Date post: | 19-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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ENFERMERIA ENFERMERIA NEUROLOGICANEUROLOGICA
Ma. Azucena Silva Reyes UFPS 2011
TCETCELesión de las estructuras óseas y
nerviosas del cráneo como consecuencia de un impacto o un
movimiento brusco que causa inmediatamente (lesión primaria) o tras un periodo de tiempo (lesión
secundaria) alteraciones neurológicas transitorias o definitivas.
OBJETIVOS: Identificar anomalías cerebrales que
requieren cirugía urgente .Evitar lesiones cerebrales
secundarias.
ANATOMOFISIOLOGICOANATOMOFISIOLOGICO
El cráneo es un compartimiento cerrado en el que existen tres componentes, parénquima cerebral (85%), sangre (7%) y el LCR (8%). El aumento de uno de ellos debe llevar aparejada la disminución de los otros dos para mantener la presión en unas cifras normales cuyo valor oscila entre 5 y 15 cms de H20.
ANATOMOFISIOLOGICOANATOMOFISIOLOGICO
ANATOMOFISIOLOGICOANATOMOFISIOLOGICO
LESIONES EN TCELESIONES EN TCE
LESIONES EN TCELESIONES EN TCE
ANATOMOFISIOLOGICOANATOMOFISIOLOGICO
ANATOMOFISIOLOGICOANATOMOFISIOLOGICO
DINAMICA CEREBRALLCR: Inicialmente su volumen intracraneano
está disminuido por redistribución hacia el subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o hematomas se dificulta su circulación y su volumen aumenta, produciendo elevación de la PIC
VASOS: Inicialmente el flujo sanguíneo cerebral está aumentado producto de la liberación de catecolaminas; luego por aumento de la PIC y dificultad para el retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina isquemia.
ENCÉFALO: Su capacidad plástica es limitada por lo cual tiende a herniarse,comprimiendo los vasos y el tronco.
TEC GRAVEGLASGOW < 8 DESPUES DE
RESUCITACIÓN CARDIOPULMONARTAC ANORMAL: PRESENCIA DE
HEMATOMAS, CONTUSIONES, EDEMA O BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES
SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIÓN Y/O HERNIACIÓN
SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMASSUBJETIVOS:Cefalea.Parestesias (hormigueo).Pérdida de sensibilidad en alguna
extremidad.ParálisisOBJETIVOS:Cambios en el nivel de conciencia.Disfunción de pares craneales.Tamaño y reactividad pupilar.Forma pupilar.DiaforesisNáusea y vómito.
SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS
OBJETIVOSInicio de actividad convulsiva.Salida de LCR y sangre por oído o
nariz (fx de la base de craneo).Signo de Battle (equimosis sobre la
apofisis mastoide o hueso temporal).
Signo de “ojos de mapache” (equimosis
periorbitario, fx base de craneo).
SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMASBradicardia (se presenta con aumento de la
PIC y de la TA) signo tardío de posible herniación.
Patrón respiratorio anormal (se vuelve más significativo en caso de compromiso de protuberancia y bulbo).
Hipertermia (por disfunción hipotálamica o infección).
Cambios en la función motora.Reflejo de Babinski positivo. SIGNO DE BABINSKI Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo
de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. La respuesta normal es la flexión plantar de los dedos. El signo de Babinski consiste en extensión dorsal del primer dedo y apertura en abanico de los demás dedos, e indica una lesión de la vía corticoespinal.
Lesiones de Pares Lesiones de Pares cranealescraneales
LABORATORIOSLABORATORIOSCuadro hemático, pruebas de
coagulación, electrolitos, glucosa, gases arteriales, toxicológicos, acido urico, creatinina, glicemia, Rh.
Gabinete: TAC.RMN.RX´s.GAMAGRAMA.
MANEJO INICIAL DEL TCEMANEJO INICIAL DEL TCEDebe consistir en una revisión rápida, reanimación y restauración de sus
signos vitales.Mantenimiento de vía aérea
permeable.Respiración, ventilación y oxigenación.Circulación con control de
hemorragias.Valorar el défict neurologico.
VALORACION DEL TCEVALORACION DEL TCE
VALORACION DEL TCEVALORACION DEL TCE
VALORACION DEL TCEVALORACION DEL TCE
VALORACION DEL TCEVALORACION DEL TCE
De acuerdo al GlasgowDe acuerdo al GlasgowLESIONES LEVES: Puntuación Glasgow 13 –15 y pérdida de consciencia inferior a 15 minutos.LESIONES MODERADAS: Puntuación Glasgow 9 – 12 y pérdida de consciencia hasta 6 hrs. Presentan alto riesgo de aumento del edema cerebral y de la PIC.LESIONES GRAVES: Puntuación Glasgow 3-8 y pérdida de consciencia durante más de 6 hrs. Pacientes ingresados a UTI
Conciencia integra. No responde a estímulos, ojos cerrados, total falta de respuesta motora.Coma. No responde solo con estimulación vigorosa, responde sonidos inapropiados.Estupor. Obedece ordenes simples y responde frases sencillas cuando se le estimula.Obnubilación. Funciones mentales, motoras y de habla muy lentas, orientado.Letargo. Dificultad con la memoria y para seguir ordenes, alucinaciones, desorientado.Confusión. Despierto, alerta y orientado; comprende y puede expresarse en forma verbal y escrita.
TRATAMIENTO DEL TCETRATAMIENTO DEL TCE
FDLF 34
ABCEVITAR LA HIPOXEMIA
◦ INTUBACIÓN◦ OPTIMIZAR LA VENTILACIÓN◦ USO DE SEDACION Y RELAJACIÓN MUSCULAR
EVITAR LA HIPOTENSIÓN◦ PPC=PAM-PIC◦ PPC>70 mmHg◦ PAM>90 mmHG
MANTENER CIRCULACIÓN ADECUADA ( PERDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN EN TEC)
FDLF 35
VENTILACION MECANICAEVITAR USO PROFILACTICO DE LA
HIPERVENTILACION.USO POR PERIODOS CORTOS Y
EN AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS MEDIDAS ( SEDACIÓN, DRENAJE DE LCR, MANITOL)
HIPERVENTILACION MODERADA PCO2 = 35 mmHg
DESENCADENAMIENTO
DE FENOMENOS FISIOPATOLOGICOS
LESION PRIMARIA( TEC,HSA,HIC,STROKE ISQUEMICO )
LESION SECUNDARIA
LOCALES:-LIPOPEROXIDACION-RADICALES LIBRES-AMINOACIDOS EXCITATORIOS-MEDIADORES INFLAMATORIOS
SISTEMICOS:-HIPOTENSION -HIPOXIA-SIRS-HIPERGLICEMIA-HIPERNATREMIA-HIPONATREMIA
LESION TERCIARIA DAÑO NEURONALMECANISMOS BIOQUIMICOSY CELULARES
MEDIDAS TTO EFECTIVASLIMITAR LESION
DIAGNOSTICO PRECOZEN TIEMPO REAL : AGENTES ETIOLOGICOSY CAMBIOS EVOLUTIVOS
NEUROMONITOREO
INJURIA INICIAL
Neuromonitoreo Neuromonitoreo Monitorización de la Perfusión Cerebral:
• Monitorización de la presión de perfusión cerebral (PPC)
• Estimación del flujo sanguíneo cerebral (FSC)
• Monitorización con Doppler transcraneal (DTC)
Monitorización del Metabolismo Cerebral:
• Monitorización de la SjO2(saturación de oxihemoglobina a nivel
del bulbo de la vena yugular interna
• Monitorización con NIRS(ScO2) near infrared spectroscopy
• Monitorización mediante microdiálisis
Monitorización de la Función Cerebral : para valorar isquemia cerebral
• Monitorización del EEG (electroencefalograma)
• Monitorización de los PE (potenciales evocados)
FDLF 38
Presión IntracranealEs solo un indicador, se debe
considerar con mayor importancia el CBF (flujo sanguíneo cerebral) para conocer la demanda de oxígeno cerebral.
El CBF se mantiene mediante la autoregulación.
FDLF 39
Flujo Sanguíneo Cerebral
El CBF se correlaciona con la Presión de percusión cerebral (CPP).
CPP = MAP - PIC
FDLF 40
FDLF 41
TECTAC cerebral y PIC elevada:60% de pacientes con TEC y TAC
anormal tienen elevación de la PIC.13 % de casos con TEC y TAC normal
tienen elevación de la PIC.Factores de riesgo:
edad > 40 años, P. Sistólica < 90 mmhg, rigidez de decorticación. o descerebración.
FDLF 42
TECPacientes con TAC normal mas 2
factores de riesgo tienen un 60 % de riesgo de tener elevación de la PIC.
Con un factor solo agregan un 4 % de riesgo.
FDLF 43
Indicaciones monitoreo PIC1) TEC severo mas Glasgow
menor a 8:◦con TAC alterado al ingreso◦TAC N mas >2 factores de riesgo.
2) Compromiso multisistémico + comp. conciencia (Tto podría alterar perfusión cerebral).
3) Post cirugía de masa intracraneal.
FDLF 44
Indicación Monitoreo PIC4) Condición de comp. de
conciencia + riesgo de alteración de perfusión cerebral.
FDLF 45
Complicaciones de monitoreo de PIC:◦Infección◦Hemorragia 1,4%◦Malfunción > 50 mm Hg◦Mala posición 3% de intraventriculares
FDLF 46
sistemas medición PIC
FDLF 47
CONTROL DE LA PICTEC GRAVE = MONITOREO DE
PICIDEAL CATETER
INTRAVENTRICULAR. (Permite además extraer LCR.) Si no es posible, Catéter Intrparenquimatoso.
MANTENER PIC < 20 mmHg
FDLF 48
MANEJO HEMODINAMICO
PPC = PAM – PIC
PPC debe manejarse entre 70 – 90 mmHg.
Uso de drogas vasoactivas para obtener PAM adecuada.
FDLF 49
CATETER BULBO YUGULAR
PERMITE MEDIR LA DIFERENCIA DE SATURACION DE OXIGENO ARTERIO VENOSA Y ACIDO LACTICO.
SE OBTIENE INDIRECTAMENTE INFORMACION SOBRE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Y METABOLISMO, LO CUAL PERMITE OPTIMIZAR LA HIPERVENTILACION
FDLF 50
MANITOL USO FRENTE A ELEVACIÓN DE LA PIC > 25 mmHg por
15’ y cuando las siguientes medidas no tengan efecto:◦ Extracción de LCR.◦ Optimización de la PPC.◦ Hiperventilación manual.
DOSIS: 0.25g – 1g/Kg PESO, EN BOLO EN FORMA INTERMITENTE
OSMOLARIDAD PLASMATICA < 320 mOsm EVITAR LA HIPOVOLEMIA NO USAR SIN COMPROBACION DE EDEMA POR TAC.
BARBITURICOS USO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLES
Y REFRACTARIOS A LAS MEDIDAS ANTERIORES DISMINUYE EL METABOLISMO CEREBRAL EVITA LAS CRISIS CONVULSIVAS
DISMINUYE LA HIPERTERMIA DE ORIGEN CENTRAL.
Fenobarbital:10 mg. /Kg. a pasar en 30 min., luego 5 mg/Kg.c/hora por 3 dosis, mantenimientol mg/Kg/hora.Tiopental: 10 a 20 mg/Kg. mantenimiento 3-5mg/Kg. /hora, la dosis se disminuye si la P/A
sistólica disminuye debajo de 25 mm Hg. e) Evitarla fiebre, mantener eutérmico ¿cómo?, inclusivellevar a la hipotermia temperatura menos de 35
grados.
FDLF 52
HIPOTERMIA CONTROLADA MODERADA
OBTENER TEMPERATURA RECTAL ENTRE 33 – 34 C°
FDLF 53
OTROS
LA POSICIÓN SEMISENTADA FAVORECE EL RETORNO VENOSO, EL DRENAJE DEL LCR Y POR LO TANTO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA DISMINUIR LA PIC, EN AUSENCIA DE HIPOTENSIÓN
LOS CORTICOIDES NO TIENE EFECTO BENEFICO EN EL TEC
LA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA EVITA LAS CRISIS TEMPRANAS, ES DECIR DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS. FENITOINA
FDLF 54
TRATAMIENTO QUIRURGICO
DE LA COMPLICACIÓN DIAGNOSTICADA POR LA TAC (HED, HIC, )
CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA.
HIPERTENSION ENDOCRANEANA MALIGNA: PIC > 30 mmHg refractaria
CUIDADOS DE ENFERMERIA
•Posición 30· y cabeza neutra
•Sedación y analgesia
•Monitoreo hemodinamico
•Oxigenacion saturacion >90%
•PCo2: 25-40 mmHg
•Anticonvulsivantes
•Euvolemia
•Euglicemia
•Mantener: PAM >90 mmHg
•PPC > 70 mmHg
•PIC >15 mmHg
¿Mejorar los resultados de ¿Mejorar los resultados de pacientes con INJURIA pacientes con INJURIA CEREBRAL AGUDA?CEREBRAL AGUDA?
sí
identificar los factores modificables que empeoran el pronostico y aumentan la morbimortalidad
FDLF 57
Complicaciones del T.E.C.
Hematoma Epi o extradural:◦ entre duramadre y
hueso.◦ Laceración arteria
o fractura◦ Emergencia
quirúrgica
FDLF 58
Complicaciones del T.E.C.
Hematoma Subdural:◦ entre dura y
leptomeninge.◦ Origen venoso
generalmente.◦ Puede
asociarse a contusión
◦ Agudo y Crónico.
FDLF 59
Complicaciones del T.E.C.
Hematoma Intracerebral:◦ tejido
cerebral dañado
◦ opuesto o directo al impacto
◦ Tratamiento variable.
Mediante monitoreo de PIC Mediante monitoreo de PIC se valora :se valora :
•Morfología de la curva de PIC•Patrones oscilantes (ondas de Lumberg)•Compliancia cerebral•Ondas patologicas
P1 > P2 > P3
Onda de percusión, representa el latido arterial sistolico transmitido, siendo el más alto de los tres picos.-
Los otros dos componentes son P2 u onda transmitida y P3 u onda dicrota
ONDA NORMAL EN TIEMPO REAL
P1 < P2 < P3
ONDA EN TºREAL
En tienda de campañaONDAS PATOLOGICAS
Si la “Compliance” es baja, la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1, indicando que los mecanismo de compensación de aumento de volumen intracraneano están agotados aunque la P.I.C. sea NORMAL
La monitorización de la PIC y La monitorización de la PIC y del FSCdel FSC
Ayuda a la detección precoz de lesiones intracraneales ocupantes de espacio, definiendo de una forma individualizada el momento más adecuado para iniciar determinados tratamientos o actitudes quirúrgicas.
Facilita un manejo más racional y selectivo del paciente, limitando el uso indiscriminado de terapias para el control de la PIC.
Ayuda a determinar el pronóstico.
Puede mejorar el resultado clínico.
En caso de monitorización intraventricular permite reducir la PIC al drenar LCR, mejorando así la presión de perfusión cerebral.
CONTUSIONES CONTUSIONES HEMORRAGICASHEMORRAGICAS
12 HORAS DESPUES
NEUROMONITOREONEUROMONITOREO
RESONANCIA MAGNETICA
POCA UTILIDAD EN TEC
EXCEPTO A LOS 3 - 4 MESES
MUY UTIL EN ENFERMEDAD ISQUEMICA DIAGNOSTICO DE LESION AXONAL
DIFUSA