Date post: | 18-Dec-2014 |
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Health & Medicine |
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ENFERMERA GESTORA DE ENFERMERA GESTORA DE CASOS HOSPITALARIACASOS HOSPITALARIA
CHGUVCHGUV
Lola Navarro García EGCHLola Navarro García EGCH
INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN
• La figura de la Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria (EGCH) se desarrolla para proveer una asistencia sanitaria de alta calidad y coste-efectiva en el área hospitalaria, adaptándose a los cambios que está sufriendo la población
• La EGCH depende directamente de la Dirección de Enfermería
Cambios Cambios sociodemográficos y de sociodemográficos y de
morbilidadmorbilidad
• El envejecimiento poblacional• La cronificación de enfermedades• Aumento de la personas con
discapacidades• Cambios en la estructura familiar
ATENCIÓN PROFESIONALAUTOCUIDADO
GESTIÓN DE CASOS
Gestión de ENFERMEDAD
Gestión de AUTOCUIDADOS
nivel 3 ALTA COMPLEJIDAD
Riesgo ALTO
nivel 2 Riesgo MODERADO
nivel 1 Riesgo BAJO
sanos nivel 0Promoción y Prevención
Sin Enf. Crónica
POBLACIÓN DIANA
PIRPIRÁMIDEÁMIDE de KAISER PERMANENTE de KAISER PERMANENTE (USA)(USA)
GESTIGESTIÓN DE ENF. CRÓNICASÓN DE ENF. CRÓNICAS
Perfil de pacientePerfil de paciente• ≥ ≥ 65 años65 años
• Crónicos avanzados y PaliativosCrónicos avanzados y Paliativos
• PluripatológicosPluripatológicos
• PolimedicadosPolimedicados
• TecnologíaTecnología
• DependenciaDependencia
• Fragilidad estructura cuidadoresFragilidad estructura cuidadores
• Problemas sociales asociadosProblemas sociales asociados
• Frecuentes cambios de estado clínico y del entornoFrecuentes cambios de estado clínico y del entorno
• Alto uso inapropiado de urgenciasAlto uso inapropiado de urgencias
• Multiingresadores hospitalariosMultiingresadores hospitalarios
OBJETIVOSOBJETIVOS• Mejorar la continuidad de cuidados
• Mejorar la atención domiciliaria y disminuir la saturación de urgencias e ingresos hospitalarios
• Mejorar la asistencia y apoyo al cuidador principal
• Potenciar una respuesta única y mas eficiente ante el alta hospitalaria
• Fomentar el equilibrio entre las necesidades de los pacientes y las del sistema ( evitando duplicidad)
OBJETIVO ESPECIFICOOBJETIVO ESPECIFICO
• El objetivo es lograr el mayor control de los pacientes en sus domicilios que nos permita periodos de estabilidad mas largos.
• Reducir el número de descompensaciones y mejorar el control sintomático y la calidad de vida y como consecuencia, disminuir la utilización de recursos al reducir el consumo derivado de los periodos de empeoramiento
FUNCIONES:FUNCIONES:
• Captación de pacientes de alta complejidad (población diana)
• Gestión del caso, seguimiento y enlace• Facilitar la coordinación entre
profesionales antes del alta hospitalaria• Asegurar la continuidad de la atención
en AP• Ayudar al paciente y a la familia a recorrer
el sistema de salud con eficiencia
COORDINACIÓN FUNCIONES
OTROS
CAPTACIÓNACTIVA
VALORACIÓN
GESTIÓNDEL
CASO
SEGUIMIENTO
ENLACE
CUIDADORES
EGCH: FUNCIONESEGCH: FUNCIONES
GARANTIZAR LA CONTINUIDAD INFORMATIVA Y ASISTENCIAL PARA EL INGRESO
HOSPITAL o UHD >> COMUNIDAD (C. Salud, HACLE, R. Asistida…)
C. INFORMATIVA : utilización de ABUCASIS y TIC (móvil…)
C. ASISTENCIAL : coordinada y asegurada por EGCC EGCH
GARANTIZAR LA CONTINUIDAD INFORMATIVA Y ASISTENCIAL TRAS EL ALTA hacia cualquier destino
COMUNIDAD >> HOSPITAL o UHD
C. INFORMATIVA : utilización de ABUCASIS y TIC (móvil…)
C. ASISTENCIAL : coordinada y asegurada por EGCH EGCC
En doble sentido:
FUNCIFUNCIÓN DE ENLACEÓN DE ENLACE
U.B.Rhb
SES
U.S.M
HOSPITAL AGUDOS
UHDURGENCIAS
HOSPITALIZACIÓN
PAD
5 AGENTESRESIDENCIA
SOCIAL
C. Salud
C. Salud
C. Salud
C. Salud
HOSPITAL CRONICOS
SERVICIOS SOCIALES
Residencia
U.S.M
HOSPITAL AGUDOS
PAD
HOSPITAL CRÓNICOS
Residencia Vacío informativo yasistencial
ATENCIATENCIÓN EN LA TRANSICIÓNÓN EN LA TRANSICIÓNCENTRO DE SALUDCENTRO DE SALUD
HOSPITAL AGUDOS
MODELO INTEGRADO DE ATENCIÓN A CASOS COMPLEJOS
URGENCIAS
HOSPITALIZACIÓN
8 AGENTES
RESIDENCIA SOCIAL
C. Salud
C. Salud
C. Salud
C. Salud
HOSPITAL CRONICOS
SERVICIOS SOCIALES
Residencia
U.B.Rhb
SES
U.S.M
HOSPITAL AGUDOS
UHD
URGENCIAS
HOSPITALIZACIÓN
PAD
Enfermera G de Casos H
PacienteCuidadora
Enfermera de Gestión
Comunitaria
RESIDENCIA SOCIAL
C. Salud
C. Salud
C. Salud
C. Salud
Aumenta la capacidad de resolución domiciliaria
HOSPITAL CRONICOS
SERVICIOS SOCIALES
Residencia
Aumenta la cobertura domiciliaria
Aumenta la integración
CASO COMPLEJOCASO COMPLEJO
ENFERMO +CUIDADORES+ENTORNO
COMPLEJIDAD
• DE MANEJO CLÍNICO• DE MANEJO COMUNITARIO
Definición de caso Definición de caso complejocomplejo
• Enfermo: paciente con patologías crónicas avanzadas y alto riesgo de hospitalización
• Cuidadores: (o su ausencia) y sus circunstancias
• Entorno: conjunto de factores no biológicos que van a condicionar los resultados de las intervenciones sanitarias y que incluyen, entre otros
-Medio ambiente: lugar de residencia, condiciones higiénico- sanitarias de la vivienda, barreras arquitectónicas..
-Culturales: idioma, etnia, religión.. -Estilo de vida: comportamientos relativos a dieta, ejercicio,
tabaco, alcohol.. -Socioeconómicos: nivel de instrucción, situación laboral,
condiciones económicas..
Todo esto hace que sea una atención personalizada e individualizada
CUIDADOR COMO CUIDADOR COMO RECURSO RECURSO
COLABORADORCOLABORADORConcepto: El cuidador es entendido como
un recurso para el cuidado de la persona enferma y dependiente
Objetivo: Mantenimiento del apoyo informal y asegurar que los cuidados se realizan con la mejor calidad
Tipo de intervención: Dirigidas a:• Informar al cuidador sobre las necesidades
del paciente y como atenderlas• Formar al cuidador en habilidades y
técnicas para cuidar
CUIDADOR COMO CUIDADOR COMO PACIENTE SECUNDARIOPACIENTE SECUNDARIO
Concepto: El cuidador mismo es un foco de atención para los profesionales como cliente-paciente secundario, junto con la persona dependiente, que seguiría siendo el cliente primario
Objetivo: Proporcionar apoyo al cuidador para mejorar su calidad de vida y disminuir el impacto negativo sobre su salud
Tipo de intervenciones:
• Valoración específica• Prevención y promoción de salud del cuidador• Atención a los problemas de salud propios y derivados de cuidar• Apoyo emocional al cuidador• Formación en habilidades de manejo de la sobrecarga y gestión del tiempo
Captación Gestión del caso Seguimiento Enlace
ValoraciónPlan de IntervenciónColaboración con otros profesionales
oSTPoST demanda
•AP•UHD•HACLE•Residencias•Otras
•Búsqueda activa•Derivación•Identificación
COORDINACIÓN DEPARTAMENTAL Y APOYO AL CUIDADOR
PROCESO DE TRABAJOPROCESO DE TRABAJO
CAPTACICAPTACIÓÓNN
• Circuito por las Unidades susceptibles de pacientes complejos. Comprobando estancias prolongadas y reingresos
• Servicio de Urgencias• Mediante derivación de profesionales del Hospital• SAIP• Atención Primaria• UHD• Trabajadora Social• HACLE• Bases de datos de UDCA
GESTIGESTIÓÓN DEL CASON DEL CASO
• VALORACIÓN
• PLAN DE INTERVENCIÓN
• COLABORACIÓN CON OTROS PROFESIONALES
Escala complejidad Manejo ClínicoEscala complejidad Manejo Clínico
Puntuación
Paliativo o S. Mental Situación de final de la vida o Trastorno mental grave 40
Pluripatologia ≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 5 30
Piel Ulceras cutáneas 10
≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 10
1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5
≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 10
1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5
Complejidad de manejo clínico TOTAL 100
COMPLEJIDAD DE MANEJO CLÍNICO
Inestabilidad
Inestabilidad
Escala complejidad Manejo Escala complejidad Manejo ComunitarioComunitario
Puntuaci—n
10 fármacos 10
5 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 5
Requerida para compensar 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación 15
Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación 10
Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10
Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5
Barthel Š 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria 10
Barthel 20 - 55 puntos 5
Demencia diagnosticada 10
Pfeiffer 5 errores 5
Equilibrio 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5
Vive solo sin cuidadores 15
Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) 10
Entorno Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 10
Factores individuales incapacitantes Edad 75 años, sin estudios, no idioma o su cultura obstaculiza - impide intervención (etnia, religión…) 5
Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10
Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100
200
Ayudas Tˇcnicas
COMPLEJIDAD TOTAL
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO
Dependencia Funcional
Cuidadores
Tecnolog’a
Deterioro Cognitivo
Polimedicaci—n
VALORACION- EGCH-CHGUVVALORACION- EGCH-CHGUV
VALORACION- EGCH-CHGUVVALORACION- EGCH-CHGUV
Persona cuidadoraPersona cuidadora
Cuestionario de PfeifferCuestionario de Pfeiffer
• ¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)• ¿Qué día de la semana es hoy?• ¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)• ¿Cuál es su número de teléfono? (o su dirección si no tiene
teléfono)• ¿Qué edad tiene?• ¿Cuándo nació? (día, mes y año)• ¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?¿Cómo se llamaba el
anterior Presidente del Gobierno?• ¿Cuál es el primer apellido de su madre?• Reste de tres en tres desde veinte. Se adjudica un punto por cada
error, considerando erróneo un ítem por un solo fallo en cualquiera de sus partes si las tiene. Por ejemplo, un solo fallo en la secuencia de restas hará errónea la serie y dará por lo tanto un punto más al total. Lo mismo pasa con las fechas: simplemente conque no acierte el mes, el día o el año, se considerará como errónea la fecha, aunque acierte sus otros dos componentes
• Se considera patológico un total de 5 o más puntos, permitiéndose un error de más en caso de no haber recibido el paciente estudios primarios, o un error de menos si ha recibido estudios superiores
Índice de Barthel Índice de Barthel de de actividades básicas de la actividades básicas de la
vida diariavida diaria
Índice de BarthelÍndice de Barthel
InterpretaciónInterpretación
ESCALA DE NORTON ESCALA DE NORTON VALORACIÓN DE RIESGO DE VALORACIÓN DE RIESGO DE
UPPUPP• Condición física Buena 4- Regular 3 - Pobre 2 -Muy mala 1• Estado mental Orientado 4- Apático 3 – Confuso 2-
Inconsciente 1 • Actividad Deambula 4 -Deambula con ayuda 3- Cama / silla
2- Encamado 1• Movilidad Total 4 – Disminuida 3- Muy limitada 2- Inmóvil 1• Incontinencia Control 4- Ocasional 3- Urinaria o Fecal 2-
Urinaria y Fecal 1
• Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración baja (a menor puntuación, mayor riesgo)
• 5 a 9: riesgo muy alto• 10 a 12: riesgo alto• 13 a 14: riesgo medio• Más de 14: riesgo mínimo o no riesgo
Resultados de la Resultados de la intervenciónintervención
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
• PRESENCIAL EN EL CENTRO HOSPITALARIO
• STP -SERVICIO TELEFÓNICO PROGRAMADO
• ST DEMANDA
C. Salud
C. Salud
C. Salud
C. Salud
Continuidad Cuidados de Enfermería
ABUCASIS
EGCC
EGCC
Continuidad electrónica: ABUCASIS
ENLACEENLACE
• AP• UHD• HACLE• RESIDENCIA• OTRAS
Garantizar la continuidad Garantizar la continuidad informativa y asistencial tras el informativa y asistencial tras el alta, hacia cualquier destinoalta, hacia cualquier destino::
U.S.M
TECNOLOGTECNOLOGÍAÍAS DE LA INFORMACIÓN Y S DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN
HOSPITAL AGUDOS
PAD
HOSPITAL CRÓNICOS
Residencia
ENFERMERÍA GESTIÓN DE CASOS HOSPITALARIA
ENFERMERÍA GESTIÓN DE CASOS COMUNITARIA
CENTRO DE SALUDCENTRO DE SALUD
CCóómo contactar con la mo contactar con la EGCHEGCH
• Despacho en Admisión Gestión de camas PU (provisionalmente)
• Teléfono: 446727 (mañanas)
• Correo electrónico : [email protected]
ENFERMERA GESTORA DE ENFERMERA GESTORA DE CASOSCASOS
HOSPITALARIAHOSPITALARIA
MUCHAS GRACIAS