ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Cabana MLNEFROLOGÍA CHUS

Abril 2011

Cada año 100 pacientes por millon de habitantes sufren ERC.

Mas de 40.000 pacientes en diálisis.

Inician diálisis 5000/año

Por cada paciente que se trasplanta 2.7 pacientes inician diálisis

Coste: 800 millones euros/año.

- Definición

- Clasificación

- Epidemiología

- Etiología

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

DEFINICIÓN

1. Daño renal 3 meses, definido por alteraciones estructurales o funcionales,

con o sin disminución del filtrado glomerular.

2. Filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 3 meses, con o sin daño renal.

DEFINICIÓN

Situaciones consideradas como daño renal para el diagnóstico de enfermedad

renal crónica

- Definición

- Clasificación

- Epidemiología

- Etiología

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADÍOS DE LA ERC SEGÚN LAS GUÍAS K/DOQI 2002 DE LA NATIONAL

KIDNEY FOUNDATIÓN

ESTADÍOFG

(ml/min/1.73m2

)DESCRIPCIÓN

1 ≥ 90 Daño renal con FG normal

2 60 - 89 Daño renal, ligero descenso del FG

3 30 - 59 Descenso moderado del FG

4 15 - 29 Descenso grave del FG

5 < 15 Prediálisis/diálisis

Estas alteraciones deben confirmarse durante al menos 3 meses

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADÍOS DE LA ERC SEGÚN LAS GUÍAS K/DOQI 2002 DE LA NATIONAL

KIDNEY FOUNDATIÓN

ESTADÍO

DESCRIPCIÓNACCIÓN

1 Daño renal con FG normal

Diagnosticar y tratar la causa, la progresión, evaluar el riesgo de

ECV

2 Daño renal, ligero descenso del FG Estimar la progresión

3 Descenso moderado del FG

Evaluar y tratar las complicaciones

4 Descenso grave del FG Preparar para la sustitución renal

5 Prediálisis/diálisisIniciar tratamiento renal

sustitutivo

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADÍOS DE LA ERC SEGÚN LAS GUÍAS K/DOQI 2002 DE LA NATIONAL

KIDNEY FOUNDATIÓN

FG (mL/min/1.73

m2)

CON DAÑO RENAL SIN DAÑO RENAL

CON HTA SIN HTA CON HTA SIN HTA

≥ 90 1 1 HTA Normal

60 - 89 2 2 HTA con FG FG

30 - 59 3 3 3 3

15 - 29 4 4 4 4

< 15 5 5 5 5

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADÍOS DE LA ERC SEGÚN LAS GUÍAS UK RENAL

ASSOCIATION (2007), NICE (2008) Y SIGN (2008)

ESTADÍOFG

(ml/min/1.73m2) DESCRIPCIÓN

1 ≥ 90 FG normal o aumentado con evidencia de lesión renal

2 60 - 89 Disminución leve del FG con evidencia de enfermedad renal

3 A 45 - 59 Disminución moderada del FG con o sin evidencia de lesión renal3 B 30 - 44

4 15 - 29 Disminución severa del FG con o sin evidencia de lesión renal

5 < 15 Fallo renal o diálisis

- Definición

- Clasificación

- Epidemiología

- Etiología

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

EPIDEMIOLOGÍA

PREVALENCIA EN TORNO A UN 10% DE LA POBLACIÓN ADULTA.

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

LO QUE SABEMOS LOS NEFRÓLOGOS DESDE HACE POCOS AÑOS

60 añosHTADMECVAnt Enf Renal

Estadio 5

0.1%

ENFERMEDAD RENAL ESTADIOS 1-4

ALTA MORBILIDADcardiovascular

TRATABLE

LO QUE SABEMOS LOS NEFRÓLOGOS DESDE HACE POCOS AÑOS

60 añosHTADMECVAnt Enf Renal

Estadio 5

0.2 %

No detectado: 10-15%?!

EPIDEMIOLOGÍA

PREVALENCIA DE ERC (NHANES III) Comparación datos períodos 1988-1994 y 1994-2004

HISTORIA DE LA ERC

Prevalencia ERC en España: 11 %.

Progresivo incremento del número

de pacientes subsidiarios de

depuración extrarrenal del 5 –

8% anual.

El coste asistencial estimado de la

ERC estadios 1-4/año podría ser

1,6 y 2,4 veces más que en

terapia renal sustitutiva.

Incremento de los pacientes con ERC es debido a:

Precocidad de la lesión vascular. Envejecimiento de la población y

comorbilidades. Epidemia de DM tipo 2.

Problema sanitario, social y económico de primer orden para

todos los sistemas sanitarios

1.Detección y diagnóstico precoz de la ERC.

2. Control de los factores de riesgo CV. 3. Abordaje del problema de manera conjunta con Atención Primaria.

Primer estudio completosobre la prevalencia de la IRC

en España

Muestra aleatoria de población general española, con edad igual o superior a 20 años, distribuida por todo el territorio nacional y estratificada por hábitat, edad y sexo conforme al censo de 2001 (n = 2.746).

Evaluó la prevalencia de IRC mediante determinación de creatinina sérica y aplicación de la ecuación MDRD.

La edad media: 49,5 años

ESTADIO

FG (ml/min/1,7

3m2)

PREVALENCIA (%)

1 > 90 0,99

2 60 - 89 1,3

3a 45 - 59 5,4

3b 30 - 44 1,1

4 15 - 29 0,27

5 < 15 0,03

SEXO: H 47,4 %, M 52,6 %

P: 6,8 %

Predictores independientes de ERC

OR (intérvalo de confianza

95%)

Valor de P

Edad (por cada año) 1.12 (1.10 – 1.14)

< 0.0001

Obesidad IMC ≥ 30 Kg/m2 Vs ≤ 30

1.91 (1.20 – 3.03)

0.0061

Dianóstico previo de hipertensión

1.61 (1.14 – 2.28)

0.0071

Factores de riesgo CV

Prevalencia (%)

Dislipemia 29,3

Obesidad 26,1

Hipertensión 24,1

Diabetes 9,2

Tabaquismo activo 25,5

Analizó 72,025 pacientes que acuden a Centros de

Atención Primaria con ERC (FG < 60 ml/min/1.73m2).

3 19,7%

4 1,2%.

5 0,4%

33,7% de pacientes > 70 años

que acudieron a CAP: FG < 60.

De todos los pacientes con FG

< 60: 37,3% tenían Cr serica

normal.EROCAP: ENFERMEDAD RENAL OCULTA EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA

ESTUDIO PIER: PACIENTES INCIDENTES CON ENFERMEDAD RENAL EN LAS UNIDADES DE NEFROLOGÍA DE ESPAÑA.

RESULTADOS DEL ESTUDIO MULTICÉNTRICO PIER HOSPITAL

Estadios de la ERC (n= 913)

Estadio %

Estadio 1 2.3

Estadio 2 23.3

Estadio 3 44.7

Estadio 4 21.7

Estadio 5 8.0

Factores de riesgo CV

Factores %

HTA 80

Dislipemia 51

Diabetes mellitus 31

Enfermedad CV 39

Al menos 3 FRCV 42

Motivos de remisión a Nefrologia

VARIABLE N (%) %

Enf renal crónica 450) 49.3

Proteinuria 140 15.3

Trastornos del sedimento

65 7.1

HTA 450 49.3

Microalbuminuria 72 7.9

Otros 159 17.4

Otros factores de riesgo CV

Factores %

Anemia (Hb < 12 g/dl) 28

PTH > 110 32

K > 5,5 mEq/l 16

De AP: 64.1 % Derivación adecuada: 92 %

EROCAP

19.7

1.2

0.4

ESTUDIO PIER: PACIENTES INCIDENTES CON ENFERMEDAD RENAL EN LAS UNIDADES DE NEFROLOGÍA DE ESPAÑA.

RESULTADOS DEL ESTUDIO MULTICÉNTRICO PIER HOSPITAL

2,3

23,5

43,7

13,5

6,4

0

15,7

39,2

15,717,6

2,5

14,6

33,8

28,8

8,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

I II III IV V

At. Primaria Urgencias Otro Esp

• La mayoría de los pacientes nuevos de las consultas de nefrología proceden de atención primaria.

• En el momento de la derivación la mayoría ya presentan Insuficiencia renal (ERC E3-5), siendo derivados de forma tardía y con complicaciones derivadas de la ERC

• Es necesario un programa de detección precoz y tratamiento coordinado de la ERC con otras especialidades.

ESTUDIO MERENA: Morbimortalidad en la ERC en pacientes diabéticos y no diabéticos

Estudio prospectivo sobre morbilidad, mortalidad y progresión del daño renal en una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con ERC seguidos en consultas de Nefrología.

Pacientes adultos (> 18 años) ERC Estadios 3 ó 4 (Cockroft) es más prevalente en los diabéticos.

RIESGO DE MORTALIDAD SEGÚN ESTADIO DE ERC

- Definición

- Clasificación

- Epidemiología

- Etiología

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

DIABETESMELLITUS

HIPERTENSIONARTERIAL

GLOMERULONEFRITIS

ENFERMEDADES TUBULOINTERST

ENFERMEDADESPOLIQUISTICAS

ENFERMEDADESTRASPLANTE

CAUSAS DE ERC

ENFERMEDAD PRINCIPALES TIPOSPREVALENCIA EN PTES CON FALLO

RENAL

Enfermedad renal diabética Diabetes mellitus tipo 1 y 2 33%

Enfermedades renales no diabéticas

Enfermedades glomerulares(Enf. autoinmunes, infecciones sistémicas, drogas, neoplasias)

19%

Enfermedades vasculares(Hipertension, estenosis arteria renal,

microangiopatías)21%

Enfermedades tubulointersticiales (ITU, Calculos, Obstrucción, toxicidad

por drogas)4%

Enfermedades quísticas 6%

Enfrermedad en el trasplante

renal

Nefropatía del aloinjerto, toxicidad por drogas, enf. recurrentes,

glomerulopatíasNA

FACTORES DE RIESGO

FACTORES

DEFINICIÓN EJEMPLOS

SUSCEPTIBILIDAD

Incrementan la susceptibilidad al

daño renalEdad avanzada, historia familiar

INICIACIÓNInician

directamente el daño renal

Diabetes, HTA, enfermedades autoinmunes, infecciones

sistémicas, ITU, calculos urinarios, obstrucción baja del tracto urinario,

toxicidad por drogas

PROGRESIÓN

Empeoran el daño renal y deterioran la función renal

despues del inicio

Niveles altos de proteinuria, niveles altos de PA, pobre control de la glicemia en diabéticos, tabaco.

RELACIÓN ENTRE LOS TIPOS DE ENFERMEDAD RENAL Y LOS FACTORES

DE RIESGO

TIPO DE ENFERMEDAD RENAL

FACTORES DE RIESGO PARA ERC

Diabetes mellitus (1 y 2) DM, HTA, historia familiar, minorías etnicas US

Enfermedad glomerular

Enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, neoplasia, exposición a químicos o drogas,

historia familiar

Enfermedad vascular HTA, historia familiar, minoría etnica US

Enfermedad tubulointersticial

ITU, calculos, obstrucción, toxicidad por drogas

Enfermedad quística Historia familiar

Enfermedad en el trasplante renal

Rechazo agudo del injerto, ciclosporina o tracolimus,

enfermedades glomerulares en riñones nativos.

FACTORES DE PROGRESIÓN

Consecuencias de la reducción de masa nefronal y sus mecanismos

adaptativos

FACTORES DE PROGRESIÓN

Múltiples estudios clínicos han demostrado una correlación entre el grado de proteinuria y la progresiva pérdida de función renal y en base a ello hoy se considera a la proteinuria como el más potente predictor de progresión de la ERC.

Su presencia identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresión de la enfermedad renal y con mayor morbilidad cardiovascular.

RECOMIENDAN CONSIDERAR PROTEINURIA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA: Primera orina de la mañana. Individuos sin DM:

Excreción de proteína > 0,5g/d, [proteina/creatinina] en muestra de orina > 50 mg/mmol [albúmina/creatinina] en orina >30 mg/mmol.

Individuos con DM: [albúmina/creatinina] en orina > 2,5 mg/mmol ó 17 mg/g (hombres)

y > 3,5 mg/mmol o 25 mg/g (mujeres)

Use the Kidney Failure Risk Equation to determine 2 and 5 year probability of treated kidney failure (dialysis or transplantation) for a patient with CKD Stage 3 to 5.

Age (yrs)

Sex Male Female

GFR (ml/min/1.73m2)

Urine Albumin:Creatinine Ratio mg/g mg/mmol

Calcium mg/dL mmol/L

Phosphorus mg/dL mmol/L

Albumin g/dL g/L

Bicarbonate (mmol/L)