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Enfermedad inflamatoria intestinal en la edad pediátrica. Planteamiento nutricional
XVII Congreso de la Sociedad de Nutrición y Dietética de Galicia
Ourense, 11 y 12 de abril de 2008
Dr. JM Moreno Villares. Unidad de Nutrición ClínicaHospital 12 de Octubre. Madrid
Enfermedad de Crohn en el niño
La E de Crohn se presenta en 2/3 de los niños como pérdidade peso.
1/3 tienen hipocrecimiento permanente.
Características del hipocrecimientoRetraso en la maduración ósea
Retraso en el inicio de la pubertad
Factores que contribuyen en la afectación del estado nutricional
Enfermedad
Inflamaciónlocal
Respuesta inflamatoriasistémica
Alteración del ejeGH-IGF
Diarrea Dolor Pérdida deapetito
Malestar general
GER
ingesta
Disponibilidad de nutrientes Déficit de energía
Alteración C. corporal Incapacidad para cubrir necesidades
HIPOCREC
Alteración de la respuesta inflamatoria
Disminución de actividad
GER en niños con E de Crohn
Relación entre GER y masa celular corporal
Factores que contribuyen a la malnutrición y el retraso del crecimiento
Factor Motivo
Ingesta inadecuada
Malabsorción
Aumento de las necesidades
Tratamiento con corticoides
Actividad de la enfermedad
Anorexia (citocinas proinflmatorias)Miedo al empeoramiento de síntomas
Daño de la mucosa, resecciones intestinales
Fiebre, crecimiento, déficit crónicos
Inhibición del IGF-1
Citocinas proinflamatorias
Composición corporal
Disminución significativa del la masa magra
Los cambios en mas grasa dependen, en gran medida, de laexposición a corticoides.
Alteración en el estatus lipídico.
¿Estado de vitaminas y elementos traza?
Enfermedad metabólica ósea
Osteopenia y osteoporosis
Osteopenia inicialInflamación
Malabsorción
Malnutrición
Tratamiento con corticoides
Graves repercusiones a largo plazo
E de Crohn vs Colitis ulcerosa
E de Crohn Colitis ulcerosa
Afectación del crecimientoEnfermedad metabólica óseaMalnutriciónIntolerancia a la lactosaTratamiento nutricional como soporteTratamiento nutricional como tratamiento primario
+++++++++
++
++
+/-+/-+/-+++
-
Objetivos del tratamiento nutricional
RemisiónCrecimientoRepleción nutricional
Recomendaciones para el soporte nutricional
EnergíaCalorías suficientes para catch-up growth130% de los requerimientos ideales para edad
ProteínasEvaluar según el estado de la enfermedad y el pesoEntre 1-1,5 veces RDA
Micronutrientes
Recomendaciones para el soporte nutricional
EnergíaProteínasMicronutrientes
Vitaminas hidrosolublesSuplementación con ácido fólico¡Ojo! Vit B12 si resecciones
Hierro y zincEl déficit de hierro es el más frecuenteSuplementación oral/IV de hierroConsiderar suplementos de zinc
Calcio y vitamina D
Nutrición enteral como tratamiento primarioMecanismos de acción
Eliminación antigénica de la dieta
Efectos antinflamatorios directos
Alteración de la flora intestinal
Disminución de la síntesis de mediadores de la inflamación
Restitución nutricional per se
Aporte de micronutrientes para el intestino dañado
Inducción a la remisión
Estudios iniciales en adultos (década de los 70s)Estudios con adultos y niños (década de los 1990)
Menos eficaz que los corticoidesLos resultados con dietas poliméricas o elementales son similares
Estudios en niñosMenor empleo de corticoidesEficacia similar a los corticoidesEfecto beneficioso sobre el crecimiento
Heuschkel RB. JPGN 2000; 31: 8-15
Factores que influyen en la eficacia de la nutrición enteral en niños
Duración de la enfermedadA menor duración, mejores resultados
LocalizaciónPeor resultado en la afectación cólica
Exclusividad de la dietaMejor que usada de forma complementaria
Composición de la dietaComposición proteicaComposición lipídicaTGF-β
Mantenimiento de la remisión
En retraso del crecimiento o retraso puberalEn las formas dependientes o resistentes a corticoidesTasas de recaída entre40-60%Estrategias de mantenimiento de la remisión
Suplementación de la dieta normalNutrición enteral cíclica
Barreras al uso de la nutrición enteral
1. Mecanismo de acción hipotético
2. Dificultades de aceptación- Motivación y cumplimiento3. Tipo de afectación-Peor resultado en formas colónica-Menor utilidad en recidivas y formas evolucionadas4. Superioridad de los corticoides
5. Mantenimiento de la remisión difícil y con mucho esfuerzo
6. Avances en el tratamiento farmacológico- Terapias inmunomoduladoras y biológicas
Aspectos prácticos. Inducción de la remisión
UtilidadPacientes nuevos o recaídas precoces moderadasEn especial si hay retraso de crecimiento, retraso puberal u osteoporosis
MétodoDieta polimérica exclusiva 6-8 semanasRestablecimiento de la dieta habitual después
ControlesCada 2 semanas control clínico, incluyendo índices de actividadEndoscopia y biopsia al finalizar el tratamiento
Aspectos prácticos. Mantenimiento de la remisión
UtilidadFormas ileocólicas dependientes de corticoides, sobre todo si retraso puberal o del crecimiento
MétodoSuplementación oral o enteral nocturna de un 30-50% de caloríasNutrición enteral cíclica un mes completo de cada cuatro
ControlesCada 2 semanas control clínico, incluyendo índices de actividadEndoscopia y biopsia al finalizar el tratamiento (según criterio)Medicación asociada
Medina E. Etiopatogenia y tto de la enfermedad de Crohn. 2006
Otras posibles alternativas terapéuticas
Modificaciones en la fuente y en la cantidad de grasaPrebióticosProbióticosPéptidos bioactivos y otros factores
JM Moreno, C PedrónM LyszkowskaV ColombM GambararaM GanduliaF GottrandC HoldenS HusbyS KilicturgayJ PuntisP SzitanyR ShamirG VeeremanM Winckel
MadridVarsoviaParisRomaGénovaLilleBirminghamOdenseEstambulLeedsPragaHaifaGent Antwerp
Experiencia en Nutrición Parenteral Domiciliaria en 15 hospitales europeos
Distribución por edades en niños con NPD (n: 950)
59%21%
10%10%
0-1 años1-4 años4-10 años10-16 años
Lyszkowska M, et al. Clin Nutr 2004; 23: 907-8.
Edad media en el comienzo: 3,6 ± 0,6 años (mediana 0,5)
Colomb V. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 44: 347-53
Enfermedad de base en los pacientes con NPD
426
3533 84 14 51 35 79 42
6 18 52 13 51
0
100
200
300
400
500
Intestino corto CrohnDiarrea autoinmune Diarrea graveEnteropatía pierdeproteínas InmunodeficienciaSIDA PseudobstrucciónAganglionosis total PrematuridadFibrosis quística CáncerEnteristis rádica Otras