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ctas Urol Esp. 2013;37(2):106---113
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
RTÍCULO DE REVISIÓN
stado actual de la cirugía transumbilical por puerto únicon urología: retos y aplicaciones
.M. García-Mediero, P.M. Cabrera, F. Cáceres, E. Mateo, A. García-Tello y J.C. Angulo ∗
ospital Universitario de Getafe, Fundación para la Investigación Biomédica, Servicio Madrileno de Salud, Universidad Europeae Madrid, Madrid, Espana
ecibido el 12 de julio de 2012; aceptado el 20 de julio de 2012isponible en Internet el 20 de septiembre de 2012
PALABRAS CLAVECirugíalaparoendoscópicaa través de puertoúnico;Cirugíalaparoendoscópicaa través de orificiosnaturales;Urología;Puerto único;Abordajetransumbilical
ResumenContexto: La cirugía laparoscópica en urología ha supuesto un avance importante, aunque noestá exenta de cierta morbilidad asociada al empleo de múltiples trocares y de forma particulara la extracción del espécimen. Con intención de disminuir esta morbilidad y de mejorar laestética se están desarrollado otras técnicas, como la cirugía laparoendoscópica a través deorificios naturales (NOTES) y la cirugía laparoendoscópica a través de puerto único (LESS). Sepretende revisar el estado actual de la cirugía laparoendoscópica por puerto único en urología.Adquisición de evidencia: Se ha llevado a cabo una revisión no sistemática, a través de una bús-queda bibliográfica empleando los términos LESS y urología desde 2007 hasta 2012. Se describenla experiencia actual LESS en urología, sus principales indicaciones y los diferentes dispositivosde puerto único e instrumental disponibles en el mercado.Síntesis de evidencia: La cirugía LESS nace como un paso más en la evolución constante de lacirugía mínimamente invasiva en un intento por mejorar la estética, reducir el traumatismoquirúrgico y disminuir el dolor y las complicaciones postoperatorias asociadas a la laparoscopiaconvencional con múltiples trocares. Desde la primera descripción en 2007, la experiencia seha incrementado exponencialmente y la técnica LESS, asistida o no por robot, se está conso-lidando para un gran espectro de indicaciones urológicas (tanto en cirugía oncológica comoreconstructiva), a mucha mayor escala que la técnica NOTES. A pesar de que la mayoría delos datos existentes son no aleatorizados y en escasas ocasiones son comparativos, con elsesgo de selección que ello representa, parece evidente que el beneficio estético y de controlanalgésico asociado a la cirugía LESS es real y reproducible. Las complicaciones asociadas a lamisma son mayores en casos de cirugía oncológica mayor y se deben más a la propia técnica
que al abordaje.Conclusiones: Aunque el beneficio real de la cirugía LESS en urología aún no puede cuantificarse oportunamente, la mejora cosmética, el menor dolor y una mayor satisfacción del paciente consu herida resultan evidentes. El entrenamiento apropiado en este tipo de procedimientos en∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J.C. Angulo).
210-4806/$ – see front matter © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservadosttp://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2012.07.001
Cirugía transumbilical por puerto único en urología 107
centros de gran volumen y las constantes mejoras técnicas en el desarrollo instrumental porparte de la industria biomédica permiten que la técnica LESS transumbilical en urología hayanacido para quedarse.© 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDSLaparoendoscopicsingle-site surgery;Natural orificetransluminalendoscopic surgery;Urology;Single-port;Transumbilicalapproach
Current State of Single-Port Transumbilical Surgery in Urology: Challengesand Applications
AbstractContext: Laparoscopic surgery in urology is considered to be an important advance, althoughit is not exempt from some morbidity associated to the use of multiple trocars and specificallyto the extraction of the specimen. In order to decrease this morbidity and improve esthetics,other techniques are being developed, such as natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES) and laparoendoscopic single-site surgery (LESS). It is aimed to review the current statusof laparoendoscopic single site surgery in urology.Acquisition of evidence: A nonsystematic review has been carried out by means of the biblio-graphic search using the terms LESS and Urology from 2007 to 2012. The current LESS experiencein urology is described, and its principal indications and the different single site devices andinstruments available on the market are described.Synthesis of evidence: LESS surgery arose as one more step in the constant evolution of mini-mally invasive surgery in an attempt to improve esthetics, reduce surgical trauma and decreasepain and the post-operative complications associated to the conventional laparoscopy withmultiple trocars. Since it was first described in 2007, the experience has been increasing expo-nentially and the LESS technique, whether assisted or not by robot, is becoming consolidatedfor a large spectrum of urological indications (both in oncological and reconstructive surgery)on a much greater scale than the NOTES technique. Even though most of the existing data arenot randomized and very rarely comparative, with the selection bias that this represents, itseems clear that the esthetic benefit and analgesic control associated to the LESS surgery isreal and reproducible. The complications associated to it are greater in cases of major oncologysurgery and are due more to the technique itself then to the approach.Conclusions: Although the real benefit of the LESS surgery in urology cannot be appropriatelyquantified, the cosmetic improvement, less pain and greater patient satisfaction with theirwound are clear. Appropriate training in this type of procedures in centers having large volumesand the continuous technical improvements in the instrumental development by the biomedicalindustry has resulted in the fact that the transumbilical LESS technique in urology has been born
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La evolución de la cirugía mínimamenteinvasiva
Para muchos procedimientos urológicos, el acceso laparos-cópico se ha demostrado eficaz en reducir la morbilidadpostoperatoria, la estancia media y el tiempo de incorpora-ción a la vida laboral, y en mejorar la estética de la cicatriz,todo ello sin menoscabar los resultados oncológicos y fun-cionales de la cirugía abierta convencional1. No obstante, sehan descrito diversas complicaciones asociadas al empleo yla disposición de los trocares en cirugía laparoscópica2.
Con el objetivo de disminuir estas complicaciones y, portanto, de disminuir la morbilidad de la cirugía laparoscó-pica y mejorar la estética, se están desarrollando otrastécnicas, como la cirugía laparoendoscópica a través deorificios naturales (Natural orifice transluminal endoscopicsurgery [NOTES]) y la cirugía laparoendoscópica a través depuerto único (laparo-endoscopic single site surgery [LESS])3.
NOTES, en su más estricto sentido, implica no usar nin-gún puerto abdominal. De esta forma, se evita una cicatrizexterna y su morbilidad asociada4. Las evidentes desventa-jas de este tipo de cirugía implican la pérdida completa dedpús
er España, S.L. All rights reserved.
riangulación, pérdida parcial de visibilidad, tracción insu-ciente e importante conflicto de espacio.
La aplicación de un puerto accesorio de 3,5 mm no sea considerado incompatible con el término NOTES, sino unaso más en el desarrollo de esta técnica y se ha denominadoOTES-híbrido5. La primera serie de NOTES fue comuni-ada en 2004 por Kalloo et al. realizando biopsias hepáticasransgástricas6. Varios grupos urológicos inicialmente usaronna variedad de términos, tales como E-NOTES, SILS, OPUS,PA, SPL y SIL, para describir la técnica actualmente mejoronocida como LESS o cirugía laparoendoscópica por puertonico7.
La LESS presenta todas las ventajas de la NOTES, comostética mejorada y disminución del trauma abdominal, sinas dificultades anadidas de atravesar un orificio naturalestómago, recto, vagina, vejiga)8. Aun así, el acceso ena LESS todavía requiere incisión cutánea. Desde un puntoe vista cosmético, el abordaje en LESS idóneo se realizae forma transumbilical, ya sea mediante un acceso de
uerto único con varios canales de instrumentación, unanica incisión cutánea en la cual varios puertos separadoson insertados, una única incisión cutánea en la cual varios
1 J.M. García-Mediero et al
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Figura 1 Diferencias principales entre laparoscopia conven-c(a
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uertos son colocados mediante diferentes incisiones fascia-es o incluso varias incisiones pequenas transumbilicales.
El ombligo, por su situación topografía, es uno de los luga-es más idóneos para la práctica de LESS, ya que permitecceder tanto a la cirugía renal y retroperitoneal, como arocedimientos de la pelvis ósea. Además, estrictamenteablando, se trata de una NOTES embrionaria (E-NOTES),uesto que el ombligo supone una apertura natural embrio-aria y la cicatriz de una cirugía umbilical puede quedarbsolutamente oculta en la propia cicatriz natural, lo queupone una cirugía «sin incisión»9, o mejor dicho: sin incisiónparente o sin incisión visible. El objetivo de este artículo esvaluar el estado actual y el futuro previsible de la cirugíarológica «sin incisión».
La cirugía urológica siempre ha estado en primera líneae la cirugía mínimamente invasiva en las últimas déca-as de historia de la medicina. La resección transuretral,a litotricia extracorpórea por ondas de choque, la cirugíaetrógrada intrarrenal, la ureterorrenoscopia y la nefroli-otomía percutánea suponen algunos magníficos ejemplose esta evolución10. Los tumores renales que previamenteequerían incisiones con mucha morbilidad, como la lum-otomía, se tratan de forma rutinaria en la mayoría de losentros mediante laparoscopia11. No sorprende, por tanto,ue la especialidad que estaba mejor preparada para darmpulso a estas nuevas técnicas mínimamente invasivas hayaido la urología.
irugía transumbilical urológica por puertonico
ctualmente, el término LESS engloba el concepto de ciru-ía mínimamente invasiva realizada mediante laparoscopia
través de un único puerto colocado por una única incisión,sando tanto instrumentos de laparoscopia convencionalesomo nuevos instrumentos con cierto grado de deflexióncurvados) o flexibles7.
La primera descripción de un procedimiento real de LESSe realizó en el campo ginecológico en torno a 1972 yonsistió en una ligadura tubárica. Mediante una incisiónnfraumbilical de 1 cm, se insertó una óptica de laparosco-ia para identificar y cauterizar cada trompa de Falopio12.l beneficio cosmético de esta técnica llevó a los ginecólo-os a explorar procedimientos más complejos, incluyendoa histerectomía total con doble anexectomía en 199113.os cirujanos generales también empezaron a exploraros beneficios de esta técnica realizando apendicectomías
colecistectomías14,15. En 1999 desarrollaron una nuevaariante para realizar colecistectomías mediante una únicancisión cutánea y 2 fasciales, que permitió acomodar 2 tro-ares de 5 mm por la misma incisión16.
El primer caso de cirugía urológica LESS descrito enumanos se realizó a través de una incisión en el flanco,
través de la cual, y mediante un puerto único R-Port®
Advance Surgical Concepts, Wicklow, Irlanda) se completóa nefrectomía de un rinón atrófico17. El primer procedi-iento urológico transumbilical con LESS fue descrito por
amal et al. en 2007, realizando una nefrectomía a tra-és de una única incisión pero con múltiples trocares18. Laxperiencia se ha incrementado exponencialmente y la téc-ica LESS con los nuevos dispositivos de puerto único, bienpddy
ional (Lap) y cirugía laparoendoscópica por puerto únicoLESS), así como principales problemas que pueden asociarse
la LESS.
esechables o reutilizables, se está consolidando como unaxcelente elección para un gran espectro de indicacionesrológicas8.
Una de las opciones consiste en practicar nefrectomíaadical a través de una incisión pararrectal de 7 cm medianten puerto único GelPort® (Applied Medical, Rancho Santaargarita, EE. UU.)19. La incisión de Pfannenstiel también sea explorado para realizar nefrectomías radicales y nefrou-eterectomías mediante un GelPort®20. Estos accesos se hanemostrado opciones viables a la incisión umbilical; sinmbargo, la mayoría de la experiencia urológica de puertonico se ha realizado a través del ombligo porque esta heridas mucho menos invasiva, supone un menor impacto de lancisión media aponeurótica umbilical y evita la lesión mus-ular, lo que disminuye notablemente el dolor de la incisión
la morbilidad asociada a la misma.No obstante, como con muchas plataformas quirúrgicas
uevas, la LESS se ha enfrentado a dificultades ergonómicasmportantes, algunas de las cuales siguen presentes todavía.a mayoría de los problemas se evitan con un programa dentrenamiento específico y se aminoran con la práctica yon el conocimiento adecuado del instrumental21.
En la laparoscopia convencional, la disposición de variosrocares permite la correcta triangulación para ejercerracción-contratracción de los tejidos, evitando la colisiónntracorpórea de los instrumentos. La colisión (del inglés,lushing), tanto intra como extracorpórea, es el principalroblema de esta técnica (fig. 1).
Los retos técnicos y de equipamiento han sido descritose forma muy efectiva por Sawyer y Ponsky22, quienes hacenincapié en la rápida innovación a la par que subrayan lasificultades inherentes a la técnica, entre las que destacana limitación de un campo visual reducido en el que todosos instrumentos están en paralelo.
De hecho, al inicio de esta técnica, los cirujanos realiza-an el procedimiento con los instrumentos laparoscópicosonvencionales a través de una sola incisión cutáneacompanada de varias incisiones fasciales18. Se utilizaron
inzas articuladas, bolsa endoscópica y endoclips están-ares, junto con una óptica rígida de 5 mm y 45◦. Seescribieron una importante colisión de instrumentos intraextracorporal, y una importante curva de aprendizaje.
Cirugía transumbilical por puerto único en urología 109
Figura 2 Incisión umbilical cutánea y fascial para realizar cistectomía radical (A). Se coloca el sistema de retracción Alexis (B),al que se acopla el puerto desechable GelPoint (Applied Medical) (C), que permite la introducción de varios instrumentos y lente
trocar para retracción hepática o de suturas de marionetapara retracción vesical o colónica9. Este tipo de ayudasgeneralmente no produce cicatriz.
Casas comerciales y dispositivos disponibles
Karl Storz
Esta casa tiene comercializados 2 dispositivos para cirugíapor puerto único, X-Cone y EndoCone (fig. 4). El primero secompone de 2 medias carcasas metálicas y una unidad deobturación de silicona con 4 bocas de entrada. Storz reco-mienda el uso de un instrumento con extremo distal curvadoy un instrumento recto en combinación con una óptica extra-larga de 5,5 mm, con un ángulo de 30◦ y una longitud de50 cm. El procedimiento de inserción es algo más compli-cado que otros dispositivos. En caso de realizar una incisióndemasiado grande, se produce una pérdida de gas y si, porel contrario, es más pequena, se puede producir un desgarromuscular al juntar las medias carcasas. El cambio del instru-mental es rápido y sencillo pero el diámetro máximo es de13 mm. Para extraer la pieza es necesario retirar la unidad
de cirugía laparoscópica convencional (D).
También se realizó una adrenalectomía mediante una inci-sión cutánea de 2 cm y varias fasciales, que se unieron paraextraer la pieza23. Los autores sufrieron en este caso escasamaniobrabilidad, con desgarro de la fascia, falta de visión ydificultad para el control vascular.
Con intención de poder subsanar estas dificultades sehan desarrollado nuevas plataformas que dependen de unaúnica incisión cutánea y fascial, con potencial para acomo-dar hasta 3 o 4 instrumentos al mismo tiempo (Triport®,Quadport®, Advance Surgical Concepts). Otra solución bajola misma filosofía consiste en llevar a cabo una única incisióncutánea y fascial que permita la introducción de varios ins-trumentos empleando el sistema Alexis asociado a GelPointAdvance Access Platform (Applied Medical, Rancho SantaMargarita, CA, EE. UU.), que permite el empleo de instru-mentos de cirugía laparoscópica convencional al distanciarconvenientemente del campo operatorio los instrumentos,facilitando así la triangulación (fig. 2). No obstante, estedispositivo tiene el inconveniente de su carácter desechablepor las implicaciones económicas que esto conlleva.
Un nuevo dispositivo recientemente desarrollado es elKeyPort® (Richard Wolf GmBH, Knittlingen, Alemania). Setrata de un dispositivo reutilizable con 3 canales y conuna forma ergonómica apropiada para su óptima colocacióntransumbilical, con perfecta sujeción a la aponeurosis, sinnecesidad de puntos de anclaje o de emplear otros sistemasautorretentivos. Además, consta de 3 canales que permitenla introducción de instrumentos tanto rígidos como con dife-rentes grados de rotación y deflexión9 (fig. 3). El carácterreutilizable de este dispositivo implica una gran ventaja entérminos económicos. Además, los instrumentos de trabajodisenados para este sistema son Duo-Rotate; es decir, incor-poran un inteligente sistema de doble rotación que permitegran precisión y versatilidad de movimientos, así como lacorrecta tracción de los tejidos.
El empleo de puertos accesorios de minilaparoscopia(3-3,5 mm) constituye el complemento ideal a la LESS, faci-litando la angulación y la realización de las suturas con
mínimo impacto cosmético21. Esta ayuda se ha postuladocomo un puente para salvar el paso de la laparoscopiaconvencional a la LESS. En ciertos procedimientos, puedeser necesario colocar instrumentos de minilaparoscopia sinFigura 3 Puerto reutilizable KeyPort® (Richard Wolf) con 3canales y forma ergonómica para colocación transumbilical.Puede emplearse solo o con un trocar accesorio de 3,5 mm, através del cual se introducen instrumentos de minilaparoscopia.
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SILS (COVIDIEN)
GELPOINT/GELPORT (APPLIED MEDICAL)
OCTOPORT (DALIM SURGNET)
TRIPORT / QUADPORT (OLYMPUS)
XCONE/ENDOCONE (STORZ)
KEYPORT (RICHARD WOLF)
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igura 4 Principales fabricantes y sistemas de puerto únicoisponibles en el mercado.
e obturación completa. El segundo modelo está integradoolamente por 2 piezas: una vaina de trocar EndoCone sinbturador y una tapa dotada de distintos orificios 6 para elaso de instrumentos y 2 para ópticas. Se suele usar en com-inación con instrumentos curvados no giratorios (fig. 5). Sentroduce de forma sencilla, aunque no dispone de ningúnbturador romo para garantizar una introducción segura. Elanejo y el cambio de los instrumentos son rápidos y senci-
los, y además permite trabajar con un máximo de 15 mm. Esna plataforma estable sin fugas de neumoperitoneo. Debido
su robustez, la durabilidad es grande, aunque quizá resulteesado y desequilibrado.
ovidien
sta empresa fue pionera en puerto único con el sistemaILS-Port® (Single incision Laparoscopic Surgery Port). Es
n dispositivo fungible compuesto de una base de plásticoelular con 3 canales para la introducción de trocaresígidos, aunque también ofrece instrumentos desechablesInstrumentos de laparoscopiaconvencional
Instrumentos curvos
Instrumentos flexibles
Cámaras y ópticas especializadas
igura 5 Algunos instrumentos para llevar a cabo la laparoen-oscopia por puerto único.
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J.M. García-Mediero et al
speciales giratorios y acodables (Roticulator) que seanejan de forma intuitiva pero con el inconvenientee que las mandíbulas permanecen siempre en la mismaosición (fig. 4). La introducción del dispositivo es bastanteencilla si nos ayudamos con una pinza curva. El cambio deos instrumentos es rápido y sencillo, pudiendo trabajar connstrumentos de un máximo de 15 mm. La plataforma esstable, aunque pueden ocurrir fugas del neumoperitoneo,obre todo cuando se aplican con cirugía asistida por robot.ara la extracción de la pieza ha de retirarse el puerto porompleto.
lympus
lympus tiene en el mercado 2 sistemas de un solo uso,riPort® y QuadPort® (fig. 4). El primero presenta 3 válvu-as para instrumentos de 5 mm y una de 10 mm, junto conn conector para la insuflación del CO2 y otro para extrac-ión de humo. El sistema se introduce mediante un aplicadorspecial y se fija alrededor del ombligo con la ayuda de unistema de manga. Esta manga sirve como canal de trabajo yomo protección de la herida. Triport® presenta 2 accesos de
mm y uno de 15 mm. QuadPort® presenta 4 canales (5, 10,2 y 15 mm). Los accesos mayores se pueden adaptar paranstrumentos de 5 mm mediante las correspondientes tapase obturación. Esta empresa también presenta instrumen-os específicos curvos para la LESS de un solo uso (HiQLS),ue se introducen con la ayuda de un trocar especial. Elanejo y el cambio de instrumentos son rápidos y sencillos
l tratarse de un sistema estable, sin pérdida de gas. Qui-ando la tapa se puede extraer cualquier pieza quirúrgicae forma segura y sencilla, sin necesidad de extraer todol dispositivo. Su carácter desechable implica un elevadooste.
pplied Medical
robablemente la solución más flexible en la cirugía deluerto único sea el sistema GelPoint de un solo uso, conistema separador de manga (Alexis) similar al de Olympus yna tapa de gel (figs. 2 y 4). Esta tapa de gel permite la colo-ación de varios trocares de cualquier tamano en cualquierunto de la almohadilla de gel, de tal manera que los ins-rumentos pueden introducirse para conseguir el ángulo másavorable para la triangulación. Todos los instrumentos depplied Medical son fungibles, algunos de los cuales son pre-urvados (fig. 5). La introducción del dispositivo se realizan 2 pasos: primero se introduce la manga con la ayuda den anillo de introducción flexible y después se coloca la tapael GelPoint. El manejo y el intercambio de los instrumentoss muy sencillo y rápido, y la libre selección de diámetros
posiciones de los trocares permite una gran libertad deovimientos. Es un sistema muy estable, sin pérdida de gas.
etirando la tapa de gel, se puede extraer cualquier piezauirúrgica de manera segura y sencilla.
aLim Surginet
sta empresa de Corea del Sur ha presentado uno de losistemas desechables más recientes en el campo de los sis-emas por puerto único, OctoPort® (fig. 4). Se trata de una
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Figura 6 Resultados cosméticos excelentes en un pacientecc
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Cirugía transumbilical por puerto único en urología
plataforma fungible que consta de un embudo flexible desilicona que sujeta el sistema firmemente a la cubiertaabdominal. Seguidamente, se aplican adaptadores segúnnecesidad. Las tapas de obturación grandes (10-15 mm) seajustan al diámetro deseado del instrumento mediante tapasmás pequenas o cambiando su posición. Este fabricante noofrece instrumentos especiales para la LESS. La introduccióndel dispositivo se hace en varios pasos, primero se intro-duce la base del anillo de silicona, luego el anillo de siliconay, por último, se fija la tapa. El manejo de los instrumen-tos es rápido y sencillo gracias al adaptador-reductor, y alas tapas de obturación flexibles. El sistema es estable, sinpérdidas de neumoperitoneo. Quitando la tapa, se extrae lapieza quirúrgica.
Richard Wolf
El último sistema en salir al mercado es el KeyPort® deRichard Wolf, un sistema reutilizable que consta de 3 partes:vaina de trocar, trocar y unidad de obturación de siliconacon 3 bocas de entrada con válvulas (figs. 3 y 4). La vainapresenta 2 pasos de rosca que facilitan la introducción umbi-lical y que, a la vez, dan estabilidad al sistema evitandola fuga de gas. La punta del extremo distal del trocar esroma y atraumática. La unidad de obturación presenta unaboca de entrada con válvula para instrumentos de 5 mm,otra para instrumentos de 5 a 15 mm y una tercera parael paso de la óptica. También presenta conector para lainsuflación del CO2. Las 3 bocas principales están equipa-das con una tapa de obturación y además llevan válvulasde integración adicionales para evitar la pérdida de gascuando no se usa instrumento de trabajo. Richard Wolf hadisenado una amplia gama de nuevos instrumentos especí-ficos para la LESS que presentan tubos de vainas curvos einsertados que permiten un amplio grado de libertad, tantofuera como dentro de la cavidad abdominal, evitando así elagolpamiento externo y el cruce interno de los instrumentos(fig. 5). Adicionalmente, los instrumentos insertados tienenun sistema DuoRotate que permite conseguir un movimientode translación de las vainas y completarlo con la rotaciónindividualizada, y precisa de su punta. La introducción deldispositivo es muy rápida y sencilla gracias a la rosca de lavaina del trocar. El cambio y el manejo de los instrumentosson rápidos y sencillos, permitiendo el empleo de instrumen-tos de hasta 15 mm. La estanquidad del sistema es óptimagracias a las válvulas y a la rosca de la vaina del trocar.Además, la extracción de la pieza quirúrgica se realiza deforma rápida y segura, abriendo y cerrando la unidadde obturación.
Principales procedimientos realizados
Un impresionante número y variedad de procedimientos uro-lógicos se ha llevado a cabo con éxito a través de las distintasplataformas de puerto único umbilical. Existe experienciaacumulada en estudios multicéntricos acerca de la morbili-dad y las complicaciones propias de este tipo de cirugía24.
Sabemos que estas complicaciones son mayores en los casosde cirugía oncológica mayor, aunque se deben más a la pro-pia técnica que al abordaje laparoendoscópico propiamentedicho.tmii
on prostatectomía radical KeyPort® de acceso umbilical sinicatriz residual alguna.
Los procedimientos sobre el rinón son los más comunica-os. En cuanto a los procedimientos oncológicos renales,e han descrito crioablación25, nefrectomía parcial26 yefrectomía radical27-29. La mayoría de los autores empleann puerto accesorio fino para la retracción hepática, sinomprometer el resultado estético de la LESS. Inclusoambién se ha descrito una serie de nefrectomías par-iales sin pinzado vascular de forma segura30. Tambiéne han realizado procedimientos reconstructivos renales,omo pieloplastia31, sustitución ureteral con íleon y ure-eroneocistostomía con vejiga psoica32. La pieloplastia conESS muestra resultados similares a la pieloplastia laparos-ópica, pero con menor estancia hospitalaria y menoresequerimientos analgésicos33. También se ha comunicadoielolitectomía sobre rinón en herradura, con excelentesesultados34, ureterolitectomía35 y colposacropexia36.
Son menos frecuentes las experiencias en la glándulauprarrenal, probablemente por la dificultad para llegar alolo superior renal y por la necesidad de retracción paraxponer correctamente la glándula, sobre todo en el ladoerecho. Cuando se comparan el abordaje laparoscópico ya LESS, ambas técnicas son similares en tasa de conversión,iempo quirúrgico, sangrado, estancia hospitalaria y com-licaciones, pero el grupo de LESS umbilical precisó menosequerimientos analgésicos8,37. El campo del trasplante haido muy prolífico en el área de la LESS. La nefrectomía delonante vivo transumbilical implica un excelente resultadoosmético para el donante, un periodo de recuperación másorto y una menor necesidad de analgesia38.
También se han descrito procedimientos complejos,omo la cirugía pélvica oncológica mayor. Nuestro centroa iniciado un programa de cistectomía radical con LESSon neovejiga ortotópica39 y también está llevando a caboa mayor serie de prostatectomía radical con LESS de laiteratura9, con resultados iniciales muy alentadores, tantoncológicos como funcionales, excelente control analgésico
resultado estético (fig. 6), y con muy bajo coste económicoracias a su carácter reutilizable9.
No obstante, está claro que la cirugía transumbilicalresenta diversos inconvenientes que el cirujano ha deonderar. El primero es la imposibilidad de una correcta
riangulación, por lo que es preciso el uso de instru-ental específico para solventar este problema, siendomprescindible llevar a cabo un entrenamiento específico,ncluso en cirujanos con amplia experiencia previa en cirugía
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aparoscópica21. Por otra parte, la necesidad de instrumen-al específico implica un desembolso inicial para comenzarn programa con esta técnica, aunque la aparición deecientes dispositivos reutilizables lo hace mucho más ase-uible económicamente. A día de hoy, no se ha realizadoingún análisis de coste-efectividad sobre la implementa-ión de la LESS en urología.
onflicto de intereses
os autores declaran que no tienen conflicto alguno de inte-eses.
gradecimientos
l Sr. Mario Arenillas (veterinario, Unidad de Investigación,undación para la Investigación Biomédica del Hospital Uni-ersitario de Getafe), al Sr. Jesús Arconada (Grupo Taper,adrid), al Sr. Stefan Guillé, al Sr. Benjamin Seidenspinner,l Sr. Juergen Steinbeck (Richard Wolf GMBH, Knittlin-en, Alemania), al Sr. Guillermo Sánchez (Applied Medical,adrid) y al Sr. José Domínguez (fotógrafo, Hospital Univer-
itario de Getafe), por su ayuda y colaboración.
ibliografía
1. Autorino R, Stein RJ, Lima E, Damiano R, Khanna R, Haber GP,et al. Current status and future perspectives in laparoendos-copic single-site and natural orifice transluminal endoscopiourological surgery. Int Journ Urol. 2010;17:410---31.
2. Pemberton RJ, Tolley DA, van Velthoven RF. Prevention andmanagement of complications in urological laparoscopic portsite placement. Eur Urol. 2006;50:958---68.
3. Gettmant MT, Box G, Averch T, Caddedu JA, Cherullo E,Cayman RE. Consensus statement on natural orifice trans-luminal endoscopio surgery and single-incision laparoscopicsurgery: heralding a new era in urology? Eur Urol. 2008;53:1117---20.
4. Musquera M, Peri L, Izquierdo L, Campillo P, Ribal MJ, Alcaraz A.Experiencia pionera en Espana con nefrectomía LESS de donantevivo. Actas Urol Esp. 2011;35:559---62.
5. Box G, Averch T, Cadeddu J, Cherullo E, Cayman RE, Desay M,et al. Nomenclature of natural orifice translumenal endoscopiosurgery (NOTES) and laparoendoscopic single-site surgery (LESS)procedures in urology. J Endourol. 2008;22:2575---81.
6. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL,Vaughn CA, et al. Flexible transgastric peritonescopy: a novelapproach to diagnostic and therapeutic interventions in theperitoneal cavity. Gastrointest Endosc. 2004;60:114---7.
7. Humphrey JE, Canes D. Transumbilical laparoendoscopic single-site surgey in urology. Int J Urol. 2012;19:416---28.
8. White WM, Haber GP, Doerr MJ, Gettman M. Natural ori-fice translumenal endoscopic surgery. Urol Clin North Am.2009;36:147---55.
9. Cáceres F, Cabrera PM, García-Tello A, García-Mediero JM,Angulo JC. Safety Study of umbilical single-port laparoscopicradical prostatectomy with a new DuoRotate System. Eur Urol.2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2012.04
0. Amón JH, Cepeda M, Conde C, Alonso D, González V, Martínez-Sagarra JM. Cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR). Complementotécnico para casos con excesiva carga litiásica. Actas Urol Esp.2011;35:108---14.
3
J.M. García-Mediero et al
1. Cáceres F, Núnez-Mora C, Cabrera PM, García-Mediero JM,García-Tello A, Angulo JC. Nefrectomía parcial laparoscópica.Actas Urol Esp. 2011;35:487---93.
2. Wheeless CR. Outpatient laparoscope sterilization under localanestesia. Obstet Gynecol. 1972;39:767---70.
3. Pesoli MA, Pelosi III MA. Laparoscopic hysterectomy with billa-teral salpingo-oophorectomy using a single umbilical puncture.N J Med. 1991;88:721---6.
4. D’Alessio A, Piro E, Tadini B, Beretta F. One-trocar transum-bilical laparoscopic-assisted appendectomy in children: ourexperience. Eur J Pediatr Surg. 2002;12:24---7.
5. Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, Carcoforo P, Donini I.One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg.1997;84:695---781.
6. Piskun G, Rajpal S. Transumbilical laparoscopic cholecystectom-yutilizes no incisions outside the umbilicus. J Laparoendosc AdvSurg Tech. 1999;9:361---4.
7. Rane A, Kommu S, Hedí B, Bonadio F, Rao P. Clinical evaluationof a novel laparoscopic port (R-port) and evolution of the singlelaparoscopic port procedure (SLiPP). J Endourol. 2007;21 Suppl1:A22---3.
8. Raman JD, Vénzala K, Bagrodia A, Stern JM, Cadeddu JA. Labo-ratory and clinical development of single keyhole umbilicalnephrectomy. Urology. 2007;70:1039---42.
9. Ponsky LE, Cherullo EE, Sawyer M, Hartke D. Single access sitelaparoscopic radical nephrectomy: inicial clinical experience.J Endourol. 2008;22:663---5.
0. Ponsky LE, Steinway ML, Lengu IJ, Hartke DM, Vourganti S,Cherullo EE. A pfannenstiel single site nephrectomy and neph-roureterectomy: a practical application of laparoendoscopicsingle site surgery. Urology. 2009;74:482---5.
1. Cáceres F, Cabrera PM, Mateo E, Andrés G, Lista F,García-Tello A, et al. Puesta en marcha de un programa deentrenamiento para laparoscopia urológica por puerto único.Actas Urol Esp. 2012;36:418---24.
2. Sawyer MD, Ponsky LE. Technical and equipment challen-ges for laparoendoscopic single-site surgery and naturalorifice transluminal endoscopio surgery. NJU Int. 2010;106:892---6.
3. Castelucci SA, Curcillo PG, Ginsberg PC, Saba SC, Jaffe JS,Harmon JD. Single port access adrenalectomy. J Endourol.2008;22:1573---6.
4. Greco F, Cindolo L, Autorino R, Micali S, Stein RJ, Bianchi G,et al. Laparoendoscopic single-site upper urinary tract surgery:assessment of postoperative complications and analysis of riskfactors. Eur Urol. 2012;61:510---6.
5. Goel RK, Kaouk JH. Single port access renal cryoablation(SPARC): a new approach. Eur Urol. 2008;53:1204---9.
6. Aron M, Canes D, Desai MM, Haber GP, Kaouk JH, Gill IS, et al.Transumbilical single-port laparoscopic partial nephrectomy.BJU Int. 2009;103:516---21.
7. Raman JD, Bagrodia A, Cadeddu JA. Single-incision, umbilicallaparoscopic versus convencional laparoscopic nephrectomy: acomparison of perioperative outcomes and short-term measuresof convalescence. Eur Urol. 2009;55:1198---206.
8. White WM, Haber GP, Goel RK, Crouzet S, Stein RJ, Kaouk JH.Single-port urological surgery: single-center experience withthe first 100 cases. Urology. 2009;74:801---4.
9. Stolzenburg JU, Kallidonis P, Hellawell G, Do M, Haefner T,Dietel A, et al. Technique of laparoscopic-endoscopic single-sitesurgery radical nephrectomy. Eur Urol. 2009;56:644---50.
0. Cindolo L, Berardinelli F, Gidaro S, Schips L. Laparoendoscopicsingle-site partial nephrectomy without ischemia. J Endourol.2010;24:1997---2002.
1. Desai MM, Rao PP, Aron M, Pascal-Haber G, Desai MR,Mishra S, et al. Scarless single port transumbilical nephrec-tomy and pyeloplasty: first clinical report. BJU Int. 2008;101:83---8.
3
3
3
39. Angulo JC, Cáceres F, Arance I, Romero I, Ramón de Fata F,Cabrera PM. Cistectomía radical laparoendoscópica con neove-
Cirugía transumbilical por puerto único en urología
32. Desai MM, Stein R, Rao P, Canes D, Aron M, Rao PP, et al.Embryonic natural orifice transumbilial endoscopio surgery(E-Notes) for advance reconstruction: inicial experience. Uro-logy. 2009;73:182---7.
33. Tracy CR, Raman JD, Bagrodia A, Cadeddu JA. Perioperativeoutcomes in patients undergoing convencional laparosco-pic versus laparoendoscopic single-site pyeloplasty. Urology.2009;74:1029---35.
34. Cabrera PM, Cáceres F, García-Tello A, García-Mediero JM, Arco-nada J, Angulo JC. Pielolitectomía por puerto único umbilicalsobre rinón en herradura: una nueva indicación. Actas Urol Esp.2012;36:121---5.
35. Lee JY, Han JH, Kim TH, Yoo TK, Park SY, Lee SW. Laparoen-doscopic single-site ureterolithotomy for upper ureteral stonedisease: the first 30 cases in a multicenter study. J Endourol.2011;25:1293---8.
113
6. White WM, Goel RK, Swartz MA, Moore C, Rackley RR,Kaouk JH. Single-port laparoscopic abdominal sacral colpo-pexy: inicial experience and comparative outcomes. Urology.2009;74:1008---12.
7. Jeong BC, Park YH, Han DH, Kim HH. Laparoendoscopic single-site and convencional laparoscopic adrenaletomy. J Endourol.2009;23:1957---60.
8. Gill IS, Canes D, Aron M, Haber GP, Goldfarb DA, Flechner S,et al. Single port transumbilical (E-NOTES) donor nephrectomy.J Urol. 2008;180:637---41.
jiga ileal ortotópica a través de puerto único umbilical. ActasUrol Esp. 2012;36:554---61.
