Date post: | 11-Aug-2015 |
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Health & Medicine |
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ENFERMEDADES TIROIDEASEN EL EMBARAZO
Salomón Valencia Anaya
ENFERMEDADES TIROIDEAS EN EL EMBARAZO
Frecuentes en mujeres jóvenes.
La gravedad de trastornos autoinmunitarios de la tiroides se aminoran durante la gestación sólo para exacerbarse después del parto.
FISIOLOGÍA DE LA TIROIDES Y EL EMBARAZO
↑ [Globulina fijadora de la tiroides] [T3] [T4] séricas
↓ [TSH] en primer trimestre por la hCG
[TRH] materna indetectable en primer trimestre
[TRH] fetal se halla desde mitad de embarazo, no aumenta
FISIOLOGÍA DE LA TIROIDES Y EL EMBARAZO
T4 importante para desarrollo
cerebral del feto
T4 materna es 30% de T4 en
suero de feto al término
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNITARIA
TSI (Ig estimulantes de tiroides) activan TSHr generando hiperfunción
y crecimiento tiroideosA veces hay producción
simultánea de Ig bloqueadores de
estimulación de tiroidesIg
identificados en primeras semanas de embarazo
No tuvieron mayores tasas
de malos resultados
5-15%: Ig antiperoxida
sa de la tiroides
↓Pérdidas
gestacionales tempranas
Eutiroideas. Con hipotiroxinemia materna aislada (IMH: en sangre [TSH] normal y [T4]
< 0,86 ng/dl) Con Hipotiroidismo subclínico (SH: en sangre [TSH] >= 3,0 mU/L y [T4 libre]
límites normales). Con Hipotiroidismo manifiesto (en sangre [TSH] altas y [T4 libre] bajas).
Incidencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea en mujeres:
Antes de 20 semanas Primer trimestre
HIPERTIROIDISMOY 0.1 – 0.4 de embarazos
Y Elevada incidencia de
complicaciones
materno – fetales
Y Resultados perinatales
dependientes del
control metabólico
ETIOLOGÍA
PATOLOGÍA TIROIDEA
Enfermedad de Graves
Bocio nodular tóxico
Tiroiditis
Adenoma
HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO GESTACIONAL
(4 – 20 semanas)
Hiperemesis gravídica
Gestación múltiple
Enfermedad trofoblástica
IATROGENIA
Resultados del embarazo en 239 mujeres con tirotoxicosis manifiesta
Enfermedad de Graves
0.1 – 1 % de gestantes
Causa del 95 % de
hipertiroidismo en
embarazadas
Anticuerpos anti-TSHr (TSI)
Fluctuaciones de actividad
en el curso de la gestación
Presentación clínica
Enfermedad de Graves: Hipertiroidismo + bocio + oftalmopatía y dermopatía infiltrativa
Diagnóstico de hipertiroidismo
Sospecha
clínica
TSH(<0.1mU/L)
T4L T3L
Nivel bajo u
supresión de TSH +
elevación de T4L,
T3L o ambas
No se precisa
detección
sistemática.
Diagnóstico etiológico
Anticuerpos estimulantes de tiroides (TSI)
• Enfermedad de Graves
Ecografía Doppler
CONTRAINDICADO: estudio de imágenes por
radionúclidos.• Enfermedad de Graves vs. tiroiditis
Tratamiento
• Propiltiouracilo (PTU) cruza placenta menos fácil que metimazol.
• Metimazol en etapas tempranas de embarazo se asocia con atresia esofágica y de coanas.
Fármacos
tionamida
• Leucopenia transitoria (10%).
• Fiebre, dolor de garganta.• Hepatotoxicidad.• PTU: ANCA pero pocos
vasculitis.• Hipotiroidismo bocioso fetal.
RAMs:
Tratamiento
Metimazol 5 – 10 mg/8 h
(10-40 mg/día).
Control [T4] c/4 sem
primeros 2 a 3 meses,
luego [TSH] es mejor.
PTU American Thyroid Association
Parkland Hospital
Dosis inicial(mg/d)
100 – 600 300-450
Dosis de continuación (mg/d)
50 – 300 < 300 (50%) ó > 600 en tirotoxicosis sintomática
►El tratamiento con yodo radiactivo está contraindicado durante el embarazo.
Tratamiento
Tiroidectomía subtotal
• Después de controlar tirotoxicosis por
fármacos.
• En el segundo trimestre si no toleran
tratamiento farmacológico.
HIPERTIROIDISMORESULTADO DEL EMBARAZO
RIESGO MATERNO
Tormenta tiroidea
Insuficiencia cardíaca
Parto pretérmino
Aborto espontáneo
Preeclampsia
DPP
RIESGO FETAL
RCIU y bajo peso al nacer
Muerte fetal
Hipertiroidismo e hipotiroidismo
Riesgos y complicaciones del hipertiroidismo
Neonato a término de mujer con antecedente de tirotoxicosis de tres años de evolución que recurrió a las 26
semanas de gestación. La madre recíbió metimazol 30 mg/d y fue eutiroidea en el momento del parto. Las
pruebas de laboratorio mostraron que el lactante tuvo hipotiroidismo.
Diagnóstico fetal
• Hidropesia.• Restricción del crecimiento.• Bocio.• Taquicardia.• MUESTREO DE SANGRE FETAL.
TORMENTA TIROIDEA
Estado hipermetabólico.
Exacerbación aguda severa
del hipertiroidismo
Los niveles de hormona tiroidea
no permiten diferenciarla del
hipertiroidismo no complicado.
Factores precipitantes
Trabajo de parto
Cesárea / cirugía no tiroidea
Infección
Traumatismo
Descontinuación del tratamiento
TORMENTA TIROIDEA
Manifestaciones clínicas:
Hiperpirexia
Taquicardia
Disfunción cardiovascular, ICC, FA
Manifestaciones SNC: alteración del
estado mental, delirium, convulsiones
Deshidratación
CRISIS TIROIDEA E INSUFICIENCIA CARDIACA
Reserva cardiaca
mínima de gestante
Descompensación suele
precipitarse por:
Preeclampsia, anemia y/o infección
Tratamiento farmacológico
BETA-BLOQUEADORES
PROPRANOLOL
40 – 80 mg/6h VO
1-2 mg/5’’ IV
Otros:
LabetalolEsmolol
TIONAMIDAS
PROPILTIOURACILO (PTU)
1000 mg VO/SNGMantenimiento: 200 mg/6 h
YODUROS
NaI 500 – 1000 mg/8h IV
SSKI 5 gotas/8h VO
Antecedente de anafilaxia por I:
Carbonato de Litio 300 mg/6h
Otros fármacos
Dexametasona
2 mg/6h IV por 24 h (4 dosis)
►Ingreso a UCITratamiento
Atender preeclampsia grave, infección y/o anemia concomitantes.
Enfermedades que pueden cursar con sobreestimulación del TSHrHiperemesis gravídica.Enfermedad trofoblástica gestacional.
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Efectos a largo plazo
OsteoporosisMorbilidad cardiovascularTirotoxicosis manifiesta
TSH disminuida.
T4 en rango de normalidad.
No se ha relacionado con
desenlaces adversos del
embarazo.
No requiere tratamiento.
1,7% de embarazadas.
HIPOTIROIDISMO
HIPO
MANIFIESTO
Clínica
Laboratorio
SUBCLÍNICO Laboratorio
Tiroiditis Hashimoto
Destrucción
glandular por auto
Ac
Peroxidasa Tiroidea
Hipotiroidismo MANIFIESTOCausas
Inusual Hipotiroidismo grave en el embarazo porque se vincula con infecundidad y pérdidas gestacionales.
Pruebas
tiroideas
Síntomas
Antecedentes
Ablación con yodo
radioactivo
Hipotiroidismo MANIFIESTO
Hipotiroidismo MANIFIESTO
Tiroxina
Tirotropina Sérica
Hipotiroidismo MANIFIESTO
LEVOTIROXINA
1 a 2
ug/kg/día
Control 4 – 6 sem
Ajustar con incremento de 25 a 50
Objetivo: TSH: 0,5 – 2,5mU/L
Hipotiroidismo MANIFIESTOTratamiento
El embarazo se vincula con necesidad de T4 en casi 33% de mujeres que reciben complementos desde 5ta semana.
Complicaciones del embarazo en 112 mujeres con hipotiroidismo
1• Peso al nacer 2000 g
2• Preeclampsia
3• Muertes fetales
4• DPP
5• Disfunción cardiaca
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
AUMENTA [TSH] (33% se tornará normal)
ALTERACIÓN DE T4
5% de mujeres entre 18 a 45 años.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Hipotiroidismo SUBCLÍNICO
Aumenta riesgo de
RPM
Alteraciones Desarrollo
Neuro psicológico
NO Tratamiento
HIPORITOXINEMIA MATERNA AISLADA
↓[T4] [TSH] normal
3 semana
s10
meses2 años
Dificultades en neurodesarrollo:
↑ Doble Macrosomía Fetal
DEFICIENCIA DE YODOD
efici
enci
a
GR
AV
ECRETINISMO
Defici
enci
a
Mod
era
daDeterioro intelectual y psicomotriz
YODO Y EMBARAZOInstitute of Medicine
American Thyroid Association
DOSIS RECOMENDADAEMBARAZO (mcg/d)
220 150
DOSIS RECOMENDADA LACTANCIA (mcg/d)
290 150
Ingestión excesiva de Yodo (>300 mg/d) puede provocar:• Hipotiroidismo subclínico.• Tiroiditis autoinmunitaria.
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Agenesia e hipoplasia (80-90%).
Reposición temprana e intensiva de T4.Aún así algunos Deficiencias cognitivas.
TIROIDITIS POSPARTOTirotoxicosis por
destrucción transitoria por
exceso de hormona por desorganización
celular
1-4 meses pospartoBocio pequeño indoloro
4% de mujeresInicio repentino resolución en meses.Tionamidas ineficaces.B-bloqueador si síntomas son intensos.
Hipotiroidismo por tiroiditis
4-8 meses pospartoTiromegalia
1 mes después de tiroiditis aparece hipotiroidismo.Tratamiento: Tiroxina 25-75 mcg/d por 12 meses.
Fases clínicas de la tiroiditis después del parto
Factor Tirotoxicosis HipotiroidismoInicio 1-4 meses 4-8 mesesIncidencia
4 % 2 a 5 %
Mecanismo
Liberación de hormona inducida por destrucción
Insuficiencia tiroidea
Síntomas
Bocio pequeño e indoloro, fatiga palpitaciones
Bocio, fatiga, incapacidad para concentrarse
Tratamiento
Bloqueadores beta para los síntomas
Tiroxina durante 6-12 meses
Secuelas 2/3 se hace eutiroideo1/3 hipotiroidismo
1/3 hipotiroidismo permanente
Tiroiditis autoinmunitaria transitoria: 5-10% de mujeres en primer año posparto.
Se da en 25% de DM1. Mujeres que la experimentan tienen 30% de
riesgo de presentar hipertiroidismo.
TIROIDITIS POSPARTO
ENFERMEDAD NODULAR DE LA TIROIDES
Biopsia de nódulos > 5mm3 que persistieron a los 3 meses casi siempre mostró hiperplasia nodular, ninguno resultó maligno.• NO EFECTUAR GANMAGRAFÍA CON YODO
RADIACTIVO.
Ecografía: Detecta nódulos > 0,5 cm y su contenido.
• Fiables: PAAF, marcadores tumorales e inmunocoloración.
Carcinomas son bien diferenciados y siguen evoución incostante.
Cirugía sin riesgos 22-26 semanas. Cirugía podría estimular parto prematuro.
ENFERMEDAD NODULAR DE LA TIROIDES