínica

Dolor abdominal brusco, irritación peritoneal, fiebre, sepsis, shock, etc

Rx o TAC: Neumoperitoneo Cirugía

Fistula Ocurre un drenaje de abscesos a estructuras adyacentes Incidencia 5-33% La más frecuente es Colovesical , más frecuente en hombres Otras: colocutánea, colovaginal, coloentérica, colocólica, uréterocólica,

colouterina, colosalpíngea, coloperineal, coloapendicular, colovenosa Dg: Clínico Antecedentes de Diverticulitis ITU a repetición Neumaturia, fecaluria TAC: Gas o medio de contraste en vejiga, engrosamiento pared vesical,

tracto fistulso, absceso adyacente Tto:

50% fístulas colovesicales cierran solas Se suele esperar a que mejora la condición del paciente y se realiza la resección

de colon y fístula en un tiempo

Estenosis

Complicación poco frecuente Secundario a brotes recurrentes de inflamación y fibrosis Fisiopatología: Diverticulitis repetidas angulación fibrosis

circunferencial adherencias a la pared Clínica

Constipación Dolor Distensión abdominal

Estudio Colonoscopía Estudios contrastados

Tto: Cx

Hemorragia Incidencia 15-48% 80-90% de la HDB cede espontáneamente Es más frecuente en el colon derecho Fisiopatología

Cambios en vasa recta del divertículo Engrosamiento de la íntima Adelgazamiento de la media

Ausencia de inflamación aguda y crónica Predisposición a ruptura por trauma por fecalito Tratamiento

Resucitación Endoscópico Angiográfico Quirúrgico

Sangrado persistente y sin disponibilidad de tto angiográfico o endoscópico Sangrado recurrente del mismo segmento del colon

A

L

G

O

R

I

T

M

OServicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.Medicine. 2012;11(7):389-94

Tratamiento quirúrgico

Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.Medicine. 2012;11(7):389-94

INDICACIONES DE CIRUGÍA ELECTIVA POR ED DEL COLON SIGMOIDES - G Bannura et al;Rev Méd Chile 2005; 133: 1037-1042

Conclusiones

70-80% de los pacientes con divertículos colonicos no presentan síntomas ni complicaciones.

La localización más frecuente es colon sigmoide. La diverticulitis es la complicación más frecuente (10-25%) El diagnóstico de diverticulitis puede hacerse en el 66% de los

pacientes únicamente sobre la base de la historia clínica y de la exploración física.

TAC abdomino-pélvica es actualmente el método de imagen de elección, proporcionando información pronóstica y útil en el diagnóstico diferencial.

El tratamiento médico con antibióticos, cubrir gérmenes gramnegativos y anaerobios, resolverá el 70-100% de los casos de diverticulitis no complicada.

Bibliografía

Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. Medicine. 2012;11(7):389-94.