Estrategias Control de La VA

8/13/2019 Estrategias Control de La VA

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Planificacin y estrategias de

actuacin ante una va areadificultosa.

Charco Mora P.*.

* VicePresidente de la Seccin de Control de la Va Area de la SEDAR.Miembro Ejecutivo de la Sociedad Mundial de Manejo de la Va Area (SAM) y de la Europea (EAMS).Presidente de la Fundacin Internacional para la Docencia e Investigacin de la Va Area (FIDIVA).Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Son Espases.Universidad de las Islas Baleares. Palma de Mallorca. Espaa.


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NDICE CONTENIDOS.

1. LA VA AREA DIFCIL. Introduccin. ________________________________ 4

2. Definiciones. _______________________________________________________ 4

A. Definicin de va area difcil. _____________________________________________ 4B. intubacin traqueal (IT) difcil. ___________________________________________ 4

C. Ventilacin difcil con mascarilla. _________________________________________ 5

D. Definicin de laringoscopia difcil _________________________________________ 5

3. INCIDENCIA DE INTUBACION DIFICIL _____________________________ 7

4. VALORACIN CLNICA DE LAS VAS RESPIRATORIAS _______________ 8

A. Historia clnica: ________________________________________________________ 8

B. Signos clnicos predictivos de dificultad de intubacin: ________________________ 9

1. Estudio de la cara y del relieve frontal: ___________________________________________ 92. Estudio del perfil de la cara en el paciente con mirada horizontal. ______________________ 93. Articulacin atlanto-occipital.: _________________________________________________ 104. Oclusin dental: ____________________________________________________________ 10

C. Entorno clnico asociado a ID: ___________________________________________ 101. Enfermedades reumticas: ____________________________________________________ 112. Enfermedades endocrinas y dermatolgicas: ______________________________________ 113. Anomalas congnitas o adquiridas de las vas areas: _______________________________ 114. Comparacin del valor de los signos clnicos predictivos, con la ID: ___________________ 11

a. Test de Mallampati, Samsoon y Young: _______________________________________ 11b. Distancia tiromentoniana: __________________________________________________ 12c. Distancia entre mandbula y hueso hioides: _____________________________________ 12d. Anlisis plurifactoriales: ___________________________________________________ 13

5. Exmenes complementarios predictivos de dificultad de intubacin: ___________________ 14

5. ESTRATEGIAS DEL MANEJO DE LA VAD. __________________________ 15

A. Medidas en la emergencia ventilatoria (Jantzen). ___________________________ 15

B. Intubacin con el paciente despierto: ______________________________________ 15

C. LARINGOSCOPIA FIBRPTICA. ______________________________________ 17

D. Intubacin con el broncoscopio rgido _____________________________________ 19

E. Intubacin retrgrada __________________________________________________ 19

F. Ventilacin transtraqueal con jet. ________________________________________ 20

G. Mascarilla larngea (ML) y Fastrach ______________________________________ 20

H. Combitubo esfago-traqueal. ____________________________________________ 21

I. Cricotirotoma ________________________________________________________ 22

J. Traqueostoma ________________________________________________________ 22

K. Otros dispositivos para la intubacin: _____________________________________ 221. Fiador Eschmann: ___________________________________________________________ 222. Catter de intubacin de Patil: _________________________________________________ 233. Mandril de Schroeder: _______________________________________________________ 234. Mandril de Schroeder con visin fibrptica: ______________________________________ 235. VETT: ____________________________________________________________________ 23


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6. Algortmo de la va area difcil . ______________________________________ 24

7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS _________________________________ 28


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1. LA VA AREA DIFCIL. INTRODUCCIN1.Una de las responsabilidades fundamentales del anestesilogo es establecer y

mantener la va area (V.A.) permeable en cualquier situacin clnica que conlleve un

compromiso de la misma (anestesia, urgencias, reanimacin, etc). El fundamento bsico

para conseguirlo es la valoracin sistemtica de la V.A. y el reconocimiento de las

posibles dificultades. El objetivo de esta evaluacin es desplazar al paciente desde una

situacin de riesgo a una segura.

En un estudio prospectivo sobre intubacin en 1200 pacientes (Latto IP y Rosen

M.), se demostraba que slo el 25% de los pacientes (22 de 84) con prediccin de

intubacin difcil(ID), realmente lo fueron. Tambin que de 43 casos de ID, slo en 22

casos (el 51%) se haban previsto. Que se puede aprender de ello?: 1 Es importanterevisar la historia clnica, investigando sobre antecedentes de va area difcil(VAD); 2

Para mejorar en los valores predictivos positivos y negativos, se debe de tener en cuenta

ms de un slo test de valoracin de la VA;en 3erlugar debemos tener los conocimientos

tericos sobre el manejo de este tipo de problema y sobre todo las habilidades prcticas

de estas tcnicas para ejecutarlas (desarrolladas sobre todo en ambientes no urgentes ni

estresantes, v.gr.: curso especfico sobreID), y finalmente todo el que maneja la va area

debe estar siempre preparado para lo inesperado y tener a mano un carro de VAD2.

2. DEFINICIONES.A. DEFINICIN DE VA AREA DIFCIL.Segn la ASA Task Force on Management of the Difficult Airway, la VAD es la

situacin clnica en la que un anestesilogo con experiencia tiene dificultad para la

ventilacin con mascarilla, para la intubacin traqueal o para ambas.

B. INTUBACIN TRAQUEAL (IT) DIFCIL.Cuando la insercin de un TET con laringoscopia convencional requiere ms de 3

intentos o ms de 10 minutos. Con respecto a esta ltima definicin nos podramos

encontrar ante una laringoscopia ptima que revela un grado IV de Cormack-Lehane con

el consiguiente fallo en la intubacin. Si en esta situacin se abandona la laringoscopia


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directa pasando a una tcnica alternativa que resuelve la situacin en el primer intento,

segn la definicin de la ASA, no sera una intubacin difcil cuando realmente s que lo

fue. Por lo tanto no podemos definir una intubacin difcil en trminos exclusivos de

intentos de laringoscopia o tiempo de intubacin. Teniendo en cuenta lo anteriormente

expuesto Crosby et al3.(1998) publican un artculo que ampla la definicin de IT difcil

propuesta por la ASA como aquella situacin en la que un anestesilogo con

experiencia, usando laringoscopia directa requiere: 1) ms de 2 intentos con una misma

pala o; 2) un cambio de pala o una ayuda a la laringoscopia directa (v.gr.: gua

Eschman) o; 3) uso de un sistema o tcnica alternativa tras un fallo en la intubacin con

laringoscopia directa. Se complementa la definicin con: 1- Dificultad en mantener

expedita la va area superior (no es posible para el anestesilogo mantener una

SatO2>90% con ventilacin positiva con mascarilla facial y FiO2=1 en un paciente cuyaSatO2 antes de la intervencin anestsica era >90%. 2- Dificultad en realizar la

laringoscopia directa. 3- Dificultad para la colocacin y ubicacin del tubo endotraqueal

(TET). 4- Dificultad asociada con la contaminacin (o peligro potencial de) de la V.A.

con cuerpos extraos (vmito, etc).

C. VENTILACIN DIFCIL CON MASCARILLA.Existen varios grados especficos, reproducibles y progresivos de dificultad para la

ventilacin con mascarilla:I. Elevacin de la barbilla.II. Una sola persona elevando la mandbula y sellando la mascarilla sobre la cara.III. Insercin de un tubo orofarngeo o nasofarngeo.IV. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente.V. Dos personas elevando la mandbula con un tubo orofarngeo o nasofarngeo.VI. Imposible con los mtodos descritos.

D. DEFINICIN DE LARINGOSCOPIA DIFCIL4Es aquella en la que tras un intento de insercin de laringoscopio, en el que se cumplantodos los componentes de calidad y pericia de realizacin, nos encontramos con laausencia de visin de las estructuras habitualmente halladas en la laringoscopia.Cormack5 y Lehane6 establecen una clasificacin con 4 grados de dificultad, tras la

exposicin de la glotis con laringoscopio de Macintosh en el paciente relajado. Entrara a


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formar parte de esta definicin los grados 3 y 4. No obstante, aunque la visin de la glotis

por la laringoscopia directa es la tcnica ms fiable para predecir una ID, el riesgo de que

ocurra en el paciente relajado no puede prevenirse.

En una publicacin reciente Cook7, hace una nueva clasificacin de la visin

laringoscpica (con pala de MacIntosh)): La visin laringoscopia es Fcil (F) cuando se

ve la entrada larngea, es Limitada (L) cuando slo se ve la comisura posterior o

aritenoides, o la epiglotis es visible y puede alzarse (incluye gardos 2 y 3 de Cormack-Lehane; y Difcil (D) cuando la epiglotis no se puede alzar o no es visible ninguna

estructura larngea.

Para poder vaticinar una intubacin difcil, evitando el riesgo de hipoventilacin, nos

tenemos que valer de signos que muchas veces no tienen el valor predictivo que

desearamos. En general, se cumple que cuanto peor es la visibilidad laringoscpica,

tanto ms probable es tener que recurrir a alguna de las siguientes asistencias:

Aumentar la fuerza de traccin con el laringoscopio; forzar la posicin deolfateo (posicin de Magill); aplicar presin/manipulacin externa sobre la

laringe; realizar mltiples intentos de intubacin/laringoscopias; cambiar de

pala del laringoscopio.

Se ve todala glotis

Se ve slo laparte

posterior deglotis

y epiglotis

Se venicamentela epiglotis

No se ve niglotis

ni epiglotis


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Todas estas maniobras pueden ayudar a pasar de una visibilidad deficiente a otra ms

favorable, aunque no estn exentas de empeorarla (v.gr. las mltiples laringoscopias).

El incremento en el uso de tcnicas alternativas a la laringoscopia directa tiene una gran

cantidad de implicaciones. Si se utiliza una alternativa (p.ej. el estilete luminoso) porque

pensamos en una dificultad potencial que involucra la va area siendo una maniobra

exitosa, no debemos sacar ninguna conclusin en relacin con la facilidad de la

intubacin con laringoscopia directa. As una experiencia anestsica satisfactoria en

relacin con la va area no implica que en el futuro no puedan existir complicaciones.

Por lo tanto, siempre que se utilice una tcnica alternativa porque pensamos en una

hipottica posibilidad de intubacin difcil deberemos referenciarlo adecuadamente en la

historia clnica anestsica del paciente.

3. INCIDENCIA DE INTUBACION DIFICIL8Los grados de dificultad para la ventilacin con mascarilla facial y la IT con

laringoscopia directa pueden ir desde cero a infinito. El grado de dificultad a la

intubacin no se corresponde obligatoriamente con la dificultad para la ventilacin con

mascarilla, pero si adems se da esta ltima las consecuencias pueden ser catastrficas.

La dificultad a la visin laringoscpica se asocia con dificultad a la intubacin En el

estudio realizado por El-Gazouri9 (1996), que comprenda 10.507 pacientes no

obsttricos, los resultados son representativos de los publicados con anterioridad: en 535pacientes (5,1%) la visibilidad fue grado III; en 107 (1%) fue grado IV; y en 8 casos

(0,07%) la ventilacin con mascarilla se consider ineficaz. En general, se estima que la

incidencia de los grados III y IV de Cormack-Lehane oscila entre 1% y 10 %; entre el 2-

8% segn otros autores. Sin embargo, una dificultad real para la IT asociada a una pobre

visualizacin de la glotis es menos comn, reducindose por un factor 5 a 10 veces

menor. El fallo en la IT es an menos frecuente, aproximadamente 1 a 3 por cada 1000

intentos, e incluso menos usual que la dificultad en la intubacin por un factor de 5 a 10.finalmente la situacin catastrfica de no intubacin no ventilacin ocurre con una

incidencia entre 1-3 por cada 10.000 pacientes.

Grado de dificultad deintubacin (de 0 )

Incidencia /10.000 casos %


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Intubacin con xito tras variosintentos. Probable grado II y III

100 - 1800 1-18%

Intubacin con xito trasmltiples intentos, cambios delaringoscopio y laringoscopista.Grado III

100 - 400 1 4 %

Intubacin imposible; Grado III o IV5 35 0,05 0,35 %

Intubacin imposible + Ventilacincon mascarilla imposible: ML, JETtranstraqueal, Traqueostoma,Lesiones cerebrales o muerte

0,01 2 0,0001 0,02 %

En un anlisis de demandas de causa anestsica realizado en Australia10 sobre poblacinobsttrica, 5000 casos, hubo una incidencia de 203 eventos, de ellos el 9% fueron casos

de intubacin dificil o imposible, y otro 9% fueron casos de problemas con el TET.

4. VALORACIN CLNICA DE LAS VAS RESPIRATORIASLa valoracin de las vas respiratorias es, bsicamente un procedimiento anatmico

regional, que debe permitir reconocer con antelacin esas circunstancias que se asocian a

la ID y por otro lado saber la historia clnica y sndromes congnitos o trastornos

patolgicos que suelen conllevar una dificultad en el manejo de la va area.La evaluacin preanestsica: Debe considerar sucesivamente:

1. La historia clnica, antecedentes anestsicos, etc.

2. Los signos clnicos (anatmicos) indicativos de ID.

3. El entorno clnico o patologa asociada a una potencial ID.

4. La comparacin de los test clnicos ms adecuados.

5. Exmenes complementarios.

A. HISTORIA CLNICA:El paciente debe ser interrogado respecto a:

-Problemas anestsicos previos relativos a la intubacin o traqueostoma.

-Historia estomatolgica: Presencia de dientes flojos, dentaduras que puedan

sacarse, etc.

-Existencia previa de anomalas dentarias, se debe reflejar en la historia con

objeto de que no sean atribuibles posteriormente a la intubacin.


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-Enfermedades concomitantes: Enfermedad cardiovascular, problemas

respiratorios, coagulopatas, obesidad (se precisar estudios de la funcin

respiratoria y/o cardaca).

-Cuando existan indicios de ID, se debe informar al paciente, sin

alarmarloinnecesariamente, pero s indicndole a l o a la persona responsable de

las opciones y estrategias que se tomarn.

B. SIGNOS CLNICOS PREDICTIVOS DE DIFICULTAD DE INTUBACIN:Valoracin de las caractersticas anatmicas que dificultan la alineacin de los tres

ejes (oral, farngeo y larngeo), a esto contribuyen: El cuello musculoso corto, los

incisivos prominentes, la retraccin mandibular, la boca larga y estrecha, el paladar largo

y muy arqueado.

1. ESTUDIO DE LA CARA Y DEL RELIEVE FRONTAL: Permeabilidad de las vas nasales: Tapando alternativamente uno de los orificios

nasales y comprobando si el paciente es capaz de inhalar aire por el orificio no

obstruido.

Presencia de cicatrices faciales o cervicales, o pacientes barbudos. Existencia de traumatismos nasales, patologa, malformaciones etc. Morfologa de la mandbula (detectar posibles asimetras). Articulacin temporo-mandibular, en especial la limitacin en la apertura de la

boca.

-Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos). -Morfologa y volumen de la lengua, por posible protusin lingual.2. ESTUDIO DEL PERFIL DE LA CARA EN EL PACIENTE CON MIRADA

HORIZONTAL.

El tipo de perfil se observa reduciendo la protusin de la barbilla y trazando una

lnea tangente al lado superior. Se definen tres tipos de perfil:- El Ortognato(Cuando la

lnea vertical toca la punta de la barbilla), el Retrognato(Cuando la punta de la barbilla

est a 2-3cm detrs de esta lnea), y el Prognato. Cuando la barbilla es anterior a esta

lnea, y con frecuencia al labio inferior.


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3. ARTICULACIN ATLANTO-OCCIPITAL.:Belhouse, subraya la importancia de medir la extensin de esta articulacin. Se

considera posicin 0 cuando estando el paciente en posicin sentado y enderezado,

sosteniendo la cabeza erecta y la cara hacia delante; se pide que el paciente extienda la

cabeza todo lo que la columna cervical permita. El explorador valora el ngulo formadoentre la lnea que une la superficie occipital del cuello con los dientes incisivos, y la

horizontal. El ngulo, en condiciones normales oscila alrededor de los 35. Hay dificultad

de intubacin cuando el ngulo se reduce a 1/3 (12).

4. OCLUSIN DENTAL:La oclusin dental se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no

hacen protusin y tapan al menos la tercera parte de los incisivos inferiores.

C. ENTORNO CLNICO ASOCIADO A ID:La intubacin estar mas dificultada en pacientes con ciertas enfermedades (ver

tabla de sndromes y enfermedades asociadas con ID.

Sndromes y enfermedades asociadas con dificultad de intubacin

-Pierre Robin: (glosoptosis-micrognatia).-Sndrome de Treacher Collins (Franceschetti-Klein o disstosismandibulofacial).

-Sndromes que se acompaen de disminucin o aumento de ladistancia intraocular.-Sndrome de Apert (acrocefalia-sindactilia).-Sndrome Hallermann-Streiff.-Sndrome de Klippel-Feil (anomala vertebral C6).-Artritis reumatoide, incluyendo espondilitis anquilosante.-Poliartritis juvenil o enfermedad de Still.-Neurofibromatosis.-Enfermedades del colgeno, como esclerodermia, SndromeCREST.-Sndrome de Sturge-Webber (hemangioma facial).

-Acromegalia.-Hidrocefalia severa.-Infecciones graves como Angina de Ludwig.-Cicatrices faciales y retrctiles, o irradiaciones en cuello, cara ytrax.-Traumatismos en cara y cuello .-Apnea del sueo.


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1. ENFERMEDADES REUMTICAS:Espondiloartritis anquilosante, artritis temporo-mandibular, artritis crco-

aritenoidea, artritis reumtica1, la enfermedad de Still, o Poliartritis juvenil.

2. ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y DERMATOLGICAS:Acromegalia (hiperplasia de la lengua, vula, etc). -Diabetes insulino-

dependiente, el sndrome de rigidez articular y articulaciones pequeas puede desplazar

anteriomente la glotis. -Enfermedad de Behet (aparicin de lceras bucales estenosantes

y cicatrices retrctiles).

3. ANOMALAS CONGNITAS O ADQUIRIDAS DE LAS VAS AREAS:Sndrome de Down, rigidez congnita de nuca11, anomalas de la epiglotis:

(Epiglotitis de adulto, epiglotis qustica, etc), la anquilosis tmporo-mandibular (puede

determinar una mnima apertura de la boca2).

4. COMPARACIN DEL VALOR DE LOS SIGNOS CLNICOS PREDICTIVOS,CON LA ID:

En la literatura revisada no hemos encontrado un criterio unnime de prediccin

de ID basado en los distintos signos clnicos. Vamos a revisar alguno de los medios

diagnsticos de dificultad de intubacin, inicialmente los basados en un nico factor:

a. Test de Mallampati12, Samsoon y Young:Descrito inicialmente por Mallampati en 1985 usando una clasificacin dividida

en 3 grados, y posteriormente modificado por Samsoon y Young13aadiendo un 4 grado

de dificultad de intubacin, se basa en la visin de las estructuras farngeas con la boca

abierta al mximo y la lengua sacada. Mallampati intenta correlacionar entre la

visibilidad de las estructuras orofarngeas y el grado de dificultad en la exposicin

larngea durante la laringoscopia directa, concluyendo que una mala visualizacin puede

ser pronosticada por la valoracin visual de la VA.

1Esta afeccin puede ser detectada sentando al paciente con la cabeza flexionada; el explorador pone una manoen el vrtice de la cabeza y la otra a nivel de C2. Cuando se ejerce presin sobre la cabeza, la otra mano percibeel chasquido de la reduccin de la subluxacin. bEl diagnstico clnico se hace fijando la frente del paciente. El dedo ndice del explorador se coloca en el tragoauricular y se pide que el paciente abra la boca al mximo; normalmente se aprecia la rotacin seguida de unatraslacin anterior del cndilo. La traslacin anterior desaparece en caso de disfuncin.


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d. Anlisis plurifactoriales:Wilson16 correlaciona 5 criterios de dificultad de laringoscopia: (1)Peso,

(2)movilidad de la nuca, (3)movilidad de la mandbula, (4)retrognatismo, y (5)protusin

de los incisivos superiores. En presencia o ausencia de cada signo estableci una

puntuacin de dificultad de intubacin. Cuando el resultado fue superior a 1, lasensibilidad fue de 0,75 y la especificidad de 0,88, pero el valor predictivo sigui inferior

a 0,2.

Test de Wilson. La puntuacin va de 0 a 10.

Parmetro Puntuacin: 0 Puntuacin: 1 Puntuacin: 2Peso < 90 Kg 90-110 Kg > 110 KgMovilidad de la nuca >90 90+-10 5cm subluxacin > 0

IG >5cm subluxacin = 0

IG < 5cm subluxacin < 0

Retrognatia normal moderada severaBuck teeth (protusinincisivos)

normal moderada severa

En un estudio de Pottecher17, establece una regresin con anlisis multivariante

utilizando el test de Mallampati y la apertura de la boca. En estas circunstancias, la

previsin de intubacin dificil tuvo una sensibilidad de 0,74, una especificidad de 0,84 y

un valor predictivo de 0,21. Savva18 en 1994, estudia en 322 pacientes la distancia

esternomentoniana como predictora de la ID en comparacin con el Mallampati

(modificado) y la distancia tiromentoniana, encontrando que la distancia nombrada en

primer trmino es un test mas especfico y mas sensitivo que los dos ltimos. El nmero

de ID fue el 4,9%, comparable con trabajos previos, Frerk19 (4,5%), pero algo mayor que

los mas recientes de Williamson20(4%) y Kenneth21 (3,8%).


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Test

Prediccin

ID

(n)

Casos ID

detectado

(n)

Nmero

(n)

Falsos +

Sensibilidad

(%)

Especificidad

(%)Valor

predictivo+

(%)

Mallampati

(grado III-IV) 124 11 113

64,7%

(38,3-85,6)

66,1%

(61,0-71,2)

8,9%

(3,9-13,9)

Distancia

Tiromentoniana

(#6,5 cm)73 11 62

64,7%

(38,3-85,6)

81,4%

(77,2-85,6)

15,1%

(7,8-25,4)

Distancia

Esternomentoniana

(#12,5 cm)52 14 38

82,4%

(56,6-96,2)

88,6%

(85,2-92,0)

26,9%

(15,6-41,0)

Los test suelen presentan una elevada sensibilidad y especificidad pero escaso valor

predictivo. Clnicamente un test de Mallampati > 1 no es predictivo de dificultad de

intubacin, pero asociado con apertura de la boca < 3 traveses de dedos, o protusin de los

incisivos, o regresin de la mandbula < 3 traveses de dedo, es 100% predictivo de

dificultad de intubacin22.

5. EXMENES COMPLEMENTARIOS PREDICTIVOS DE DIFICULTAD DEINTUBACIN23:

Por la patologa asociada, a veces, tendremos que precisar de exploraciones como la

laringoscopia indirecta, fibroscopia, etc. En otras ocasiones el estudio radiolgico de la

regin cervical es til para investigar las causas de dificultad de intubacin, en otras la

radiologa de trax puede mostrar modificaciones en la va area inducidas por la anestesiageneral24,25, la correcta posicin del TET26,27, pero en la prctica clnica diaria, su uso queda

bastantee limitado a indicaciones muy precisas, donde se incluye la TAC y RNM pero

evidentemente no son exploraciones de rutina. En la experiencia clnica, no hay constancia

de que ninguna medida basada en la radiologa sea predictiva de ID (ya que los defectos de

unas estructuras pueden ser compensados por la funcin de las restantes), por ello, una

combinacin de medidas puede resultar ms efectiva.


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5. ESTRATEGIAS DEL MANEJO DE LA VAD.Cuando la IT bajo vigilancia directa de la glotis es imposible debido a que las

caractersticas anatmicas dificultan la visin de la glotis y/o la introduccin del tubo o es

peligrosa (ej.: lesiones cervicales ), o insegura (estmago lleno) , se deben valorar otros

mtodos de acceso a las vas areas. Jantzen describe una tabla de medidas encaminadas aresolver la emergencia ventilatoria:

A. MEDIDAS EN LA EMERGENCIA VENTILATORIA (JANTZEN).

1.Ventilacin con mscara: 1.1.Tubo orofarngeo (Guedel)

1.2.Tubo nasofarngeo (Wendl)

1.3.Obturador esofgico/ MLarngea

2.Intubacin: 2.1.Intubacin endotraqueal o laringoscopia

2.2.Intubacin orofarngea a ciegas (tubo faringo-traqueo-

esofgico)

2.3.Intubacin nasotraqueal a ciegas

2.4.Intubacin retrgrada

2.5.Intubacin con broncoscopio rgido

2.6.Intubacin con laringoscopio fibrptico

3.Ventilacin transtraqueal: 3.1.Bolsa auto-hinchable

3.2.Ventilacin con jet

4.Medidas quirrgicas: 4.1.Cricotirotoma

4.2.Traqueostoma

B. INTUBACIN CON EL PACIENTE DESPIERTO:Con el paciente despierto, la manera ms sencilla de realizar la IT es la va nasal. Ello es

debido a que la nariz establece una fijacin prxima del TET que facilita las maniobras de

orientacin hacia la laringe del extremo distal de tubo. Previamente debe haberse

comprobado la permeabilidad de las fosas nasales. Para evitar molestias en el paciente, es

conveniente anestesiar la nariz, la faringe y la trquea. Los labios, la lengua, el paladar y la

laringe se pueden anestesiar mediante la pulverizacin de lidocana al 2-4% pidiendo al

paciente que aspire aire con objeto de que el anestsico pulverizado se dirija hacia la

laringe. Para anestesiar y hacer vasoconstriccin de la mucosa nasal, se puede utilizar 1 ml


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de cocana al 4%, la cual se aplica en la mucosa nasal seleccionada (generalmente se

empieza por la derecha), mediante un aplicador con torundas impregnadas de cocana. Si no

se dispone de cocana, se puede utilizar lidocana con fenilefrna con objeto de conseguir la

vasoconstriccin de la mucosa nasal. La anestesia de la laringe se efecta mediante el

bloqueo de los nervios larngeo superior y el recurrente. El bloqueo del nervio larngeo

superior se consigue insertando una aguja por debajo del cuerno mayor del hioides e

inyectando 2-m de lidocana 2-4%. Para el bloqueo del nervio recurrente y la laringe por

debajo de las cuerdas vocales, se introducen 2-3 ml de lidocaina 2-4% a travs de la

membrana cricotiroidea, dentro de la luz de la trquea. Para ello, la aguja se conecta a la

jeringuilla con el anestsico y se confirma su localizacin aspirando aire. Al final de la

espiracin se inyecta la lidocaina retirndose la aguja rpidamente, para evitar lesiones al

producirse tos, de manera que la tos y la siguiente inspiracin distribuyen el anestsico porla trquea y la porcin inferior de las cuerdas vocales. Cuando hay riesgo de vmito, solo se

aconseja realizar la pulverizacin tpica, para evitar anestesiar la laringe y la trquea. El

TET se pasa con la mano derecha a travs de la fosa nasal hacia la laringe (sin forzar si

aparecen resistencia a la introduccin, para no crear falsas vas). La mano izquierda se

coloca en el occipucio. Siguiendo el flujo de gas respiratorio del paciente se orienta el tubo

hacia la glotis, y coincidiendo con una maniobra de flexin de la cabeza realizada elevando

la mano izquierda, se introduce el tubo hacia la trquea. La tos, condensacin de agua en eltubo procedente del aire espirado y el flujo espiratorio del mismo, junto con la auscultacin

,la capnografa, o un dispositivo acstico (recientemente desarrollado) o el BAAM (Beck

Airway Air Flow Monitor), diagnostican la situacin endotraqueal del tubo.

La intubacin nasal a ciegas est indicada en los casos de ID debido a que las

condiciones anatmicas de la orofaringe impiden una correcta visualizacin de la glotis (ej.

apertura insuficiente de la boca). Las contraindicaciones de esta tcnica las constituyen:

obstruccin por cuerpo extrao, desrdenes importantes en la coagulacin, epiglotitis,

grandes abscesos y fracturas faciales y / o cervicales.


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C. LARINGOSCOPIA FIBRPTICA28.El fibrolaringoscopio constituye la tcnica de primera eleccin en el caso de

sospecha de ID. El anestesilogo debe aprender la tcnica de intubacin con el

fibrolaringoscopio (FOB) cuando no hace falta su utilizacin para dominarla cuando

es preciso. Es el medio menos invasivo y con mayor probabilidad de xito para

resolver los casos de ID. La American Board of Anesthesiology, lo recomienda en

los programas de enseanza29. En la tabla adjunta vemos las indicaciones para la

realizacin de fibrolaringoscopia30.

El FOB es un instrumento que debe

encontrarse entre el material de

todo Servicio de Anestesiologa y

ser, seguro, el que antes seamortice31

,32.

Inicialmente debemos vencer la

"dificultad" que entraa la

movilidad de la punta del (FOB),

que dirigida desde el mando

proximal del mismo, se da

nicamente en dos direcciones del

espacio (arriba y abajo), por lo queel movimiento hacia los dems

puntos se tendr que realizar

mediante el juego de mueca del

anestesilogo, y en 2 lugar

aprender "a ver" anatmicamente

por la lente del FOB, o como en nuestro hospital, a travs del monitor de quirfano

(de uso habitual en el equipo de laparoscopia de los cirujanos).

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal:Es la tcnica de FOB ms sencilla y segura,con el paciente despierto, ya que la lengua no molesta, el paciente no puede morder,

permite que el paciente mantenga su ventilacin espontnea y colabore en la

maniobra. En primer lugar se practica la anestesia locorregional de la va area del

paciente, segn la tcnica anteriormente descrita, aunque tambin se puede usar para

anestesiar y hacer vasoconstriccin de la fosa nasal elegida, una mezcla de lidocana

al 3% con fenilefrina al 0,25% (1ml de fenilefrina al 1% mezclada con 3 ml de

lidocana al 4%). Con experiencia se puede ir anestesiando "en avance" con lidocana

a travs del canal de trabajo del FOB.

Evaluacin de la va area:Investigar estridorLaringoespasmo postintubacin

Saber cuando extubar epiglotitisApnea del sueoPor lesiones producidas trasintubacin prolongada

Intubacin traqueal.Manipulacin in situTET:

Verificar posicin TET e integridadde ste.

Intercambiar TET oro anasotraqueal y viceversa.

Colocar bloqueadores bronquiales

Toilet traqueobronquialPosicin y control sonda nasogstricaDocencia: Manejo de la va areadifcil.

Indicaciones endoscopia fibrptica.


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Dr. P Charco.

18

Una vez comprobado el sentido del movimiento de la punta del FOB, acorde con el

mando proximal del mismo, se lubrica para poder introducirlo por el TET adecuado.

(El FOB peditrico tiene un dimetro mximo de 4 mm, lo que permite el paso a

travs de tubos endotraqueales >4mm de dimetro interno). Conviene adems aplicar

una solucin anticondensacin en la punta para evitar que se empae, y permitir unavisin ptima, o al menos sumergirlo antes en agua templada.

Introducido el FOB en el TET: se desplaza la punta a travs de la nariz hacia la

orofaringe. Se debe realizar las maniobras, desde su inicio, bajo visin de la ptica

del FOB con objeto de dirigirlo adecuadamente y evitar falsas vas y lesiones

mucosas. Una vez en la orofaringe, se busca la visin de las cuerdas vocales,

dirigiendo la punta del FOB hacia arriba y se orienta el mismo hacia la zona de la

laringe. Un problema que ocurre, sobre todo en las primeras laringoscopias, es que el

color rojo de la orofaringe visualizado en todas las direcciones, desorienta al

broncoscopista. En estas circunstancias, se puede iniciar una maniobra de avance

lento, y siempre bajo visin por la ptica del FOB, que probablemente conducir a la

intubacin esofgica (se caracteriza por tener las paredes lisas y un color mucho ms

blanquecino que el de la orofaringe).Una vez situados en esfago, se efecta una

retirada muy lenta del FOB hacia el lmite farngeo del mismo, lugar en el que

orientaremos la punta hacia arriba e iniciaremos un avance lento que nos llevar, si el

FOB est centrado, a visualizar las cuerdas vocales. Se debe evitar el tropiezo con la

epiglotis y la entrada en el seno piriforme centrando el FOB, y es este momento

cuando ms habilidad se requiere con el giro de la mueca y pasarlo a travs de lascuerdas vocales hacia la laringe y trquea. En la trquea se visualiza un tubo anillado

de color blanquecino y que si se profundiza se llega a la carina, la cual se aprecia con

mucha claridad. Otros signos de IT correcta son: la tos que se produce al llegar a los

segmentos inferiores de la trquea, los cuales no han sido anestesiados, as como la

aparicin de resplandor en la parte anterior del cuello consecuencia de la

transiluminacin de la laringe y trquea. Este resplandor no aparece cuando el FOB

est en esfago.

Una vez colocado correctamente el FOB, slo nos queda empujar el tubo por vanasal hacia la trquea, mejor haciendo giro antihorario33 (para que no tope en el

cartlago aritenoides), y comprobar con el mismo FOB su correcta posicin.Esta

ltima maniobra, se puede hacer inyectando al paciente un agente anestsico IV una

vez colocado correctamente el FOB.Mientras se efectan estas maniobras, es conveniente conectar al FOB una fuente de

oxgeno por la toma lateral que enriquezca la mezcla de gas respirada por el paciente.

Para evitar las secreciones, las cuales pueden ser aspiradas a travs del FOB, conviene


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premedicar con un anticolinrgico que adems proteger al paciente de posibles

reacciones vagales. Esta es la tcnica ms segura de intubacin cuando se ha previsto

con anterioridad una intubacin difcil, y no existe una obstruccin importante en la

VA.

Si la ID no estaba prevista y el paciente est en apnea, el tiempo necesario para

practicar la laringoscopia puede ser excesivo y conducir a una hipoxemia. En este

caso puede estar indicado la introduccin de una mscara larngea (ML) (si la

apertura de la boca lo permite) e iniciar la ventilacin a travs de la ML o la "ML-

Fastrach". Si se dispone de un conector de 15 mm "Maguncia" (Rsch), sin

interrumpir la ventilacin se puede deslizar por la ML el FOB al que previamente se

le ha insertado en un TET del n 6 si es ML, o hasta el 8 en la ML-Fastrach. La

introduccin del FOB se ve facilitada por la ML y una vez situado se desliza el TET

dentro de la ML, completndose la intubacin34.Otro mtodo empleado para realizar la FOB en el caso de que el paciente se

encuentre en apnea, es mediante la mascarilla endoscpica de Patil. Se trata de una

mascarilla facial que lleva un agujero en la parte anterior de la misma, el cual

permite pasar el FOB con el TET, de manera que permite realizar las maniobras

encaminadas a la intubacin con el FOB, mientras se ventila el paciente con un

resucitador manual.21

D. INTUBACIN CON EL BRONCOSCOPIO RGIDOLa utilizacin del broncoscopio rgido requiere el acceso a la laringe por la boca. Su

indicacin ms importante se basa en la posibilidad de ventilacin y tratamiento del

paciente con obstruccin en la va area. Con el paciente situado en posicin similar

a la de la intubacin por laringoscopia directa, se introduce el broncoscopio,

mediante visin directa por la ptica, hasta la trquea, mientras el paciente puede ser

ventilado a travs de una conexin normalizada existente en la parte proximal del

broncoscopio. En caso de intubacin difcil en pacientes sin obstruccin en la va

area, no es una tcnica indicada.

E. INTUBACIN RETRGRADA35Previa anestesia de la zona, segn la tcnica ya vista, se procede a la puncin de la

membrana cricotiroidea con una aguja tipo Tuohy que se orienta con la punta en

direccin ceflica. Se introduce un catter por dicha aguja y se hace avanzar hasta

que llega a la orofaringe y es extrado por la boca. Utilizando este catter como

fiador se introduce el TET, el cual tropezar con la membrana cricotiroidea en el

punto en que el catter sale al exterior por el agujero de puncin. Dado que este

orificio se encuentra muy cerca de las cuerdas vocales (1-1,5 cm), al retirar el catter


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podra salirse con relativa facilidad el TET, por lo que antes de realizar esta maniobra

conviene introducir por la luz del tubo un fiador que dirija al tubo una vez extrado el

catter. Este mtodo es laborioso y no exento de riesgo.

F. VENTILACIN TRANSTRAQUEAL CON JET.Tras la puncin de la membrana cricotiroidea mediante una cnula IV 14 G, secomprueba su correcta posicin (aspiracin de aire), esta se introduce en la trquea

en direccin caudal. Esto se hace con la inclinacin adecuada para que la aguja

permanezca centrada en la trquea y se fija adecuadamente para evitar

desplazamientos que podran generar lesiones traqueales. La aguja se conecta al

inyector de un respirador de ventilacin con jet a alta frecuencia (HFJV) o "pistola

manujet" con los siguientes patrones ventilatorios:

Patrones

ventilatorios

1. En ausencia de

obstruccin:

2. Obstruccin inferior al

50%36:

Pres. del generador 2,5-3 kg/cm2 3 kg/cm2

Frec. Respiratoria 100 10 rpm 80 rpm

Ti/Ttot: 40 % 25-30 %

3. Con obstruccin superior al 50% :Se debe ventilar con el mando manual del jet

con una Pg de 3 Kg/cm2y realizando insuflaciones manuales que aporten oxgeno y

dejen el tiempo suficiente para que se produzca la espiracin completa del gas

insuflado y no genere hiperinsuflacin TI:E 1:5, y FiO2=1. Es tcnica de eleccin en

el caso de paciente en apnea con dificultad de intubacin y dificultad de

ventilacin37,38

,39

,40. As mismo es una tcnica a emplear en el caso de obstruccin de

la va area, mientras se consigue introducir el broncoscopio rgido, as como en los

casos de apertura insuficiente de la boca en el paciente en apnea.

G. MASCARILLA LARNGEA (ML) Y FASTRACHLa ML ha significado un avance importante en la resolucin de situaciones de

intubacin difcil41,42, e incluso en casos de estenosis traqueales43. Para su

introduccin nicamente hace falta una apertura de la boca que permita el paso de la

mscara, y un dominio del procedimiento. Con stas caractersticas se convierte en

una tcnica de primera utilidad en el caso de intubacin difcil no esperada. Tiene el

inconveniente de que no proporciona una proteccin adecuada contra la

regurgitacin, sin embargo la incidencia de regurgitacin es baja si se evitan


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presiones intragstricas elevadas mediante vaciamiento gstrico previo. Como

ventajas presenta la facilidad de colocacin sin necesidad de utilizar el laringoscopio

y adems una mnima incidencia de lesiones mucosas. Tambin se ha descrito su uso

en pacientes despiertos (Asai44, Brimacombe45) para realizar una en combinacin una

induccin de secuencia rpida con intubacin despierto en pacientes con cierto riesgode aspiracin gstrica. Adems, una vez colocada adecuadamente e insuflado el sello

de la misma, al orientarse el orificio frente a la laringe, facilita la introduccin del

FOB46 y permite una intubacin endotraqueal empleando las maniobras

anteriormente descritas. Por tanto, la ML es un mtodo de primera eleccin en el

caso de intubacin difcil no esperada siempre que no haya una obstruccin

importante en la va area superior y exista una apertura de boca que permita la

introduccin de la ML. Akhtar47describe un prototipo de un nuevo dispositivo, que

denomina: "Oesophageal Vent-Laryngeal Mask", que no es mas que una ML que

lleva fijada en paralelo a su cuerpo un tubo "esofgico" (que en ste prototipo es un

tubo ET Portex de 10 mm) y que utiliz con xito en 16 pacientes.

La Fastrach o mascarilla larngea de intubacin (MLAI) es un instrumento

diseado a partir de la ML estndar, pero con caractersticas especiales para la

intubacin. Segn Brain48, la intubacin se logra en el primer intento en el 50% de

los enfermos anestesiados y en 99% de los casos despus de alguna maniobra de

ajuste, independientemente de las caractersticas de la va area. Estos resultados

estn siendo corroborados49, tanto en el paciente anestesiado como despierto, pornuevos casos aislados que aparecen en la literatura50, a su travs se puede insertar

un TET de 8 mm51, an con paciente despierto52. La presin que ejerce la MLAI

sobre la mucosa de la faringe excede a la presin de perfusin capilar en al menos

cinco puntos de contacto, aumenta con el volumen de llenado, y es de 3 a 70 veces

mayor que la que ejerce la MLA estndar. Por lo tanto, la MLAI no debe ser usada

como va area ordinaria.

H. COMBITUBO ESFAGO-TRAQUEAL.Est compuesto por dos tubos de ventilacin independientes (uno de ellos

fenestrado) y un obturador esofgico, permitiendo la intubacin a ciegas. Se puede

introducir con la ayuda del laringoscopio o sin ella. Si se acierta y se introduce en la

laringe, se insufla el neumotaponamiento y se ventila por el TET. Si por el contrario,

se intuba esfago, se insufla el obturador esofgico y se ventila por el tubo esofgico

evitando que el aire vaya a estmago y pasar a la laringe a travs de la ventana. Este

mtodo, ha demostrado su validez53permite la intubacin a ciegas y protege de la


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regurgitacin de contenido gstrico, y aunque el sello esofgico es suficiente para

prevenir la regurgitacin, y se permite una ventilacin adecuada a travs de la

ventana del tubo, se han descrito complicaciones por excesiva permanencia del

Combitube insuflado. En caso de que estos condicionamientos se cumplan, se trata

de un mtodo de primera eleccin, en los casos de ID no prevista y con una aperturade boca mnima que permita su introduccin.

I. CRICOTIROTOMAConsiste en la introduccin de una cnula (Quick Trach)54 por puncin de la

membrana cricotiroidea. Esta cnula tiene un dimetro de tubo de 6,5 mm y permite

la ventilacin tanto con HFJV como en IPPV. No obstante, el riesgo de

complicaciones: lesiones traqueales, esofgicas, enfisema mediastnico, pericondrtis,

estenosis subglticas etc., hace que sea un mtodo de eleccin en emergencias

ventilatorias, siempre que no hay obstruccin traqueal, cuando han fracasado losdems mtodos de ventilacin.

J. TRAQUEOSTOMADado que se trata de una intervencin quirrgica que tiene que ser realizada por

personal preparado para ello, en la que se procede a la apertura de la va area del

paciente, con los riesgos que ello implica, y necesita tiempo en realizarse, es un

mtodo de acceso a la va area que ha quedado relegado a circunstancias muy

concretas:

Previo a una intervencin quirrgica de laringuectoma, cuando por lapatologa larngea se sospecha una intubacin difcil.

Intubacin endotraqueal prolongada, es una tcnica discutible55. En el caso de emergencia ventilatoria, cuando han fallado todas las dems

tcnicas.

K. OTROS DISPOSITIVOS PARA LA INTUBACIN56:Nos referiremos en este apartado a una serie de utensilios que en su mayora se

pueden encontrar en el mercado nacional y que nos van a facilitar el acceso del TET

para su emplazamiento adecuado en la VA.

1. FIADOR ESCHMANN:Es un introductor de polister trenzado recubierto de un revestimiento de resina

que le proporciona dureza y flexibilidad a la temperatura corporal. Tiene su extremo

distal doblado en ngulo de 45 y punta roma, de 60 cm de longitud, se puede

introducir dentro de tubos de hasta 6 mm de dimetro interno. Su mtodo de uso se

basa en su introduccin en la traquea (sin haberle montado previamente ningn

TET), por laringoscopia directa, una vez emplazado en la traquea se introduce el


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TET su extremo proximal y se desliza a lo largo de su longitud hasta introducirlo a

la profundidad adecuada, retirndose a continuacin el fiador Lo recomendamos por

experiencia personal en los grados Cormack-Lehane II y III, en el grado IV se puede

intentar su uso aunque pierde fiabilidad. Es prcticamente imposible traumatizar la

laringe o traquea con este utensilio. Personalmente lo hemos utilizado en mltiplesocasiones y podemos afirmar que es de gran utilidad, tanto en situaciones previstas

de ID, como en las no previstas. Es fcil de utilizar, no requiere gran experiencia

para su utilizacin y es barato. Debe formar parte del utillaje de intubacin en

cualquier quirfano.

2. CATTER DE INTUBACIN DE PATIL:Es un catter de polivinilo, hueco, de 3,4 mm de dimetro interno y 6 mm

externo, su longitud total es de 63 cm dividido en dos cuerpos iguales (primera y

segunda parte) enroscables, tiene una tira radiopaca a lo largo de su longitud. En suextremo distal est abierto y cuenta con 8 orificios laterales. Tiene un conector

Rapid-Fit o Luer-lock, (de TET) lo que le permite su adaptacin a cualquier sistema

de ventilacin (Amb, etc) en cada una de las partes, permitiendo la ventilacin

manual o a chorro a su travs. La 1 parte se puede usar para facilitar la intubacin si

se inserta en su interior un estilete maleable, una vez emplazada en la traquea

podemos retirar el estilete y enroscarle la segunda parte con el TET montado

(permite introducir TET de D.I. 7 mm o mayores). Hemos visto que su mayor

ventaja, es que siendo un fiador para intubacin permite la ventilacin deemergencia, con Amb o a chorro.

3. MANDRIL DE SCHROEDER:Es un fiador de material plstico que se presenta en dos tamaos (29,5 y 31 cm)

que gracias a su diseo en un doble cuerpo , permite aun manejndolo con una sola

mano direccionar la punta del TET, facilitando la intubacin oral y nasal.

4. MANDRIL DE SCHROEDER CON VISIN FIBRPTICA57:Es similar al anterior pero se pude visualizar desde su extremo a travs de fibra

ptica.

5. VETT:Es un TET58con visin fibrptica en su extremo, que adems de ste canal posee

otro para aportar iluminacin y un tercero para aportar O2 , es muy til para

enseanza de la IOT y permite corregir la ubicacin del extremo del TET.


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3 Una vez preparado adecuadamente el paciente, se puede utilizar cualquiera

de las tcnicas (descritas en el algortmo), eligindose segn nuestra experiencia, o

conocimientos. Muy ocasionalmente, una intubacin con paciente despierto puede fallar

por falta de cooperacin del paciente, por falta de equipo adecuado o por las propias

limitaciones del facultativo. Dependiendo de la causa, las opciones incluyen62:

-Suspender la intervencin (el paciente puede necesitar mejor preparacin, se

precisa diferente equipamiento, o bien alguien con mas formacin).

-Inducir anestesia general (por falta absoluta de cooperacin del paciente) y si se

piensa en que ser fcil ventilar con mascarilla facial.

-Realizar anestesia regional (segn lo reseado en el cuadro adjunto sobre

anestesia

regional), o va area quirrgica (cuando el caso de todas maneras se debecomenzar sin demora, o no es adecuado realizar anestesia general hasta tener

intubada la trquea).

Pocas veces la va area quirrgica es la 1 opcin de intubacin (rotura/desgarro

traqueal), absceso de la va area superior, algunas fracturas maxilares. etc.).

4 Lo adecuado es intentar la IT despus de inducir la anestesia general, si no

conocemos la existencia de VAD, o s la conocemos pero el paciente rechaza la

intubacin despierto o pierde el control. En stos casos, debemos preservar siempre la

ventilacin espontnea, y explorar bajo cierto nivel de sedacin o induccin anestsica

suave, son vlidos tanto el Propofol como el Sevofluorano, y explorar/realizar la

laringoscopia y segn el caso, despertar al paciente, profundizar la anestesia y/o relajar el

Anestesia regional: En paciente conocido con VAD, el uso de los bloqueos regionales no resuelvenel problema de la VAD, si el bloqueo falla, el anestesilogo se puede ver envuelto en un doble

problema y quiz tenga que resolverlo de una manera mas o menos precipitada. Por tanto sta puede ser

una eleccin vlida siempre que se use con juicio:BUENA IDEA MALA RACIONALIZARCirugia superficial conanestesia local

Cirugia renal con anestesiaespinal alta

Posibilidades/riesgo de fallarla A. Regional

La cirugia se puede parar encualquier momento

Cirugia que no se pueda pararuna vez comenzada.

Capacidad de comenzar conun plan B

Hay buen acceso a la vaarea, consentimiento deintubacin despierto, nohacer sobresedacin.

Mal acceso a la va area,y/o no consentimiento paraintubacin despierto,y/o sobresedacin

Capacidad de realizarintubacin despierto en lamitad de la operacin


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paciente con relajantes neuromusculares. La utilizacin de Sevoflurano para la intubacin

traqueal difcil, ya descrita desde el ao 199763, fue propuesta por nosotros en el

algoritmo de manejo de la VAD en las I Jornadas de Protocolos de Anestesia de la

Comunidad Valenciana en 1998, y desde entonces han sido mltiples las aportaciones

publicadas64, 65 ,66,67,68,69,70,en ellas se propone como inductor de eleccin no por su

velocidad de induccin sino por su seguridad (Mostafa y Atherton, 1998), recomendando

la induccin a alta concentracin (8%) y FiO2de 1 previa desnitrogenacin del paciente

si se puede segn el caso. Si se compara la induccin de Propofol y Sevoflurano71, el

primero ofrece mas rapidez y mas relajacin inicial de maseteros (p


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(edemas, sangrado, ...), en definitiva aumentan la posibilidad de fracaso e

imposibilitan la ventilacin con mascarilla, no se debe realizar ms de 2 intentos de

laringoscopia, se debe cambiar a un plan B. Si falla la laringoscopia convencional, se

recomienda la intubacin fibrptica a travs de la Mscara Larngea (ML), o de la

Fastrach, pues se puede intubar al paciente mientras se continua realizando ventilacin a

presin positiva con FiO2 =1.

5. Si fracasa la posibilidad de ventilar con la mscara facial (o ha dejado de serlo

por sangrado, edema), y queda demostrado que no podemos intubar al paciente, es una

situacin de EMERGENCIA (estamos muy cerca de alcanzar dao irreparable cerebral),

y ms si se inyect dosis de succinilcolina, ya que ha quedado demostrado que en stos

pacientes el tiempo para alcanzar la desaturacin es menor que el de la duracin de

accin de la succinilcolina.Debemos pensar en algunas de las opciones que tenemos:

-Insercin de una M.L73.

-Insercin de una Fastrach.

-Insercin de un Combitube.

-Colocacin de un catter para ventilacin Jet.

-Realizacin de una va area quirrgica.

-Si fuese posible despertar al paciente.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA VAD$ Ante la sospecha VAD !asegurar la va area con el paciente despierto.$ Si se puede ventilar pero no intubar !despierta al paciente.$ Si no se puede ventilar ni intubar !Rapidez en emplear las opciones descritas

para ello.$ Siempre tener un plan B, C, inmediatamente a mano = PENSAR ANTES

LOS POSIBLES PROBLEMAS.$ Tener al personal entrenado en los dispositivos y opciones que existen

actualmente.$ Tener a mano carro o bolsa para el manejo de la VAD.$ Elige siempre la opcin que mejor conozcas.$ Si fue dificil de intubar, prepara una estrategia adecuada para extubar.


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7.

VIA AREADIFICIL

DESCONOCIDA

DUDOSA? EXPLORAR"

NO

PACIENTE NO

VENTILACINADECUADAMASCARILLA FACIAL

FALLO INTUBACIN

ANESTESIA GENERAL

PEDIR

NO

EXITO

DESPERTAR

CONOCIDA OIDENTIFICADA FCIL

EXITO VA AREAQUIRRGICA

ALTERNATIVASINTUBACIN#

FALLOINTUBACIN

MLFASTRACHCOMBITUBEVENT. JET

PREPARACINADECUADA

FALLO INTUBACIN

VA AREAQUIRRGICA

CANCELAR ORECONSIDERAR

ANESTESIAREGIONAL

SI

CONFIRMAR:

AUSCULTAR ETCO2

"Realizar exploracin tras induccin sin relajante NM, en ventilacin espontnea, por ejemplo:PROPOFOL, SEVOFLORANE.#Va area no quirrgica con paciente despierto, incluye :-DISTINTAS PALAS DE LARINGOSCOPIO (TAMAO, FORMA ETC)-Optimizar la laringoscopia (OELM, BURP),-Intubacin NASOTRAQUEAL A CIEGAS-ESTILETES LUMINOSOS-FIBROLARINGOSCOPIO-OTROS FIBROSCOPIOS-TCNICA RETRGRADA

EXITO

ALTERNATIVASA LAINTUBACINDESPIERTO#

SI


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20.- Williamson JA, Webb RK, Szekely S, Gillies ER, Dreosti AV. Difficult Intubation:An Analysis of 2000 Incident Reports. Anaesth Intens Care 1993; 21: 602-7.

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73 Parmet JL, Colonna-Romano P, Horrow JC, et al: The Laryngeal Mask Airwayreliably provides rescue ventilation in cases of unanticipated difficult tracheal intubationalong with difficult mask ventilation. Anesth Analg 1998; 87: 661-5.

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