• Terza causa di morte (10-12%) e prima di disabilità
• Prevalenza 6,5% (tra i 65-84 aa.)
• 194.000 Ictus/anno
• 907.000 Disabili
• SPREAD 2003
EAC ED ICTUS EPIDEMIOLOGIA CLINICA
Stenosi carotidea Sintomatologia
•Asintomatica
•TIA
•Stroke
TIA
•Improvvisa comparsa di segni
e/o sintomi riferibili a deficit
focale cerebrale o visivo
attribuibile ad insufficiente
apporto di sangue, di durata
inferiore alle 24 ore. SPREAD 2003
STROKE
•Improvvisa comparsa di segni
e/o sintomi riferibili a deficit
focale e/o globale (coma) delle
funzioni cerebrali, di durata
superiore alle 24 ore o ad esito
infausto.
SPREAD 2003
Stenosi carotidea Diagnosi
•Arteriografia
•ecocolorDoppler
•TC
•RMN
Stenosi carotidea Arteriografia
Stenosi carotidea TC
Stenosi carotidea RMN
ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA
• E’ l’intervento chirurgico vascolare più frequente
• Nel nostro centro vengono eseguite circa 300 procedure di rivascolarizzazione carotidea l’anno
• La efficacia nella prevenzione dell’Ictus da stenosi carotidea è strettamente dipendente da una bassa mortalità periprocedura
I risultati della chirurgia carotidea si basano sulla selezione:
•Pazienti
•Tecnica
•Centro
TRIALS SULLE STENOSI CAROTIDEE SINTOMATICHE
• Stenosi NNT ARR • • ECST >82% 8 12%
• NASCET >70% 6 17%
• NASCET 90-99% 4 26%
• NASCET 50-69% 14 7%
ANY STROKE OR DEATH
TRIALS SULLE STENOSI CAROTIDEE ASINTOMATICHE
• Stenosi s/d NNT ARR
• VA* >50% 4.8% 11 -
• ACAS >60% 1.2% 67 5.8%
• * TIA considerato come endpoint
• 5-year Results (Kaplan Meier)
• (3101 pz)
• BMT Surg.
• Perioperative s/d rate 0.7% 3.1%
• 5 years stroke rate 12% 6%
ASYMPTOMATIC CAROTID SURGERY TRIAL: ACST
LINEE GUIDA American Heart Association Council on
Stroke
Limiti accettabili di Pazienti Stenosi stroke/death rates
Asintomatici > 60% 2.3%
Sintomatici > 70% 5.8%
•TIA 5.0%
•Stroke 7.0%
•Restenosi 10.0%
•Stenosi+Ostruzione 14.0%
STENOSI CAROTIDEA TRATTAMENTO
Chirurgia • Sutura diretta • Patch • Eversione
Stenting
•
•
•
•
•
•
•
•
• I pz., se sottoposti ad EAC per eversione, hanno una probabilità 3 volte inferiore di sviluppare restenosi rispetto al trattamento standard
• 3.6% vs. 9.2%
• P = 0.01
1353 pazienti randomizzati
TECNICA CHIRURGICA
EVERSIONE vs. EAC STANDARD •
• Cochrane Stroke Group Specialised Register
•
“ Eversion CEA may be associated with low risk of arterial occlusion and restenosis.
However, numbers are too small to definitively assess benefits or harms.There is insufficient evidence from RCT to reliably determine the
risk and benefits of eversion CEA”
“Surgical excellence is mandatory to achive satisfactory results after CEA”
ICTUS PERIOPERATORIO
• Trombosi - Embolia
• Ischemia da clampaggio
• S. da rivascolarizzazione
SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione diretta del CBF
• Washout Xe133
• Criteri per lo shunting: <18ml/100g/min
• Shunting: 50%
• Falsi +: ?
• Falsi -: ?
Metodo sperimentale
Limitata disponibilità
Tecnici esperti
SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione ossigenazione
• Spettroscopia ad infrarossi
• Criteri per lo shunting: sat. O2 cerebrale >5%
• Shunting: ?
• Falsi +: ?
• Falsi -: ?
Metodo sperimentale
Quantificazione difficile
Influenza perfusione cutanea e ossea
SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione ossigenazione
• Ossimetria giugulare continua
• Criteri per lo shunting: O2 giugulare <50%
• Shunting: ?
• Falsi +: ?
• Falsi -: ?
Metodo sperimentale
Posizionamento catetere
SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione indiretta del CBF
• Stump pressure
• Criteri per lo shunting: <50 mmHg
• Shunting: fino al 60%
• Falsi +: 20-40%
• Falsi -: 0-23%
Economico e disponibile
Singola misurazione
Alto tasso di falsi +
SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione indiretta del CBF
• Doppler Transcranico
• Criteri per lo shunting: MCAV <60-70%
• Shunting: 20%
• Falsi +: 4-45%
• Falsi -: fino al 17%
Assenza finestra acustica 10%
Capacità tecnica
Microemboli
J Vasc Surg 1997 Dec;26(6):973-9; discussion 979-80
Transcranial Doppler monitoring during carotid endarterectomy: is it appropriate for selecting patients in need of a shunt? Cao P, Giordano G, Zannetti S, De Rango P, Maghini M, Parente B, Simoncini F, Moggi L. Department of Surgery, Policlinico Monteluce, Perugia, Italy.
TCD: specificity but sensitivity
SP: specificity but sensitivity
SP and TCD show limitations
they overestimate or underestimate the need of a shunt
SISTEMI DI MONITORAGGIO Valutazione funzione cerebrale
• EEG
• Criteri per lo shunting: attività o >50%
• attività ; asimmetria
• Shunting: 15-30%
• Falsi +: 5-13%
• Falsi -: 5-25% Valutazione specialistica
Influenza degli agenti anestetici
Valutazione della corteccia
SINDROME DA RIPERFUSIONE
• Sindrome in pazienti affetti con autoregolazione di flusso compromessa dopo la correzione di una stenosi carotidea di grado molto elevato.
• cefalea ipsilaterale, crisi epilettiche, deficit neurologici focali transitori. Occasionalmente : emorragia intraparenchimale.
ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA
• Incidenza: 10% I anno
• 3% II anno
• 2% III anno
• 1% anni successivi
• Sintomatiche: 3-5% •
Restenosi
ENDOARTERECTOMIA
Nostra esperienza 1986-2005 3300 Stenosi carotidee
• Eversione 44%
• Patch 25%
• Sutura diretta 31%
ENDOARTERECTOMIA
Nostra esperienza 1986-2005
3300 stenosi carotidee
• Ictus maggiore/morte 1,5%
• Ictus minore 1,7%
• Restenosi 5,7%