ESTUDIO CLÍNICO-EVOLUTIVO DE UN PACIENTE PSICOSOMATICO.
«... la clínica psicosomática se ocupa precisamente de la
autodestrucción, y a esto se debe que resulte tan difícil
admitir su realidad.»
M. FAIN
Dres. CARLOS MINGÓTE. JOSÉ RALLO,
BALDOMERO DE CABO, CARLOS SANZ-
RAMOS, MIGUEL AUSIN, MARÍA SAIZ Y
JOSÉ AGOSTA.
Fundación Jiménez Díaz. Clínica de Ntra. Sra. de la Concepción. Madrid.
I. INTRODUCCIÓN.
II. MATERIAL Y MÉTODO.
III. PRESENTACIÓN DEL CASO.
III. 1. Historia clínica.
III. 2. Antecedentes personales y familiares.
III. 3. Primeros contactos.
IV. EVOLUCIÓN CLÍNICA Y DEL CONTENIDO MANIFIESTO DE LOS SUEÑOS.
IV. 1. Primer período.
IV. 2. Segundo período.
IV. 3. Tercer período, hasta la actualidad.
V. DINÁMICA DE LOS DATOS CLÍNICOS Y EVOLUTIVOS: DEL PACIENTE
REAL AL PACIENTE IMAGINARIO EN EL CURSO ASOCIATIVO DE UN
GRUPO DE TRABAJO.
V. 1. Comentarios clínicos.
V. 2. Comentarios teóricos.
VI. CONCLUSIONES.
INTRODUCCIÓN
Vamos a presentarles los resultados del estudio de un caso psicosomático, que ha sido
realizado por el grupo de trabajo cuyos componentes están aquí presentes.
Gracias a la labor paciente y constante del Dr. Mingote, hemos dispuesto de un
material cuidadosamente recogido, que en varios aspectos nos ha despertado gran
interés, y que ha sido la base de nuestras reflexiones. Vamos a intentar resumirlas para
proponer algunos puntos de discusión sobre el fenómeno psicosomático.
El aborde psicosomático, con su concepción unitaria de la enfermedad, supone
una ruptura del pensamiento cartesiano, con sus raíces helénicas, que impera en la
Medicina. Los resultados obtenidos en cuanto a su difusión no son alentadores. Veamos
un par de ejemplos significativos de los Estados Unidos, país en que el movimiento
psicoanalítico ha tenido más extensión.
En las recientes clasificaciones americanas, la DSM II y la DM III, la palabra
psicosomática ha desaparecido, siendo sustituida por trastornos psicofisiológicos, con lo
que esto implica de reducción de una concepción globalizadora a la consideración
únicamente de ciertas correlaciones psicosomáticas.
En la última alocución de David Graham, presidente de la Sociedad Americana
de Medicina Psicosomática, en términos muy pesimistas, nos hace ver su autor cómo en
una consideración a los treinta años que pertenece a dicha Sociedad, ha podido constatar
que la penetración de la concepción psicosomática ha sido mínima en la medicina
americana.
En contraste con estos hechos, el Psicoanálisis ha representado desde su iniciación un
intento unificador de la enfermedad. María Langer dice que el que «Freud haya logrado
unir lo psicológico con lo somático y ver el ser humano como unidad, es uno de los
méritos del Psicoanálisis y, simultáneamente, su fundamento». Como ejemplo de esto
podremos citar los conceptos de pulsión, yo corporal, fantasía primaria, fantasía incons-
ciente (S. Isaacs), y elementos protomentales (Bion), en los que están incluidos al
tiempo elementos biológicos y psicológicos.
Si pasamos a considerar de una forma más concreta la aportación del punto de
vista psicoanalítico a la Medicina Psicosomática podemos afirmar que sus orígenes
están en Freud, en su concepto de la conversión, y como nos ha enseñado con su
habitual lucidez Lain en la inclusión de la enfermedad en la biografía.
Las ideas de Grodeck, las de F. Deutsch con su retroproyección corporal, las
expuestas por Marty en su libro sobre los instintos de vida y muerte, las de Fain con los
umbrales de simbolización, contienen todos ellos intentos de concepción muy globales.
Lo mismo podríamos decir de las aportaciones psicoanalíticas sobre la enfermedad
como psicosis corporalizada, como expresión de un acting corporal.
Vemos cómo, aun con sus limitaciones e imperfecciones, en la teoría
psicoanalítica y en su aplicación a los fenómenos psicosomáticos existe un intento de
ruptura y superación de lo que se ha considerado como una necesidad radical del ser
humano, la dicotomía de lo psíquico y lo biológico.
En el caso que les vamos a presentar los sueños ocupan un papel central desde
varios puntos de vista.
En relación con los fenómenos psicosomáticos, el sueño ocupa un lugar peculiar.
Los intensos fenómenos regresivos que en él ocurren hacen que lo psíquico y lo
somático se entrecrucen o se fundan, constituyendo, en cierta forma, un peculiar
fenómeno psicosomático. En nuestro enfermo podemos ver cómo en determinados
sueños, como en el de la T.V., se pueden inscribir indistintamente en contextos
psíquicos o somáticos.
Las modificaciones de la actividad onírica en la enfermedad psicosomática,
tomando otro punto de vista, es evidente y ha sido especialmente estudiada por los
autores de París.
Por último, el sueño dentro de la relación terapéutica ocupa una plaza de
privilegio en líneas generales, y especialmente en nuestro enfermo, lo que nos lleva al
tercer punto que queríamos introducir en la discusión.
En nuestro enfermo la forma de comunicación se ha realizado en un principio, y
a lo largo de la terapia, a través de un aporte masivo de sueños. Además del valor de su
contenido, hemos considerado este hecho como la expresión de una insuficiencia en la
capacidad de comunicación verbal simbólica, sustituido por otra más elemental de
carácter evacuativo.
A medida que el tratamiento ha progresado se ha verificado una modificación en
los sueños que han ido tomando un carácter más elaborativo.
Dentro del marco de la relación terapéutica podemos considerar este hecho como
un indicio positivo en su evolución.
La creación de un vínculo terapéutico, de un espacio transicional que posibilita
la mentalización hacen innecesaria la expresión corporal. El cambio se constata tanto en
la calidad de la elaboración onírica como el carácter de su valor relacional. Podríamos
decir que el drama potencial que en la enfermedad psicosomática permanece esperando
en el área corporal se va trasladando al espacio mental.
En conclusión, estos tres puntos fundamentales: 1) el aborde psicoanalítico de la
medicina psicosomática; 2) el sueño como fenómeno psicosomático y su valor
relacional y terapéutico, y 3) el marco terapéutico como posibilidad de desomatización
y mentalización, son los que sugerimos como temas del coloquio, a partir del estudio de
nuestro caso.
MATERIAL Y MÉTODO
El material con el que se ha realizado el presente trabajo incluye los contenidos
clínicos manifestados por el enfermo a lo largo de los cinco años de tratamiento
transcurridos hasta la actualidad. Se ha privilegiado el contenido manifiesto de los
sueños que el paciente aportó de una manera u otra al terapeuta. En algunas ocasiones se
han incluido los señalamientos e interpretaciones de éste, así como sus afectos y
fantasías contratransferenciales.
Por las inevitables limitaciones del trabajo en el medio hospitalario, y porque el
paciente reside en una distante ciudad de provincia, los encuentros terapéuticos son
mensuales e incluyen dos o cuatro entrevistas en cada desplazamiento del paciente a
Madrid.
El enmarque teórico que rige dichas entrevistas se puede formular como una
forma de psicoterapia de inspiración analítica intermitente y de largo curso; que no es
una modalidad de psicoterapia breve, ya que no existe un límite en cuanto a su duración
temporal; ni tampoco una psicoterapia centrada en el síntoma.
Las entrevistas son a la vez diagnósticas y psicoterápicas, recibiendo al enfermo
solo o acompañado por los familiares, combinando tanto el enfoque individual como
familiar, siempre por el mismo terapeuta. Podemos señalar dos características básicas de
este tipo de entrevistas: «En primer lugar, se trata de hacer una reconstrucción
biográfica, de reconstruir la enfermedad en el contexto de la vida del paciente; en
segundo lugar, la entrevista debe tener un carácter psicoterápico. Para conseguir estos
dos objetivos la entrevista debe de transcurrir en el seno de una relación de comprensión
e interés hacia la enfermedad, la vida y la persona del paciente. La técnica para
realizarla corresponde al establecimiento de un tipo de diálogo en el que se unan una
gran libertad asociativa y una cierta delimitación en las líneas asociativas».
HISTORIA CLÍNICA
Se trata de un paciente de cuarenta y siete años, que es remitido desde
Neurocirugía con el diagnóstico previo de «Síndrome post-traumático, depresión e
incapacidad laboral", con la sospecha de una demenciación post-traumática a
consecuencia de un accidente de tráfico, que el paciente había sufrido hacía algo más de
dos años. Un año antes había tenido otro accidente de tráfico.
No obstante, la exploración neurológica era normal, así como la analítica y la
serie de exploraciones complementarias [Rx cráneo, E.E.G., Ecoencefalograma y TAC).
Hay una T.A. de 18/12, sin que en estudios médicos anteriores la hubiera, que para los
nefrólogos corresponde a una hipertensión esencial de comienzo, sin repercusión
visceral, sugiriendo que sus crisis hipertensivas debían de estar relacionadas con
situaciones emocionales conflictivas.
Tiene una discreta hipoacusia izquierda, una espondiloartrosis cervical
moderada, una rectificación de la lordosis lumbar y una esclerosis de L5-S-moderada.
La clínica que refiere es polimorfa, Incluyendo intensas cefaleas
occipitoparíetales, sensación de inestabilidad y mareos, pérdida de vista y visión
borrosa, gran dificultad para leer y escribir, así como para poder concentrarse y realizar
cualquier tipo de tarea. Dice sufrir repetidos episodios de desorientación témporo-
espacial, en los que se siente confuso y perdido. No retiene las cosas: «Me manda la
mujer a comprar algo y vuelvo sin ello y sin acordarme de nada».
Al explicar sus padecimientos dice: «Es que me fracturé la base del cráneo,
tengo el sacro astillado, el pubis descentrado; desde el accidente tengo mal nivelado el
esqueleto, es como una tabla que no puedo moverla». »Me paso el día dándome golpes
contra las paredes y las puertas; las veo cuando me las pego».
Dinámicamente predomina la ansiedad hipocondríaca de daño corporal, sobre
todo referida a su sistema esquelético y al sistema nervioso central, con una rígida
negación con respecto al resto de la realidad psíquica, utilizando el momento del
accidente para hacer una afilada disociación temporal en su vida; el accidente era una
pantalla encubridora de otro tipo de «accidentes» más dolorosos e insoportables.
En la relación terapéutica se mostraba receloso y desconfiado, con intensos
temores de contacto. Relata sus padecimientos con prolijidad y un tono de protesta y
resentimiento, que justifica con la continua serie de malos tratos de que ha sido objeto a
raíz del accidente, por familiares, médicos y todo tipo de instituciones; extendiéndose
con detalle para referir alguna de estas situaciones de forma agresiva y retadora.
Inducía continuamente a interpretar sus problemas como de origen orgánico-
cerebral, dejando al entrevistador un escaso margen para poder pensar en algo más que
en el accidente y en los malos tratos de los demás: «le aseguro a usted que antes del
accidente no me pasaba nada y que incluso era una persona demasiado normal
siempre».
En el estudio psícométrico realizado (Wechsler) tiene un cociente intelectual
global normal-alto, con buenos niveles en los ítems de las escalas verbal y manipulativa,
siendo el análisis del deterioro intelectual negativo.
ANTECEDENTES PERSONALES V FAMILIARES
Entre sus primeros recuerdos el paciente comenta: «Cuando tenía diez años, a mi
padre le echaron injustamente del trabajo, por una depuración política y le salieron seis
úlceras de estómago, y le operaron confundidos de apendicitis (otra vez los médicos nos
trataron mal, porque se equivocaron ). Me acuerdo también de verle darse golpes contra
la pared de los dolores tan fuertes que tenía; no pudo trabajar durante cinco años. Mi
madre se puso a fregar escaleras por las casas y entonces era yo el que tenía que fregar
los cacharros de casa o barrer el piso, porque mi hermano siempre ha sido delicado de
salud, estaba muy delgado y sin ningún apetito y ha hecho siempre lo que ha querido.
A los diez años tuve que empezar a trabajar y entonces dejé de ir a la escuela;
tuve un maestro que se ofreció a pagarme los estudios por su cuenta pero le fusilaron.
Todo esto lo recuerdo con mucha amargura, por haber podido ser más. De mi maestro lo
recuerdo aún con pena, era una maravilla con todos sus alumnos, en vez de quedarse él
solo con el brasero en su mesa nos sentaba a todos alredecor de él; nos tenia mucho
cariño»
Su esposa es una diabética crónica e hipertensa; tras haber tenido a su hijo tuvo
cinco abortos, y posteriormente fue histerectomizada. Se encontraba en estudio por un
proceso renal, por el que tuvo que ser nefrectomizada estando el paciente en
tratamiento. De ella decía el paciente: «La trataron veinticinco años equivocadamente
de los nervios, decían que todo lo suyo era de los nervios y la drogaban sin parar, hasta
que al venir a Madrid dieron ya con todo lo malo que tenía ella dentro.»
En conjunto, la relación de pareja se caracterizaba por un vínculo de tipo
simbiótico, con predominio de las identificaciones proyectivas patológicas y de las
formaciones reactivas. En realidad los dos estaban angustiosamente preocupados por lo
que le sucedía al otro, descuidándose a sí mismos, terminando por discutir siempre que
hablaban de sus enfermedades y tendiendo el paciente más a las posiciones sádicas y la
mujer a las masoquistas, paralizándose mutuamente en la acción.
El hijo hacía como voluntario el servicio militar en la Marina, con la
consiguiente responsabilidad culpabilízante por abandonar a los padres en tan
lamentable estado. La fantasía compartida por el grupo familiar era que si se separaban
entre sí uno o ambos padres podían morir. Mientras hablaba, los padres transmitían una
profunda sensación de desamparo, confirmándole al hijo sus temores; interrumpió sus
estudios cuando podía entrar en la Universidad y separarse de ellos, y estaba trabajando
como mecánico a disgusto. En un principio acompañaba siempre a los padres; cuando la
madre fue nefrectomizada, se intensificaron los síntomas del paciente, con elevadas
cifras tensionales, y el hijo se sometía en calidad de pseudoenfermero a los padres
dañados, sin estarle permitido dejarlos solos bajo ningún concepto. Con posterioridad
no volvió más a la consulta con los padres, salvo en una situación especial, como
enfermo, tras varios meses de baja laboral, por un invalidante síndrome de espalda
dolorosa sin lesión orgánica objetivable. Se encontraba en un estado mental muy
regresivo y de difícil manejo psicoterápico; al enfrentar e interpretar en esta entrevista el
cuadro de «los tres enfermos», el hijo experimentó un doloroso síndrome neurótico
cervical. El punto de urgencia señalado fue la vivencia fusional compartida
masoquísticamente por los tres, y la necesidad de que pudiesen crear una adecuada
distancia entre las dos generaciones.
Del padre diremos que murió hacía diez años, tras tres de inmovilidad por un
accidente cerebrovascular severo, pasando la enfermedad en casa del paciente.
La madre tenía ochenta años, viviendo en su misma localidad: «Con ella no hay
quien pueda, no se somete a nadie, es incongruente y, además, tampoco quiere saber de
los problemas de nadie, y es muy suya; siempre ha hecho lo que ha querido y confianza
conmigo no ha tenido nunca. Bebía ya cuando era joven, pero ahora de mayor es que me
da mucho miedo de que la pase algo, y a la vez me avergüenzo de ella; más de una vez
la he recogido totalmente borracha por la calle. En invierno, por el frío y las nevadas,
está con nosotros, sin beber; pero en cuanto mejora el tiempo se va sin decirte nada y
vuelve a las andadas ¿Por qué tengo que acabar aguantando todas las situaciones?...;
porque si le pasa algo a ella, mi hermano no quiere saber nada.»
«Ahora le he conseguido una pensión por lo de mi padre y está más contenta que
la leche, pero ahora viene y dice que va a repartirlo todo entre los dos hijos, y me parece
muy bien, pero que entonces cargue él también con el peso que esto tiene; para
aprovecharse dicen que sí, pero si les digo la verdad no les gusta y entonces eres malo.
Mire usted: si un perro me muerde, lo siento, pero si es de ella, no... ¡si me he visto
muerto de dolores y no ha subido a verme! ¿Usted cree que se puede esperar algo de
ella?... Lo que también es verdad es que si de pequeño había un taco de pan nos lo ha
dado y no se lo ha comido ella, como he visto hacer a otra gente...; pero luego, ¿por qué
nos ha tratado siempre con la zapatilla y a estilo cuartel?... ¡Sí, ha sido siempre muy
dura »
El hermano también bebe bastante, llevan mucho tiempo sin verse, porque es un
sinvergüenza y sólo va a lo suyo. «Parece que he tenido que ser yo el cabeza de familia,
y por una cosa o por otra me he pasado la vida amargado.»
«Creo que desde que nací tuve las calamidades encima; aunque sí es verdad que
tenía a mi abuelo paterno, porque aunque era burro como él solo, era también muy
cariñoso, y yo me sentía con él a resguardo de cualquier cosa. Me decía: "Si alguien te
falta, te defiendes, y si no, vienes a mí, que no voy a consentir que nadie te falte". Pero
murió cuando yo tenía diez años, y once cuando murió mi tía materna; fue entonces
cuando murieron para mí mi madre y mi padre. Porque aún con mi padre podíamos
tener más confianza, pero es que con madre sólo recuerdo la zapatilla en la mano... y no
es que niegue ni lo bueno ni lo malo, pero es que habría mucho que ver y que diferencia
en ellos. Lo que yo siempre he reconocido es que los niños necesitan mucha más ayuda.
Y también reconozco que podría haber vivido mucho mejor de haberme hecho el tonto y
tragar, pero es que no acepto ni privilegios ni diferencias tales como para que nadie se
pueda sentir por encima ni con superioridad.»
Poco tiempo antes de casarse se había podido independizar profesionalmente,
realizando su viejo y deseado sueño; pero desde entonces todo le había salido mal, por
enfermedades, decepciones, mala suerte, etc., habiendo tenido que volver a trabajar por
cuenta ajena. El accidente fue ya «la puntilla».
PRIMEROS CONTACTOS
Tras las entrevistas iniciales, realizadas por el médico que posteriormente siguió
su evolución, y realizado el estudio psicométrico, fue entrevistado por un miembro del
staff del Departamento, que era el encargado de hacerle una cierta devolución de
nuestras ideas y trasmitirle así una primera impresión de lo que le estaba pasando.
Escuetamente se le informó de palabra de que no se le había detectado ningún
tipo de afectación orgánica cerebral y que pensábamos que lo que le sucedía era la
consecuencia de los problemas psicológicos que le había originado el accidente, y a su
vez más profundamente debían ser por otros conflictos emocionales que le eran
difícilmente tolerables.
Esta comunicación tal vez fue demasiado prematura, ya que debía de seguir
necesitando de su sistema delirante-hipocondriaco-reivindicativo referido al accidente...
¡a juzgar por los resultados! El paciente expedientó una violenta reacción emocional
cargada de hostilidad contra el entrevistador, al que le recriminó violentamente porque
le estaba llamando farsante y mentiroso, que él no se inventaba nada, etc. Si no es
porque le detienen su esposa e hijo, tal vez hubiera abandonado la consulta.
Estaba claro que el paciente iba a necesitar mucho tiempo aún para poder
afrontar los asuntos más fundamentales de su realidad mental, ya que se presentaba
como una caja negra injustamente dañada por múltiples injurias externas con una rígida
escisión-negación de su realidad psíquica personal.
En vista de lo sucedido, se le propuso una serie breve de tres o cuatro entrevistas
«de repesca» para tratar de ver lo que se podía hacer con él. En ellas, el entrevistador
trató de reconectarse activamente con el paciente, intentando conseguir que se pudiera
sentir aceptado como enfermo y como persona; en estas entrevistas estuvieron presentes
su esposa e hijo.
El informe que se remitió al Servicio de Neurocirugía fue: «Desde el punto de
vista psicológico, se trata de un intenso cuadro ansioso depresivo, junto con un
síndrome neurótico cervical, una acusada inhibición psicomotriz e intelectual, y
recortados episodios confusionales y de desorientación temporo-espacial, sin que se
evidencien signos de deterioración post-traumática que hayan aparecido a raíz del
accidente.»
Tras indicarle un tratamiento farmacológico a base de neurolépticos y
antidepresivos, se le sugirió que a los quince días podía comunicar por escrito al
terapeuta cómo se encontraba; en efecto, así lo hizo. Tras las consultas había estado
mucho peor: se le habían intensificado sus ansiedades agorafóbicas y claustrofobias, sin
poder salir de casa; tenía insomnio, le había reaparecido un antiguo cuadro urticarial
generalizado, tenía dolores espasmos musculares, etc.
Parecía claro que este nuevo e incipiente contacto médico también le había
resultado pernicioso; no obstante, seguía dispuesto a volver a revisión, dado que,
además, su esposa debía concluir sus exámenes médicos. Insinuaba también su
esperanza de poder convencer al terapeuta de que estaba en un error, y que debía darse
cuenta de que él era un enfermo orgánico e irrecuperable, porque estaban dañados sus
ojos, el cerebro, los oídos, etc.
Fue realmente una dura y prolongada batalla en la que el paciente desplegaba
una inteligente estrategia dirigida a hacerle abandonar al terapeuta sus posiciones,
utilizando además un lenguaje que incluía abundantes términos médicos. Hacía especial
hincapié con insistencia en que con anterioridad había sido una persona muy normal que
incluso soportó numerosos desengaños y sinsabores, sin especificarlos. Su relato se
sustentaba en una persistente defensa maníaca de negación de sus conflictos y de su
misma realidad psíquica interna. Se presentaba como un robot supermánico que un día
fue irreparablemente dañado.
Las preguntas del terapeuta acerca de su pasado emocional parecían vacías de
todo sentido: había sido un solicitado ebanista, un combativo militante sindical que
incluso se había perjudicado por sus valientes denuncias, habiéndose visto obligado a
cambiar casi constantemente de puesto de trabajo. Decía así por ejemplo: «Mire usted:
antes no había nadie más servicial y considerado que yo; parece que con mis amigos yo
era el patriarca y todos me consultaban. He sido un buen oficial, y si he tenido alguna
discusión ha sido por decir a todo el mundo lo que pienso y, sobre todo, por defender a
terceros. No me gustó que nadie me pisara, pero casi nunca reñí con nadie, porque me
iba... y sin embargo, últimamente me enfado por cualquier cosa y me sale todo mal.
¿Por qué será?»
Parecía que en su conducta previa había predominado una identificación
maníaca con un objeto interno altamente idealizado, con tendencia al control
omnipotente de su entorno.
El terapeuta se sentía muy frustrado en sus motivaciones exploratorias y las
preguntas que le formulaba parecían inadecuadas, como las mismas entrevistas. Parecía
no haber material con el que trabajar; ¿para qué citarle de nuevo a revisión?, ¿a caso el
verle mensualmente iba a servir para algo? Las vivencias contratransferenciales de
fracaso eran muy fuertes y las tentaciones de abandonar la tarea, mayores aún. Se sentía
como espectador inoperante de una cruel tragedia del destino, asistía a un drama sin
sentido y sólo podía intentar tolerar sus múltiples quejas y reproches. No obstante,
comenzó a surgir algo nuevo; era una insatisfecha curiosidad que el paciente empezaba
a sentir con respecto a sí mismo. Existía una parte de él que podía darse cuenta que no
se comprendía tanto y que no estaba todo tan claro. Pudo empezar a darse cuenta de su
sinsaber. Así decía: «Desde el accidente soy incapaz de leer o de multiplicar; me vuelvo
loco. ¿Qué tengo aquí dentro para ni ser capaz de contar las filas de baldosas de la
cocina?; si las cuento seis veces no me coincide ni una. Como mejor estoy es solo y sin
hablar con nadie, aunque de mi mujer no me puedo separar ni un instante, aunque sólo
pase un rato donde la vecina. Cuando llevo un rato fuera de ella me siento raro, como
fuera de casa y en un sitio extraño..., no me veo normal.» También se lamentaba de no
poder conducir su propio vehículo, por unos invalidantes mareos que le daban en cuanto
salía a la calle.
En conjunto, predominaba en el vínculo terapéutico algo muy frustrante, era
como si el enfermo decía: Mire usted, no tengo nada que ver ni que tratar con usted; no
le necesito para nada y usted es totalmente incapaz en lo que a mis padecimientos se
refiere: No tiene nada (bueno) que hacer conmigo. Sólo deseo que confirme mi total e
inevitable fracaso. No tengo remedio.
Sus parciales daños orgánicos reales le aliviaban, lo mismo que la T.A. elevada;
e inducía al terapeuta a aceptar su cruel sino de fracasado perdedor para además
compartirlo con él. Sería algo así como: Usted es tan fracasado como yo, y nuestra
relación es estéril. Nada podemos hacer con lo irremediable, salvo someternos a ello.
El hecho de que el nefrólogo tampoco le encontrase una lesión orgánica concreta
le exasperaba: «Ya estoy harto de la medicina entera. ¡Tengo ya un asco a este
pueblo...! ¡Todos los médicos son unos sinvergüenzas!... Usted no, ¿eh? Me querían
robar a mí para favorecer a la compañía de seguros. No merece la pena vivir así, no
quiero seguir aguantando más. ¿Cuándo me voy a curar? En ningún sitio me encuentran
nada y según usted tampoco; pero no puedo salir solo a la calle, y me pierdo en mi casa;
es grave. A veces me dan ideas de abandonar todo tratamiento ¡y no por usted! y no
volver a saber de médicos más.»
En franco contraste con algunos comunicados precedentes, José María empezó a
hacer regalos al terapeuta: alimentos caseros selectos, elaborados artesanalmente por él
mismo o por su esposa, o bien vino de una bodega de confianza y de buena calidad.
¿Por qué? En cada viaje se repetía el pequeño pero sabroso obsequio. Podía ser una
manera de expresar su gratitud, alimentando al que por el que se siente nutrido y
bientratado, al menos en parte. Tal vez también sea un residuo de la actitud caracterial
precedente de tipo maníaco-altruista que le era tan peculiar y que estaba en estrecha
relación con su masoquismo. No obstante, hay algo nuevo que aportó su mujer y que
puede ayudar a comprender el sentido de estos regalos. Dijo ella que José María tenía la
vieja costumbre de recoger y guardar todo tipo de cosas como cerillas, mecheros, etc.; y
que para eso seguía siendo muy meticuloso y detallista, ya que con una sola mirada
sabía si se lo habían tocado. Lo más sorprendente era que también coleccionaba sus
propias uñas, tras cortárselas, en frascos de cristal que almacenaba en la mesita de
noche, sin consentir tenazmente que nadie los toque. ¿Qué significado tenían esas uñas
para José María? Se puede estar tentado de emitir diversas hipótesis, pero en cualquier
caso parece que le daba mucho gusto sentir que el terapeuta hacía algo así con los conte-
nidos que él le trasmitía. Lo importante para él era experimentarse contenido y
preservado en el vínculo terapéutico. La angustiosa fantasía subyacente era la de poder
fragmentarse y romperse en pedazos, todo él entero, y perderse. Este era el temido
accidente interno y el punto de urgencia del proceso terapéutico.
EVOLUCIÓN CLÍNICA Y DEL CONTENIDO MANIFIESTO DE LOS SUEÑOS
A) PRIMER PERIODO
En ambos aspectos se pueden distinguir tres estadios evolutivos diferentes, hasta
el momento actual del tratamiento, que aún continúa en curso. El primer período
arbitrario que se puede establecer se extiende a lo largo del primer año de tratamiento, y
durante éste, José María está dominado por intensas ansiedades hipocondríacas y
reivindicaciones, en un estado de aislamiento relacional muy importante, sin casi poder
separarse de su esposa e hijos, y cuando lo hace sufre transitorios episodios
confusionales y de desorientación tempero-espacial. Clínicamente predomina la
sintomatología dolorosa múltiple y un rebelde insomnio, a pesar de la medicación
sintomática que se le indicó. La T.A, se mantiene elevada, con mínimas de más de 10.
En el vínculo terapéutico predomina una vivencia de «sin sentido» y de fracaso, que
activamente induce en el terapeuta, con la fantasía de estar irreparable y gravemente
dañado orgánicamente. Parece que el tiempo no existe y en cada entrevista se suceden
sin apenas variación los contenidos señalados en el epígrafe de los primeros contactos.
Al ser preguntado por sus sueños, contesta sin ningún interés, para responder a
una demanda médica, viviéndolos como cosas extrañas y casi ajenas a él mismo, salvo
porque le atormentan infatigablemente y porque son los responsables de los dolores
musculares con los que se despierta por la mañana, cuando le permitieron poder dormir.
De esta primera época hay recogidos sólo seis sueños, deshilvanados y
fragmentarios, en los que transcurren violentas y peligrosas acciones a las que se ve
sometido el soñante, y sin una clara discriminación entre sueño y realidad externa. Por
su brevedad, se incluyen todos en esta presentación:
1)«Sueño que me pilla un tren y me caigo por barrancos, o me ahogo en un río o
en una alcantarilla o presa muy grande; son todos iguales, me caigo en un vacío muy
grande sin saber a dónde.»
2) «También me veo en una guerra escapando de alguien que me venía
persiguiendo, me disparaban y yo huía. Me levanto peor que me acuesto. Son todos de
que me cae un tren encima o es una casa que se derrumba." Huyendo llegaba a unas
cuevas y me veía metido entre una barahúnda de gitanos, se originaba una discusión y
me veía metido en un lío de navajas.»
3) «Esta noche he soñado que eran las fiestas del pueblo, disparaban cohetes con
unos cañoncitos (llamativo intento de banalización); pero tenía que apartarse todo el
mundo porque eran de verdad los disparos, y llegamos corriendo a un sitio, llenos de
barro hasta la rodilla, hasta dar a un barranco, pero tampoco podíamos dar la vuelta,
porque estaba el mar: estábamos acorralados.»
4) «También he soñado con un sobrinillo mío que me pedía que le diese comida
y que le llevase conmigo. Una hermana de mi madre le sacó de la inclusa y yo le quiero
mucho, y él a mí. Con él me he llevado bien.»
5) «Esta es una pesadilla muy rara, porque me perseguían unos hombres con
cuchillos y por más que corría no me podía mover; era espantoso, y se me ha repetido
muchas veces. También me ha pasado una cosa muy rara una de estas noche, porque
había entrado un hombre en la habitación, y estaba corrida la llave... y sigo sin saber si
era un sueño o si era realidad.»
6) «Otra vez tuve una pesadilla terrible, porque el hermano de mi mujer me
quería matar ahogándome por el cuello, y me defendía como podía... y me levanté todo
dolorido y muy sudoroso.»
B) SEGUNDO PERIODO
Este segundo período se extiende a lo largo del segundo y tercer año de
tratamiento aproximadamente. De este tiempo hay recogidos 21 sueños, que en su
mayoría envió por carta al terapeuta, sin que durante las entrevistas hiciera el menor
intento de retomarles como material de trabajo. Al contrario, parecía haberlos olvidado.
Lo que contrastaba con el hecho de que sus cartas constituían casi enteramente racimos
de sueños, enumerados unos tras otros, cuando aparentemente tenían por objeto
concretar la próxima entrevista. En éstas continuó inundando al terapeuta con sus
síntomas y serias dificultades cotidianas, tanto durante el día como durante la noche. Su
tensión arterial continuaba casi siempre elevada a pesar del tratamiento que realizaba.
Aunque en el vínculo terapéutico persistía el mismo clima de impotencia y de fracaso,
se fraguó una clara disociación entre el contacto directo y el epistolar. En conjunto, los
sueños son menos fragmentarios y están más estructurados, si bien suelen concluir con
angustiosos despertares. En cuanto a la sintomatología clínica de José María, persisten
las dolorosas contracturas musculares e inquietud psicomotriz, alternando con los
episodios confusionales, y el aislamiento relacional extrafamiliar. El insomnio se repite
también de manera rebelde durante las noches, mientras que con la luz del día y en la
presencia de su esposa puede conciliar un sueño agitado lleno de pesadillas.
A este período pertenece el siguiente fragmento de carta: «Mi estado es mejor y
peor; mejor, porque me parece que no estoy tan pesimista, a pesar de mis frecuentes
estados de depresión y de mala leche, pero me parece que todo tiene menos
importancia; y peor, porque me siento cada vez más agotado, sin ganas de pisar la calle,
y sólo pensando en estar tumbado y aislado del ruido y de la compañía, y porque me
han vuelto los desvanecimientos, que hacía tiempo que no tenía, aunque mi tensión está
ya algo más normal. Con todo estoy más contento o alegre dentro de mi estado.
Para mí que, por más vueltas que le dé, todo gira como un disco, con repetición
de los mismos motivos y situaciones, igual que con las pesadillas, donde a menudo se
repiten en ellas los retazos más angustiosos que he tenido, como si algo o alguien me
obligara a no olvidarlas... ¿Qué quiere decir esto? He llegado a preguntarme si existen
las maldiciones de por vida, y yo soy la víctima de alguna. Y de cualquier forma me
pregunto si vale la pena seguir viviendo así sin cambiar, y créame que me da miedo de
pensar en cuál puede ser la respuesta que yo pueda dar. Tras un momento de optimismo
vuelvo al carrusel de las dudas, y que si la respuesta que encontraré será la misma de los
que se fueron al más allá. ¿Podré siempre imponer mi voluntad de seguir intentando la
curación?, o llegaré a la conclusión de que no vale la pena la lucha indefinida y que es
mejor abandonarlo todo y a todos? De verdad que empiezo a tener miedo. De nuevo he
vuelto a pasar esta noche dentro del terror y, aunque con otros elementos, se repite que
estoy rodeado de agua como siempre.»
Frente al accidente localizado y concreto, toda su vida aparece como un continuo
e insoportable fracaso, por una desconocida maldición, sin posibilidad de
entendimiento. De la lesión cerebral, todo él se siente irreparablemente dañado. La
única posible salida que se insinúa de su tiempo circular está en función del logro de un
nuevo esclarecimiento revitalizador. Sólo un cambio mental puede librarle de su fracaso
vital. ¿Pero qué cambio?
De estos 21 sueños hemos seleccionado siete, que serán expuestos a
continuación por su orden de aparición:
«Voy caminando, no sé por dónde, y me hallo en un lío de escaleras y
puentes, donde después de muchas vueltas me hallo en una clínica con
alguien, no sé por qué. Y lo que antes eran todo puertas y escaleras, ahora se
convierte en un gran lío de pasillos y rejas, y locas carreras para intentar
salir. Parece que al final lo conseguimos, pues me veo en un campo libre,
aunque sigo, como siempre, bloqueado; pues parece que es una isla, y para
salir sólo hay a mano un puente hecho de barcas en fila, y al intentar pasar
por ellas se rompen todas.»
«Me voy con mi esposa al campo a almorzar; estamos asando chuletas y de
pronto me veo a la orilla de un río que empieza a crecer rápidamente, por lo
que nos volvemos a casa; pero ya no vamos por ningún camino, sino a través
de un enmarañado bosque.»
Estoy paseando por un raro poblado enclavado en un monte y fuera de él no
se ve nada, ni campo ni casa, ni nada. Luego estoy atravesando otro pueblo
donde las calles son riachuelos secos y, sin embargo, debajo de él hay
carreteras por donde está pasando una carrera ciclista. De repente yo me veo
siguiendo la carrera en bicicleta... hasta que llego a un enorme barranco por
el que al fondo corre un enorme río al que por varias veces estoy a punto de
caer. Por fin puedo alejarme, con gran peligro de despeñarme, pero no sé
salir de allí. Veo a lo lejos otro pueblo que tiene buenas calzadas, pero no sé
dirigirme a él, y yo sigo entre montes y barrancos, atravieso un pueblo medio
fantasma donde tengo que hacer noche, por una gran tormenta, y llego
andando y cayéndome por varias pendientes hasta que doy con una carretera
que tras varios días de andar, me lleva... ¿a dónde?».
«Voy andando por una céntrica calle de X, y de repente comienza a
derrumbarse todo a mi alrededor, y huyendo entre una gran muchedumbre,
me veo dentro de una gran iglesia, la cual están desmantelando cuando a la
vez hay infinidad de visitantes. Y me lío a recorrerla y tiene kilómetros y
kilómetros de pasadizos, corredores, salas y pisos superpuestos, entre todo lo
cual me pierdo y tardo no sé cuántos días en hallar la salida. Cuando lo logro
no para de asediarme una monja para que la compre velas y un ataúd, y
cuando tras mucho discutir logro zafarme de ella, me veo montado en un
camión lleno de gente y haciendo frente a un grupo de polis con una
metralleta.»
«Voy andando camino de mi casa y de pronto toda la calle está excavada,
salvo una de las aceras, por la que me pongo a caminar; pero de pronto ésta
desemboca en un gran río, del cual no me puedo librar, pues no hay por
donde salir de él.»
«Estoy paseando por una calle normal y voy a desembocar a la orilla del
Ebro. Pretendo seguir paseando por su orilla y de repente se desborda el río,
por lo que pretendo volver atrás; pero está cortado todo posible paso, así que
trepo por unas pendientes y sigo un camino más alto, pero que al final
también desemboca en un enorme lago, que no se puede bordear, salvo por
un tramo cubierto por tablones de madera. Comienzo a pasar por ellos y se
hunde en arenas movedizas. Cuando estoy casi sumergido por completo me
agarro a la rama de una higuera, de donde no puedo soltarme para no
hundirme, pero tampoco puedo incorporarme hacia ella.»
«Me veía escondiéndome en el trabajo, avergonzado, por los rincones por no
tener nada que hacer, ¡con lo que yo he sido! Es que no sabía hacer nada, se
me había olvidado el oficio por completo. Y entonces yo luchaba entre
seguir en el taller o pedir la cuenta.»
«Estoy en una rara cueva llena de comodidades viendo la tele en color,
cuando desde un ángulo del techo salta un tigre, que se mete dentro de la
tele. En ese momento, y como parte del programa, sale una gran tromba de
agua que... rompe la pantalla y desborda el recinto, y luego se esfuma y
queda el tigre, al cual yo hago frente con un palo, y que a fuerza de acosarle
y pegarle se va reduciendo de tamaño hasta quedar hecho un cachorrillo, que
se lía a hacerme caricias.»
En un espacio extraño y en una situación banal, la emergencia de un animal
salvaje que se introduce en la pantalla del televisor y que se transforma en una gran
tromba de agua daña el sistema de percepción-consciencia y lo inunda todo. Tras un
nuevo cambio el tigre cobra una dimensión de realidad, y va a ser necesario un largo
proceso para encararle y poder transformar desde su fiera condición hacia cualidades
humanas, a la vez que pueda tener la posibilidad de reparar su pantalla mental para
soñar y pensar de una manera más sana.
C) TERCER PERIODO
A lo largo de los últimos años de tratamiento tiene lugar ya una tentativa de
elaboración psicológica más clara que José María puede asumir como un proceso de
vital importancia para él, en relación con un terapeuta que funciona más en calidad de
promotor y guía de un arriesgado cambio personal.
Durante este tiempo el paciente puede regularse la medicación en régimen de
autoservicio supervisado y este asunto pasa a un segundo término. Otro aspecto nuevo
es que las pesadillas son, en cambio, incluidas de forma privilegiada en el contacto
directo con el terapeuta. La relación que José María establece con sus sueños también es
nueva: es como la que en un sueño establece con la rama de una higuera (terapeuta) para
no hundirse en las arenas movedizas de su enfermedad. Así comunica sus propios
sueños junto con otros significativos contenidos emocionales, trabados entre sí, como
material apto para ser pensado, y que le permite llegar a nuevas aproximaciones acerca
de sí mismo y de sus relaciones con los demás, y en especial con el terapeuta. Así, por
ejemplo, tras los siguientes sueños y asociaciones:
«Voy andando normal y me veo colgado en una esquina del tejado de una casa,
miro abajo y es el vacío por todas partes; de allí no hay salida. Además, veo que
los demás sí van andando y que soy yo sólo el que encuentro el vacío, y tampoco
puedo ir para atrás.»
«Este otro sueño es igual. De repente me veo metido en un río con muchas
corrientes y remolinos; los otros pasan bien, yo me fijo en ellos para ver por
dónde van, pero yo voy con el agua por el cuello y con mucho miedo, porque si
me resbalo me puedo ahogar.»
El material asociativo de esta entrevista es el siguiente:
«Antes estaba más amargado y parece que ahora me veo con un panorama
menos negro (...); pero me duele mucho la cabera (con náuseas y mareos), y no puedo
leer bien (aunque ya soy menos pesimista en la forma de ver las cosas). Pero me
molesta hasta que me hablen, quiero estar solo; y si me lo propone mi mujer, la mando
entonces a hacer puñetas. Yo veo que la fuerza no la recupero, y "el tejado" tampoco;
normalmente, estoy muy tenso e inquieto... ¡Si me hubiera muerto menos sinvergüenzas
hubier visto!... Y ahora lloro con mucha facilidad, se lo dije en la última consulta, ¿se
acuerda?: que vi una película de risa y me la pasé llorando. Es que ya no soy ni la mitad
de lo que era, y eso ya no vuelve, y ustedes no se quieren dar cuenta. Y sigo sin saber
multiplicar, ¿eh?; cada vez me sale un resultado.»
Otra significativa novedad es la de poder hacerse preguntas así mismo y al
terapeuta, sin recurrir ya tanto al accidente como pantalla encubridora y. con cierta
tolerancia, a la incertidumbre de un sistema insaturado: «¿Y esto de qué puede ser?»
En relación con este reciente logro de José María, puede ir aumentando su
capacidad de «insight», y así dice:
«Estoy como una chaqueta a la que han dado la vuelta. Antes iba a cualquier
sitio solo y ahora tengo pánico a la oscuridad en la noche, me da vergüenza sólo de
pensarlo. Ahora incluso me levanto de la cama y no sé dónde estoy. Pero ya ve, hay una
cosa nueva, y es que desde el accidente no había podido leer ni media página seguida y,
sin embargo, ahora he tenido unos días que he podido leer una novela entera; y estaba
muy contento, aunque luego he vuelto a caer.»
«Cada día me veo más deprimido y me duele más la cabeza, aunque la tensión
arterial parece que ya no sube tanto..., pero por menos de nada, y sin saber por qué, me
encuentro llorando.»
«Ya estoy más tranquilo y duermo muy bien, aunque cuando me excito me da
mucha rabia, más que antes, mucha, ¿eh? Es que no hay más que puñetero egoísmo.
Sólo estoy a gusto con los niños: Yo sería feliz con los tres que somos y 40 ó 50 niños
en una selva sin ver a nadie más. Hasta mi hijo me riñe porque voy por la calle y me
pongo a jugar con, ellos..., aunque cuando me excito me duele mucho la cabeza y no
hay forma de que se me calme.»
Cuando se le interpreta que ahora él puede ser más permeable para sus ideas y
sentimientos, y que ya se permite darse más cuenta de ello, y que parecen ser de tristeza,
abandono y desamparo... asocia con tres sueños recientes que ha tenido:
«Estoy en un ascensor y de repente se para; entre todos le empujamos y le
subimos hasta la azotea, pero luego para bajar no hay escalera tampoco, así que
vamos bajando por unas vigas de hierro. El que va delante de mí se cae y desde
arriba yo les doy instrucciones para que le muevan con cuidado y no le dañen, y
que llamen a una ambulancia. Cuando llegan dicen que menos mal que no le
habíamos movido mal, y que gracias a eso está bien..., aunque yo sigo colgado
arriba.»
«Iba un grupo de gente a la que yo quería alcanzar, era en la fábrica de harinas
en que yo trabajé, debían de ser médicos; pero para hacerlo tenía que ir
descolgándome por vigas y postes, por sitios inconcebibles. Luego aparece un
antiguo amigo que me da un abrazo y me pide que siga adelante con el trabajo.»
«Me encuentro en una estepa nevada y hay un lobo; yo quiero matarlo, pero hay
otro que está conmigo y me dice que no lo haga, que lo deje, que es peor, porque
si le mato van a salir más. Entonces me meto por un agujero estrecho, una
especie de tobogán por donde los lobos no pueden caber..., pero me doy de
frente con una mesa y con muchos lobos, a los que quiero empezar a matar.»
A estas alturas del tratamiento José María refiere que: «A veces tengo unos días
y semanas muy buenos, hasta sin dolores ni grandes despistes; pero cuando me doy
cuenta de ello y me digo ¡qué bien voy, caramba!, entonces a los pocos días me pongo
otra vez malo. Soy como un disco, que da vueltas por los mismos surcos, porque luego
se me repiten otros días las mismas pesadillas con todo igual.»
También ha podido ir a las fiestas de su pueblo tras varios años en que le fue
imposible: «Pasé momentos muy felices, corrí, bailé..., aunque luego pasé unos días
malos, tan agarrotado que no podía ni moverme. Sí, allí me quieren, y al año que viene
lo repetiría, aunque luego, cuando ellos estaban tranquilos en sus casas, yo estuviese
lleno de dolores. Lo que más siento es que también me toca enfrentarme a situaciones
muy dolorosas y amargas.» Y asocia con los problemas ya señalados en relación con su
madre. Y también con el siguiente sueño:
«Me veo trabajando en un lugar desconocido y lúgubre, con un individuo
desconocido y huraño, y donde para empezar a faenar antes tengo que pasar
meses enteros limpiándolo todo, las paredes, el suelo, el techo...; por todas
partes hay montones de desperdicios, hasta colgados por el techo. Cuando lo voy
quitando hago un enorme montón y lo quemo, y preparo las herramientas a mí
gusto...; pero no puedo hacer nada, porque me veo colgado con el banco de
trabajo y suspendido en el aire sin poder bajar.»
Este sueño intenta expresar condensadamente el fracaso de su trabajo creativo y
reparador en relación con unos contenidos internos y externos demasiado dañados y
dañinos.
En este mismo sentido tiene lugar el siguiente suceso transferencial:
«Es que a mi madre ya no la aguanto más, me va a amargar y volver loco. En este
momento le veo a usted completamente borroso, ¡que casi no le veo!, y también tengo
el cuello muy resentido, como con una gran tortícolis...» Aunque al final de esa
entrevista su T.A. era de 16/8.
Clínicamente, durante este período tiene lugar una llamativa intensificación de
síntomas en la esfera mental, tales como el insomnio, la agorafobia, claustrofobia,
estados confusionales transitorios acompañados del consabido síndrome neurótico
cervical..,, y sobre todo tiene momentos en los que se siente inundado por una gran
tristeza, apatía y cansancio.
El trabajo interpretativo se centra en torno a las disociaciones mente/cuerpo,
fantasía/realidad, contenidos internos/externos, etc.
Poco después trae el siguiente sueño:
«Estoy en una enorme plaza buscando leña, cuando de repente me hallo en un
enorme coliseo, en donde tengo que coger un "metro" donde se mete todo el
mundo; para cogerle tengo que traspasar una enorme y fea puerta de madera.
Luego, al bajar de él, me voy solo, y el que iba conmigo se aleja por delante
(creo que es mi hermano) y yo no puedo alcanzarlo ni hacer que se pare con mis
gritos, porque yo quería decirle que aquél no era el camino; pero se esfuma y
me quedo solo. Yo sigo andando, pero estoy otra vez en un oscuro túnel, al final
del cual veo un revisor, al que pido información sobre el tren a coger. Pero llego
cuando el tren ya arranca, y no puedo tomarlo; así que no paro de recorrer
túneles y más túneles, donde sólo encuentro a unos chiquillos perdidos, a los que
me llevo conmigo. Tras pasar más túneles, cráteres y riachuelos llegamos al
final, donde hay una pared de tierra con una filtración de luz exterior, pero sin
salida.»
Llama la atención en este sueño el detallado mapa espacial de un árbol vascular
sin salida posible, y el terapeuta le interpreta a José María su vivencia personal de
aislamiento y de desamparo, así como su necesidad de sentirse protegido en el vínculo
terapéutico para poder comprenderse a sí mismo. A lo que él responde: «¡Bueno, sí!;
¿pero para qué me sirve a ni el saber todo eso?, ¿amoldarse a la mala leche o me lío a
hostias con todos? ¡Además, según usted, no tengo nada, pero cada día estoy más
cascajo!» Su esposa le interrumpe para decir: «Tiene que decirle una cosa que le
preocupa mucho, pero le apura mucho decírselo.» Y dice José María: «Sí, yo he sido
muy fuerte y sano, pero desde el accidente tengo mal los testículos, están más grandes y
me cuelgan mucho; se me van descolgando y se ponen cada día más oscuros, y la orina
parece barro, aunque nada Me duele.»
Ni que decir tiene que en las diversas revisiones de Nefrología no se le objetivó
ningún tipo de afectación testicular ni urinaria, y que más bien parece tratarse de un
delirio hipocondriaco con respecto a sus genitales; una representación mental que
dramatiza sus contenidos internos excesivamente dañados y dañinos, que pudieron
hacerse conscientes de esta manera.
A continuación vamos a presentarles literalmente una de sus cartas, la más
extensa y significativa, ya que constituye un fiel reflejo de un dificil momento evolutivo
de José María y de la relación terapéutica:
«Estimado Dr. Mingóte:
Espero y deseo que, al igual que el final del pasado, haya comenzado el presente
año bajo los mejores auspicios y que así transcurra todo él; y ya ve, se lo deseo
sinceramente y sin rencor, como parece desprenderse alguna vez de sus opiniones sobre
mí. Le digo esto, porque para mí no ha podido tener peor fin y principio, pues me hallo
en profunda meditación sobre algo que involucra mis más profundos e inamovibles
principios, y en contra de la opinión de uno de los más (el más) firmes pilares, de todas
mis ambiciones y meta de todo lo bueno que he podido pensar y desear (si es que esto
ha existido, ya que quieren hacerme convencer de que no). Quizás no debiera contarle
nada de esto, que es un problema íntimo y personal y no clínico, aunque sí psíquico,
claro.
De mi entorno familiar sabe usted bastante, por lo que varias veces hemos
comentado y quizás más por lo que no le he dicho (como ve, también yo en algunos
momentos soy capaz de observar cuando usted me observa), pues bien, después de tres
años sin noticias (gracias a Dios sí lo hay) del hermano de mi esposa, recibimos una
postal de felicitación de las Navidades, a la que ella contestó, y seguidamente nos
manda otra agradeciéndole el haberle contestado, "ya que él tiene setenta y dos años, y
por haber estado siempre apartados hemos de cumplir esa obligación de mantener
correspondencia como obliga el lazo familiar". Al día siguiente, su hija, protagonista de
otro denigrante episodio, llama por teléfono y al cogerlo mi hijo le dice "que se ponga
Esther". No conozco la conversación, porque mi esposa nada me ha contado, salvo que
preguntó si el hijo estaba en Logroño o seguía en la Marina, lo cual me confirma que
sigue tan guarra y malintencionada como siempre, dado que, aparte saberlo por sus
padres, durante las anteriores fiestas de éste —las cuales pasaron aquí, aunque no nos
visitaron— estuvieron con mi hijo en un bar comentando su situación; si, además de
esto, al coger el teléfono saben que ha de ser él o yo y la única salutación es la expresión
que le digo, ¿qué pensaría usted de su intención? En cuanto a su puñetero y asqueroso
padre, si lleva tres años sin acordarse de su hermana, ni en los amargos momentos por
los que vamos pasando, sí nos consta que ha estado en Logroño en este tiempo
alrededor de cuarenta veces; si no ha faltado ningún verano, si ha pasado todas las
fiestas aquí, si en los desgraciados setenta y dos años de su existencia ha visto a su
familia morirse de hambre a raíz de la primera enfermedad de la hoy mi esposa, único y
pobre sostén de la casa, ¡con qué dignidad y a santo de qué derechos habla de
sentimientos familiares y obligaciones ajenas?, ¿y por qué por tener setenta y dos años
tengo yo que tolerar el haber tenido que cargar con su puñetera madre, digna de tal hijo
(aún peor que la mía, que ya es decir), al cual, además, tuvo en un altar y al cual nunca
ayudó a los suyos en nada, ni aun cuando su madre quedó viuda; y ahora, además, voy a
tener que tolerar el que siga amparándose en la mierda de sus setenta y dos años para
seguir haciendo escarnio e injusticia de los deberes y componentes humanos, sociales y
morales, y voy a tener que perdonarle en razón de sus años lo que ha venido denigrando
durante toda su vida, y voy a tener que esperar pacientemente a que en otro de sus
caprichos o borracheras me eche de nuevo a toda su puñetera y asquerosa familia, y otra
vez se digne dejar de hablarme hasta que se acuerde de los privilegios que merece su
edad. En cuanto a mi forma de pensar, desde luego no ha variado nada, a pesar de su
carta, y aquí estalla la bomba; mi esposa dice comprender todo y reconocer todo su
malhacer, pero "que hay que perdonarle porque es su hermano", y sin embargo no
quiere perdonarme a mí el que yo no quiera saber nada de él. Y ¡ojo!, que yo no le
prohíbo a ella que mantenga con ellos la clase de relaciones que quiera, pero bajo su
exclusiva responsabilidad y competencia, sin que yo o mi nombre aparezca por parte
alguna; y ella no le da importancia alguna a ninguno de los desdenes de ellos, pero nos
cataloga de todo lo inimaginable y denigrante tanto a su hijo como a su marido, por no
amarlos como a santos; entonces yo llego a la conclusión de que he pasado toda mi vida
no queriendo, sino venerando una imagen que se vuelve contra mí mismo, y me
pregunto: ¿Vale la pena luchar ya por algo? Todo esto comprendo que es un exclusivo
problema íntimo mío, y quizás no debiera ni mencionárselo a usted, pero lo hago porque
supongo que sabrá sacar alguna consecuencia de ello en relación con mi complejo
problema. Pero eso sí, por lo más sagrado le pido que ni esto ni lo que va a seguir quiero
que salga de mí para usted, ya que si así fuera sentiría mucho haberlo contado, y desde
ese momento, y sea cual fuere el resultado, no volvería a haber por nunca jamás el
mínimo contacto o comunicación entre nosotros; pues lo que no ofrece ninguna duda
para mí es el mismo afecto que sigo sintiendo por mi esposa, a pesar de todo, ya que
creo que lo suyo también es una enfermedad, y la obligación que, a pesar de todo, sigo
teniendo para con la familia que, con acierto o no, tengo la responsabilidad de haber
formado.
No sé si al final llegará esto a sus manos, pues después de dudar mucho
antes de contárselo, continuamente paso por dos encontrados estados de ánimo que me
llevan a ver horizontes distintos; uno, el de quedarme problemas íntimos para mí, que
en el fondo creo que es lo lógico y honrado, y otro, el de sacar fuera algo de lo mucho
que me corroe y luego (ahí está el problema) romperlo o bien dárselo a usted para que lo
analice por si lo cree de utilidad, pero me queda la duda de mi propia reacción, que no
sé si luego querré seguir hablando con usted, o me avergonzaré de habérselo contado,
pues supongo que esto, si pongo voluntad en ello acabará al fin con una reconciliación;
pero ¿hasta cuándo o a qué precio?, y si no hay reconciliación, ¿qué queda? Mi
problema, grave creo tiene una sola solución: romper del todo con ellos; pero, aparte
de dejarla sola a ella, ya que los suyos no se van a acercar si no es a llevarse algo, las
consecuencias las va a pagar, más de lo que ya se da cuenta que las paga, el hijo, que
no tiene culpa de nuestros errores. Y hablando hijo, éste es otro punto de constantes
roces, porque, aparte de sus defectos, que son muchos, tiene la virtud de haber
sacrificado por nosotros muchas de sus ambiciones, y su madre sólo ve en él un
elemento del que me valgo para inculcarle ideas en contra de ella, porque opina igual
que yo respecto a la familia.
Otra solución en la que he pensado más de una vez es la de la desaparición
"total", ya que puede que al quedarse los dos solos —madre e hijo— llegarán a
compenetrarse y concienciarse de las verdaderas necesidades y conveniencias, lo cual
en el fondo dudo (han descansado demasiado en mis facultades para solucionarles
cualquier tipo de problema). Dos veces, pensando en esto, he salido de casa con la
intención de desaparecer, pero no sé si mi tozudo afán de lucha o mi propia cobardía me
han hecho volver a seguir adelante; yo no me entiendo, continuamente estoy lleno de
desánimo y deseando dejar todo, y de repente pienso en los que se van a alegrar de
verme derrotado, y me lleno de mala leche y la emprendo contra todo con cada vez más
ánimo. Pero ¿hasta cuándo voy a poder seguir así?, ¿cuál de las dos facetas va a
triunfar? ¿y qué puedo hacer yo por elegir?. Sacando conclusiones y haciendo análisis
pasaría muchas horas, pero me temo que acabaría, como otras veces, hecho polvo y sin
hallar una respuesta que en definitiva llevo mucho tiempo buscando pero que no acierto
a alcanzarla.
Sigo con iguales alternativas. Hace unas noches me dieron las seis de la mañana
sin haberme dormido, y otros días me los paso amodorrado las veinticuatro horas.
Muchos días no sé cuáles son las medicinas que uno y otro debemos tomar, y he tenido
que recurrir a elaborar una lista y luego no recuerdo los nombres de los medicamentos.
He andado unos días casi sin poder andar por culpa de las lumbalgias
espantosas, y ahora a base de Nafrosin se me ha calmado; pero tengo el estómago hecho
polvo y la cabeza parece un yunque utilizado por un herrero sin tregua. El Fiorinal es
como sí tornase agua con azúcar; he probado Analgilasa y me alivia muy pasajeramente,
pero nada; tengo grandes trastornos visuales. Padezco también una gran polaquiuria, me
duelen bastante los testículos y los he tenido muy negros, aunque va decreciendo. Esto
tampoco lo sabe mi esposa, ni quiero que se entere. Me he pegado dos coscorrones por
mareos, y otro día me fui a hacer unos recados y tuve que quedarme sentado en un
banco sin saber reaccionar durante un par de horas. En el capítulo de las pesadillas sigo
sin tenerlas a diario; pero siendo tan desastrosas, yo no comento nada en casa y sólo
hago parecer que me duermo por no querer hacer nada.
De cualquier modo, y si decido mandarle todo esto, sepa que me alegra charlar
con usted. Le agradezco todo cuanto se ha molestado por nosotros en todo momento y,
sea cual sea el final de este lío y aunque no sea muy recomendable, cuente en mí con un
amigo si en algo puedo algún día serle útil.»
Un mes más tarde, en mismos folios, sin enviármelos:
«Como ve, he dejado pasar un largo paréntesis y sigo; Este paréntesis; se debe
en parte a un desastroso cuadro psíquico que se acerca mucho a los peores momentos
iniciales del problema, pero de carambola esto ha llevado a disfrutar de un interesante
estar todos encima animándome mimándome, y ha traído como consecuencia la total
reconciliación y armonía; una nueva tregua que de nuevo me asusta, pues pienso que
esto más tarde o más temprano volverá a reventar y cada vez son más las secuelas en
definitiva, sigo sin saber tomar una determinación a la cual quizás me vea atado por las
propias circunstancias, pues en medio de todo esto he pasado, aparte las constantes
crisis depresivas, una gran bronquitis, motivo este por el que no he ido a verle a usted en
enero. Mi esposa cada día está más cansada. El hijo tuvo, aunque sin consecuencia para
él, un accidente con el coche y ahora está con un pie escayolado. Yo fui hace unos; días
a llamar a la hija de una amiga y no pude hacerlo por no ser capaz durante unos diez
minutos de pronunciar (recordar) su nombre. En los últimos diez días ya llevo tres sin
dormir en absoluto y con unas cefaleas de espanto que no hay forma de aliviar; pero veo
que en el fondo esto es lo que me conviene, pues resulta que en los momentos de tregua
entre las crisis renace cada día con más ímpetu el jodido espíritu de lucha la idea de
hacer algo útil por mí casa o por quien sea, el caso es luchar. ¿Cree que esto es muy
grave?
Lo de las pesadillas sigue mal, pues aunque trato de sacar sobre ellas
consecuencias positivas, ya he amanecido dos días gritando entrecortada mente y
totalmente descompuesto, agarrado con ímpetu a mi esposa. No sé si trato de
conservarla conmigo por encima de todo, si trato de protegerla o sí trato sólo de pedirle
protección a ella. Tuve dos pesadillas que, en medio de su actor terrorífico, traté de ver
algo positivo, pues en una, tras ser continuamente acosado por un león, tuve una feroz
pelea con él y me desperté cuando todo ensangrentado yo le daba muerte de una cu-
chillada; y otra en la que tras atravesar los consabidos montes, precipicios, muros y
pantanos, todo ello montado en una incontrolable moto, acabé estrellado contra una
pared; pero que me desperté lleno de magulladuras y dolorido por entero, mientras que
normalmente me despierto siempre en medio del terror y deseando además esta vez
volver a prolongar la pesadilla en busca de un final en el cual! pueda yo hacer algo por
luchar, y al no conseguirlo paso las tremendas crisis, pues paréceme que sigo sujeto a
todo ese complejo terrorífico.
Bueno, Dr. Mingote, creo que ya le he dado bastante la lata y voy a dejarle,
rogándole me conteste diciéndome si puede ser confirmar la próxima entrevista hacia
final de marzo, ya que el día 30 del mismo he conseguido una entrevista en Nefrología
en Jiménez Díaz para mi señora, y como esto lo espero hacer en un solo día puedo
quedar a disposición de usted, o bien ese propio día con algún margen de horario o el
más aproximado que a usted le vaya bien, si es que no le molesta (ya sé que no, perdón).
Verá que en medio de todo, y desde hace años, durante un buen rato conseguido
dominar y acercarme casi por completo a la normalidad en terreno grafológico. ¿Esto es
bueno?»
Con posterioridad a la carta José María se puede enfrentar de una manera más
realista y adulta a una difícil situación de conflicto familiar con el hermano de su mujer,
y en sus sueños aparece de forma predominante un nuevo elemento: puede ser activo en
una tarea reservadora y útil para su propia vida: «Había unas casas que se hundían y yo
corría para ponerme a salvo.» «Que había mucha agua como siempre, pero usted me
dirá, y yo lo creo importante también, que yo me lío a nadar en el agua; aunque en la
realidad yo no sé hacerlo.»
Y continúa asociando espontáneamente: De todas maneras hay muchas cosas
que me preocupan y atormentan; por ejemplo, el problema que tengo con el padre
Vicente, que cuando yo estaba tan mal nos ayudó mucho moralmente e iba a
menudo a vernos, porque era el encargado de los asuntos sociales de la parroquia, y
me daba ánimos y se ofreció a ayudarme en los asuntos de papeleos que tenía entonces.
Pero —y aquí viene el problema— desapareció de repente sin despedirse ni decirnos
nada. ¿Entonces qué tengo yo? ¿Es que en realidad él fue un falso y un hipócrita
conmigo?..., porque no sé qué es lo que tengo yo, que todo el mundo me falla ¿O es que
va a tener razón su amigo el Dr. X, que me llegó a decir yo tenía pero que muy mala
leche? Porque entonces igual es que el padre Vicente se pudo dar cuenta también de
ello, y por eso se fue así. Lo cierto es que cada vez que trato con la sociedad me va peor:
si digo la verdad y no gusta entonces soy malo. ¿Qué tengo que hacer para encuadrarme
en la sociedad?»
El terapeuta le interpreta sus recientes logros y su vivencia de fracaso cada
vínculo afectivo estable que intenta; y que lo mismo le ocurre conmigo, aunque lo
cierto es que cada día podemos los dos tener una idea más clara de lo que le ocurre.
A lo que él responde en tono retador: Bueno, pero usted, que se lo sabe todo
dígame por qué sigo con estos mareos; ¿y a qué se debe que tenga esos despistes cada
dos por tres?» Al final de la entrevista su T.A. es 15/ 8. Al mes siguiente su T.A.
persiste normal y dice: «Sí, me veo mejor duermo muy bien, aunque sigo con
pesadillas muy bruscas, y mi mujer e hijo me dicen que tengo muy mala leche, y es que
estoy siempre muy excitado y me enveneno enseguida. Pero me veo ya con otra
perspectiva: la última pesadilla me ha dejado una sensación rara; como que si hubiera
podido llegar al final de ella, ya que se interrumpió, y sea cual sea ese final, pues que
hubiera podido llegar al por qué de todo el lío de mis pesadillas, y que también me
podra explicar muchas otras cosas más. Aunque no sé el porqué de esta convicción tan
grande que tengo con esta idea. Claro que sigo con las mismas alternativas, y hay días
que puedo ver claro y hay otros que se me hace todo borroso y no puedo ni leer el
periódico. Antes creía que había perdido capacidad visual, y veo que no, que depende
de algo mío que varía..., aunque yo no esté capacitado para pensarlo; pero me pregunto
su por qué. Lo mismo que por qué las pesadillas son todas tan violentas. Y el porqué de
esa sensación nueva de que he estado a punto de llegar a la solución de todo esto, que la
he tenido al alcance de la mano. Es como si tienes una pesadilla repetida de que alguien
te persigue con una pistola en la mano, pero sin saber nada..., y como que he estado a
punto de entenderlo: ¡ya está! Ahora que yo no sé si será mejor o peor para mí. ¡Usted
lo sabrá! Yo antes temía que iba a obsesionarme y acongojarme más, pero parece que
no, y que incluso me siento más alegre. Lo peor es el miedo a lo desconocido: hay veces
que salgo de noche de casa y si no hay luz me pongo a temblar y me dan ganas de
volverme, hasta que la doy. Yo no sé por qué será esto, porque yo me he pasado solo
muchas noches cuando tenía que ir a regar, ya con once años, y mi padre estaba recién
operado de las seis úlceras de estómago, después de que antes le hubiesen quitado
confundidos el apéndice. ¡Que sí, que ya le he dicho que nos han hecho muchas y muy
gordas!»
Y la esposa añade: «Y mis cinco abortos de tres meses...» (Llora).
José María continúa: «El segundo, que fue de cuatro meses, le tenemos aún en
un frasco de formol y se ve que ya estaba bastante formado. Nos decían sin más que era
una propensión suya, pero sin estudiarla a fondo. Un desastre. Y fue cuando mi
accidente, que aquí en Madrid la vieron la diabetes... Y allí nos llegaron a decir que todo
era de la depresión... Hay que fiarse sólo de lo que debes, pero si les hubiera matado a
todos esos creo que hubiera hecho una caridad.»
En la entrevista del día siguiente José María continúa: «El decirle que estoy
mejor creo que se debe a esa sensación de haber estado a punto de resolver esto.
Aunque otras veces pienso cosas peores, como que no existe la verdad absoluta, y que si
yo llegaré o no a mi verdad, ¿y si no lo consigo?, ¿y si entonces me vuelvo loco de
verdad? De momento no, la verdad; y además, siempre he querido llegar al fondo de las
cosas, sí, con mucha curiosidad. Bueno, en la escuela de Maestría Industrial me dieron
varios premios e incluso expusieron varias de mis láminas de dibujo geométrico, porque
logré ver y demostrar una solución nueva para el desarrollo de un problema geométrico
complicado; aunque, claro, yo hacía menos láminas que los demás porque no quería
hacerlo de rutina, ni me fijaba en cómo se había hecho ya, sino que quería hacer de cada
lámina una aventura mía. Y claro que he destrozado muchas láminas, aparatos y
juguetes, al querer desarmarlos y recomponerlos luego, y me sobraban piezas. ¡Que es
una obsesión ya lo mío de querer analizar todas las cosas!» El terapeuta le interpreta
que, aunque a veces ha sentido su vida como un disco rayado que no deja de dar vueltas
por los mismos surcos, parece que hay otra parte en él que está abierta al conocimiento,
al cambio y a lo nuevo, aunque lo vive como muy peligroso y amenazador. Y que eso
mismo le debe de pasar hoy con sus sueños, porque me ha hablado de ellos pero sin
decirlos. Y así refiere cinco sueños sin interrupción, de los cuales hemos seleccionado el
último:
— «Voy en un coche queriendo coger un tren, y delante hay una tremenda
colisión de otros dos vehículos, que yo creo casual, pero que al desviarnos y
acelerar para ganar tiempo veo que de los anteriores salen varios individuos
armados que nos persiguen en otro coche. Entonces, no sé por qué, vamos a
un aeropuerto y cojo una avioneta, con la que rodamos sin despegar
esperando no sé qué señal para poder hacerlo. Entonces otros dos aviones
nos pretenden aprisionar, uno por cada lado de la pista, derecha e izquierda,
para evitar que podamos despegar. Al fin puedo convencer al piloto para que
despegue, aunque me dice que no puede ir por el camino que le indico,
porque hay unas normas fijas que respetar. Entonces le hago ver cómo se han
destrozado los otros dos aviones, al haber chocado de frente por habernos
elevado nosotros. Se pegaron el trompazo entre sí. El piloto acepta hacer lo
que le digo ya, pero antes quiere aterrizar de nuevo para investigar, pues le
parece que abajo hay otro aparato desde el cual les estaban facilitando datos
a los otros, y quiere aclararlo. Justo entonces se nubla todo como si fuese una
película que se quema y se funde.» Como asociaciones espontáneas continúa
diciendo: «Creo que la aclaración no era sólo sobre la persecución, sino
sobre todo, y para siempre, de todas las cosas que me pasan y que no
encuentro explicación. También creo que los de los coches y los de los dos
aviones estaban en contacto entre sí por alguna clave de radio.»
Esa entrevista termina así, trasmitiéndole José María al terapeuta su convicción
de que de haber podido continuar el sueño hubiera llegado a poder comprender muchas
cosas pendientes, y con la esperanza de poder conseguirlo algún día. Esa es su tarea
personal pendiente. Al final su T.A. continúa normal. Por el momento, persiste la
confusión y las ansiedades persecutorias, y aunque los perseguidores se destruyen entré
sí en un clima maníaco, José María está ya conscientemente implicado y motivado para
esclarecer su propia realidad mental, en un peligroso pero prometedor trabajo con el
piloto-terapeuta. El fracaso de la elaboración onírica actual es evidente, pero está
convencido de que el intentar reparar su daño psíquico es un asunto suyo de vital
importancia.
Tras el paréntesis estival, José María falta a la citación de septiembre, y en
octubre escribe una larga carta al terapeuta poniéndole al corriente de que su esposa ha
estado muy enferma con unos dolores casi insoportables en los brazos, por compresión
radicular, y que ese y no otro ha sido el motivo de la ausencia; «aunque tal vez usted
creyera que yo había tomado por mi cuenta la decisión de no ir más por ahí, y desde
luego ese sería mi deseo en el fondo, por razones que ya hemos comentado en distintas
ocasiones...».
Y añade: «..., pero mejor será no comentarlo más, pues sólo el recordarlo me
produce un intenso dolor, y tiempo tendremos de hablar lo que usted quiera cuando nos
veamos. Si no le he escrito antes es porque pienso que ya tienen suficientes problemas y
ocupaciones como para no darle más yo; quizás considere esto al revés de lo que he
pretendido, como descortesía, falta de confianza injustificada... ¡qué sé yo!; pero a veces
prefiero encerrarme solo con mis problemas, quizás porque en conjunto no he
encontrado ningún tipo de ayuda o de consuelo cuando me ha hecho falta, si bien
siempre tengo en cuenta que usted nos ha ayudado mucho en malos momentos; pero
analizar ahora hechos o situaciones y reacciones concretas sería eterno y creo que, por
lo expuesto, ya se hace usted cargo de la situación y no quiero darle más la lata, pues
como entremos de lleno en el Ego y en la Psique le veo a usted pidiendo tratamiento
psiquiátrico por mi culpa, y a tanta maldad no llego. De mí sólo le diré que sigo sin
haber encontrado aquella solución definitiva rozada una vez, y esto me hace pensar
mucho; y ahora veo muchos más lados que analizar sobre las pesadillas y aun sobre la
vida real, y, la verdad, no sé si no es peor pretender saber que ampararme en la
ignorancia. En fin, si tiene tiempo y ganas de aguantarme, ya hablaremos largo y
extenso...».
En el vínculo terapéutico se está instalando una fantasía transferencial muy
peligrosa y dañina, de choque irreparable y mortal, enloquecedor, como ocurre entre sus
perseguidores, en base a impulsos omnipotentemente dañinos de envidia y de odio.
Estos impulsos han estado haciendo eclosión en el cuerpo de José María, y son los
mismos que dañan la pantalla del televisor, y que en otro sueño funden la película, su
sistema percepción-conciencia y su pantalla de función alfa. En los cinco meses últimos
José María no acude a tres entrevistas sucesivas, con la racionalización defensiva de que
su esposa está muy enferma y hospitalizada, a lo largo de todo el tratamiento ella ha
servido de amortiguador y de control externo entre el paciente y el terapeuta. En este
intervalo José María realiza el siguiente acting-out: Al sacar su coche de un garaje
siente el imperioso e inevitable impulso de envestir a otro aparcado, grande, limpio y
lujoso (un «Dodge»), aunque lo hace de costado y deja luego su tarjeta personal para
poder ser localizado por el interesado. Lo refiere al terapeuta como algo que le
sorprende y preocupa.
El tratamiento prosigue y esperamos poder tener la oportunidad de comunicar
con posterioridad los resultados finales.
DINÁMICA DE LOS DATOS CLÍNICOS Y EVOLUTIVOS;
DEL PACIENTE REAL AL PACIENTE IMAGINARIO
A) Comentarios clínicos
Al comienzo del tratamiento José María presenta una reacción hipocondríaca
reivindicativa referida a su cuerpo y a su funcionamiento mental. Esto induce al
neurocirujano a pensar en una demencia post-traumática. Simultáneamente, el Servicio
de Nefrología diagnostica una hipertensión arterial esencial en fase lábil.
Las primeras entrevistas parecen funcionar como un gatillo detonante y, en
seguida, aparecen una serie de síntomas clínicos muy diversificados, tales como una
crisis de urticaria generalizada, fobias graves y episodios confusionales con
desorientación temporo-espacial y vivencias de despersonalización. Esta situación
agudiza sus sensaciones y sentimientos de profunda incapacidad e invalidez para
desenvolverse en su medio familiar y social y alejarse, todavía más, internamente de sus
antiguas actividades laborales. Asimismo se intensifica el estado de ansiedad crónica y
los trastornos del sueño, instalándose progresivamente una regresión con pensamientos
e ideas de suicidio.
En conjunto, asistimos a la irrupción de nuevos síntomas en la esfera mental, al
tiempo que la musculatura estriada y lisa parecen convertirse en «órgano diana» y
«portavoz» de los trastornos intrapsíquícos del paciente. Efectivamente, los fenómenos
de hipertonía e hiperquinesia muscular dolorosa pasan al primer plano, como si esta
musculatura se hiciera depositaría de los conflictos emocionales, en tanto que una
«funda corporal protectora», que además intenta transmitir algo, a falta de la capacidad
de un lenguaje más adecuado.
Poco a poco se inicia en José María un proceso de mentalización, de «mirar
hacia dentro de sí», que le permite desarrollar un nuevo vínculo con el terapeuta y
consigo mismo.
En los contenidos manifiestos de los sueños vemos cómo va estableciendo
conexiones entre la significación de los mismos sus «accidentes» infantiles y los
fracasos de su vida actual en la exploración y contacto senso-perceptivo y motor con el
entorno. En esta evolución adquiere mucha importancia las vicisitudes y cambios en el
vínculo transferencial; después de la primera entrevista esclarecedora, donde se intenta
una devolución que incida en su confusión e inadecuación con la realidad, pero que para
él significa una herida narcisística que motiva una reacción violenta, establece una
disociación rígida entre el primer terapeuta vivido como objeto acusador y el nuevo,
sentido como un continente cálido y nutricio.
En esta entrevista se intenta mostrarle un nuevo camino conectando sus
síntomas, sensaciones, pensamientos y fantasías con su vida interior; pero para él esto
es, internamente, un empujón que le puede llevar al vacío, un parto prematuro, como así
nos lo transmite en los contenidos manifiestos de los sueños del primer y segundo
períodos.
Cuando esta defensa se debilita aparecen las ideas de suicidio y la amenaza de
ruptura del vínculo terapéutico, además de una culpa persecutoria intensa alimentada
con las fantasías de ser omnipotentemente destructivo, lo que le produce ansiedades
insoportables de retaliación y abandono, de parte de esos «objetos» que han sido
dañados irreparablemente por él. Las enfermedades de su esposa e hijo inciden en esta
dinámica señalada, pero también le ofrecen posibilidades reparatorias que le calman,
ayudándole a vivirse a él mismo menos dañado y «muerto».
Por esta época escribe la primera carta dirigida al terapeuta, lo que ya veremos
que tiene una dimensión importante en la conceptualización teórica evolutiva.
El cambio de imagen que José María nos muestra va desde un «robot»
incapacitado y descompuesto hasta una persona en proceso de reaprendizaje para
integrarse en el espacio real.
El proceso secundario comienza a perfilarse como un organizador-estructurante
que permitiría contener al proceso primario que antes le inundaba. También esta
evolución implica un primer paso en la integración de las antiguas imágenes objétales
escindidas. En la medida que el terapeuta es alguien que puede dañar y ser dañado, se
empieza a unir con aquel otro «objeto malo» representado por el terapeuta «que le dijo
la verdad». Si vemos el material clínico expuesto, podemos apreciar la importancia que
para él tienen esos recuerdos, convertidos en representaciones actuales.
Con la estructuración del espacio onírico también cambia el esquema corporal-
visceral. Los efectos de la musculatura lisa (hipertensión, colon irritable) disminuyen de
intensidad y se intensifican las manifestaciones de la musculatura estriada.
En la última etapa, el espacio de sus sueños adquiere la tridimensionalidad, el
derecha-izquierda y arriba-abajo, pero sobre todo la dimensión de profundidad,
adelante-atrás, muy ligada a fantasías anales, como ya veremos, además de ser
evolutivamente necesario para la ulterior aparición de una perspectiva discriminativa.
Mientras tanto, continúan los episodios confusionales, pero bastante menos
intensos que cuando aparecían asociados a la hipotonía muscular. Las cartas ya
reseñadas que escribe simbolizan su capacidad de depositación en un objeto externo,
teniendo el papel y la musculatura de la mano categoría transicional.
Las excitaciones anteriores que le paralizaban y confundían se transforman en
pulsiones dotadas de intencionalidad psicológica y relacional. El accidente de tráfico se
va borrando progresivamente del primer plano espacial, en la medida en que la
disociación temporal rígida de las primeras consultas (su vida y él mismo, antes y
después del traumatismo) se transforma en otras disociaciones más matizadas y
económicamente útiles. Así, la dicotomía entre un mundo infantil muy idealizado y otro
adulto es muy persecutorio.
Las angustias de muerte y de descarrilamiento catastrófico van a constituir
amenazas actuales insoportables e intensificadas ante cualquier cambio interno o
externo, porque esto parece confirmarle en sus temores de ser omnipotentemente dañino
y destructivo. Así, la culpabilidad persecutoria y la depresiva, inicialmente imbricadas,
sustentan su vivencia de no ser más que un aborto inacabado.
Progresivamente, surge su necesidad de apego y aferramiento al continente
terapéutico, cual si fuera una matriz madurativa. Realmente, esta matriz simboliza un
nuevo útero-continente que le permita evacuar, con un mínimo de garantías de que sus
temores y fantasías de destrucción de sí mismo y del otro no se van a hacer realidad;
pero también una imagen materna más válida para sus identificaciones.
Recordemos en su contexto biográfico-longitudinal esa madre alcohólica que
tuvo, que se caía embriagada delante de sus ojos, igual que ahora le ocurre a él en los
momentos de elevada confusión. Y ese padre ulceroso, gastrectomizado e impotente
ante el dolor físico y moral que le consumía. Volviendo a los sueños, llama la atención
la proliferación de los mismos, sobre todo en la primera y segunda épocas, como algo
que a la vez es evacuativo, en el sentido de que no parecen servir a la elaboración y, al
mismo tiempo, un intento de vinculación con el continente terapéutico. Este incluye los
psicofármacos propuestos en régimen de autoservicio supervisado y las cartas y
comunicaciones telefónicas como medio de contacto. El terapeuta, de su lado, va
adquiriendo una representación interna de José María más viva y totalizadora, menos
fragmentaria.
En base a esta nueva representación podemos hacer una reformulación del caso
de la siguiente manera: En función de unas circunstancias vitales muy penosas y
desestructurantes, José María sólo puede crear un espacio y un aparato psíquico rígido y
frágil, con características fálico-narcisistas y con un predominio de la disociación y de
la negación e idealización maníaca.
Este «pseudoself» sólo le permite un funcionamiento hiperadaptado y
operatorio. Una pseudoidentidad que le lleva al fracaso y al agotamiento,
desestructurándole hasta los cimientos biológicos mismos en condiciones adversas; y
decimos hasta los cimientos, porque el accidente significa para él un «ataque-
abandono», con la consiguiente caída y disociación narcisista: la depresión narcisista,
con todo el desajuste psicosomático que ésta conlleva.
Se trata, pues, de un movimiento regresivo profundo que incluye el cuerpo y la
mente, recomunicándoles y dañando a ambos.
En la evolución del caso asistimos a un renacimiento psicosomático más sano,
aunque a expensas de un dolor mental tan intenso e insoportable que precisa de la
proyección patológica hasta el extremo de perfilar la amenaza de un desarrollo
psicótico, de un riesgo de suicidio o de otro fracaso vital que incluya la ruptura del
vínculo terapéutico. Y que va más allá de la neurosis de fracaso, casi nos atreveríamos a
bautizarlo como una psicosis de fracaso. Aquí tenemos presente el funcionamiento
psíquico de esos pacientes que Balint describió «anclados en la zona de defecto
fundamental»; pero al criterio transversal se une el longitudinal de su historia y
biografía llena de «accidentes repetidos».
En cuanto a la progresión de su vida onírica, los sueños que al principio sólo
eran un contenido operativo muy desvitalizado y sólo apto para evacuar, van a ir
adquiriendo cualidades más humanas y aptas para ser retenidas y transformadas
ulteriormente en el área mental.
La vivencia contratransferencial nos lleva a pensar en la importancia de la
cobertura terapéutica sólida y amplia, aunque no sea posible utilizar el encuadre
analítico.
Desde el punto de vista de la economía psicosomática, tal como la concibe P.
Marty, nos parece que José María presentaba antes de la última descompensación un
carácter de tipo narcisístico-fálico, con tendencias altruistas y gran capacidad de
adaptación laboral.
Con ocasión de los últimos traumatismos, se estableció una reacción traumática
de tipo hipocondríaco, con matiz reivindicativo, bloqueo de los sistemas de percepción-
conciencia, síndrome neurótico cervical, reacción somática hipertensiva y trastornos de
las funciones del dormir.
Esté cuadro de comienzo, marcado por la confusión, la inhibición de las
funciones sensorio-motoras, sueños repetitivos de escasa elaboración mental,
incapacidad de utilización de las representaciones psíquicas ni utilización de las
funciones yoicas. «Para mí, por más vueltas que le doy, todo gira como un disco, con
repetición de los mismos motivos y situaciones, igual que con las pesadillas.»
De este primer movimiento pasamos al segundo movimiento, con posibilidad de
comunicación a través del objeto transicional conformado por su mano derecha y el
papel de las cartas que envía a su terapeuta, donde comunica su sintomatología de
insomnio, contracturas musculares, episodios confusionales y aislamiento relacional
extrafamiliar.
El traumatismo va dejando de ser una situación compleja para transformarse en
un recuerdo pantalla, donde la vida tiene más importancia psíquica. Los movimientos
pulsionales no quedan agotados en la inutilización de los sistemas de percepción-
conciencia, sino que se transforman y aparecen como movimientos pulsionales
libidinales y agresivos, muy angustiosos de carácter terrorífico y sentimientos de daño
irreparable, a la vez que comienza a vislumbrarse el posible esclarecimiento
revitalizador.
Poco a poco los sueños se transforman y aparece la posibilidad de establecer una
dimensión en profundidad, como la del sueño número 10; allí se ven las tres
dimensiones presentes, aunque al final, una vez más, la película se quema y se funde.
Por otra parte, las ieeeemagos representativas de las normas aparecen menos rígidas.
«Al final puedo convencer al piloto para que despegue, aunque me dice que no puedo ir
por el camino que le indico, porque hay normas fijas que respetar. Entonces le hago ver
cómo se han destrozado los otros dos aviones, al haber chocado de frente, por habernos
elevado nosotros. Se pegaron el trompazo entre sí. El piloto acepta hacer lo que le digo
ya, pero antes quiere aterrizar de nuevo para investigar...»
En la actualidad, a través de abordar las imagos parentales, surge el miedo a lo
desconocido e inquietante, como evocación de los miedos infantiles y reaparición del
duelo por su padre hace diez años. Aquel padre, al que le operaron seis úlceras de
estómago y pasó los últimos años de su vida enfermo de un accidente cerebro-vascular.
Vemos así el esbozo de un intento de identificación a la imago paterna de carácter
histérico. Por otra parte, recuerda los abortos de la mujer, también como expresiones
neuróticas de identificaciones histérica y depresiva.
Los recuerdos escolares de aprendizaje, la resolución de problemas geométricos
son aventuras personales que corren el riesgo de ser destrozadas.
El registro repetitivo de compulsión a la repetición va evolucionando a
posibilidades de afrontar los cambios y lo nuevo, aunque continúa la amenaza.
En los sueños, las representaciones corporales van adquiriendo conexiones entre
ellas como en el sueño que José María dice: «Los coches y los aviones estaban en
contacto entre sí por una clave de radio.»
Los dolores ya no son sólo sufrimientos corporales aislados, sino que es el
recuerdo lo que produce dolor, y va a ser afrontado dentro de su aparato mental y en
relación con su terapeuta, del que se preocupa para protegerlo.
El problema técnico y teórico planteado es que no sólo no se puede hablar de
análisis, sino que, además, sería una psicoterapia psicoanalítica muy especial, dado el
encuadre espacio-temporal. Un paciente que habita lejos de Madrid y que viene una vez
al mes para realizar tres o cuatro sesiones seguidas, siendo siempre acompañado por su
mujer.
Quizás el trabajo en grupo ha tratado de completar esta insuficiencia del
continente, por estas circunstancias reseñadas.
En definitiva, el proceso de elaboración mental está únicamente renaciendo y no
existe ningún límite temporal prefijado, pero ese camino de la mentalización queda
abierto. El recorrido será largo, porque después de estos cinco años la aventura
emprendida acaba de empezar.
B) Comentarios teóricos
Abraham, en su trabajo titulado «El cuerpo depresivo y deprimido», plantea la
dialéctica entre la ideación, el afecto y el cuerpo del paciente deprimido. El cuerpo es
vivenciado como algo amenazador, correspondiendo «esa sensación somática a la
elaboración corporal del estado depresivo». Contrasta la afectividad hipersensible con la
corporalidad hiposensible, asemejándose estos dos extremos con la bipolaridad relativa
en la separación madre-niño. La madre abandónica se equipara con el «vivido psíquico»
y el niño con el soma desvitalizado.
Como dice Pankow, hablando del «espacio potencial», en la simbiosis las
relaciones objétales se «especializan». El «otro» que podría ser amado se convierte en
espacio y funda reaseguradora.
Todo esto nos llevaría al concepto de «campo transicional» como algo que
influirá ulteriormente en la experiencia cultural de la sublimación en el niño, pero de
aquí sólo estamos interesados en deducir que el paciente psicosomático puede conservar
intactos los límites de su cuerpo vivido, aunque utilizando a éste como una funda
envolvente.
El accidente que José María nos relata parece que fue fantaseado como un
«ataque-abandono» que le lleva a volver a perder a su madre interna con la consiguiente
disociación narcisística. El niño, desamparado, se representaría por ese cuerpo dañado
con el traumatismo y, posteriormente, con la artrosis y la hipertensión arterial.
Andre Brouselle, en una reciente e interesante publicación sobre un paciente
hipocondríaco border-line, se refiere al término de «asimbólico» y de «caída de la
simbolización» como una interrupción de la cadena y de la secuencia asociativas. Lo
relaciona con la angustia de abandono, en la línea de las ansiedades anaclíticas. Estas
personas, comenta él, mantienen un clivaje del cuerpo, con un funcionamiento psíquico
y casi una estructura diferente para cada parte clivada. Esto nos recuerda la
representación interna fragmentaria e irreal que el terapeuta tenía al principio del trata-
miento, al recibir aquellos contenidos psíquicos y corporales.
Resulta curioso realizar un análisis retrospectivo de las fobias y episodios
confusionales transitorios de los primeros meses de la terapia, pues parecería que
condensan una serie de fantasías muy arcaicas, pero actuales y presentes. Gran número
de autores psicoanalíticos contemporáneos han abordado este tema, que Lebovici,
resumiendo estas aportaciones, expone así: «Las fantasías actuales y verbalizadas
aparecen como algo que se suscita ante una percepción que evoca el recuerdo de un
miedo antiguo, a su vez, originado por un trastorno senso-perceptivo. Todo esto sería la
consecuencia de la deficiencia en el sistema de "par-excitación". Ciertamente, José
María revive y se inunda de esas angustias psicóticas donde el propio cuerpo llega a
perder la representación y delimitación espacial.»
Otras fases de la evolución dinámica son también muy importantes. Cuando el
paciente se permite escribir las primeras cartas al terapeuta, cosa que implica la
capacidad de depositación en un objeto transicional, pero que asimismo eso nos hace
pensar en una cierta «utilización del objeto». Queremos decir que parece simbolizar la
unión con ese objeto y, simultáneamente, el principio del proceso de separación.
Pankow lo expresa de una manera muy clara cuando dice: «en ese punto, en el
espacio y en el tiempo, se inaugura un estado de separación, de distancia del objetó».
Hay otra secuencia teórico-clínica que hemos elegido para estos comentarios,
referida a la reagudización e intento de reconocimiento emocional de las fantasías e
impulsos agresivos.
José María habla de su potencia dañina que le hace temer que sus seres queridos
le abandonen. Trae a una sesión el recuerdo del cura de su pueblo que se marchó y
emigró a América.
Michel Fain ha estudiado muy detenida y profundamente el proceso de la
formación de las representaciones en el contexto del desarrollo y dinamismo orgánico.
El delimita una serie de estadios y conceptos muy complejos en la línea de
investigación de las zonas erógenas e instintos parciales. Aquí sólo pretendemos citar
dos puntos, que Fain expone así: «Se puede estimar que la aparición de la actividad
fantasmática es inseparable de la organización de la motricidad en el estadio anal». Más
adelante continúa: «En un principio, la zona erógena se diferencia muy poco de la
necesidad orgánica y la percepción se condensa con las elaboraciones representativas;
pero en un segundo tiempo, la excitación de las zonas erógenas ayuda a mantener el
sentimiento de fusión narcisística. Y en este nivel, las sensaciones sensoriales y
motrices van sustituyendo a las "incitaciones viscerales y humorales"».
Si nos hemos extendido con estas citas es por creer que todo esto es la base que
nos explica el cambio que ha habido en esta persona. En un nivel manifiesto se diría que
continúa sin poder sentir ni tener respuestas adecuadas a los estímulos del mundo
exterior; pero mirando las cosas desde otra óptica, reconocemos el comienzo de una
vida mental, de una «mentalización» de contenidos anteriormente somáticos y arcaicos.
Gomo dirían Fain y David, «cuando empieza a vislumbrarse la representación mental
simbólica de la zona erógena y tímidamente se perfilan las fantasías conscientes, se
inicia la construcción de un mundo retenido en el interior del cuerpo, detrás de los
ojos», que será normal o patológico, pero al fin y al cabo eso es el comienzo de algo.
Llama la atención que en esa época hay un cambio en el contenido manifiesto de
los sueños, trayendo aquel de los aviones, donde existe una temática de lucha y,
además, una nueva dimensión espacial, «el derecha-izquierda». La definición de
«espacio imaginario de Sami-Ali» y el proceso de estructuración de éste es algo muy
aclarador para comprender esta fase, y dice así: «El espacio imaginario se estructura
según la dimensión de profundidad en la medida que las pulsiones agresivas anales
entran libremente en juego, haciendo explotar el espacio bidimensional o superficie
plana de las relaciones madre-hijo».
Señalemos que también los contenidos manifiestos de los sueños de esta última
etapa nos ha llevado a formularnos y reflexionar en los puntos anteriores sobre la
génesis de las representaciones mentales en los enfermos con trastornos psicosomáticos
graves.
La doble tarea realizada, de continente y análisis por el terapeuta y de ulterior
asociación y revisión bibliográfica por este grupo, nos ha motivado a adentrarnos por
múltiples vías de intento de comprensión, enfoque y diagnóstico de esto caso, tarea, por
otro lado, delicada ante la posible dispersión y aventura que todavía es la investigación
psicosomática; y aquí estaría nuestra exigencia, pero por otro lado, un intento de
respuesta a una realidad, y esta realidad es el entrecruzamiento psicosomático. Y
decimos entrecruzamiento, porque aquí muchas cosas parecen juntarse. Los varios y
distintos niveles diagnósticos y la comprensión genética, dinámica y estructural de un
«mundo psicosomático» que se nos manifiesta de muchas maneras, enviándonos
múltiples mensajes.
CONCLUSIONES
Hemos intentado presentar un caso clínico psicosomático, con una semiología
muy polimorfa, en el que a lo largo de su proceso psicoterapéutico, de tipo intermitente
y de largo curso, presenta una sintomatología evolutiva que en el área somática se
manifiesta en hipertensión esencial, discreta hipoacusia izquierda, espondiloartrosis
cervical moderada, rectificación de la lordosis lumbar y esclerosis de L5-S1 moderada.
En el área psicosomática presenta un síndrome post-traumático, con intensas cefaleas
occipito-parietales, sensación de inestabilidad y mareos, pérdida de visión y visión
borrosa, gran dificultad para escribir, así como incapacidad de concentración intelectual.
En el área psicopatológica aparece una reacción traumática hipocondríaca, con matiz
reivindicativo, un cuadro ansioso depresivo, acusada inhibición psicomotriz y
recortados episodios confusionales con desorientación temporo-espacial.
En el curso de su tratamiento, y a favor de la relación privilegiada que ha
establecido con su terapeuta, la sintomatología ha remitido, para dar lugar a un proceso
de elaboración mental, en el que las funciones oníricas reaparecen y se transforman de
unas pesadillas seguidas de episodios confuso-oniroides, al establecimiento de sueños,
con elaboración mental y valor relacional para sí mismo y para su terapeuta, la
posibilidad de conectar dicha situación a los recuerdos de su biografía, al desarrollo de
su personalidad y a la elaboración mental tanto de su propio cuerpo como de las
incidencias relaciónales con las imágenes parentales vividas en el curso de su
desarrollo.
Desde el punto de vista de la teoría psicosomática, intentamos confirmar las
hipótesis de las nuevas corrientes psicosomáticas psicoanalíticas, utilizadas en el marco
de un servicio de psiquiatría en un hospital general donde las posibilidades terapéuticas
están reducidas por la sobrecarga de pacientes que tienen estas instituciones sociales.
Este trabajo es continuación de uno anterior nuestro, donde decíamos que el
síndrome neurótico-cervical era un tipo de neurosis de angustia y de reacción
psicosomática. En el caso que nos ocupa vemos cómo aquella reacción psicosomática se
ve complicada por la complejidad de una sintomatología evolutiva, el desarrollo de la
personalidad que ya decíamos entonces y la evolución de un proceso psicoterapéutico.
La implantación de una relación médico-enfermo que dura cinco años, aunque
ésta sea intermitente, nos plantea posibilidades terapéuticas de este género de pacientes
con pronóstico grave.
La introducción de diferentes parámetros (psicofármacos, tratamiento de familia,
consultas con diferentes especialistas, tratamientos farmacológicos para la hipertensión,
regímenes dietéticos, etc.) nos induce a pensar la necesidad de una estrecha
colaboración entre los diferentes departamentos de un hospital general para tratar de
posibilitar y articular diferentes líneas de actuación terapéutica.
Por último queremos resaltar cómo, a través de una práctica hospitalaria abocada
necesariamente a un polidualismo mente-cuerpo o diferentes sistemas y aparatos, es
posible establecer una relación médico-enfermo, como persona humana integral, con sus
manifestaciones corporales y psíquicas en una relación de encuentro de persona a
persona más cercano a un planteamiento monista psicosomático.
BIBLIOGRAFIA
1. ABRAHAM, G.: «El cuerpo, depresivo y deprimido». Revista Francesa de Psico-
análisis. Tomo 41, n.° 1-2. Enero 1977.
2. BROUSSELLE, A.: «Cómo viene el espíritu al hipocondríaco Border-line». Rev.
Franc. de Psicoanálisis Tomo 42, n.° 5-6. Sept. 1978. o
3. C.I.M.P.: «Un estudio del hombre que padece». Edit. Paidós. Buenos Aires,
1975.
4. CHIOZA, L: «El problema de la simbolización en la enfermedad somática». Rev.
de Psicoanálisis. Tomo 35, n.° 5-1, 1978.
5. MC. DOUGALL, J.: «El psicosoma, el proceso simbólico y la comunicación», del
libro «Paidoyer pour une certaine anormalité». Editions Gailimard, 1978.
6. DIRKS, F. J.; FROSS, K. H., y PALEY, A.: «Investigación sobre el pánico-miedo
en el asma y teoría del conflicto nuclear, implicaciones clínicas», The Bristish
Jounal of Medical Psychology. Vol. 52, Parte 1, marzo 1979.
7. DUMBAR, FLANDERS: «Mente y cuerpo». Editorial Esquirol. Buenos
Aires, 1957.
8. FAIN, M., y DAVID, C.: «Aspects Fonctionnels de la vie onirique». Revue
Francaise
9. GADDINI, Eugenio: «Sobre la imitación». The Internat. Journal of Psycho-
Analysis. Vol. 50, part 4.
10. GIBELLO, B.: «Disarmonías cognitivas y discalculias». Revue de
Neuropsychiatrie infantile et d'hygiene mentale de l'enfance. Año 21, n.° 6, junio
1973.
11. GR1NBERG, L., y otros: «Función del soñar y clasificación clínica de los sueños
en el proceso analítico». Rev. de Psicoanálisis, nº 24 1, 1967.
12. GRINBERG, L.: «Un abordaje a la comprensión de los pacientes fronterizos». Bo-
letín del Instituto de Estudios Psicosomáticos, n.° 4. Julio-diciembre 1979.
13. JAMES, M.: «Los síntomas psicosomáticos como fracaso defensivo y como un
aspecto evolutivo de un psicoanálisis».
14. KARUSH, A.: «Working Through». The Psychoanalytic Study of the child, Quar.
36, Vol. 4-1967.
15. LEBOVICI, S.: «El status ontogénico del fantasma». Cap. 3 del libro «La
connaissance de l'enfant par la psychanalyses». Presses Universitaires de France.
París, 1970.
16. NOVICK, J., y KELLY, KERRY: «Proyección y Externalización». The
Psychoanalytic Study of the child, Vol. XXV, pág. 69.
17. PANKOW, G.: «Imagen del cuerpo y objeto transicional». Rev. Francesa de
Psicoanálsis. Tomo 40, n.° 2. Marzo 1976, pág. 285.
18. RALLO ROMERO, J.; RUIZ DE BASCONES, M. T., y ZAMORA, C.: «Les revés
comme unité et continuité de la vie psychique». Revue Francaise de Psychanalyse
n.° 5-6, sep.-dic. 1974.
19. RALLO ROMERO, J.: «La utilización de los sueños en la clínica». Boletín del Ins-
tituto de Estudios Psicosomáticos n." 4, julio-dic. 1979.
20. RALLO ROMERO, J.; DE CABO CASADO, B.: «Factores psicógenos en la
cervicoartrosis». Síndrome neurótico cervical». Rev. Clínica Española, año 30,
tomo 112, n.° 6, marzo 1969.
21. RUBINS, J. L.-. «Desarrollo primario del self: su papel en la neurosis». The
American Journal of Psychoanalysis, Vol. 22, n.° 2.
22. RYCROFT, CHARLES: «El simbolismo y su relación con los procesos primario y
secundario». International Journal of Psycho-Analysis. Vol. 37, n." 2-3, 1956.
23. SAADA, DEN1SE: «A través del espacio imaginario... con Sami-Ali». Rev. Franc.
de Psicoanálisis. Tomo 41, n.° 1-2, enero-abril 1977.
24. SAMI-ALI, M.: «Corps réel, Corps imaginaire». Editorial Bordas. París, 1977.
25. SCHNEIDER, P. B.: «Rapports de la psychanalyse avec la Medecine
Psychosomatique». Revue Francaise de Psychanalyse. Tomo XXXII, 1968.
26. STEPHANOS, S.; BIEBL, W.; PLAUM, F. G.: «Psicoterapia ambulatoria, para el
tratamiento de pacientes psicosomáticos: un informe sobre el método de la
«relajación analítica». The British Journal of Medical Psychology. Vol. 49, Part 4,
dec. 1976.
27. SICHEL, J. P.: «Los trastornos psicosomáticos del niño». Revue de Neuropsychia-
trie infantile et d'hygiene mentale de l'enfance, marzo 1977.
28. TOMAS, J.: «Psicoanálisis y terapéutica psicosomática». Boletín Instituto de Estu-
dios Psicosomáticos. Julio-diciembre, 1978.