Envejecimiento Normal y Patológico

Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico

Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 1

Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral

normal y patolgico.

Nstor Aller Fernndez Ldo en Psicologa Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L 2.001-2.002



l envejecimiento es un proceso natural de duracin variable, pero caractersticamente homogneo para cada especie, sobre el que influyen muchos factores condicionantes de los individuos, tanto

genticos como ambientales.

Este proceso ligado al paso del tiempo, consiste en un progresivo incremento de la vulnerabilidad y disminucin de la viabilidad del organismo, asociados con una creciente dificultad en las posibilidades de adaptacin y una mayor susceptibilidad a contraer enfermedades, lo que eventualmente les conduce a la muerte.

Hace cuarenta y tres aos, Harmon sugiri que los radicales libres podran participar en los procesos del envejecimiento (Harmon, 1956) Estos radicales libres producidos durante la actividad metablica fisiolgica, parecen ser los causantes de las alteraciones progresivas en la eficiencia biolgica de los sistemas regulatorios genticos. Las evidencias experimentales se multiplican para confirmar que estos, daan la funcin celular y que estn relacionados con las enfermedades asociadas con la edad como aterosclerosis, artritis, distrofia muscular, cataratas, disfuncin pulmonar, varios desrdenes neurolgicos, declinacin del sistema inmune e incluso el cncer (Stadtman, 1992; Shigenoga y cols.,1994).

El envejecimiento biolgico se acompaa de cambios psicofsicos y conductuales ms o menos esperables, lo que alent el uso del trmino "envejecimiento normal" para diferenciarlo de todas aquellas condiciones que, apartndose de la norma podan entonces considerarse "envejecimiento patolgico". Es menester recordar aqu que la normalidad es un concepto estadstico inaplicable cuando el rango de dispersin es muy amplio.

Al igual que en otras etapas de la vida, durante el envejecimiento tambin existe una mayor prevalencia de enfermedades que le son propias; las denominadas patologas del envejecimiento.Estudios de poblacin en personas mayores muestran una elevada prevalencia de alteraciones sensoriales (visuales y auditivos) y enfermedades crnicas: artritis reumatoide, artrosis, osteoporosis, trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares, demencias y en particular la enfermedad de Alzheimer, y trastornos afectivos.

Estas, al igual que otras enfermedades pueden prevenirse y eventualmente tratarse impidiendo en algunos casos que se manifiesten o, al menos, disminuyan su impacto sobre la salud y la calidad de vida de quienes las padecen. Queda as sin valor el prejuicio que considera que el destino inexorable del aumento de la longevidad del hombre, sea el dolor, la incapacidad fsica y el deterioro intelectual.

E



Dnde termina el envejecimiento normal y empieza el patolgico?

Cambios cerebrales durante el envejecimiento:

El peso del cerebro decrece con la edad, sobre todo a partir de los 55 aos, en igual proporcin en ambos sexos. El espesor de la corteza tambin tiende a disminuir levemente con la edad, sobre todo en regiones frontomediales y temporales superiores (Terry y cols., 1987) aunque el nmero de neuronas permanece estable entre la sexta y la dcima dcadas de la vida tanto en la regin del surco temporal superior (Gmez-Isla y cols., 1997) como en la corteza entorrinal (Gmez-Isla y cols., 1996) En el curso del envejecimiento y contra lo esperado, no fue posible demostrar prdida de neuronas en la neocorteza (Terry y cols., 1987) ni disminucin de la poblacin neuronal en el ncleo del nervio facial (Van Buskirk, 1945), complejo olivar inferior (Moatamed, 1966), ncleos cerebelosos (Heidary & Tomasch,1969), ncleo coclear ventral (Konigsmark & Murphy, 1970) y ncleo basal de Meynert (Whitehouse y cols., 1983; Chui y cols., 1993)

Se hall en cambio prdida neuronal en el hipocampo, aunque confinada al subiculum y al gyrus dentatus, a diferencia de la Enfermedad de Alzheimer donde tambin hay despoblacin celular en la regin CA1 (West y cols., 1944) Cualitativamente es posible demostrar disminucin del tamao de las neuronas ms grandes (encogimiento), lo que genera un incremento en el recuento de neuronas pequeas con conservacin del nmero total promedio (Terry y cols., 1987)

Un modesto pero significativo decremento en el nmero de sinapsis por unidad de volumen de corteza (Masliah y cols., 1993) que es proporcionalmente mayor que la reduccin del nmero total de cuerpos celulares (Terry y cols., 1991), junto con una leve prdida de sustancia blanca (Peters y cols., 1996; Silver y cols., 1997) podran explicar la reduccin del consumo global de oxgeno, que alcanza significacin estadstica en tlamo izquierdo y en reas neocorticales (Eustache y cols., 1995) y del consumo promedio de glucosa sin que se observen modificaciones significativas en el flujo sanguneo cerebral.

Esto probablemente se deba a una reduccin de la actividad metablica del cerebro expresada por una disminucin de la sntesis proteica con algunas diferencias entre las distintas regiones (Ingvar y cols., 1985), lo cual simultneamente explicara el declive funcional observada en el envejecimiento.

Funciones cognitivas y envejecimiento:

De la misma forma que hay una merma evidente en las aptitudes fsicas de los individuos a medida que envejecen, tambin se produce una disminucin en su rendimiento intelectual. Los cambios cognitivos se relacionan muy probablemente con la desaferenciacin neuronal y la prdida de arborizaciones dendrticas antes descriptas.



El envejecimiento suele comportar una prdida cognitiva que es el reflejo de diversos cambios cerebrales subyacentes. Declinan de forma evidente la memoria,la velocidad de procesamiento mental, la capacidad de concentracin, las funciones visuoespaciales, visuoperceptivas, visuoconstructivas y ejecutivas

El lenguaje parece ser la nica funcin preservada. No obstante, el anlisis detallado pone de manifiesto que tambin se observan problemas en la evocacin de nombres, en especial los de ms baja frecuencia.

El declive cognitivo no parece depender de la prdida neuronal neocortical. Clsicamente se haba considerado que la prdida cognitiva del envejecimiento era atribuible a la prdida neuronal, que podra alcanzar hasta el 50% a la edad de 95 aos en determinadas zonas asociativas. No obstante las avances en tcnicas de estereologa han demostrado que el nmero de neuronas corticales est muy preservado incluso en edades avanzadas. La prdida cognitiva probablemente es debida a la degeneracin subcortical, prdida neuronal en los ncleos grises y degeneracin de la substancia blanca. As, por ejemplo, la prdida neuronal de la parte compacta de la substancia negra puede contribuir a una forma de envejecer que limite con la enfermedad de Parkinson.

Por otro lado, los factores de riesgo vascular pueden contribuir a la presencia de leucoaraoisis cerebral que a su vez cause dficit cognitivos tales como disminucin de la velocidad de procesamiento mental y dficit en las funciones prefrontales.

Cabe destacar que existe una amplia variabilidad interindividual en el estado cognitivo de las personas de la tercera edad. La educacin, el nivel de actividad y los factores genticos entre otras, son variables que de un modo u otro influyen sobre las distintas capacidades a lo largo de la vida y determinan su estado en la vejez.

Entre las funciones cognitivas que decaen, la prdida de memoria es la que ms ha focalizado la atencin de los investigadores, probablemente por ser un indicativo de inicio de demencia en especial de la enfermedad de Alzheimer.

La dificultad para evocar nombres, nmeros de telfono o recordar dnde se emplazan los objetos constituyen las quejas de memoria frecuentes.

Pero tambin es posible que se relacionen ese menor rendimiento que se observa en las personas mayores, con la mayor propensin e interferencia por estados depresivos o cuadros de ansiedad subclnicos, factores stos que afectan directamente la atencin, la concentracin y la memoria. Deptula y cols.(1993) y Mahieux y cols. (1994) postularon que el declive en la funcin amnsica puede deberse a falta de prctica en pruebas cognitivas, uso ineficiente de estrategias cognitivas, falta de motivacin o disminucin en la habilidad para compensar los efectos adversos del estrs emocional.



Hay tambin evidencia de una reduccin en la capacidad de aprendizaje en las personas mayores, que se debera primariamente a fallos en la consolidacin y transferencia de la informacin desde la memoria de corto plazo a la de largo plazo.

La demostracin se ha hecho mediante pruebas de recuerdo libre inmediato, que aparece ligeramente disminuido y diferido que aparece como normal una vez corregido por el rendimiento en el aprendizaje inicial, comparadas con tests de recuerdo facilitado, de reconocimiento y de impronta o "priming" que tienden a ser normales (Petersen y cols., 1992) y pruebas de memoria prospectiva y de memoria contextual (comprometidas) (Salthouse y cols., 1984; McIntyre & Craik, 1987)

Las dificultades en la memoria a largo plazo, son probablemente debidas a fallos en la capacidad de acceso a cdigos fonolgicos (asociacin controlada de palabras o "controlled oral word association" ms conocido como test de fluencia verbal fonolgica) y no a alteraciones en las representaciones semnticas (test de denominacin de Boston, test de fluencia verbal por categoras semnticas)

La memoria semntica puede estar incluso incrementada (Eustache y cols., 1995) La memoria visuoespacial suele estar siempre ms comprometida que la verbal (Cullum y cols., 1990; Haaland y cols., 1983) El rendimiento en los subtests de ejecucin de la Escala de Inteligencia de Adultos de Weschler (Weschler Adult Intelligence ScaleRevised -WAIS-R) tiende a estar disminuido mientras que los de vocabulario se hallan dentro de rangos normales, quiz debido a: -Una disminucin de la capacidad de integracin perceptiva, sobre todo cuando es tomada en cuenta la velocidad de respuesta (Botwinick & Storandt, 1973) De hecho est demostrada la disminucin en la velocidad de procesamiento de datos demostrable por la prolongacin de los tiempos de reaccin en la ejecucin de distintas pruebas neuropsicolgicas (Ferris y cols.,1976) -Una disminucin de las habilidades visuoperceptivas y visuoconstructivas, independientemente de la preservacin del razonamiento abstracto (Howieson y cols., 1993).La memoria implcita (procedural) indemne y la ausencia de alteraciones gnsicas, prxicas y del lenguaje bastaran por s mismas para aseverar que las manifestaciones hasta aqu comentadas slo pueden representar una declinacin natural atribuible a la edad.

Las demencias (y sobre todo la enfermedad de Alzheimer) en sus estadios iniciales, tambin presentan cambios sutiles en la funcin cognitiva, pero la pregunta se hace obvia, sera atrevido utilizar este argumento para asegurar que la evolucin natural en el envejecimiento lleva inexorablemente a la demencia? .Parece ser que existe una clara difrencia ,tanto cualitativa como cuantitativa en los cambios que se producen entre unos y otros procesos.

Del mismo modo que las alteraciones anatmicas asientan en regiones distintas e incluyen prdida de subpoblaciones neuronales, las manifestaciones neuropsicolgicas en la enfermedad de Alzheimer exceden las que se observan en el envejecimiento tanto en magnitud como en los componentes de los distintos sistemas que se ven comprometidos. Parece que no son iguales



el declive cognitivo de la senescencia, que el deterioro cognitivo de la demencia.

Perfil neuropsicolgico del envejecimeto

Lenguaje y envejecimiento

Asociado al envejecimiento, se produce una disminucin en la agudeza auditiva, sobre todo para frecuencias altas. En general, parece que no se altera o se deteriora muy poco la capacidad para denominar por confrontacin visual, en cambio las pruebas de fluidez verbal por categora semntica (decir nombres de animales) o fontica (palabras que empiecen por "F") parecen estar asociadas a la edad, pero debemos tener en cuenta que estas pruebas estn influidas por el rendimiento en otras funciones como son atencin mantenida, velocidad de procesamiento de informacin y de produccin del habla.

De todos modos, la fluidez verbal semntica parece deteriorarse ms con la edad que la fluidez verbal fontica, lo cual es congruente con cierta degradacin de los sistemas de memoria semntica que se produce. La frecuencia de intrusiones y perseveraciones no parecen aumentar.

Se han observado alteraciones en aspectos semnticos de recuperacin de palabras mientras los aspectos fonolgicos, lxicos y sintcticos permanecen intactos. Tareas como la recuperacin de palabras en tareas de denominacin no declinan con la edad cuando el acceso a la informacin l-xico-semntica es inconsciente o automtica. Esto tambin explicara estas diferencias encontradas.

Tampoco se hallan diferencias en vocabulario o capacidad de definir o explicar. En general, parece que las tareas de procesamiento automtico del lenguaje no declinan mientras que el pro-cesamiento deliberado o consciente que requiere un esfuerzo, s.

Habilidades visoperceptivas, visoespaciales, visoconstructivas y envejecimiento

Con la edad, tambin se producen cambios a nivel visual, con disminucin o rendimientos inferiores en agudeza, contrastes espaciales, deteccin de movimientos, visin de colores, adaptacin a la oscuridad, funcin oculomotora,

Debemos considerar dos tipos de habilidades visoespaciales: de bajo y de alto nivel. De bajo nivel serian, por ejemplo, la percepcin de diferencias entre figuras, orientacin de lneas, y de alto nivel sera la rotacin mental o la transformacin mental de figuras. Otras funciones como la orientacin izquierda-derecha1 orientacin espacial1 memoria espacial o las habilidades constructivas tambin tiene un componente visuoespacial.

Parece que las habilidades visoespaciales tienden a declinar con la



edad, a pesar de que en gran parte debido a la influencia de los sistemas visual, perceptivo y de memoria que adems de la velocidad influyen en el rendimiento en las pruebas. A pesar de esto, la discriminacin de caras, orientacin de lneas, aprendizaje visoespacial. tareas de cognicin espacial como la rotacin mental se deterioran con la edad.

Si bien las habilidades de construccin de figuras mediante cubos (subtest de la escala de inteligencia WAlS) prcticamente no se deterioran con la edad. el anlisis de algunos aspectos de la copia de dibujos bi y tridimensionales sugieren un mayor compromiso frontal que parietal del envejecimiento, ya que la mayor dificultad con la edad en los dibujos son debi-das a problemas de perseveracin o pobreza en la integracin de los elementos individuales (partes) de una figura o dibujo.

Funciones ejecutivas y funcionalismo frontal

Con el envejecimiento aparecen dificultades en la formacin de conceptos sobre todo en tareas que usan materiales no verbales. La capacidad de solucin de problemas tambin tiende a disminuir con la edad. Pocos cambios en el pensamiento abstracto son debidos a la edad.

Disminuye la flexibilidad en manejar estrategias para codificar y decodificar informacin. En especial se halla deterioro en tests sensibles a disfuncin frontal. Los lbulos frontales son los primeros en deteriorarse con el envejecimiento seguido de los lbulos temporales. El rendimiento en tests sensibles a lesiones en el lbulo frontal estn ms relacionados (con el envejecimiento normal que test sensibles a otras localizaciones.

El deterioro del lbulo frontal y consecuentemente de la memoria de trabajo asociado al envejecimiento, se traduce en una menor habilidad para regular la conducta en funcin de planificacin y conceptos abstractos principalmente". Los sistemas prefrontales son los primeros en deteriorarse. El problema al estudiar los cambios en el envejecimiento normal respecto a las capacidades de abstraccin y resolucin de problemas es que no se pueden estudiar con independencia de atencin1 memoria v velocidad.

Atencin

La atencin centrada disminuye ya que se reduce tambin la atencin dividida, en cambio atencin selectiva y mantenida se hallan bastante conservadas con el envejecimiento. Se observa una reduccin en la capacidad de centrar la atencin a medida que avanza la edad. Los ancianos tienen dificultad para centrar la atencin. Son ms sensibles al tamao del campo espacial que tienen que explorar y en ausencia de pistas que guen su aten-cin, sern menos eficientes en restringir su atencin a un objetivo concreto en un espacio grande'. Los dficits atencionales y enlentecimiento mental desempean un papel crucial en el deterioro relacionado con la edad de muchas habilidades cognitivas y se han asociado a la AD incluso en su estadio ms leve. El envejecimiento altera estrategias cognitivas controladas, ms ala



de simples procesos automticos.

Pscomotricidad y velocidad

Con el envejecimiento se dan cambios en el control postural y en la marcha. La velocidad psicomotora tambin decrece con la edad. En edades muy avanzadas y debido a la degeneracin de la sustancia negra, pueden aparecer sntomas similares a los de la enfermedad de ParKinson como acinesia o bradicinesa, tambin pueden aparecer discinesias. Hay un enlentecmiento asociado a la edad en el procesamiento de la informacin sensorial tanto visual como auditiva o somatosensorial.

Memoria

Las tareas de recuerdo libre sin pistas declinan con la edad en cambio las tareas de memoria por reconocimiento (con pista) se mantienen. La capacidad de almacenamiento se halla conservada. Se conserva tambin la memoria a corto plazo y la recuperacin de memoria a largo plazo. La capacidad para registrar nueva informacin o aprendizaje, se deteriora en el sentido en que puede retener prcticamente la misma informacin nueva que los jvenes pero para ello deber emplear un mayor nmero de ensayos o ms tiempo.

Predomina el efecto central en el aprendizaje de una lista de palabras (si dividimos la lista en tres trozos, aprende las mismas del principio que del final de la lista) en el envejecimiento normal, frente al efecto recencia que se da en la EA (aprende muchas ms del final que del principio de la lista) La memorizacin mejora con tareas de reconocimiento en el envejecimiento; en cambio, no mejora significativamete en la EA. La memoria visual se halla mas alterada que la verbal.

Una de las quejas subjetivas de memoria mas relatadas en el envejecimiento es la prdida de nombres de personas que no es una prdida lngstica sino de memora.

La memoria autobiogrfica es muchas veces difcil de evaluar; a pesar de ello, parece que se recuerdan mejor acontecimientos correspondientes a edades entre 15 y 25 aos. Respecto a la memoria para acontecimientos pblicos, hechos recientes son recordados con ms facilidad. El envejecimiento produce dficts en lo que se ha venido llamando memoria directa o explcita, en la cual los sujetos deben recuperar informacin conscientemente del almacn de memoria a largo plazo; en contraste, muchos estudios muestran que en tareas que implican memoria implcita o indirecta, los ancianos rinden igual que los jvenes tanto en recuperacin como en reconocimento.

Una forma de explicar este hecho es usar la distincin entre memoria "tem" y memoria asociativa. Memoria informativa ("tem") se refiere a aquellos hechos bien aprendidos acerca del mundo y que reside en la memoria se-mntica. Esto incluira palabras que han permanecido en el lxico de la persona durante muchos aos y asociaciones bien aprendidas entre palabras



individuales. Ambas tienen representaciones preexistentes.

En contraste, la memoria asociativa se refiere a la memoria para asocia-ciones nuevamente aprendidas entre palabras sin relacin previa y por lo tanto sin representacin preexistente. En sta se hallara mayor dificultad en el envejecimiento'4. Tanto el envejecimiento como a EA se caracterizan por una prevalente prdida en memoria secundarla ms que en primaria.

Se observan diferencias cualitativas y cuantitativas entre el efecto del envejecimiento normal y EA. No es un contnuum. Respecto a la memoria implcita, se observa una mayor alteracin en el priming (el efecto priming se refiere a la faciltacin para detectar o identificar palabras u otros estmulos como resultado de una presentacin previa) respecto al envejecimiento, tambin mayor dificultad en tareas de inversin (memoria de trabajo) y menor habilidad en utilizar estrategias semnticas de codificacin en memoria episdica. En EA hay una mayor dificultad para transferir informacin de almacenamiento a corto plazo a almacenamiento a largo plazo'5.

El cambio principal que se produce en la memoria con el envejecimiento es la dificultad en recuperar informacin aprendida, no la habilidad de aprender. En este sentido y derivados de ello hablamos de olvido benigno o de alteracin de memoria asociado a la edad

La sutil lnea que separa lo normal de lo patolgico

En los aos 60, Kral, cre una interesante dicotoma diferenciando los tipos benigno y maligno de prdida de memoria asociada al envejecimiento. El tipo benigno refleja la prdida normal de memoria que afecta al envejecimiento no patolgico y se caracteriza por dificultades en recordar hechos cotidianos tales como dnde uno ha dejado las llaves o las gafas, o dificultades en recordar hechos no guiados por la motivacin. La forma maligna de alteracin de la memoria va asociada a la demencia y afecta tanto a hechos importantes como irrelevantes para el sujeto el cual no es consciente de sus problemas. Estos dos patrones se denominaron olvido senescente benigno y olvido senescente maligno.

Los sujetos clasificados como olvido senescente maligno segn la clasificacin de Kral cumpliran hoy en da criterios diagnsticos para enfermedad de Alzheimer o demencia multiinfarto.

Durante los ltimos 15 aos han aparecido diversas clasificaciones diagnsticas que pretenden describir un grupo de poblacin adulta que presenta un grado de afectacin cognitiva superior a lo esperable por su edad, pero que no cumple criterios de demencia.

Retomando la idea de Kral se cre la entidad denominada Age Associated Memory Impairment (AAMI). Posteriormente han surgido otras clasificaciones de las cuales la ms relevante es Mild cognitive Impairmed (MCI) Varias de estas categoras parecen intentar definir grupos similares



aunque con ciertas diferencias establecidas mediante sus distintos criterios de inclusin y exclusin. Asimismo cabe destacar que las distintas clasificaciones han tenido ms o menos apoyo neurocientfico, es decir apoyo fundamentado en bases genticas, neuropatolgicas, o de neuroimagen.

Precisiones terminolgicas

ALTERACIN DE LA MEMORIA ASOCIADA A LA EDAD (AAMI)

En 1986, un grupo de investigadores de diversos centros del National Insitute of Mental Health (NIMH) y otros centros de investigacin de Estados Unidos, Europa y algunas industrias farmacuticas propusieron una terminologa y unos criterios diagnsticos para una nueva entidad neuropsicolgica denominada Alteracin de la Memoria Asociada a la Edad (AAMI)

La entidad propone una serie de criterios de inclusin y de exclusin que intentan delimitar un grupo de poblacin de 50 aos o ms de edad con problemas puros de memoria. Los criterios AAMI no pretenden definir un tipo de poblacin anormal o patolgica, sino ms bien personas que sin problemas neurolgicos, psiquitricos o mdicos en general, muestran unos cambios de memoria debidos a la edad.

Los criterios iniciales de AAMI han sufrido ciertas variaciones posteriores con la introduccin de nuevas pruebas neuropsicolgicas utilizables para efectuar el diagnstico.

En 1989, Blackford y La Rue sugirieron una nueva reestructuracin de los criterios y la creacin de dos nuevas subcategoras para la inclusin de sujetos con inferiores puntuaciones en las pruebas estandarizadas de memoria.

Una es la Alteracin de la Memoria Consistente con la Edad, (ACMI de Age-Consistent Memory Impairment), en la que los sujetos obtienen puntuaciones dentro de 1 desviacin estndar por debajo de la media establecida por su edad en el 75% o ms de las pruebas de memoria administradas.

La otra se denomina el Olvido de la Edad Avanzada (LLF de Late-Life forgetfulnes),en ella los sujetos obtienen puntuaciones entre 1 y 2 desviaciones estndar por debajo de las medias establecidas por la edad en 50% o ms de las pruebas.

Los criterios AAMI no suponen ni etiologa ni pronstico, pero la entidad parece ir estructuralmente asociada a una atrofia del hipocampo y bioqumicamente a la afectacin de las catecolaminas. En un estudio con datos de neuroimagen estructural (resonancia magntica, RM) y funcional (tomografa por emisin de fotones simples, SPECT y espectroscopa por RM, ERM) se sugiri que AAMI y enfermedad de Alzheimer forman un continuum. Ello podra indicar que AAMI es estadio previo monosintomtico hacia la demencia. Sin embargo, en un trabajo longitudinal en el que 176 sujetos con criterios de AAMI fueron evaluados durante ms de 3 aos y medio se encontr



que slo un 9.1% cumpla al final de este perodo criterios para demencia, en cambio un 59% de los casos seguan cumpliendo los criterios diagnsticos de AAMI.

Los mejores discriminantes para los dos grupos de evolucin fueron las pruebas neuropsicolgicas de memoria. Otra cuestin que se ha planteado en la literatura es la selectividad de los trastornos de memoria en los sujetos diagnosticados como AAMI.

Efectivamente se ha demostrado que aunque el patrn neuropsicolgico de la AAMI se fundamenta en la afectacin de la memoria, tambin se han encontrado comprometidas otras funciones. En concreto, se ha encontrado un dficit en la ejecucin de las pruebas del lbulo frontal (Wisconsin Card Sorting Test, Stroop test, Trail Making Test)

Estos resultados coinciden con los hallados en un estudio realizado mediante tomografa por emisin de positrones (TEP) que tambin indic una afectacin de las zonas anteriores del cerebro.

As pues, la entidad AAMI parece estar avalada por datos de neuroimagen estructural y funcional. Adems se han obtenido correlaciones entre rendimiento en memoria y datos volumtricos de atrofia. Soininen et al. encontraron menor asimetra de los hipocampos en el grupo AAMI respecto a su control. Las puntuaciones en memoria correlacionaron con esta asimetra.

En el grupo AAMI el hipocampo izquierdo correlacion significativamente con una prueba de memoria visual. Sin embargo, en otro estudio en el que se utiliz SPECT, ERM y mediciones de RM estructural se lleg a la conclusin que la entidad AAMI corresponda a un estado previo a la enfermedad de Alzheimer. Ello llev a cuestionar la validez y utilidad del constructo. En este caso los datos proporcionados por los estudios estructurales y espectroscpicos de resonancia magntica indicaron que los sujetos AAMI tenan niveles de N-Acetil-aspartato en el rea temporo-parietal y volmenes hipocampales similares a pacientes con enfermedad de Alzheimer y ambos grupos diferan de los sujetos controles.

Los estudios genticos aportan tambin evidencia para esclacercer si AAMI es o no una entidad. La apolipoprotena E (Apo E) se ha relacionado con la funcin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer, el envejecimiento y otras condiciones patolgicas que comportan prdida cognitiva. Los estudios que han intentado establecer la asociacin AAMI-Apo E han llevado a conclusiones contradictorias. Por un lado, Forstl et al. encontraron una frecuencia incrementada del alelo (4 en el grupo con criterios modificados para AAMI respecto al grupo control y comparable a la de enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, Palumbo et al., utilizando criterios originales de AAMI no encontraron sta asociacin. C. Junqu y D. Bartrs-Faz del Departamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clnica de la Universidad de Barcelona, tambin han comprobado que la posesin del alelo (4 en AAMI supone un mayor deterioro tanto de la memoria declarativa como de la memoria procedimental.



La apoliproteina C parece tener tambin una distribucin distinta a la de la poblacin normal en AAMI. Small et al., estudiando el metabolismo de la glucosa mediante PET hallaron que los sujetos AAMI con un alelo (4 de Apo E tenan menores valores de metabolismo en ambos lbulos parietales en comparacin a los sujetos AAMI sin este alelo y presentaban adems una asimetra entre ambos hemisferios comparable a la del grupo con enfermedad de Alzheimer.

Desde el punto de vista neuropsicolgico la propuesta de AAMI, no est exenta de crticas. Una de ellas seala que la alteracin de memoria se define basndose en la comparacin del rendimiento del sujeto con la normativa referida a sujetos adultos jvenes. Otra se refiere a la libertad en la eleccin de uso de las pruebas de memoria. En su aplicacin, cada clnico puede escoger la que ms le convenga, y stas no parecen ser igual de discriminantes. En concreto, utilizando la prueba de aprendizaje verbal de Rey se diagnostican muchos ms casos de AAMI que utilizando la Memoria Lgica de la Wechsler Memory Scale-R y adems existe una gran variabilidad intrasujeto en la ejecucin de las diferentes pruebas de memoria sugeridas.

Criterios para el diagnstico de Alteracin de memoria asociada a la edad (AAMI)

Criterios de inclusin:

Edad Superior a 50 aos Quejas subjetivas de perdida de memoria que afecten a la vida cotidiana como

recordar nombres, nmeros de telfonos,cdigos o dificultades para recordar cosas que deben hacer o comprar o donde han dejado los objetos.

Rendimiento en pruebas de memoria por debajo de 1 DE dentro del rango de edad del sujeto al menos en uno de los test estandar: Test de Relncin visual de Benton, Subtest de memoria lgica de la forma A de la escala de memoria de Wechsler, Subtes Aprendizaje sociativo de la forma A de la WMS.

Funciones intelectuales generales normales obtenidas mediante una puntuacin tpica igual o superior a 9 en el subtest de Vocabulario de WAIS.

Criterios de exclusin:

Diagnostico segn criterios DSM-III de enfermedades psiquitricas que puedan interferir la funcin cognitiva.

Puntuacin en la escala de isquemia de Hachinski inferior o igual a 4. Enfermedades neurolgicas que puedan producir deterioro cognitivo detectadas por la

histoiria o exmen clnico. Historia de enfermdades infecciosas o inflamatoria del SNC:etiologas sifilticas,viricas Historia de TCE repetidos o un TCE nico que suponga mas de una hora de perdida de

conciencia Historia de abuso del alcohol Trastornos metablicos, hematolgicos o endocrinos clnicamente significativos

.Diabetes mellitus (excepto si estn bien controlados por dieta) hipotiroidismo (excepto situaciones estables sin terapia desde los ltimos seis meses)

Trastornos clnicamente significativos de enfermedades renales, respiratoias o hepticas.

Evidencia de depresin (puntuaciones en escala de Hamilton igual o superior a 13) Enfermedades cardiovasculares clnicamente significativas:infarto de miocardio( seis

meses antes),enfermedad arterial coronaria que requiera medicacin antianginal (menor de seis meses) fallo congestivo del corazn que requiera "digitalis" (6 meses),



trastornos de la conduccin o hipertensin( tres meses antes de que se haya iniciado el tratamiento)

Estar bajo los efectos de una droga que pueda afectar a la memoria

MMF: Minimental State de Folstein; WMS: Weschler Memory Scale; WAIS: Weschler Adult Intelligence Scale; TCE: Traumatismo craneoenceflico.

ALTERACIN COGNITIVA LEVE (MCI)

La Alteracin cognitiva leve (MCI de Mild cognitive impairment) ha sido un trmino utilizado para referirse a una poblacin de sujetos envejecidos con puntuaciones de 0.5 en la Escala de Deterioro Global (GDS, de Global Deterioration Scale)

La entidad MCI define a un grupo con un alto riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer y estaran representando un estadio intermedio entre esta patologa y el envejecimiento normal. Los criterios actuales de MCI fueron establecidos en 1995 por Petersen y cols. de la Clnica Mayo de Rochester (Estados Unidos) En un estudio longitudinal de 18, 36 y 54 meses realizado con sujetos que cumplan criterios MCI, la proporcin de personas que desarrollaron enfermedad de Alzheimer fue 24, 46 y 55% respectivamente.

Estos datos contrastan una vez ms con estudios longitudinales en AAMI donde sta parece ser, en general una categora no progresiva hacia la demencia. Las variables que predicen un diagnstico de enfermedad de Alzheimer en el grupo MCI fueron una puntuacin baja en memoria y la posesin del alelo 4 del gen de la Apo E.

En un estudio reciente de 35 sujetos con MCI que desarrollaron posteriormente demencia se encontr que el alelo 4 estaba asociado con menor capacidad de retencin de memoria declarativa a largo plazo. Los datos histopatolgicos tambin parecen indicar que MCI es un estadio muy prximo a la demencia.

Un trabajo efectuado con 10 sujetos con criterios similares a MCI (GDS: 0.5) se encontr que todos ellos cumplan los criterios histopatolgicos para un diagnstico de enfermedad de Alzheimer.

Sin embargo, la entidad MCI tampoco representa irrevocablemente un paso hacia la demencia. Existe, en los estudios longitudinales de esta entidad gran proporcin de individuos que no desarrollan demencia y datos neuropatolgicos de sujetos MCI que no cumplen los criterios para la enfermedad de Alzheimer. Estos resultados sugieren que en determinados sujetos las alteraciones cognitivas permanecen estticas con el paso del tiempo.

La exploracin neuropsicolgica es otro de los puntos que necesita unificacin entre grupos y entre pases. Ya se ha sealado como la utilizacin de unas u otras pruebas de memoria har que se obtengan cifras de afectacin



dispares. La Clnica Mayo propone el uso de una batera neuropsicolgica formada por los tests WAIS, WMS y RAVLT.

De anlisis factoriales realizados se desprende que existen diversos subtest que exploran la misma funcin,y en consecuencia podra reducir dicha exploracin, pero por otra parte, no se proponen test para explorar las funciones frontales tales como el test de Stroop o los Trail-Making, test que pueden ser sensibles a la presencia de leucoaraiosis.

Las funciones frontales se valoran exhasutivamente en el protocolo para AAMI usado por el grupo finlands. Dado que los actuales diagnsticos de AAMI o MCI pueden implicar distintas pautas teraputicas es imprescindible adaptar y estandarizar un mnimo de tests sensibles al deterioro cognitivo de la tercera edad, en especial test de memoria, velocidad de procesamiento frontal y funciones frontales.

Criterios para el diagnstico de Alteracin Cognitiva Leve (MCI)

Quejas de memoria comunicadas por el propio paciente so us familia al mdico, o detectadas por entrevista o pruebas de estado mental bsicas por parte de este.

Normalidad en las actividades de la vida diaria Funcin cognitiva global normal. Alteracin objetiva de la memoria u otra rea de funcin cognitiva evidenciadas por

puntuaciones >1,5 DE por debajo de la media de edad. Clinical Dementia Rating Score de 0,5

No evidencia de demencia

OTRAS CLASIFICACIONES

Los criterios para la entidad declive cognitivo asociado a la edad (Aging-associated cognitive decline, AACD) fueron propuestos en 1994 por la Asociacin Internacional de Psicogeriatra (AIP) en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

A diferencia de la entidad AAMI y la posterior modificacin de los criterios MCI, los sujetos con diagnstico AACD pueden presentar quejas subjetivas y dficits objetivos en memoria y aprendizaje, atencin y concentracin, razonamiento abstracto, lenguaje o funciones visoespaciales.

Del mismo modo que en AAMI se excluyen de este diagnstico sujetos con cualquier condicin mdica que pueda causar deterioro cognitivo y de acuerdo con MCI la ejecucin en las pruebas neuropsicolgicas se establece en funcin de los baremos poblacionales correspondientes al grupo de edad del sujeto y no existen restricciones de edad para efectuar el diagnstico.

El trastorno cognoscitivo leve, (MCD, de Mild Cognitive Disorder) es una entidad propuesta experimentalmente en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) Sus criterios contemplan el hecho que deterioro



cognitivo se d precediendo, acompaando o sucediendo trastornos cerebrales o somticos establecidos. Esta clasificacin no incluye ningn rango de edad y por tanto no fue definido especficamente para el envejecimiento. No obstante, en 1995 Christensen y colaboradores realizaron un estudio con 897 sujetos con edades superiores a los 70 aos para determinar su validez en esta poblacin. Tras la aplicacin de los criterios MCD, se observ que slo 36 sujetos (4%) cumplieron los 4 criterios principales (alteracin fsica, alteracin cognitiva, alteracin cognitiva verificada mediante pruebas objetivas, ausencia de otro diagnstico incompatible)

En este trabajo, las correlaciones entre los criterios eran muy dbiles o no existentes y los sujetos con MCD diferan respecto a los controles ms en funcin de variables como neuroticismo, ansiedad, depresin o estado fsico que en cuanto a su funcionamiento cognitivo. Estos resultados han llevado a los autores a cuestionar la validez de MCD como sndrome para describir la alteracin cognitiva asociada al envejecimiento.En un segundo estudio de seguimiento a 3.6 aos sobre los mismos casos MCD efectuado por el mismo grupo los autores concluyen que MCD tampoco parece predecir adecuadamente los sujetos que van a desarrollar demencia sino que los sujetos con este diagnstico se distinguen ms en funcin de variables como neuroticismo, ansiedad y depresin comentadas anteriormente.

El deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (ARCD, de Age-Related Cognitive Decline), es una categora presente en la IV versin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales DSM-IV.

Recientemente se han aportado datos que avalan la entidad clnica de esta categora. Celsis et al. midieron el flujo sanguneo cerebral regional mediante SPECT en las regiones temporo-parietales en 24 sujetos con ARCD y compararon los resultados con las mismas medidas en un grupo control y un grupo con probable enfermedad de Alzheimer.

Los resultados indicaron una hipoperfusin en comparacin con el grupo control pero una hiperperfusin respecto al grupo de Alzheimer. Estos mismos resultados se obtuvieron en las pruebas de memoria, en donde el grupo ARCD tambin mostr valores intermedios. Finalmente y tras un seguimiento de 18 pacientes de 1 a 3 aos, 5 sujetos del grupo ARCD cumplieron criterios diagnsticos para probable EA.

En 1995 un grupo de estudio canadiense sobre la prevalencia de demencia sugiri unos criterios para identificar sujetos con el perfil correspondiente a lo que ellos bautizaron como CIND (Cognitively Impaired, Not Demented). En su trabajo inicial, Elby et al. presentaron los resultados obtenidos con una muestra de casi los 3.000 sujetos en donde haban identificado un 29.5% de individuos definidos como CIND.

Este grupo se caracterizaba por presentar un nivel intermedio entre los pacientes con demencia y los sujetos sin alteracin cognitiva respecto a las variables edad, funcin intelectual y capacidad funcional. Uno de los objetivos de esta investigacin consista en comparar los criterios de su entidad con otras anteriormente establecidas y lo hicieron aplicando a posteriori los



criterios de inclusin y exclusin para las categoras del DSM, ICD, AAMI y AACD en su subgrupo de CIND.

Los datos demostraron que estas entidades eran segn los autores demasiado restrictivas; tan slo un 1.2% de los identificados como CIND cumplan criterios AAMI, el caso con mayor concordancia se consigui en la categora, MCD de ICD-10 en donde la proporcin slo se redujo hasta el 15.2%. Elby y colaboradores argumentaron que los criterios establecidos hasta el momento (ej. AAMI, AACD) pueden ser vlidos para definir y estudiar un subgrupo de sujetos con problemas puros de memoria, pero no parecen describir una poblacin de sujetos con problemas cognitivos sin demencia, para ello sugirieron criterios ms abiertos, parecidos a los MCD.

La conclusin que podemos sacar por el momento es que en la actualidad existen demasiados criterios diagnsticos y una total falta de concordancia en las pruebas neuropsicolgicas utilizadas para el diagnstico de las personas de edad avanzada con prdidas cognitivas.

No obstante, las clasificaciones AAMI y MCI parecen las que ms slidas y las que tienen una mayor consistencia neuropsicolgica, aunque probablemente estn definiendo dos subgrupos distintos: AAMI una forma de envejecer normal y MCI fases iniciales de demencia. En un futuro prximo para el diagnstico particular de las personas con prdida cognitiva habr que aadir criterios de neuro-imagen y muy probablemente genticos.

El envejecimiento patolgico

LAS DEMENCIAS

Datos del libro blanco sobre "Deterioro cognitivo en el envejecimiento y la demencia en Espaa", realizado y dirigido por el gabinete de estudios sociolgicos Bernard Krief, y patrocinado por Qumica Farmacutica Bayer, S.A. sealan que en Espaa se espera duplique el nmero de dementes mayores de 60 aos para el ao 2025.

Puede que la Demencia est afectando en Espaa entre un 10% y un 20% de la poblacin anciana, multiplicndose por 2 para mayores de 85 aos.

Se estima que solamente la enfermedad de Alzheimer afecta a 300.000 espaoles.Si bien en Espaa los datos de prevalencia son escasos, estos sitan la prevalencia de Demencia de manerasimilar a otros pases europeos.

La demencia es un sndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crnica o progresiva, en la que hay dficits de mltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientacin, la comprensin, el clculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia permanece clara. El dficit cognitivo se acompaa y/o se ve precedido, de deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivacin.



Este sndrome se presenta en la enfermedad de Alzheimer, en la enfermedad cerebrovascular y en otras condiciones que afectan al cerebro de forma primaria o secundaria.

La demencia produce un deterioro intelectual que repercute en la actividad cotidiana del enfermo, por ejemplo, en el aseo personal, en el vestirse comer o en las funciones excretoras. Este deterioro de la actividad cotidiana depende mucho de factores socioculturales.

Para Katzman, R, (1986) la demencia es un sndrome de deterioro cognitivo progresivo que ocurre en el adulto y es lo suficientemente severo como para interferir funcionalmente en la vida social, laboral, familiar y personal del mismo. Aparte de los trastornos de la memoria, caracterstica central del sndrome, debe cumplir los siguientes requisitos para el diagnstico clnico del mismo:

1. No debe haber trastorno del nivel de conciencia. 2. Deben verse afectada adems, dos o ms de las siguientes reas de la

cognicin: lenguaje, atencin, capacidad de abstraccin juicio y razonamiento, percepcin, clculo matemtico, praxias, habilidad para realizar pequeas tareas y movimientos especficos en respuesta a un estmulo adecuado, (ideatoria, ideomotora, orofacial, del vestir), gnosias, capacidad cognitiva para reconocer e interpretar los estmulos sensoriales, (visual, auditiva, tctil, topogrfica), visoespacialidad, etc.

3. Generalmente presentan cambios en la personalidad, trastornos en la esfera afectiva y sntomas psicticos asociados (McKhan G, et al, 1984) Los criterios para el diagnstico sindrmico de la demencia ms

universalmente utilizados son los de la Asociacin Americana de Psiquiatra, DSM-IV y los de a Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud, CIE-10

Criterios DSM-IV para el diagnstico de la demencia (resumen) * A.1.- Deterioro de la memoria, y A.2.- alguna de las siguientes alteraciones A.2.a.- afasia A.2.b.- apraxia A.2.c.- agnosia A.2.d.- deficiencia en funciones ejecutivas B.- Las alteraciones previas tienen una intensidad suficiente como para repercutir en el desarrollo de las actividades ocupacionales y/o sociales, y representan un deterioro con respecto a la capacidad previa en esas funciones C.- Las alteraciones no aparecen exclusivamente durante un sndrome confusional agudo D.- Evidencia clnica, o por pruebas complementarias, de que se debe a una causa orgnica o al efecto de una sustancia txica. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington DC, 1994.



Criterios CIE-10 para el diagnstico de la demencia (resumen) *

1.- Deterioro de la memoria: - Alteracin en la capacidad de registrar, almacenar y evocar informacin - Prdida de contenidos mnsicos relativos a la familia o al pasado

2.- Deterioro del pensamiento y del razonamiento - Reduccin del flujo de ideas - Deterioro en el proceso de almacenar informacin:

o dificultad para prestar atencin a ms de un estmulo a la vez o dificultad para cambiar el foco de atencin

3.- Interferencia en la actividad cotidiana 4.- Nivel de conciencia normal, sin excluir la posibilidad de alteraciones episdicas 5.- Las deficiencias se hallan presentes durante al menos 6 meses.

* : World Health Organization. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. World Health Organization, Geneva, 1992.

Segn sealan Robles A. y cols. a pesar de ser los criterios diagnsticos ms reconocidos y utilizados, ambos han sido objeto de crticas en los ltimos aos que deben ser consideradas.

Ambos consideran obligatoria la objetivacin de un trastorno de la memoria. Sin embargo, muchas de las demencias que siguen en frecuencia a la EA, como la demencia con cuerpos de Lewy, la degeneracin frontotemporal y la demencia vascular, pueden cursar sin alteracin de memoria importante durante meses o aos, bien porque sea ligera o bien porque quede enmascarada por el predominio destacado de otras manifestaciones diferentes.

As el subcomit de estndares de calidad de la Academia Americana de Neurologa recomienda investigar la introduccin de esta correccin en la definicin de demencia.

Por otra parte, los trastornos del comportamiento pueden ser una manifestacin primaria destacada y especfica de algunas demencias, como ocurre en los pacientes con degeneracin frontotemporal o con demencia con cuerpos de Lewy. Por tal motivo, parece conveniente equiparar el valor de las alteraciones de memoria, las alteraciones conductuales destacadas y las alteraciones de las restantes funciones cognitivas y ejecutivas, al establecer el diagnstico sindrmico de demencia.

Una condicin fundamental para establecer el diagnstico de demencia es que el trastorno cognitivo tenga una intensidad tal que perturbe por s solo las actividades habituales ocupacionales y sociales del paciente. Esto incluye



las actividades instrumentales propias de su edad y medio sociocultural que realizaba previamente de forma ms o menos cotidiana y, en los grados ms avanzados, incluso las actividades bsicas de la vida diaria.

Por ltimo, podra resultar inadecuado establecer una duracin mnima del trastorno, como los 6 meses establecidos en los criterios CIE-10, puesto que muchas demencias (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalia de presin normal, hematoma subdural crnico, etc.) pueden desarrollarse en un plazo de tiempo inferior. Por otra parte, algunos sndromes confusionales transitorios pueden prolongarse durante varias semanas y deben diferenciarse de las demencias. Por ello, establecer un tiempo mnimo de evolucin puede ser un criterio adicional muy til para realizar estudios epidemiolgicos, pero resulta arbitrario para la prctica clnica, en la que cada vez es ms importante detectar precozmente el deterioro cognitivo. Adems, el nivel de conciencia fluctuante propio del paciente con sndrome confusional agudo no es caracterstico del paciente con demencia.

Robles A. y cols, de la Sociedad Espaola de Neurologa, proponen los criterios para el diagnstico de la demencia que se detallan en el siguiente cuadro:

Criterios de la SEN para el diagnstico de la demencia * I. Alteraciones de al menos dos de las siguientes reas cognitivas:

a. Atencin / concentracin c. Gnosias e. Praxias g. Funciones ejecutivas b. Lenguaje d. Memoria f. Funciones visuoespaciales h. conducta

II. Estas alteraciones deben ser:

a. Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a travs de un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas

b. Objetivadas en la exploracin neuropsicolgica c. Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con nivel de

conciencia normal.

III. Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales.

IV. Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases terminales, aunque pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes.

* : Robles A. y cols. Propuesta de criterios para el diagnstico clnico del deterioro cognitivo ligero, la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Neurologa 2002; 17: 17-32.

La demencia como proceso sindrmico responden a una realidad plurietiologa. Son mltiples las causas que pueden desencadenar la aparicin de las demencias, tal como podemos observar en la siguiente tabla

Si bien son mltiples las posibles causas, debemos de sealar que las ms importantes son la enfermedad de Alzheimer (EA), seguida de la



demencia vascular(DV), demencia frontotemporal (DFT) y demencias con cuerpos de Lewy (DCL) y por ello profundizaremos en su conocimiento seguidamente.

DEMENCIA TIPO ALZEHIMER:

La enfermedad de Alzheimer (EA) fue descrita por primera vez en 1907 por Alois Alzheimer.

Es la causa ms comn de demencia en edades avanzadas de la vida y afecta al 7%-10% de los individuos mayores de 65 aos y, posiblemente, al 40% de aquellos que sobrepasan los 80.

La enfermedad de Alzheimer (EA) es un proceso neurodegenerativo, que produce una demencia progresiva en la edad adulta y conduce a un estado de incapacidad absoluta, y a la muerte, en un perodo generalmente inferior a las dos dcadas. Es la causa ms frecuente de demencia en los pases occidentales, por lo que se hace necesario su diagnstico diferencial en todos los pacientes con deterioro cognitivo.

En la actualidad la EA es una entidad clinicopatolgica definida por la asociacin de una demencia lentamente progresiva y unos hallazgos histolgicos consistentes en placas neurticas y lesiones neurofibrilares corticales, en una cantidad superior a la que podra encontrarse en una persona no demente de la misma edad.



Se caracteriza, por la presencia de varios tipos de lesiones cerebrales, ninguna de las cuales es especfica.

Estudios neuroqumicos y neuropatolgicos indican que el cuadro clnico de la enfermedad de Alzheimer se asocia a una vulnerabilidad de determinados circuitos neuronales, y que dicha afectacin compromete las poblaciones neuronales en ncleo amigdalino, hipocampo, tlamo anterior, neocrtex, sistema colinrgico del ncleo basal de Meynert y sistema monoaminrgico del tronco cerebral. En el crtex los cambios degenerativos afectan tanto a las grandes neuronas piramidales de las capas III y V como a varias poblaciones de interneuronas, algunas de las cuales usan somatostatina o corticotropina como transmisores. En el hipocampo y el lbulo temporal medial, las alteraciones ocurren en neuronas piramidales, particularmente en las del cortex entorrinal y las reas CA1 y CA2 del hipocampo. La consecuencia fundamental de todas estas lesiones es la disminucin de interacciones sinpticas de ciertas regiones cerebrales.

Puede comenzar en la edad madura o incluso antes (Demencia tipo Alzheimer de inicio temprano), pero la incidencia es mayor hacia el final de la vida (Demencia tipo Alzheimer de inicio tardo)

En casos con inicio antes de los 65 a 70 aos es posible que haya existido antecedentes familiares de una demencia similar. El curso es ms rpido y predominan sntomas de lesin en los lbulos temporales y parietales, entre ellos afasias o apraxias.

En los casos de inicio ms tardo, el curso tiende a ser ms lento y a caracterizarse por un deterioro ms global de las funciones corticales superiores. Los enfermos con sndrome de Down tienen un alto riesgo de desarrollar una enfermedad de Alzheimer. La demencia de la enfermedad de Alzheimer se considera hoy da irreversible.

Entre los criterios actualmente vigente para su diagnostico estn los propuestos por el manual diagnstico y estadstico de la asociacin Americana de Psiquiatra (Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV) o de los incluidos en la clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10) y NINCDS-ADRDA

o o o o

o o o o



Criterios para el diagnstico de Demencia tipo Alzheimer ( DSM-IV)

A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:

1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente) 2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

(a) afasia (alteracin del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin)

B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.

C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

D. Los dficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores:

1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral) 2. enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej., hpotiroidismo, deficiencia de cido flico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por VIH) 3. enfermedades inducidas por sustancias

E. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano

Su inicio es a los 65 aos o antes

Con delirium: si el delirium se sobreaade a la demencia

Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma predominante

Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica



No complicado: si ninguno de los sntomas antes mencionados predomina en el cuadro clnico actual.

Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo

Su inicio es despus de los 65 aos

Con delirium: si el delirium se sobreaade a la demencia

Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma predominante

Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica

No complicado: si ninguno de los antes mencionados predomina en el cuadro clnico actual

Especificar si:

Con trastorno de comportamiento.

Su comienzo en la edad adulta es una de las caracterstica la Enfermedad de Alzheimer (EA), aunque los casos publicados hasta el momento no permiten mantener la edad mnima o mxima en el intervalo de 40 a 90 aos. Las primeras manifestaciones son ms frecuentes despus de los 65 aos en las formas espordicas, y antes de los 60 en las formas familiares.

Suele tener un comienzo insidioso aunque a veces pueden pasar inadvertidas pudiendo llegar a detectarse coincidiendo con algn desencadenante identificable. usando aparecen los primeros sntomas, el proceso puede llevar latente varios aos, hasta que sobrepasa el umbral de extensin degenerativo necesario para su expresin clnica. Hay casos, en que otro proceso patolgico intercurrente (p. ej., un ictus leve) puede acelerar el traspaso de ese umbral .El proceso neurodegenerativo es progresivo y no se detiene.

Los trastornos de memoria son caractersticos de la EA y aparecen siempre en sus fases iniciales, salvo en raros casos de EA focal cuyo diagnstico exclusivamente clnico es prcticamente imposible.

Para diagnosticar la EA es necesario tener en cuenta tanto sus manifestaciones ms habituales como las que son caractersticas de otras demencias degenerativas y no degenerativas.

As, un parkinsonismo no yatrognico que aparece en el primer perodo de la demencia, es sugestivo, de una demencia con cuerpos de Lewy, una parlisis supranuclear progresiva o una demencia vascular subcortical. Un parkinsonismo precoz muy asimtrico, a veces con signo de la "mano ajena", induce a sospechar una degeneracin corticobasal. En la EA puede aparecer



parkinsonismo, generalmente simtrico, en la fase de demencia avanzada, pero no de forma temprana.

La inestabilidad de la marcha y las cadas frecuentes en el primer ao de evolucin hacen sospechar procesos como la parlisis supranuclear progresiva o la hidrocefalia de presin normal, pero no son manifestaciones tempranas de la EA.

La presencia de un sndrome cerebeloso y/o corticoespinal puede hacer pensar en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob , las lesiones vasculares o tumorales, el sndrome paraneoplsico, la hidrocefalia o la atrofia multisistmica, as como en las alteraciones metablicas y txicas o iatrognicas . La atrofia multisistmica no cursa con demencia en las fases iniciales, aunque s puede acompaarse de una alteracin moderada de la memoria y de algunas funciones ejecutivas.

Las alucinaciones visuales, en un paciente con demencia incipiente que no tenga una psicosis previa ni tome frmacos de accin neurotropa, son uno de los criterios clnicos de diagnstico de la demencia con cuerpos de Lewy Las alteraciones sobresalientes de la conducta, del estado afectivo o de la personalidad, constituyen lo ms destacado en la forma de comienzo de la degeneracin frontotemporal .

No es inusual que los pacientes con EA presenten en la fase inicial de la demencia ansiedad, irritabilidad, apata, acentuacin o leve alteracin de ciertos aspectos de su personalidad, e incluso alguna idea paranoide, pero siempre es ms llamativa la prdida progresiva de memoria y de autonoma en las actividades instrumentales.

Puede aparecer un estado de nimo deprimido, pero no una depresin intensa con inhibicin psicomotora acusada.

No es posible cuantificar con precisin la duracin de la fase inicial durante la cual la aparicin de alguna de estas manifestaciones cuestiona el diagnstico de EA, pero no deberan estar presentes, al menos durante los estadios iniciales de la enfermedad correspondientes al GDS (escala de deterioro global, de Reisberg) = 3 y 4 o CDR (escala clnica de demencia, de Hughes) = 0,5 y 1.

Exmenes complementarios:

Para establecer el diagnstico clnico de EA es imprescindible realizar un mnimo de pruebas complementarias que permitan excluir otras causas no degenerativas de demencia que pueden producir una clnica similar a la de EA.

Debe realizarse siempre un anlisis de sangre, que incluya hemograma, VSG, glucosa, colesterol, triglicridos, urea, creatinina, cido rico, GPT, GT, fosfatasa alcalina, Na+ , K+ , Ca++ , T4 libre, TSH, vitamina B12, cido flico y serologa de les.



La obtencin de una neuroimagen enceflica (estructural o funcional) en todos los pacientes con demencia tiene como objetivos investigar la presencia de hidrocefalia, hematoma subdural crnico, neoplasia o lesiones vasculares, entre otras lesiones que conducen a adoptar medidas teraputicas muy especficas, en ocasiones estabilizadoras o incluso curativas de la demencia.

Los datos de la anamnesis o de la exploracin pueden suscitar algn diagnstico alternativo e indicar la necesidad de realizar otras pruebas especficas, como el estudio inmunolgico o hematolgico exhaustivo, pruebas serolgicas del VIH u otros grmenes, anlisis del lquido cefalorraqudeo, bsqueda de alteraciones genticas especficas, electroencefalograma o cartografa cerebral, pruebas de neuroimagen funcional, tcnicas de exploracin cardiovascular e incluso, en casos excepcionales, biopsia de cerebro o de otros tejidos.

No debe atribuirse a la EA la responsabilidad de una disfuncin neuropsicolgica objetivada en los primeros meses posteriores a un ictus. No obstante, el antecedente remoto de uno o ms ictus no excluye el diagnstico de EA, si el paciente haba demostrado una buena funcin cognitiva posterior a los ictus y desarrolla mucho tiempo despus, progresivamente, una demencia con las caractersticas de una EA.

Si la enfermedad vascular cerebral puede evidenciarse a travs de signos neurolgicos focales, o presencia de lesiones vasculares cerebrales en la neuroimagen, o demostracin anatomopatolgica de estas lesiones, es razonable atribuir a esas lesiones una contribucin al deterioro cognitivo. En esos casos resulta apropiado el diagnstico "EA con enfermedad vascular cerebral asociada", as definido en los criterios NINDS-AIREN de la demencia vascular.

Aspectos Neuropsicolgicos

Aceptando que la enfermedad comienza en la corteza entorrinal, y de ah se va extendiendo al hipocampo y a las reas de asociacin cerebrales, con mayor intensidad inicial en las de la confluencia temporoparietal posterior, se comprende la cronologa de la alteracin neuropsicolgica observada en la mayora de los enfermos.

Como la informacin (verbal o visoespacial) tiene dificultades para acceder a los circuitos lmbicos de la memoria a travs de la corteza entorrinal, la manifestacin ms precoz y caracterstica es la dificultad para fijar informacin episdica en la memoria y establecer nuevos aprendizajes. Por ese motivo, las pruebas de aprendizaje con evocacin diferida han demostrado una gran sensibilidad y especificidad diagnstica.

Los pacientes con trastorno ms selectivo de los mecanismos de la evocacin (degeneracin frontotemporal, demencias vasculares, etc.) son capaces de recordar ms elementos al ofrecerles pistas semnticas, mientras que los sujetos con EA no se benefician de esta ayuda, por no haber sido capaces de fijar la informacin.



La atencin selectiva y algunas funciones ejecutivas pueden deteriorarse precozmente, a continuacin de la memoria. No obstante, estas alteraciones tambin se observan de forma temprana en otras demencias, como la demencia vascular, la demencia frontotemporal y la demencia con cuerpos de Lewy.

La presencia de anomia, al principio selectiva para objetos infrecuentes, de trastorno de la funcin semntica y de alteracin de la orientacin visoespacial, en un estadio no avanzado de la demencia, son ms caractersticos de la EA. Un paciente en el final de la fase incipiente y en la fase intermedia de la EA (estadios 4 a 6 de la escala GDS de Reisberg) debera obtener siempre puntuaciones anormales para su edad y nivel de formacin acadmica en la prueba de denominacin de Boston o en otro test similar. Suelen afectarse ms intensamente la comprensin del lenguaje y la fluidez verbal categorial (funcin semntica) que la fluidez verbal obtenida con estrategias fonmicas o lexicales , y el enfermo se encuentra desorientado, al principio en lugares que no frecuenta y, posteriormente, en sitios ms familiares.

El notable enlentecimiento del procesamiento de la informacin es una cualidad neuropsicolgica caracterstica de las lesiones subcorticales. Una bradipsiquia intensa al principio de la demencia es improbable que se deba exclusivamente a una EA. Las fluctuaciones notables de las funciones cognitivas, entre unos das y otros, o incluso dentro de un mismo da, que ocurren de manera prolongada (no espordicamente), son propias de la demencia con cuerpos de Lewy, de algunas demencias vasculares o metablicas, y de los sndromes confusionales, pero no constituyen una caracterstica de la EA.

Las alteraciones neurolgicas que se asocian a demencias no Alzheimer. La limitacin de la mirada vertical, con mayor frecuencia de la mirada hacia arriba, es un dato clnico que se ha descrito en pacientes con enfermedades neurolgicas diversas, algunas de ellas con demencia (demencia con cuerpos de Lewy, degeneracin corticobasal, degeneracin frontotemporal, gliosis subcortical progresiva, enfermedad de Huntington, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, demencia multiinfarto) y en muchos ancianos sin enfermedad neurolgica. Cuando se desarrolla en un paciente con demencia de tipo subcortical, frecuentemente comenzando por el componente de mirada hacia abajo, la primera sospecha es la parlisis supranuclear progresiva.

En cualquier caso, una parlisis evidente de la mirada vertical que se descubre al examinar un paciente que presenta trastorno cognitivo, es un dato que reduce la probabilidad de que la EA sea el nico proceso neuropatolgico subyacente. Por otra parte, la aparicin de incontinencia urinaria de origen neurolgico durante la fase inicial de la demencia, es una caracterstica de la hidrocefalia de presin normal, de la demencia vascular subcortical, de algunos casos de demencia con cuerpos de Lewy y de otras demencias con lesin estructural o disfuncin metablica de la regin frontosubcortical, pero no es una manifestacin previsible de la EA incipiente.



El hallazgo en neuroimagen estructural, en la fase inicial de la demencia, de una reduccin significativa del volumen de los hipocampos, proporcionalmente superior a la que pueda haber en el resto de la corteza cerebral, tiene una sensibilidad y un poder discriminativo superiores al 80%, para el diagnstico de la EA. Cuando se utiliza la tomografa computarizada (TC) para esta observacin, el plano de corte debe desviarse 15 o 20 en sentido caudal con respecto al eje orbitomeatal habitual.

En la neuroimagen funcional (SPECT, PET), el hallazgo de una hipoperfusin o hipometabolismo bilateral en las reas corticales de asociacin temporoparietales constituye un patrn de alta especificidad (superior al 80%) si se observa en la fase inicial de un paciente con trastorno cognitivo.

Puede aparecer antes de que sea visible la atrofia de los hipocampos en la neuroimagen estructural, pero desgraciadamente su sensibilidad es baja. Si se realiza una espectroscopia con resonancia magntica, el patrn de reduccin del pico de N-acetil-aspartato y el aumento simultneo del pico de mioinositol puede aadir valor a la mera observacin morfolgica del cerebro, pero an no se han determinado sus valores predictivos.

Otro aspecto a tener en cuenta es el momento evolutivo en que se realiza la exploracin y el patrn de progresin de la atrofia cerebral. As, la atrofia cortical observada en una TC o RM puede resultar inespecfica cuando se realiza en la fase inicial de la demencia. No obstante, una progresin superior a la esperada por efecto del envejecimiento, y la localizacin en la que esa progresin es ms rpida, pueden servir de gran ayuda para el diagnstico. Por ejemplo, la atrofia (neuroimagen estructural) o hipoperfusin o hipometabolismo (neuroimagen funcional) que progresa de manera ostensible en lbulos frontales y/o polos temporales, o aparece exclusivamente en esas localizaciones en estadio intermedio o avanzado de la demencia, es ms propia de la degeneracin frontotemporal que de la EA.

El electroencefalograma de los pacientes con EA objetiva un enlentecimiento progresivo del trazado de base, y en el mapa de actividad bioelctrica del cerebro un incremento progresivo de las bandas theta y delta. Esta alteracin electrofisiolgica no es especfica de la EA, pero puede ser til para diferenciar estos pacientes de otros en los que no se altera el trazado, o sucede de forma tarda, como ocurre en muchos casos de degeneracin frontotempora y en pacientes con alteraciones psiquitricas.

Entre los mltiples marcadores biolgicos de la EA investigados, el hallazgo simultneo en el lquido cefalorraqudeo de una reduccin del pptido A42 y un aumento de la protena , es el parmetro que se asocia de forma ms consistente con la EA desde sus fases ms precoces , aunque no es 100% sensible ni especfico, exige realizar una puncin lumbar, y an requiere una investigacin ms amplia para determinar su exacta utilidad.

Las ms de 50 mutaciones que ya se han identificado en algunas familias con la forma autosmica dominante de la enfermedad deben buscarse



tan slo en los casos claramente hereditarios , que son menos del 5% del total. Muchos de estos casos familiares no poseen ninguna de las mutaciones referidas, lo que indica que an quedan ms por descubrir. Tambin se conocen las cualidades genticas que promueven alguno de los elementos de la cadena patognica de la enfermedad como, por ejemplo, la formacin o la agregacin del -amiloide anmalo, favoreciendo la aparicin de la EA espordica. Se han descrito genotipos y polimorfismos genticos predisponentes en los genes de la Apo E (cromosoma 19), de la -1-antiquimotripsina y de la presenilina 1 (cromosoma 14), de la -2-macroglobulina y de la protena relacionada con el receptor de la lipoprotena de baja densidad (LRP) (cromosoma 12), del antgeno mayor de histocompatibilidad (HLA) (cromosoma 6), de la lipoprotena de muy baja densidad (VLDL) (cromosoma 3), de la interleucina 1 (IL-1) (cromosoma 2) y de la citocromo c oxidasa (COX-c) (ADN mitocondrial), entre otros. De momento podemos considerarlos factores de riesgo, pero no marcadores diagnsticos. Es posible que en el futuro sea til observar de manera combinada todos los genes potencialmente involucrados en la patogenia de la enfermedad, pero hasta el momento slo la presencia del alelo 4 del gen de la apolipoprotena E ha demostrado una potencial utilidad como ayuda al diagnstico diferencial de los pacientes con demencia. No obstante, su valor predictivo positivo reducido (0,1) y su posible asociacin a otras demencias no Alzheimer hacen que este alelo constituya simplemente un elemento de apoyo al diagnstico de enfemedad de Alzheimer, en los pacientes con demencia clnicamente compatible con esta enfermedad.

Referir los resultados de las pruebas complementarias que sugieren o hacen improbable la presencia de una EA no significa que se deban solicitar todas ellas a todos los pacientes con demencia. Basados en un principio de relacin coste-beneficio, las pruebas debern ser seleccionadas en funcin del grado de duda que nos plantee el diagnstico, la disponibilidad de medios a nuestro alcance y la eficacia de los tratamientos que en cada momento existan para las demencias que figuren en el diagnstico diferencial de mayor probabilidad de nuestro paciente.

En la poca actual, en que podemos diagnosticar y tratar precozmente demencias total o parcialmente reversibles, todos los pacientes con demencia deberan ser sometidos a un anlisis de sangre y una prueba de neuroimagen, tal como se explic anteriormente. En el presente, adems, disponemos de criterios para el diagnstico clnico de la demencia vascular y de las principales demencias degenerativas no Alzheimer, cuyo tratamiento difiere del tratamiento de la EA. As, por ejemplo, los inhibidores de la acetilcolinesterasa estn indicados en la EA y, probablemente, en la demencia con cuerpos de Lewy , pero no en la degeneracin frontotemporal, en la que no se altera el sistema colinrgico ; la levodopa puede ser til para tratar el parkinsonismo asociado a la demencia con cuerpos de Lewy , pero no el que aparece en la fase tarda de la EA y de la degeneracin frontotemporal; los neurolpticos deben ser utilizados con especial precaucin en la demencia con cuerpos de Lewy (a dosis inferiores a las que se prescriben en las dems demencias). Adems, diversos tratamientos neuroprotectores podran frenar la velocidad de progresin de la enfermedad.



Todo lo referido puede significar que, cuando estn disponibles en el centro solicitante, puede ser apropiado seleccionar la RM en vez de la TC, para valorar mejor el trofismo de los hipocampos y la posible presencia de lesiones vasculares subcorticales de pequeo tamao, o solicitar una determinacin del genotipo de la Apo E . Las dems pruebas slo estarn indicadas en casos concretos de duda diagnstica no resuelta con las pruebas iniciales, o cuando se realicen trabajos de investigacin. No obstante, a medida que dispongamos de frmacos ms eficaces, cobrarn nueva indicacin los marcadores (genticos, biolgicos y de neuroimagen funcional) que pueden ofrecer resultados positivos en fases muy precoces de la demencia, o en la situacin de trastorno cognitivo ligero precedente, o incluso en el perodo preclnico. En cualquier caso, independientemente de las pruebas que se realicen, deben figurar en unos criterios actuales, para que su resultado oriente al facultativo al tomar la decisin diagnstica. En estos criterios debern integrarse paulatinamente los nuevos marcadores que se descubran, acoplndolos a los presentes en funcin de sus valores predictivos.

Criterios diagnstico de la enfermedad de Alzheimer (McKahann et al, 1984)

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER POSIBLE Demencia de comienzo y progresin insidiosa Ausencia de otra enfermedad sistmica o cerebral que explique el cuadro

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PROBABLE Demencia establecida por exmen clnico y documentada por test psicolgicos Defectos en dos o mas reas del conocimiento Ausencia de alteracin del nivel de conciencia Comienzo entre 40 y 90 aos Ausencia de otra enfermedad que explique el cuadro

ALZHEIMER ESTABLECIDO Criterios de Alzheimer probable Evidencia patolgica de enfermedad de Alzheimer en biopsia cerebral o necropsia.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PROBABLE Este trmino identifica el mximo grado de seguridad diagnstica basado

en criterios clnicos. Cuando el paciente tiene demencia, exige que se cumplan las caractersticas bsicas de este sndrome en la EA (I), incluido el trastorno neuropsicolgico ms frecuente en estos pacientes (dificultad para el registro de nueva informacin en la memoria [Id]), que no haya indicios clnicos de otras demencias (II, V) y que se excluyan mediante las pruebas complementarias mnimas obligatorias otras causas de demencia (III) (tabla 6).

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER POSIBLE Este diagnstico ser aplicado a los pacientes en los que, a juicio del

facultativo, la EA es la causa ms probable de su demencia, a pesar de no cumplir todos los criterios de "EA probable". Se trata de un diagnstico de alta sospecha de EA, no de un "cajn de sastre" donde cabe cualquier demencia de origen incierto. Por ese motivo, se detallan los aspectos del diagnstico de mxima probabilidad cuya ausencia es permisible para el diagnstico de "EA posible" (tabla 6). Son aspectos que, por la reconocida heterogeneidad de la



enfermedad, en ocasiones no se manifiestan, o no lo hacen en el momento evolutivo en que habitualmente ya estn presentes, o reflejan la alteracin destacada de una parte del cerebro que generalmente no se halla tan afectada. La referencia por el informador de una instauracin rpida de la demencia (Ib), una progresin ms acelerada de lo habitual (Ic), poca dificultad para retener nueva informacin en la fase ms incipiente (Id), as como la presencia de cualquiera de los factores "que hacen improbable el diagnstico", podran ser compatibles con la EA si el resto de manifestaciones del paciente no cumple criterios de las dems demencias no Alzheimer. Los dems parmetros "que apoyan" y "que hacen improbable el diagnstico" pueden servir de ayuda al facultativo para tomar su decisin diagnstica final.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CONFIRMADA Este concepto exige la observacin confirmatoria de las lesiones

histopatolgicas caractersticas de la EA, en el cerebro del paciente. Por el momento, la EA es una entidad clinicopatolgica, por lo que es necesario que el paciente presente o haya presentado un trastorno de las funciones cognitivas. Si no se cumplen los criterios clnicos de EA (probable o posible), no slo ser necesario observar las lesiones histopatolgicas de la EA (en cantidad y extensin espacial suficientes para cumplir los criterios anatomopatolgicos), sino tambin excluir la presencia de otras lesiones potencialmente causales de demencia.

En los casos con demencia familiar, el hallazgo de una mutacin gentica productora de la EA permite realizar el diagnstico sin confirmacin anatomopatolgica, puesto que no se ha descrito ningn sujeto con demencia y una mutacin en los genes APP, PS1 o PS2 en el que la demencia se debiera a otra enfermedad no Alzheimer.

DEMENCIA COMBINADA Las series clinicopatolgicas recogidas en estudios poblacionales , o de

pacientes muy ancianos , demuestran que la demencia es debida muchas veces a la combinacin de dos o ms enfermedades causales, incluida o no la EA.

La investigacin clnica y neuropatolgica se centra en la demencia nosolgicamente pura a pesar de que, en trminos poblacionales, la demencia combinada es muy frecuente. Aunque en la actualidad no hay criterios clnicos adecuados para identificar las variantes de demencia combinada, ni siquiera la conocida desde hace dcadas como "demencia mixta" (EA con enfermedad cerebrovascular asociada), es aconsejable que, cuando haya evidencia clnica o neuropatolgica de dos o ms entidades nosolgicas capaces de producir un deterioro cognitivo, se aplique el diagnstico de "demencia combinada" y se clasifique el caso en un subgrupo diferente de las demencias puras.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ASOCIADA

En el caso particular, no infrecuente, de que el paciente cumpla los criterios para el diagnstico clnico de "EA probable", y adems haya evidencia (sustentada por neuroimagen o anatoma patolgica) de enfermedad



cerebrovascular, podemos sospechar razonablemente que las lesiones vasculares prestan una contribucin al deterioro cognitivo, aunque ste se debera esencialmente a la EA. En estos casos puede asignarse el diagnstico de "EA con enfermedad cerebrovascular asociada", de acuerdo con la denominacin establecida en los criterios NINDS-AIREN .

DETERIORO COGNITIVO LIGERO ATRIBUIBLE A ENFERMEDAD DE ALZHEIMER INCIPIENTE

Los marcadores diagnsticos disponibles en la actualidad no permiten hacer un diagnstico preclnico seguro, pero s pueden hacerse presentes con la suficiente precocidad y especificidad como para determinar con un alto grado de probabilidad qu pacientes con DCL se hallan en la fase incipiente de una EA. Diversas observaciones han sealado el valor predictivo, para que una DCL evolucione hacia EA, del alelo 4 del gen de la Apo E , del hallazgo en el lquido cefalorraqudeo de un incremento de la protena y una reduccin del A42 , de la disminucin del volumen hipocampal en RM , y de la hipoactividad bilateral de la corteza temporoparietal (PET, SPECT) . Algunos trabajos no han encontrado til la SPECT para predecir la evolucin a demencia del DCL, y los dems parmetros no son especficos al 100%, por lo que es razonable exigir una gran aproximacin del perfil clnico del enfermo al estimado como caracterstico del paciente con EA, adems de la presencia de algn marcador diagnstico de alta especificidad (IVd y/o IVe y/o IVf) (tabla 7).

DEMENCIA VASCULAR:

Asistimos a una redefinicin de las distintas formas de DV e incluso se ha introducido el concepto de deterioro cognitivo vascular (DCV) para identificar los estadios iniciales de un proceso hipotticamente susceptible de intervencin preventiva y teraputica.

Junto a las lesiones vasculares clsicas (infartos arteriales y lacunares) se van conociendo otros tipos de lesin vascular cerebral como la leucoaraiosis (L-A) o los infartos incompletos, que contribuiran al desarrollo del deterioro intelectual y se va afinando cada vez ms en la correlacin clnica, neuropsicolgica y radiolgica.

Segn los datos de EURODEM la prevalencia de DV en Europa es de 1,6% entre las personas mayores de 65 aos. Estas cifras oscilan entre un 0 y un 1% para el grupo de edad de 65 a 69 aos y entre un 2 y un 8% entre las personas mayores de 90 aos. Igual que ocurre con la EA, las cifras de prevalencia aumentan con la edad. La DV es ms frecuente en varones si bien esta diferencia es dependiente de la edad dado que a partir de los 85 aos la prevalencia es ms alta en mujeres. La DV sera responsable segn los estudios europeos de un 15,8% de todas las demencias mientras que un 53,7% seran casos de EA.

La proporcin de demencias que pueden achacare directamente a causa vascular es, como se ha mencionado, del 15%.



Hemos de tener en cuenta que a diferencia de lo observado en la enfermedad de Alzheimer (EA), en el caso de la DV las cifras de prevalencia varan de unos estudios a otros debido a la aplicacin de metodologas distintas en la investigacin epidemiolgica, ausencia de criterios diagnsticos universalmente reconocidos para la DV, o el distinto trato que se da a los casos diagnosticados de "demencia mixta", que unas veces se engloban junto a los casos de EA y otras en el grupo de las DV.

A la hora de valorar cul es el impacto de los procesos vasculares sobre la aparicin de deterioro cognitivo y demencia en las personas mayores es importante, tener en cuenta no slo los casos de DV sino tambin los de demencia mixta y tambin los de deterioro cognitivo que no alcanzan la gravedad de demencia.

La DV puede tener su origen en la repeticin de varios ictus o la localizacin de los infartos En otros casos, es posible que hubiera ya un deterioro cognitivo o demencia previa a la presentacin del evento cerebrovascular.

La asociacin de patologa vascular de la sustancia blanca puede tambin ser importante. Se ha destacado tambin el papel de los episodios de hipoperfusin cerebral (hipotensin ortosttica, bradiarritmias) o de hipoxemia (procesos infecciosos respiratorios, apnea de sueo, epilepsia) en el desarrollo de demencia tras un ictus. En otros trabajos se ha sealado a los estados de hipercoagulabilidad (poliglobulia, hiperfibrinogenemia) como factores que se asociaran significativamente al desarrollo de algunas formas de DV subcortical. Por ltimo, se ha investigado tambin el papel de los factores genticos. Se han descrito algunas formas de DV hereditaria en relacin con arteriopatas de depsito en los pequeos vasos cerebrales (angiopatas hereditarias, -CADASIL-, angiopata amiloide) y se ha investigado el p

Date post:	08-Oct-2015
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Envejecimiento Normal y Patológico

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