Date post: | 29-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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Epilepsia y Trastornos convulsivos
López Gutiérrez Giovanna Ruiz Arámbula Héctor Iván
EpilepsiaGeneralidades
Convulsivo› Paroxismo intenso de contracciones musculares
repetitivas involuntarias, no apropiado para un trastorno de conciencia o de alteración sensorial
Ataque› Abarca diversos sucesos paroxísticos
Crisis convulsiva› Ataque de origen cerebral, que afecta a una persona
en aparente buen estado de salud y que consisten en fenómenos anormales súbitos y transitorios de tipo motor, sensitivo-sensorial, autonómico o psíquico, como resultado de una disfunción cerebral transitoria, parcial o generalizada.
Crisis de origen epiléptico Crisis de origen tóxico Crisis de origen metabólico Crisis de origen anóxico Crisis de origen psíquico Crisis de origen hípnico Crisis de origen vascular Crisis de origen desconocido
EpilepsiaGeneralidades
EpilepsiaGeneralidades
Trastorno intermitente del sistema nervioso causado por una descarga excesiva y desordenada del sistema nervioso cerebral sobre los músculos
Derivada de la palabra griega “apoderarse”, “ser presa de”
EpilepsiaGeneralidades
2/3 partes de todas las crisis epilépticas inician durante la infancia (gen. Primer año de vida) y este es el periodo que tienen una mayor variedad
Incidencia aumenta un poco después de los 60 años
80 – 90 % de los epilépticos en el mundo en desarrollo nunca se trata
Según el protocolo de la OMS la prevalencia de epilepsia en México es de 18/1000 habitantes (1989-1994).
PREVALENCIA:› 2.7 POR 1000 (Oller Daurella, Hauser)› 40 por 1000 (Osotokun)
INCIDENCIA:› 24-53 Casos nuevos por 100000
habitantes.
EpilepsiaGeneralidades
EpilepsiaNaturaleza de la lesión que emite las descargas
Fisiológicamente los ataques epilépticos se definen como una alteración repentina de la función del SNC por una descarga de alta frecuencia ocasionada por neuronas excitables
No es necesario que exista una lesión visible
EpilepsiaNaturaleza de la lesión que emite las descargas
Neuronas del foco
epilectógeno
Se desaferenta
n
Hiperexcitabilidad
Despolarización parcial
EpilepsiaNaturaleza de la lesión que emite las descargas
Permeabilidad de membranas elevada y es susceptible a:
Hipertermia
Hipoxia
Hipoglucemia
Hipocalcelmia
Hiponatremia
Estimulación sensorial
repetida y en etapas del sueño
EpilepsiaNaturaleza de la lesión que emite las descargas
Neuronas que rodean el foco epileptógeno, son inhibidoras (GABA)
Probablemente la crisis dependa de la extensión causada por la inhibición
Estudios bioquímicos de neuronas del foco convulsivo no han podido aclarar en forma completa el problema.
Se han encontrado elevadas las concentraciones extracelulares de K en las cicatrices gliales cercanas al foco epiléptico, y se ha postulado un defecto en los canales de Ca sensibles al voltaje
Los focos epilépticos fijan lentamente la ACTH
EpilepsiaNaturaleza de la lesión que emite las descargas
1 •Descarga en foco epileptógeno(aquí tal vez no haya síntomas
2 •Excede cierto punto, supera la influencia inhibitoria•Se extiende a las regiones corticales vecinas
3 •Si no se detiene la excitación cortical se extiende a la corteza adyacente y contralateral por vía intrahemisféricas y anatómica (núcleo basal, talámicos y reticulares)•Comienzan los primeros signos y síntomas.
Formas generalizadas
4 •Estímulo se propaga hasta las neuronas espinales por los fascículos corticoespinales y reticuloespinales produciendo la crisis tónico clónicas generalizada•La excitación hasta los centros subcorticales, talámicos y del tallo cerebral corresponde a la fase tónica y la pérdida de la conciencia
5 •Comienza la inhibición que interrumpe de manera intermitente la descarga convulsiva cambiando a fase clónica, y van disminuyendo hasta que desaparecen causando un agotamiento probable causa de parálisis posepiléptica de Todd y el edema regional
EpilepsiaNaturaleza de la lesión que emite las descargas
Formas generalizadas
Si los focos se mantienen activos durante cierto tiempo, puede establecer un foco secundario persistente en el hemisferio opuesto (foco en espejo), mecanismo se desconoce,
EpilepsiaNaturaleza de la lesión que emite las descargas
1 •Crisis parciales complejas proceden del lóbulo temporal y se originan en su parte medial, núcleo amigdalino y el hipocampo
2 •Se propaga hacia los núcleos amigdalinos, el hipocampo y las partes posteroinf. De lóbulo frontal
3 •Se produce los automatismos, despersonalización, emoción
Formas parciales
EpilepsiaNaturaleza de la lesión que emite las descargas
Crisis graves pueden acompañarse de acidosis láctica sistémica con disminución de pH arterial, reducción de la saturación arterial de oxígeno y aumento de la Pco2
FC, TA, y la presión del LCR aumentan repentinamente en la actividad convulsiva
Epilepsia
Clasificación de las crisis convulsivas
EpilepsiaClasificación
Etiología› Idiopática(primaria)› Sintomática(secundarí
a) Sitio de origen
› Generalizadas› Focales
Frecuencia› Aisladas› Cíclicas› Prolongadas › Repetitivas
Correlaciones electrofisiológicas
EpilepsiaClasificación
Clasificación aceptada en todo el mundo es› La creada en 1970
por Gastaut y la Comission on Clasification Termnology of the International League Against Epilepsy
› Conocida como International Classification of Epileptic Seizures
La última modificación fue en 1989 llamada sindromática
EpilepsiaClasificación
Parciales Se encuentra un
foco inicial o localizado› Simples
No hay pérdida de conciencia
› Complejas Pérdida de
conciencia
Generalizadas Aparecen e inician en
ambos lados › Primarias
generalizadas › Secundarias
generalizadas › Convulsivas
Tónico-clónico [gran mal]
› No convulsivas Ausencia o pérdida de
conciencia [pequeño mal]
Crisis generalizadasCrisis tónico-clónicas generalizadas
Crisis no convulsivas Crisis mioclónicas
1 •Algunas veces el paciente siente un pródromo (apatía, depresión, irritabilidad ó rara vez extasiado)
2 •+ el 50% hay cierto movimiento durante unos seg. Antes de la pérdida de conciencia (giro de la cabeza y los ojos o sacudida de una extremidad) y el paciente no lo recuerda
3 •Pérdida repentina del estado de alerta y caída al suelo
4 •Signos iniciales •Flexión breve del tronco, abertura de la boca, párpados y desviación de los ojos hacia arriba, brazos elevados y se abducen, codos semiflexionan y manos en pronación
5 •Viene la fase tónica más prolongada (10 -20seg), abarca primero dorso y cuello, después los brazos y las piernas; puede haber un grito penetrante por espasmo de toda la musculatura y el aire se emite de manera forzada por las cuerdas vocales cerradas, respiración se interrumpe, piel y mucosa cianóticas, púpilas dilatadas no reaccionan.
EpilepsiaCrisis generalizadas
Crisis tónico-clónicas generalizadas
7 •Transición Tónico-clónica•Temblor generalizado leve con una frecuencia de 8x’’, se reducen a 4 y ceden a la fase clónica
8 •Fase clónica•Espasmos flexores violentos, breves; cara adopta un color violáceo y un aspecto contorsionada y el paciente se muerde mucho la lengua , TA elevada, pupilas dilatadas, transpiración y salivación abundantes, disminuyen durante un periodo de 30’’, apnea hasta que esta fase termina
9 •Todos los movimientos cesan, el paciente esta en un coma profundo, pupilas empiezan a contraerse a la luz.
10 •Paciente se halla aturdido, muy agitado confuso, puede hablar y mas tarde no recordar lo que dijo, si no se molesta hay somnolencia, cae dormido y despierta con cefalea pulsátil
EpilepsiaCrisis generalizadas
Crisis tónico-clónicas generalizadas
EpilepsiaCrisis generalizadas
Crisis tónico-clónicas generalizadas
EpilepsiaCrisis generalizadas
EEG› Inicio: ocultado por el
movimiento o bien espigas repetitivas o descargas de punta onda
› Espigas de 10’’ de 10 Hz. › Fase clónica: puntas o
espigas mezcladas con ondas lentas
› Patrón de polipunta-onda› Casi plano cuando no hay
movimientos, y las ondas recuperan su patrón previo a la crisis convulsiva
Crisis tónico-clónicas generalizadas
EpilepsiaCrisis generalizadas
Diferenciar de: Síncope vasodepresor o ataque de Stokes-
Adams, en el cual el EEG es plano durante los movimientos
Oclusión de la arteria basilar (Ropper), hay movimientos clónicos en las extremidades de un lado del cuerpo, debido a la isquemia en fascículos corticoespinales.
Crisis histéricas (no epileptógenas, psicógenas)
Crisis tónico-clónicas generalizadas
Complicaciones› Pueden ocasionar aplastamiento de un
cuerpo vertebral; o bien una fractura por hemorragias periorbitarias, hematoma subdural o quemadura durante la caída
Crisis tónico-clónicas generalizadas
EpilepsiaCrisis generalizadas
1 •El paciente fija la mirada y deja de hablar o responder por un momento
2 •El 10% se queda inmóvil el 90% tiene una breve descarga de movimientos clónicos finos de los párpados, músculos faciales, o de los dedos de las manos y pies, mov. Asincrónicos en los brazos (3x’’)
3 •Tono postural poco disminuido, trastorno vasomotor leve
4 •Después de 2-10’’ el paciente restablece el contacto completo con el ambiente re adopta su actividad previa a la crisis, solo hay una pérdida del hilo de la conversación o de la línea que leía
EpilepsiaCrisis generalizadas
Crisis idiopáticas no convulsivas
Una interrupción del estado de conciencia (ausencia, no presente inatento)
Como regla estos pacientes no caen
EpilepsiaCrisis generalizadas
En muchos pacientes la hiperventilación voluntaria durante 2 a 3 min es una manera eficaz de inducir los ataques de ausencia.
Puede haber estados de ausencia
En EEG podemos ver punta-onda de 3x’’
Única manif. Motora son pequeños mov, mioclónicos.
Crisis idiopáticas no convulsivas
EpilepsiaCrisis generalizadas
Puede haber variantes del pequeño mal, donde la pérdida de conciencia es parcial o el mioclono es acentuado
EEG con un ritmo de 2 -2.5x’’ Estas variantes son
› Pequeño mal atípico› Síndrome de Lennox- Gastaut.
Crisis idiopáticas no convulsivas
EpilepsiaCrisis generalizadas
Contracción muscular brusca, breve, algunas solo incluyen un músculo o parte de uno; otras pueden ser tan grandes que comprenden una extremidad en uno o ambos lados del cuerpo o toda la musculatura del tronco, duran entre 50-100mseg.
Crisis mioclónicas
Epilepsia mioclónica juvenil › Forma más común de epilepsia idiopática generalizada› Se inicia alrededor de los 15 años› Hay sacudidas mioclónicas del brazo y parte superior
del tronco que se tornan notables con fatiga, etapas iniciales del sueño o después de consumir alcohol
› EEG poliespigas › Algunas veces esta relacionada con el cromosoma 6› No deteriora inteligencia › Continua toda la vida con pocas crisis› Responde bien al ácido valproico.
EpilepsiaCrisis generalizadas
Crisis mioclónicas
Mioclono diseminado› Aparece en la infancia, es sospecha de encefalitis
vírica aguda, toxicidad por litio u otro medicamento; si dura varias semanas sospecha de panencefalitis esclerosante subaguda
› Con demencia asociado a la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y Alzheimer.
Polimioclono progresivo crónico c/demencia› Caracteriza a las lipidosis juvenil, epilepsia
mioclónica familiar de Lafora, trastornos mitocondriásicos y otras enf. Degenerativas crónicas familiares
EpilepsiaCrisis generalizadas
Crisis mioclónicas
Crisis parciales Ataques parciales del lóbulo frontal
Ataques somatosensitivosAtaques parciales complejos
Llamados relacionados con la localización
Producto de una lesión focal demostrable o una anormalidad en EEG en alguna parte de la corteza cerebral
Divididas en:› Simples (originadas con frecuencia en la
corteza sensitivomotora)› Complejas (originadas parcialmente en el
lóbulo temporal y frontal)
EpilepsiaCrisis parciales o focales
EpilepsiaCrisis parciales o focales
Crisis motoras parciales atribuidas a lesiones del lóbulo frontal.
Más común es el que tiene foco en el área motora complementaria (giro de cabeza y ojos hacia el lado opuesto del foco de irritación y se acompaña de contracción tónica del tronco y las extremidades).
Crisis puede generalizarse antes de la pérdida de la conciencia
Se cree que una propagación inmediata de la descarga desde el lóbulo frontal hasta los centros de integración del tálamo o de la formación reticular del mesencéfalo alto se causa la pérdida de la conciencia
Ataques parciales del lóbulo frontal
EpilepsiaCrisis parciales o focales
Crisis motora Jacksoniana› Contracción tónica de los
dedos de una mano, un lado de la cara o de los músculos de un pie
› Los movimientos pueden diseminarse en 20-30’’ desde la parte afectada hacia otros músculos del mismo lado (va de mano – brazo – cara – pierna)
› Puede haber parálisis transitoria de las extremidades afectadas (parálisis de Todd)
Las descargas ícticas en áreas corticales del lenguaje pueden conducir a un trastorno afásico breve o con mayor frecuencia a pérdida del habla
Ataques parciales del lóbulo frontal
Se suelen describir como adormecimiento, prurito o sensación de “pinchazos”, sensación de hormigueo, descargas de electricidad o mov.
Mayoritariamente empiezan en labios, dedos de manos o dedos de los pies
Ataques somatosensitivos EpilepsiaCrisis parciales o focales
Crisis visuales› Tienen importancia localizadora› Corteza estriada del lóbulo occipital
produce sensaciones de oscuridad, centellas y destellos frecuentemente de color rojo.
› Las alucinaciones visuales elementales y la pérdida visual eran típicas en la epilepsia del lóbulo occipital
EpilepsiaCrisis parciales o focales
Ataques somatosensitivos
EpilepsiaCrisis parciales o focales
Alucinaciones auditivas› Infrecuentes como aura› Foco en la circunvolución
temporal superior (zumbido o ruido de motor)
› Lesiones en la parte más posterior del lóbulo temporal (oz humana con palabras irreconocibles)
Alucinaciones gustativas› Acompañada de
salivación y sensación de sed
Sensaciones vertiginosas › Origen vestibular› Primer síntoma de ataque › Lesión en región
temporal posterosuperior en la unión de los lóbulos parietal y temporal.
Alucinaciones olfatorias› Lesión parte inferior y
medial (temporal) › Olor desagradable fétido
Ataques somatosensitivos
Difieren de las generalizadas en que:› Aura › Hay periodo de trastorno
de la conducta y la conciencia
No son frecuentes a una edad determinada, tienen mayor incidencia en adolescencia y vida adulta
Factores de riesgo› Convulsiones febriles a
edades tempranas› Convulsiones neonatales › Trauma craneal› Trastornos neurológicos no
progresivos
Ocurren diferentes experiencias psíquicas las mas comunes› Ilusiones sensoriales o la
distorsión de percepciones
› Micropsia y macropsia › Alucinaciones visuales,
auditivas, olfatorias› Déjà vu, jamais vu › Memoria pasada que se
inserta en la mente del paciente o memoria se interrumpe repentinamente
EpilepsiaCrisis parciales o focales
Ataques parciales complejos
EpilepsiaCrisis parciales o focales
1 •Aura (experiencias psíquicas)
2 •Automatismos •Chasquear los labios, movimientos de masticación o deglución, salivación, movimientos torpes de las manos o arrastrar los pies, Actuación d modo inapropiado
Puede haber •Posturas distónicas del brazo y la pierna contralaterales al foco epiléptico se encuentran como acompañantes•Amnesia posictal•Progresar a crisis secundariamente generalizada
Nota •Pueden continuarse actos complejos iniciados antes de perder la conciencia como: caminar, masticar alimentos, volver las páginas de un libro incluso conducir un auto, también puede haber violencia y agresión.
Ataques parciales complejos
EpilepsiaCrisis parciales o focales
Duración
Muy variable
pero rara vez duran mas de 1-
2 min
Conducta posictal
Confusión y amnesia
Enlentecimiento de
EEG
Si la crisis se origina en el lado izquierdo puede haber:› Afasia no fluente y global
El lado derecho puede haber:› Desorientación
prolongada en tiempo y espacio
Ataques parciales complejos
Crisis amnésicas:Son ataques breves y recurrentes de amnesia transitoria, sin embargo no se sabe si tomarla como ictus o posictus
Trastornos conductuales y psiquiátricos› Puede haber cambios
de personalidad, conducta, trastornos psiquiátricos.
› La psicosis paranoide-delirante o amnésica prolongada es indistinguible de la esquizofrenia puede presentarse en el periodo interítico
Trastornos de personalidad epiléptica› Hay anormalidades de la
conducta y la personalidad
› Son lentos, verborreicos, conversación circunstancial y tediosa, se inclinan al misticismo e ideas religiosas y filosóficas
› Triada de Geschwind: Hiposexualidad Hipergrafía hiperreligiosidad
EpilepsiaCrisis parciales o focales
Ataques parciales complejos
Síndromes epilépticos especiales
Epilepsia infantil benignaSíndrome de West
Crisis febrilesEpilepsia refleja
Epilepsia continua Crisis histéricas
EpilepsiaSíndromes epilépticos especiales
Epilepsia infantil benigna con puntas centro temporales› Focal, motora, se
autolimita, autosómica dominante
› 5-9 años de edad› EEG ondas de alto
voltaje› Se controlan con
anticonvulsivo ordinario
› Desaparece en la adolescencia
Espasmos infantiles (Síndrome de West)› En lactancia y principio de
infancia › Manifiesta en el 1er año de vida
gen› Hay mov burdos de flexión
recurrentes del tronco y las extremidades
› EEG espigas multifocales continuas y ondas lentas de gran amplitud (hipsarritmia)
› Disminuye y desaparece entre los 4 y 5 años de vida
› Responde bien al Tx con ACTH, corticoesteroides o benzodiacepinas (clonacepam)
› Es parte del Síndrome de Lennox-Gastaut
Crisis febriles › 6 meses-5 años
(incidencia 9-20 meses)› Una sola crisis motora
generalizada que ocurre cuando la temperatura se eleva
› No dura mas de 5 min› EEG sin anormalidades› Recuperación completa› Riesgo mayor a
desarrollar epilepsia en la vida adulta
› Diferenciar de crisis febriles complicadas
Epilepsia refleja› Desencadenada por
estímulos fisiológicos o psicológico Visuales (más comunes) Auditivas Somatosensitivas Escritura o lectura Movimientos de ingestión
de alimentos
› Pueden ser sacudidas mioclónicas o de ausencia o tónico clónica
EpilepsiaSíndromes epilépticos especiales
Epilepsia focal motora caracterizada por
Mov. Clónicos rítmicos, persistentes (cara, brazo y pierna)
Músculos más afectado son los flexores de la mano y los dedos, así como la comisura bucal o párpados
Posiblemente en el sueño los mov reduzcan en intensidad, pero no se interrumpan durante el sueño
No se conocen los mecanismos corticales y subcorticales que a causan
Factores causales› Anomalías del desarrollo› Encefalitis› Enfermedades
desmielinizantes› Tumores cerebrales › Afecciones
degenerativas› Causa idiopática
Es común en pacientes con encefalitis de Rasmussen (no responde a anticonvulsivos)
EpilepsiaSíndromes epilépticos especiales
Epilepsia parcial continua
No son de naturaleza epiléptica
Síntoma de enfermedad de Briquet
Síntoma de neurosis en hombres y mujeres
Precipitadas por factores emocionales
Puede durar horas o minutos
Mordedura de la lengua, incontinencia caídas traumáticas y confusión posíctica ausentes
Características› Sacudida asincrónica de
las extremidades› Movimientos de la cabeza
repetidos de lado a lado› Mordedura de la mano › Pataleo› Temblor› Sacudidas pélvicas› Posturas arqueadas› Alaridos › Plática durante el ictus› Puede disminuir al llamar
a una persona.
EpilepsiaSíndromes epilépticos especiales
Pseudocrisis