Enfermedad sistémica con manifestaciones hepáticas:
Fiebre, hepatoesplenomegalia y adenopatías
Joan Francesc Andrés Cordón Joan Genescà Ferrer
H. Universitari Vall d’Hebrón Medicina Interna - Hepatología
Caso clínico
• Varón de 74 años
• Consulta a urgencias por cuadro de 2 meses de evolución:
– Astenia
– Pérdida 10kg de peso
– Coluria y fiebre en los últimos días
Antecedentes
• Hipertensión arterial • Asma bronquial • Hipertrofia benigna de próstata • Psoriasis palmo-plantar • Hiperuricemia sintomática
Tratamiento habitual
• Alopurinol 100mg/d, hidroclortiazida 25mg/d, montelukast 10mg/d, tamsulosina 0.4mg/d.
Exploración física
Analítica
Hb 13 g/dL AST 21 UI/L
Leucocitos 4160 cel/uL ALT 53 UI/L
Plaquetas 150000 plaq/uL Bil total 4.7mg/dL
TQ 90% Bil directa 3mg/dL
Creat 0.8mg/dL FA 350UI/L
VSG 120mm/h gGT 440UI/L
Ecografía abdominal: -Hepatomegalia heterogénea -Colédoco de calibre normal, probable engrosamiento mural difuso. -Alguna ectasia segmentaria y aislada de la vía biliar intrahepática. -Esplenomegalia homogénea
OD: Colangitis aguda - Hemocultivos - Antibioterapia
- Ingreso en Cirugía
Sin embargo…
• Persiste fiebre pese a antibioterapia
• Hemocultivos seriados negativos
• Solicitan colangioRM y valoración por Hepatología
Fiebre (cultivos - ) Sd. Tóxico
Hepatoesplenomegalia Adenopatías
Neoplasia Linfoma Infección
Colestasis Posible engrosamiento
colédoco
TC toraco-abdominal ColangioRM Estudio analítico
Colangitis esclerosante Colangiocarcinoma
TC toracoabdominal
• Adenopatías supra e infradiafragmáticas.
• Signos de broncopatía sin lesiones pulmonares sospechosas.
• Hepatomegalia nea, sin lesiones
focales.
a biliar no dilatada.
• Esplenomegalia de 15.2cm discretamente
nea
sin lesiones focales.
Exploraciones complementarias
ColangioRM: – Hepatomegalia heterogénea. – Irregularidad de la vía biliar intra y extrahepática – Múltiples adenopatías mesentéricas e hiliares hepáticas. – Esplenomegalia.
p-ANCA +
Serologías VHA, VHB, VHC,
VHE, VIH, CMV, VEB
Autoinmunidad ANA, AMA, AMA-M2,
antiLKM, antiLC, antiPM, antiSp100.
Marcadores tumorales CA 19.9 34.9 U/mL (N<37) CEA 0.6 ng/mL (N<3.5) Beta-2-microglobulina 8 mg/L (N<2.5) Alfa-fetoproteïna <1.3 ng/mL Timidina-cinasa 22.8 (N<10)
Albúmina 28.8% Alfa 1 5.4% Alfa 2 6.3% Beta 1 4.7% Beta 2 6.3% Gamma 48.5%
Inmunoglobulinas (mg/dL)
IgG 4226 (700-1600) IgA 425 (70-400) IgM 193 (40-175)
Subclases IgG (mg/dL)
IgG1 3240 (261- 1081) IgG2 1170 (112 – 408) IgG3 110 (22 – 288) IgG4 1900 (5 – 156 )
Diagnóstico diferencial
Fiebre (cultivos y serologías -)
Sd. Tóxico Hepatoesplenomegalia
Poliadenopatías
Linfoma Neoplasia Infección
Colestasis Irregularidad vía biliar intra y extrahepática
IgG4 elevada pANCA +
Colangitis esclerosante Colangitis IgG4
Colangiocarcinoma
PET-TC Biopsia hepática
Biopsia adenopatía
• Nódulos pulmonares de carácter indeterminado.
• Hallazgos podrían corresponder a un proceso linfoproliferativo vs proceso neoformativo diseminado.
• Afectación adenopática supra e infradiafragmática, esplénica, ósea y probable hepática.
• Espacios porta ampliados con un intenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con componente plasmocelular importante periductal.
• Lesión periportal y lobulillar con plasmáticas.
• Puentes necrosis porto-portales
• Endotelitis perivenular • Signos de colestasis
crónica.
• Arquitectura conservada con presencia de folículos reactivos.
• No celularidad B clonal.
• Médula ósea normocelular.
• Grupos de células plasmáticas con expresión politípica de cadenas ligeras.
Biopsia hepática Biopsia ganglio
Biopsia cresta ilíaca Linfoma
Neoplasia
Colangitis esclerosante Colangitis IgG4
Colangiocarcinoma
Hígado Ganglio Hueso
CP IgG4+/CGA 63-83 100-127 *Grupos de CP IgG4+ no
contabilizables por muestra
escasa
CP IgG4+/IgG+ 65.4% 74% Enfermedad relacionada con IgG4
Colangitis Afectación adenopática
Probable afectación ósea
Prednisona 1mg/kg/d
Inmunofenotipo en sangre periférica
• Cuantificación de plasmablastos.
• CD38 +, CD27 +, CD19 débil, CD20-.
9,78% de los linfocitos B (N 0,1-1.5%)
Enfermedad relacionada con IgG4
Generalidades
• Descripción reciente (2001)
• Afectación multiorgánica inmunomediada (+ frec. páncreas y gl. exocrinas)
• Simula patología maligna, inflamatoria e infecciosa Forma masas / engrosamientos
• Histología caracterizada por: – Fibrosis estoriforme
– Infiltrado linfoplasmocitario denso
– Flebitis obliterativa
Epidemiología
• Pocos datos
• Prevalencia pancreatitis por ER-IgG4 en Japón 2.2 por 100.000 habitantes.
• Predominancia sexo masculino
• Edad media de diagnóstico 60 años
• Posible relación con exposición laboral
Molécula IgG4
• <5% total IgG
• No activa complemento – No inflamatoria
• Intercambio del Fab – Incapacidad forma
inmunocomplejos
• Posible función “limpiadora”
Eosinofilia IgE elevada
ANA Alteración
inmunotol.
Mimetismo molecular
H. pylori
HLA Polimorf. gen TGFαα
Fisiopatología
Genética Infección
Alergia Auto-
inmunidad
ER-IgG4
Criterios diagnósticos
Criterio clínico Presencia de masa localizada, difusa o
engrosamiento que afecta a uno o más
órganos.
Criterio hematológico IgG4 sérica > 135mg/dL
Criterio histopatológico Presencia de infiltrado
linfoplasmocitario denso con fibrosis
Presencia >10 cél. IgG4+ por CGA
Ratio cél. IgG4+/cél. IgG+>40-50%
Nuevos marcadores: Plasmablastos en sangre periférica.
Afectación hepatobiliopancreática
• Pancreatitis autoinmune tipo 1
– 70% asocian colangitis
• Colangitis esclerosante relacionada con IgG4
• Colecistitis relacionada con IgG4
• Hepatitis relacionada con IgG4
Afectación ósea
• Excepcional
• Tumores partes blandas perióseos
• Cabeza y cuello
– Temporal
– Mandibular
– Senos
– Cara
– Cráneo (paquimeningitis).
Tratamiento
• Corticoides
– RC 60% en 1 año.
– Diversas pautas
• Ahorradores de corticoides: azatioprina, micofenolato, metotrexate.
• Casos recurrentes/refractarios: rituximab
Conclusiones
• La enfermedad relacionada con IgG4 es una entidad poco frecuente, aunque probablemente infradiagnosticada.
• Requiere un alta sospecha clínica para el diagnóstico.
• La afectación pancreática es una de las más frecuentes.
• Siempre que sea factible y no esté contraindicado, se debe realizar biopsia de los órganos afectos.
• Los plasmablastos en sangre periférica son un nuevo marcador útil en el diagnóstico y seguimiento.
Bibliografía
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