Enfermedad diverticular
• Divertículo: Formación sacular consistente en mucosa y submucosa– M´ss frecuentemente en el
sigmoides
• Diverticulosis: Presencia de divertículos no inflamados– Incidencia se incrementa con la edad de
menos del 5% antes de los 40 años a más de 65% a los 85 años
• Diverticulitis: inflamación de los divertículos, acompañados comunmente por perforación microscópica o macroscópica– Ocurre en el 10-15% de los
pacientes condiverticulosis
Horton KM, Corl FM, Fishman EK.
Age-specific hospital admission rates for diverticular disease.
Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1189–1195.
Fisiopatología Fibra en la diet
Volumen de heces
Presión intraluminal
Tensión de la pared del colon
Hipertrofia mucularDivertículos por pulsión
Fuerza tensil elasticidad edad
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
DIVERTICULOSIS
• PUEDE SER UNA CONDICION ASINTOMATICA
• EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOLOR
• EL EXAMEN FISICO DEMUESTRA UN MARCO COLONICO DOLOROSO
Enfermedad Diverticular
Dolor abdominal intermitente, flatulencia, y defecación irregular
Puede confundirse con colon irritable y con cancer colorectal.
Cáncer colorectal y enfermedad diverticular son más comunes en el sigmoides Manifestaciones tardías: estenosis, obstrucción, perforacion,ó fomación de fístula
Diverticulosis -- Diagnóstico
• Enema baritado establece el diagnóstico
• Determina la extensión y severidad de diverticulosis
• Puede pasar desapercibido lesiones hasta en el 50%
ENDOSCOPIA
Imagen de la enfermedad diverticular
Source: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC (eds): Principles of Surgery. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1989, p 1256
Horton KM, Corl FM, Fishman EK.
Companion Patient #1 Barium Enema
Companion Patient #2CT scan with oral and IV contrast material
Sigmoid colon
Saculaciones llenas de aire= diverticulos
Diverticulitis: Fisiopatología
Obstrucción del cuello del
divertículo por heces, inflamación
o partículas de sangre
Sobrepoblación bacteriana,
compromiso vascular y microperforación
Inflamación pericolónica
• Inflamación y perforación subsecuente de divertículos
• Microperforación llevan a diverticulitis complicada
• CT identifica a pacientes que pueden responder a terapia médica
Diverticulitis
Presentacion clinica
• Dolor en CII (93-100%), fiebre (57-100%), leucocitosis (69-83%)
• Diarrea, Disuria, urgencia • Fistula colovesical,Pneumaturia, fecaluria,
UTI • Examen físico: Dolor en CII. Masa
inflamatoria • Inflamación peritoneal localizada con
resistencia involuntaria y rebote Copyright 1999 by the University of Florida
Diverticulitis: Diagnóstico
• Presentación típica– Fiebre– Dolor en fosa iliaca izquierda– Leucocitosis
• Metodos de diagnóstico– Enema baritado
• Usado en el pasado– CT scan
• Método más adecuado para establecer el dx
Diverticulitis: Complicaciones
• Absceso• Hemorragia• Estenosis• Fistula• Felgmón• Peritonitis purulenta
peritonitis fecal• Perforación• Obstruccion
Paciente #3: Diverticulitis no complicada
BIDMC (PACS)
S. colon
CT Findings:
1. Diverticulo
2. Engrosamiento de la pared
3. Alteración de la grasa
C+ CT Pelvis
Mr. L: Fistula enterovesical on TAC
BIDMC (PACS)
VEJIGA
Recto
Se administra contraste contraste rectal sin contraste.<IV cuando se sospecha de fiístula vesical
Aire está presente en la vejiga arriba de nivel líquido urinario .
Contraste dentro de la vejiga.
CT Pelvis. Rectal contrast without IV contrast.
Mr. L: CT Sagital
Vejiga
Recto
BIDMC (PACS)
Comunicación entre sigmoides y la vejiga
CT Sagittal Reconstruction. Rectal contrast without IV contrast.
Diverticulitis complicada:Absceso & Fistula Colovaginal
Companion Patient #5: Ms. F
Vagina
Pequeñas bolsas de aire y pequeñas cantidades de contraste sugieren conección fistulosa
5.7 x 4.6 absceso perisigmoideo lleno de heces y aire
C+ CT Pelvis
Diverticulitis complicada: Perforación
C+ CT PelvisBIDMC (PACS)
Aire Extraluminal
TRATAMIENTO MEDICO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DiverticulosisDietaAlgunos estudios no controlados han demostrado una mejoría sintomática con el incremento de la fibra
AntiespasmòdicosNo hay evidencia de que los antiespasmòdicos estén asociados con una Mejoría sintomática
Probiòticos.El uso de probióticos permanece también poco claro.
AntibióticosSe ha utilizado Rifaximina con mejorìa sintomàtica
AntiinflamatoriosSe ha utilizado Mezalasina con mejorìa sintomàtica en los pacientes conDiverticulosis sintomática
Diverticulitis: TratamientoDiverticulitis leve: 7-10 días de antibióticos
de amplio espectro vía oral.– La hospitalización se indica en caso de
intolerancia a la vía oral, inmunosupresión o dolor intenso que requiere analgésicos IV.
• Interconsulta con cirugía está indicada cuando:– No hay repuesta al manejo médico– Cuadros repetidos– Complicaciones como abscesos, fistula,
obstrucción, oaire libre
• EPISODIOS RECURRENTES DE DIVERTICULITIS Y/O SANGRADO
• OBSTRUCCION
• FISTULA
• POSTERIOR A UN EPISODIO GRAVE EN PACIENTES MENORES DE 40 AÑOS
INDICACIONES QUIRURGICAS ( ELECTIVAS)
DIVERTICULITIS
Hinchey Classification
Tratamiento quirúrgico
• Drenaje Percutáneo vs. quirúrgico• Unilocular - Percutaneous. Resección
primaria y anastomosis sin estoma de protección
• (Una sola etapa) in 60-80%. Dejar catéter hasta que drenaje es < 10ml / 24 hrs
• Hartmann's `para contaminación fecal
Drenaje percutáneo
SANGRADO GASTROINTESTINAL BAJO
• Enfermedad Diverticular es una causa común de sangrado digestivo bajo
• Sangrado rectal sin dolor se presenta en 15-40% de los pacientes
• Sangrado puede ser masivo en el 5%
ETIOLOGIA DEL SANGRADO INTESTINAL BAJO
SANGRADO
• SE PRESENTA EN EL 3-5% DE LOS PACIENTES CON DIVERTICULOSIS
• EN EL 70% DE LAS OCASIONES EL SANGRADO SE ORIGINA EN EL LADO DER.
• USUALMENTE NO HAY INFLAMACION DEL DIVERTICULO QUE SANGRA
ABORDAJE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON SANGRADO SECUNDARIO A
DIVERTICULOS
• SONDA NASOGASTRICA / ENDOSCOPIA• SIGMOIDOSCOPIA• COLONOSCOPIA• ANGIOGRAFIA• GAMMAGRAFIA
Sangrado por divertículos
Sangrado por divertículos
Sangrado por divertículos
• EL SANGRADO CESA ESPONTANEAMENTE EN EL 80% DE LOS CASOS
• LA RECURRENCIA EN LOS SUBSECUENTES MESES ES DE 20-25%
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO SECUNDARIO A DIVERTICULOS
Conclusion
• Diverticulosis es una condición común en los paises industrializados
• La enfermedad diverticular sintomática, en ausencia de inflamación raramente es una indicación quirúrgica
• La cirugía para una diverticulitis complicada se debe realizar en situaciones clínicas específicas.