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EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS VIRAL EN EL...

Date post: 02-Feb-2020
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EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS VIRAL EN EL PERU Dr. Gustavo Farfan Flores Prafeeor Aeoeiado Dptio , Medioina Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima-Peru. HEPATITIS VIRAL La Hepatitis Viral, es una enfermedad infecciosa, epidemica, que cura a ve- ces espontaneamente, inflama al hfgado y causa degeneracion de las celulas hepaticas. Muchos virus diferentes causan estos sindromes clfnicos. Con el avance de muchos estudios al respecto, se ha logrado clasificar las Hepati- tis de acuerdo a su agente viral causal; virus de la Hepatitis A (VHA), vi- rus de la Hepatitis B (VHB), el virus de la Hepatitis Delta (1).Y los virus de la llamada Hepatitis no-A, no-B. Estos ultimos, asociados a la sangre y alas transfusiones sangufneas uno, y otro de transmision eriterica. En los ultimos anos se ha detectado el virus de la Hepatitis C, y se designa como Hepatitis E al correspondiente a la transmision enterica del grupo no-A, no -B. Sin embargo tambien otros virus causan hepatitis generalizada como son el del herpes simple, citomegalovirus y el de Epstein-Barr (2). La Hepatitis viral es considerada como una de las principales causas de en- fermedad aguda y cronica y de mortalidad en el mundo (3). El VHA causa en- fermedad aguda, principalmente en los ninos, sin generar enfermedad cronica ni estado de portador. El VHA Y el virus de la Hepatitis C (del grupo no-A no-B) estan asociados a la transmision por transfusiones sanguineas y otros medios, y se relacionan con el estado de portador cronico y con las conse- cuencias a largo plazo de la .hepatitis cronica, la cirrosis, y el Carcinoma hepatocelular primario. De all!, la importancia en conocer los factores de riesgo de su transmision, su prevalencia en las distintas poblaciones de ca da pais, y en el mundo, las estrategias para su deteccion y otros factores~ que puedan servir para establecer medidas de control y prevencion, como ya se vienen haciendo en algunos paises. El agente de la Hepatitis Delta, es un virus defectuoso que depende del vi- rus B para desarrollarse biologicamente, coiniectando 0 superinfectando al portador del VHB, causando cuadros agudos y tambien cronicos. Por medio de pruebas Lnmunoaexo Ldqdcas, se ha logrado determinar sus frac- ciones antigenicas y sus respectivos anticuerpos, que sirven para la detec- cion de su infeccion aguda, estado de portador cronico e inmunidad. En la Hepatitis A, se puede determinar el anticuerpo del ant!geno (Anti-VHA), de tipo IgM cuando la infeccion es aguda; en la Hepatitis B; el ant!geno de su perficie del virus (AgsHB),'el anticuerpo del antfgeno central (anti-HBc): el antigeno y su anticuerpo (AgeHB,anti-Age) y el anticuerpo del antigeno de superficie (anti-AgsHB). En la Hepatitis Delta solo se ha descubierto un determinante inmunologico, que es el antigenoDelta, detectandose serolo gicamente su anticuerpo (anti-D). Y ultimamente se ha logrado la deteccio~ del anticuerpo del virus de la hepatitis C (anti - VHC). 43
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EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS VIRAL EN EL PERUDr. Gustavo Farfan FloresPrafeeor Aeoeiado Dptio , MedioinaUniversidad Peruana CayetanoHeredia. Lima-Peru.

HEPATITIS VIRAL

La Hepatitis Viral, es una enfermedad infecciosa, epidemica, que cura a ve-ces espontaneamente, inflama al hfgado y causa degeneracion de las celulashepaticas. Muchos virus diferentes causan estos sindromes clfnicos. Con elavance de muchos estudios al respecto, se ha logrado clasificar las Hepati-tis de acuerdo a su agente viral causal; virus de la Hepatitis A (VHA), vi-rus de la Hepatitis B (VHB), el virus de la Hepatitis Delta (1).Y los virusde la llamada Hepatitis no-A, no-B. Estos ultimos, asociados a la sangre yalas transfusiones sangufneas uno, y otro de transmision eriterica. En losultimos anos se ha detectado el virus de la Hepatitis C, y se designa comoHepatitis E al correspondiente a la transmision enterica del grupo no-A, no-B. Sin embargo tambien otros virus causan hepatitis generalizada como sonel del herpes simple, citomegalovirus y el de Epstein-Barr (2).

La Hepatitis viral es considerada como una de las principales causas de en-fermedad aguda y cronica y de mortalidad en el mundo (3). El VHA causa en-fermedad aguda, principalmente en los ninos, sin generar enfermedad cronicani estado de portador. El VHA Y el virus de la Hepatitis C (del grupo no-Ano-B) estan asociados a la transmision por transfusiones sanguineas y otrosmedios, y se relacionan con el estado de portador cronico y con las conse-cuencias a largo plazo de la .hepatitis cronica, la cirrosis, y el Carcinomahepatocelular primario. De all!, la importancia en conocer los factores deriesgo de su transmision, su prevalencia en las distintas poblaciones de cada pais, y en el mundo, las estrategias para su deteccion y otros factores~que puedan servir para establecer medidas de control y prevencion, como yase vienen haciendo en algunos paises.

El agente de la Hepatitis Delta, es un virus defectuoso que depende del vi-rus B para desarrollarse biologicamente, coiniectando 0 superinfectando alportador del VHB, causando cuadros agudos y tambien cronicos.

Por medio de pruebas Lnmunoaexo Ldqdcas, se ha logrado determinar sus frac-ciones antigenicas y sus respectivos anticuerpos, que sirven para la detec-cion de su infeccion aguda, estado de portador cronico e inmunidad. En laHepatitis A, se puede determinar el anticuerpo del ant!geno (Anti-VHA), detipo IgM cuando la infeccion es aguda; en la Hepatitis B; el ant!geno de superficie del virus (AgsHB),'el anticuerpo del antfgeno central (anti-HBc):el antigeno y su anticuerpo (AgeHB,anti-Age) y el anticuerpo del antigenode superficie (anti-AgsHB). En la Hepatitis Delta solo se ha descubiertoun determinante inmunologico, que es el antigenoDelta, detectandose serologicamente su anticuerpo (anti-D). Y ultimamente se ha logrado la deteccio~del anticuerpo del virus de la hepatitis C (anti - VHC).

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A. EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS VIRALES

A 1. NOTIFICACIONES DE LAS INSTITUCIONES GUBERNAMENTALES DE SALUD

Las instituciones mundiales de la salud, recomiendan la notificacion de lasenfermedades infecciosas transmisibles, 10 cual no se realiza adecuadamenteen algunos paises. En el caso de las Hepatitis, se hace en base al diagnostico c11nico, bioqu1mico y serologico, en los paisesudonde es posible tipi:ficar los dLf exerrt.e s tipos de Hepatitis, 'como por ejemplo en los EE.UU.. en1985 se reportaron 60,000 casos de Hepatitis Viral Aguda, 39% tipo A, 45%hepatitis B, 7% NOAnoB Y 9% inespec1fica (4). Desde luego, por la facili-dad para aplicar estos tests ~erologicos, que en nuestro pa1s, son de al-to costo. Aunque, como despues expondremos, existen reportes locales, decasos de Hepatitis V. Aguda tipificados, en el Peru, pero que no cubren unamplio espectro epidemiologico.

La morbilidad, en tasas por casos anuales, de Hepatitis Aguda en las Ameri-cas, en base a estas notificaciones, han sido publicadas (3), muestran porejemplo en EE.UU. (1977-1980) 14.5 casos anuales por 100,000 habitantes,conel 15% en ninos menores de 15 afios. En el Brasil, cuyo sistema de notificacion Ie otorgan may~r confiabilidad, estas tasas estan distrib~idas por re:giones; siendo la mas alta en la zona'Norte: 93.9 casos/100,000. Y anotanen el Peru una tasa de 33.8; 10 cual no es tan definido. En la DireccionTecnica de Informacion y Documentacion del Ministerio de Salud existe ladistribucion de estas tasas por las tres regiones; de -1985 a 1987;

ANo198519861987

TOTAL44.946.054.4

COSTA38.937.349.7

SIERRA44.444.747.6

SELVA86.1

108.197.4

Tasaspor300,000 habit.

que muestran una distribucion interesante: mas alta en la selva, y en niv~les iguales a la zona Norte del Brasil, que corresponden-ambas-a la reg10namazonica donde la prevalencia de la Hepatitis, principalmente la B, es im-portante. Esta y otras informaciones nacionales, similares, ..como despuesveremos; deben tenerse presente en evaluaciones al respecto y no pueden sUEestimarse.

A 2. HEPATITIS A:La Hepatitis. A, se presenta en brotes entre escolares por una fuente,apare~temente comun. Es probable que se transmita directamente, por contactos i!}trafamiliares, y en determinados tipos de poblacion, mas frecuentemente do!}de existan limitadas condiciones sanitarias. En la informacion sobre laprevalencia de anti-VHA en donantes de sangre adultos, en las Americas (3)se sefialaporcentajes entre 81 a 99%, con excepcion de EE.UU. que tiene elmas bajo: 40%; 10 que demostrar1a que estas poblaciones, esta infeccion lacontrajeron en la infancia, existiendo estudios que indican que en las cla-ses socioeconomicas bajas de paises latinoamericanos, la Hepatitis A es ma-yor a temprana edad (4). En EE.UU. Y paises europeos, esta Hepatitis infecta a la pOblacion infantil en cifras menores del 50% (5). -

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A 3. HEPATITIS B ~

Transmision~ Existen y~~i~das v!as de t~~smision del Y~~Us de l~ He~ati~tis B. El principal reservorio es el sujeto infectado agudarnente 0 porta-dor cronico; y 10 transmite por inoculacion parenteral (agujas infectadas,transfusiones, tatuajes, acupuntura, agujas contaminadas, etc.), y per v!ano parenteral, por secreciones infectadas (saliva, semen, secrecion vagi~nal, etc.). Las vias mas importantes en los adultos, se consideran alasagujas contaminadas de los usuarios de drogas y las relaciones sexuales(hetero y homosexuales) (3,6,7,8,9). -

La transmision perinatal, se realiza principalmente durante 0 inmediatarnente despues del parto; por parte de la madre infectada 0 portadora de la Hepatitis B, precipitado por el trauma asociado a este proceso. Una JOadr;portadora del AgsHB+ tiene la probabilidad de transmitir esta infeccion asu hijo, entre el 80 a 90%, 3 meses antes 0 1 mes despues del parte (10).En las regiones de alta prevalencia del VHB, la transmision perinatal, esconsiderada como la principal causa de perpetuacion del alto porcentaje deportadores del AgsHB en esas regiones. P~r ello, las estrategias de con-trol y prevencion estan enfocadas, en la actualidad, a este grupo de pobl~cion. .

Se denomina como grupos de riesgo para esta infeccion, a los trabajadoresde salud, politransfundidos, hemodialisados, drogadictos, homosexuales,etc.; y cuando en ellos el porcentaje de infectados es mayor a los nivelesde la poblacion general a la que pertenecen. Por otro lado, existen areasgeograficas de alta endemicidad general, por otros factores no bien definidos (9). -

Curso clinico y consecuencias de la infeccion: Cuando la infeccion es neonatal, el 2% desarrollan infeccion aguda sintomatica, con hepatitis subcl~nica, 0 icterica, y en algunos hepatitis fulrninante. El 98% evolucionanal estado de portadores cronicos, con la posibilidad de adolecer de Hepatitis Cronica Activa, y cancer Hepatico Primario. En el adu!~o, la infec:cion aguda sintomatica es en el 90%, y el porcentaje restante desarrollanlas consecuencias antes referidas. En zonas de alta prevalencia del AgsHB(p.ej.Mozambique, AgsHB+ 14% de portadores), la mortalidad por este Carci-

noma hepatico es de 98 x 100,000 habit.; en comparacion a G. Bretana conportadores del AgSHB+ de 0.2% , esta mortalidad es de 1-7 x 100,000 habit.

En el caso de las Hepatitis Cronicas, la lesion hepatica puede manifestar-se por alteraciones bioquimicas, pero muchas veces es asintomatico y soloel estudio histopatologico de la biopsia hepatica determina este proceso.Desde el pun to de vista epidemiolegico, el portador cronico del AgsHB,constituye un problema de salud para la comunidad y desde luego para el propi;sujeto. Es considerado como portador crenico, cuando mantiene este marca-dor serologico (AgsHB) por un minimo de 6 meses. Por 10 general es aparentemente sano; pero tiene el riesgo de estar 0 ;convertil:;-seen un enfermocon patologia hepatica severa, y tambien con la capacidad potencial de fi-fundir el virus a otras personas. Modifican su pronostico, asi tienen lapresencia simultanea del anttgeno e y del virus Delta, que contribuyen aldesarrollo de enfermedad aguda 0 crenica. (10). En un interesante estudionacional (11), hecho en Abancay, se practice biopsias hepaticas en 15 por-

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tadores del AgsHB, hall~ndose 5 casos con hfgano normal, y 10 con diversasalteraciones cronicas hepaticas.

Epidemiolog!a de la Hepatitis B a nivel Mundial; La O,M.S, por estudios r~portados en 1982, consideraba que exist!an mas de 200 lllillonesde portado-res. En 1985, las estad1sticas mundiales mostraron que eran mas de 300 mi-llones, de los cuales moririan el 20% a consecuencia de esta infeccion(11).La distribucion de acuerdo al nivel de prevalencia ha ido variando, ya queno solo son de importante·endemicidad regiones como Africa y Asia; sino t~bien zonas de Sud-America. Los llamad9s patrones de prevalencia sefialan lainfeccion predominante en la poblacion infantil, en las regiones donde estaes alta:

PATRONES DE PREVALENCIA GEOGRAFICA DE LA HEPATITIS B:

ALTAENDEMICIDAD: BAJA INTERMEDIA

8 - 15%70 - 95%

Prevalencia AgsHBPrevalencia anti-HBsInfeccion enonatalInfeccion infantilDISTRIBUCION

0.1 - 0.5%4 - 6%

rararara

Norte AmericaEuropa OccidentalAustralia.Sud Am~rica templada.

2 - 7%20 - 55%no comun~no comunEuropa OrientalMediterraneoOriente medioAmerica Centraly Sud AmericaRusia

~comun~comunSudeste Asiati:coChina,Africa Trop!cal. Islas del Pa-cffico.:Oriente Medio. Sud America -(cuenca amazonica)

Fuente: Hepatitis Surveillance,U.S. Dep.Healt.Hum.Serv./WHO/OPS.April, 1989.

Por ello, el Grupo Tecnico asesor de la O.M.S. en 1987, recomend6 que 10mas importante para controlar la Hepatitis B, en escala global era incluirla inmunizacion de 105 infantes, dentro de los programas de vacunacion, conlas vacunas anti-Hepatitis B, en uso actual. Desde 1988, se vienen usandoen paises/ areas de China, Japon, Corea, Hong Kong. En Sud America se hanrealizado en poblaciones de alto riesgo, de Venezuela y colombia (9).

Epidemiologfa de la Hepatitis B en Sud America: Los informes al respecto(3)de la OP.S., en 1987, estan basadoa e'nla prevalencia del AgsHB en donantes de sangre, que serran representativos solo de la poblaci6n adulta de l~region. Esta.prevalencia aumenta de sur a norte, de 0.5-1.1% en zonas tem-pladas (Chile, Argentina, Uruguay y sur del Brasil). En la region amazoni-ca central y occidental del Brasil y algunas regiones de Colombia, Peru yVenezuela, la prevalencia es elevada (5--15%). Los informes de Brasil y Venezuela indican que es mayor en clases socioeconomicas bajas de las grande~ciudades; y en Colombia y Brasil muestran mayor prevalencia en 105 pueblospequenos y zonas rurales (12). Estas diferencias, tambien se han demostra-do en nuestro pars, en estudios aislados; pero realizados considerando laedad y otras caracter!sticas, que son mas adecuadas, para senalar un verda-dero patron de distribucion de esta infeccion. En indudable, que se requi~ren mayores estudios, prospectivos, ya que la diversidad de zonas y regio-nes de Sud America es compleja y desuniforme.

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Epidemiologia de la Hepatitis B en el Peru: En 1970, Prince realizo un e~tudio a nivel mundial, hallando el mas alto porcentaje de portadores delAgsHB en una tribu, a orillas del rio Curanja del Peru, con el 10% (13), yotro informe similar senalan el 20.2% (14). Dato que fue sorprendente, yque correspondia a una zona de la selvaperuana. El rio CUranja es afluen-te del rio Purus (Ucayali), que continua hacia Brasil, donde en el pueblode Boca de Acre, se han realizado estudios que demuestran una alta prevalencia (12). Con los anos, las investigaciones en el Peru, han ido confo~do esos hallazgos, que inicialmente no habian sido considerados. -Los reportes iniciales en donantes de sangre, mostraron porcentajes entre0% a 3% (15,16), y mayor en Abancay e Iquitos (4%) (17). Que representarian la prevalencia de esta Hepatitis, con mayor predominio en zonas deSelva, y tambien en las llamadas "ceja de Selva" Estudios posteriores hanido conformando que la poblacion general del Peru se encuentra consideradadentro del grupo de regiones de endemicidad intermedia. Pero su distribu-cion es variable: de menor prevalenciaeen la Costa, intermedia en algunaspartes de la Sierra yalta en las comunidades principalmente rurales de laSelva (16, 17, 18). En el estudio de Abancay (11) se hallo el porcentajemayor de portadores en los grupos de menores de 10 y 20 anos de edad, aligual que otros hechos en Selva con 15-25% de positividad en el grupo de aa 5 anosde edad. Sin embargo, en otro trabajo realizado en Lima, que se-rra zona de baja endemicidad, en 100 muestras de pobladores sanos (50 adultos y 50 nin~s) se detecto el AgsHB+ en el 3%; siendo positivos 3 casos d;ninos menores de 6 anos de edad, residentes de distritos marginales del co-no Norte de Lima. Lo cual pone en discusion la posibilidad de que en cier-tas zonas de la costa, por factores socioeconomicos y/o tal vez el fenomenode la migracionpermanente hacia Lima por ejemplo, este influyendo en cier-ta variacion de esta endemicidad de la hepatitis B. De manera general, semuestra en la siguiente tabla, el porcentaje del AgsHB+ en diversas pobla-ciones del Peru, como marco epidemiologico actual, segun diversos estudios:

PORCENTAJE DE PORTADORES DEL AgsHB EN DIVERSAS POBLACIONES DEL PERUCOSTA:PIURA (poblacion general)TRUJILLO (donantes)LIMA (donantes)SIERRA:ANCASH (poblacion gral)ABANCAY (poblac.gral)AYACUCHO (poblac.gral)HUANTA (poblacion gral)CUZCOLa convencion(poblac.grallSELVA:IQUlTOS(poblac.gral)AMAZONAS (poblac.gral)LORETO (Jivaros)UCAYALI (poblac.gral)Pucallpa (Poblac.gral)(Panoa)(Arawaka)

AgsHB+1.8%2.2%

0.2-1.3%

0.7%3.8-9.8%

6.0%8.0%5.7%

17.0%

2.5%43.2%29.0%

4.3%13.0%23.0%

6.0%

Mendez (1979-1984)Rolando (1983) IndacocheaColichon (1985-86)Colichon (1985-86)Mendez (1979-84)Indacochea (1986)

Investigadores (ano ded estudiolMendez (1979-84)Morales (1980)Figueroa,Aguilar,Ruiz,Farfan,Vildozola,Colichon (1973)-86)

(1986)

Mendez (1979-84)Ruiz (1985-86)COlichon (1985) &Mendez (1979-84)Colichon (1985) aColichon (1985) ~Colichon (1985) &

&: Grupos aborigenesa: Misioneros

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La prevalencia de la Hepatitis B, en los grupos de riesgo, tiene cierta im-portancia en las zonas donde en la poblaci6n es baja. En primer lugar cons-tata, que son grupos de este tipo, y tambien es necesario conocerlos paraaplicar en e110s las medidas de control y prevenci6n.En el Peru se han rea-lizado diversos estudios al respecto, que resumimos en la siguiente tabla:

PREVALENCIA DE MARCAOORES DEL VHB EN GROPOS DE RIESGO EN EL PERU----

INVESTIGAOORES A~O GRUPO LUGAR AgsHB Anti-HBc Anti-HBs (%)+.-.--.-----------.~ ------

Ruiz y col 1985 a Trab.saluc1 Lima 1.6 18.7 16.8Figueroa y co1 1984 Trab.salud Lima 8.3 30.9Valladares y col 1989 Trab.salud Lima 0.8 4.8 6.5Colichon y col 1988 Trab.salud Lima 3.3 39.9 9.0Farfan y co1 1984 Trab.salud Lima 0.0Vildosola y col 1988 Trab.salud Iquitos 3.8 16.8Deville y col 1989 Trab.salud Lima 0.4 8.1Farfan y col 1989 Drogadistos Lima 13. 1 15.7Colichon y col 1986 Meretrices Truj. 12.9 27.1 31. 4Colichon y col 1989 Meretrices Chim. 5.4 89.3 62.5

a:trabajadores de salud.

Estos resultados .han sido analizados en sus publicaciones respectivas yconstituyen aportes interesantes. Tom~ldo en cuenta solo el AgsHB+, en lostrabajadores de salud de Lima, los porcentajes son variados. El estudio deFigueroa (18) detecta el 8.3% y fue realizados en ciertos servicios hospit2larios donde el riesgo es mas alto. En cambio, los de Valladares (19), Fa~fan y Deville (20,21), dieron cifras muy bajas: 0.0 a 0.8%, Y las muestrasse obtuvieron de manera general. Sin embargo, no se puede negar que estostrabajadores son de riesgo, como se describe en cirujanos, dentistas, per-sonal de los centr~s de hemodialisis, laboratorios, etc. (22)• En el grupode meretrices (23), el porcentaje de 5.4% y 12.9%, es alto, comparativamen-te con la poblacion general de esas zonas costeras. Igualmente en los dro-gadictos (24), con el 13.1% del AgsHB+, que no eran usuarios de drogas end~venosas sino de inhalantes (PBC), y referian caracteristicas de promiscui-dad sexual, que comprueba la importancia de esta via, en estas personas. Enlos paises de baja prevalencia, como EE.UU., los reportes anuales de Hepat!tis B, senalan su disminucion, desde 1983-87, en los trabajadores de salud,transfundidos y hornOsexuales. En estos ultimos, por las medidas depreven-cion que se aplican simultaneamente para esta hepatitis y el S.I.D.A.ya queambas tienen comunes vias de transmision. Habiendo aumentado la HepatitisB, en los drogadictos y por contacto con infectados con esta Hepatitis (pe~sona a persona), indicandose que la via sexual, heterosexualA es la mas re-saltante (9).

En el estudio sobre la deteccion del AgsHB en donantes de sangre, en el Ho~pita1 Cayetano Heredia (25), se ha110 e1 1.2% (1987-88), que comparado auna clinica privada de Lima era menor en esta: 0.2%, siendo 10s 11 casos p~sitivos donantes comerciales El in forme ultimo, en este mismo Hospital,

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U.P.O.H. - BIBLIOTEOA

muestra "una disminuci5n de estos casos, po~ las ~edidas de selecciQn ~re-vias al estudio serologico en los donantes. Todo ello, demuestra que 108donantes comerGiales son de riesgo, y deben ser omitidos, y que debido a e~ta selecci~n, los donantes no serran representativos de la poblacion general. Los trabajos epidemiologicos deben ser hechosen la poblaci~n generaiy no a traves de los Bancos de sangre (26).

En el Peru, se concluir!a, que la Hepatitis B su prevalencia estS distribuida de acuerdo a cada regi6n y grupos de poblaci6n urbana y rural, y en de:terminados grupos de riesgo. Se vienen desarrollarido estudios mSs amplios,para obtener un panorama epidemiologico integral y mas completo.

La transmision de persona a persona, ha·sido referida al contagio por la saliva en los ninos (27), 0 por pre-masticacian de alimentos de madre portadgra a sus hijos (28); y tambien PQr relaciones sexuales, Los factores queexplican la alta prevalencia en zonas tropicales del mundo, y latinoamericason tearicas. 'La posibilidad de que existan insectos hematafagos vectoresque transmitan el virus en esas regiones, no ha sido probada (9,22,29).

A 4. HEPATITIS DELTAEl virus Delta (VHD), descubierto en 1977 por Rizzetto (30), requiere parasu replicacion el virus B. Por ello su prevalencia esta asociada con losniveles de la Hepatitis B en cada pais. El foco originado en Italia, demostra el VHD en el 90% de casos de Hepatitis aguda AgsHB+ y el 60% en portad~res cranicos del AgsHB. En los EE.UU., su frecuencia es baja. Y alta ~pad.aes arabes y zonas de Africa (31) •. Se ha visto areas endernicas en SudAmerica, con epidemias de Hepatitis Aguda severa y asociada al VHD; en abo-rigenes "Yucpas (32) en la Sierra de Perija, de Venezuela. Recientemente,seha demostrado que la "Fiebre de Labrea" del Brasil y la "Fiebre de la Sie-rra de Santa Martha" de Colombia, son formas severas de Hepatis Delta. Losmedios de transmision de VHD, no son bien conocidos, pero 10 mas probablees que sean similares a los del virus B. El VHD" como sobreinfectando alportador, eausa el 2 a 20% de las formas fulminantes de Hepatitis B, por laexisteneia de Hepatitis Aguda y Croniea por B, mas severas que euando elproeeso es solo por el virus B (31).

En el Peru se ha detectado el anti-D en el 12.5% en brotes epidemicos de Hepatitis (33), en Abancay; 1/5 en la Convene ion y 2/6 en Amazonas, que coin=cid!an con la presencia del AgsHB. En aborigenes de Loreto se ha encontra-do el 10%, Pueallpa 10% y 16% del anti-D (antieuerpo del VHD) (34). Otro estudio en Amp~a (35), en la vertiente oriental de la Cordillera del Condor;Amazonas, en brotes ciclicos de Hepatitis aguda severas cortalta mortalidaddetectaron el anti-;-Den"el 10.9%; con gran diferencia comparativa,_a estu-dios en grupos de la Costa. Todo esto, senala cierta distribueion relaeionada tarnbien eon la prevalencia del virus B en nuestro pais. Existen info;mes no publieados de epidemias similares en zonas de Loreto, atribuidas ~la Fiebre Amarilla, y que probablemente correspondieron a la Hepatitis Del-ta. Todo ello, requiere mayores evaluaciones, a traves de programas espe-eiales. La prevencion de esta Hepatitis D, esta relacionada alas mismasmedids para la Hepatitis B.

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A 5. HEPATITIS no-A, no-B

Con el uso de marcadores serologicos, si no se logra detectar la Hepatitiscausada por 10 virus A, B, D, Y otros como el Citomegalovirus y mononucleo~sis; se denomina a estos casos como Hepatitis no-A, no-B. Los estudiosvinculan esta clase de hepatitis con las transfusiones sanguineas 0 exposi-cion a agujas infectadas (3); y tambien existen brotes cuya transmision fuev!a enterica. En los ultimos anos se ha detectado un virus que corresponder!a al que se contrae por v!a parenteral, y se Ie conoce como virus de 1;Hepatitis C (35).

La Hepatitis C, causa un alto porcentaje (80%) de casos de Hepatitis posttransfusional, y tambien.en hemodializados, toxicomanos y por puntura acci-dental, e igualmente por el tratamiento con factores de coagulacion VII yIX (35). 'Tambien se transmite de madre' a hijo, y tal vez por contactosexual. Puede causar hepatitis leve 0 'fulminante, y tambien generar el es-tado de portador cronico; causando enfermedad cronica hepatica en el 40-50%de pacientes (35). Otros vinculan a las Hepatitis C y B, que vinculadas-simultaneamente-causarfan muchos casos de Cancer Hepatico Primario (36). -

En general, las Hepatitis no-A, no-B; tendr!an diferentes tipos de virus.Ladiseminacion enterica, ha sido reportada pero sin conformacion adecuada(37)En latinoamerica, existen informes ultimos en Brasil (38) con deteccion enpacientes cronicos, y en relacion predominantes a post-transfusiones (41%),y en grupos de riesgo (12%): trabajadores de salud y toxicomanos. En el Peru, un estudio realizado en Huanta (Ayacucho) el 23% de casos de Hepatiti;aguda, atribuibles a no-A, no-B; y la B en el 29% (39).

En los proximos anos, se lograra confirmar y/o perfeccionar los tests sero-logicos, para conocer la trascendencia de estas Hepatitis, su aparentes vinculos inter-virales, su peidemiologfa y consecuencias en la salud. Y talvez la identificacion de otros agentes virales, mas (2, 4j,42).

B. MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCION DE LA HEPATITIS VIRAL

Para aplicar estas medidas, la O.M.S. recomienda estudiar los niveles deriesgo en cada pais y/o region. En el caso de.la hepatitis B, es necesarioconocer la frecuencia de portadores en poblacion general y proporcion atri-buible a la transmision perinatal, y tasas de mortalidad por enfermedad hepatica atribuible a la infeccion cronica por el VHB. En e1 Peru, existe~pocos estudios referentes a la asociacion de esta hepatitis y la HepatitisCronica, Cirrosis y Carcinoma Hepatico Primario. Del cons01idado de infor-maciones nacionales (tabla 1), llama la atencion, en el caso del Hepatocar-cinoma, que la mayor frecuencia era en los grupos de edades de 11-20 anos(Hospital C. Heredia e I.N.E.N.), al igual que paises del Africa con alta

prevalencia del VHB y este cancer. Igualmente, al revisar las estadisticasde Defunciones Hospitalarias, 1980, Ministerio de Salud (43), se senala 13casos entre los 5-14 anos de edad. Aunque sea discutible esta informacion,no puede omitirse, requieriendo mejorarla para confirmar esta asociacion.lncluso, es interesante, observar lastasas media anual por Departamentos delMinisterio de Salud. (tabla 2), donde, por ejemplo, coincide la mayor tasade notificaciones de Hepatitis, y morta1idad por esta Hepatitis y Tumor he-patico, en el Dpto. de Madre de Dios. Tal vez, en un futuro, se conforme y

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tipifique estas He~atitis y su asociacion con est~s en~e~edades cronicas,tomando en cuenta esta distribucion.

TABLA 1Cancer Hepatico Primario. Referencias informadas en reuniones cient!ficas.Peru.

ERM-IPSS/Lima 70 1974-78 40-70ZumaetaArequipa 83 1960-84 50-80UrquietaC.Heredia, Lima 23 1970-78 11-20FardanGAI-IPPS/Lima 34 1981-85 61-70MalcaINEN/Lima 143 11-20Montalvetti

HOSPITALAutor(refer.)

TABLA 2

Edades predomi Asociacionnantes (anos) con Cirrosis

DeteccionHBSAg+

afiosdeestudio

20%

13%

26% 10/13 (77%)

17%

Mortalidad. Tasa cruda media anual por 100,000 habitantes, en diferentesdepartamentos. Peru 1982-84. Direc.Tec.Inform.Docum. Minis.Salud(a}

departamentos i

HEPATITIS VIRICA (070,CIE)

TUMOR MALIGNO DEL HIGADO, ESPECIFICADO COMO PRIMARIO (155.0, CIE)

tasa

Menor de1.0

1.0-2.02.1-3.0

Menor de1.0

1.0-2.0

2.1-3.0

Ancash, Apurimac, Arequipa, Cajamarca, Callao, Huanuco, lca, J~nin, La Libertad, Lambayeque, Lima, Pasco, Puno, San Martin,TA£na, Ucayali.Amazonas,Ayacucho, Cuzco, Huancavelica, Loreto,Moquegua ,Piura.Madre de Dios, Tumbes

Amazonas, Ancash,Apurimac, Ayacucho, Cajamarca, CUzco, Huanuco o.Huan-cavelica,Ica,Junin,Lambayeque,Loreto,Pasco Piura,Puno,San Mar-tin,Tumbes.Arequipa, Callao,La Libertad, Lima, MoqueguaMadre de Dios

y Poblacion pora: Calculado en base a defunciones certificadas(l.N.E.)afios (43).

51

B.1 PREVENCION DE LA HEPATITIS A

conocido que su transmision es fecal-oral, y ~ambien por alimentos, 10 recomendable es aplicar medidas de mejoramiento higienico-sanitario en las vi:viendas y poblacion general, y educar la eliminacion adecuada de excretas,limpieza personal, y la esterilizacion de la ropa de vestir y de cama y delos utensilios de comida. La inmunizacion pasiva, con inmunoglobulinas se-rrcas humanas, tiene cierta eficacia, y puede usarse en ciertos casos. Lavacuna especifica, anti-Hepatitis A, estaran disponibles en los proximosafios (44).

B.2 PREVENCION DE LA HEPATITIS B.

Existen medidas establecidas para evitar su transmision en el grupo de riesgo, como son los trabajadores de salud; teniendo en cuenta el peligro d;los objetos punzantes-agujas (etc.) de uso intrahospitalario, que re~uierendesinfecciones especiales. Igualmente, teniendo en cuenta la vra sexual,debe educarse a la poblaci6n con este riesgo; y educar alas parejas en con:tacto con portadores 0 pacientes con esta Hepatitis. Como antes senalamos,(9), con el problema actual de la infecci6n del S.I.D.A. con iguales vras

de transmisi6n de la Hepatitis B; divers as medidas de control se vienen to-mando. Los Bancos de Sangre, son parte de las fuentes para impedir esta diseminacion, y esta en marcha programas al respecto. -

El empleo de vacunas anti-Hepatitis B, se viene desarrollando desde la decada de 105 80. Su meta, que es la de impedir esta infeccion,su diseminacio~y contra la aparicion del carcinoma hepatico primario, podra confirmarsecon el trans cur so del tiempo; sobre todo cuando se usen en zonas del mundodonde son elevadas la prevalencia de esta Hepatitis y el carcinoma hepat!co (44).

De acuerdo a los patrones de prevalencia en cada zona y pars, se han empezado a poner en practica programas de vacunaci6n, integrados en el prog~am;Ampliado de Inmunizaci6n (PAl). En este se recomienda aplicar a los lacta~tes, en las regiones de alta endemicidad (45). La O.M.S. senala indicacio-nes para la profilaxis con esta vacuna,de acuerdo al esquema siguiente

PREVALENCIABAJA

ANTES DE LA EXPOSICION DESPUES DE LA EXPOSICION

Profilaxis con vacuna anti~hepatitis B, segun la prevalencia VHB

grupos de alto riesgo:(personal de salud,dia-lisados,drogadictos,ho-mosexuales).

exposicion percutanea ac-cidental, ninos de madresAgsHB+, contactos sexualesde casos agudos y portado-res.

INTERMEDIAYALTA Todos los lactantes Lactantes de madres que

presentan AgsHB+

OMS, Inform. Tecnicos: 691. 1983. (1).

52

La prevenci6n de la Hepatitis NoA-No-B, requiere mayores estudios. Sin ~bargo debe incluirse la detecci6n de la Hepatitis C, en los donantes desangre.

Con respecto a la Hepatitis Delta, como antes senalamos, si esundependiente del VHB'; con las medidas de control, de este ultimo, elra tambien prevenido en su infeccion y transmision.

virusD se-

Finalmente, se debe tener en cuenta 10 recomendado por los grupos aseso-res de la OPS/OMS de Hepatitis viral (46), para fortalecer los programasde vigilancia, tener los datos epidemiologicos por zonas 0 regiones, rea-lizar actividades de educacion sanitaria a la comunidad y grupos de ries-go, prestar apoyo a la,recopilacion de datos sobre la etiolog!a de las hepatitis icterica aguda, el efecto de la infeccion delta en zonas endemi:cas, la interaccion del VHB y otras enfermedades y la importancia de hep~titis noA-noB.

Existen comites nacionales sobre hepatitis, y centros de referencia naciona l.e's en varios paises latinoamericanos (Argentina, Mexico, Venezuela, C2lombia, Chile, Brasil). Desde 1989, la OMS, apoya la iniciacion de unprograma sobre la "Erradicacion de la HVB en el Mundo".

En el Peru, serra muy importante que ~xistiera un grupo de estudio, con-trol e investigacion epidemiologica, de la Hepatitis Viral. Mas a\in conla informacion de diversos estudiso que se vienen realizando aisladamente,que es menester acumularlos y analizarlos permanentemente,

REFERENCIAS.

1. Hepatitis B y hepatitis delta. Bolet!n Epidemiologico, OPS, 5: 3,1984.

2.- Spiro H: Hepatitis Viral, en Gastroenterolog!a Cl!nica, N.E. !nteramericana Mexico, Ed. H. Spiro, p! 1464, 1986.

3.- Hadler S. Fay O,Pinheiro F, Maynard J: La Hepatitis en las Americas:Informe del grupo colaborador de la OPS, Bol Of Sanit Panam 103 (3),1987.

4.- Melnick J: Hepatitis. Control of Virus Diseases. Symposium of The Society for General Microbiology Held al The University ,of Warwick,Apil, 1990.

5.- Finder K A, Y col: Epidemiolog!a de la hepatitis viral en B.Aires,Abstr Bol Soc Latinoamericana Hepatol 5: 2, 1984.

6.- Fenoglio C, et al: Virus de la hepatitis B y carcinoma hepatocelular,Virologla medica. Clinicas Med NA, Mexico, N.E. Interamericana, p.1128, 1983.

7.- Alter MJ, et al: Hepatitis B virus transmision between heterosexuals.JAMA 256:1307, 1986.

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