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Estudio de Instituciones y Gobernabilidad
“Mejorando la Rendición de Cuentas en Honduras”
Mayo 2009
Oficina Regional de América Latina y el Caribe
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CAPÍTULO V
TRANSPARENCIA Y RENDICIÓN DE CUENTAS EN EL SECTOR SALUD1
INTRODUCCIÓN
5.1 Honduras ha progresado en la mayoría de los indicadores nacionales de salud,
nutrición y población. Desde la década de los 90, el país ha reducido significativamente la
mortalidad neonatal, la mortalidad infantil y de la niñez y, en cierto grado, la desnutrición
crónica. Aún cuando no hay estimaciones recientes de mortalidad materna, el número de
partos atendidos por profesionales de salud capacitados (indicador representativo de la
mortalidad materna) también aumentó (ENDESA, 2005 – 2006). Estas mejoras se deben
principalmente a los siguientes factores: la expansión continuada de programas y servicios
de prevención, promoción y cuidados de salud, así como al uso de modelos alternativos
para la entrega de servicios con una elevada participación de las comunidades, a mejoras en
el acceso a agua potable, y a mayores niveles educativos en las mujeres Hondureñas
(ENDESA, 2005 – 2006).
5.2 Sin embargo, a pesar de estos avances, todavía existen serios retos en el sector. En
el 2005, cerca de 1.2 millones de personas (17 porciento de la población hondureña) no
tenía acceso a ningún tipo de servicio de salud (SSH: 2005). Esta falta de acceso muestras
diferencias entre las áreas rurales y urbanas, así como entre los hogares pobres y ricos
1 Este capítulo se preparó con contribuciones hechas por Víctor Meléndez, Rafael del Cid, Héctor de Silva,
Mark Payne, y Jorge Irías. Incorpora, además, insumos escritos de la Secretaría de Salud, el IHSS, y la
Unidad de Asistencia Técnica de la Presidencia (UNAT), así como otros insumos provenientes de una serie de
consultas sostenidas con el Comité Directivo de IGR, el Comité Técnico y representantes de la sociedad civil
en los meses de Julio y Septiembre del 2008.
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(ENDESA: 2007). Por ejemplo, el 43 porciento de niños con desnutrición crónica se
encuentran en hogares en el quintil de ingresos inferiores, en comparación con el 5
porciento de niños en hogares con el quintil de ingresos superiores.
5.3 La calidad de los servicios en términos de disponibilidad de personal, equipo y
medicinas adecuadas continúa siendo una seria inquietud. Por ejemplo, en 2006, el país
contaba solamente con un 12 porciento de centros de salud y un 8 porciento de hospitales
acreditados. La mayor parte de los problemas que surgieron durante la concesión de
permisos o licencias estaban relacionados con la falta de normas y equipamiento en las
instalaciones, insuficiencia de personal, e infraestructura inadecuada (SSH, 2007). El 30
porciento de las instalaciones ambulatorias permanecen cerradas debido a falta de personal,
fruto de la rápida expansión de las instalaciones – principalmente debido a intereses
políticos y no al cumplimiento de los criterios establecidos para la apertura de instalaciones
(SSH, 2007).
5.4 Desde la década de 1990, el gasto en salud aumentó en términos reales pero se
mantiene relativamente bajo comparado con el gasto promedio de América Latina (BM,
2007). Como porcentaje del PIB, el gasto total de salud en Honduras es un poco más alto
que el promedio para los países de Centro América (CA) en el 2005. No obstante,
Honduras cuenta con el menor gasto de salud per capita (PPPUS $ 226) de la región en
términos de la paridad del poder adquisitivo. Al considerar únicamente el gasto de salud
pública, el gasto de salud per capita en Honduras es también más bajo que el promedio de
CA y sólo un poco más alto que el de Guatemala (OMS, 2008).
Tabla 5.1. Gasto de Salud en Centroamérica, 2005
Total
gasto de
salud
como %
del PIB
Total gasto
de salud en
US $
internacion
ales
Total
gasto
público de
salud en
US $
internacio
nales
Gasto de
salud del
Gobierno
como % del
gasto total
de salud
Gasto de
salud
privado
como %
del gasto
total de
salud
Gasto de
salud
OOP
como %
del gasto
privado de
salud
Recursos
externos
como %
del total
del gasto
de salud
Costa Rica 7 684 519 76 24 79 0,2
El Salvador 7 364 196 54 46 91 2,2
Guatemala 5 244 92 38 62 92 1,1
Honduras 7.5 226 114 51 49 87 6,8
Nicaragua 7.9 240 131 54 45 93 9,7
Panamá 7.3 660 455 69 31 81 0,2
Promedio 7.0 403 251 57 43 87 3,4
Fuente: WHO Core Indicators 2008
5.5 En Honduras, el gasto de salud se ha orientado más hacia los cuidados curativos.
Los hospitales reciben la mayor porción del gasto total (38 porciento) de la Secretaría de
Salud (SSH) mientras que la proporción de fondos asignados a cuidados ambulatorios y
control epidemiológico de enfermedades (servicios de prevención y promoción de salud)
se redujo a sólo 16 porciento en el 2005 (PER, BM- 2007).
5.6 Además, mientras que la mayor parte del presupuesto total de salud pública (por lo
menos el 54 porciento) se gasta en personal, el desarrollo de recursos humanos y
capacitación en salud pública recibió una de las calificaciones más bajas en la evaluación
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nacional de funciones esenciales de salud pública (OPS/OMS, 2006). Por otra parte, a
pesar de los esfuerzos realizados para mejorar la gestión farmacéutica, aún existen
denuncias de corrupción en el proceso de compra de medicamentos y las instalaciones de
salud continúan reportando desabastecimientos (Meléndez, 2008).
5.7 En Honduras se han implementado varias reformas en el sector salud para atender
las preocupaciones mencionadas anteriormente, con distinto grado de éxito. En el contexto
de Honduras, el sector salud es un caso interesante ya que se ha desempeñado relativamente
mejor que los demás sectores analizados en el presente informe. Esto se debe en parte a: (i)
cierto grado de continuidad en las reformas, particularmente en las relacionadas con la
participación del nivel local para mejorar el acceso a los servicios de salud; (ii) el proceso
que se siguió al emprender algunas reformas en el sector (como por ejemplo, el consenso al
que se llegó de forma gradual sobre el proceso de reorganización regional, o el enfoque de
“abajo hacia arriba” en el caso de los modelos descentralizados de entrega de servicios y
también en la discusión con los sindicatos para obtener suficiente apoyo para continuar
avanzando al nivel local y así evitar una confrontación de gran escala); (iii) la naturaleza y
número de sindicatos en el sector. Los sindicatos más grandes están centralizados y esto
hace que las negociaciones sean un poco más sencillas que en otros sectores. Hay 30
gremios, sindicatos y grupos que representan a varios tipos de personal de salud, lo cual
dificulta que todos se unan en contra de las reformas; comparado, por ejemplo, con los
docentes que son un grupo más homogéneo; y (iv) el sector se ha beneficiado por haber
tenido algunos Ministros de Salud comprometidos que han sido los paladines de ciertas
iniciativas de reforma a pesar de la oposición por parte de fuertes grupos de interés.
5.8 Por el otro lado, el sector salud también necesita abordar las debilidades
institucionales que impiden el avance de las reformas y que además afectan el desempeño
del sector, como pueden ser: (i) los frecuentes cambios en el cargo de Ministro(a), lo cual
resulta en un alto nivel de cambio o rotación de personal; (ii) la carencia de políticas y
estrategias claramente definidas y planes operativos coherentes y articulados con sus
respectivos presupuestos; (iii) un marco institucional de sector que no cuenta con los
adecuados mecanismos de rendición de cuentas para motivar a los hacedores de políticas y
a los proveedores tradicionales de servicios en alcanzar las metas del sector. En general, se
carece de incentivos y sanciones para promover un buen desempeño y coordinación, lo cual
hace que el sector dependa en gran medida del nivel de compromiso de los líderes políticos
y de la habilidad de varios grupos de interés para incidir en la ruta de las reformas; (iv) en
algunos casos, la falta de definición y el traslape de ciertas funciones dificulta definir
claramente las líneas de rendición de cuentas entre las instituciones del sector y entre los
niveles administrativos. Una coordinación insuficiente entre la SecretaríaSecretaria de
Salud (SSH), el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) y el sector privado
también resulta en duplicidad de intervenciones en algunas áreas, mientras que en otras se
destaca su ausencia; (v) se carece de información oportuna para guiar la toma de decisiones
y los procesos de planificación y presupuesto y para informar regularmente a los
ciudadanos acerca del desempeño del sector. Además, el intercambio de información es
limitado y es necesario utilizar más y diferentes modelos de divulgación, y (vi) existen
varias oportunidades para que las asociaciones de la sociedad civil puedan participar, pero
es limitada la información sobre su efectividad actual para incidir en la elaboración de
políticas y su implementación. También se adolece de un número suficiente de asociaciones
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de la sociedad civil y grupos de incidencia política que tengan un nivel adecuado de
organización y presencia permanente en el sector.
5.9 En aras de comprender los factores institucionales y de gobernabilidad que afectan
el funcionamiento del sector salud, este capítulo primero examinará las principales
reformas de salud emprendidas en Honduras a partir de 1990. Para ello, se revisarán las
experiencias de dos importantes reformas en el sector (la reorganización regional y el
establecimiento de modelos alternativos de atención de salud con gestión descentralizada) y
las lecciones aprendidas a partir de su implementación. Después se analizará el marco
institucional del sector y la manera en la cual los distintos arreglos institucionales afectan
su desempeño y la conducta de los actores, siguiendo el marco de rendición de cuentas
desarrollado por el Informe Mundial de Desarrollo, WDR (BM, 2007). En particular, esta
sección se ocupará de analizar el proceso de toma de decisiones, los factores que inciden en
la forma en que se toman las decisiones en el sector, así como los distintos actores
involucrados en la coordinación, planificación y presupuestación, y en la gestión de dos
importantes componentes del sector (recursos humanos y farmacéuticos). La última sección
resume las conclusiones principales y ofrece recomendaciones para avanzar en las reformas
orientadas a lograra el fortalecimiento institucional y a mejorar la gobernabilidad,
particularmente la transparencia y la rendición de cuentas en el sector
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EVOLUCIÓN DE LAS PRINCIPALES REFORMAS DEL SECTOR DESDE LA DÉCADA DE 1990
Panorámica
5.10 Desde la década de 1990 hasta la actual Administración, el proceso de reforma del
sector salud puede agruparse en cuatro periodos principales: la Modernización del Sector
Salud en 1990; la Nueva Agenda de Salud en 1998, la Transformación del Sector Salud en
el 2000, y el Plan Nacional de Salud entre el 2002 y 2006. El Cuadro 5.2 resume estos
periodos de reforma mientras que el Anexo V ofrece detalles de las dos reformas
seleccionadas como casos de estudio para el presente informe: la reorganización regional y
los modelos de gestión descentralizada.
Tabla 5.2 Resumen de los esfuerzos de reforma en el sistema de Salud en Honduras, 1990-
2006
Fech
a
Nombre Componentes Resultados
Impulsor
1990 Modernización
del Estado.
Modernización
del Sector Salud.
Fortalecimiento del
carácter rector de la
SS.
Apoyo a la
descentralización.
Inicio del proceso
ACCESO2
-Introducción del concepto de
municipalización.
- Formulación de planes municipales del 86
porciento de municipios.
- Este periodo fue útil para fomentar la
participación de gobiernos locales,
especialmente en la planificación. No
obstante, no hubo cambios significativos en la
modalidad de entrega de servicios ni en la
situación nacional de salud dado que la
gestión local de servicios de salud realmente
nunca se implementó. Esto se debió
parcialmente al cambio en la Administración y
a la finalización de algunos financiamientos
importantes de donantes.
SSH/ ASDI,
BID
1998 La Nueva
Agenda de Salud
Apoyo de la función
rectora y reguladora
de la SS.
Reorganización de
los departamentos
regionales de salud
en 18 regiones y dos
áreas metropolitanas
Reorganización del
modelo de atención
de salud
Recursos humanos.
Política de
medicamentos.
Desarrollo de
- Elaboración de la propuesta cuya
implementación debió posponerse por el
huracán Mitch y por el cambio de Ministro de
Salud
SSH/ OPS
2 El Programa ACCESO recibió financiamiento de la Cooperación Sueca para apoyar la participación
municipal en Salud y fortalecer la descentralización y la planificación local.
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Sistemas de
información.
Ambiente y salud
1998-
2001
post
Mitch
Plan maestro de
reconstrucción y
transformación
nacional post-
Mitch
Reconstrucción de
infraestructura dañada
Institucionalización de
la Gestión de Riesgos
Reorganización de los
servicios
Ajuste del modelo de
atención de salud
- Algunos contenidos y propuestas de la nueva
agenda de salud fueron postergados por el
cambio de gobierno (por ejemplo,
reorganización regional y municipalización)
- Resultados mixtos en los procesos de
reconstrucción
- Se implementaron los primeros modelos de
salud a nivel municipal
SSH/
FONAC/
AMHON/
Múltiples
agencias de
cooperaci€n
internacional
2002-
2006
Plan de Gobierno
del sector Salud
Desarrollo institucional
de la SSH
Reorganización
Regional
Gerencia de Hospitales
Desarrollo institucional
del IHSS
Extensión de la
cobertura en servicios
de salud
- Implementada la reorganización de la SSH
- Desarrollo del Plan de Salud del 2021 el cual
sirve de base para la planificación a largo
plazo del sector en la actual administración.
Sin embargo, dicho plan no tiene un
presupuesto operativo
- Logros moderados en la modernización de
hospitales ya que no se firmaron los contratos
de desempeño y muchas funciones continúan
centralizadas.
- Progreso en la institucionalización del IHSS,
por ejemplo en la separación de funciones,
modernización del modelo de gestión, y
aumento de la cobertura de servicios. Los
costos del IHSS necesitan contenerse: sus
costos exceden sus ingresos en vista de su
enfoque de atención curativa y crecientes
gastos capitales.
- Implementación de modalidades adicionales
de entrega de servicios:
- Equipos móviles de ONGs para la
prevención y promoción de salud. Para el
2006, el programa había alcanzado a 1,142
comunidades rurales en 95 municipalidades y
a 289,000 personas. No obstante, el programa
no se institucionalizó a la red de la SSH.
- Pilotaje de modelos alternativos de
atención de salud. En el 2006, la SSH financió
a 29 unidades de atención de salud
descentralizadas, cubriendo a 10
municipalidades y a 130,000 habitantes.
- Subcontratación de proveedores privados
por parte del IHSS. Para el final de primer
semestre del 2005, 25 proveedores privados
operaban en áreas urbanas seleccionadas.
-Mejora en varios indicadores nacionales de
salud, pero aún persisten brechas
significativas entre las áreas rurales y urbanas
y entre los ricos y los pobres.
SSH/BID/
BM
5.11 La administración del Presidente Zelaya se juramentó en el 2006, proclamando su
política de poder ciudadano para “transformar Honduras a través de la democracia
participativa” o mediante el fortalecimiento de la participación social. La administración
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adoptó el Plan Nacional de Salud 2021 o PNS 2021 a largo plazo, desarrollado durante la
administración previa, que promueve un enfoque sectorial programático para el logro de
metas del sector y que incluyen las Metas de Desarrollo del Milenio y las de la ERP. Los
actores claves del sector salud participaron en la revisión y desarrollo del plan. Sin
embargo, la principal debilidad de este plan a largo plazo es que se elaboró sin un plan de
implementación presupuestado (Meléndez, 2008).
5.12 Reflexionando sobre las reformas de salud desde el inicio de la década de 1990,
éstas revelan cierto grado de continuidad en algunas políticas y estrategias del sector,
particularmente en términos de identificar los mecanismos para delegar funciones al nivel
local con el afán de mejorar el acceso a los servicios. También han habido esfuerzos para
elevar la eficiencia de la entrega de servicios, modernizar la red hospitalaria, mejorar la
estructura administrativa de la SSH y el IHSS, y, en años más recientes, mejorar la
transparencia en los procesos de adquisición y fomentar la participación de la sociedad
civil.
5.13 En general, las reformas relacionadas con el aumento al acceso físico han mostrado
más avances comparadas con las relacionadas con mejorar: (i) el acceso financiero (cerca
del 80 porciento de los Hondureños no tienen acceso a algún tipo de seguro de salud); (ii) la
calidad del servicio (a partir de Marzo del 2008, únicamente el 12 porciento de
establecimientos públicos de salud y 11.5 porciento de instalaciones privada de salud tenían
permisos de operación, según informes de la SSH/PRSS); y (iii) la eficiencia (por ejemplo,
la asignación de recursos sigue desproporcionada con respecto a atención curativa versus
atención de prevención y promoción; hay una falta de coordinación entre el IHSS y la SSH
en la compra de medicamentos, lo cual resulta en precios más elevados y la duplicidad de
servicios en algunas áreas; los hospitales compran equipo por separado en lugar de
consolidar la compra por lotes para beneficiarse de precios más bajos, etc.). Por un lado, se
ha citado la falta de recursos como el principal limitante para mejorar el acceso financiero y
la calidad en el sector salud pero, por otro lado, también persisten las ineficiencias en el uso
de los recursos.
5.14 El programa de modernización de hospitales logró resultados modestos, primero,
por no firmar los contratos de gestión, ya que estos definirían los incentivos y criterios para
evaluar el desempeño de los hospitales. Segundo, no hubo una transferencia efectiva de las
competencias relacionadas con recursos humanos y adquisiciones; ambos procesos
continuaron implementándose de manera centralizada (Rodríguez Herrera, 2006; Meléndez
2008).
5.15 El IHSS ha progresado en la separación de la administración financiera de sus
regímenes de pensión y seguro de salud. Desde 1999 al 2007 aumentó el número de sus
afiliados en un 75 porciento y su número total de beneficiarios en 62 porciento. También ha
comenzado a cubrir las empleadas domésticas. Ha extendido la cobertura de servicios a
través del Programa Sistema Local de Seguridad Social (SILOSS) mediante el uso de
contratistas locales. No obstante, y como resultado del aumento significativo en su
inversión capital y su consistente énfasis en la atención curativa, el IHSS ha estado
operando a un costo muy alto. Durante el periodo entre el 2002 y el 2006, sus gastos
aumentaron en un 17 porciento mientras que sus ingresos aumentaron únicamente en 13
porciento (OIT, 2007).
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5.16 Aún cuando una porción importante del presupuesto es asignado a los recursos
humanos, no se han emprendido reformas sustanciales en esta área y la gestión de personal
continúa como una de las áreas de mayor debilidad en el sistema Hondureño de salud: se
observa el clientelismo en el nombramiento y contratación de personal y no existen
evaluaciones regulares de desempeño o incentivos para promover el buen desempeño. El
Estatuto Médico también dificulta el despido de personal de salud pública que no cumple
con el rendimiento requerido.
5.17 Actualmente, la reorganización regional [reestructuración de las 9 administradoras
regionales de salud (RHAs) para convertirlas en 18 RHAs, con base en la división
administrativa territorial y en dos Regiones Metropolitanas de Salud (Tegucigalpa San
Pedro Sula) y el establecimiento de regulaciones que definen la estructura, funciones y
competencias de las RHAs] es percibida en forma general como algo “institucionalizado
después de un proceso gradual de 7 años” que incluyó llegar a un consenso entre varios de
los actores como el Ministro de Finanzas y el Sindicato de Trabajadores de la Salud
(SITRAMEDYS). Esta reorganización ha traído algunas ventajas como, por ejemplo, la
simplificación administrativa y de la vigilancia, dada la reducción en el tamaño de las áreas
geográficas cubiertas por cada RHA. No obstante, un número de factores limitan la
capacidad de las RHAs para que desempeñen sus principales funciones. Por ejemplo,
enfrentan limitaciones de capacidades en términos de la planificación estratégica, logística
y el monitoreo y supervisión. Además, el nivel central continúa implementando o
incidiendo en un número de importantes funciones gerenciales como la gestión de recursos
humanos. El Anexo V brinda un resumen del proceso de reorganización regional.
5.18 Los modelos alternativos o descentralizados están aún en proceso de
implementación en un número cada vez mayor de áreas rurales y se están
institucionalizando. En la actualidad hay 106 unidades de salud descentralizadas
funcionando en 57 municipalidades en 13 departamentos regionales, cubriendo
aproximadamente a unas 800,000 personas alrededor del 11 porciento de toda la población
(SSH-UECF, 2008). Cerca del 50 porciento de las instalaciones son administradas por
organizaciones de base comunitaria; 27 porciento por alguna mancomunidad o
municipalidad; y 23 porciento por ONGs. Progresivamente, la SSH está incluyendo más
unidades descentralizadas en su presupuesto y ya las ha incorporado como parte de su red
global de atención de salud. No obstante, estos modelos continúan enfrentando la
resistencia por parte de los sindicatos del sector salud. Las limitaciones de capacidades y
recursos pueden además presentar desafíos a su expansión. Sin embargo, no se espera que
estos desafíos obstruyan la expansión, dado que hay un mayor número de comunidades
rurales que las solicitan después de escuchar acerca de sus ventajas por parte de otras
comunidades beneficiarias. Además, ambos partidos mayoritarios apoyan su expansión. El
Anexo V ofrece un resumen de estos modelos.
5.19 La manera en que estos modelos alternativos se han introducido y han ganado
gradualmente apoyos puede ofrecer algunas lecciones para otro tipo de reforma planeada en
el sector. A través del enfoque de “abajo hacia arriba” que se ha adoptado, y mediante el
establecimiento de servicios en áreas pobres y remotas que no han tenido acceso a servicios
de salud tradicionales, y con estándares definidos, estos modelos gradualmente han
conquistado aliados, incluyendo alcaldes, gobiernos municipales, mancomunidades, grupos
comunitarios y proveedores locales de servicios. Estos modelos también han recibido apoyo
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técnico y financiero de algunos socios internacionales. El diálogo iniciado por la anterior
Ministra de Salud (Dra. Palou) con los principales sindicatos a principios del 2008 para
discutir sus preocupaciones en cuanto a los modelos, también ha mermado la oposición a
gran escala (del Cid, 2008).
5.20 A pesar del progreso logrado en ciertas reformas, el proceso de reforma en el sector
también ha tenido que enfrentar los siguientes desafíos:
(a) Frecuentes cambios en la administración y el alto nivel de rotación del personal
como es demostrado por los cambios frecuentes de Ministro y del personal técnico
clave, como el Jefe de la Unidad de Planificación y Evaluación de Gestión (UPEG)
que, a su vez, han afectado la continuidad de las políticas. Por ejemplo, un número
de actividades incluidas como parte de la Modernización del Sector Salud, la Nueva
Agenda de Salud, y el Plan Maestro de Reconstrucción no se ejecutaron plenamente
por haberse identificado con alguna Administración en particular y/o un Ministro en
particular;
(b) La falta de un marco general de reformas de sector con estrategias claramente
definidas y un plan plurianual de implementación con su respectivo presupuesto. A
través de los años, varias administraciones han introducido sus propios planes en
algunas áreas específicas de reforma en lugar de utilizar un enfoque sectorial
coordinado. Esto ha generado intervenciones fragmentadas y descoordinadas entre
las instituciones del sector, resultando en duplicidad de esfuerzos en algunas áreas y
ausencia de intervenciones en otras áreas. Además, la mayoría de estos planes no
fueron sustentados por planes operativos claros; y, generalmente, tampoco contaban
con su respectivo presupuesto. En Septiembre del 2008, el Consejo Nacional de
Salud (CONSALUD) encabezado por el Ministro anterior presentó un borrador
marco para la reforma del sector salud. A pesar de delinear los asuntos principales
del sector y de establecer el enfoque general para atenderlos, aún necesita definir la
forma de operacionalizar los cambios sugeridos, tomando en consideración los
recursos disponibles y los recursos necesarios para apoyar el proceso de reforma.
Con el reciente cambio del Ministro de Salud, sería importante definir los próximos
pasos a tomar para avanzar con el proceso de la reforma propuesta.
(c) Débil compromiso político con respecto a las presiones impuestas por otros actores
del sector como pueden ser los sindicatos y gremios, o los intereses de los propios
hacedores de políticas (por ejemplo, políticas partidarias o intereses políticos)
sujetan las reformas del sector al poder de negociación de los varios grupos de
interés.
5.21 Las siguientes secciones complementarán este análisis mediante el examen de la
rendición de cuentas del sector y su efecto en el desempeño de pacto al marco analítico que
se plantea a continuación.
MARCO DE RENDICIÓN DE CUENTAS PARA EL SECTOR SALUD
5.22 Este capítulo examinará el marco institucional del sector y la manera en que los
arreglos institucionales afectan el desempeño del sector, con base en el marco de rendición
de cuentas desarrollado por el WDR, 2004. El marco incluye el conjunto de relaciones,
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incluyendo incentivos, que hacen que los proveedores de servicios de salud, aseguradores y
Gobiernos rindan cuentas a sus clientes y ciudadanos para así lograr los objetivos
principales del sector (BM WDR, 2004, Estrategia BM HNP, 2007).
5.23 La Figura 5.1 representa dos mecanismos a través de los cuales se efectúa la
rendición de cuentas en la provisión de servicios de salud: (i) vía la “ruta larga” – los
ciudadanos eligen a los políticos quienes, a su vez, establecen un acuerdo o convenio con
los proveedores de servicios de salud, a quienes se les delega la entrega de servicios,
hacienda uso de sistemas de información y mecanismos de Monitoreo y evaluación para
garantizar que los servicios se entreguen de conformidad con las metas establecidas; y (ii) a
través de la “ruta corta” o “poder del cliente” – los ciudadanos inciden directamente en la
entrega de servicios, al tener los medios para obligar a los proveedores de servicios a tomar
en cuenta sus puntos de vista utilizando medios financieros ( por ejemplo, buscar atención
de salud por parte de proveedores preferidos) o legales (litigación), además de mediante la
participación directa en monitorear y/o administrar a los proveedores de servicios (por
ejemplo, aproximadamente 50 porciento de los 106 centros de salud descentralizados que
funcionan en Honduras son administrados por asociaciones comunitarias). El principal
desafío para ambas rutas es alinear los incentivos y el comportamiento de los distintos
actores para así optimizar el uso de los recursos, en vista que tiende a existir una asimetría
de información en el sector.
5.24 Los retos de gobernabilidad del sector pueden nacer de las debilidades en las líneas
de rendición de cuentas entre el Secretaria de Salud (SSH) y los proveedores, entre los
proveedores y sus clientes, o entre la SSH y los ciudadanos o clientes. Los ejemplos
incluyen la falta de liderazgo, capacidad o compromiso, y transparencia por parte del
Gobierno para asegurar que los servicios se desempeñen según lo acordado, una gestión
pobre a través de la cadena de entrega de servicios derivada de debilidades en el “pacto de
gestión” – como la ausencia de incentivos adecuados y/o sanciones para atender el
ausentismo del personal – baja productividad, escasez y pérdida de insumos. También
puede resultar porque los usuarios no han desarrollado la habilidad de utilizar su poder; ya
sea por adolecer de suficientes fondos, carecer de información o no estar suficientemente
organizados para exigir con efectividad los cambios que desean (WDR, 2004).
Figura 5.1. El Marco de Rendición de Cuentas para el Sector Salud
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PROCESO DE TOMA DE DECISIONES – VOZ
Sistema de Nombramientos
5.25 El Presidente tiene la potestad para nombrar al Ministro de Salud y al Director del
IHSS. La actual Administración ha reemplazado a dos Ministros de Salud y un tercer
Ministro de Salud renunció. A la fecha, han habido cuatro cambios de Ministro de Salud en
el transcurso de tres años; pero se ha tenido un sólo Director Ejecutivo del IHSS desde el
2006. Los frecuentes cambios de Ministro han resultado en el cambio de algunos Vice
Ministros, así como de jefaturas de unidades clave, como Modernización o la Unidad de
Planificación y Evaluación de Gestión (UPEG) de la SSH. Esto incide en la continuidad de
políticas. Por ejemplo, en Septiembre del 2008, el Consejo Nacional de Salud
(CONSALUD) presentó un borrador de un marco para la reforma del sector salud. Desde
ese entonces, sin embargo, hubo otro cambio de Ministro de Salud. El actual Ministro ha
indicado que apoya la reforma de salud planteada, en principio, pero desea efectuar algunos
cambios y ha nombrado un equipo para su revisión.
5.26 Una muy conocida tradición en la administración pública en Honduras ha sido el
nombramiento de Ministros a individuos que sustentan el título profesional más cercano al
tipo de servicios ofrecidos por el respectivo sector, aún cuando quizás no cuenten con las
habilidades gerenciales que el cargo requiere. Por ejemplo, casi siempre se nombra a un
médico como Ministro de Salud3. En la actual administración, los cuatro Ministros y el
Director del IHSS son médicos clínicos.
5.27 En general, se ha observado el clientelismo en el sector salud con los
nombramientos de activistas políticos en posiciones claves dentro de la administración
pública. Los directores regionales y de hospitales suelen ser nombrados políticamente y no
necesariamente seleccionados con base en un proceso competitivo. Además, en el caso de
nombramientos de personal no gobernado por estatutos, se tiende a tomar las decisiones en
3 El Presidente Ricardo Maduro rompió con ese esquema al nombrar a un profesional del campo de la
administración como Ministro de Salud - Elías Lizardo Zelaya.
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el nivel político (el proceso de reclutamiento es influenciado tanto por políticos como por
líderes sindicales)4, quitándole esta autoridad a los directores regionales o de hospitales.
Esto conlleva al reclutamiento de personal que, en ciertos casos, no está adecuadamente
calificado o que no cuenta con la experiencia requerida. No obstante, se espera que esta
práctica caerá en el desuso a medida que se introduzcan procedimientos de reclutamiento
más profesionales como parte de la institucionalización de la reorganización regional y
como parte de la implementación del Plan de Profesionalización del Servidor Público del
Gobierno.
Entidades para la toma de decisiones
5.28 Existen varias entidades para la toma de decisiones en el sector. La limitada
disponibilidad de información, perfiles y manuales que regulen su funcionamiento sugiere
que éstas dependen del estilo gerencial de sus respectivos líderes/gerencias.
La SSH cuenta con el Consejo Consultivo de la Secretaría de Salud (CONCOSE).
Este Consejo está integrado por el nivel político de la Secretaría y lo preside el
ministro de Salud. A lo largo de estos años, el rol que en realidad ha jugado el
Consejo ha dependido mucho del estilo de gestión de cada ministro. Por ejemplo,
hubo algunos Ministros que no tomaban ninguna decisión sin el CONCOSE y otros
que lo convocaban para pedir opinión sobre temas específicos al atender asuntos
relacionados con los gremios y sindicatos (de Silva et al, 2008).
En los niveles técnico, normativo y regional existen Consejos correspondientes
como entidades principales de toma de decisiones.
A nivel de los hospitales está el Consejo de Directores de Hospitales Nacionales y
en algunos Gobiernos ha existido una entidad similar para los hospitales regionales
y otros especializados. Los hospitales tienen sus consejos técnicos y otros comités
(de infecciones, comité de calidad, etc.) En varias ocasiones estos consejos técnicos
han sido útiles para encontrar soluciones con el necesario respaldo, no obstante en
otras ocasiones no han mostrado ser tan efectivos. (Meléndez, 2008). Además, se
necesita mayor información para lograr un mejor entendimiento de cómo funcionan
estos consejos.
En el IHSS la toma de decisiones y la definición de las políticas de la institución se
hace a nivel de una Junta Directiva. Dicha junta está integrada por representantes
del sector gubernamental, laboral, empresarial y del Colegio Médico de Honduras;
es presidida por el Ministro de Trabajo. La información sobre las funciones y el
desempeño del IHSS y su Junta es muy limitada.
Modalidades para mejorar la responsabilidad sobre el desempeño en el sector
5.28 En la actualidad se realizan esfuerzos para mejorar la responsabilidad sobre el
desempeño en el sector salud a través de: (i) la introducción de Gestión por Resultados
(SGPR y (ii) dos entidades que son claves para el diálogo: el Consejo Nacional de Salud
4 Con base en las entrevistas de este estudio y las observaciones de V. Melendez.
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(CONSALUD) y la Mesa Sectorial, y más oportunidades para la participación del la
sociedad civil. Estas iniciativas son importantes y deben apoyarse y fortalecerse.
Sistema de Gestión por Resultados (SGPR)
5.29 El Gobierno recientemente ha adoptado un Sistema de Gestión por Resultados
(SGPR). El SGPR involucra la consolidación del sector y metas institucionales definidas
por la Unidad de Planificación, y Evaluación de Gestión (UPEG) de cada Secretaría durante
el proceso de planificación del sector. Estas metas e indicadores son parte del Plan
Nacional de Desarrollo y del Plan de Gobierno. En el sector salud se seleccionaron 19
indicadores con base en la consulta con distintas instituciones de la SSH. La Unidad de
Asistencia Técnica de la Presidencia (UNAT) es responsable de efectuar, trimestralmente,
los diagnósticos, monitoreo y evaluación de estas metas con base en la información
suministrada por la UPEG y publica los resultados en su portal electrónico.
5.30 Se deben atender cuatro temas principales para poder mejorar el proceso del SGPR:
Las experiencias preliminares con el proceso indican que las Secretarías y la UNAT
tienden a enfocarse en el desempeño de la ejecución presupuestaria en lugar de aplicar
un diágnostico balanceado de los resultados con base en el uso del presupuesto y el
resto de los indicadores del sector. Se necesita de un diagnóstico y una evaluación
balanceados, ya que una Secretaría podría ejecutar todo su presupuesto y no entregar
los resultados esperados; mientras que otra Secretaría podría sub-ejecutar su
presupuesto y aún así cumplir con sus metas;
Casi la totalidad de indicadores del sector salud no relacionados con el presupuesto se
enfocan en los productos y cobertura; únicamente un indicador mide la calidad, y éste
expresa la cantidad de instalaciones con permiso operativo en términos porcentuales.;
Las metas deben estar estandarizadas y así facilitar la consistencia de informes y
permitir que los informes de avance sean comparables. Por ejemplo, los indicadores
de sector no siempre especifican los mismos grupos de edades o el mismo número de
dosis de vacunas que reportan los centros de salud que se entrevistan durante alguna
visita de campo. También debe revisarse las fuentes de los datos; por ejemplo, la
UPEG usa únicamente los registros de hospitales como fuente de datos para los
nacimientos institucionales y no toma en consideración los partos en clínicas materno
– infantiles y centros de salud (BM-PRSS, Misión SPN Octubre del 2008’
observaciones);
Se necesita establecer un mecanismo formal para mejorar la verificación de las metas
reportadas por la UPEG.
Entidades para Promover el Diálogo Interinstitucional
5.31 El Consejo Nacional de Salud (CONSALUD) fue creado en 2004 y es presidido por
el Ministro de Salud. Sirve como órgano de consulta y asesoría para el sector salud y
coordina las consultas con las diferentes instancias que comprenden el sector salud.
5.32 En general, y según las consultas con los distintos actores, este consejo no ha tenido
éxito al cumplir con las expectativas, por los siguientes motivos: (i) incluye un gran número
de instituciones, asociaciones, sindicatos y Secretarías quienes discuten una amplia
variedad de temas de actualidad pero en la mayoría de los casos no hay consenso, dado que
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las opiniones tienden a depender de los intereses de cada organización; y, (ii) es presidido
por el Ministro de Salud, lo cual, a juicio de algunos de sus miembros, socava la
imparcialidad al discutir los temas del sector (Meléndez, 2008). En el camino hacia
delante, sería importante asegurar que CONSALUD atienda los temas prioritarios y mejor
su capacidad para deliberar y establecer consensos y procesos de toma de decisiones. Esto
se podría lograr mediante la provisión de incentivos para aumentar la probabilidad que sus
miembros alcancen un consenso por el bien común, mientras minimizan los intereses de
grupo o de partido.
5.33 La mesa sectorial tiene el mandato de servir como foro para el diálogo y consulta
entre el Gobierno, la sociedad civil y la cooperación externa con el fin de brindar
recomendaciones que apoyen la implementación efectiva de la Estrategia de Reducción de
Pobreza (ERP), misma que incluye el campo de la salud como unos de sus sectores
prioritarios. Un Comité Técnico apoya la mesa sectorial y las reuniones se realizan cada
trimestre o semestre. A la fecha ha funcionado más como foro para informar sobre las
actividades por parte de la SSH,que como un instrumento efectivo para facilitar el diálogo,
la deliberación y la consulta. Según algunos actores, la mesa sectorial podría reunirse con
más frecuencia, alentar aún más la participación de la sociedad civil y ser un ente más
proactivo para avanzar en las mejoras del desempeño del sector salud.
Participación de la Sociedad Civil (SC) en el proceso de toma de decisiones
5.34 Existe algún progreso en la creación de entidades en las cuales los representantes de
los ciudadanos pueden expresar sus puntos de vista y formular sus preguntas. Además de
CONSALUD y la mesa sectorialy que se han discutido anteriormente, estas entidades
incluyen:
La Comisión Inter-Institucional de Medicamentos (CIM) está integrada por el Foro
Nacional de Convergencia, el Foro Nacional de SIDA, el Colegio Médico Hondureño,
el Consejo Nacional Anti-corrupción y el Arzobispo de Tegucigalpa. El Decreto
Ejecutivo del 2007 delega al CIM la potestad de manejar la compra de medicamentos y
de emprender actividades de monitoreo social. Su desempeño se discute en la sección
de la gestión farmacéutica.
El Mecanismo Coordinador de País del Fondo Global-Honduras; el Consejo Consultivo
para la Reducción de la Pobreza, cuyos representantes de la sociedad civil establecen
alianzas con organizaciones de la sociedad civil en varias partes del país; el Consejo
Nacional de Agua Potable y Saneamiento; el Comité Nacional de Micro Nutrientes; y
los programas de tuberculosis, malaria, etc. Aún se debe evaluar hasta qué puntos estos
consejos o entidades han sido instrumentos efectivos en el proceso de reforma.
Análisis de los actores claves en el sector
5.29 En esta sección se resumen las fortalezas y debilidades5 de los principales actores
que toman parte en las negociaciones de políticas de salud pública.
5 En su mayoría, este análisis se fundamenta en los documentos de respaldo preparados por Meléndez (2008)
y del Cid (2008) para este estudio.
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Secretaría de Salud de Honduras (SSH)
5.30 Entre los actores locales, la SSH muestra una de las mayores disponibilidades de
recursos, tiene una de las visiones más desarrolladas acerca de las necesidades de todo el
sector y una de las más altas capacidades técnicas. En el 2005, contaba con 16,024
empleados; de los cuales 31 porciento atendían el área administrativa y el resto se dedicaba
a la provisión de servicios. Junto con su autoridad política, se considera que es una de lasa
instituciones más influyente del sector. Sin embargo, su alto nivel de fragmentación interna
y la falta de un liderazgo fuerte, continuo y consistente también debilitan sus resultados y
limitan su impulso a las reformas del sector.
Asociación de Municipios de Honduras (AMHON)
5.31 La AMHON es una asociación que unifica todos los gobiernos municipales de
Honduras. Es gobernada por una Junta de Directores e incluye una Secretaría Ejecutiva
responsable de implementar las políticas. Aunque su contacto cercano con la población le
favorece, AMHON no tiene la capacidad de traducir la situación local en políticas o visión
a nivel nacional. Además, no dispone de suficientes recursos para negociar y su capacidad
técnica es limitada en comparación a la SSH y al CMH. Además, las presiones políticas
partidarias limitan la acción de muchos alcaldes, lo cual, a su vez, limita la capacidad de la
AMHON de incidir en el diálogo nacional.
Sindicatos
5.32 El sector salud de Honduras tiene aproximadamente 30 sindicatos, gremios y
agrupaciones relacionadas con salud y que presentan los distintos tipos de personal de salud
(médicos, enfermeras, farmacéuticos, radiólogos, técnicos de laboratorio, trabajadores
sociales, etc.). En general, cada gremio del sector salud tiende a defender los intereses de su
propia organización. Vale mencionar que cada gremio tiene diferentes niveles salariales y
condiciones de trabajo que los demás gremios o sindicatos. Por ende, la SSH tiende a
negociar con cada uno de los diferentes gremios, en contraste con la SE, quien debe tratar
con un bloque más grande y fuerte de sindicatos que tienden a llegar a la mesa de
negociaciones como un sólo bloque. La mayoría de las organizaciones del sector salud
están centralizadas, lo cual ayuda a facilitar las discusiones y negociaciones.
5.33 La siguiente discusión enfocará en el Sindicato de Trabajadores de la Medicina
(SITRAMEHYS) y en el Colegio Médico de Honduras (CMH), en vista de la importancia
de sus roles en el sector.
SITRAMEDHYS Este sindicato está integrado por más de 10,000 empleados de la
SSH, de los 16,204 empleados que trabajan en las 65 instancias a nivel nacional.
Comparada con la AMHON, el SITRAMEDHYS muestra una mejor capacidad para
negociar,pero tienen una visión muy limitada de las necesidades del sector, en
comparación con la SSH, debido a los diferentes intereses financieros creados de
sus miembros. Dispone de más recursos que la AMHON, pero su capacidad técnica
es menor comparada con el CMH y la SSH, lo cual limita sus contribuciones
técnicas al sector.
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CMH. Con una membresía de 6,309 médicos en el 2005, el CMH6 es el mayor
Colegio Profesional del sector salud. Aunque no tiene la calificación más alta en
términos de una visión global para el sector ni en recursos y competencias técnicas,
sus capacidades en estas áreas están, en general, bien desarrolladas y no muestra
mayores debilidades. Ante la opinión pública en general, el CMH goza de una
credibilidad favorable, y ocasionalmente ha mostrado tener gran poder de
convocatoria y de negociación, como cuando lideró la negociación para legislar el
Estatuto Médico. También participa en un número de espacios de consulta y/o toma
de decisiones, incluyendo CONSALUD y la Junta Directiva de la IHSS.
Usuarios de los Servicios de Salud
5.34 Los usuarios de servicios de salud tienen una visión pertinente y adecuada de sus
necesidades, pero no tienen suficientes recursos y sus sistemas de organización son débiles.
Aún con el progreso en la creación de entidades y foros en donde los representantes de los
ciudadanos pueden expresar sus opiniones y formular preguntas, el número de asociaciones
de la sociedad civil que se encuentran adecuadamente organizadas es aún limitado en el
sector (Irías 2008; Meléndez, 2008).
Cooperación Internacional (CI)
5.35 La cooperación internacional ha jugado un papel importante en la provisión de
asistencia técnica y financiera al sector salud en Honduras. Los fondos externos (prestamos
y subvenciones) constituyeron un promedio de 14 porciento desde 1999 al 2005 (BM,
2007). Los socios multilaterales son representados por Agencias de las Naciones Unidas,
como OMS/OPS, PNUD, UNFPA, UNICEF, FAO, y UNSIDA; el BID y el Banco
Mundial. Las principales agencias bilaterales en el sector son USAID, JICA, AECID,
ACDI, Reino Unido, Unión Europea, y ASDI (quien actualmente está retirando su ayuda
del país). En general, se percibe que la CI tiene mejor capacidad técnica y más recursos
humanos y financieros que la mayoría de actores nacionales, no obstante que muchas
propuestas de reforma, técnicamente bien diseñadas y con el financiamiento requerido han
encontrado obstáculos durante su implementación a causa de la intervención política, el uso
ineficiente de fondos, la burocracia y visiones divergentes entre las agencies
internacionales.
5.36 Con el propósito de mejorar el diálogo entre los actores locales e internacionales se
han creado los foros para el diálogo en el sector salud, como la Mesa de Salud o mesa
sectorial, y la mesa de donantes ne salud conocida como la mesa CESAR. La mesa CESAR
busca aumentar la efectividad de la cooperación técnica en el sector mediante reuniones
mensuales. Con base en las consultas del sector, la mesa de donantes de salud podría ser
más proactiva en su apoyo a la SSH si organizara comités que se responsabilizaran por
temas específicos pertinentes a la agenda técnica de la SSH, por ejemplo, un comité POA
(plan operativo anual) para apoyar la planificación o un comité de VIH para apoyar la
estrategia de VIH, etc. Esto requeriría la definición de las contrapartes dentro de la SSH así
como un diálogo cercano entre el Gobierno y los donantes. La mesa de donantes también
6 El CMH fue establecido en 1962; es la principal asociación profesional en el sector salud. En el 2005, el
CMH tenía un total de 6,309 miembros practicantes, de los cuales 2,033 han completado estudios de
especialización y 4,276 son médicos generales. De los 4,276 médicos generales, 2,080 laboran en la SSH y
para el IHSS.
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podría preparar un Plan de Trabajo Anual para organizar y realizar acciones específicas
para apoyar a la SSH; por ejemplo, organizar foros para discutir políticas, revisar el marco
legal de propuestas, etc. Este accionar es importante para que la SSH pueda optimizar el
recurso humano y técnico con que cuentan las agencias de cooperación. Esto también
fomentaría la coordinación de los donantes. Otra recomendación recibida es la de rotar
semestralmente a la agencia que coordina la mesa de acuerdo a un calendario anual
predefinido y así la mesa podría ser coordinada conjuntamente entre la actual agencia
coordinadora y la próxima, para facilitar la continuidad sin mayores obstáculos.
5.37 El Cuadro 5.1 resume los roles asumidos por los actores en ambas reformas
(reorganización regional y el modelo descentralizado de atención de salud), que son
analizados como casos de estudio para este capítulo.
Cuadro 5.1. Rol de los actores en dos reformas: Reorganización Regional y el
Establecimiento de Modelos Alternativos de Entrega de Servicios de Salud.
A. Reorganización Regional
Gobierno Central. La Nueva regionalización fue apoyada por un anterior Ministro de Salud (E. Lizardo)
quien la consideró de alta prioridad; opinión compartida por el Presidente de la República aunque el
proceso de reforma se atrasó dado que el Ministro de Finanzas debía estar de acuerdo con ajustar el
presupuesto asignado a las nueva administraciones regionales de salud para convertirlas en 20 RHAs. Al
inicio de la actual administración, el anterior Ministro de Salud, O. Velásquez (Q.D.D.G.), intentó retornar
al anterior esquema regional pero tuvo fuerte oposición del personal de salud y de las nuevas RHAs
(entrevista con el Dr. Juan Ramón Pereira, 2008).
Gremios y sindicatos. El Colegio Médico de Honduras (CMH) fue indiferente al proceso de
regionalización. No obstante, el Sindicato de Trabajadores de la Salud (SITRAMEDYS) y la Asociación
Nacional de Empleados Públicos (ANDEP) se opusieron inicialmente por su inquietud de que fuese un
precursor de la privatización. Gradualmente cambiaron su punto de vista cuando observaron que el
personal de salud era promovido y que durante el 2004 y el 2005, la SSH propuso el inicio de un diálogo
permanente con el Sindicatos acerca del establecimiento de garantías de estabilidad laboral.
Municipalidades, mancomunidades (grupos de municipalidades) y otros actores locales han apoyado
fuertemente esta reforma en vista de los beneficios esperados de la misma; como por ejemplo, los
servicios mejorados y mejora de habilidades a través de las capacitaciones. La AMHON la ha apoyado
desde sus inicios y la percibe como parte de la agenda global de descentralización.
Los socios internacionales jugaron un rol importante en el avance de este proceso, especialmente la OPS,
quien también ha apoyado este proceso en otros países de la región. SIDA también hizo contribuciones
importantes en su apoyo al Programa Acceso. Con la institucionalización de este proceso en el 2004,
USAID y SIDA también contribuyeron al fortalecimiento de las regiones, especialmente las regiones
recién establecidas. El BID y Banco Mundial dieron un apoyo importante a través de sus programas de
financiamiento
B. Modelos Alternativos/Descentralizados de Entrega de Servicios
Gobierno Central. A pesar que la promoción de servicios a nivel local bajo la gestión descentralizada
oficial inicio con el Program Acceso en 1995, no recibió la plena atención de la SSH sino hasta después
del 2004 con la reorganización regional. Desde el 2006, la SSH ha puesto más atención en estos modelos,
demostrado por el establecimiento de la UECF, quien es responsable por la coordinación del proceso y
monitoreo de contratos. La SSH también ha enfrentado presiones y oposición por parte de los gremios y
sindicatos, lo cual ha aminorado la expansión de estos modelos El anterior Ministro apoyó estos modelos
de manera determinante en colaboración con la AMHON y sostuvo discusiones con los sindicatos como
SITRAMEDYS, en un afán de reducir la oposición ante esto modelos.
SITRAMEDYS y el CMH no apoyan estos modelos porque los perciben como intentos de privatizar los
servicios de slaud y creen que la SSH debe continuar brindando estos servicios en el país. Sin embargo, el
CMH comienza a reconocer los beneficios de estos modelos descentralizados y su Nuevo Presidente
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parece estar más anuente al apoyo de estos modelos por ser posibles fuentes de empleo para médicos
desempleados. Ahora, la preocupación principal de la organización es asegurar que el personal de salud
que labora en estos centros sea remunerado según lo establecido en el Estatuto Médico.
Las mancomunidades (grupo de municipalidades), Alcaldes y gerentes de servicios de salud
descentralizados han venido en aumento y se convierten en jugadores importantes en el sector y podrían
contribuir a la continuidad de estos modelos.
Las comunidades locales, especialmente en las áreas rurales más remotas, han apoyado abiertamente estos
modelos en sus áreas por haber visto los beneficios tangibles que éstos proveen. Aumenta el número de
comunidades que solicitan el establecimiento de los modelos alternativos en sus localidades.
La cooperación internacional. De manera similar a la nueva regionalización, estos modelos fueron
apoyados financiera y técnicamente por socios internacionales como SIDA, USAID, CIDA, Italia, BM,
BID y la OPS. (LACRSS, 2002: 2).
Fuente: del Cid, R. 2008
Recomendaciones para mejorar la responsabilidad por la toma de decisiones y la voz
5.38 Revisar las experiencias y logros de las entidades claves de toma de decisión y
consultivas, especialmente el Consejo Consultivo de la Secretaría de Salud (CONCOSE), la
Junta Directiva del IHSS, y el Consejo Nacional de Salud (CONSALUD), mejorando su
proceso de toma de decisiones mediante la provisión de incentives para aumentar la
probabilidad que miembros lleguen a un consenso para el bien común mientras minimizan
los intereses de grupos o partidos.
5.39 Realizar una encuesta de actores, en especial las organizaciones de sociedad civil,
para obtener recomendaciones sobre cómo mejorar la participación de los mismos en los
distintos espacios de diálogo del sector (por ejemplo, en la mesa sectorial, CONSALUD,
CCERP, etc.).
5.40 Mejorar el proceso de negociación entre la SSH, los gremios, sindicatos y
organizaciones profesionales: (i) Fortalecer la estructura de la SSH para maneja las
negociaciones a través de la creación de un comité asesor permanente de negociaciones
técnica a nivel central que sea responsable por establecer y mantener el diálogo con los
sindicatos y recomendar las posibles soluciones, (ii). Identificar oportunidades para obtener
beneficios de las contribuciones constructivas del Colegio Médico de Honduras (CMH),
convirtiéndolo en un interlocutor especial para otros actores claves por parte de la SSH. Por
ejemplo, las nuevas autoridades del CMH’s han mostrado algo de voluntad en adoptar una
actitud constructiva en la implementación de los nuevos modelos de entrega de servicios
que podrían servir como fuente potencial de empleo para médicos desempleados en
Honduras, además de brindar servicios a las Comunidades más postergadas, y (iii) Diseñar
e implementar medidas que faciliten la participación de alcaldes, líderes comunitarios, y
otros representantes comunitarios como parte del proceso de negociación.
5.41 Mejorar las herramientas de gestión para apoyar la toma de decisiones mediante:
a. Mejorar el Sistema de Gestión por Resultados por medio de (1) expandirlo para que
incluya las administraciones e instalaciones regionales de salud; (2) estandarizar los
indicadores utilizados (por ejemplo, grupos por edad, número de visitas, número de dosis
de vacunas, etc.) en los distintos niveles administrativos (central a local); (3) enfatizar los
resultados vinculados a aspectos de calidad e indicadores de producto que están en uso y no
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únicamente a gastos.; (4) establecer un mecanismo para la verificación independiente de los
resultados reportados; y (5) hacer que los resultados estén disponibles a través de varios
canales de información
b. Fortalecer el vínculo entre el proceso de planificación y de presupuesto, brindado a los
planificadores información oportuna acerca del paquete de recursos disponible;
estableciendo prioridades con base en los recursos estimados. Continuar con los esfuerzos
para preparar un marco de gastos de mediano plazo.
c. Mejorar los sistemas de información en todo nivel, asegurando que los datos recabados
y los informes estén también desagregados por departamento regional, municipalidad y
unidad de salud. Agilizar los flujos de datos para minimizar la fragmentación y duplicación
de de esfuerzos para recabar datos. Asegurar que los datos se compartan de manera
oportuna, usando los canales apropiados según el público o audiencia meta.
GESTIÓN DEL PACTO DE ENTREGA DE SERVICIOS
Marco legal del sector
5.42 El marco legal (ver el Cuadro No. 5.2) para la toma de decisiones en el sector salud
lo constituye un compendio de leyes que en su mayoría están incluidas en el Código de
Salud y, más recientemente, en la Ley General de Salud.
5.43 Las leyes más importantes son las que están vinculadas a la implementación de las
políticas de salud como son los artículos 59, 145 y 149 de la Constitución de la República,
donde se establece el derecho constitucional a la protección de la salud de todos los
hondureños y la delegación de autoridad al Ministro de Salud para que coordine todas las
actividades relacionadas con la salud pública.
5.44 Hay otras leyes importantes en el campo laboral. El Código del Trabajo y la Ley del
Empleado Médico (Estatuto Médico) son particularmente importantes por sus
implicaciones políticas y financieras7, ya que estas dos leyes gobiernan las relaciones y
condiciones laborales de la mayoría de empleados del sector salud. También resultan
importantes la Ley del IHSS por tratarse de la segunda institución en importancia dentro del
sector, así como la Ley General de la Administración Pública, la Ley Orgánica de
Presupuesto y las leyes que regulan el financiamiento proveniente de organizaciones
internacionales, como son la ERP y la Declaración del Milenio.
Cuadro 5. 2. Marco legal del sector salud en Honduras
A. Constitución de la República1, el Art.59 establece que el bien supremo de la sociedad y del Estado
es la persona humana.
B. Constitución de la República, Art.145, reconoce el derecho a la protección de la salud.
C. Constitución de la República, Art. 149, establece que el Poder Ejecutivo por medio de la Secretaría
de Salud y Asistencia Social coordinará todas las actividades públicas de los organismos
7 El mantenimiento de los niveles de compensación que han sido gobernados principalmente por el Estatuto
Médico ha resultado en altos costos de personal y con los médicos recibiendo remuneraciones que son
desproporcionados con relación al resto del personal y con los países vecinos. El salario mensual promedio de
un médico es desde 1.5 a 3.8 veces que los mismos promedios en los demás países de Centro América,
usando una relación de 1 al 5 (Morales, 2006 y Datos de la SSH de Honduras).
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centralizados y descentralizados de dicho sector.
D. Código de Salud, establece los lineamientos principales para la sanidad pública (se basa en el
Articulo 149 de la Constitución de la República).
E. Declaración del Milenio, de septiembre de 2000, Naciones Unidas.
F. Iniciativa de Países Pobres Altamente Endeudados (HIPC).
G. Estrategia para la Reducción de la Pobreza.
H. Cumbre Mundial de la Alimentación, Roma, 1996.
I. Código de la Niñez y la Adolescencia.
J. Código de la Familia.
K. Código del Trabajo.
L. Ley del IHSS.
M. Ley Especial contra la Violencia Doméstica.
N. Ley del Registro Nacional de las Personas.
O. Ley de Igualdad de Oportunidades para la Mujer.
P. Ley Especial del VIH/SIDA.
Q. Declaración de Alma Ata.1978.
R. 52ª Asamblea Mundial para la Salud, mayo de 1999.
S. Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de El Cairo.
T. Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer de Beijing, 1995.
U. Convención sobre los Derechos del Niño. Ley Orgánica de Presupuesto.
V. Ley General de la Administración Pública.
W. Ley del Médico Empleado, aprobada por el Congreso Nacional en octubre de 1985 y con reformas
en 1997.
X. Estatuto del Médico
Las instituciones del sector salud
5.45 El sector está formado por sub-sectores públicos y no públicos. El público está
compuesto por la SSH, el IHSS, el Servicio Nacional de Acueductos y Alcantarillados
(SANAA), el Instituto Hondureño de Alcoholismo, Drogadicción y Fármaco Dependencia
(IHADFA) y el Fondo Hondureño de Inversión Social (FHIS).
La SSH tiene el mandato constitucional de dirigir la política nacional de salud, por lo
que se le considera una institución pública responsable de organizar, rectorar y
desempeñar funciones esenciales en materia de salud
El IHSS es responsable por recabar y administrar los fondos provenientes de las
cotizaciones obligatorias de trabajadores y patronos del sector productivo formal, que
financian servicios de salud, y beneficios por incapacidad, vejez, y muerte
El SANAA es la autoridad pública nacional responsable por la provisión de agua
potable y el tratamiento de aguas residuales en el país.
El IHADFA es una institución dedicada a la investigación, prevención, tratamiento y
rehabilitación de la drogadicción y fármacodependencia en el país
El FHIS es responsable de promover el desarrollo local a través de infraestructura social
y productiva en el sector rural y ciudades urbanas de pequeño y mediano tamaño. En el
sector salud, el FHIS construye y/o rehabilita clínicas.
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5.46 El sector no público está conformado por instituciones privadas y otras sin fines de
lucro. La siguiente sección enfocará en la SSH y el IHSS como las dos principales
instituciones públicas en el sector salud.
Servicio y cobertura de seguros
5.47 La SSH es el principal proveedor de salud en Honduras, cubriendo 60 porciento de
la población. El IHSS cubre 18 porciento, el sector privado cubre el 5 porciento y
aproximadamente un 17 porciento de la población no cuenta con ningún tipo de servicio de
salud (SSH, 2005).
5.48 La cobertura limitada del IHSS y el número más limitado de individuos con seguros
privados se traduce en una proporción alta de la población Hondureña que está sin ningún
tipo de seguro (cerca del 80 porciento). Cerca del 49 porciento del gasto total de salud en
Honduras es del sector privado (más alto que el promedio de Centro América con un
promedio del 43 porciento) del cual el gasto que sale directamente del bolsillo es 87
porciento (Indicadores Centrales de la OMS, 2005).La Secretaría de Salud recientemente
indicó su intención de establecer un esquema mixto de seguro universal así como esquemas
especiales de seguro para grupos beneficiarios específicos como son los estudiantes (SSH –
Borrador del Documento de Reforma de Salud, 2008).
Coordinación Institucional
5.49 A pesar de algunos esfuerzos para atender este asunto, en el sector salud aún hay un
traslape entre las funciones de gerencia, la provisión de servicios, adquisiciones y finanzas
(SSH, 2008). Esto hace que el establecimiento de líneas claras de rendición de cuentas sea
un desafío. A pesar del modesto progreso logrado en mejorar la coordinación entre la SSH
y el IHSS (por ejemplo, se firmó el Acuerdo Marco para la contratación de servicios), la
duplicidad de funciones (por ejemplo, adquisiciones) y servicios entre ambas instituciones
continua vigente. Otro ejemplo de duplicidad de funciones se relaciona con la Unidad de
Expansión de Cobertura y Finanzas o UECF, la cual se ha observado que, en el pasado,
también ha realizado funciones asignadas a la UPEG como son la decisión de donde abrir
los centros de salud descentralizados, así como el desempeño de funciones de mayordomía
(evaluaciones, por ejemplo) que deben ser emprendidas bajo la supervisión de la SSH en
colaboración con la Unidad de Planificación y Evaluación de Gestión (UPEG) y la Unidad
de Modernización de los Servicios de Salud (UMSS). La función de la UECF es la de
formalizar, monitorear y financiar los contratos de extension de cobertura y servicios, en
función de las decisiones tomadas por la UPEG y SSH. Se observa que el traslape y
duplicidad de funciones con la UPEG, UMSS o SSH deriva de la visión equivocada de la
dirección de la UECF. Es importante clarificar estas funciones en manuales de funciones y
puestos, los cuales están siendo elaborados a través de la propuesta de Desarrollo
Organizacional que han financiado USAID, BID y BM.
5.50 La relación entre las instituciones privadas y públicas se enfoca principalmente en la
contratación de servicios, y la SSH carece de la capacidad suficiente para desempeñar su
sol de mayordomía para regular el sector privado (SSH, 2006 y 2008 y PRSS, 2008).
5.51 Para concluir, aún cuando hay una mejora en el nivel Intermedio de la SSH en
cuanto a la definición de las funciones generales según manifestado en el Manual de
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Organización y Funciones (La Gaceta, Noviembre 2006), aún existe la necesidad de
asegurar que los varios niveles administrativos realmente ejecuten sus roles y
responsabilidades respectivas. En la práctica, según la discusión en la sección acerca de la
experiencia de la reorganizaron regional (y profundizada en el Anexo V), a nivel central se
continúan ejecutando un número de funciones que son responsabilidad de las
administraciones regionales de salud, según su mandato. Por ejemplo, aunque las regiones
pueden elegir y proponer su personal administrativo y técnico, la decisión final sobre el
personal aún descansa en el nivel central.
Financiamiento y Gasto del Sector
5.52 Consistentemente el Gobierno ha sido la principal fuente de los fondos para salud
pública, contribuyendo en promedio acerca de 86 porciento del total mientras que las
fuentes externas han suministrado, en promedio y entre 1999 y 2005, un 14 porciento.
5.53 La Tesorería Nacional ha sido la principal fuente de fondos para la SSH,
financiando, en promedio y de 1999 al 2005, cerca de un 85 porciento del gasto total de
este sector, seguido por crédito externo (10 porciento), y la HIPC (tres porciento). El
financiamiento de la SSH de fondos propios ha sido mínimo (BM, 2007). Los fondos del
IHSS provienen de los patronos, trabajadores y el Estado (SSH 2006).
5.54 Entre las principales instancias del Estado dedicadas a la salud, la SSH es quien
gasta más en salud, con un porcentaje promedio del 77 porciento del total de los gastos de
salud pública desde 1999 hasta el 2005, mientras que el gasto del IHSS es un promedio de
20 porciento. El gasto público per capita totalizó US $ 52.5 en el 2005 (Estadísticas de la
SF y del BM PER, 2007).
5.55 En términos de los programas de sector, los hospitales tiene la porción más grande
del gasto total de la SSH, con un promedio un poco mayor al 40 porciento, desde 1999 al
2005 mientras que la porción de atención ambulatoria fue únicamente del 23 porciento,
bajando a un 15.6 porciento en el 2005. Los programas del IHSS se han enfocado en
atención curativa no obstante que recientemente se ha iniciado un piloto del paquete de
prevención y promoción de la salud (ESAF) en Tegucigalpa.
5.56 En cuanto a las categorías de las partidas, los costos de personal constituyen la
mayoría del gasto total de la SSH, promediando un 53.7 porciento, seguido por
transferencias (16.3 porciento), medicamentos (10.7 porciento), y materiales y suministros
(10.5 porciento). Por otro lado, como porcentaje del total del gasto del IHSS, los salarios
constituyen un promedio del 56 porciento desde 1999 al 2005. Posteriormente a las
reformas del IHSS en el 2001, el promedio de salarios se redujo desde 65 a 70 porciento
hasta llegar al 40 porciento en el 2005 en vista que el IHSS aumentó significativamente su
porción de gastos en la construcción y equipamento (BM PER, 2007).
El proceso de Planificación y Presupuesto
5.57 Tradicionalmente el proceso de planificación y presupuesto anual se realiza desde el
mes de marzo hasta junio. En el mes de julio se presenta el borrador del presupuesto para el
siguiente año a la Secretaría de Finanzas (MF), junto con las propuestas preliminares de las
demás Secretarías e instituciones; el Poder Ejecutivo entonces lo presenta al Congreso
Nacional para su aprobación en el mes de Septiembre.
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Planificación y Elaboración del Presupuesto
5.58 En el caso del sector salud, la UPEG inicia el proceso a nivel central mediante la
emisión de los lineamientos que se usarán para formular los planes operativos anuales
(POAs) y los presupuestos. Este proceso tiene dos etapas claves:
(i) las discusiones entre los equipos técnicos del nivel central y los directores de regiones y
hospitales para determinar los cambios en los ítems de línea con base en los planes
operativos anuales (POAs). Se supone que estos POAs están alineados con el Plan
Nacional de Salud para el 2021, que es la base de la planificación de largo plazo en el
sector. Sin embargo, en la mayoría de casos no se dispone de información de la
ejecución presupuestaria del año anterior para informar y retroalimentar la elaboración
de los planes. Además, la mayoría de directores o gerentes de programas o
departamentos no están al tanto de los techos presupuestarios, costos unitarios, partidas
presupuestarias, y los códigos de gasto asignados a ellos. Por ende, el presupuesto se
fundamenta en el presupuesto del año anterior, con el ajuste inflacionario. También hay
atrasos en la obtención de otros datos (como por ejemplo datos epidemiológicos,
demográficos y datos de servicios) necesarios para la planificación. Como resultado, los
POAs elaborados por los diferentes niveles no son útiles como herramientas reales de
gestión ya que generalmente no se preparan usando información oportuna y actualizada,
ni tienen consistencia con el presupuesto aprobado.
(ii) Negociación entre los funcionarios de la Secretaría de Salud (SSH) y la Secretaría de
Finanzas (SEFIN). Después que la SSH presenta su presupuesto a la SEFIN, esta última
solicita los documentos de soporte por parte de la SSH y se realizan las negociaciones.
El resultado de estas discusiones es el presupuesto que finalmente se asigna al sector.
5.59 Una vez que la Secretaría de Finanzas (SEFIN) define el presupuesto, la SSH lo
distribuye entre los tres principales receptores con base en los criterios establecidos para su
asignación: el nivel central; las 20 administradoras regionales de salud o departamentos; y
los hospitales. Estos, a su vez, se asignan a los varios programas (Figura 5.2).
Figura 5.2 Asignación presupuestaria en el sector salud
Fuente: Ruano, E., 2004.
5.60 En general, el sistema de información de salud en Honduras es débil. La mayor
parte de la información de salud proviene de los sistemas de informes rutinarios dentro de
la red de atención de salud. Los datos tienden a ser fragmentados, y vienen de distintas
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fuentes inter o intra institucionales; la mayoría de ellos también se transmiten en versión
impresa, lo cual disminuye la velocidad del proceso de flujo, colección y análisis de datos
(OPS/OMS, 2007). Generalmente, los datos no están disponibles de manera oportuna o
confiable (de Silva et al., 2008). La metodología para recabar los datos así como los varios
formatos de datos y múltiples fuentes también afecta la comparabilidad de datos y otros
procesos estadísticos que requieren datos como insumos para la planificación, presupuestos,
monitoreo y evaluación.
Disponibilidad para la planificación, presupuesto, monitoreo y evaluación
5.61 En general, el sistema de información de salud en Honduras es débil. La mayoría de
la información de salud proviene de los sistemas de informes rutinarios dentro de la red de
atención de salud. Los datos tienden a ser fragmentados, y vienen de distintas fuente inter o
intra institucionales; la mayoría de ellos también se transmiten en versión impresa lo cual
disminuye la velocidad del proceso de flujo, colección y análisis de datos (OPS/OMS,
2007). Generalmente los datos no están disponibles de manera oportuna o confiable (de
Silva et al., 2008). La metodología para recabar los datos así como los varios formatos de
datos y múltiples fuentes también afecta la comparabilidad de datos y otros procesos
estadísticos que requieren de datos como insumos para la planificación, presupuestos,
monitoreo y evaluación.
Gestión de Recursos Humanos
5.62 Aún cuando (i) una porción considerable del presupuesto permanece dedicado al
pago de personal (SSH: 2005; BM: 2007), y (ii) el desarrollo y capacitación en salud
pública recibió una de las calificaciones más bajas en la evaluación nacional de Funciones
Esenciales de Salud Pública (OPS/OMS: 2006); todavía no se han introducido cambios
sustantivos en el tema de gestión de recursos humanos, especialmente en el ámbito del
sector de salud pública.
Gestión de personal en el sistema tradicional
5.63 El personal del sector tradicional consiste principalmente de empleados públicos y
no se cuenta con ningún mecanismo para vincular sus salarios con su desempeño
profesional. Rara vez se aplican sanciones con base en el desempeño y también ha sido
difícil despedir a personal de salud que no cumple con el desempeño esperado dada la
protección ofrecida por el Estatuto Médico.
5.64 El despliegue del personal de salud no se ha basado tradicionalmente en necesidades
existentes, y la distribución de los médicos, en especial, continua siendo desigual a través
de las regiones (BM CA HS, 2007). Las áreas rurales y empobrecidas son las que más
adolecen de personal médico. Los miembros del personal también tienden a movilizarse
con sus plazas, haciendo que sea muy difícil su reemplazo. En muchos casos, el personal
solicita una plaza en el área rural, utilizando esto como mecanismo para ingresar al sistema
de salud pública y después solicitar una transferencia a una área urbana (IGR consultas,
2008). Esto difiere de la situación en Nicaragua, por ejemplo, en donde el despliegue del
personal de servicio social se fundamenta en la identificación de las necesidades de alguna
región de salud en el país. Estos trabajadores permanecen en sus puestos durante varios
Page 25
años antes de poder ser transferidos a otros lugares; y son reemplazados una vez que dejan
el lugar de trabajo (BM CA HS, 2007).
5.65 En el 2005, la SSH aprobó una resolución para prohibir la transferencia de personal
de salud sin autorización previa de los directores de hospitales y de regiones
departamentales. Sin embargo, y debido al cambio de mando en el sector en el 2006, esta
resolución nunca se aplicó de manera estricta. La actual administración intenta supervisar la
colocación del personal a través de un mecanismo de pago que requiere que los
trabajadores se reporten al lugar de trabajo asignado a ellos; una ausencia de tres días sin
excusa resulta en la suspensión del pago (WB PRSTAC ICR, 2008; PRSS discusiones,
2008). Este sistema no siempre se aplica como debiera. Algunos artículos en la prensa
escrita han reportado que algunos médicos trabajan en un departamento regional específico
pero reciben su pago por medio de una región distinta, y, según El Heraldo (2007) algunos
médicos reciben salarios hasta por siete diferentes plazas públicas.
5.66 La SSH está considerando la introducción de acuerdos de gestión para mejorar el
funcionamiento de los centros tradicionales de salud. La adopción de dichos acuerdo entre
la SSH y los gerentes de instalaciones de salud puede ser un primer paso en la creación de
incentivos de desempeño para los proveedores de salud pública (García-Prado y Peña,
2008).
Gestión de personal en los modelos descentralizados/alternativos
5.67 En los modelos gerenciales alternativos/descentralizado, la mayoría de los
miembros del personal no son servidores públicos y consecuentemente la gerencia tiene
más flexibilidad al reclutar y despedir al personal. La rendición de cuentas se establece en
términos contractuales; los pagos se fundamentan en el desempeño. En la Tabla A.5.2 del
Anexo V se presenta un cuadro con el resumen comparativo de las condiciones de empleo
entre un modelo tradicional y un modelo alternativo.
Gestión de farmacéuticos
5.68 La gestión de farmacéuticos amerita una atención especial por su importancia como
factor determinante de la calidad del servicio de salud8 y también porque la adquisición de
medicamentos en Honduras ha sido objeto de denuncias de corrupción a través de los años.
5.69 Se han establecido importantes políticas en lo relacionado con los farmacéuticos,
incluyendo la Política Nacional de Medicamentos de la SSH 2002, las líneas de acción en el
área de los medicamentos definida en el PNS 2006-2010 y la Política de Medicamentos de
Centroamérica. Posiblemente, las dificultades surgieron una vez que las políticas se
implementaron y se tradujeron en medidas e instrumentos específicos para fortalecer la
gestión de medicamentos. Por ejemplo, no existen lineamientos específicos sobre el
almacenamiento, distribución, formulación de guías terapéuticas y control de calidad
(Cariekeo: 2008).
8 Las normas para la compra de medicamentos se encuentran establecidas en el Decreto 74-200 de la ley
sobre compras del Estado, el objetivo de la cual es “promover la eficiencia y transparencia en las compras y
adquisiciones del Estado, de forma sostenible” así como “(…) que las compras del estado de bienes, obras y
servicios publicos se realice bajo las mejores condiciones de precio, calidad, plazos y transparencia…”
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5.70 En general, el sistema de adquisición de medicamentos está fragmentado y hay poca
coordinación entre la SSH, IHSS y especialmente con el sector privado, enfatizando la
necesidad de avanzar hacia un sistema integrado especialmente en la adquisición y
distribución, regulación, control, y monitoreo del uso racional de los medicamentos. Hay
varias funciones y/o procesos duplicados entre la SSH y el IHSS, como por ejemplo los
formularios para medicamentos esenciales, almacenaje central, y el desarrollo de guías
terapéuticas.
5.71 Aunque existen reglas definidas para el proceso de adquisición de medicamentos9,
esta función ha sido objeto de frecuentes denuncias de corrupción en Honduras. Se han
probado varias modalidades en la adquisición de medicamentos en Honduras. Antes del
2002, la SSH administraba la compra de medicamentos. Posteriormente, debido a
constantes denuncias de corrupción y con el afán de hacer más eficiente la compra, la
administración asignó al PNUD el manejo de la adquisición de medicamentos. En el 2006,
en respuesta a las acusaciones de corrupción denunciadas por los medios, el Presidente de
Honduras creó la Comisión Interinstitucional de Medicamentos (CIM), integrada por
representantes del arquidiócesis de la Iglesia Católica., el colegio Médico de Honduras, el
Consejo Nacional Anti Corrupción, el Foro del SIDA y el Foro de Convergencia Nacional
para que manejara el proceso para adquirir los medicamentos (CNA, 2006).
5.72 La CIM no necesariamente ha triunfado en reducir los gastos en la compra de
medicamento y aún persisten los problemas de distribución y suministro oportuno,
especialmente en los principales hospitales. Además, según los hallazgos del estudio
realizado por Carikeo (2008), y consultas con los actores con el propósito del presente
informe, no está claro si todos sus miembros están calificados técnicamente para desarrollar
las bases y condiciones de licitación o para evaluar si los procesos cumplen con los
requisitos técnicos; tampoco su establecimiento ha resuelto la falta de planificación
estratégica en el tema de medicamentos. Es más, la anterior Ministra de Salud ha
cuestionado su papel en la compra de medicamentos que se realizó en diciembre del 2007
(entrevista con Sr. Álvarez el 16 de junio de 2008). Ella ha sugerido que la CIM ha
sobrepasado su mandato aprobando la contratación directa de 13 casas farmacéuticas que
quedaron descartadas porque no cumplieron con los requisitos de la licitación y aún así,
recibieron la mitad de la compra de US $ 24 millones. A partir de la salida de la anterior
Ministra, la denuncia no se ha investigado y la CIM continua trabajando con la Oficina de
la Procuraduría General del Estado
5.73 A continuación se señalan otros temas principales relacionados con la compra de
medicamentos:
En el nivel central, la SSH no tiene una unidad o departamento dedicado
exclusivamente a la gestión de compras y adquisiciones. Esto vale la pena señalarse
dado que la SSH tiene compras que casi triplican las del IHSS.
La SSH no publica sistemáticamente los resultados completos de sus procesos de
9 Los lineamientos para los procesos de compra son definidos por el Decreto 74-200: Ley de Adquisición
del Estado, el objetivo del cual es “promover la eficiencia y transparencia en las compras y adquisiciones del
Estado, de manera sostenible” así como: “… que las adquisiciones , obras públicas, bienes y servicios del
Estado se realicen bajo las mejores condiciones de precio, calidad, oportunidad, y transparencia …”
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licitación para la compra de medicamentos, y estos resultados no son auditados; no
obstante, el IHSS publica los resultados de sus procesos de licitación y también son
auditados.
A pesar de que existen mecanismos definidos para efectuar las compras (procesos de
licitación, compras a una sola fuente) e instrumentos (bases y condiciones de licitación)
para las compras, los procesos de compra, como por ejemplo las licitaciones
secuénciales, generalmente no son verificadas.
La SSH y el IHSS no aprovechan los precios más bajos por no coordinar sus compras.
La compra combinada de ambas instituciones en lotes significa casi 41 porciento del
suministro de medicamentos del país.
Recomendaciones para mejorar la rendición de cuentas del pacto o convenio con
proveedores
Coordinación institucional
5.74 Como prioridad, revisar y clarificar los roles y responsabilidades de las instituciones
del sector y niveles administrativos. Por ejemplo, la SSH y el IHSS deben identificar y
acordar las actividades que puedan implementar juntos (como las compras de
medicamentos en conjunto) y cuáles implementar por separado. Un Plan de Adquisiciones
en conjunto es una medida apropiada. Otro ejemplo se relaciona con revisar las actividades
emprendidas por la UECF, que debe enfocarse más en aspectos administrativos y de
coordinación y no en funciones de toma de decisión (por ejemplo, decidir donde instalar
instalaciones descentralizadas – que debe ser función de la UPEG) y funciones de
supervisión/evaluación que supuestamente las debe desempeñar la SSH en colaboración
con la UPEG y UMSS.
5.75 Se deben hacer esfuerzos para mejorar la regulación del sector privado o, cuando
menos, en el corto plazo, iniciar a recabar sistemáticamente la información concerniente al
número, cobertura y productos básicos.
5.76 Clarificar los roles y funciones entre todos los niveles administrativos,
especialmente entre el nivel central y regional, asegurando que cada nivel desempeñe el rol
encomendado oficialmente y que se le asignen los recursos para este fin, especialmente en
el caso de las nuevas administraciones regionales de salud.
Gestión de recursos humanos en el sector
5.77 Como prioridad, revisar la estrategia de recursos humanos para mejorar la capacidad
de éstos para responder adecuadamente a las necesidades del sector (capacitar y manejar al
personal de salud, estrategias para atraer y retener al personal técnico, auditorías del
personal, incentivos por su rendimiento e incentivos adicionales por trabajar en áreas
rurales y remotas). Esto incluye la revisión de los aspectos del Estatuto Médico que limitan
la habilidad del sector para mejorar el desempeño del personal, incluyendo las limitaciones
para despedir a empleados con pobre desempeño. Se debe consultar con los trabajadores de
la salud para alcanzar un consenso sobre los cambios, con la meta de mejorar los servicios
de salud.
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5.78 Verificar, por medio de un censo inesperado de puestos y salarios, en qué lugar
laboran realmente los trabajadores y en que lugar deben estar trabajando, así como los
salarios que devengan y las discrepancias de direcciones. Esto debe implementarse en el
corto plazo y repetirse periódica e inesperadamente como ejercicio de auditoría del
personal. Los resultados de esta auditoría serían incluidos como uno de los indicadores
anuales para el SGPR.
Gestión de Farmacéuticos10
5.79 Como prioridad, la SSH debe actuar rápidamente para resolver las preocupaciones
que surgieron en junio del 2008 con respecto al rol del CIM en el otorgamiento de contratos
a 13 firmas no elegibles. Los hallazgos de la investigación deben hacerse públicos
rindiendo cuentas a la sociedad y se deben tomar las acciones apropiadas. Aparte de esta
investigación, también debe revisarse el rol del CIM en las evaluaciones técnicas dado que
no todos sus miembros tienen las calificaciones técnicas para preparar las bases y
condiciones de las licitaciones o para evaluar el cumplimiento del proceso con los
procedimientos y requerimientos técnicos.
5.80 La SSH debe sistemática divulgar los resultados completos de los procesos de
adquisición de medicamentos y asegurar que los resultados sean auditados. Esto ya lo
realiza regularmente el IHSS.
5.81 Desarrollar lineamientos específicos sobre almacenamiento, distribución, transporte,
formulación de guías terapéuticas, control de inventarios y control de calidad. Al contar con
estos lineamientos se facilita establecer las responsabilidades de cada quién y los tiempos
de cumplimiento.
5.82 Establecer un sistema de garantía de calidad orientado a la definición de los roles y
procesos para obtener un registro de salud y control de calidad del producto farmacéutico.
Esto incluye la definición adecuada de los roles para garantizar la calidad entre la SSH
(nivel central), el IHSS, y los proveedores de salud.
5.83 En el mediano a largo plazo, considerar los siguientes cambios institucionales más
significativos:
Establecer una entidad de distribución de medicamentos y suministros médicos que
maneje la adquisición y distribución de los medicamentos en la red de atención de
salud, incluyendo los hospitales, para aprovechar las economías de escala y alcance.
La entidad tendría una Dirección compuesta por representantes de la SSH y el IHSS.
Además, el otorgamiento de contratos debe ser responsabilidad de un Comité Técnico
y en este sentido - de evaluaciones técnicas - el rol del CIM tendría que ser revisado.
Crear una entidad reguladora con la responsabilidad de supervisar la calidad de los
farmacéuticos y suministros médicos así como el uso razonable de los medicamentos.
Esta entidad debe operar dentro de la SSH.
10
Las recomendaciones en esta sección se fundamentan principalmente en el informe de Carikeo (2008) el
cual fue encomendado por el Banco Mundial para revisar la gestión de farmacéuticos en Honduras. Los
resultados y recomendaciones del estudio se discutieron en el mes de junio del 2008 en un taller de actores
realizado en Honduras, contando con la participación del Ministro de Salud y el Director del IHSS.
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PODER DEL CLIENTE/CIUDADANO
Participación de la comunidad
5.84 El involucramiento de la comunidad en el sector salud de Honduras se ha observado
más en los comités locales de salud que trabajan con el centro de salud de la localidad y en
Comunidades con vigilancia de salud y la provisión de servicios. En cuanto a esto último,
los modelos alternativos han involucrado a las comunidades a través de la gestión directa de
las instalaciones por parte de Organizaciones de Base Comunitaria (OBCs).
Aproximadamente 50 porciento de las 106 instalaciones son manejadas por las OBCs con
contratos basados en el desempeño. Sin embargo, en la mayoría de casos el
involucramiento comunitario ha sido por medio de la participación en los comités de salud
y vía consultas, o sea, al decidir la ubicación de las instalaciones, brindar retroalimentación
a través de los comités de salud, encuestas de usuarios, encuestas de salida y cajas de
recomendaciones.
5.85 También existen las organizaciones de voluntariado como por ejemplo los
Guardianes de Salud – representantes de salud y voluntarios participando en varios
programas de salud puntuales como por ejemplo los de malaria, diarrea, inmunizaciones,
monitoreo de peso y talla, etc. También hay comités de apoyo en la gestión de salud que
incluyen representantes de la sociedad civil en algunos hospitales (OPS/OMS, 2006). No
obstante, la información sobre el funcionamiento de estas organizaciones y comités es muy
limitada y la poca información disponible indica que los comités de base comunitaria
necesitan ser fortalecidos para que funcionen con más efectividad, y necesitan capacitación
sobre el establecimiento de metas, elaboración de estrategias y actividades de planificación.
Los comités que han recibido este tipo de apoyo están más motivados para lograr que sus
comunidades cambien y mejoren (PRSS, Mayo 2008).
Mecanismos de auditoría social
5.86 La implementación de mecanismos de auditoría social es limitada en los diferentes
niveles de gestión dentro del sistema de salud, especialmente en el nivel local. En general,
las pocas experiencias de auditoría social que existen enfocan en el nivel municipal o en
asuntos relacionados con el VIH y SIDA (Irías, 2008).
5.87 El Tribunal Superior de Cuentas ha iniciado un proceso para promover la
participación ciudadana en las auditorias que se realizan en el sector salud. Se han realizado
auditorías de cumplimiento financiero y legal en el Hospital de San Marcos y en el Hospital
Escuela en Tegucigalpa (ver el cuadro Box 5.3). Estas auditorías han sido útiles al subrayar
las deficiencias en administración financiera como por ejemplo la falta de controles en los
registros contables, datos inconsistentes, y la falta de alguna documentación de soporte para
la adquisición de bienes en estas instituciones.
Cuadro 5.3 Participación ciudadana en las auditorias al sector salud del Tribunal Superior
de Cuentas
El Tribunal Superior de Cuentas inició un proceso para estimular la participación ciudadana en sus
auditorías al sector salud. Bajo esta modalidad se han realizado auditorias financieras y de cumplimiento
legal al Hospital de San Marcos en Ocotepeque y al Hospital Escuela en Tegucigalpa.
El proceso de participación consiste en una consulta, antes de la auditoria, a las organizaciones ciudadanas
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vinculadas con los servicios ofrecidos por el hospital sobre posibles anomalías identificadas por éstos, la
orientación de la auditoria hacia los aspectos señalados por la población, una jornada de rendición pública
de cuentas del Tribunal Superior de Cuentas para presentar los resultados de la auditoria al finalizar la
misma y la invitación a los ciudadanos para que den seguimiento a las recomendaciones formuladas y al
cumplimiento de los compromisos suscritos por el organismo auditado.
En ambas auditorías se valoraron aspectos como ingresos financieros, almacén de los hospitales, bienes
nacionales, viáticos y viaje, combustible y lubricantes y se incorporaron más del 80% de las observaciones
de los ciudadanos, que fueron consideradas como información útil para el desarrollo de la auditoría. El
Tribunal Superior de Cuentas está haciendo esfuerzos para incorporar esta modalidad a todas las
intervenciones que realice el sector salud (y otros sectores).
Fuente: Informes del Tribunal Superior de Cuentas para el Hospital Escuela (2008) y el Hospital de San
Marco (2008).
Implementación de la Ley de Transparencia
5.88 El gobierno actual ha lanzado iniciativas para promover la transparencia y el acceso
a la información dentro de las instituciones públicas como la SSH, con el propósito de
mejorar el acceso del ciudadano a la información. Los ciudadanos pueden solicitar
información sobre licitaciones, nombramientos, personal y otras en la SSH. No obstante, en
la práctica muchos ciudadanos Hondureños no ejercitan su derecho de solicitar
información (IGR Consultations, 2008).
5.89 La SSH también cuenta con un portal electrónico que contiene información
organizacional; hubo algunos esfuerzos en el pasado para incluir información de
adquisiciones y logros del sector pero estos aspectos no se actualizan de manera sistemática
(por ejemplo, no se provee información periódica sobre los resultados de procesos de
adquisición de farmacéuticos). Sería importante divulgar públicamente este tipo de
información para así facilitar la transparencia, mediante el uso de diferentes tipos de
comunicación incluyendo los Cabildos Abiertos y radio emisoras para alcanzar a las
personas del área rural que quizás no tengan acceso al Internet o a los medios impresos.
5.90 Para promover la transparencia en el nivel local, también se podría colocar
información sobre su presupuesto e información pertinente de su personal en áreas de fácil
acceso para el público.
Monitoreo del desempeño
5.91 Según se discutió en una sección anterior, existe la fragmentación de los datos, el
uso de varias fuentes de datos y los atrasos en reportar los datos. Esto hace que el
monitoreo social del desempeño del sector sea un desafío.
5.92 La información disponible también indica que hay un desconocimiento general por
parte de los usuarios, especialmente al nivel local, de sus “derechos” o de lo que pueden
esperar de sus proveedores de salud (PRSS, Mayo 2008), en parte porque aún no se ha
desarrollado una “cultura” u “orientación” en este sentido. Se necesitan indicadores
sencillos de calidad para guiar y educar a los usuarios de servicios en evaluar el desempeño
de los varios proveedores de servicios de salud. No obstante, medir la calidad,
especialmente en el caso de servicios curativos, es un desafío bien conocido en el sector
salud dada la asimetría de la información que resulta de la amplia gama de servicios (hay
diferentes tipos de cirugía, por ejemplo) y los varios tipos de proveedores (BM WDR,
2004). En general, los usuarios tienden a relacionar la buena calidad con la forma en que
Page 31
fueron tratados durante su visita, por ejemplo, si los empleados fueron amables, en lugar de
usar otros indicadores como ser el tiempo de espera para ser atendido, disponibilidad en la
instalación de los medicamentos recetados, y el uso de protocolos estándares.
5.93 El Plan Nacional para la Mejorar Continua de Calidad incluye encuestas de usuarios
para obtener la opinión de los clientes pero la forma en que se usan estos resultados para
mejorar la gestión de entrega de servicios en Honduras no está clara; por ejemplo, si las
instalaciones están obligadas a responder a los comentarios, si los resultados se divulgan
sistemáticamente al público, etc. Por ejemplo, en Guatemala, se vincula un porcentaje del
paquete de compensaciones para los modelos alternativas con los resultados de las
encuestas de clientes.
Canales para quejas y reclamos
5.94 En general, aparte de recurrir a los medios para expresar las quejas, existe una falta
de otros mecanismos para que los usuarios exijan la rendición de cuentas de las varias
instituciones, o para denunciar o para solicitar. Por ejemplo existe una unidad de servicio
al cliente en el Hospital Escuela pero ésta no ofrece un servicio de 24 horas ni hay otras
unidades similares en los demás hospitales del país.
Recomendaciones para mejorar el poder del cliente/ciudadano
5.95 Fortalecer la capacidad de los usuarios para reconocer y exigir servicios de calidad.
Esto incluye establecer una clara definición de calidad mediante el uso de indicadores
sencillos para mejorar el nivel de conciencia del usuario. Por ejemplo, algunos países
divulgan información sobre el presupuesto asignado a cada centro de servicio de salud y de
los estándares del servicio que pueden esperar los clientes (o sea, tiempo de espera para ser
atendido, disponibilidad de medicamentos en el centro mismo, horario de servicio, y ciertos
protocolos a seguir). Esta información debe estar colocada en las instalaciones para que los
usuarios la puedan ver y las reuniones de la municipalidad pueden ser un espacio para
diseminar este tipo de información. Otros países hacen uso de las “fichas de puntuación”
comunitarias y divulgan públicamente la información comparativa con los diferentes
proveedores de servicios de salud. Se puede mejorar la transparencia e intercambio de
información al divulgar sistemáticamente las experiencias en cuanto éstas son generadas, a
través de distintos canales de comunicación según la audiencia meta (radio, impresos,
Internet, reuniones comunitarias, Cabildos Abiertos, etc.).
5.96 Continuar y expandir la auditoría social de cuentas que se inició en dos de los
principales hospitales a otras instalaciones y entidades de salud. Establecer mecanismos que
requieran instalaciones auditadas para responder formalmente a las auditorías mediante
foros públicos programados para que presenten las acciones que están tomando para
atender los asuntos identificados y que sean responsables ante el público.
5.97 En el corto plazo, establecer oficinas de apoyo al cliente en el resto de los hospitales
principales, además de la oficina de apoyo al cliente que funciona en el Hospital Escuela
(Hospital Especializado del IHSS, Mario Catarino Rivas, Hospital Atlántida, Hospital del
Sur, Hospital de Occidente) y en las regiones departamentales del país (regiones
metropolitanas, Cortés, Copán, Choluteca, Danlí). En el largo plazo, todos los hospitales
del país deben contar con este tipo de oficina.
Page 32
5.98 Dada la creciente demanda por parte de las comunidades, continuar apoyando la
expansión de modelos descentralizados o alternativos de la entrega de servicios de salud,
brindando capacitación de gestión adecuada a las organizaciones comunitarias para que
supervisen las instalaciones. Además, establecer mecanismos independientes dentro de la
comunidad para monitorear el desempeño de la instalación de salud.
CONCLUSIONES Y PRIORIDADES A CORTO PLAZO
5.99 El sector salud es un caso interesante en el contexto de Honduras dado que, en
general, se ha desempeñado relativamente mejor que los demás sectores analizados en el
presente informe en cuanto a la trayectoria de reformas. Esto se debe en parte a: (a) cierta
continuidad de políticas y estrategias, especialmente las relacionadas con la participación
de los niveles locales en la mejorar del acceso a los servicios; (b) el proceso que se siguió al
emprender algunas reformas en el sector (por ejemplo, alcanzar gradualmente un consenso
entre los actores en el caso de la reorganización regional así como el abordaje de “abajo
hacia arriba” en el caso de los modelos descentralizados de entrega de servicios y la
discusión con los sindicatos para evitar una oposición a gran escala); (c) existen 30
gremios, sindicatos y grupos que representan a varios tipos de trabajadores de la salud lo
cual dificulta que todos ellos se unan en oposición frontal a las reformas, en contraste con
los docentes que son un grupo más homogéneo; y (d) asimismo, el sector ha tenidos
algunos Ministros muy comprometidos que han sido paladines de algunas iniciativas de
reforma a pesar de fuertes presiones por parte de los sindicatos y de otros grupos de interés,
quienes se oponen a los cambios.
5.100 Por otro lado, los desafíos que enfrenta el sector subrayan el hecho que también se
cuenta con algunas debilidades institucionales que impiden avanzar en la implementación
de algunas reformas y que éstas generen los resultados deseados. Entre las debilidades del
sector se incluyen: (a) frecuentes cambios de Ministros con la correspondiente alta rotación
de personal; (b) falta de políticas y estrategias claramente definidas y planes operativos
bien articulados con presupuestos que brinden orientación en la implementación de las
reformas; (c) un marco institucional que no cuenta con mecanismos adecuados para la
rendición de cuentas que motive a los hacedores de políticas y proveedores tradicionales de
servicios para cumplir con los objetivos del sector. En general, hay una falta de incentivos y
sanciones para alentar el buen desempeño. Además, la existencia de leyes como el Estatuto
Médico dificulta el despido de trabajadores con pobre desempeño; (d) la duplicación de
intervenciones, falta de coordinación, y alguna confusión en cuanto a los roles y
responsabilidades entre las distintas instituciones, entidades y niveles administrativos del
sector, dentro del Secretaría y también fuera; (e) falta de acceso a información oportuna
para guiar los procesos de toma de decisiones, planificación y presupuesto de los niveles
gerenciales, así como informar regularmente a los ciudadanos acerca del desempeño y
resultados del sector; y (f) una cantidad relativamente pequeña de asociaciones de
ciudadanos bien organizadas, especialmente a nivel local, que promuevan el bienestar del
usuario.
5.101 A continuación se ofrecen algunas de las lecciones aprendidas del análisis que se
realizó para este capítulo:
Page 33
• Se necesita un marco de reforma de sector para dar coherencia en el abordaje
general, respaldado por políticas claras y estrategias específicas, con metas que se
fundamentan en un plan de implementación realista con su requerido presupuesto.
• Las reformas del sector se deben introducir gradualmente, obteniendo el suficiente
apoyo político, técnico, financiero y social de distintos actores para asegurar así un
amplio apoyo y continuidad.
• Las reformas del sector salud deben ser acompañadas por otras reformas para
mejorar su probabilidad de éxito; como por ejemplo la implementación de la Ley de
Transparencia y Profesionalización del Servicio Civil. Esta última facilitaría la
contratación de personal calificado y fijaría las condiciones para asegurar un bajo
nivel de rotación de personal calificado, brindando así continuidad al proceso de
implementación de la reforma.
• Se necesita establecer un sistema de incentivos y sanciones en el sector y se debe
implementar consistentemente para motivar el buen desempeño.
• La participación de la sociedad civil es una condición necesaria, pero insuficiente
por sí sola, para garantizar el cumplimiento con los procedimientos establecidos, lo
cual resalta la necesidad de contar con otros mecanismos de ‘chequeos y
equilibrios” o controles en el sistema, incluyendo un proceso transparente mediante
el cual el Gobierno responda públicamente y de manera oportuna, a las quejas o
denuncias como por ejemplo las acusaciones de corrupción. Por ejemplo, aún
cuando los representantes del CIM son de la Iglesia y de la sociedad civil, su rol en
otorgar contratos a 13 casas farmacéuticas descartadas en la licitación ha sido
cuestionado; no obstante, en la actualidad, aún se le permite funcionar sin haber
resuelto esta denuncia de corrupción.
• Para poder exigir mejores servicios, los usuarios necesitan estar mejor informados
sobre sus derechos y deberes y estar mejor organizados en vista que los esfuerzos
colectivos organizados generalmente son más efectivos.
5.102 Este capítulo ha ofrecido recomendaciones para mejorar la voz, pacto o convenio
con proveedores y poder del cliente en el sector salud de Honduras con base en el marco de
rendición de cuentas utilizado para este análisis. Las recomendaciones en el corto plazo
enfatizan la importancia de (1) fortalecer las entidades existentes de toma de decisión y de
asesoría y empoderar a los demás actores, especialmente a la sociedad civil para que
participe efectivamente en estos procesos; (2) mejorar y expandir el actual Sistema de
Gestión Por Resultados; y (3) mejorar la continuidad de los nombramientos de personal
clave de salud para minimizar las interrupciones en la implementación de las reformas del
sector. Esto incluye:
i. Revisar la experiencias de las principales entidades de decisión y de asesoría
especialmente el Consejo Consultivo de la Secretaría de Salud (CONCOSE), la Junta
Directiva del IHSS y del Consejo Nacional de Salud (CONSALUD), mejorando sus
proceso de toma de decisiones a través de incentivos, aumentando la probabilidad que
sus miembros lleguen a un acuerdo para el bien común mientras minimizan las
políticas de partido o grupos de interés. Como parte de este proceso de revisión,
levantar una encuesta entre los actores para obtener recomendaciones para aumentar
el involucramiento de los representantes de la sociedad civil en los distintos foros de
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diálogo (por ejemplo, en la mesa sectorial, CONSALUD, Consejo Consultivo para la
ERP PRSP o CCERP).
ii. Desarrollar indicadores y divulgar información a lo largo de la cadena de servicios,
mejorando y consolidando el actual Sistema de Gestión Por Resultados vía (i)
expandirlo para incluir los niveles regionales y locales; (ii) estandarizando los
indicadores utilizados (por grupos de edades, número de visitas, dosis de vacunas,
etc.) en los distintos niveles administrativos (central a local); (iii) estableciendo una
evaluación más balanceada de los resultados, atendiendo también los aspectos
cualitativos y de productos y no enfocar únicamente en la ejecución presupuestaria;
(iv) estableciendo un mecanismo para la verificación independiente de los resultados
reportados; y (v) haciendo que los resultados estén disponibles a través de los varios
canales de información además del Internet. La Tabla 5.3 propone algunos
indicadores a incluir en los niveles nacionales y de las instalaciones.
Tabla 5.3 Indicadores propuestos para el nivel nacional y de instalación
Indicadores a nivel nacional
% de instalaciones de salud auditadas externamente cada año
% de instalaciones de salud que han participado en auditoría s sociales cada año
% de adquisiciones de medicamentos de la SSH que son auditadas (indicador anual)
% de instalaciones con todo el personal que es requerido (indicador anual)
% de instalaciones completamente abastecidas con fármacos esenciales (indicador anual con base
en la encuesta de la instalación)
Indicador a nivel de instalación
% de empleados que están en planilla pero que no se reportan a trabajar en dicha instalación (con
base en la encuesta de la instalación)
% de ausentismo no autorizado durante las horas laborales de la instalación
% de vacantes de personal
% de medicamentos esenciales que se requiere tener en abastecimiento (encuesta de la instalación)
% del presupuesto y % de gastos actuales asignados al personal (informe de la instalación)
% del presupuesto y % de gastos actuales asignados a medicamentos y suministros
¿Hay un comité técnico que brinda orientación/ supervisión de la instalación? Si/No
¿Hay participación comunitaria en la gestión de los recursos de la instalación de salud? Si/No
Tiempo promedio de espera para ser atenidos (con base en las encuestas de salida de clientes)
% de usuarios satisfechos con los servicios recibidos (según encuestas de salida de clientes)
iii. Elevar el nivel de conciencia del consumidor a través del desarrollo de estándares de
servicios e indicadores sencillos que evalúen la calidad del servicio y a través de la
expansión de la iniciativa de auditorías sociales iniciada en los dos hospitales
principales, en colaboración con el Tribunal Social de Cuentas para incluir otras
instalaciones y entidades de salud. Establecer un proceso formal en donde las
instalaciones auditadas respondan formalmente a los hallazgos de las auditorías
sociales a través de foros públicos, presentando las acciones que han tomado para
atender los asuntos identificados.
iv. Mejorar la duración/estabilidad de los nombramientos del personal clave, incluyendo
al Ministro y personal técnico en la Unidad de planificación y evaluación (UPEG) y
minimizar la incidencia de nombramientos a correligionarios políticos. Incluir a la
UPEG de Salud en la primera etapa del Programa de Profesionalización del Empleado
de Servicio Civil.
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v. Mejorar la gestión y distribución de farmacéuticos en el sector. La SSH debe (i)
resolver las inquietudes que surgieron en junio del 2008 relacionadas con el rol de la
Comisión Interinstitucional de Medicamentos (CIM) y de la misma SSH al declarar
desierta la licitación y otorgar contratos directos a 13 firmas declaradas no-elegibles
por no cumplir con los requisitos de esta licitación. Los hallazgos de la investigación
debe divulgarse y se deben tomar las acciones apropiadas; (ii) revisar el rol del CIM
en las evaluaciones técnicas – en caso de permitir que continúen – con base en el
perfil de sus miembros; y (iii) divulgar sistemáticamente los resultados completos de
los procesos de licitación para la compra de medicamentos y asegurar que los
resultados sean auditados.
5.103 Otras recomendaciones prioritarias que podrían tomar algún tiempo en el corto y
mediano plazo son:
Llegar a un consenso sobre la visión estratégica para la reforma de salud, con base
en un plan operativo con presupuesto. Con base en el trabajo que actualmente realiza
el comité de revisión designado por el nuevo Ministro de Salud, la SSH necesita
confirmar hasta qué punto se implementarán los lineamientos propuestos en el
borrador marco de reforma del sector, presentado por el Consejo Nacional de Salud
(CONSALUD) bajo la gestión del Ministro anterior en Septiembre del 2008, y si
continuará sirviendo de base para la reforma del sector salud.
Clarificar y posiblemente redefinir (en caso que sea necesario) los roles y
responsabilidades de las instituciones del sector y niveles administrativos. También
necesita fundamentarse en una revisión de los asuntos reguladores que afectan las
finanzas, provisión de servicios y funciones de seguro del sector y que son
desempeñados por cada entidad del sector, en la medida que se relacionan al marco
propuesto para la reforma del sector salud. Por ejemplo, (i) la SSH y el IHSS deben
llegar a un acuerdo sobre cuales actividades emprenderán juntos, por ejemplo, la
compra de medicamentos, y cuáles deben emprender por separado; (ii) la Unidad de
Extensión de Cobertura y Finanzas (UECF) debe desempeñar las funciones
administrativas y de armonización que son su mandato en lugar de las funciones de
toma de decisiones que son responsabilidad de la SSH, UPEG y de la Unidad de
Modernización de Servicios de Salud (UMSS); y (iii) la SSH debe aclarar la forma en
que la función de mayordomía será implementada bajo un marco de gestión
descentralizada en los diferentes niveles administrativos. Los niveles central y
regionales deben ejercer sus roles y funciones oficiales y deben hacerse esfuerzos
para asegurar que cada nivel tenga suficientes recursos y capacitación para llevarlo a
cabo, especialmente en el caso de las nuevas administraciones regionales de salud.
Revisar y actualizar la estrategia de recursos humanos del sector (por ejemplo,
contratar personal administrativo y técnico calificado, despliegue del personal,
capacitar y manejar los recursos humanos en salud, incluyendo evaluaciones de
desempeño, incentivos y aplicación de sanciones). Esto también incluye revisar e
identificar las disposiciones del Estatuto Médico que deben cambiarse. Se tendrían
consultas con los gremios y sindicatos para alcanzar un consenso sobre los cambios
propuestos y para reducir el número de huelgas que paralizan la entrega de servicios.
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Mejorar la gestión y distribución de farmacéuticos en el sector. La SSH debe
desarrollar lineamientos específicos sobre el almacenamiento, distribución, transporte,
formulación de guías terapéuticas, control de inventarios y control de calidad.
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