ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE LA EFICACIA ANALGESICA DEL TRAMADOL POR VIA INTRAVENOSA Y POR VIA INTRAMUSCULAR EN POSTOPERATORIO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE
ABDOMEN Y TRAUMATOLOGICA.
María Elena González Orozco
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
BARQUISIMETO, 1999
ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE LA EFICACIA ANALGESICA DEL TRAMADOL POR VIA INTRAVENOSA Y POR VIA INTRAMUSCULAR EN POSTOPERATORIO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE
ABDOMEN Y TRAUMATOLOGICA.
Por
María Elena González Orozco
Trabajo de grado para optar al título de Anestesiólogo
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” Escuela de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortíz”
Barquisimeto, 1999
ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE LA EFICACIA ANALGESICA DEL TRAMADOL POR VIA INTRAVENOSA Y POR VIA INTRAMUSCULAR EN POSTOPERATORIO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE
ABDOMEN Y TRAUMATOLOGICA.
Por
María Elena González Orozco
Trabajo de grado para optar al título de Anestesiólogo
______________________ ______________________ Tutor Jurado
_______________________ Jurado
Barquisimeto, de de 1999
INDICE
Pág
INTRODUCCION ....................................................................................... 9
I. MATERIALES Y METODOS .................................................................14
A. POBLACION Y MUESTRA .........................................................14
B. PROCEDIMIENTOS .................................................................... 15
C. ANALISIS DE DATOS .................................................................16
II. RESULTADOS .......................................................................................18
III. DISCUSION ..........................................................................................19
IV. CONCLUSIONES .................................................................................21
V. RECOMENDACIONES .........................................................................22
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................23
ANEXOS .....................................................................................................27
ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE LA EFICACIA ANALGESICA DEL TRAMADOL POR VIA INTRAVENOSA Y POR VIA INTRAMUSCULAR EN POSTOPERATORIO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE
ABDOMEN Y TRAUMATOLOGICA.
María Elena González Orozco
RESUMEN
El presente trabajo tiene como objetivo, establecer la eficacia del tramadol, administrándolo tanto por vía intravenosa como por vía intramuscular, estudiando el inicio de su efecto analgésico y el grado de alivio del dolor postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía electiva de tejidos blandos (colecistectomía) y de tejidos óseos (traumatología). La muestra seleccionada consistió de cincuenta y dos (52) pacientes, de ambos sexos, (ASA I y ASA II), tomados de manera no probabilística, divididos en dos (2) grupos de veintiséis (26) pacientes cada uno, los cuales a su vez se fraccionaron en dos (2) subgrupos, administrándose tramadol por vía endovenosa a uno de ellos y al otro subgrupo, tramadol por vía intramuscular, se escogió una dosis estándar de 50 mgr. para ambos casos. El grado de intensidad del dolor se evaluó por medio de la escala análoga visual, también fueron evaluados los parámetros hemodinámicos: frecuencia cardíaca (FC), pulso, presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD) y la frecuencia respiratoria hasta cuarenta y cinco (45) minutos después de la intervención. Los datos fueron expresados en promedio + desviación estándar y fueron analizados mediante análisis de varianza (ANOVA) considerándose que hubo diferencias estadísticamente significativas cuando (P < 0,05). Los resultados obtenidos demostraron que no hubo diferencias significativas en los parámetros hemodinámicos estudiados; el tramadol administrado por vía endovenosa fue más efectivo para controlar el dolor en el postoperatorio de colecistectomías, no así en el de traumatología, donde resultó ser más efectivo por vía intramuscular, a pesar de que desde el punto de vista clínico no se obtuvo mejoría aceptable. Por lo tanto se recomienda tomar en cuenta éstos resultados en el momento de decidir la vía y dosis de administración de éste medicamento.
ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE LA EFICACIA ANALGESICA DEL TRAMADOL POR VIA INTRAVENOSA Y POR VIA INTRAMUSCULAR EN POSTOPERATORIO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE
ABDOMEN Y TRAUMATOLOGICA.
María Elena González Orozco
SUMMARY
The Following paper has its objetive to stablish the efficacy of tramadol administered intravenous as well as intramuscular, studying the starting point in its analgesic effect and the degree of pain relief post operative in patients undergoing soft tissue elective surgery (colecistectomy) an bone surgery (traumatology). The selected sample was taken from fifty two patients male and female, ASA I and ASA II, taken in a non probabilistic way. This patients were divided in two groups of twenty six (26) patients each, being this two groups subdivided in two subgroups, one of this groups recieved tramadol intravenous, and the other recieved tramadol intramuscular. A standar dosis of fifty (50) mgr. was administered to both groups. The degree of pain intensity was evaluated through the visual analog scale, the hemodinamic parameters were also evaluated: cardiac frecuency (CF), pulse, sistolic pressure (PAS), diastolic pressure (PAD), respiratory frecuency (FR), up to forty five (45) minutes after surgery. The data collected was expressed as an everage + standar deviation and was analized through the variance analysis (ANOVA). Considering that there were significant statistically differences when P < 0,05. The results obtained showed that there were not significant differences. In the hemodinamics parameters studied. Tramadol administered intravenous was more effective in pain control in the post operative colecistectomy surgery. However, it was not the same result in traumatology where it was more effective intramuscular, even though, clinically speaking there was not an acceptable health improvement. Therefore, it is recommended to take in consideration these results when it comes to the point of decision in the way and dosis that you heve to administer this medication.
AGRADECIMIENTOS
A Dios por concederme el deseo de realizar y ver culminada la meta que me propuse. A mi madre y demás familiares por sus oportunos consejos y apoyo en los momentos difíciles de mi postgrado. A la Dra. Mary Barrios por su asesoría y orientación en la realización de ésta tesis. Al Dr. Carmine Passcuzo por su gran colaboración en la realización de ésta tesis. A Laboratorios Grünenthal por su valiosa colaboración en el aporte de los medicamentos necesarios para realizar el estudio.
CURRICULUM VITAE
María Elena González O.
Candidata para obtener el grado de especialista.
Tesis: Estudio comparativo sobre la eficacia analgésica del tramadol por vía intravenosa y por vía intramuscular en postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía de abdomen y traumatológica.
INTRODUCCIÓN
El dolor postoperatorio, es un dolor agudo ocasionado por la lesión
tisular (8,11) que sobre la piel causa el trauma quirúrgico, desencadenando a su
vez la liberación de sustancias mediadoras algésicas (1,7), generando una serie
de respuestas adversas como: 1) disminución en la frecuencia respiratoria
ocasionando retención de secreciones, con la consecuente hipoxia, debido al
espasmo muscular (1,8,24), 2) vasoespasmo por disminución del tono vagal,
3) isquemia e infarto debido a la taquicardia e hipertensión, subsecuentes al
aumento del tono simpático (24), 4) alteraciones endocrinas ocasionando
catabolismo e inmunosupresión (24), 5) trombosis venosa y embolia
pulmonar, debido a la incapacidad para deambular, producto del dolor en el
postoperatorio inmediato. Todos estos factores traen como consecuencia un
deterioro en el pronóstico y un aumento en la morbimortalidad de estos
pacientes, sobre todo aquéllos de alto riesgo, como los obesos, aquellos con
enfermedad pulmonar, con enfermedad cardíaca y los pacientes en edades
extremas como los niños y ancianos.
Por tales motivos los estudios y conocimientos sobre la analgesia
postoperatoria han ido en aumento con el propósito de obtener un control más
efectivo sobre estas respuestas adversas, a través del alivio del dolor,
contándose para ello con diferentes tipos de fármacos; dentro de éstos los
analgésicos han sido uno de los logros más importantes y uno de los medios
más prácticos para calmar el dolor, entre ellos los opioides (morfina,
meperidina, fentanil) (1,20,24), se han administrado por muchos años (20), con
el propósito de aliviar la ansiedad y reducir el dolor postquirúrgico (20) o
asociado a un trauma mayor (24), de moderada a severa intensidad. Se han
administrado por diferentes vías como: oral, endovenosa, intramuscular,
sucutánea, peridural y subaracnoidea (1,20,24), con buenos resultados, sin
embargo por su actividad toxicomanógena (1,8), causan fenómenos de
tolerancia, dependencia física y adicción, además de otros efectos como
depresión respiratoria, bradicardia, hipotermia, etc. El mecanismo de acción
por el cual los opioides ejercen su acción analgésica y los efectos colaterales es
mediado por receptores (Mu - Kappa - Delta), sobre todo los Mu, mediadores
tanto de la analgesia como de la depresión respiratoria, encontrándose
localizados en diferentes sitios del sistema nervioso central (S.N.C.) y sistema
nervioso periférico (1,8,20,24). En vista de estos efectos colaterales nocivos
para los pacientes, otros analgésicos descubiertos, con buena eficacia
analgésica y sin los efectos colaterales descritos han ido desplazando
progresivamente a los opioides en el tratamiento del dolor postoperatorio, entre
estos están los (AINES) y otros opioides como la buprenorfina, clorhidrato de
nalbufina y clorhidrato de tramadol.
El clorhidrato de tramadol es un analgésico sintético de acción central,
del grupo aminociclohexanol (4,17,25), con un mecanismo de acción novedoso,
ya que por un lado presenta poca afinidad por los receptores opioides
especialmente Mu (4,17,18,25) y por el otro inhibe la recaptación de aminas
(noradrenalina - serotonina) a nivel central, activando los sistemas endógenos
descendentes (18,25,26), ejerciendo probablemente su acción analgésica a
través de éste mecanismo. La eficacia y potencia del tramadol se han
comparado con la codeina y en menor grado con la morfina.
Diferentes estudios clínicos y epidemiológicos (26) han demostrado que
el tramadol se absorbe bien por vía oral (80%) (26), presenta una
biodisponibilidad del 70%, con poca unión a las proteínas plasmáticas ∼ 20%,
una concentración plasmática pico a las dos (2) horas, se metaboliza a nivel
hepático y se excreta en un 90% por vía renal (26), iniciando su acción entre
los 11 y 18 minutos al administrarse por vía intravenosa (24), observándose así
mismo muy pocos efectos sobre la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
presión arterial y adicción (24,26). El tramadol ha sido utilizado tanto para la
analgesia postoperatoria (13,17,18) como en el trabajo de parto (2,27,34) con
muy buenos resultados, las dosis oscilan entre los 50 hasta los 200 mgr.
(17,30,10) y se han utilizado todas las vías de administración como por
ejemplo: la oral, rectal, intravenosa, intramuscular, subcutánea subaracnoidea
(17,26), etc. Las vías más frecuentemente utilizadas son la intravenosa e
intramuscular, habiéndose demostrado para ambas, buena eficacia en la mejoría
del dolor postoperatorio, como lo reportan los diferentes estudios realizados al
respecto por algunos autores como por ejemplo: Vickers y James en cirugía de
abdomen y tórax (13, 35), Ilias y Grond en cirugía ginecológica (12,10), como
también Vargas Pineda y Angulo (34,2) en el trabajo de parto. Sin embargo
actualmente no se cuenta con estudios publicados que demuestren qué tan
eficaz es el tramadol comparando su administración tanto por vía intravenosa
como por vía intramuscular. Resaltando que la eficacia de un fármaco no solo
se mide a través de la vía de administración en que más rápido produzca el
efecto analgésico, sino también por la capacidad intrínseca del mismo y el
efecto máximo que produzca éste (8,21).
Por tales motivos se protocolizó un estudio de tipo explicativo no
probabilistico, el cual permitió establecer como objetivo, la eficacia del
tramadol al administrarlo tanto por vía intravenosa como por vía intramuscular,
estudiando además el inicio del efecto analgésico y el grado de alivio del dolor
postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía electiva de tejidos blandos y de
tejidos óseos.
La importancia de estudios como éste, radica en orientar cuál vía
de administración es la más apropiada a utilizar para tratar el dolor
postoperatorio, en diferentes circunstancias clínicas generadoras de dolor.
I. MATERIALES Y METODOS
La investigación llevada a cabo correspondió a un estudio de tipo
explicativo no probabilístico, sobre la eficacia del tramadol por vía intravenosa
versus vía intramuscular.
A. POBLACION Y MUESTRAS
La muestra estuvo constituida por un total de 52 pacientes,
hospitalizados en las áreas de cirugía y traumatología, de ambos sexos, en
edades comprendidas entre los 18 a 50 años, sometidos a cirugía electiva,
catalogados ASA I y ASA II, tomados de manera no probabilística que
ingresaron a la sala de recuperación postanestésica del hospital Antonio María
Pineda entre los meses de Mayo y Junio de 1.998.
Considerando la posibilidad de que pudieran manifestarse diferencias en
los resultados dependiendo del tipo de intervención, se realizó la comparación
en dos (2) grupos diferentes, uno de intervenciones realizadas sobre tejidos
blandos (colecistectomía) y otro de intervenciones con implicación de tejido
óseo (reducción de fracturas de fémur), cada uno de los grupos estuvo
compuesto por 26 pacientes a los cuales se les asignó secuencialmente en dos
(2) subgrupos: uno que recibió la droga por vía intravenosa y otro que la recibió
por vía intramuscular.
Para asegurar la comparabilidad de los grupos de estudio y disminuir la
posibilidad de intervención de factores extraños a los evaluados, se tomaron
como criterio de exclusión los pacientes portadores de artritis, los que no
referían dolor importante al comienzo del postoperatorio y a los que se les
administró una técnica anestésica conductiva.
Los datos fueron recogidos a través de una ficha de recolección (ver
anexo).
B. PROCEDIMIENTOS
Los pacientes divididos en dos grupos, A y B, al ingresar a la sala de
recuperación postanestésica procedentes de pabellón, previa determinación de
tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y pulso, se les
administró a la mitad de ellos (13), una ampolla de tramadol de 50 mgr. (1 ml)
diluidos en 9 ml. de solución fisiológica por vía intravenosa, previa asepsia y
antisepsia en una de las venas periféricas del antebrazo derecho; al grupo
restante se le administró 50 mgr. de tramadol (1 ml) por vía intramuscular
previa asepsia y antisepsia en la región deltoidea derecha, de igual forma se
procedió con el grupo B.
Intravenoso Intramuscular
Grupo A Tramadol 50 mgr. (1ml) Tramadol 50 mgr. (1ml)
Grupo B Tramadol 50 mgr. (1ml) Tramadol 50 mgr. (1ml)
C. ANALISIS DE DATOS
Luego de la obtención de la estadística descriptiva necesaria (promedio y
porcentajes), se llevó a cabo el análisis comparativo de los datos concernientes
a los dos grupos de estudio con respecto a cada variable (Motulsky 1994 -
Spiegel 1995). Al tratarse de variables cuantitativas (dolor, medido por la
escala análoga visual; variaciones de frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria y tensión arterial). Se expresaron como promedios (+ Error
Estándar) que varían a través del tiempo postoperatorio. Las variables fueron
medidas en tres momentos diferentes: tiempos de 0, 30 y 45 minutos (ya que
de no haber mejoría a los 45 minutos, se administraba otro analgésico); la
intensidad del dolor fue medida por medio de la escala análoga visual,
asignando el número nueve (9) al dolor inicial máximo y el número seis (6) al
dolor moderado o tolerable, después de llevar estas variables a gráficos, según
las características de que se presentasen, se utilizó el análisis de varianza de
dos vías (ANOVA), también conocido como análisis de dos factores, los cuales
en éste caso son el tipo de intervención (uso de diferentes vías) y el tiempo
(Dawson, 1991; Motulsky, 1994, 1998; Spiegel, 1991). Aplicando este tipo de
análisis se determinaría el efecto de la intervención practicada, después de
eliminar el efecto tiempo. En los casos en los que la diferencia aportada para la
comparación implicase resultados estadísticamente significativos con respecto a
la intervención practicada, se realizaría el posttest correspondiente, para
determinar en que momento se presentaba dicha diferencia (Motulsky, 1998).
Se aceptó que los resultados de los análisis eran estadísticamente
significativos solo cuando el valor de P que se derivase de ellos fuese menor o
igual a 0,05.
II. RESULTADOS
Dolor medido por escala análoga visual.
Los gráficos 1 y 2 muestran como varió la apreciación del dolor en los
pacientes a lo largo del período de evaluación postoperatorio en cada tipo de
intervención. Tanto en el gráfico 1 como en el 2 se observan diferencias que
resultaron significativas (P < 0,0001 en cada caso). El posttest realizado
demostró que las diferencias encontradas eran evidentes desde el tiempo de
treinta (30) minutos, por lo que no podían deberse a un estado inicialmente
distinto en los pacientes en cuanto a la apreciación del dolor.
Parámetros Hemodinámicos.
Hubo diferencias marginales en cuanto al tiempo del postoperatorio en
algunas variables (frecuencia respiratoria y cardíaca); sin embargo esto no
implicó diferencias significativas en cuanto al uso de las diferentes vías de
administración de la droga.
III. DISCUSIÓN
En este estudio se comparó la eficacia analgésica del tramadol
administrado por vía intravenosa y por vía intramuscular en dos grupos de
pacientes, en postoperatorio inmediato, uno sometido a colesistectomía y otro a
reducción abierta de fractura de fémur.
En cuanto al grupo de pacientes sometidos a colesistectomía, se observó
que la administración por vía intravenosa fue mejor para la analgesia
postoperatoria que la vía intramuscular, diferencia que fue estadísticamente
significativa (P < 0,0001). Estos resultados concuerdan con otros estudios en
los que se evaluó la eficacia del tramadol por vía intravenosa como: Vickers y
Col. (35) en donde utilizó tramadol por vía intravenosa en 523 pacientes
posterior a cirugía de abdomen, observó que en el 72% de los pacientes hubo
mejoría del dolor, Ilias (12) administró 50 mgr. De tramadol a 78 pacientes
posterior a histerectomía siendo efectivo en la mejoría del dolor, Grond (10)
observó una disminución en la intensidad del dolor alrededor de 5 puntos
medidos en la escala análoga visual en las primeras cuatro (4) horas después de
haber colocado tramadol por vía intravenosa.
En cuanto al grupo de pacientes sometidos a intervención
traumatológica, se observó que hubo diferencia estadísticamente significativa
(P < 0,0001) a favor de la vía intramuscular, sin embargo no fue alcanzada una
analgesia aceptable con tramadol en este grupo de pacientes con ninguna de los
dos vías utilizadas. Tarradel y Col. (33) observaron que el tramadol tuvo
eficacia comparable con la de Meperidina, para la analgesia postoperatoria,
post cirugía ortopédica. Esta diferencia en el resultado obtenido puede deberse
al uso de una mayor dosis de tramadol (100 mgr. versus 50 mgr.) utilizados en
el trabajo citado.
IV. CONCLUSIONES
1. Se observó que la mejoría del dolor postoperatorio fue clínica y
estadísticamente significativa a través de la vía intravenosa en las
intervenciones de colecistectomía.
2. En las intervenciones de traumatología, aunque se observa que hubo mejoría
a través de la vía intramuscular, no fue significativa desde el punto de vista
clínico ya que la intensidad del dolor no disminuyó a niveles límites
aceptables.
3. A pesar de que por ambas vías se observó mejoría parcial. La vía
endovenosa se puede decir, es la indicada para el control del dolor
postoperatorio en la cirugía de tejidos blandos.
4. No hubo diferencias significativas en cuanto a los parámetros
hemodinámicos con la dosis de tramadol utilizada por ambas vías.
V. RECOMENDACIONES
1. Se recomienda el uso de tramadol por vía intravenosa para el control del
dolor postoperatorio en las intervenciones de colecistectomía.
2. La dosis de tramadol usada en este estudio no es recomendable para
conseguir una analgesia postoperatoria adecuada, en intervenciones de
traumatología.
3. Se recomienda realizar otros estudios, basándose en el presente, utilizando
otras dosis, vías, tipos de intervención, etc. especialmente con respecto a las
intervenciones de traumatología.
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265-7
GRÁFICO 1: VARIACIONES DE LA APRECIACIÓN DEL DOLOR POR ESCALA ANÁLOGA VISUAL SEGÚN MOMENTO EN PACIENTES EN POSTOPERATORIO DE INTERVENCIONES
TRAUMATOLÓGICAS EN CADA GRUPO DE ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 1999
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Vía IntramuscularVía Intravenosa
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GRÁFICO 2: VARIACIONES DE LA APRECIACIÓN DEL DOLOR POR ESCALA ANÁLOGA VISUAL SEGÚN MOMENTO EN PACIENTES EN POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMÍA
EN CADA GRUPO DE ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 1999
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Vía IntramuscularVía Intravenosa
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