Calle 3ª. No. 3 – 87/95 Tabio Cundinamarca – Tel. 8647222 Fax: 8647986. [email protected]
E.S.E NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN, TABIO
INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO
MARZO 2017- JUNIO 30 DE 2017
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Tabla de contenido
1. FUNDAMENTO LEGAL
2. MODULO DE CONTROL DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN
2.1 COMPONENTE DEL TALENTO HUMANO
2.1.1 Acuerdos, compromisos o protocolos éticos
2.1.2 Desarrollo del Talento Humano
2.2 COMPONENTE DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO
2.2.1 Planes, programas y proyectos
2.2.2 Modelo de Operación por procesos
2.2.3 Estructura Organizacional
2.2.4 Indicadores de Gestión
2.2.5 Políticas de Operación
2.3 COMPONENTE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
3. MODULO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
3.1 Componente Auto Evaluación Institucional
3.2 Componente Auditoría Interna
3.3 Componente Planes de Mejoramiento
4. EJE TRANSVERSAL: INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
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1. FUNDAMENTO LEGAL
En cumplimiento de lo dispuesto en al artículo 9 de la Ley 1474 de 2011, la E.S.E Hospital
Nuestra Señora del Carmen de Tabio, Cundinamarca presenta informe detallado de
avances en cada uno de los Módulos de Control de Planeación y Gestión que incluye
Talento Humano, Direccionamiento estratégico y Administración del Riesgo, Modulo de
Evaluación y Seguimiento y Eje Transversal Información y Comunicación.
Dicho análisis se realiza con base en la estructura de modelo estándar de control interno
MECI – Decreto 943 de mayo 21 de 2014, y se presenta el Informe Pormenorizado con
corte al 30 de Junio de 2017.
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2. MÓDULO DE CONTROL DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN
2.1 COMPONENTE TALENTO HUMANO
2.1.1 ACUERDOS, COMPROMISOS O PROTOCOLOS ÉTICOS
A través de la Resolución 011 de Febrero 16 de 2017 se adopta el Código de ética
Hospitalaria y de Buen Gobierno de la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Carmen de
Tabio, Cundinamarca.
2.1.2 DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO
EVALUACIONES DE DESEMPEÑO
Se realizaron las evaluaciones definitivas de desempeño para los 6 funcionarios
de carrera administrativa en la vigencia.
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Se implementa el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo a través
de socializaciones, actividades de formación, activación de COPASST, Brigada de
Emergencia y Comité de Convivencia. En cumplimiento de la norma se realiza
publicación de las políticas de COPASST y Comité de Convivencia.
Se realiza capacitación a través de SENA en Implementación del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
PLAN DE CAPACITACIÓN
Se establece entre Calidad, SGSST y Talento Humano las necesidades de
capacitación para la vigencia con el fin de fortalecer las competencias necesarias
para los funcionarios del área de la salud, se realiza cronograma de
capacitaciones para el año y se socializa con los funcionarios. A corte de 30 de
Junio se ha ejecutado el Plan de Capacitación en un 50%
PROGRAMA DE BIENESTAR
El programa de Bienestar se encuentra en ejecución, se encuentra en un 40%
dado que aun el Comité de Bienestar no se pronuncia sobre los ajustes u
observaciones que desean presentar en relación al Plan Presentado. Sin embargo
se han realizado las actividades en aras de cumplir con lo dispuesto en la
normatividad vigente.
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2.2 COMPONENTE DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO
2.2.1 PLANES PROGRAMAS Y PROYECTOS
El presupuesto de la Entidad fue aprobado mediante Acuerdo No 21 de 26 de
Octubre de 2016 por la Junta Directiva.
A 30 de Junio se ha ejecutado de la siguiente forma, según informe presentado
por la oficina de presupuesto de la entidad.
CÓDIGO DENOMINACIÓN DEL PRESUPUESTO PRESUPUESTO PRESUPUESTO PRESUPUESTO
RUBRO PRESUPUESTAL APROBADO MODIFICACIONE
S MODIFICACION
ES APROPIACIÓN
( A ) ( B ) ( C ) (+C4)Adicion (-C5)Reducción ( D )
2 G A S T O S 3,111,317,000 718,038,392 494,376,730 3,334,978,662
21 GASTOS DE FUNCIONAMIENTO 2,749,510,000 568,038,392 381,363,730 2,936,184,662
211 GASTOS DE PERSONAL 2,174,045,000 139,260,644 229,230,000 2,084,075,644
21101 SERV. PERSONALES ASOCIADOS A LA NOMINA 745,747,000 0 0 745,747,000
2110101 SUELDOS DEL PERSONAL DE NÓMINA 558,482,000 0 0 558,482,000
2110102 GASTOS DE REPRESENTACIÓN 0 0 0
2110105 INDEMNIZACIÓN POR VACACIONES 3,446,000 0 0 3,446,000
2110106 HORAS EXTRAS - DOMINICALES Y FESTIVOS 6,697,000 0 0 6,697,000
2110107 RECARGOS NOCTURNOS 12,920,000 0 0 12,920,000
2110108 VIGENCIAS ANTERIORES 0 0 0
2110109 OTROS SERV. PERSONALES ASOC. A NOMINA 164,202,000 0 0 164,202,000
211010901
BONIFICACIÓN POR SERVICIOS PRESTADOS 17,686,000 0 0 17,686,000
211010902
SUBSIDIO ALIMENTACIÓN Y TRANSPORTE 17,628,000 0 0 17,628,000
211010903 PRIMA DE SERVICIOS 28,632,000 0 0 28,632,000
211010904 PRIMA DE VACACIONES 28,728,000 0 0 28,728,000
211010905 PRIMA DE NAVIDAD 57,640,000 0 0 57,640,000
211010907
BONIFICACIÓN ESPECIAL DE RECREACIÓN 2,859,000 0 0 2,859,000
211010908 SOBRESUELDOS 11,029,000 0 0 11,029,000
21102 SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS 1,134,572,000 139,260,644 229,230,000 1,044,602,644
2110201 PERSONAL ASISTENCIAL 612,122,000 99,260,644 0 711,382,644
211020103
REMUNERACIÓN SERVICIOS TÉCNICOS 612,122,000 99,260,644 0 711,382,644
21102010301 OPERACIÓN HOSPITAL 452,393,000 99,260,644 0 551,653,644
21102010 PIC MUNICIPAL 122,696,000 0 0 122,696,000
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302
21102010303
CONCURRENCIA DEPARTAMENTAL 37,033,000 0 0 37,033,000
2110202 PERSONAL ADMINISTRATIVO 293,220,000 40,000,000 0 333,220,000
211020203
REMUNERACIÓN SERVICIOS TÉCNICOS 293,220,000 40,000,000 0 333,220,000
2110203 VIGENCIAS ANTERIORES 229,230,000 0 229,230,000 0
21103
CONTRIBUCIONES INHERENTES A LA NOMINA DEL SECTOR PRIVADO 192,877,000 0 0 192,877,000
2110301 SIN SITUACIÓN DE FONDOS 0 0 0 0
211030101 SALUD 0 0 0
211030102 RESERVA PENSIONES 0 0 0
211030103 CESANTÍAS 0 0 0
211030104
ACCIDENTES Y RIESGOS PROFESIONALES 0 0 0
2110302 CON SITUACIÓN DE FONDOS 192,877,000 0 0 192,877,000
211030201 SALUD 50,670,000 0 0 50,670,000
211030202 RESERVA PENSIONES 60,998,000 0 0 60,998,000
211030203 CESANTÍAS - INTERESES 7,809,000 0 0 7,809,000
211030204
ACCIDENTES Y RIESGOS PROFESIONALES 14,522,000 0 0 14,522,000
211030205
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR 4% 22,085,000 0 0 22,085,000
211030206 CESANTÍAS 36,793,000 0 0 36,793,000
2110303 VIGENCIAS ANTERIORES 0 0 0
21104
CONTRIBUCIONES INHERENTES A LA NOMINA DEL SECTOR PUBLICO 100,849,000 0 0 100,849,000
2110401 SIN SITUACIÓN DE FONDOS 34,741,000 0 0 34,741,000
211040101 SALUD 0 0 0
211040102 RESERVA PENSIONES 34,741,000 0 0 34,741,000
211040103 CESANTÍAS 0 0 0
2110402 CON SITUACIÓN DE FONDOS 66,108,000 0 0 66,108,000
211040201 SALUD 0 0 0
211040202 RESERVA PENSIONES 37,687,000 0 0 37,687,000
211040204
ACCID. Y RIESGOS PROFESIONALES ( ARP ) 0 0 0
211040206 I.C.B.F. 3 % 16,834,000 0 0 16,834,000
211040207 SENA 2 % 11,587,000 0 0 11,587,000
2110403 VIGENCIAS ANTERIORES 0 0 0
213 GASTOS GENERALES 565,465,000 38,341,884 152,133,730 451,673,154
21301 ADQUISICIÓN DE BIENES 120,262,000 20,000,000 0 140,262,000
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2130101 MANTENIMIENTO HOSPITALARIO 57,557,000 0 0 57,557,000
2130102 OTROS GASTOS POR ADQUISICIÓN DE BIENES 62,705,000 20,000,000 0 82,705,000
213010201 COMPRA EQUIPO DE OFICINA 0 0 0
213010202
COMPRA EQUIPO MEDICO QUIRÚRGICO 20,000,000 0 20,000,000
213010203 MATERIALES 62,705,000 0 0 62,705,000
21301020301 MATERIALES 55,205,000 0 0 55,205,000
21301020302 DOTACIONES 7,500,000 0 0 7,500,000
21302 ADQUISICIÓN DE SERVICIOS 264,727,000 18,341,884 0 283,068,884
2130201 MANTENIMIENTO HOSPITALARIO 19,186,000 6,838,126 0 26,024,126
2130202 SERVICIOS PÚBLICOS 66,058,000 0 0 66,058,000
2130209 OTROS GASTOS GENERALES POR ADQUISICIÓN DE SERVICIOS 179,483,000 11,503,758 0 190,986,758
213020901 SEGUROS 29,924,000 0 0 29,924,000
213020902 IMPRESOS Y PUBLICACIONES 1,771,000 438,000 0 2,209,000
213020903 COMUNICACIÓN Y TRANSPORTE 3,579,000 0 0 3,579,000
213020904 VIÁTICOS Y GASTOS DE VIAJE 3,369,000 0 0 3,369,000
213020905 SALUD OCUPACIONAL 723,000 0 0 723,000
213020906 VIGILANCIA Y ASEO 128,894,000 0 0 128,894,000
213020907 CAPACITACIÓN 2,395,000 0 0 2,395,000
213020908 ARRENDAMIENTO 0 0 0 0
213020909 BIENESTAR SOCIAL 5,506,000 0 0 5,506,000
213020923
COMISIONES, INTERESES Y DEMÁS GASTOS BANCARIOS Y FIDUCIARIOS 0 11,065,758 0 11,065,758
213020929 GASTOS JUDICIALES 3,322,000 0 0 3,322,000
21303 IMPUESTOS TASAS Y MULTAS 24,895,000 0 0 24,895,000
21304 CUOTAS DE AUDITAJE 0 0 0
21305 VIGENCIAS ANTERIORES 155,581,000 0 152,133,730 3,447,270
214 TRANSFERENCIAS CORRIENTES 10,000,000 390,435,864 0 400,435,864
21401 CONCURRENCIA PASIVO PENSIONAL 0 0 0
21402 PAGO CUOTA PARTE PENSIONAL 390,435,864 0 390,435,864
21403 CESANTÍAS ( PAGO DIRECTO ) 0 0 0
21405 SENTENCIAS Y CONCILIACIONES 10,000,000 0 0 10,000,000
21409 VIGENCIAS ANTERIORES 0 0 0
212 INSUMOS Y SUMINISTROS HOSPITALARIOS 361,807,000 0 113,013,000 248,794,000
21201 MEDICAMENTOS 69,797,000 0 0 69,797,000
21202 VIGENCIAS ANTERIORES 113,013,000 0 113,013,000 0
21209 OTROS INSUMOS Y SUMINISTROS 178,997,000 0 0 178,997,000
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HOSPITALARIOS
2120901 MATERIAL MÉDICO-QUIRÚRGICO 104,284,000 0 0 104,284,000
2120902 MATERIAL PARA ODONTOLOGÍA 4,549,000 0 0 4,549,000
2120903 MATERIAL PARA LABORATORIO CLÍNICO 48,803,000 0 0 48,803,000
2120904 MATERIAL PARA RAYOS X 0 0 0
2120905 ALIMENTACIÓN 21,361,000 0 0 21,361,000
22 GASTOS DE INVERSIÓN - 150,000,000
- 150,000,000
224
PROGRAMAS DE FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL - 150,000,000
- 150,000,000
22412 CONVENIO No.1048/2016. IMPLEMENTACIÓN COSTOS 0 150,000,000 0 150,000,000
3 DISPONIBILIDAD FINAL 0 0 0 -
30 DISPONIBILIDAD FINAL 0 0 0
300 DISPONIBILIDAD FINAL 0 0 0
30000 DISPONIBILIDAD FINAL 0 0 0
TOTAL LUGAR 3,111,317,000 718,038,392 494,376,730 3,334,978,662
El Plan de Gestión 2017-2019 de la actual gerencia se aprueba en el Acuerdo
No 26 de 15 de Diciembre de 2016.
Por su parte el Plan de Adquisiciones y Compras se aprobó por la totalidad de
la Junta Directiva mediante Acuerdo No 28 de 15 de Diciembre, en
cumplimiento de la normatividad se realizó ajuste el 30 de marzo del presente
año.
Los documentos Plan de Gestión y Plan de Adquisiciones pueden ser
consultados en la página de la entidad.
De acuerdo a informe presentado por Presupuesto, la ejecución del presente
año con corte a 30 de Junio se muestra de la siguiente forma:
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2.2.2 MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS
El siguiente es el modelo de operación por procesos que se desarrolla en la
E.S.E Nuestra Señora del Carmen de Tabio, Cundinamarca, y se continua
socializando y ejecutando en la vigencia.
2.2.3 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
La institución a partir de Enero del presente año, consciente de la necesidad de
actualizar su estructura organizacional a los procesos que lleva a cabo como
hospital, realizó el ajuste de la Estructura Organizacional para realizar un mayor
seguimiento de los procesos.
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2.2.4 INDICADORES DE GESTIÓN
El Plan de gestión es un instrumento que permite conducir las actividades y los recursos de la institución hacia el cumplimiento de los objetivos y resultados debidamente planteados, a partir de la identificación de las necesidades de atención de salud diseñando estrategias y programando actividades que conlleven a mejorar la calidad de salud de la población. Teniendo presentes los lineamientos de el Plan Departamental de Desarrollo 2016-2020: Unidos Podemos Más, el Plan Territorial de
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Salud: Unidos Podemos Más por la Salud y la Felicidad y el Plan Decenal de Salud Pública La metodología adoptada por la E.S.E. Hospital Nuestra Señora del Carmen de Tabio I Nivel de atención E.S.E, para la elaboración de este plan, basados en la resolución 710 de 2012, se llevó a cabo un proceso participativo, en donde se efectuó una consolidación, procesamiento y análisis de datos financieros, productividad, mercadeo, procesos y de desarrollo organizacional que le permitió definir los objetivos estratégicos de la institución, las metas anuales y la formulación de la plataforma estratégica orientada a alcanzar el logro de la Visión institucional, por medio del cumplimiento de su misión básica en coherencia con las políticas y directrices generales del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
DIRECCIÓN Y GERENCIA
Con respecto a los mecanismos para el seguimiento y evaluación al interior del hospital se
ha definido dos mecanismos para el del cumplimiento de los planes de mejora derivados
de la autoevaluación de los estándares de acreditación:
El primero se realiza por la Oficina de Gestión de Calidad, quien realiza el monitoreo de
los planes de mejora, revisando con los líderes la eficacia en el cumplimiento de acciones,
a su vez hace seguimiento a la efectividad a través del resultado de los indicadores
relacionados con el grupo de estándares trabajados en las oportunidades de mejora
estableciendo no solo cumplimiento de las acciones del plan de mejora sino el impacto
que se espera como institución producto de la implementación de dichas acciones.
El otro mecanismo afianza el compromiso de la Junta Directiva frente al proceso de
Acreditación, quien revisa de manera trimestral el informe consolidado del estado de
avance de los planes de mejora, presentado por la Oficina de Gestión de Calidad.
Promedio de calificación cuantitativa y cualitativa de Acreditación.
DIR
ECC
IÓN
Y
GER
ENC
IA 2
0%
INDICADOR (1)
Promedio de la calificación de la autoevaluación cuantitativa y cualitativa en desarrollo del ciclo de preparación para la acreditación o del ciclo de mejoramiento de la ESE en los términos del artículo 2 de la resolución 2181 de 2008 o de la norma que los sustituya.
FORMULA
Promedio de calificación de la autoevaluación en la vigencia / Promedio de calificación de la autoevaluación de la vigencia anterior
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ACTIVIDADES Y ACCIONES
*Realizar autoevaluación cualitativa y cuantitativa para determinar porcentaje de cumplimiento de las metas esperadas *Realizar los respectivos planes de mejoramiento con el fin de fortalecer la calidad esperada respecto a la calidad observada.
ESTÁNDAR PROPUESTO LÍNEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
≥ 1.20 0.92 1.20 1.20 1.20 1.20
Indicador Efectividad en la Auditoria para Mejoramiento de la Calidad de la atención en salud.
DIR
ECC
IÓN
Y G
EREN
CIA
20
%
INDICADOR (2) Efectividad en la Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la atención en salud.
FORMULA
Número de acciones de mejora ejecutados derivadas de las auditorías realizadas/total de acciones de mejoramiento programadas para la vigencia derivadas de los planes de mejora del componente de auditoria registrados en el PAMEC.
ACTIVIDADES Y ACCIONES
•Realizar la capacitación en auditoria con estándares de acreditación. •Implementar el Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad •Articular los procesos de Auditoria Interna del sistema de Gestión de Calidad con sus diferentes acciones correctivas y planes de mejoramiento, al Sistema de Gestión de Calidad implementado en la institución. •Realizar un análisis de costo potencial del riesgo y AMFE y como producto de este, llevar a cabo cierre de cada ciclo como miras al logro de la formular Plan de Mejoramiento.
ESTÁNDAR PROPUESTO LÍNEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
≥ 0,90 0.92 0.90 0.90 0.90 0.90
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Indicador Gestión de Ejecución del Plan de Desarrollo Institucional
DIR
ECC
IÓN
Y G
EREN
CIA
20
%
INDICADOR (3) Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo institucional
FORMULA Número de metas del plan operativo anual cumplidas/ Número de metas del plan operativo anual programadas.
ACTIVIDADES Y ACCIONES
Elaborar un diagnóstico que refleje la situación actual de la institución. • Análisis de la información recolectada •Establecer estrategias, actividades y metas •Formulación del Plan de desarrollo Institucional. •Construcción de Planes Hospitalarios Estratégicos (PAS) por áreas y procesos basados en PDSP • Evaluación y seguimiento del Plan de Desarrollo Institucional. • Realizar los análisis de causa, estableciendo y ejecutando los planes de mejora cuando se presentan resultados no deseados o desviaciones no previstas. • Elaborar y presentar informe de ejecución y gestión a Junta Directiva, entes de control, y ciudadanía en general, a través de los mecanismos formales y de rendición de cuentas.
ESTÁNDAR PROPUESTO LÍNEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
≥ 0,90 0.91 0.90 0.90 0.90 0.90
GESTIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA.
En lo concerniente a la gestión financiera y administrativa esta se orienta la gestión de la
administración de los recursos requeridos para la adecuada prestación de los servicios de
salud y en igual forma al cumplimiento de las obligaciones laborales, legales y rendición
de cuentas.
Involucra los procesos y recursos administrativos y de logística, necesarios y suficientes
para desarrollar las actividades, alcanzar los objetivos y ejecutar las metas de la Empresa
Social del Estado. Incluye: talento humano, información, financieros y físicos (insumos,
medicamentos y suministros en general); la infraestructura física y su mantenimiento y, la
gestión de la tecnología.
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Indicador de Riesgo Fiscal y Financiero
FIN
AN
CIE
RA
Y A
DM
INIS
TRA
TIV
A 4
0%
INDICADOR (4) Riesgo Fiscal y Financiero
FORMULA Adopción del programa de Saneamiento Fiscal y Financiero
ACTIVIDADES Y ACCIONES
• Fortalecer el recaudo mediante el mejoramiento en el proceso de facturación, radicación y respuesta de glosas, con el fin de garantizar el cumplimiento de las obligaciones adquiridas y mantener un porcentaje del pasivo por debajo del 20%. • Depurar la cartera a fin de establecer información real y confiable. • Generar lineamientos de austeridad, control y racionalidad en el gasto. • Reportar información oportuna, veraz y confiable al MPS • Realizar el análisis y plan de mejoramiento de acuerdo a los resultados y la calificación. • Establecer metodología de priorización y seguimiento a las acciones del plan de mejoramiento.
ESTÁNDAR PROPUESTO
LÍNEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
SIN RIESGO Riesgo Bajo
Sin Riesgo
Sin Riesgo
Sin riesgo
Sin riesgo
Fuente de Información
Acto administrativo por mediante el cual se adoptó el programa de saneamiento Fiscal y Financiero para las
ESE categorizadas con riesgo medio o alto Resolución 2184 de 2016
Gasto por Unidad de Valor Relativo.
Establece el Total Gastos Comprometidos (en millones de pesos de año evaluado), sobre
el /No. De UVR Producidas en la vigencia) y lo compara con la vigencia anterior. Las
Unidades de Valor relativo producida, la homologa por nivel de atención, con el fin de
uniformar la producción de los hospitales.
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Evaluación de Gasto por Unidad de Valor Relativo productiva.
FIN
AN
CIE
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Y A
DM
INIS
TRA
TIV
A 4
0%
INDICADOR (5) Evolución del Gasto por Unidad de Valor Relativo
producida
FORMULA
((Gasto de funcionamiento y operación comercial y prestación de servicios comprometido en el año objeto de la evaluación, /No. de UVR Producidas en la vigencia)/(Gastos de funcionamiento y operación comercial y prestación de los servicios comprometidos en la vigencia anterior - en valores constantes del año objeto de la evaluación //N° de UVR producidas en la vigencia anterior))
ACTIVIDADES Y ACCIONES
• Revisar la capacidad instalada vs producción • Revisión de la facturación por los servicios prestados
Controlar la efectiva radicación de la facturación para hacer los cobros respectivos.
• Verificar los costos de producción acorde a los servicios prestados • Establecer puntos de control medibles entre el recaudo por ventas de servicio de salud frente a los compromisos de gastos de funcionamiento y haciendo comparativo frente al mismo periodo de la vigencia anterior.
ESTÁNDAR PROPUESTO
LÍNEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
< 0,90 1.1
0.90
0.90 0.90 0.90
Fuente de Información Ficha Técnica de la página WEB del SIHO, del Ministerio
de Salud de la Protección Social.
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Medicamentos y material médico Quirúrgico.
Con este indicador se busca la eficiencia y transparencia en la contratación, adquisiciones
y compras de las Empresas Sociales del Estado, para lo cual pueden asociarse entre sí,
constituir cooperativas o utilizar sistemas de compras electrónicas o cualquier otro
mecanismo que beneficie a las entidades con economías de escala, calidad, oportunidad
y eficiencia, respetando los principios de la actuación administrativa y la contratación
pública.
Indicador de Proporción de Medicamentos y material - Médico-Quirúrgico
FIN
AN
CIE
RA
Y A
DM
INIS
TR
ATI
VA
40
%
INDICADOR (6)
Proporción de medicamentos y material médico-quirúrgico adquiridos mediante mecanismos de compras conjuntas, a través de cooperativas de Empresas Sociales del Estado y/o de mecanismos electrónicos
FORMULA
Valor total adquisiciones de medicamentos y material médico-quirúrgico realizadas mediante mecanismos: a) compras conjuntas b) compras a través de cooperativas de ESE, c) Compras a través de mecanismos electrónicos /Valor total de adquisiciones de la ESE por medicamentos y material médico quirúrgico.
ACTIVIDADES Y ACCIONES
• Reformular e incluir este mecanismo en el manual de contratación. • Establecer estrategias de negociación y convenios que permitan la adquisición de medicamentos e insumos. • Implementar metodología de control y seguimiento
ESTÁNDAR PROPUESTO
LÍNEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
≥ 0,70 0 0.70 0.70 0.70 0.70
Fuente de Información
Informe del responsable del área de compras, firmado por el contador y el responsables de Control Interno de la ESE
.
Deuda Superior a treinta (30) días por prestación de servicios.
El capital humano es primordial para el desarrollo de los objetivos estratégicos y
fundamental para la prestación de servicios, por lo tanto se requiere que el pago por
concepto de su remuneración se realice de manera oportuna para todos los
colaboradores, independiente del tipo de vinculación.
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Indicador de Monto de deuda.
FIN
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DM
INIS
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A 4
0%
INDICADOR (7) Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, y variación del monto frente a la vigencia anterior.
FORMULA
Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto de evaluación. -[(Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto de evaluación) - (valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia anterior, (en valores constantes)]
ACTIVIDADES Y ACCIONES
• Obtener la productividad suficiente que garantice el cubrimiento de las cuentas por pagar a través del recaudo de este concepto al corto mediano y largo plazo. Gestionar los recursos suficientes que garanticen liquidez al Hospital • Cumplir y hacer cumplir las obligaciones laborales de conformidad con las disposiciones legales y de contratación. • Hacer seguimiento a los pagos en los términos establecidos
ESTÁNDAR PROPUESTO
LÍNEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
Cero 0 Variación Negativa 0
0 0 0 0
Fuente de Información
Certificación del Contador de la ESE
Registro Individual de Prestación de Servicios – RIPS.
Es el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social
en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control, y como soporte de
la venta de servicios, cuya denominación, estructura y características se ha unificado y
estandarizado para todas las entidades. Resolución 3374 de 2000. El RIPS provee los
datos que se requieren para hacer seguimiento a la prestación de servicios de salud en el
marco del SGSSS.
Su objetivo es servir de herramienta para la determinación del perfil de morbilidad y
producción de servicios. Si bien se hacen incesantes esfuerzos por obtener información
que permita la más adecuada planeación y organización de la prestación de servicios de
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salud, se ve limitada por la calidad en el registro y las restricciones del Sistema de
Información actual.
Indicador de información Registro Individual Prestaciones – RIPS.
FIN
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CIE
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DM
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TRA
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A 4
0%
INDICADOR (8) Utilización de información de Registro individual de prestaciones - RIPS
FORMULA
Número de informes del análisis de la prestación de servicios de la ESE a la Junta Directiva con base en RIPS en la vigencia. En el caso de instituciones clasificadas en primer nivel el informe deberá contener la caracterización de la población capitada, teniendo en cuenta, como mínimo, el perfil epidemiológico y las frecuencias de uso de los servicios.
ACTIVIDADES Y ACCIONES
• Revisar la base de datos y actualizar la parametrización de los módulos del sistema de información. • Socializar, sensibilizar y retroalimentar a los profesionales de salud en el registro de la información. • Procesar, validar y analizar el dato. • Consolidar y analizar la información generada en los RIPS, con presentación de informe a la Junta Directiva.
ESTÁNDAR PROPUESTO
LÍNEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
4 4 4 4 4 4
Fuente de Información
1) Informe de la Subgerente Científica de la ESE o quien haga sus veces. 2) Actas de Junta Directiva.
Teniendo en cuenta el compromiso de esta administración con la creación y
fortalecimiento del sistema de gestión del conocimiento como apoyo para la toma
de decisiones se hace necesario la formulación de un plan de acción para el
mejoramiento de la gestión del RIPS, como instrumento fundamental para la
caracterización de la población, estimación de frecuencia de usos, determinación
del análisis de situación de salud, para la correcta toma de decisiones, el
establecimiento de planes y programas orientados a satisfacer la lectura de
realidades de la población.
Este Plan de Acción estará centrado en el mejoramiento de la calidad, oportunidad
y efectividad en el proceso de recolección, procesamiento, validación y análisis del
dato, para la generación de información confiable y válida que permita generar
conocimiento sobre la situación de salud de la población y de esta manera orientar
de manera efectiva nuestra oferta de servicios y la de la red, así como el
desarrollo de nuevos servicios, orientación de los planes y programas de
mercadeo, y los programas de salud pública.
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Equilibrio Presupuestal.
Este indicador permite evaluar que la financiación de los gastos incluyendo las cuentas
por pagar de las vigencias anteriores, con el recaudo por concepto de ingresos
recaudados durante la vigencia, incluyendo las cuentas por cobrar de vigencias
anteriores.
Sin embargo, el hospital presenta Respuesta no efectiva de las entidades para el logro de
la conciliación de cartera y el pago oportuno de la misma lo que afectan el equilibrio
presupuestal.
Indicador de resultado Equilibrio Presupuestal.
FIN
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DM
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A 4
0%
INDICADOR (9) Resultado Equilibrio Presupuestal con Recaudo
FORMULA
Valor de la ejecución de ingresos totales recaudados en la vigencia (incluye recaudo de CxC de vigencias anteriores) / Valor de la ejecución de gastos comprometidos incluyendo CxP de vigencias anteriores.
ACTIVIDADES Y ACCIONES
• Promocionar el portafolio de servicios • Verificar contratación actual y definir política de venta de servicios. • Maximizar la productividad de la capacidad instalada. • Integrarla producción, la facturación y el recaudo para establecer metas de recaudo. • Evaluar el plan anual de compras y su comportamiento. • Implementar un Plan de Austeridad del Gasto- Cero Desperdicio - Implementación de política de disminución del uso de papel. • Verificar los costos de producción acorde a los servicios prestados. • Optimizar los costos
ESTÁNDAR PROPUESTO
LÍNEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
≥ 1,00 1.31
1.00
1.00 1.00 1.00
Fuente de Información Ficha Técnica de la página Web del SIHO del Ministerio de la
Protección Social
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Circular Única - Súper Intendencia Nacional de Salud.
Con el fin de facilitar las acciones de vigilancia, inspección y control, se reporta
información relacionado con indicadores de calidad y financieros a la Superintendencia
Nacional de Salud.
Indicador Circular Única
FIN
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DM
INIS
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A 4
0%
INDICADOR (10) Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya.
FORMULA Cumplimiento oportuno de los informes, en términos de la normatividad vigente
ACTIVIDADES Y ACCIONES
• Ajustar el sistema de información que permita generar información confiable. • Realizar análisis y retroalimentación a los datos arrojados por el sistema. • Establecer planes de mejora permanente a la información. • Reportar de manera oportuna el informe semestral en el aplicativo de la Superintendencia Nacional de Salud.
ESTÁNDAR PROPUESTO LÍNEA DE BASE
LIBROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
CUMPLIMIENTO DENTRO DE LOS
TÉRMINOS PREVISTOS
Cumplimiento dentro de los términos previstos
Cumplimiento oportuno de los informes, en términos de la normatividad vigente
Fuente de Información
Superintendencia Nacional de Salud
Indicador Decreto 2193 de 2004
FIN
AN
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RA
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DM
INIS
TRA
TIV
A
40
%
INDICADOR (11)
Oportunidad del reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o las norma que la sustituya
FORMULA Cumplimiento de la norma vigente
ACTIVIDADES Y ACCIONES
• Fortalecimiento del sistema de información de la Institución. • Presentar los Informes dentro de los términos legales
Los informes se firmaran por personal responsable de planta según asignación de la gerencia general
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ESTÁNDAR PROPUESTO
LÍNEA DE
BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
Cumplimiento dentro de los términos
previstos
Se cumplió Dentro de
Los términos previstos
Cumplimiento dentro de los términos
previstos
Cumplimiento dentro de los términos
previstos
Cumplimiento dentro de los términos
previstos
Cumplimiento dentro de los términos
previstos
Fuente de Información Ministerio de la Protección Social
Gestión Clínica o Asistencial.
En cuanto a las acciones y actividad en la prestación de servicios de salud son aquellas
relacionadas con los subprocesos misionales del hospital, dentro de los cuales se
encuentra la Gestión Ambulatoria, Gestión de Hospitalización, Gestión de Salud Pública y
la Gestión de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico en concordancia con el nivel de
complejidad y portafolio de servicios encaminado al cumplimiento de la misión
institucional.
Proporción de Gestantes.
En lo concerniente al programa de control prenatal este se encuentra enmarcado dentro
de la salud pública, es de obligatorio cumplimiento, igual que las diferentes acciones
pertinentes a desarrollar por los responsables de este, por lo tanto es importante la
planeación, ejecución y mantenimiento del programa.(1)
Indicador Proporción de Gestantes
GES
TIÓ
N C
LÍN
ICA
O A
SIST
ENC
IAL
40
%
INDICADOR (21) Proporción de gestantes captadas antes de la semana 12 de gestación
FORMULA
Número de mujeres gestantes a quienes se les realizo por lo menos una valoración médica y se inscribieron al Programa de Control Prenatal de la ESE, antes de la semana 12 de gestación /Total de mujeres gestantes identificadas
ACTIVIDADES Y ACCIONES
•Actualización del personal en la Estrategia de Atención Primaria en Salud Renovada - APS-R. •Seguimiento y evaluación de adherencia a Guías de Práctica Clínica. •Realizar procesos de inducción y re inducción del Talento Humano frente a las RIAS Y MIAS, •Diseño de estrategias para ampliar la cobertura en programas de Protección Específica y Detección Temprana (Planificación a hombres y mujeres, Consulta de alteraciones del embarazo).
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Página 21 de 36
•Seguimiento, evaluación y socialización de resultados de estrategias planteadas. •Articulación de las instituciones y la comunidad. -Fortalecer estrategia de la IAMI -Fortalecer demanda inducida y efectiva de consulta pre-concepcional
ESTÁNDAR PROPUESTO LÍNEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
≥ 0,85 0.8 0.85 0.85 0.85 0.85
Fuente de Información
Informe del comité de Historias Clínicas de la ESE
Incidencia de Sífilis congénita.
El programa de control de la sífilis congénita, se encuentra enmarcado dentro de la salud
pública; es uno de los indicadores trazadores, es una infección de transmisión sexual, se
estima que dos terceras partes de estos embarazos resultan en sífilis congénita o aborto
espontaneo, complicaciones que son prevenibles con tecnologías asequibles y de bajo
costo.(2)
Proporción de Sífilis Congénita.
GES
TIÓ
N C
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ICA
O A
SIST
ENC
IAL
40
%
INDICADOR (22) Incidencia de Sífilis congénita en partos atendidos en la ESE
FORMULA Numero de Recién nacido con diagnóstico de sífilis congénita en población atendida por la ESE en la vigencia
ACTIVIDADES Y ACCIONES
•Actualización del personal en la Estrategia de Atención Primaria en Salud Renovada - APS- R. • Actualización, Seguimiento y evaluación de adherencia a Guías de Práctica Clínica. •Realizar procesos de inducción y re inducción del Talento Humano frente a las RIAS Y MIAS, •Diseño de estrategias para ampliar la cobertura en programas de Protección Específica y Detección Temprana (Consulta de alteraciones del embarazo). •Seguimiento, evaluación y socialización de resultados de estrategias planteadas. -Seguimiento a gestantes (Kardex gestantes) •Articulación de las instituciones y la comunidad.
ESTÁNDAR PROPUESTO LÍNEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
0 CASOS 0.08 0 0 0 0
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Fuente de Información Concepto del COVE territorial en el cual se certifique el nivel de cumplimiento de las obligaciones de la ESE. En cada caso de Sífilis Diagnostica.
Guía de atención de enfermedad Hipertensiva.
La hipertensión arterial se encuentra dentro de las enfermedades de interés en salud
pública, para las cuales están establecidas actividades, procedimientos, intervenciones de
demanda inducida, todas estas de obligatorio cumplimiento.(3)
Indicador de Guía de manejo Hipertensiva
GES
TIÓ
N C
LÍN
ICA
O A
SIST
ENC
IAL
40
%
INDICADOR (23)
Evaluación de aplicación de la guía de manejo específica: Guía de atención de enfermedad hipertensiva.
FORMULA Numero de Historias Clínicas con la aplicación estricta de la guía de atención de enfermedad hipertensiva adoptada por la ESE/Total de pacientes con diagnóstico de hipertensión.
ACTIVIDADES Y ACCIONES
•Diseñar e implementar un Programa de Hipertensión. Estructurado y acorde a la lectura de realidades de la población, que cuente con las exigencias de la normatividad vigente. •Implementar el Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de las historias Clínicas en cumplimiento de la norma y el Programa. • Articulación de los procesos de Auditoria Interna del sistema de Gestión de Calidad con sus diferentes acciones y planes de mejoramiento. •Articulación de los Sistemas de información •Evaluación de la guía antihipertensiva a todo el personal relacionado.
ESTÁNDAR PROPUESTO
LÍNEA DE BASE LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
≥ 0,90 0.90 0.90 0,90 0,90 0,90
Fuente de Información
Informe del comité de Historias Clínicas de la ESE
Evaluación guía de manejo de Crecimiento y Desarrollo.
La guía de manejo de crecimiento y desarrollo, está establecida como norma técnica para
la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo de los menores de
10 años y es de obligatorio cumplimiento para la institución. (4)
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Indicador Evaluación de manejo de Crecimiento y Desarrollo
GES
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N C
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ICA
O A
SIST
ENC
IAL
40
%
INDICADOR (24) Evaluación de aplicación de guía de manejo de Crecimiento y Desarrollo
FORMULA
Numero de Historias Clínicas que hacen parte de la muestra representativa de niños (as) menores de 10 años a quienes se aplicó estricta de la guía de atención para la detección temprana de alteraciones del crecimiento y desarrollo/ N° de historias clínicas niños (as) menores de 10 años incluidas en la muestra representativa a quienes se atendió en consulta de crecimiento y desarrollo en la ESE en la vigencia.
ACTIVIDADES Y ACCIONES
•Actualización del personal en la Estrategia de Atención Primaria en Salud Renovada - APS- R. •Implementar el Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, •Articulación de los procesos de Auditoria Interna del sistema de Gestión de Calidad con sus diferentes acciones correctivas y planes de mejoramiento. •Articulación de los Sistemas de información •Capacitación del personal a cargo del programa.
ESTÁNDAR PROPUESTO LÍNEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
≥ 0,80 0.80 0.80 0,80 0,80 0,80
Fuente de Información Informe del comité de Historias Clínicas de la ESE
Reingreso Por el servicio de urgencias.
El reingreso de los pacientes a los servicios de urgencias se presenta como consecuencia
de un deficiente abordaje en consulta externa los usuarios consultan por urgencias por la
falta de oportunidad de CE y la solución del problema que genero la consulta o fallas en la
calidad del “Triage”; la información dada al usuario, sobre la evolución del evento médico
que la genero, por esta razón este indicador puede constituirse como un signo de alarma
sobre la calidad de los servicios prestados.
Indicador Reingreso por el Servicio de Urgencias
GES
TIÓ
N
CLÍ
NIC
A O
ASI
STEN
CIA
L
40
%
INDICADOR (25) Reingreso por el servicio de Urgencias
FORMULA
Número de consultas al servicio de urgencias, por el mismos diagnóstico y el mismo paciente mayor de 24 y menor de 72 horas que hacen parte de la muestra representativa /Total de consultas del servicio de urgencias durante el periodo incluidas en la muestra representativa.
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ACTIVIDADES Y ACCIONES
•Evaluar la adherencia a guías. •Seguimiento al movimiento del paciente desde el área de facturación •Implementar el Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, •Articulación de los procesos de Auditoria Interna del sistema de •Gestión de Calidad con sus diferentes acciones y planes de mejoramiento. •Articulación de los Sistemas de información -Fortalecer el sistema de registro e información de reingresos.
ESTÁNDAR PROPUESTO
LÍNEA DE BASE LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
≤ 0,03 0.00170 0.03 0.03 0.03 0.03
Fuente de Información
Comité de Calidad o quien haga sus veces
Oportunidad Consulta de Medicina general
En lo relacionado con el tiempo de respuesta es útil medir la suficiencia institucional para
atender la demanda de servicios que recibe, ya que orienta y permite redefinir acciones,
decisiones de mejoramiento, representa además un trazador indirecto de la capacidad
resolutiva de los procesos de atención y suficiencia de la oferta de la institución.
Indicador de oportunidad de consulta General.
GES
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N C
LÍN
ICA
O A
SIST
ENC
IAL
40
%
INDICADOR (26) Oportunidad promedio en la atención de consulta médica general
FORMULA
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita/número total de consulta medicas generales asignadas en la institución.
ACTIVIDADES Y ACCIONES
•Articular el Plan Estratégico con el Sistema Obligatorio de •Garantía de la Calidad y el Sistema de Gestión de Calidad. •Ajustar el proceso de asignación de citas •Implementar la medida de la demanda insatisfecha. •Articulación de los Sistemas de información
ESTÁNDAR PROPUESTO
LÍNEA DE BASE LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
≤ 3 3 ≤ 3 ≤ 3 ≤ 3 ≤ 3
Fuente de Información
Reporte de la Resolución 1446 de 2006 o la norma que la sustituya
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2.2.5 POLÍTICAS DE OPERACIÓN
La entidad como parte de los compromisos que ha asumido para la vigencia
2017-2019 ha desarrollado las siguientes líneas de políticas que comprometen
a toda la entidad y que atienden directamente a la operación de la entidad.
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Por medio de la Resolución No. 011(1 de Febrero de 2014) “por la cual se
dicta y adopta la política de seguridad del paciente”. Adoptar dentro del
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, Sistema de Gestión de Calidad
y el Modelo Estándar de Control Interno, una política de seguridad de paciente
que direccione todas las acciones del hospital en lograr la prestación del
servicio bajo condiciones que permitan el control y mitigación de los riesgos
propios de la atención en salud y logren un sistema de salud en forma segura y
altamente confiable. La E.S.E. Hospital Nuestra Señora Del Carmen De Tabio,
se compromete a brindar, generar, y mantener un entorno seguro y disponer
de recursos para la identificación, prevención y minimización de riesgos, a
través de la implementación de programas de vigilancia epidemiológica, cultura
de limpieza y desinfección, rondas de seguridad, capacitación continua al
personal asistencial y administrativo, mantenimiento de equipos e
instalaciones, vigilancia farmacológica, seguimiento de los eventos adversos,
que brinden seguridad al paciente y su familia.
POLÍTICA DE HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO
La Gerencia y los colaboradores de la E.S.E Hospital Nuestra Señora del
Carmen de Tabio se compromete a planear, desplegar, implementar y evaluar
todas las estrategias necesarias para asegurar una Atención Humanizada a
nuestros usuarios y sus familias como uno de los pilares fundamentales de
nuestro modelo de atención, brindar un trato humanizado a los usuarios,
garantizando y respetando la privacidad en la atención, de igual forma a la
comunidad y los compañeros de trabajo, reconociendo sus diferencias y
considerándolos como sujetos de derechos; por ello, excluimos cualquier forma
de maltrato, discriminación, agresión e indiferencia.
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POLÍTICA IAMI
La E.S.E Hospital Nuestra Señora del Carmen de Tabio, dispone de una
política institucional para la promoción, protección, atención y apoyo en salud y
nutrición a la población materna e infantil, con enfoque de derechos y
perspectiva diferencial, que garanticen la integridad calidad y continuidad de la
atención en los servicios y programas dirigidos a gestantes, madres, niñas y
niños menores de 6 años y que se ponga sistemáticamente en conocimiento
de todo el personal de la institución.
POLÍTICA NO REUSO
La E.S.E Hospital Nuestra Señora Del Carmen de Tabio se compromete a no
reutilizar dispositivos médicos, que sean de un solo uso, por el riesgo de
contaminación cruzada.
POLÍTICA DE CALIDAD.
Mediante la prestación de servicios de salud de excelente calidad, es prioridad
para nuestra institución la satisfacción de las necesidades de nuestros clientes,
bajo la filosofía de mejoramiento continuo en los procesos internos,
sustentados en la seguridad del paciente, atención humanizada y principio de
eficacia, equidad y oportunidad.
POLÍTICA FRENTE AL CONTROL INTERNO
Compromiso frente al MECI. El Hospital Nuestra Señora del Carmen de
Tabio se compromete a aplicar el Modelo Estándar de Control Interno –MECI-
(adoptado por el Gobierno Nacional mediante el Decreto 1599 de 2005 y su
actualización mediante el Decreto 943 de 2014) y velar por su cumplimiento
por parte de todos los servidores públicos, para que desarrollen estrategias
gerenciales que conduzcan a una administración eficiente, eficaz, imparcial,
íntegra y transparente, para el cumplimiento de los fines del Estado.
POLÍTICAS DE GESTIÓN DEL RECURSO HUMANO.
“Compromiso con la Protección y el Desarrollo del Talento Humano” El
Hospital Nuestra Señora del Carmen de Tabio, se compromete con el
desarrollo de las competencias, habilidades, aptitudes de sus servidores
públicos, determinando políticas y prácticas de gestión humana que deben
incorporar los principios constitucionales de justicia, equidad, imparcialidad y
transparencia al realizar los procesos de selección, inducción, formación,
capacitación, promoción y evaluación del desempeño. En este sentido, el
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hospital Nuestra Señora del Carmen de Tabio propende por la vinculación de
los más capaces e idóneos a la Administración, bien sea como servidores
públicos o como contratistas.
POLÍTICA PARA LA GESTIÓN ÉTICA
El Hospital Nuestra Señora del Carmen de Tabio se compromete a luchar
contra la corrupción en cumplimiento de la Constitución, la ley, el reglamento
interno de trabajo, el Código de Ética Hospitalaria y Buen Gobierno y sus
principios y valores, para lo cual creará compromisos tendientes a lograr este
objetivo por parte de sus servidores públicos y contratistas.
En el manejo de las relaciones comerciales y contractuales con proveedores,
contratistas y estudiantes en práctica, El Hospital Nuestra Señora del Carmen
de Tabio se ajustará a los principios de buena fe, transparencia, igualdad,
responsabilidad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad,
objetividad y publicidad que busca regular la Constitución Política; principios
que son desarrollados a través de la libre concurrencia, capacidad de pago y
experiencia, escogencia del mejor postor, información clara de las
posibilidades comerciales y el respeto a las marcas y a la propiedad industrial.
Las decisiones de contratación deben basarse principalmente en el análisis de
las condiciones técnicas, comerciales y económicas que sean más favorables
para el Hospital. Al celebrar y ejecutar un contrato, el Hospital tendrá en
consideración que con ello se persigue el cumplimiento de la continua y
eficiente prestación del servicio público de salud y la efectividad de los
derechos e intereses de los usuarios.
POLÍTICA DE CONVIVENCIA LABORAL
La E.S.E. Hospital Nuestra señora del Carmen de Tabio, se compromete a
cumplir con todas las leyes, decretos, resoluciones y demás normas que sean
expedidas para reglamentar el abordaje del Acoso Laboral, en materia de
prevención y atención de este factor de riesgo psicosocial intralaboral.
Para ello, llevará a cabo actividades que permitan establecer una cultura
organizacional que sea reflejo de valores y hábitos que promuevan vida laboral
saludable. Así mismo se proporcionarán los espacios para plantear acciones
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constructivas a que hubiere lugar en relación con situaciones empresariales
que pudieren afectar el cumplimiento de tales valores y hábitos.
Examinar conductas específicas que pudieren configurar acoso laboral u otros
hostigamientos en el Hospital, que afecten la dignidad de las personas,
señalando las recomendaciones correspondientes. A su vez, se apoyará la
gestión del Comité de Convivencia como parte de las estrategias para hacer un
seguimiento a las condiciones de riesgo psicosocial de la E.S.E,
particularmente en lo que respecta a bienestar laboral y acoso en el entorno de
trabajo. Logrando de esta manera conformar un equipo de trabajo
comprometido socialmente con la formación de profesionales íntegros que
trascienden en los principios de una sana convivencia no solo en su entorno
laboral sino en todos los entornos sociales en los cuales se desenvuelven
como seres sociales en su vida cotidiana.
2.3 COMPONENTE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
A la fecha se cuenta con el Mapa de Riesgos de Corrupción en el respectivo Plan
Anticorrupción y Atención al ciudadano 2017, publicado en la página institucional,
así mismo se realizó la evaluación del mismo con corte a abril, manteniendo el
mismo comportamiento de los Riesgo y el mismo control.
En relación al mapa de riesgos de la Entidad se identificaron 18 riesgos, se
definieron los responsables y se viene realizando seguimiento para la mejora
continua.
3. MODULO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
3.1 COMPONENTE AUTOEVALUACIÓN INSTITUCIONAL
Los Equipos Coordinador y Operativo del Sistema MECI-CALIDAD en la E.S.E.
Hospital Nuestra Señora del Carmen de Tabio, Cundinamarca, han realizado los
respectivos Comités en concordancia con el decreto, así mismo se viene haciendo
seguimiento de los indicadores de gestión PAS y del SISTEMA DE CALIDAD.
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Una vez realizada la evaluación en términos de Calidad la entidad se encuentra en
un nivel 1.8 para lo cual el 11 de Julio se reunirá el equipo de Calidad encargado
de realizar seguimiento y planes de mejora.
3.2 COMPONENTE AUDITORÍA INTERNA
A través del Equipo Coordinador de Control Interno se programaron las auditorias
para el primer semestre, en términos de ejecución de cumplió con las mismas y se
están elaborando los respectivos planes de mejora de cada área evaluada. Las
auditorías realizadas en el primer semestre fueron:
HOSPITALIZACIÓN
URGENCIAS
ODONTOLOGÍA
ALMACÉN Y ARCHIVO
VENTANILLA ÚNICA
Se realizó aplazamiento de las auditoria de Tesorería dado que se está realizando
la implementación del programa CITISALUD y una vez implementado el modulo
total se procederá a la realización de la misma, dicha auditoria se realizará en el
mes de julio junto a la auditoria de contratación.
3.3 COMPONENTE PLANES DE MEJORAMIENTO
Una vez realizada la auditoría integral modalidad presencial de la vigencia 2016,
por parte de la Contraloría General de Cundinamarca, y una vez detectados los
hallazgos correspondientes, la Entidad realizó el plan de mejora que fue aprobado
en su totalidad por la Contraloría, el primer corte de evaluación se realizara a 30
de Julio sobre los avances de la gestión y mejora.
En relación a las auditorías internas, ya se encuentran en seguimiento los planes
de mejora de Almacén y Archivo, para el primer caso el avance se encuentra en un
60%, mientras que para el segundo se encuentra el plan de mejora a un 40%.
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4. EJE TRANSVERSAL: INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
La E.S.E Nuestra Señora del Carmen se encuentra en proceso de diseñar el
sistema de información y comunicación interna para fortalecer los canales de
comunicación de la entidad y realizar procesos de comunicación asertiva que
favorezcan el clima laboral de la entidad. En la actualidad se está cambiando al
operador del Hosting y se viene ejecutando un Convenio con la Universidad de
Cundinamarca para generar plataformas más amigables con los usuarios, así
mismo la entidad se encuentra realizando el estudio de Oportunidad para
presentar proyecto en Telemedicina a la Secretaria de Salud de Cundinamarca y
se viene realizando la adaptación del espacio para ampliar los servicios en
telemedicina.
De igual forma se está informando de manera permanente a través de la Red de
las actividades y servicios del Hospital y se realiza atención oportuna de las dudas
de los usuarios de modo que se fortalezcan los lazos con la comunidad.
Frente al Comportamiento de PQRS para el primer semestre el resultado es el
siguiente:
PQRS RADICADAS MENSUALMENTE
REPORTE DE PQRS
2017
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
P Q R S F P Q R S F P Q R S F P Q R S F P Q R S F P Q R S F
4 2 4 1 1 4 3 2 5 1 1 2
TOTAL PQRS
10 2 7 2 6 3
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SERVICIO DONDE MAS SE PRESENTARON QUEJAS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
Series1
0123456789
PQRS
PRIMER
SEMESTRE
En el mes de
diciembre recibimos
la visita del Sr.
Gobernador en
“misión salud” y se
recibieron PQRS de la
comunidad y llegaron
a nuestra institución
en el mes de Enero,
las cuales se les
realizo el debido
proceso
El servicio donde
más se presentan
quejas es en
urgencias por la
demora en la
atención y cabe
resaltar que las
quejas radican en la
falta de educación
relacionada con el
Triage
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SERVICIO DONDE MAS SE PRESENTARON FELICITACIONES
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Es evidente que
aunque los
usuarios se quejan
por la demora en la
atención debido a
la falta de
adherencia en el
Triage también
cabe resaltar que
los usuarios han
venido
manifestando sus
felicitaciones
directamente al
personal del
servicio y resaltan
su humanización,
calidad y calidez en
la atención
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QUEJAS 54%
FELICITACIONES 46%
COMPARATIVO QUEJAS Vs FELICITACIONES
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FORTALEZAS DEFINIDAS EN LAS EVALUACIONES DE CONTROL INTERNO
La entidad cuenta con Plan anticorrupción y de atención al ciudadano para la vigencia 2017.
Actualización de Código de ética y buen gobierno. Definición del Plan Estratégico
Institucional 2017-2019.
Publicación en la página de la entidad de la Rendición de Cuentas parcial de 31 de dic de 2016, Rendición de Cuentas Final en Marzo, Plan Anticorrupción y el Plan Estratégico.
Realización de Jornadas de Salud en las veredas con la participación para la planeación de los presidentes de Junta de Acción Comunal del Municipio.
Fortalecimiento y reglamentación de la Ventanilla Única de la Entidad.
La entidad cuenta con una Oficina de Atención al Usuario la cual continúa fortaleciendo la asociación de usuarios.
Actualización de la Encuesta de satisfacción al usuario y seguimiento constante a través de indicadores.
Fortalecimiento del área de Calidad de la entidad
Realización de verificación de Seguridad del Paciente a través de auditorías conjuntas entre Calidad y la administración.
Publicación de informes a tiempo.
Capacitación a los funcionarios y contratistas en los diferentes temas de vital importancia para la entidad.
Elaboración del documento control documental.
DEBILIDADES DETECTADAS EN LAS EVALUACIONES DE CONTROL INTERNO
Existe dificultades para realizar seguimiento a los indicadores de gestión y realizar comprobación de los mismos a través de las evidencias de la Entidad.
No existe un manual de procesos y procedimientos para Auditoria
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No se encuentran aprobadas las TRD puesto que fueron objetadas por el Comité de Archivo de Cundinamarca.
Faltan mecanismos de difusión de las actividades que realiza la entidad.
Es necesario realizar actividades que permitan mejorar el clima laboral de la entidad y el compromiso de los funcionarios con la misma.
Aun no se tiene un inventario claro sobre los bienes de la entidad.
Dificultades con el módulo de Citisalud
ESTADO GENERAL DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO A la fecha se viene realizando un trabajo de rediseño del proceso de Control Interno de la
entidad y de las actividades necesarias para fortalecer la cultura del autocontrol, es
evidente el compromiso de la alta dirección en el fortalecimiento de las actividades de
Control Interno y de mejorar los procesos de comunicación en la entidad.
En el primer semestre se ha logrado definir ruta clara de acción y seguimiento sobre los
procesos a fin de conseguir la acreditación en el mediano plazo, lo cual facilitará el diseño
de indicadores y el establecimiento de compromisos por áreas.
Con el rediseño del Organigrama se permite tener claros los procesos de la entidad lo que
facilita la transparencia y el seguimiento de las actividades.
RECOMENDACIONES
Se debe terminar la actualización del mapa de riesgos de la entidad con la participación de los líderes de cada proceso.
Es necesario trabajar en el clima laboral de la entidad para lograr procesos más eficientes y con mayor transparencia en la entidad.
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Programar de manera cíclica el seguimiento y control de la gerencia sobre los indicadores.
Iniciar el proceso de plan de compras para la vigencia 2018 a fin de establecer prioridades y recursos más usados.
Se debe realizar un plan de comunicaciones en la entidad y definir los
responsables del mismo.
Se recomienda documentar todos los procesos y acciones de mejora de la Entidad.
Es urgente re formular las TRD para que sean aprobadas por el Comité de Archivo de Cundinamarca.
Se insiste en la necesidad de actualizar el inventario y definir responsables por áreas del cuidado de cada uno de los bienes a su cargo.
Se deben realizar acciones que faciliten la consecución de recursos financieros para darle robustez a la entidad.
(ORIGINAL FIRMADO) GUILLERMO ALBERTO LEÓN VALENCIA
Gerente
Elaboró: Revisó Aprobó
Lucy Lozano Roa Asesora Control Interno
María Elvira Morales Malaver Subgerente Administrativa
Guillermo Alberto León Valencia Gerente