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A pesar de que el dolor asociado alcáncer puede tener muchas causas,generalmente se puede clasificar en las categorías de nociceptivo (es decir,somático o visceral) o neuropático. Lospacientes con cáncer avanzado puedenpresentar más de un tipo de dolor, connecesidad de múltiples analgésicos parael control adecuado de todos ellos. Haymás información de los distintos tipos dedolor neoplásico en el cuadro anexoTipos de dolor relacionados con el cáncer.

Después de desarrollar el plan decuidados, enseñe a su paciente (o a suscuidadores) todo lo relativo a losmedicamentos prescritos. Compruebeque el paciente o sus cuidadorescomprenden que el calendario dedosificación con aplicación de lamedicación de manera continuada a lolargo de todo el día permitirá un controldel dolor mejor que la administración delanalgésico sólo cuando el paciente refieredolor, dado que en este caso se producen

variaciones considerables entre lasconcentraciones máximas y mínimas del analgésico en la sangre. Recuerdetambién al paciente y a sus cuidadoresque hay que tomar la medicación deforma regular a fin de evitar que el doloraumente de intensidad y quede fuera delcontrol. Es importante evaluar lostemores que puedan sentir el paciente ysus cuidadores respecto a los problemasde adicción; han de saber que estoscuadros no suelen tener importancia enlos pacientes que reciben analgésicospara el tratamiento de los cuadros dedolor asociado al cáncer. También debeinformar a su paciente y a sus cuidadoresrespecto a la posible aparición dereacciones adversas, incluyendo las quedebe comunicar a su enfermero o almédico. El estreñimiento es una reacciónadversa frecuente que no se reduce conel uso crónico de opiáceos, de maneraque se debe recomendar al paciente quetome diariamente un laxante suave.

EL CÁNCER ES UNA DE LAS CAUSASprincipales de muerte en los adultos demenos de 85 años de edad. A pesar de los avances que se han realizado enlos tratamientos analgésicos, algunos de estos pacientes todavía fallecen ensituaciones de dolor. Este artículo tratade las medidas que deben adoptarse para valorar y controlar mejor el dolor de origen neoplásico de su paciente,mediante el seguimiento de lasdirectrices de práctica clínica relativas ala escala de analgesia de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS).Comencemos con la revisión de losaspectos básicos de la valoración.

Obtener la historiaAntes de desarrollar un plan de cuidadosrespecto al paciente es necesario obteneruna historia detallada. Debe documentarlas características del dolor, tales como laintensidad, la localización y el tipo; suspatrones de irradiación; los síntomasasociados, y los factores que lo alivian olo agravan. Determine qué medicamentosestá tomando el paciente, así como losque han sido útiles anteriormente frentea su dolor. (Véase en cuadro anexoHistoria clínica relativa a la analgesia.)

A menos que el paciente presente uncuadro doloroso grave, lleve a cabo unavaloración física detallada desde elmomento de su ingreso, incluyendo ladocumentación del dolor en una escalade 0 a 10 o bien mediante una escalaanalógica visual. Tras el ingreso delpaciente, la valoración de su dolor debeformar parte de cada una de lasvaloraciones que se efectúen.

Es necesario revisar las pruebasanalíticas y los estudios de imagen que sehayan realizado, con objeto dedeterminar la posible causa del dolor.

Historia clínica relativa a la analgesia

He aquí algunas preguntas que usted debe hacer a su paciente respecto a la medicación analgésica.• ¿Qué medicamento(s) está tomando para el dolor?• ¿Con qué frecuencia los toma?• ¿Qué cantidad de estos medicamentos toma cada vez?• ¿Alivia el dolor la medicación que está tomando?• ¿Durante cuánto tiempo le alivia el dolor?• ¿Toma esta medicación de manera continuada o sólo cuando la necesita?• ¿Ha presentado un efecto adverso debido a los medicamentos que toma,

tal como náuseas, estreñimiento o prurito?• ¿Toma algún otro medicamentos frente al dolor insoportable

(si el dolor empeora súbitamente)?• En los pacientes que toman medicación frente al dolor insoportable, ¿cuál toma?,

¿qué cantidad y con qué frecuencia?• ¿Padece el paciente algún tipo de alergia?• ¿Qué es lo que más le alivia el dolor?

pacienteSiga estas directrices internacionales para valorar la eficacia de los analgésicos y conseguir que su paciente esté confortable.LOUISE PLAISANCE, RN,C, DNS

¿Está bajo control el dolor de su

Nursing. 2006, Mayo 23

Qué fármacos debenadministrarse y cuándoDe manera aislada o en combinación, los analgésicos opiáceos y no opiáceospueden ser eficaces en el tratamiento del dolor asociado al cáncer. El régimenanalgésico también puede incluir otrosmedicamentos complementarios, comoantidepresivos, antiepilépticos ocorticoides, según el tipo de dolor quepresente el paciente (véase el cuadroanexo Medicamentos coadyuvantes: unrefuerzo de los analgésicos). Por definición,un medicamento complementario es un fármaco indicado para trastornosdistintos del dolor, como lasconvulsiones o la depresión.

Hay algunos protocolos relativos al usode estas opciones medicamentosas, comola escala de alivio del dolor de la OMS,que se expone en este artículo. (En eldocumento de recomendaciones depráctica clínica para oncología SelectedReferences del National ComprehensiveCancer Network se recoge unaalternativa al mismo.)

Con independencia del protocolo quesiga el profesional de enfermería, losanalgésicos se deben administrar por víaoral siempre que sea posible; deben tenerun carácter flexible y conveniente, ydeben dar lugar a concentracionessanguíneas lo más estables posible delanalgésico. También deben constituir elmétodo analgésico más económico parael paciente, aunque el coste económiconunca debe ser la consideración principala la hora de seleccionar los analgésicos.

La escala de la OMSLa escala de la OMS recomienda laadministración de los analgésicos demanera continuada (más que según seanecesario) en los pacientes con un

Tipos de dolorrelacionados con el cáncer

Tipos de dolor relacionados con el cáncer

El dolor nociceptivo visceraltiene un caráctermoderadamente difuso y es un dolor profundo eintenso. Se debe a la lesiónde los órganos internos,como ocurre cuando hay un tumor encapsulado en el interior de un órgano, o en las situaciones en quese produce la obstrucción de un órgano hueco.

El dolor nociceptivo visceraltiene un caráctermoderadamente difuso y es un dolor profundo eintenso. Se debe a la lesiónde los órganos internos,como ocurre cuando hay un tumor encapsulado en el interior de un órgano, o en las situaciones en quese produce la obstrucción de un órgano hueco.

El dolor nociceptivo somáticoestá bien localizado y suele ser pulsátil; se debe a lesionesde origen químico, mecánico o térmico que afectan a los tejidos blandos o el hueso.Un ejemplo de ello es el dolormuscular.

El dolor nociceptivo somáticoestá bien localizado y suele ser pulsátil; se debe a lesionesde origen químico, mecánico o térmico que afectan a los tejidos blandos o el hueso.Un ejemplo de ello es el dolormuscular.

El dolor neuropáticoes una sensación dequemazón, pinchazos o picordebida a una lesión delsistema nervioso. Este tipo dedolor se debe, por ejemplo, acuadros de compresión de lasraíces nerviosas, al síndromedoloroso posmastectomía o ala neuropatía secundaria a laquimioterapia.

El dolor neuropáticoes una sensación dequemazón, pinchazos o picordebida a una lesión delsistema nervioso. Este tipo dedolor se debe, por ejemplo, acuadros de compresión de lasraíces nerviosas, al síndromedoloroso posmastectomía o ala neuropatía secundaria a laquimioterapia.

con cáncer?

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cuadro de dolor persistente. Usted puede llevar a cabo la administracióncontinuada mediante el uso demedicamentos de acción breve cada 4-6 h, según lo prescrito; mediante el uso de dosis menos frecuentes deformulaciones analgésicas de liberacióncontrolada que tienen una duraciónmayor de su efecto, o mediante el uso deun parche transdérmico de medicación.

La oxicodona y la morfina secomercializan en comprimidos y cápsulasde liberación prolongada que facilitan elalivio del dolor durante períodos de 12 o 24 h, según el tipo de preparado. Los parches transdérmicos de fentaniloson eficaces durante períodos de hasta 72 h. Los comprimidos de liberaciónprolongada y los parches transdérmicospermiten un alivio constante del dolorcon el uso de un menor número decomprimidos.

Paso 1Comience con la administración defármacos distintos de los opiáceos, comoparacetamol o algún antiinflamatorio no esteroideo, que se recomiendan en los casos de dolor leve a moderado. Los fármacos no opiáceos inducenefectos analgésicos, antipiréticos,antiplaquetarios y antiinflamatorios. A diferencia de lo que ocurre con la mayor parte de los opiáceos, losanalgésicos no opiáceos presentan un límite en cuanto a su capacidadanalgésica: las dosis superiores a lasrecomendadas no inducen una analgesiamayor y pueden incrementar el riesgo de reacciones adversas.

Los analgésicos no opiáceos se puedencombinar con fármacos complementariosen cualquiera de las fases de la escala de la OMS, con objeto de intensificar el alivio del dolor.

Paso 2Si el paciente presenta un cuadro dedolor de intensidad leve a moderada queno se alivia o que incluso empeora conun fármaco no opiáceo (con o sin algúnmedicamento complementario), entonceses necesario pasar a la segunda fase en la escala de la OMS añadiendo unanalgésico opiáceo. Si es necesario, el profesional de enfermería puedecombinar los fármacos opiáceos y no opiáceos con los medicamentoscomplementarios, según se hayaprescrito.

El dolor de origen neoplásico deintensidad leve a moderada que no cedese puede tratar con la combinación de unopiáceo débil y un analgésico no opiáceo

administrada por vía oral, tal comohidrocodona con paracetamol uoxicodona con paracetamol. A pesar deque las combinaciones de analgésicos son eficaces en muchos pacientes, laadministración de ácido acetilsalicílico ode paracetamol junto con un analgésicoopiáceo limita la dosis del fármaco noopiáceo que se puede administrar sin que haya un excesivo riesgo de toxicidad.(Generalmente, las dosis de ácidoacetilsalicílico o paracetamol no debensuperar los 4 g/día en los adultos conobjeto de evitar problemas de disfunciónhepática.)

La mayor parte de los analgésicos decombinación que contienen opiáceosdébiles inducen un efecto de 4-6 h deduración. Para evitar que el pacientedeba despertarse durante la noche pararecibir una dosis, se puede administraroxicodona de liberación controlada, quese comercializa en formulaciones dedistintas dosis y que mantiene su efectodurante 12 h. Debe comunicar alpaciente que los comprimidos deliberación controlada se deben tomarenteros, y que su aplastamiento,fragmentación o masticación incrementael riesgo de toxicidad medicamentosa.

Paso 3Cuando los opiáceos más débiles ya nopermiten aliviar los cuadros de dolor deintensidad moderada a elevada, debepasarse a la tercera fase de la escala de la OMS: utilización continuada de unopiáceo más fuerte, como morfina,fentanilo, hidromorfona o metadona. De nuevo, en el régimen analgésico sepueden incluir fármacos no opiáceos ymedicamentos complementarios conobjeto de maximizar el alivio del dolor.

La morfina es el fármaco de elecciónen los cuadros de dolor neoplásico deintensidad media o alta, debido a que sepuede administrar por numerosas vías y a que no tiene límites en cuanto a suactividad analgésica. Su dosis se puedeincrementar hasta que el pacientecomienza a presentar reacciones adversasproblemáticas (como prurito continuo,náuseas y vómitos o retención urinaria).Si la morfina facilita el control adecuadodel dolor, las reacciones adversas sepueden aliviar mediante el uso deantieméticos, antihistamínicos, lociones omiorrelajantes, según se precise. Muchosde los efectos adversos de la morfina(excepto el estreñimiento) disminuyencon el paso del tiempo. No obstante,cuando no es posible controlar laaparición de estas reacciones adversas sedebe cambiar la medicación analgésicapor otro opiáceo.

Usted puede administrar morfina porvía oral, rectal o parenteral; en los casosde uso parenteral, se puede administrarpor vía subcutánea, intravenosa (i.v.) o intramuscular (i.m.). Sin embargo,actualmente ya no se recomienda la víai.m. para el control a largo plazo deldolor neoplásico persistente debido a que la absorción del medicamento enesta circunstancia es impredecible, ydebido también a que las inyecciones son dolorosas.

Los parches transdérmicos de fentanilopueden ser útiles para controlar el dolorneoplásico intenso en los pacientes quepresentan tolerancia a los opiáceos y que no pueden deglutir fácilmente lamedicación. Debido a que los parchespueden requerir hasta 18 h para inducirsu efecto terapéutico, no son adecuadoscuando se necesita un incremento rápido

Medicamentos coadyuvantes: un refuerzo de los analgésicos

Hay algunos fármacos que generalmente tienen otras indicaciones distintas de laanalgesia pero que pueden potenciar el efecto de alivio del dolor inducido por losanalgésicos convencionales. Son ejemplos de ello:

• Corticoides, como la dexametasona y la prednisona, en los cuadros dolorosossecundarios a metástasis cerebrales y a compresión de la médula espinal.

• Antiepilépticos, como la carbamazepina y la gabapentina, en los cuadros dedolor neuropático.

• Antidepresivos, como la nortriptilina, la doxepina y la imipramina, en los cuadrosde dolor neuropático.

• Antiarrítmicos, como la mexiletina y la tocainamida, en los cuadros de dolorneuropático.

• Anestésicos locales, como la lidocaína, en los cuadros de dolor neuropático.

Además, algunos fármacos pueden ser útiles frente a otros síntomas. Losantihistamínicos, como la hidroxizina, alivian la ansiedad, el insomnio y lasnáuseas. Los psicoestimulantes, como la dextroanfetamina y el metilfenidato,pueden potenciar la analgesia y reducir la sedación.

Nursing. 2006, Mayo 25

analgésicos que está recibiendo. Porejemplo, si su paciente valora su dolorcon una puntuación de 1-3 (dolor leve)en una escala de 0 a 10, la dosis se debeaumentar en un 25%. Si el pacienteconsidera que su dolor es de 4 a 6 (dolor moderado), la dosis de losanalgésicos opiáceos debe incrementarseen un 25-50%, y si la valoración delpaciente respecto del dolor es de 7 a 10 (dolor intenso), la dosis se debeaumentar en un 50-100%. Controleestrechamente la respuesta del pacientefrente al incremento de la analgesia antes de aumentar de nuevo la dosis deopiáceos.

Otra posibilidad es la de volver acalcular la dosis que recibe su pacienteen el tratamiento continuado. Se puedeañadir la misma dosis de opiáceo que ha recibido de manera continuadadurante las últimas 24 h, además de lacantidad administrada en las dosis derescate frente a los cuadros de dolorinsoportable. Ésta es ahora la nueva dosis del opiáceo administrado demanera continuada.

Conocimiento del territorioMediante el conocimiento de losanalgésicos y de la escala de analgesia de la OMS, junto con la valoración delpaciente a través de las escalas devaloración del dolor, usted, comoprofesional de enfermería, puede ayudaral paciente que padece cáncer amantenerse sin dolor.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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Bender CM, Rosenweiz M. Cancer. In Lewis SM, etal. (eds), Medical-Surgical Nursing, Assessment andManagement of Clinical Problems. St Louis, Mo.,Mosby, Inc., 2004.

National Comprehensive Cancer Network. Clinicalpractice guidelines in oncology, Guidelines for sup-portive care—cancer pain. http://www.nccn.org/physician_gls/default.asp. Accessed February19, 2004.

Louise Plaisance es profesora asociada de enfermeríaen la Southeastern Louisiana University, en BatonRouge.

N

de la analgesia en el paciente a fin decontrolar el dolor neoplásico progresivo.En vez de ello, están indicados en loscuadros de dolor intenso y estable.Cuando se utiliza un parche, es necesariomantener durante al menos 8 h laanalgesia por vía oral, rectal o parenteral,de manera que se pueda conseguir unalivio adecuado del dolor mientras seinicia el efecto del parche.

Cuando sea necesario cambiar unopiáceo por otro, consulte alguna tablade equivalencia analgésica paradeterminar las dosis equivalentes de losdistintos fármacos y para calcular la dosisde morfina. Estas tablas son útiles paracalcular la dosis correcta que permita unalivio equivalente del dolor sin apariciónde reacciones adversas.

Otra alternativa, aprobadarecientemente, es la perfusión intratecalde ziconotida, un fármaco que bloquealos canales del calcio existentes en losnervios e interrumpe así las señales dedolor.

Analgésicos que no debenutilizarseHay varios analgésicos que no serecomiendan para el control a largo plazo del dolor neoplásico persistente:• La meperidina induce un efecto deduración breve que obliga a suadministración repetida con objeto de mantener al paciente sin dolor. La administración de este medicamentodurante más de 3 días puede promoverla aparición de cantidades importantes deun metabolito tóxico de la meperidina, lanormeperidina, que induce convulsiones,mioclonías y delirio.• Los analgésicos con un efecto agonista-antagonista mixto, como la pentazocina, el butorfanol y la nalbufina, así como el agonista parcial buprenorfina, tienenvarios inconvenientes, entre los que seincluye la limitación de su efectoanalgésico. Excepto en lo que se refiere a la pentazocina, estos medicamentos nose comercializan en formulaciones paraadministrar por vía oral. No obstante, el problema más importante es que estos medicamentos pueden dar lugar a sintomatología de abstinencia condesaparición del efecto analgésicocuando se administran a pacientes que presentan dependencia física de los agonistas opiáceos mu (morfina yopiáceos de tipo morfina).

Control del dolor insoportableA pesar de que en la mayor parte de los casos el dolor persistente se puedecontrolar adecuadamente mediante la

administración continuada de opiáceos,muchos pacientes precisan medicaciónadicional en momentos específicosdebido a cuadros de dolor insoportable,con exacerbaciones intermitentes deldolor tanto espontáneas comosecundarias a la actividad física. Hasta el67% de los pacientes que padecen cáncerrefieren dolor de carácter insoportable.

Para controlar este tipo de dolor,compruebe que su paciente tiene a manolas dosis necesarias de los analgésicos derescate. Entre ellos figuran el citrato defentanilo administrado por víatransmucosa, los jarabes concentrados de liberación inmediata (como los demorfina u oxicodona) y los comprimidosde opiáceos para administración por vía oral. Los jarabes de liberacióninmediata y los comprimidos de citratode fentanilo inician su efecto analgésico a los 5-15 min.

La dosis de rescate en un paciente quetoma regularmente opiáceos por vía oralcorresponde al 10-20% de la dosis diariatotal del analgésico opiáceo que recibe de manera continuada, y esta dosis derescate la puede tomar cada 1-2 h. En los pacientes tratados con administracióni.v. de un opiáceo, la dosis de rescaterecomendada es del 25-50% de la querecibe cada hora. La dosis de rescate enlos pacientes que reciben tratamiento i.v.se puede administrar cada 15-30 min. Es posible incrementar la dosis delopiáceo que recibe el paciente de maneracontinuada en los casos en que las dosisde rescate administradas cada horarepresenten un total superior al de ladosis que recibe mediante la perfusióntambién en cada hora; por ejemplo, si el paciente recibe una dosis de rescateque corresponde al 50% de la dosis deperfusión cada hora y utiliza 3 dosis derescate (es decir, el 150% de la dosis de perfusión cada hora) en una hora.

El consumo frecuente de las dosis derescate indica que el régimen analgésicodel paciente ya no funciona bien. Usteddebe reevaluar este régimen analgésicoen los casos en los que el pacientenecesita 2 o más dosis de rescate cada 12 h, o bien de 4 a 6 dosis de rescatecada 24 h.

Ajuste de las dosis de los opiáceosSupongamos que el dolor que padece su paciente está empezando a aumentar y que es necesario ajustar las dosis de los analgésicos opiáceos. Antes deincrementar la dosis es necesarioconsiderar la dosis actual, el grado dedolor del paciente y la potencia de los

National Pain Foundation. Cancer pain andpalliative treatment options. http://www.painconnection.org/MyEducation/TreatmentOptionsContinuum_Cancer.asp

World Health Organization. Cancer pain reliefand palliative care.http://www.wpro.who.int/pdf/pub/84/125.pdf

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