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ARTÍCULOS ESPECIALES

Estado actual del estudio de las arteriascoronarias y los injertos quirúrgicospor métodos no invasivosGuillermo Pons Lladó

Secció d’Imatge Cardiaca. Departament de Cardiologia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

arterias coronarias/ cardiopatías congénitas/ diagnóstico por la imagen/ ecocardiografía/ permeabilidad coronaria/ resonancia magnética nuclear/ tomografí

computadorizada/ trasplante homólogo

Las ventajas que reportaría poder disponer de un

método no invasivo para la visualización de las ar-

terias coronarias como alternativa a la coronario-

grafía convencional son obvias. Tal objetivo no se

ha conseguido por medio de la ecocardiografía ni

mediante la tomografía axial computarizada. La re-

sonancia magnética ha generado esperanzas en

este sentido a partir de comunicaciones recientes

de su capacidad para reproducir imágenes de los

vasos coronarios, incluyendo la posibilidad de iden-

tificar lesiones obstructivas de los mismos. Estos

estudios preliminares, sin embargo, no se han visto

seguidos de otros en los que se haya confirmado

que la técnica representa una alternativa válida en

la práctica, probablemente debido a la complejidad

del procedimiento, con los métodos de resonancia

magnética actuales, así como al formidable desafío

que representa la obtención de estudios completos

de forma sistemática de una estructura como el ár-

bol arterial coronario por medio de una técnica to-

mográfica como la resonancia magnética. De mayor

interés clínico resulta, por otra parte, la aplicación

de la resonancia magnética en el estudio de aspec-

tos determinados de la patología coronaria, como

las anomalías congénitas o bien la determinación

de la permeabilidad de los injertos aortocorona-

rios.

510

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Correspondencia: Dr. G. Pons Lladó.Avda. Sant Antoni M.ª Claret, 158 A, 4.º, 3.ª.08025 Barcelona.

PRESENT ROLE OF NON-INVASIVE DIAGNOSTIC

METHODS IN THE STUDY OF CORONARY

ARTERIES AND SURGICAL BYPASS GRAFTS

The advantages of visualizing the coronary arte-

ries by means of a non-invasive technique as an al-

ternative to conventional angiography are obvious.

Echocardiography and computed tomography have

not proved to be useful in this application. Magne-

tic resonance imaging, however, has recently been

reported as a method able to depict reliable images

of the coronary vessels, including the visualization

of stenotic lesions. Unfortunately, these prelimi-

nary data have not yet been followed by studies

confirming the usefulness of the technique in prac-

tice, probably because of the complexity of the cu-

rrent magnetic resonance imaging methods and,

also, to the difficulties that the intricate coronary

arterial tree poses to a tomographic imaging me-

thod such as magnetic resonance imaging. On the

other hand, in particular aspects of the spectrum of

coronary diseases, as anomalous congenital origin

of the vessels or assessment of patency of venous

bypass grafts, magnetic resonance imaging has pro-

ved to be of value and may be considered a useful

diagnostic tool in clinical practice.

(Rev Esp Cardiol1998; 51: 510-520)

ob-tes,ta-blededo

se

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INTRODUCCIÓN

Desde la incorporación de la arteriografía coronselectiva al arsenal diagnóstico cardiológico1, esta téc-nica se ha convertido en referencial para la definicde la anatomía arterial coronaria. En sus casi tres ddas de vigencia, podemos afirmar que el métodopermanecido invariable, si exceptuamos los circu

a- note

ia

ónca-has-

tanciales avances tecnológicos en el terreno de la tención de imágenes, diseño de catéteres, contrasetc., que han facilitado su realización y su presención. Ello es buena prueba, de por sí, de la innegautilidad de la coronariografía, conocida de todos, y la que puede afirmarse aun hoy día que sigue sienuna técnica insustituible para cualquier estudio queprecie definitivo del paciente coronario.

Los inconvenientes del cateterismo cardíaco, tabién familiares a todos los cardiólogos, son básicmente su carácter invasivo, con una pequeña perodespreciable incidencia de complicaciones, y el cos

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G. PONS LLADÓ.– ESTADO ACTUAL DEL ESTUDIO DE LAS ARTERIAS CORONARIASY LOS INJERTOS QUIRÚRGICOS POR MÉTODOS NO INVASIVOS

Fig. 1. Plano ecocardiográfico por vía transesofágica en la raízaórtica (AO), en el que se observa el tronco común de la corona-ria izquierda (flecha).

de su realización, tema que preocupa de forma ciente a médicos y gestores de la sanidad, dadas lmensiones que presenta el problema de la cardioisquémica en su conjunto. No es extraño, por taque siempre haya despertado interés la posibilidaobtener información sobre la anatomía arterial cororia por métodos de imagen alternativos, obviandomencionadas limitaciones de la angiografía. Tales tensiones se han visto alimentadas recientementela introducción de la resonancia magnética (RM), nica que ha sido calificada, quizá de forma grandcuente, como el «método diagnóstico más potentmás diseñado»2, y cuyas prometedoras perspectivascuanto a la obtención de una «coronariografía no isiva» han propiciado salutaciones optimistas en dios destacados3.

Analizaremos en la presente revisión el papel desempeñan los métodos diagnósticos no invasivoel estudio de las arterias coronarias, con especial sis en la RM, con el intento de ofrecer al lector base para que pueda formarse un juicio crítico sobcamino recorrido y el que queda por recorrer, todalargo en el momento actual.

APROXIMACIONES AL ESTUDIO DE LASARTERIAS CORONARIAS POR MEDIODE LA ECOCARDIOGRAFÍA

Aunque la ecocardiografía bidimensional se inteaplicar desde su inicio en este sentido, pronto se cprobó que no era posible visualizar más allá del orde los troncos principales coronarios4. Experienciasllevadas a cabo sobre los propios vasos expuestorante el acto operatorio utilizando transductores defrecuencia (7,5 MHz) demostraron, no obstante, quobtenían imágenes adecuadas de la pared de lasrias coronarias, delimitando incluso las característde las estenosis de las mismas5, confirmándose que eproblema de los estudios externos es la interposide estructuras y una limitada resolución por la relabaja frecuencia de las sondas utilizadas. A pesaello, y utilizando la técnica Doppler guiada por la imgen ecográfica, se pudieron registrar por vía transcica convencional los patrones de flujo –caracterísmente bimodal, sístolo-diastólico– en la artecoronaria izquierda proximal6.

El advenimiento de la ecocardiografía transesofca supuso una nueva perspectiva, comunicándosinicialmente7 que era posible visualizar los segmenproximales de la coronaria izquierda (fig. 1). La dispo-nibilidad de sondas biplanares y la aplicación del emen Doppler color ampliaron las posibilidades detécnica, aunque su eficacia en la práctica quedó rcida a la caracterización de las lesiones del troncomún de la coronaria izquierda8,9.

Descartada la utilidad de la ecocardiografía parestudio sistemático de la anatomía de las arterias

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narias, sus aplicaciones han derivado en la obtende información indirecta sobre la presencia de lesioestenóticas, como es la demostración de placas derosclerosis aórtica por transesofágico, cuyo hallazindica la coexistencia de arteriopatía coronaobstructiva con una sensibilidad y especificidsuperiores al 90%10, o bien el estudio de la reservcoronaria, cuantificando los cambios en el flujo detminado por Doppler de la coronaria descendente arior, también por medio de la técnica esofágica, any después de estimulación farmacológica11.

APORTACIÓN DE LA TOMOGRAFÍAAXIAL COMPUTARIZADA AL ESTUDIODE LAS ARTERIAS CORONARIAS

Aunque la técnica de la tomografía axial compurizada (TAC) no permite reproducir imágenes del bol arterial coronario útiles para fines diagnósticosse ha desarrollado una aplicación de la misma puede ser de utilidad en el estudio de la enfermecoronaria. Apartir de la observación histopatológicde que la calcificación de la pared de las arterias conarias tiene lugar únicamente en presencia de lesioateromatosas, aunque no necesariamente obstrvas12, se ha intentado aprovechar la extrema sensibdad de la técnica en la detección del calcio para uzar dicho hallazgo como marcador de enfermedcoronaria. Aunque la calcificación coronaria puedser detectada tanto en la radiografía simple de tócomo en la TAC convencional, la mejor resolución epacial y temporal de las técnicas de TAC ultrarrápconvierten a esta última en la más adecuada paratipo de estudios13. La detección de la presencia de cacio en una localización compatible con el trayecto una de las arterias coronarias es relativamente sen(fig. 2), cuantificándose el grado de calcificación pun sistema de puntuación empírico que tiene en cu

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Fig. 2. Imagen de TAC obtenida con un sistema ultrarrápido (hlical CT) en la que se observa una extensa calcificación en la cronaria descendente anterior (flechas). (Cortesía de la Dra. A. Jménez, Servei de Radiodiagnòstic, Hospital de la Santa CreSant Pau, Barcelona.)

Fig. 3. Secuencia de imágenes de un estudio de cine-TAC obtdo con un sistema ultrarrápido (electron-beam CT) en la que observa la calcificación de la arteria coronaria descendente antrior (flechas en los paneles superiores) y circunfleja (flechas elos paneles inferiores), en las que se ha aplicado un análisis smiautomático de cuantificación del calcio delimitando las zonade interés (elipses). (Cortesía del Dr. J. Ferreirós, Servicio de Rdiodiagnóstico, Hospital Universitario San Carlos, Madrid.)

ta el númerode píxels de una determinada densid14

(fig. 3).Los estudios llevados a cabo, algunos sobre g

número de pacientes, han demostrado, por un lad15,una excelente sensibilidad (95%) para la detecciónenfermedad coronaria angiográficamente significatiaunque con una especificidad discreta (44%), reflejdo la mencionada observación que la presencia decificación implica aterosclerosis pero no necesarmente obstrucción coronaria importante. Por oparte, y quizá más importante, un estudio de 1.173dividuos asintomáticos ha probado16 que el método

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predice con valores de sensibilidad y especificidad periores al 80% la aparición de fenómenos cardiovculares en un seguimiento medio de 2 años.

Aunque parece demostrado que la presencia de cipitados de calcio en las arterias coronarias puededetectada mediante la TAC y que guarda una relaccon la existencia de fenómenos de aterosclerosis,métodos para su cuantificación son por el momeinciertos y no existe, además, un valor discriminate entre la cantidad de calcio detectado en casos enfermedad obstructiva coronaria significativa y sella17. Por ello, la lógica expectativa que había levatado la técnica se ha visto frenada por un documeoficial de la American Heart Association18, que con-cluye que «la aplicación clínica de la TAC ultrarrápiden estudios de cribado de enfermedad arterial cororia no está justificada en el momento actual».

LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN ELESTUDIO DE LAS ARTERIAS CORONARIASY LOS INJERTOS QUIRÚRGICOS

No cabe duda de que la introducción de la RM encampo diagnóstico en cardiología ha suscitado intesantes perspectivas. Sin caer en las consideracioquizá excesivamente optimistas de determinados ares19, augurando un futuro inmediato de eclosión detécnica como medio diagnóstico «integral», la realides que la RM está encontrando su lugar, que no precisamente en el terreno de la competencia con ométodos de imagen establecidos, sino en su commentación. Aun siendo una técnica todavía en desarllo, la utilidad clínica y las indicaciones actuales de aplicaciones cardíacas de la RM han sido firmemeestablecidas20-22, con lo que puede afirmarse que ésha sobrepasado ya su infancia.

En los aspectos del diagnóstico de cardiopatíaquémica y sus complicaciones, la RM tiene interestes aplicaciones, que han sido comentadas en otrablicación23, por lo que nos vamos a centrar en estado actual de la técnica para la obtención de imánes de los vasos coronarios y los injertos quirúrgiccoronarios, arteriales o venosos.

Visualización de los vasos coronariospor medio de la resonancia magnética

Las técnicas básicas en RM incluyen las denomidas spin-echoy gradient-echo24. Aunque ambas ofre-cen secciones tomográficas del organismo en cuquier orientación que se desee, la estrategia adquisición que aplican es diferente, siendo las imánes obtenidas con la primera de excelente resolucpara el estudio morfológico de las estructuras, prestadas en imágenes estáticas, mientras que con lagunda es posible encadenar secuencias de cine, cconsiguiente información dinámica, en la que se ap

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G. PONS LLADÓ.– ESTADO ACTUAL DEL ESTUDIO DE LAS ARTERIAS CORONARIASY LOS INJERTOS QUIRÚRGICOS POR MÉTODOS NO INVASIVOS

Fig. 4. Plano axial en técnica spin-echoobtenido con sincroniza-ción electrocardiográfica: las diferentes intensidades de señal,máxima (blanco) en la grasa epicárdica, intermedia (gris) delmúsculo cardíaco y baja (negro) de la sangre intracavitaria, per-miten la delimitación de las estructuras cardiovasculares con unexcelente grado de resolución; ad: aurícula derecha; ai: aurículaizquierda; ao: aorta; vd: ventrículo derecho; vi: ventrículo iz-quierdo.

Fig. 5. Imágenes convencionales en técnica spin-echoen diversosplanos estándar en los que se aprecian los vasos coronarios;A: origen de la arteria coronaria derecha (flecha negra) y seccióntransversa del seno coronario (flecha blanca); B: arteria corona-ria izquierda, con la subdivisión entre descendente anterior y cir-cunfleja (flecha negra) y paquete de la arteria y vena mamarias(flecha blanca); C: sección transversal de la arteria coronaria de-recha (flecha blanca) y de la descendente anterior (flecha negra).

A

B

C

vecha, además, en el caso de las aplicaciones cavasculares, la alta sensibilidad de la técnica gradient-echopara las señales de flujo sanguíneo.

Las imágenes obtenidas en cualquiera de estasnicas de estructuras inmóviles, como el caso del sma nervioso o del esqueleto óseo, resultan de unapactante calidad, que resulta más difícil de reproden el caso del corazón y los vasos, debido a su modad, dado que la RM es una técnica en la que la gen final es producto de la suma de información quirida de forma repetitiva a lo largo de un deternado período de tiempo. Es preciso, por ello, la sinnización electrocardiográfica en la captación de igenes cardíacas por RM, siendo también deseaunque poco práctica por la penalización en térmde tiempo invertido, la sincronización respiratoria. puestas, no obstante, estas condiciones, es posibtener tomografías de las estructuras cardiovascucon un excelente grado de nitidez (fig. 4).

El caso de los vasos coronarios, sin embargo, ptea un importante desafío para las técnicas de RMrivado de sus características anatómicas. En efecaunque determinados segmentos de las arterias narias son visibles en imágenes obtenidas con lasdalidades básicas que hemos mencionado (fig. 5), elpequeño calibre de los vasos, su tortuosidad y su ctante movimiento hacen que su trayecto completmás aún la detección de eventuales lesiones obstvas, no sean visualizables con estas secuenciasvencionales.

Entre los recursos técnicos de la RM se encuenlas modalidades denominadas ultrarrápidas, en lasse aplica una estrategia que permite acortar sensmente los tiempos de adquisición. Una de ellas es

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variante de la técnica de gradient-echoconocida comosegmented-k-space, que actúa por adquisición de pquetes de líneas (segmentos) –en lugar de línea a como las secuencias convencionales– permitiendoducir el tiempo total de adquisición hasta los 15-2período en el que, además, el paciente puede rea

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Fig. 6. Protocolo de estudio de la arteria coronaria derecha pola técnica de segmented-k-space;A: plano coronal incluyendo laraíz de aorta y porción ascendente (asterisco); B: plano transvesal de la raíz aórtica, en el que se observa el origen de las artercoronarias derecha (flecha blanca) e izquierda (flecha negra); Cplano oblicuo en el que se observa el segmento proximal de la ronaria derecha (flecha); D: plano paralelo al anterior incluyen-do el segmento medio del vaso (flecha).

C

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B

D

una apnea voluntaria, lo que minimiza las interferecias de la imagen debidas a los movimientos respirrios. La técnica incorpora, además, un sistema depresión de las señales de grasa, cuya presencia ceal trayecto de los vasos coronarios perjudica la obción de imágenes nítidas de los mismos. Esta técha demostrado ser25 la más apropiada para el estudsistemático del árbol arterial coronario, puesto qpermite llevar a cabo el elevado número de secuenque requiere la obtención de imágenes de los difetes troncos coronarios. Aun así, la estrategia de adsición es laboriosa26, y se inicia por un plano coronade la raíz aórtica (fig. 6A), sobre el que se programavarios planos transversos hasta localizar los orígede los troncos coronarios derecho e izquierdo (fig.6B). Sobre este plano, a su vez, se practican nuecortes orientados sobre el trayecto de una u otra cnaria, intuido a partir de su origen, con lo que se obnen imágenes longitudinales de los segmentos prmales (fig. 6C). Dado el trayecto tortuoso de lovasos, no obstante, es preciso practicar series de cparalelos para visualizar porciones más dista(fig. 6D). La complejidad del proceso es, pues, edente, lo que deriva del hecho de que estamos aplido una técnica tomográfica, bidimensional por tan

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G. PONS LLADÓ.– ESTADO ACTUAL DEL ESTUDIO DE LAS ARTERIAS CORONARIASY LOS INJERTOS QUIRÚRGICOS POR MÉTODOS NO INVASIVOS

Fig. 7. Origen anómalo de la coronaria derecha; A: plano axialen spin-echoen el que se observa el origen del vaso (flecha) enla región anterior izquierda de la raíz aórtica (compárese con lafig. 6B); B: plano paralelo al anterior en una posición más cau-dal, en el que se observa un trayecto intramural en la pared aórti-ca de la coronaria derecha (flecha); C: coronariografía del mis-mo caso, en proyección anteroposterior, en la que se observa eltrayecto inusualmente vertical del segmento proximal de la coro-naria derecha (flecha).

Fig. 8. Plano sagital en spin-echoen un caso de origen anómalode la coronaria izquierda en la cara posterior del tronco de la ar-teria pulmonar (flecha); LV: ventrículo izquierdo; MLCA: troncode la coronaria izquierda; RVOT: cámara de salida ventricularderecha.

CA

B

para obtener imágenes de una estructura tridimenal, como es el árbol arterial coronario.

Este conjunto de posibilidades técnicas que ofrece la RM se ha aplicado con diverso grado de to en el estudio de diferentes aspectos de la patocoronaria, que se comentarán por separado.

Anomalías congénitas de los vasos coronarios

Aunque infrecuentes, este tipo de alteraciones den dar lugar a manifestaciones clínicas de isquemiocárdica e incluso muerte súbita. El origen de de los vasos coronarios en una localización anómen la raíz aórtica puede no ocasionar alteracionesmodinámicas, a no ser que en su trayecto proxdiscurra entre la raíz de los grandes vasos, dondede verse eventualmente comprimido27. La RM ha de-mostrado ser altamente útil en la determinación detas anomalías28 dado que no presenta generalmeproblemas para visualizar, por medio de las técndescritas, precisamente los segmentos más proxim

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Fig. 9. Fístula coronaria derecha; A: plano axial en spin-echoenel que se observa el origen de la coronaria derecha (flecha blanca), así como una sección transvesal de su porción media (flechnegra), destacando la dilatación del vaso (compárese con las figs.5A y 5C); B: plano coronal, en el que se observa el trayecto devaso (flecha) y su dirección a la cara inferior del corazón, dondeiba a comunicar con el seno coronario.

A

B

de las arterias coronarias y su relación con la raíztica (fig. 7). Clínicamente más grave es el origen amalo de una de las arterias coronarias en el troncla arteria pulmonar, en cuyo caso también la RM mite definir la anomalía (fig. 8).

Asimismo, también se han descrito las aplicaciode la técnica en casos de fístula coronaria cong(fig. 9) y en los aneurismas congénitos de las artcoronarias29.

El papel de la RM en el diagnóstico de este conto de malformaciones reviste especial interés epráctica, dadas las limitaciones que en ellas preocasionalmente la angiografía convencional30. Así, enestos casos puede recurrirse a un estudio por Rigual que en pacientes jóvenes con síntomas indvos de origen anómalo de las arterias coronariaeste caso incluso previamente a la angiografía, ocomo estudio de cribado de la anomalía en subgrespeciales de individuos, como deportistas de altodimiento28.

516

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Estudio de la enfermedad coronaria arteriosclerosa

De entrada debe afirmarse que los esfuerzos dinvestigadores en la aplicación de la RM con estejetivo se han visto hasta el momento coronados poéxito relativo. Así, utilizando el método descrito segmented-k-space25, diversos grupos31-34 han comuni-cado resultados variables en cuanto a la capacidala técnica para la detección de estenosis coronariamostradas en la angiografía convencional. Mienunos autores31,32 proclaman valores de sensibilidadespecificidad entre el 85 y el 90%, otros33,34son menosoptimistas, y han apuntado que el valor diagnósticaltamente dependiente del vaso en cuestión, y quría, por orden decreciente, desde el tronco común coronaria izquierda, la descendente anterior, la corria derecha y la circunfleja, siendo además destacque hasta un 10% de los vasos no puede ser estuadecuadamente por dificultades técnicas34. No resultaextraño, por ello, que las comunicaciones sobreaplicación práctica del método hayan sido, hastmomento, anecdóticas35 o bien centradas en aquellcasos en los que se requiere la visualización de dminados segmentos de las arterias coronarias, comel caso de la mencionada sospecha de origen anóde las mismas28 o el estudio de permeabilidad de la teria responsable de un infarto36. Un aspecto particulaque merece comentario es la posibilidad de analizestado de la reserva coronaria por medio de la RMforma similar a la descrita para el caso de la ecodiografía-Doppler, la RM permite también obteneperfiles de flujo a partir de la imagen de los troncoronarios por la técnica denominada de velocity map-ping que, aplicada antes y después de provocarvasodilatación máxima farmacológica (p. ej., con anosina), ha demostrado resultados comparableslos métodos invasivos37.

Por lo que se refiere a la obtención de una angiofía coronaria no invasiva, sin embargo, las limitacnes del método son considerables. Se centran bámente en que la presencia de una lesión obstructidebe deducir, en las imágenes de RM, por la pérde la alta intensidad de señal a que da lugar cualestructura de flujo, como en este caso la propia arcoronaria, confiando que en el corte concreto obtdo, dicha ausencia de señal no se deba a una tordad del vaso que provoque su desplazamiento fdel plano de corte. A ello hay que añadir que la resción espacial de las actuales técnicas de RM no eferior a 1 mm, calibre habitual de las ramas coronadistales y que la práctica de multitud de cortes a etos de cubrir la máxima extensión del árbol coronresulta con frecuencia extenuante para el pacienpara el propio operador.

No hay que olvidar, finalmente, que los buenossultados comunicados se han obtenido en estudioslizados por autores expertos en el tema, operando

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G. PONS LLADÓ.– ESTADO ACTUAL DEL ESTUDIO DE LAS ARTERIAS CORONARIASY LOS INJERTOS QUIRÚRGICOS POR MÉTODOS NO INVASIVOS

Fig. 10. A: plano sagital en spin-echoen el que se observa la pre-sencia de una estructura vascular anterior al tronco de la arteriapulmonar (flecha), localización característica de los injertos ve-nosos que se dirigen al territorio de la coronaria izquierda; B: an-giografía selectiva en proyección anteroposterior que confirma lapermeabilidad del injerto (flecha), en este caso anastomosado auna rama diagonal de la descendente anterior. Fig. 11. A: plano sagital en spin-echoen un paciente portador de

un injerto venoso a la coronaria descendente anterior; la ausenciade estructura vascular ventral al tronco de la arteria pulmonarpermite concluir que dicho injerto se halla ocluido (compáresecon la fig. 10A); B: angiografía aórtica en proyección lateral quedemuestra la imposibilidad de cateterizar el injerto debido a oclu-sión del mismo desde su origen (flecha).

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los mejores sistemas disponibles actualmente y soseries indudablemente seleccionadas de pacienTodo ello permite concluir que, aunque esperanzares, estos resultados no permiten por el momentoblar de la RM como una opción válida en la práctpara llevar a cabo de forma sistemática una coronagrafía no invasiva.

Estudio de la permeabilidadde los injertos coronarios

La perspectiva que ofrece el estudio de permeabdad de los injertos coronarios por medio de la RM sulta diferente a la de los vasos nativos. Así, las imgenes obtenidas de los injertos quirúrgicos resultanmayor utilidad por varias razones: se trata de vasomayor calibre que las arterias coronarias nativas,

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trayecto es menos tortuoso y su disposición relatimente alejada de la superficie del corazón los hmás fácilmente identificables en el estudio por RMFinalmente, dado que el problema clínico es con fcuencia la oclusión completa del injerto, el objetivdel estudio por RM es, en este caso, más simpleque se trata de determinar si existe o no flujo circulate. Para ello, además, se pueden aplicar secuende RM de spin-echoo gradient-echoconvencionales,dada su extrema sensibilidad al flujo.

El estudio sistemático de los injertos venosos aorcoronarios no ofrece, en general, dificultad, supueuna calidad aceptable en las imágenes obtenidas

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 51, NÚM. 7, JULIO 1998

Fig. 12. A: plano axial en gradient-echoen el que se observa eltrayecto permeable del segmento proximal de un injerto venoso ala coronaria descendente anterior (flecha negra), observándosetambién el artefacto producido por un clip metálico de localiza-ción situado en su origen en la raíz aórtica (flecha blanca); B: an-giografía selectiva del injerto en proyección lateral en el que seobserva la permeabilidad del mismo, aunque con una lesión obs-tructiva media de carácter subtotal (flecha).

Fig. 13. A: plano axial en spin-echoen el que se observa una se-ñal de permeabilidad de una arteria mamaria interna izquierda(flecha) anastomosada a la descendente anterior; B: plano caudalal anterior en el que se observan dos artefactos (flechas) debidosa clips metálicos de oclusión de ramas de la propia mamariainterna, que no deben confundirse con estructuras vasculares;C: angiografía selectiva de la arteria subclavia izquierda en pro-yección anteroposterior del mismo caso, lo que confirma la per-meabilidad de la arteria mamaria interna (flecha superior); se ob-servan también los clips metálicos mencionados anteriormente(flecha inferior).

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C

que el trayecto de los mismos desde su inserción aorta hasta los troncos coronarios puede ser rastrpor medio de planos de RM debidamente localizaestableciéndose la permeabilidad del vaso al detuna señal distintiva de flujo (fig. 10), mientras que laoclusión del mismo da lugar a una ausencia de sen la localización esperada (fig. 11). De esta forma, diversos grupos38-40 han demostrado valores de sensibdad y especificidad cercanos al 90% para la detecde permeabilidad del injerto.

Un problema que persiste con esta técnica es lasibilidad de que un injerto identificado como permble presente lesiones obstructivas distales importaque pasarían desapercibidas por el simple análispresencia de flujo proximal por RM (fig. 12). Por ello,estudios recientes41,42han señalado el interés de aplic

518

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G. PONS LLADÓ.– ESTADO ACTUAL DEL ESTUDIO DE LAS ARTERIAS CORONARIASY LOS INJERTOS QUIRÚRGICOS POR MÉTODOS NO INVASIVOS

Fig. 14. A: plano axial en spin-echoen el que se observa una se-ñal de permeabilidad de la arteria mamaria interna en su porcióproximal (flecha); B: coronariografía selectiva de la mamaria enla que se observa un trayecto efectivamente permeable del smento proximal de la misma, aunque con una lesión oclusiva mdia (flecha).

A

B

secuencias de análisis de velocidad (phase-velocitymapping) para obtener, aparte del carácter de perbilidad u oclusión del injerto, información sobre lcondiciones de flujo del mismo, lo que permitiría detección de estenosis no oclusivas.

El estudio de permeabilidad del injerto de artemamaria interna es también posible, aunque pladiversas limitaciones. Así, es preciso prestar atena los artefactos inducidos en la imagen de RM porclips de oclusión de las ramas de la arteria, que pusimular una estructura vascular permeable (fig. 13).Por otra parte, en el caso de la arteria mamaria intanastomosada al sistema arterial coronario es poobservar una señal de la misma con caracteres demeabilidad aun en el caso de que exista una oclucompleta en segmentos más distales (fig. 14), debido ala presencia de ramificaciones nativas del vaso pr

males a la oclusión que impidan su obliteración completa, a diferencia de los injertos venosos.

En todo caso, la aplicación de la RM en el estudde la permeabilidad de los injertos coronarios sí paretener un futuro real en la práctica, en el que convieprofundizar, ya que la información que aporta puedtener interés práctico en estudios sistemáticos de guimiento postoperatorio, así como en la evaluacióde los pacientes operados que se presentan con mfestaciones de isquemia miocárdica.

PERSPECTIVAS FUTURAS

Hemos visto cómo la posibilidad de llevar a cabuna angiografía coronaria no invasiva por medio de RM sigue siendo un tema pendiente, como lo demuetra el hecho de que los trabajos más recientes34 noavanzan resultados más esperanzadores que aquepublicados 4 años atrás31. La explicación reside proba-blemente en el hecho de que se siguen aplicando téccas que, aunque altamente refinadas, no dejan de tomográficas, una metodología obviamente limitadcuando se trata de reproducir en detalle una estructtridimensional como el árbol coronario. Las posibilidades técnicas de la RM, no obstante, son extensexistiendo actualmente diversos enfoques para mejola resolución de las imágenes. Uno de ellos consistela aplicación de un sofisticado sistema de sincronizción respiratoria por medio de la detección de los mvimientos del diafragma43. En otros casos se ha intentado la aplicación de contrastes intravasculares44,aunque el camino más prometedor es el que comblas secuencias ultrarrápidas con técnicas de recotrucción tridimensional45, siendo las imágenes que éstaporta las que de forma más convincente pueden llea competir con la coronariografía convencional.

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