Epidemiología.Pruebas diagnósticas
Curso de Diplomado de SanidadMª Pilar Rodrigo
Zaragoza, diciembre 2009
Contenidos1. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS2. TOMA DE DECISIONES BASADAS EN INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
1. PRUEBAS DIAGNÓSTICASConceptos: SensibilidadEspecificidadVPP, VPNConcordancia
2. TOMA DE DECISIONES BASADAS EN EPIDEMIOLOGÍATécnicas cuantitativas para análisis de decisiones
La naturaleza es probabilísticaLa información, incompletaLos resultados, esenciales
Los recursos, limitadosLas decisiones, inevitables
H.S. Frazier. Universidad de Harvard, 1980
Introducción
La EPIDEMIOLOGIA es una disciplina básica de la Salud Pública y de la Medicina Clínica
Debe ser aplicada al control de problemas de salud en ambos campos.
Epidemiología General o de Salud Pública Epidemiología Clínica
Introducción Epidemiología General o de Salud Pública Epidemiología Clínica
Factor de riesgo Enfermedad Consecuencias
“Epi” de salud públicaFrecuenciaDistribuciónDeterminantes
FrecuenciaDistribuciónFactores pronósticos
“Epi” clínica
¿De qué se encarga la Epidemiología Clínica?
Introducción Estudio de los determinantes y consecuencias de
las decisiones clínicas
Método de estudio de las decisiones OPTIMAS teniendo en cuenta las características epidemiológicas del paciente Diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención Evaluación de pruebas diagnósticas Decisiones clínicas
•Decisiones diagnósticas,
•pronósticas y
•terapéuticas
Evaluación de pruebas diagnósticas
¿qué es una buena prueba diagnóstica?
Evaluación de pruebas diagnósticas
Aquella que es capaz de clasificar correctamente a los individuos en los que se aplica
Resultado positivo en los enfermos
Resultado negativo en los sanos
Evaluación de pruebas diagnósticas
Enfermo o sano?????
Validez
Fiabilidad
Evaluación de pruebas diagnósticas
Validez: es la capacidad de la prueba de discriminar entre los casos y los no casos para una enfermedad o condición definida
Fiabilidad: capacidad de la prueba de obtener resultados comparables si se usa en condiciones idénticas. REPETIBILIDAD
Qué pensáis que es mejor????Una prueba Válida o una prueba Fiable??
Concentración Legionella (u.f.c./ml) < 10 Aceptable10 a 100 Vigilancia /Rectificación100 a 1000 Potencialmente peligrosa> 1000 Peligrosa
Si hay 100.000 ufc/ml….
Mantoux…
10% pueden ser negativas
5% de las Rx Tórax en TBC son -
¿¿¿¿¿CASO???????Sensibilidad ECG para IAM: 85%
Glucosa en sangre: 400 mg/dl Glucosa en sangre: 90 mg/dl
Colesterol total en sangre: 500 mg/dl Bronquitis crónica: tos que produce esputo la
mayoría de los días del mes, tres meses de un año, por dos años sucesivos
y si son ¿2 meses al año???
¿¿NO CASO????Especificidad ECG para IAM: 75%
Validez de una prueba diagnóstica Es el grado en que una prueba mide lo que
debe medir. Exactitud diagnóstica Comparación con el gold standard Indicadores
Sensibilidad Especificidad
Evaluación de pruebas diagnósticas
Sensibilidad Si un individuo tiene una enfermedad o
factor de riesgo, ¿qué probabilidad existe de que el resultado de la prueba sea positivo?
Evaluación de pruebas diagnósticas
El test de O`Sullivan es una prueba de despistaje indicada en embarazadas. Si glucemia> 140 mg/dl, se considera el test + y se debería realizar una sobrecarga oral a la glucosa para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. La sensibilidad de este test es del 80%.
Sensibilidad del ECG en IAM: 85%
S
+ -
+ a
VP
b
FP
a+b
- c
FN
d
VN
c+d
a+c b+d a+b+c+d
PRUEBA
ENFERMEDAD
> Sensibilidad si < FNEn pruebas de cribado
Evaluación de pruebas diagnósticas
Especificidad Si un individuo no tiene la enfermedad,
¿qué probabilidad existe de que el resultado obtenido sea negativo?
Probabilidad de que una medida clasifique correctamente a una persona no enferma
Evaluación de pruebas diagnósticas
E
+ -
+ a
VP
b
FP
a+b
- c
FN
d
VN
c+d
a+c b+d a+b+c+d
PRUEBA
ENFERMEDAD
>Especificidad <FPPruebas de confirmación
Evaluación de pruebas diagnósticas
Seguridad de prueba diagnóstica Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo
Dependen de la PREVALENCIA de la enfermedad
Evaluación de pruebas diagnósticas
+ -
+ a
VP
b
FP
a+b
- c
FN
d
VN
c+d
a+c b+d a+b+c+d
PRUEBA
ENFERMEDAD
VPP
Probabilidad de que un individuo con un resultado POSITIVO ESTÉ ENFERMO
Evaluación de pruebas diagnósticas
+ -
+ a
VP
b
FP
a+b
- c
FN
d
VN
c+d
a+c b+d a+b+c+d
PRUEBA
ENFERMEDAD
VPN
Probabilidad de que un individuo con un resultado NEGATIVO sea un individuo SANO
Evaluación de pruebas diagnósticas
ES
+ -
+ a
VP
b
FP
a+b
- c
FN
d
VN
c+d
a+c b+d a+b+c+d
PRUEBA
ENFERMEDAD
VPP
VPN
Evaluación de pruebas diagnósticas
El valor predictivo positivo de una prueba diagnóstica se define como: 1. Una cantidad igual a 1 menos la especificidad 2. Una función que depende sólo de la sensibilidad y la especificidad de un
test 3. La probabilidad de que un individuo enfermo tenga un resultado positivo 4. La probabilidad de una enfermedad dado un resultado positivo en el test 5. La proporción de verdaderos positivos.
En los preparativos de un programa de atención al diabético se valoró ha validez de un test para la detección de microalbuminuria. Para ello se seleccionaron aleatoriamente 316 sujetos del registro de diabéticos de la zona. Se les practicó la prueba o test y se observaron 204 verdaderos positivos, 5 falsos positivos, 4 falsos negativos y 103 verdaderos negativos. Con estos resultados conteste la siguiente pregunta: La sensibilidad del test para la detección de microalbuminuria es:
1. 204/208 2. 204/316. 3. 108/103. 4. 201/208. 5. 208/316.
¿Cuál de las características de un test diagnóstico es análoga al poder o potencia de un estudio?:
1. Valor predictivo positivo. 2. Valor predictivo negativo. 3. Sensibilidad. 4. Especificidad. 5. Utilidad.
La probabilidad de que un individuo tomado aleatoriamente en una serie de sujetos de estudio tenga un resultado negativo en las pruebas diagnósticas si realmente no tiene la enfermedad se denomina: (209)
1. Sensibilidad. 2. Especificidad. 3. Proporción de falsos negativos. 4. Proporción de falsos positivos. 5. Valor predictivo negativo.
Influencia de la prevalencia en los resultados de una prueba diagnóstica
Población de 20000 habitantes
20 infecciones de VIH
Técnica de diagnóstico ELISA Especificidad de 99%
Sensibilidad del 95%.
Calcular la Prevalencia, VPP y VPN
Evaluación de pruebas diagnósticas
ES
+ -
+ VP FP
- FN VN
PRUEBA
ENFERMEDAD
VPP
VPN
Evaluación de pruebas diagnósticas
ES
+ -
+ 19 200 219
- 1 19780 19781
20 19980 20000
PRUEBA
ENFERMEDAD
VPP
VPN
Prevalencia= 20/19+200+1+19780=0,001 VPP=19/19+200=0,086VPN=19780/1+19780=0,99
Evaluación de pruebas diagnósticas
Población de 166 habitantes
66 infecciones de VIH
Técnica de diagnóstico ELISA Especificidad de 99%
Sensibilidad del 95%
Calcular la Prevalencia, VPP y VPN
Evaluación de pruebas diagnósticas
ES
+ -
+ VP FP
- FN VN
PRUEBA
ENFERMEDAD
VPP
VPN
Evaluación de pruebas diagnósticas
ES
+ -
+ 63 1 64
- 3 99 102
66 100 166
PRUEBA
ENFERMEDAD
VPP
VPN
Prevalencia= 66/63+1+3+99=0,39 VPP=63/1+63=0,98VPN=99/3+99=0,97
Evaluación de pruebas diagnósticas
Prevalencia= 20/19+200+1+19780=0,001 VPP=19/(19+200)=0,086 VPN=19780/(1+19780)=0,99
Prevalencia= 66/(63+1+3+99)=0,39 VPP=63/(1+63)=0,98 un resultado
positivo confirma VPN=99/(3+99)=0,97
PUNTO DE CORTE
Evaluación de pruebas diagnósticas
PUNTO DE CORTE
Evaluación de pruebas diagnósticas
El resultado de un electrocardiograma de esfuerzo, para la predicción de una enfermedad coronaria, cambia si se varían los milímetros de depresión del segmento ST que definen el resultado anormal. Si se considera como resultado anormal a partir de los 2 mm de depresión del segmento ST en lugar de a partir de 0,5 mm. Señala la respuesta correcta:
1. La sensibilidad aumenta.2. Es necesario representar los falsos negativos frente a los verdaderos negativos en una curva ROC.3. La especificidad aumenta.4. Los falsos positivos aumentan.5. Es necesario representar los falsos negativos frente a los falsos positivos en una curva ROC
Razones de probabilidadLikelihood ratio
Razón de verosimilitud de una prueba positiva
RPP o Likelihood Ratio (+)= sensibilidad/(1-especificidad)
Cuanto más elevado es el resultado RPP mejor es la prueba
Evaluación de pruebas diagnósticas
Bm test S: 95% E: 96% RPP:
Termografía S: 61% E: 74% RPP:
Evaluación de pruebas diagnósticas
23,7
2,3
Umbral de positividad de una prueba. Curvas ROC
Gráfico en el que en el eje de ordenadas se sitúa la sensibilidad y en el eje de abcisas 1-especificidad o proporción de falsos positivos Cada punto de la curva representa el valor de la RPP
Evaluación de pruebas diagnósticas
La limitación principal del enfoque hasta ahora expuesto estribaría en nuestra exigencia de que la respuesta proporcionada por la prueba diagnóstica sea de tipo dicotómico, por lo que en principio quedaría excluida la amplia gama de pruebas diagnósticas cuyos resultados se miden en una escala continua o, discreta ordinal.
Ej: respecto al primer tipo en la determinación de la glucosa sérica por el laboratorio o, respecto al segundo, en una prueba realizada por el Servicio de Radiología en que los resultados se expresen empleando las categorías "seguramente normal", "probablemente normal", "dudoso", "probablemente anormal" y "seguramente anormal".
La generalización a estas situaciones se consigue mediante la elección de distintos niveles de decisión o valores de corte que permitan una clasificación dicotómica de los valores de la prueba según sean superiores o inferiores al valor elegido.
Ahora contaremos no con un único par de valores de sensibilidad y especificidad que definan la exactitud de la prueba, sino más bien con un conjunto de pares correspondientes cada uno a un distinto nivel de decisión.
El ÁREA BAJO LA CURVA, es la Probabilidad de clasificar correctamente un par de individuos sano y enfermo, seleccionados al azar, al aplicarles la prueba
Evaluación de pruebas diagnósticasFP
Seguimos un poco más….
Validez
Fiabilidad
Evaluación de pruebas diagnósticas
Validez: es la capacidad de la prueba de discriminar entre los casos y los no casos para una enfermedad o condición definida
Fiabilidad: capacidad de la prueba de obtener resultados comparables si se usa en condiciones idénticas. REPETIBILIDAD
Fiabilidad de una prueba diagnóstica
Variabilidad de una prueba diagnóstica Capacidad de una prueba diagnóstica de obtener
resultados comparables si se utiliza en condiciones idénticas
Las pruebas diagnósticas fiabilidad: consistencia en repetidas observaciones
La evaluación de la fiabilidad: valorando cada una de las fuentes de variabilidad…. Cuáles creeis que son fuentes de variabilidad de una
prueba diagnóstica??? Por qué se pueden obtener resultados diferentes???
Evaluación de pruebas diagnósticas
Fuentes de variación
La variabilidad intraobservador
La variabilidad interobservador
La variabilidad biológica inherente a la característica que se desea medir
La variabilidad en el instrumento de medida
La variabilidad aleatoria
Evaluación de pruebas diagnósticas
+ -MEDICO A 62 48 110
MEDICO B 63 47 110
SANGRE EN HECES
Coeficiente Kappa
Evaluación de pruebas diagnósticas
+ -+ 52 11 63
- 10 37 47
62 48 110
MEDICO A
Coeficiente Kappa
MEDICO B
INDICE DE ACUERDO GLOBAL: (37+52)/110= 0,81
Evaluación de pruebas diagnósticas
Coeficiente Kappa: conocer el nivel de acuerdo que se obtendría si descontamos el debido al azar
Ó Si los dos sucesos fuesen independientes La probabilidad de que ocurran a la vez:
P(A+*B+) = P(A+)*P(B+)
Evaluación de pruebas diagnósticas
P(A+*B+) = 62*63/110 = 35,51Calcular: P(A-*B-) P(A+*B-) P(A-*B+)
+ -+ 52 11 63
- 10 37 47
62 48 110
MEDICO A
MEDICO B
Evaluación de pruebas diagnósticas
+ -+ 35,5 27,5 63
- 26,5 20,5 47
62 48 110
MEDICO A
Coeficiente Kappa
MEDICO B
INDICE DE ACUERDO ATRIBUIBLE AL AZAR:(20,5+35,5)/110= 0,51
1- IAA: MAXIMO ACUERDO QUE PODRÍA ALCANZARSENO DEBIDO AL AZAR
Evaluación de pruebas diagnósticas
IAG – IAA: 0,81-0,51: 0,3030% ACUERDO OBSERVADO NO DEBIDO AL AZAR
KAPPA: (IAG-IAA) / (1-IAA)
Kappa: 0,30/ 0,49= 0,61 El 61% de las observaciones son coincidentes una
vez eliminado el componente del azar. –1, que es el mayor desacuerdo, +1 que es el acuerdo perfecto.
La fiabilidad escasa si <0,4Buena entre 0,4 y 0,75
Excelente si > 0,75
Evaluación de pruebas diagnósticas
ANÁLISIS DE DECISIONES
¿qué es el Análisis de Decisión?
Es una aproximación cuantitativa y explícita a la toma de decisiones, bajo condiciones de incertidumbre
Se constituye en una alternativa a las decisiones basadas en la adivinación o en la intuición
Herramienta cuantitativa que evalúa cada una de las opciones existentes en una decisión
Intenta evitar errores de los juicios clínicos basados en intuición…
Obliga a un razonamiento riguroso
Expone las áreas de incertidumbre o ignorancia
Indicaciones
Existe un conjunto de alternativas reales entre las que escoger
Se detecta incertidumbre sobre las consecuencias de las alternativas
Las personas que deciden tienen preferencias acerca de los posibles resultados
Existen una o más restricciones que limitan el conjunto de alternativas
El problema precisa que se tome una decisión
¿Para qué sirve el Análisis de Decisión en el ámbito sanitario?
Su aplicación en el ámbito de la salud permite evaluar el impacto financiero, los resultados sanitarios y las consecuencias económicas de las intervenciones …
… combinando datos clínicos, epidemiológicos, financieros y de calidad deVida en unos modelos
Los árboles de decisión
Técnicas más usadas Explicitan la secuencia temporal y lógica de
las diferentes alternativas Se muestran todas las posibles
consecuencias Estandarizados
NUDOSPuntos de partida, acontecimientos o llegadas
De acción, elección o decisión
De acontecimiento o de azar
Finales o terminales
RAMASRelaciones entre los nudos
NUDOS DE ACCIÓN, ELECCIÓN O DECISIÓN
Punto de origen El analista elige las opciones. Son
excluyentes No llevan probabilidades
Vacunar
No Vacunar
NUDOS DE ACONTECIMIENTOS (O DE AZAR)
Eventos de interés El analista no tiene control de los
acontecimientos Las ramas llevan probabilidades
Enfermar
Vacunar
No enfermar
0,10
0,90
NUDOS FINALES O TERMINALES Resultados de interés esperados
Información cuantitativa Utilidades: unidades de calidad de vida, AVAC Beneficios, como unidades monetarias Costes, como unidades monetarias
Superviviente
Fallecido
Fases de elaboración
Identificar las alternativas disponibles Reflejar los acontecimientos que se derivan de cada una de las acciones Cuantificar los resultados esperados en nudos finalesAsignar probabilidades a las ramas Relacionar las probabilidades y los resultadosProponer la estrategia óptima según el modeloProbar la consistencia o robustez de la decisión sugerida ante los cambios que pueden experimentar los parámetros intervinientes
¿de qué clase de nudos se trata?
Resultado + o – de una prueba diagnóstica
Aparición o no de reacciones adversas
Tratamiento médico o quirúrgico
Efectividad o no de un tratamiento
Aplicación o no de profilaxis
Consejo saludable o acción intervencionista
Fallecimiento o supervivencia
Detección precoz o tratamiento sintomático
Accióno decisión
AcontecO azar
X
X
X
X
X
X
X
X
Otros recursos web
Nuevo portal web de Salud Pública de la Unión Europea
http://ec.europa.eu/health-eu/index_es.htm
Cartera de Servicios de Salud Públicahttp://www.msc.es/profesionales/CarteraDeServicios/
ContenidoCS/1PrestacionSaludPublica/home.htm