Universidad Complutense de Madrid Facultad de Odontologa
Departamento de Estomatologa I
EVALUACIN CLNICA A TRES AOS DE DOS SISTEMAS CERMICOS EN PUENTES
POSTERIORES DE CUATRO UNIDADES
TRABAJO DE INVESTIGACIN
Mster en Ciencias Odontolgicas
Eduardo Crdenas Parra
2012
EVALUACIN CLNICA A TRES AOS DE DOS SISTEMAS CERMICOS EN PUENTES POSTERIORES DE CUATRO PIEZAS
Trabajo de investigacin presentado por:
Eduardo Crdenas Parra
Directoras:
Profa. Dra. M Paz Salido Rodrguez-Manzaneque Profesora Contratada Doctora
Profa. Dra. M Jess Surez Garca
Profesora Titular
Departamento de Estomatologa I (Prtesis Bucofacial) Facultad de Odontologa
Universidad Complutense de Madrid Madrid 2012
UNIVERSIDADCOMPLUTENSE DE MADRID
DEPARTAMENTO
DE PRTESIS BUCODFACIAL
Da. M Paz Salido Rodrguez-Manzaneque, Profesora Contratada del
Departamento de Estomatologa I (Prtesis Bucofacial) de la Facultad de Odontologa
de la Universidad Complutense de Madrid.
CERTIFICA:
Que el trabajo de investigacin titulado: Evaluacin clnica a tres aos de dos
sistemas cermicos en puentes posteriores de cuatro unidades del que es autor D.
Eduardo Crdenas Parra, ha sido realizado en este Departamento bajo mi direccin y
supervisin, reuniendo en mi opinin todos los requisitos para ser presentado y
defendido.
Y para que conste a los efectos oportunos, firmo el presente certificado en
Madrid a 3 de Septiembre de 2012.
Fdo. M Paz Salido Rodrguez-Manzaneque
FACULTAD DE ODONTOLOGA Plaza Ramn y Cajal, s/n. Ciudad Universitaria 28040 Madrid
NDICE
1 INTRODUCCIN ............................................................................................................ 8
1.1 CERMICAS DENTALES ......................................................................................... 9
1.1.1 EVOLUCIN Y DESARROLLO DE LAS CERMICAS DENTALES ......................... 9
1.1.2 CLASIFICACIN DE LAS CERMICAS DENTALES ........................................... 11
1.1.2.1 CLASIFICACIN POR LATEMPERATURA DE SINTERIZACIN ........................ 11
1.1.2.2 CLASIFICACIN POR SU COMPOSICIN QUMICA ...................................... 12
1.1.2.3 CLASIFICACIN POR SU TCNICA DE CONFECCIN ..................................... 16
1.2 FACTORES QUE DETERMINAN LA SUPERVICENCIA CLNICA EN RESTAURACIONES
FIJAS TOTALMENTE CERMICAS ................................................................................ 20
1.3 SISTEMAS DE EVALUACIN CLNICA EN PRTESIS FIJA CERMICAS ................. 23
1.3.1 PARMETROS PERIODONTALES .................................................................. 23
1.3.1.1 NDICE DE PLACA ......................................................................................... 23
1.3.1.2 NDICE GINGIVAL ......................................................................................... 24
1.3.1.3 PROFUNDIDAD DE SONDAJE ....................................................................... 24
1.3.1.4 NDICE DE MARGEN ..................................................................................... 24
1.3.2 CRITERIOS DE LA CDA PARA LA VALORACIN DE CORONAS Y PUENTES .... 25
1.3.3 SATISFACTORIO ............................................................................................ 25
1.3.3.1 Satisfactorio Excelente: ............................................................................... 25
1.3.3.2 Satisfactorio-Aceptable ............................................................................... 26
1.3.4 INSATISFACTORIO ........................................................................................ 27
1.3.4.1 Insatisfactorio-Reparacin ........................................................................... 27
1.3.4.2 Insatisfactorio Sustitucin ........................................................................... 28
2 HIPTESIS DE TRABAJO .............................................................................................. 29
3 JUSTIFICACIN Y OBJETIVOS ...................................................................................... 31
3.1 JUSTIFICACIN .................................................................................................... 32
3.2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 34
4 MATERIAL Y MTODO ................................................................................................ 35
4.1 SELECCIN DE PACIENTES .................................................................................. 36
4.2 FASE DE PREPARACIN CLNICA ......................................................................... 37
4.3 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO ................................................................. 40
4.3.1 CONFECCIN DE LAS RESTAURACIONES DEL SISTEMA LAVA ZIRCONIA. . 40
4.3.1.1 CONFECCIN DE LAS ESTRUCTURAS INTERNAS DE LAVA ........................ 40
4.3.1.2 RECUBRIMIENTO CERMICO DE LAS ESTRUCTURAS INTERNAS DE LAVA 42
4.3.2 CONFECCIN DE LAS RESTAURACIONES DE IPS E.MAX ZIRCAD ................ 43
4.3.2.1 CONFECCIN DE LAS ESTRUCTURAS INTERNAS DE IPS E.MAX ZIRCAD ..... 44
4.3.2.2 RECUBRIMIENTO CERMICO DE LAS ESTRUCTURAS INTERNAS DE IPS
E.MAX ZIRCAD ........................................................................................................... 46
4.3.3 PRUEBAS CLNICAS Y CEMENTADO DE LAS RESTAURACIONES ................... 47
4.4 DISTRIBUCIN DE LOS PUENTES CONFECCIONADOS ......................................... 50
4.5 SEGUIMIENTO Y EVALUACIN CLNICA .............................................................. 51
4.6 TRATAMIENTO DE LOS DATOS ............................................................................ 52
5 RESULTADOS .............................................................................................................. 53
5.1 ESTADSTICA DESCRIPTIVA.................................................................................. 54
5.1.1 VALORES GLOBALES ..................................................................................... 54
5.1.1.1 SUPERVIVENCIA DE LOS PUENTES A LOS 3 AOS........................................ 54
5.1.1.2 CARIES Y FRACTURAS DE LOS DIENTES PILARES .......................................... 54
5.1.1.3 NDICE DE PLACA GLOBAL............................................................................ 54
5.1.1.4 NDICE GINGIVAL GLOBAL ........................................................................... 55
5.1.1.5 PROFUNDIDAD DE SONDAJE GLOBAL.......................................................... 55
5.1.1.6 NDICE DE MARGEN GLOBAL ....................................................................... 56
5.1.1.7 CRITERIOS DE LA CDA GLOBALES ................................................................. 56
5.1.2 VALORES POR SISTEMA CERMICO ............................................................. 57
5.1.2.1 SISTEMA CERMICO LAVA ZIRCONIA ....................................................... 57
5.1.2.2 SISTEMA CERMICO IPS e.max ZirCAD ...................................................... 59
5.2 ESTADSTICA INFERENCIAL.................................................................................. 63
5.2.1 COMPARACIN ENTRE MOMENTOS ........................................................... 63
5.2.1.1 COMPARACIN ENTRE MOMENTOS GLOBALES ......................................... 63
5.2.1.2 COMPARACIN ENTRE MOMENTOS POR SISTEMA CERMICO ................. 64
5.2.2 COMPARACIN ENTRE VARIABLES ORIGINALES ENTRE SISTEMAS
CERMICOS ................................................................................................................. 64
5.2.3 COMPARACIN ENTRE INCREMENTOS POR SISTEMA CERMICO.............. 65
6 DISCUSIN ................................................................................................................. 67
7 CONCLUSIONES .......................................................................................................... 75
8 BIBLIOGRAFA ............................................................................................................. 77
9 ANEXOS ...................................................................................................................... 86
9.1 ANEXO I: CONSENTIMIENTO INFORMADO ......................................................... 87
9.2 ANEXO II: HOJA DE REVISIN CLNICA ................................................................ 92
9.3 ANEXO III: ANLISIS ESTADSTICO ...................................................................... 93
8
1 INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
9
La reposicin de los dientes perdidos ha preocupado al hombre desde la cultura
Egipcia hasta la actualidad. Pero es en el siglo XX, donde la sustitucin de los dientes,
no slo cumple objetivos funcionales, si no que la esttica pasa a ser un factor
primordial, tratando de imitar a los dientes adyacentes.
La evolucin de otras ciencias como la fsica, qumica as como algunas
ingenieras, nos permite disfrutar hoy en da de una extensa gama de materiales y
tcnicas para confeccionar restauraciones mltiples con materiales altamente
estticos como son las cermicas dentales.
1.1 CERMICAS DENTALES
1.1.1 EVOLUCIN Y DESARROLLO DE LAS CERMICAS DENTALES
La palabra cermica proviene de la palabra griega , keramikos, o
"sustancia quemada". La primera porcelana se atribuye a la dinasta Han en China, 100
aos a.C., durante la dinasta Tang, en los aos 618-906 d.C., se descubre la porcelana
translcida.
En odontologa, es a partir del siglo XVIII, cuando comienza extenderse el uso
de la porcelana para la sustitucin de dientes perdidos, debido a sus propiedades
estticas y ausencia de cambios de color en la cavidad oral.
Pierre Fauchard (1678-1761), quien es considerado el padre de la odontologa
moderna, publica en 1728 el libro El Cirujano Dentista donde reconoce por primera
vez las cualidades de la porcelana en la elaboracin de dentaduras, promoviendo la
investigacin en el desarrollo de ste material.
Giuseppangelo Fonzi (1768-1840), fue quin propuso la fabricacin en serie de
dientes unitarios de cermica en una sola pieza, incluyendo un gancho de platino para
sujetarlos a una barra metlica (dents terre-mtalliques). Las cermicas dentales de
Fonzi, mantuvieron la composicin de las cermicas chinas (15-30 % de cuarzo, 60-90%
INTRODUCCIN
10
de feldespato y 40-70% de caoln), presentando la gran desventaja de la opacidad
debido a su alto contenido en caoln. El caoln durante el proceso de quemado se
transforma en mullit, que genera un intenso color blanco.
A finales del siglo XIX se mejoraron las propiedades estticas de las cermicas
dentales, disminuyendo el porcentaje del caoln hasta un 0-5%, que fue sustituido por
feldespato. El feldespato incrementa la translucidez de la cermica, por lo que mejora
su esttica. As Land, en 1886, introduce la primera restauracin de porcelana
feldesptica, una incrustacin sobre matriz de hoja de platino que es sinterizada en un
horno con temperatura controlada. Debido a la poca resistencia de esta cermica, se
necesitaba una estructura de metal que la soportara.1, 2
Weinstein y cols. a partir de 1950 introduce la coccin de la cermica al vaco y
la adicin de leucita para controlar el coeficiente de expansin trmica, logrando la
fusin con el oro y poder as realizar prtesis parciales fijas ms estticas.3
McLean y Hughes en 1965 introdujeron la porcelana aluminosa, al aadir a las
porcelanas feldespticas grandes cantidades de xido de aluminio cristalino de grano
fino (almina)4. Con ello se consiguen restauraciones cermicas ms resistentes,
aunque menos estticas por la opacidad que introduce la almina.5
La odontologa sigui buscando un material cermico que no necesitara un
metal de base para darle resistencia, ni tallados tan agresivos para obtener resultados
estticos. As Socio y Ryley, en 1983, introdujeron el sistema Cerestore, basado en la
inyeccin de cermica aluminosa, para obtener una cofia resistente sobre la que se
puede aadir capas de cermica feldesptica convencional para aumentar la esttica.
Este sistema requera una preparacin dentaria muy agresiva y una tecnologa y
equipamiento complejo. Adems hubo un elevado nmero de fracasos por fractura
por lo que el sistema cay en desuso.
A partir de este momento el desarrollo de los sistemas cermicos fue
vertiginoso, se introdujeron las llamadas Nuevas Cermicas de Alta Resistencia y Baja
Contraccin, como la desarrollada por Grossman y Adair en 1984, el sistema Dicor,
basado en un procedimiento de colado de la cermica con la tcnica de la cera
perdida, en la que, para aumentar la resistencia se incorpora circonio en su
INTRODUCCIN
11
composicin.6 En 1985, Hobo e Iwata presentaron el sistema Hi-ceram con el mismo
porcentaje de almina que Cerestore, pero con un procesado ms simple y ms
predecible. Este sistema fue el precursor del sistema In-Ceram, introducido por
Sadoun en 1996. Las cermicas de Alta resistencia y baja contraccin permitieron que
el odontlogo pudiera realizar tallados menos agresivos, obtener ajustes marginales
adecuados y una gran esttica, por lo que la prtesis fija sin metal comenz su gran
ascenso.
Otro paso importante fue la aplicacin de la tecnologa CAD/CAM (Computer
Aided Design/Computer Aided Manufacturing) a la odontologa, con el objetivo de
mejorar la fabricacin, el desarrollo y el diseo de las prtesis, consiguiendo que las
prtesis puedan fabricarse ms rpido y con mayor precisin.
El desarrollo de la tecnologa CAD/CAM, ha ido de la mano con las ltimas
cermicas desarrolladas para uso odontolgico, las cermicas de xido de circonio.
Estas cermicas de ltima generacin, estn compuestas por xido de circonio
altamente sinterizado (95%), estabilizado parcialmente con Itrio (5%)7. Poseen una
resistencia a la flexin de 1000-1500 MPa, lo que las hace muy atractivas para ser
usadas en las zonas posteriores donde los requerimientos mecnicos son mayores8 9.
1.1.2 CLASIFICACIN DE LAS CERMICAS DENTALES
Debido al desarrollo de las cermicas y a la gran cantidad de productos y
sistemas disponibles, se hace necesario clasificar las cermicas dentales. Las cermicas
se agrupan segn tres criterios:
Temperatura de sinterizacin
Composicin qumica
Tcnica de confeccin
1.1.2.1 CLASIFICACIN POR LATEMPERATURA DE SINTERIZACIN
La sinterizacin es el cambio de estado, de polvo a slido de la cermica cuando
ha sido compactada y sometida a calor y presin. Segn el tipo de cermica y las
INTRODUCCIN
12
propiedades fsicas deseadas por el fabricante, ste fenmeno ocurre en diferentes
rangos de temperaturas9-11.
Alta sinterizacin: ms de 1300 C.
Media sinterizacin: entre 1090 y 1300 C.
Baja sinterizacin: entre 850C y 1090C.
Muy baja sinterizacin: menos de 850C.
Las cermicas de alta temperatura de sinterizacin se emplean en procesos
industriales de fabricacin de dientes para prtesis completas, brackets estticos y
bloques para fresado con tecnologa CAD/CAM, como los nuevos sistemas de circonia,
que se emplea en el laboratorio dental para procesar las estructuras internas de las
prtesis totalmente cermicas. Hay que destacar que las cermicas de alta
sinterizacin sufren un gran cambio dimensional al enfriarse, mayor cuanto ms alta es
la temperatura. Sin embargo, una vez procesadas son las ms estables y las que
poseen mejores propiedades mecnicas.
Las cermicas de media y baja temperatura de sinterizacin son empleadas en
el laboratorio dental para el recubrimiento de estructuras metlicas y cermicas en
prtesis fija. El rango de temperatura es inferior que el rango de fusin de la estructura
metlica o cermica a recubrir y suele estar calibrado el coeficiente de expansin
trmica de la cermica de recubrimiento con el material de la estructura de soporte.
Tambin se utilizan para el glaseado final.
Las cermicas de muy baja fusin se utilizan para hacer correcciones a la
prtesis ya terminada.
1.1.2.2 CLASIFICACIN POR SU COMPOSICIN QUMICA
La composicin qumica de las cermicas es de gran relevancia porque de ella
depende las principales caractersticas fsicas como la resistencia a la flexin,
translucidez, propiedades pticas y estticas, as como las indicaciones y
contraindicaciones en el uso clnico. Se dividen en tres grupos:
INTRODUCCIN
13
Cermicas feldespticas: convencionales o de alta resistencia.
Cermicas aluminosas: convencionales o de alta resistencia.
Cermicas circoniosas.
1.1.2.2.1 CERMICAS FELDESPTICAS
Dentro del grupo de las cermicas feldespticas se encuentran dos subgrupos:
las feldespticas convencionales y las de alta resistencia.
a) Cermicas feldespticas convencionales:
Compuestas por feldespato (75%), cuarzo (12%), caoln (4%), xidos metlicos
para dar el color y fundentes. Se usan como material de recubrimiento mediante la
tcnica de estratificacin sobre estructuras metlicas, circoniosas, aluminosas o
feldespticas de alta resistencia9, 12. Hay gran variedad de sistemas, por ejemplo: IPS
d.SIGN, IPS Classisc, e IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent); VM7, VM9 y VM13 (Vita-
Zahnfabrik); Initial (GC Europe); Creation CC, ZI-F, LF. (Willi Geller); Super Porcelain
EX-3 (Noritake); Cercon ceram kiss, Duceram Kiss y Ceramco3 (Degudent,
Dentsply); Nobel Rondo (Nobel Biocare) y Lava Ceram (3M ESPE), entre otras.
b) Cermicas feldespticas de alta resistencia:
Presentan una composicin muy similar a las anteriormente descritas pero
incorporan una serie de sustancias para incrementar su resistencia mecnica (100-
300MPa), y as poder usarlas en restauraciones libres de metal9, 11, 12. Dentro de este
grupo algunas incorporan cristales de leucita a la fase vtrea como la IPS Empress I
(Ivoclar Vivadent), Optec-HSP(Jeneric) y Finesse All Ceramic (Dentsply). Otras, como
la IPS Empress II incorporan disilicato de litio y ortofosfato de litio que proporcionan a
la cermica una gran resistencia a la flexin pero disminuye las propiedades pticas
aumentando su opacidad, por lo que se utilizan como ncleos que son recubiertos por
cermicas feldespticas convencionales para obtener una esttica adecuada, o en
restauraciones monolticas maquilladas en superficie para el sector posterior. Y otras,
como la Mirage II Fiber (Myron Int), al igual que la anterior, usada nicamente para la
INTRODUCCIN
14
confeccin de ncleos, deben su resistencia a las fibras de xido de circonio dispersas
en la porcelana.
1.1.2.2.2 CERMICAS ALUMINOSAS
Dentro de este grupo encontramos las convencionales y las de alta resistencia.
a) Cermicas aluminosas convencionales:
Presentan un contenido de almina entre el 20 y el 40%. Son usadas
bsicamente como recubrimiento de ncleos aluminosos de alta resistencia.9, 11, 13
Entre ellas destacan: Vitadur N (Vita), AllCeram (Ducera), Vitadur Alfa (Vita), VM7
(Vita), Cerabien (Noritake). Durante los ltimos aos se han desarrollado cermicas
aluminosas especiales para recubrir estructuras confeccionadas con circonia.
Presentan un coeficiente de expansin trmica ms alto que las anteriores, adaptado
la del xido de circonio. 14 Destacan entre ellas: Cercon Ceram S (DeguDent), Lava
Ceram (3M-Espe), Veneering Ceramic D (Vita), VM9 (Vita).
b) Cermicas aluminosas de alta resistencia
Estn compuestas entre un 60 y un 99% de almina (Al2O3), lo que aumenta la
resistencia mecnica hasta 700 MPa, por lo que se utiliza para ncleos de coronas y
puentes. Dentro de este grupo se encuentran cermicas como el sistema In-Ceram
(Vita-Zahnfabrik ) compuesto por: In-Ceram Alumina con un 85% de xido de
aluminio de grano fino, infiltrado con polvo de vidrio. Se usa como ncleo cermico de
restauraciones individuales y tambin en puentes anteriores. In-Ceram Spinell que
aade xido de magnesio (28%) junto con el xido de aluminio (72%) forma un
compuesto llamado espinela (Mg Al2O4). de gran calidad esttica debido a que estos
cristales, por sus caractersticas pticas isotrpicas, son ms translcidos que los de
almina. No obstante, estas cofias presentan un 25% menos de resistencia a la fractura
que las anteriores. Por ello, estaba indicado solamente para ncleos de coronas en
dientes vitales anteriores. In-Ceram Zirconia compuesto de almina (67%) reforzada
con circonia (33%) e infiltrado posteriormente con vidrio, lo que le confiere una
elevada resistencia. El xido de circonio aumenta significativamente la tenacidad y la
INTRODUCCIN
15
tensin de la cermica aluminosa por lo que se puede utilizar en puentes
posteriores.15-18
Otro sistema cermico muy representativo de el Nobel Procera Almina
(Nobel Biocare) Formada por un ncleo de xido de aluminio al 99,9% densamente
sinterizado a 1150C, lo que compacta el material, haciendo desaparecer los espacios
entre los cristales de almina, y confiriendo al material una gran resistencia mecnica.
Se utilizan fundamentalmente en coronas individuales anteriores y posteriores, y
tambin en puentes anteriores y posteriores de tres unidades.
1.1.2.2.3 CERMICAS CIRCONIOSAS
Es el grupo de cermicas que ha tenido mayor desarrollo en los ltimos aos.
Compuesto qumicamente por xido de circonio altamente sinterizado Zr2O (95%),
estabilizado parcialmente con xido de itrio Y2O3 (5%) u otros xidos como de
magnesio (MgO), de calcio (CaO), de cerio (CeO2) de Titanio (TiO2). En la literatura
anglosajona estas cermicas se encuentran como Y-TPZ (Yttria-stabilized Tetragonal
Zirconia Polycrystals).
El circonio es un material polimrfico y presenta tres formas que son: cbica,
tetragonal y monoclnica. A temperatura ambiente y hasta 1170C el circonio
permanece en la fase monoclnica, en la fase tetragonal de 1170C a 2370C y en la
cbica de 2370C hasta su punto de fusin a 2680C. Pero para mantenerlo
estabilizado en la forma tetragonal en su forma de xido se usan xidos anteriormente
descritos.
La principal caracterstica de ste material es su elevada tenacidad, debido a
que al someterse a alto estrs mecnico, la microestructura cristalina cambia de
estado tetragonal a monoclnico, evitando as la propagacin de grietas dentro del
material. ste fenmeno, descubierto por Garvie & Cols en 1975 19, es conocido como
Transformacin Resistente (Fig. 1). Esta propiedad le confiere una resistencia a la
flexin entre 1000 y 1500 MPa, valores muy superiores al resto de las cermicas8, 9, 20,
21, lo que permite extender su uso a sectores posteriores, tanto en restauraciones
unitarias como puentes de tres o ms unidades 9, 22-26
INTRODUCCIN
16
Figura 1. Transformacin resistente de la circonia (Martnez y cols. 2007)
Algunos sistemas cermicos de circonia son: IPS e.max ZirCAD (Ivoclar
Vivadent), Lava All Ceram (3M ESPE), Procera Zirconia (Nobel Biocare), Katana
Zirconia (Noritake), VITA In-Ceram YZ (Vita-Zahnfabrik), CERCON (Dentsply Fiadent)
y Zirkonzahn (Zirkonzahn) entre otros.
1.1.2.3 CLASIFICACIN POR SU TCNICA DE CONFECCIN
Segn este criterio, las cermicas se pueden clasificar en tres grupos:
Confeccin por condensacin, sustitucin a la cera perdida y procesado por ordenador.
1.1.2.3.1 Confeccin por tcnica de condensacin
Es la tcnica donde se condensa el polvo de cermica sobre un modelo o
troquel refractario o sobre una estructura metlica o cermica. La tcnica de
condensacin se puede realizar sobre hoja de platino, cofias o modelos refractarios.
a) Condensacin sobre hoja de platino
Esta tcnica fue introducida por Land en 1886, confeccionando las primeras
restauraciones totalmente cermicas sobre una lmina de platino que recubra el
mun y que una vez cocida la porcelana, se retiraba la hoja. McLean y cols., en 1976 27
modificaron la tcnica de Land incorporando una doble hoja de platino sobre la que se
aplicaba un electrodepsito de estao que al cocer la porcelana se oxidaba quedando
unida a la porcelana y confiriendo ms resistencia a la restauracin cermica. A este
INTRODUCCIN
17
grupo pertenecen los sistemas Deck-Gold (Degussa) y Renaissance (Ivoclar), en ellos
se condensa la porcelana sobre una lmina de oro-paladio de 50-60m de grosor.
b) Condensacin sobre cofias
Estas cermicas son las que se utilizan para recubrir subestructuras metlicas o
cermicas, con el fin de que la restauracin final tenga una mayor esttica. Estas
cermicas son feldespticas o aluminosas convencionales. En este grupo se diferencian
varios tipos de cermica, no por su composicin qumica, sino en variaciones en cuanto
al color y a su temperatura de coccin, as tenemos: porcelanas opacas u opaquer que
enmascaran el color del ncleo, masas de dentina, masas de esmalte, las porcelanas
correctoras y porcelanas de glaseado final28.
c) Condensacin sobre modelos refractarios
Esta tcnica fue desarrollada por Vickery, Badinelli y Waltke en 196929. Consiste
en duplicar el modelo maestro de escayola en un material refractario (capaz de
soportar altas temperaturas) sobre el que se condensa la cermica. Una vez
sinterizado se elimina el material refractario mediante chorreado y se coloca la
prtesis en el modelo primario para los retoques finales necesarios10. Dentro de este
grupo se encuentran: Fortress (Myron Int) y Optec-HPS (Jeneric). Los sistemas
MirageII Fiber (Myron Int), In-Cerm Alumina, Spinell y Zirconia (Vita) pueden
elaborar su ncleo con este sistema, aunque la familia In-Ceram tambin permite la
confeccin mediante tecnologa CAD/CAM.
1.1.2.3.2 Confeccin por sustitucin a la cera perdida
Est basada en la tradicional tcnica del modelado de un patrn de cera, al que
se pone un jito o bebedero en un cilindro con un material de revestimiento especfico
para sta tcnica. Posteriormente se lleva a un horno de precalentamiento donde se
evapora la cera dejando en el cilindro una cmara vaca con la forma de la restauracin
que posteriormente se llena con la cermica precalentada hasta su punto de fusin y
mediante un pistn es prensada en el cilindro. Posteriormente se retira el material de
revestimiento y se cortan los bebederos, obteniendo una restauracin de alta
INTRODUCCIN
18
resistencia. Este proceso puede hacerse en una centrfuga como en el caso de las
cermicas Dicor (Dentsply) y Cerapearl (Kyocera) o mediante la inyeccin a presin
de la cermica como el sistema IPS Empress I y II, e IPS e.max Press, ambos
desarrollados por Ivoclar Vivadent9, 10.
1.1.2.3.3 Confeccin por tcnica de procesado por ordenador
Las tcnicas de procesado por ordenador, se conocen tambin con el nombre
de tecnologa CAD-CAM (Computer-aided Design/Computer-aided Manufacturing). Las
tcnicas CAD/CAM tratan de conseguir restauraciones de alta precisin disminuyendo
el tiempo de trabajo en el laboratorio al eliminar fases en la confeccin de prtesis28,
30. El pionero en la aplicacin de sta tecnologa al rea de la prtesis dental fue
SIEMENS AG con su divisin dental SIRONA que comercializaron en 1987 el sistema
CEREC.
El proceso en la confeccin de restauraciones mediante esta tecnologa, se
divide en tres pasos:
1 Digitalizacin de la preparacin. Mediante escner ptico o tctil de las
preparaciones, ya sea de los modelos de trabajo o directamente en boca las
preparaciones sin necesidad de tomar impresiones con elastmeros31-33.
2 Diseo CAD (Computer aided Design) de la restauracin mediante un
software especfico, es lo que se podra llamar un encerado virtual. Tambin se
puede realizar la digitalizacin del encerado de la estructura o restauracin. El archivo
digital del diseo de la estructura se exporta en formato STL para posteriormente ser
ledo y procesado por la fresadora que talla la estructura en el bloque de xido de
circonio.
3 Fresado CAM (Computer Aided Manufacturing) o fresado robotizado de la
estructura o restauracin, para lo que se pueden emplear bloques de cermica
presinterizados que son ms fciles de fresar por ser ms blandos, y que
posteriormente se sintetizan en un horno a 1400C durante 8 horas, o bien bloques
totalmente sinterizados26, 34-36.
INTRODUCCIN
19
Entre los sistemas cermicos confeccionados mediante tcnicas asistidas por
ordenador, se encuentran encontrar: IPS e.max (Ivoclar), LavaTM All Ceramic System
(3M ESPE), Celay (Mikrona), Procera All-Zirkon (Nobel Biocare), In-Ceram YZ (Vita),
Procera Bridge Zirconia (Nobel Biocare), DC-Zircon (DCS), Cercon (Dentsplay-
Degussa), DCS (DCS), Everest (Kavo), Hint-Els (Hint-Els).
INTRODUCCIN
20
1.2 FACTORES QUE DETERMINAN LA SUPERVICENCIA CLNICA EN
RESTAURACIONES FIJAS TOTALMENTE CERMICAS
Son muchos los factores que influyen en el xito a largo plazo de las
restauraciones de prtesis fija completamente cermicas y que deben ser tenidos en
cuenta en la realizacin de un correcto plan de tratamiento y desarrollo del mismo. Los
factores que influyen en la supervivencia clnica de este tipo de prtesis son las
siguientes:
Biocompatibilidad del material empleado. Es la capacidad de un material para
provocar una respuesta conveniente y adecuada en un individuo para una
aplicacin concreta y especfica. Debe ser no irritante, no txico, no alergnico
y no carcinognico. Es evidente que todo material colocado en boca deber ser
biocompatible. Las cermicas son materiales muy biocompatibles debido a sus
caractersticas microestructurales que adems permiten una superficie muy lisa
evitan as el acmulo de placa.37, 38
Resistencia a la fractura del material empleado. La resistencia a la flexin se
define como la capacidad de un material para ser deformado elsticamente, es
decir, para ser doblado. Para uso clnico se recomienda utilizar siempre un
material adecuadamente resistente para las caractersticas mecnicas de la
zona donde va a ser utilizado. En la Figura 2. se muestran los valores de
resistencia de los diferentes sistemas cermicos. As, las cermicas
feldespticas de alta resistencia poseen una resistencia a la flexin de 100-300
MPa, por lo que su uso debe ser restringido a coronas unitarias del sector
anterior. Dentro de estas cermicas, la cermica de disilicato de litio (IPS
e.max Press) por sus caractersticas mecnicas mejoradas permite ser utilizada
en puentes de tres unidades donde el diente mas posterior a sustituir sea un 1er
premolar 9. Las cermicas aluminosas de alta resistencia poseen una resistencia
a la flexin de 300-700Mpa, lo que permiten que sean usadas en sectores
anteriores y posteriores en coronas y puentes de tres unidades, l donde el
INTRODUCCIN
21
diente ms posterior a reponer sea un 2 premolar9, 39. Las cermicas de xido
de circonio debido a su alta resistencia la fractura (por encima de los 1000
MPa), permite extender su uso a sectores posteriores, tanto en restauraciones
unitarias como puentes de tres o ms unidades23-25, 40.
Figura 2. Resistencia a la fractura de diferentes sistemas cermicos
Cementado de las restauraciones. La funcin de los cementos en prtesis fija
es retener la restauracin cementada y evitar la filtracin entre el material
cementante y el diente. La seleccin del agente cementante y de la tcnica de
cementado son primordiales para garantizar una longevidad adecuada de las
restauraciones. Las restauraciones confeccionadas con cermica feldesptica
de alta resistencia son las nicas que permiten el grabado cido de la superficie
cermica para aplicar silano y obtener as, un cementado adhesivo de la
restauracin, lo que aumenta su resistencia41, 42. Las cermicas aluminosas y
circoniosas no permiten grabado cido, por lo tanto, tampoco cementado
adhesivo. Debido a sus propiedades mecnicas, ambas pueden cementarse de
una forma convencional, sin embargo se ha demostrado que el cementado
adhesivo mejora el sellado marginal y retencin de estas restauraciones
cermicas.28 Las cermicas aluminosas permiten realizar un tratamiento
micromecnico mediante las tcnicas de chorreado con partculas de xido de
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
MP
a
INTRODUCCIN
22
aluminio recubierto con slice o silicatizacin para mejorar la adhesin al
silano43-45.
Ajuste marginal de las restauraciones. Se entiende por ajuste marginal la
exactitud con que encaja una restauracin de prtesis fija sobra una lnea de
terminacin previamente tallada, mediante un instrumento rotatorio
diamantado de alta velocidad. La falta de sellado marginal es uno de los
principales motivos de fracaso en prtesis fija. El ajuste marginal de las
restauraciones cermicas aceptado clnicamente por la mayora de los autores
oscila entre 100-120 m46-48. Todos los estudios consultados muestran ajustes
marginales por debajo de estas medidas, excepto Sulaiman y cols. que obtienen
ajustes marginales de 161 m para coronas de In-Ceram49. Son muchos y muy
estudiados los factores que influyen en la obtencin de un correcto ajuste
marginal como: el diseo de la preparacin, la tcnica confeccin de la prtesis
y su cementado, entre otros. Actualmente, se recomienda para las prtesis
totalmente cermicas, lneas de terminacin en hombro redondeado o
chamfer50 y su cementacin mediante cementos de resina28.
INTRODUCCIN
23
1.3 SISTEMAS DE EVALUACIN CLNICA EN PRTESIS FIJA CERMICAS
La valoracin del estado clnico de las restauraciones de prtesis fija, se realiza
en sus dos integrantes: dientes pilares y restauracin propiamente dicha. En los
dientes pilares se constata la ausencia de caries, sensibilidad dental, fracturas o fisuras
y el estado periodontal de esos dientes pilares. En las restauraciones es necesario
valorar la movilidad, desgaste, esttica, fracturas, etc En la literatura, todo ello se
recoge en la valoracin de los parmetros periodontales y los criterios de la California
Dental Association (CDA).
1.3.1 PARMETROS PERIODONTALES
Estos parmetros sirven para valorar la salud de los dientes periodontales.
1.3.1.1 NDICE DE PLACA
Valores de ndice de Placa (SILNESS Y LE)51
Valor 0: No hay placa
Valor 1: Capa de placa adherida al margen gingival y al rea adyacente al
diente, la cual puede detectarse pasando la sonda.
Valor 2: Acumulacin moderada de depsitos blandos dentro del surco
gingival, en el margen gingival o en la superficie dentaria adyacente,
la cual puede verse a simple vista.
Valor 3: Abundante materia blanda dentro del surco gingival, en el margen
gingival o en la superficie dentaria adyacente.
INTRODUCCIN
24
1.3.1.2 NDICE GINGIVAL
Valores del ndice gingival (LE Y SILNESS)52
Valor 0: Enca normal
Valor 1: Inflamacin leve, ligero cambio de color, edema leve, sin hemorragia
al sondaje.
Valor 2: Inflamacin moderada, color rojo, edema y aspecto brillante,
hemorragia al sondaje
Valor 3: Inflamacin severa, marcado color rojo y edema, ulceraciones,
tendencia a la hemorragia espontnea
1.3.1.3 PROFUNDIDAD DE SONDAJE
Valores de la profundidad de sondaje53
Valor 1: Menos de 3 mm de sondaje
Valor 2: Entre 4 y 6 mm de sondaje
Valor 3: Entre 7 y 9 mm de sondaje
Valor 4: Ms de 9 mm de sondaje
1.3.1.4 NDICE DE MARGEN
Valores del ndice de margen51
Valor 1: Margen de la restauracin situado supragingival ms de 2 mm
Valor 2: Margen de la restauracin supragingival menos de 2 mm
Valor 3: Margen de la restauracin situado yuxtagingival
Valor 4: Margen de la restauracin situado subgingival
INTRODUCCIN
25
1.3.2 CRITERIOS DE LA CDA PARA LA VALORACIN DE CORONAS Y PUENTES
Muchos de los trabajos revisados realizan la evaluacin clnica de las
restauraciones de prtesis fija empleando los Criterios de la CDA54. Este sistema de
evaluacin permite analizar cuatro aspectos recogidos en tres apartados: Superficie y
color; Forma anatmica; e Integridad marginal de las restauraciones.
Cada una de estas variables puede recibir dos valoraciones: Satisfactoria con
los subapartados de excelente o aceptable; y No Satisfactoria: con los
subapartados, de necesidad de reparacin o de sustitucin.
Para incluir a las restauraciones en uno u otro apartado, stas deben de reunir
una serie de requisitos que se especifican a continuacin:
1.3.3 SATISFACTORIO
1.3.3.1 Satisfactorio Excelente:
Se codifica con la letra R denominado tambin Romeo, se aplica cuando la
restauracin tiene una calidad satisfactoria y es de esperar que proteja al diente y a los
tejidos adyacentes.
a) Superficie y color: La superficie de la restauracin es lisa. No existe
irritacin en los tejidos adyacentes. No existe diferencia ni en el color ni
el la translucidez entre la restauracin y los dientes adyacentes.
b) Forma anatmica: Los contornos de la restauracin se encuentran en
armona funcional con los dientes y tejidos blandos adyacentes y con
buena anatoma individual.
c) Integridad marginal: No hay evidencia visible a de discrepancia entre
el diente pilar y del margen de la restauracin cuando se pasa una
sonda alrededor. No existe cambio de color entre la restauracin y la
estructura dentaria.
INTRODUCCIN
26
1.3.3.2 Satisfactorio-Aceptable
Se codifica con la letra S denominado tambin Sierra. Se aplica cuando la
restauracin tiene una calidad aceptable, aunque presenta uno o ms fallos que la
hace desviarse de lo ideal.
a) Superficie y color: SRO: La superficie de la restauracin es ligeramente rugosa o
pigmentada. Se puede solucionar el defecto pulindola.
SMM: Existe un ligero cambio en el tono o color de la
restauracin respecto a los dientes adyacentes.
b) Forma anatmica: SOCO: Restauracin ligeramente sobrecontorneada.
SUCO: Restauracin ligeramente infracontorneada.
SOH: La oclusin no es totalmente funcional.
SMR: Cresta marginal est ligeramente infracontorneada.
SCO: Los contactos interproximales estn ligeramente abiertos.
SFA: Existe un alisamiento de la cara vestibular.
SLG: Existe un alisamiento de la cara lingual.
SAF: La forma anatmica del pntico puede producir retencin
de alimentos, sin que exista irritacin de los tejidos blandos.
c) Integridad marginal: SCR: Hay una evidencia visible de una discrepancia marginal
con no existencia de caries; la reparacin puede ser hecha o es
innecesaria.
SDIS: Existe un cambio de color a nivel del margen entre la
restauracin y la estructura remanente.
INTRODUCCIN
27
1.3.4 INSATISFACTORIO
1.3.4.1 Insatisfactorio-Reparacin
Significa que la restauracin no tiene una calidad aceptable. Pudiendo ocurrir
un dao en el diente y/o en los tejidos de alrededor. Se codifica con la letra T y se
denomina Tango.
a) Superficie y color: TGI: La superficie es enormemente irregular sin respetar la
anatoma y no est sujeta a posibles correcciones.
TMM: Existe un fallo entre la restauracin y los dientes
adyacentes en lo que se refiere al aspecto de rango normal
de color, tono, y/o translucidez.
b) Forma anatmica:TUCO: La restauracin esta enormemente infracontorneada.
TOCO: La restauracin est enormemente sobrecontorneada.
TET: La oclusin se encuentra afectada.
TCO: Hay una falta de contacto.
TOV: Existe una proyeccin marginal.
TAF: La forma anatmica del pntico da como resultado la
retencin de alimentos produciendo una irritacin de los
tejidos blandos y/o caries del diente pilar.
c)Integridad marginal: TFAM: Existe una falta de ajuste marginal que no puede ser
adecuadamente reparado.
TPEN: Existe un cambio de color profundo a lo largo del
margen de la restauracin en direccin pulpar.
TCEM: Existe un exceso de cemento.
INTRODUCCIN
28
1.3.4.2 Insatisfactorio Sustitucin
Se codifica don la letra V y se denomina Victor. Significa que la restauracin
no tiene calidad aceptable y est ocurriendo un dao en el diente y/o en los tejidos
adyacentes.
a) Superficie y color: VSF: La superficie est fracturada.
VGP: Existen grandes poros en el material de la corona.
VSD: Existe gran desarmona en el color y tono con los
dientes adyacentes.
b) Forma anatmica: VTO: Existe una oclusin traumtica.
VUO: Existe una gran alteracin de la oclusin.
VPN: La restauracin causa un dolor que no remite en el
diente o en los tejidos adyacentes.
VDM: Est ocurriendo dao en el diente, tejidos blandos
o hueso de soporte.
c) Integridad marginal: VMO: La restauracin se mueve.
VFR: La restauracin est fracturada.
VCAR: Existe una continuidad entre la caries y el margen
de la restauracin.
VTF: Existe una fractura en la estructura remanente del
diente pilar.
29
2 HIPTESIS DE TRABAJO
HIPTESIS DE TRABAJO
30
2.1. HIPTESIS DE TRABAJO
En el presente trabajo de investigacin se plantean las siguientes hiptesis
nulas (H0):
1. No existirn complicaciones biolgicas o mecnicas en puentes posteriores de
cuatro unidades confeccionados con dos sistemas de xido de circonio a los tres
aos de seguimiento.
2. No existirn diferencias en los resultados obtenidos en la evaluacin clnica a los
tres aos entre ambos sistemas cermicos.
31
3 JUSTIFICACIN Y OBJETIVOS
JUSTIFICACIN Y OBJETIVOS
32
3.1 JUSTIFICACIN
Desde mediados del siglo XX, la reposicin de dientes mediante prtesis parcial
fija se ha realizado mediante restauraciones de metal-cermica. sta tcnica ha
demostrado un buen comportamiento clnico a largo plazo con un porcentaje de
supervivencia de 95% a los 5 aos y del 85% en estudios longitudinales a 15 aos 55-57.
Sin embargo, este tipo de restauraciones presenta el problema de la esttica, ya que
no permite una adecuada reflexin de la luz al llevar una infraestructura metlica,
transluciendo el metal subyacente. Adems existe controversia sobre la utilizacin de
aleaciones metlicas en boca, siendo algunas de ellas causantes de problemas
alrgicos en los pacientes.
Las demandas estticas junto al rechazo de los metales de la sociedad, han
llevado al desarrollo de los materiales cermicos. Desde que Land en 1903 realizara la
primera restauracin fija totalmente cermica, el avance en este campo ha sido
incesante. Las cermicas de alta resistencia y baja contraccin que aparecieron en los
aos 80, permiten realizar restauraciones unitarias en sectores anteriores y
posteriores y restauraciones mltiples en sectores anteriores, donde las fuerzas
oclusales no son tan grandes como en posteriores. Sin embargo, la odontologa y la
industria han seguido trabajando para ampliar el uso de las cermicas a sectores
posteriores 58-60
De este modo, se incorporaron a la odontologa las cermicas a base de xido
de circonio procesadas con tecnologa CAD/CAM, que tratan de aumentar las
indicaciones, sin renunciar a unas restauraciones estticas. Su alta resistencia a la
fractura (por encima de los 1000 MPa), permite extender su uso a sectores
posteriores, tanto en restauraciones unitarias como mltiples de tres o ms
unidades23-25, 40, 61.
En los ltimos aos han aparecido una gran cantidad de trabajos clnicos que
estudian el comportamiento de restauraciones mltiples confeccionadas con
cermicas de alto contenido en xido de circonio, en los que se obtienen buenos
resultados25, 26, 34, 35, 62-67 . Sin embargo la mayora de estos trabajos estudian puentes
JUSTIFICACIN Y OBJETIVOS
33
anteriores o posteriores con un mximo tres unidades, por lo que creemos necesario
realizar un estudio en puentes ms largos en sectores posteriores.
Por ello, este trabajo de investigacin clnica, pretende evaluar de forma
prospectiva el comportamiento clnico de restauraciones posteriores de 4 unidades,
confeccionados con sistemas cermicos de xido de circonio (IPS e.max ZirCAD y
Lava Zirconia).
JUSTIFICACIN Y OBJETIVOS
34
3.2 OBJETIVOS
Los objetivos planteados fueron los siguientes:
1. Evaluar el comportamiento clnico del sistema Lava Zirconia, en puentes
posteriores de 4 unidades a tres aos.
2. Evaluar el comportamiento clnico del sistema IPS e.max ZirCAD, en puentes
posteriores de 4 unidades a tres aos.
3. Analizar las complicaciones biolgicas o mecnicas.
4. Evaluar los parmetros periodontales.
5. Comparar los resultados obtenidos entre ambos sistemas cermicos
35
4 MATERIAL Y MTODO
MATERIAL Y MTODO
36
4.1 SELECCIN DE PACIENTES
Se examinaron pacientes referidos al Departamento de Prtesis Bucofacial de la
Facultad de Odontologa de la Universidad Complutense de Madrid con necesidad de
reponer dientes perdidos mediante prtesis fija y se seleccionaron pacientes con
indicaciones de prtesis fija de 4 unidades en sectores posteriores de las arcadas
dentarias. Los pacientes fueron informados acerca del propsito del estudio, las
ventajas y los riesgos del material empleado, as como de las alternativas teraputicas
existentes en cada caso.
Criterios de inclusin:
Pacientes con necesidad de prtesis fija posterior de 4 unidades.
Pilares periodontalmente sanos, sin patologa periapical ni reabsorciones seas.
Dientes antagonistas al puente presentes bien con denticin natural o prtesis fija.
Pacientes con una oclusin estable y sin alteraciones temporomandibulares.
Criterios de exclusin:
Pacientes con enfermedad periodontal o caries activa.
Portadores de prtesis parcial removible o prtesis mixta.
Higiene oral deficiente.
Bruxismo.
De los pacientes revisados que cumplan los criterios de inclusin, se
seleccionaron 15 pacientes (7 hombres y 8 mujeres) con edades comprendidas entre
los 29 y los 71 aos, con una media de edad de 51. Estos pacientes se dividieron
aleatoriamente en dos grupos (uno para realizar los 10 puentes del sistema Lava y los
otros 10 para el sistema IPS e.max ZirCAD) (Figura 3). Los pacientes firmaron un
Consentimiento Informado (anexo I) que previamente fue sometido a la valoracin del
Comit tico de Investigaciones Clnicas (CEIC) de la Universidad Complutense de
MATERIAL Y MTODO
37
Madrid para obtener el Informe Favorable necesario para realizar el estudio in vivo. A
cada paciente se le explic el material con el que iba a ser confeccionado su puente y
firm el consentimiento diseado para ello.
Figura 3 Paciente 5 seleccionado para realizar puente IPS e.max ZirCAD
4.2 FASE DE PREPARACIN CLNICA
A los 15 pacientes se les tomaron unas impresiones previas con alginato
(Kromopan, LASCOD S.P.A. Florence, Italy) que fueron vaciadas con escayola piedra
tipo 3 (Vel mix Stone, KERR ITALIA s.r.l Scafati (SA), Italy).
Los modelos obtenidos se montaron en un articulador semiajustable
(Articulator ARH, Dentatus USA Ltd, New York, NY, USA) y se enviaron al laboratorio
para la confeccin de los puentes provisionales.
La preparacin de los dientes pilares (Figura 4) en todos los casos se realiz del
mismo modo, con fresas de tallado diamantadas (856.314.016 y 6878.314.016,KOMET
GmbH) y siguiendo los siguientes criterios:
MATERIAL Y MTODO
38
Lnea de terminacin en chamfer yuxtagingival de 0,8-1 mm de espesor.
Reduccin axial de 1-1,5 mm en todo el contorno del pilar.
Reduccin oclusal de 1,5-2 mm.
Convergencia entre las paredes axiales de 10-15.
ngulos redondeados.
Las preparaciones fueron pulidas con fresas diamantadas de grano fino. Previo a la
toma de impresiones se realiz una retraccin gingival mediante hilo de calibre 000
(Ultrapak Cord, Ultradent U.S.A.)
Figura 4. Preparacin clnica del puente n 2 del sistema 3M LAVA
Las impresiones dentales se tomaron mediante la tcnica de la doble impresin
con siliconas de adicin. Para las preparaciones destinadas a la confeccin de los
puentes de Lava, se utiliz la silicona pesada Express Penta Putty, 3M-ESPE y fluida
Express Body Light, 3M-ESPE (Figura 5). Y para las de IPS e.max ZirCAD se utiliz la
silicona Virtual Putty y Virtual Light Body de Ivoclar Vivadent.
MATERIAL Y MTODO
39
Figura 5.Impresin definitiva del puente n 2 del sistema Lava.
La impresin de la arcada antagonista se realiz con alginato (Kromopan).
Una vez obtenidas las impresiones se cementaron los provisionales de
laboratorio, mediante los cementos temporales libre de eugenol Temp RelyX NE, 3M
ESPE para los pacientes que portaran puente Lava y cemento Systemp link, Ivoclar-
Vivadent, para los de IPS e.max ZirCAD.
Las impresiones fueron vaciadas con escayola tipo IV, GC Fujirock EP (GC
Europe) mezclada al vaco segn las instrucciones del fabricante con una mezcladora
Vacuum Power Mixer Plus (Whip Mix, U.S.A.). Los modelos obtenidos fueron montados
en un articulador semiajustable (Articulator ARH, Dentatus) en posicin de mxima
intercuspidacin y enviados al laboratorio para la confeccin de las restauraciones.
La toma de color en clnica se realiz mediante la gua Vita Classical (Vita-
Zahnfabrik, Alemania) para todas las restauraciones.
MATERIAL Y MTODO
40
4.3 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
4.3.1 CONFECCIN DE LAS RESTAURACIONES DEL SISTEMA LAVA ZIRCONIA.
El sistema cermico Lava Zirconia (3M-ESPE) utiliza una cermica de xido de
circonio de alta temperatura de sinterizacin confeccionada mediante tcnica
CAD/CAM para el ncleo (Lava System Frame). Este ncleo posteriormente es
recubierto con la cermica Lava Ceram, porcelana feldesptica convencional de baja
fusin y confeccionada mediante la tcnica estratificacin.
Para el escaneado, diseo y mecanizacin de estos puentes, se emplea su
propio sistema CAD/CAM. Compuesto por una unidad de escaneado ptico (Lava
Scan) y otra de fresado (Lava Form).
4.3.1.1 CONFECCIN DE LAS ESTRUCTURAS INTERNAS DE LAVA
Escaneado de los muones: El escaneado de los muones se realiz mediante el
escner ptico Lava Scan (3M ESPE). Se colocaron los modelos en la plataforma del
explorador que registr automticamente los dos muones y el espacio edntulo,
generando la imagen tridimensional y mostrndola en el monitor del PC que el escner
tiene conectado.
Diseo de las estructuras internas: El diseo de la estructura se realiz
mediante el software Lava CAD. El primer paso, fue localizar la lnea de terminacin
en ambos pilares. A continuacin se gener un alivio para el cemento de 50m a 1 mm
del margen de la preparacin. El espesor de las cofias seleccionado fue el establecido
para puentes de posteriores de 4 unidades: 0,5 mm con un refuerzo en el margen de
0,35 mm. A continuacin se seleccionaron las piezas pntico apropiadas para cada
espacio edntulo y por ltimo stas se unieron a las cofias. El programa utiliz los
conectores de dimensiones estndar para estos puentes, 9,01mm2 para el conector
retenedor-pntico y 12 mm2 para el pntico-pntico. La estructura se dise con un
MATERIAL Y MTODO
41
20-25% de magnificacin para compensar la posterior contraccin de sinterizacin
(Figura 6).
Figura 6. Diseo del puente n 2 de Lava
Mecanizado de las estructuras internas cermicas: Una vez completado el diseo se
seleccion el bloque de circonio presinterizado adecuado para puentes de 4 piezas
posteriores, asignndole al cdigo de barras del bloque los datos especficos del
diseo. El bloque se insert en unidad CAM del sistema, el Lava Form y se procedi al
fresado de la estructura. El sistema permite fresar varias estructuras a la vez.
Coloreado de las estructuras: Las estructuras se colorearon segn el color
seleccionado para cada paciente.
Sinterizado de las estructuras internas: Tras el fresado se separ la estructura del
soporte con una turbina y sin ejercer presin. El repasado se realiz con un pulidor a
baja velocidad para eliminar las ranuras o cantos agudos existentes. Finalmente, la
estructura se introdujo en el horno de sinterizado (Lava Therm). El proceso de
sinterizado se produce a 1500C y tiene una duracin de 11 horas, incluyendo las fases
de calentamiento y secado. Tras este proceso las estructuras alcanzan sus
dimensiones, densidades y resistencias adecuadas.
MATERIAL Y MTODO
42
4.3.1.2 RECUBRIMIENTO CERMICO DE LAS ESTRUCTURAS INTERNAS DE LAVA
A las estructuras internas se les aadi la cermica de recubrimiento Lava
Ceram (Figura 7). Para ello, se limpia la estructura con chorro de vapor, eliminando as
cualquier impureza de la superficie. Las masas cermicas seleccionadas fueron las
adecuadas para el color escogido: modificador de estructura, masa dentina y esmalte,
y por ltimo masa glaseado.
Figura 7. Lava Ceram
En primer lugar, se aplic el modificador de estructura con una pelcula de 0,1-
0,2 mm en toda la superficie, la coccin se realiz a 810C de temperatura, en el horno
Programat P500 (Ivoclar Vivadent) (Figura 8). Despus aplic una primera capa de
dentina y se coci 810C, la segunda capa de dentina y el incisal se cocieron a 800C. Y
por ltimo el glaseado se realiz a 790C (Figura 9).
MATERIAL Y MTODO
43
Figura 8. Estructura del puente con modificador de estructura n 2 de Lava.
Figura 9. Puente n 8 de Lava terminado.
4.3.2 CONFECCIN DE LAS RESTAURACIONES DE IPS E.MAX ZIRCAD
El sistema cermico IPS e.max ZirCAD (Ivoclar Vivadent) utiliza una cermica
de xido de circonio de alta temperatura de sinterizacin confeccionada mediante
tcnicas CAD/CAM para el ncleo, que luego es recubierta con la cermica IPS e.max
MATERIAL Y MTODO
44
Ceram, porcelana feldesptica de alta resistencia y baja fusin, confeccionada
mediante la tcnica de estratificacin.
Para el escaneado, diseo y mecanizacin de estos puentes, se emple, el
mismo sistema CAD/CAM Sirona Cerec. Este sistema consta de una unidad de
escaneado Cerec InEos, (escner ptico y una unidad de fresado, Cerec inLab MC XL.
4.3.2.1 CONFECCIN DE LAS ESTRUCTURAS INTERNAS DE IPS E.MAX ZIRCAD
Escaneado de los muones: El proceso de escaneado ptico se realiz mediante la
unidad de escaneado Cerec InEos (Sirona). Los muones fueron recubiertos con un
spray de contraste para nivelar las propiedades pticas de la superficie. A continuacin
se fij el modelo al soporte para proceder al escaneado del primer pilar. Tras registrar
los datos, se desplaz el soporte y se procedi al escaneado del espacio edntulo y del
segundo pilar. Finalizado este proceso el sistema calcul el modelo tridimensional. Los
datos fueron transferidos al PC con el software para el diseo de la estructura.
Diseo de las estructuras: El diseo de los puentes se realiz mediante el programa
informtico CAD Framework 3D software (Sirona inLab System), entorno Windows
(Figura 10). En primer lugar, se delimit la lnea de terminacin de los muones y a
continuacin el grosor de la estructura: 0,7 mm de grosor axial y 1 mm en las caras
oclusales. El alivio para el agente cementante fue de 50m a 1mm del margen de la
preparacin. Tras seleccionar las piezas pnticos, se unieron a las cofias mediante
conectores de 12mm2 tanto en la unin pntico -pntico, como en la unin pntico-
retenedor.
MATERIAL Y MTODO
45
Figura 10. Diseo CAD de la estructura del puente 6 IPS e.max ZirCAD
Mecanizado de las estructuras: La unidad de fresado (Cerec InLab) procedi al
tallado de los bloques cermicos. Al tratarse de puente de cuatro piezas se eligieron
los bloques de IPS e-max ZirCAD de mayor tamao (B 40). Los bloques presentan una
estructura no compacta porosa con una densificacin del 50% ya que el material se
encuentra en estado presinterizado. El software calcula la contraccin que sufren los
bloques cermicos tras la sinterizacin. Por lo que la pieza fresada tendr un tamao
un 20-25% superior al tamao final de la restauracin.
Sinterizado de las estructuras: Finalmente, el bloque tallado se introdujo en el horno
especialmente diseado para este tipo de cermicas. La sinterizacin se produjo a una
temperatura de 1500C. El tiempo necesario para finalizar esta transformacin es de
ocho horas. De esta forma el material se contrae en todas las direcciones el 20-25% de
su tamao original. Para que la contraccin se produzca de forma regular en toda la
estructura tallada, se han diseado unas bandejas especiales de xido de aluminio
sinterizado, con partculas esfricas de ZrO2. La estructura se coloca sobre estas
esferas, para que se contraiga sin friccin mientras que la temperatura es distribuida
de manera homognea durante el proceso (Figura 11).
MATERIAL Y MTODO
46
Figura 11. Estructura puente 9 IPS e.max ZirCAD
4.3.2.2 RECUBRIMIENTO CERMICO DE LAS ESTRUCTURAS INTERNAS DE IPS E.MAX ZIRCAD
Para el recubrimiento cermico de los ncleos, se emple la cermica IPS
e.max Ceram. (Cermica a base de nano-flor-apatita), mediante la tcnica de
estratificacin de masas de cermica. Para ello, se limpi la estructura con chorro de
vapor para descontaminar la superficie y se aplica una capa de 0.1 mm IPS e.max
Ceram ZirLiner cubriendo toda la superficie de la estructura, cuyo objetivo es generar
una fuerte unin entre la estructura y el recubrimiento as como crear el efecto ptico
de que el color y la fluorescencia, proceden desde el fondo de la restauracin. Despus
se procedi a la coccin de esta capa a 960 C. Posteriormente se aplican las masas de
dentina y esmalte a 750 C y por ltimo se realiza la coccin de maquillaje y glaseado a
725 C (Figura 12).
MATERIAL Y MTODO
47
Figura 12. e.max Ceram
Figura 13. Puente terminado n 9 de IPS e.max ZirCAD
4.3.3 PRUEBAS CLNICAS Y CEMENTADO DE LAS RESTAURACIONES
Previo al cementado definitivo, los puentes fueron probados en boca en dos
fases: en la fase de ncleo o estructura interna y tras aadir la porcelana de
recubrimiento (puente terminado). Para ello, se procedi al descementado de las
restauraciones provisionales y limpieza de muones mediante un cepillo de profilaxis.
Las comprobaciones realizadas en la fase de estructura interna, fueron: la va
de insercin, estabilidad de la estructura, ajuste marginal correcto y espacio protsico
MATERIAL Y MTODO
48
suficiente para la porcelana de recubrimiento (Figura 14). En ninguna de las
situaciones se retoc la estructura de circonio en clnica. Si las comprobaciones eran
correctas, se remita al laboratorio para aadirla porcelana de recubrimiento, si no, se
tomaba una nueva impresin para repetir la estructura, hecho que ocurri en un caso.
Figura 14. Prueba de estructura interna del puente n 1 de IPS e.max ZirCAD
En la prueba clnica con el puente terminado y previo al cementado definitivo,
se realizaron las siguientes comprobaciones: correcto ajuste marginal, puntos de
contacto adecuados, color correcto y oclusin tanto en mxima intercuspacin como
los movimientos excntricos.
El cementado definitivo de las restauraciones se realiz con un cemento de
resina autograbante, de polimerizacin dual y automezcla. El cemento se coloc en los
mrgenes internos de los retenedores, de esta forma se consigue una distribucin
homognea y fina del cemento, evitando que la restauracin quede en supraoclusin y
garantizando una ajuste marginal ptimo
En el caso de las restauraciones del sistema LavaTM, el cemento utilizado fue el
Rely X Unicem (3M ESPE) (Figura 15) siguiendo rigurosamente las instrucciones del
fabricante Despus de proceder a mezclar y colocar el cemento en los mrgenes de la
restauracin se llev a boca, se pidi al paciente que apretara los dientes, se
polimeriz 10 segundos y tras eliminar los excesos de cemento se polimeriz 60
segundos ms.
MATERIAL Y MTODO
49
Figura 15. Puente n. 2 de LAVA. Cpsulas de Cemento RelyX Unicem
Las restauraciones de IPS e-max ZirCAD se cementaron con el Multilink
Automix (Ivoclar, Vivadent), este cemento consta de un primer autopolimerizable (que
se aplica en la superficie del interna de las coronas a cementar frotndolo con un
pincel y ejerciendo una ligera presin durante 30 segundos), y posteriormente se
procede a poner el cemento Multilink Automix de la misma forma que en el cemento
anterior.
MATERIAL Y MTODO
50
4.4 DISTRIBUCIN DE LOS PUENTES CONFECCIONADOS
La distribucin en las arcadas de los puentes confeccionadas con el sistema
Lava y con el sistema IPS e.max ZirCAD se muestra en las Tablas 1 y 2
respectivamente. Para el sistema Lava se confeccionaron 4 puentes superiores y 6
inferiores y para el sistema IPS e.max ZirCAD, 6 superiores y 4 inferiores.
N de puente: Restauraciones de LavaTM
1 O X X O 2 O X X O 3 O X X O 4 O X X O
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
5 O X X O 6 O X X O 7 O X X O 8 O X X O 9 O X X O
10 O X X O
O: Diente pilar; X: Pntico
Tabla 2. Distribucin puentes IPS e.max ZirCAD
N de puente: Restauraciones de IPS e-max ZirCAD
1 O X X O 2 O X X O 3 O X X O 4 O X X O 5 O X X O 6 O X X O
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
7 O X X O 8 O X X O 9 O X X O
10 O X X O
O: Diente pilar; X: Pntico
MATERIAL Y MTODO
51
4.5 SEGUIMIENTO Y EVALUACIN CLNICA
Una vez cementadas las restauraciones, se estableci un protocolo de
revisiones: a la semana, a los seis meses, al ao, a los dos aos y tres aos tras la
cementacin. Los parmetros evaluados, fueron los siguientes:
Presencia de Caries, fractura y/o fisuras de pilares. Se evalu mediante sondaje y
radiografas periapicales.
Parmetros periodontales. Fueron evaluados en las cuatro superficies axiales de
los dientes pilares. (vestibular, lingual, mesial y distal) y se midi:
- ndice de placa de Silness y Le (de 0 a 3)
- ndice de gingivitis de Le y Silness (de 0 a 3)
- Profundidad de sondaje (1 a 4)
- ndice de margen Silness (de a1 a 4)
Criterios de la CDA:
- Superficie y color (pigmentacin y/o rugosidad de la superficie, poros y/o
fracturas de la porcelana de recubrimiento, fracturas de la restauracin,.)
- Forma anatmica (sobre o infracontorneado de la restauracin, alisamientos
de las caras axiales, puntos de contacto, ajuste oclusal, forma de los
pnticos,.)
- Integridad marginal (falta de ajuste marginal, excesos de cementos, caries,
fracturas de la restauracin o del diente pilar,.)
Todos estos parmetros fueron evaluados por dos investigadores
experimentados mediante consenso, que no haban estado implicados en el
tratamiento de los pacientes. Para facilitar la recogida de los datos por los evaluadores,
se confeccion una hoja clnica que puede verse en el anexo II.
MATERIAL Y MTODO
52
4.6 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para facilitar el anlisis estadstico de los datos, stos fueron archivados en una
hoja de clculo Microsoft Excel 2007 (anexo III).
Se realizaron estadstica descriptiva e inferencial con el paquete estadstico
SAS 9.1 (Statistical Analysis Software Institute, Inc.), en el Centro de Proceso de Datos
del Servicio Informtico de Apoyo a la Investigacin de la Universidad Complutense de
Madrid.
A los criterios de la CDA se les asign un valor numrico para poder manejar los
datos: excelente, valor 1; aceptable, valor 2; reparacin, valor 3; y sustitucin, valor 4.
Los Test aplicados fueron los siguientes: Test de la suma de Rangos de Wilcoxon para la
comparacin de las variables originales. Es tambin conocido como Test de Mann-
Whitney y es aplicado a dos muestras independientes y se pretende encontrar
diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de LavaTM e IPS e.max
ZirCAD para cada tipo de variable.
Test de Rangos Signados de Wilcoxon para la comparacin entre momentos: Se
pretende analizar si hay variacin en los valores de las variables que se producen entre
la primera y la ltima revisin en el total de las restauraciones, y ver si los incrementos
son significativos o no.
Test de la Suma de Rangos de Wilcoxon para la comparacin de las variables
originales entre los dos sistemas y para analizar si los incrementos producidos a lo
largo del tiempo son significativamente diferentes entre las restauraciones de los
sistemas LavaTM e IPS e.max ZirCAD.
En todos los casos el nivel de significacin exigido fue del 95%.
53
5 RESULTADOS
RESULTADOS
54
5.1 ESTADSTICA DESCRIPTIVA
5.1.1 VALORES GLOBALES
5.1.1.1 SUPERVIVENCIA DE LOS PUENTES A LOS 3 AOS
Transcurridos los tres aos tres la cementacin, se perdieron 5 puentes de los
20 cementados, por lo que la supervivencia tras 3 aos de servicio clnico fue del 75%.
Dos de los puentes se fracturaron por conector posterior (10%), y los otros tres
puentes se perdieron por complicaciones biolgicas (15%). En la Tabla 3 se pueden
observar los puentes perdidos, su material de confeccin, el tiempo y motivo de su
fracaso.
PUENTE Y SISTEMA TIEMPO EN BOCA MOTIVO DE FRACASO
n 2, Lava 23 meses Fractura del conector posterior
n 3, Lava 28 meses Fractura del conector posterior
n 9, Lava 13 meses Fractura del diente pilar
n 9, IPS e.max ZirCAD 36 meses Descementado pilar posterior
n 10, IPS e.max ZirCAD 16 meses Molestia gingival en zona pnticos
Tabla 3. Puentes fracasados
5.1.1.2 CARIES Y FRACTURAS DE LOS DIENTES PILARES
No se encontraron caries en la revisin de los 7 das, ni en la de los 3 aos en
ninguno de los sistemas estudiados. S se produjo una fractura en el pilar distal del
puente n 9 de Lava a los 13 meses tras la cementacin, lo que supuso su prdida.
5.1.1.3 NDICE DE PLACA GLOBAL
En la Tabla 4, se muestran los resultados del ndice de placa a la semana y a los
tres aos de la cementacin de los puentes, se observ que los valores de placa se
incrementan ligeramente transcurridos tres aos, aun as, la mayora de los puentes
presentan placa (valor 0) en la primera y en la ltima revisin.
RESULTADOS
55
NDICE DE PLACA 7 DAS 3 AOS
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior Pilar posterior
0 85 75 73,33 66,7
1 10 25 20 20
2 5 - 6,67 6,67
3 - - - 6,67
Tabla 4. ndice de placa global a los 7 das y 3 aos del cementado, expresado en %
5.1.1.4 NDICE GINGIVAL GLOBAL
A los tres aos de servicio clnico se produce un notable empeoramiento de la
salud gingival, especialmente en el pilar posterior, donde en la primera revisin el valor
ms alto corresponde al 0 (60%) y a los tres aos al 2 (46,67%).
NDICE GINGIVAL 7 DAS 3 AOS
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior Pilar posterior
0 70 60 53,33 26,67
1 20 10 26,67 20
2 10 30 13,33 46,67
3 - - 6,67 6,67
Tabla 5. ndice gingival global a los 7 das y 3 aos del cementado, expresado en %
5.1.1.5 PROFUNDIDAD DE SONDAJE GLOBAL
La profundidad de sondaje se puede ver en la Tabla 6 Los resultados indican
que a pesar del ligero aumento de los valores de sondaje, la mayora de los puentes se
encuentran con un valor 1 tanto en el pilar anterior como en el posterior en ambas
revisiones.
PROFUNDIDAD DE SONDAJE 7 DAS 3 AOS
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior
Pilar posterior
1 95 80 73,33 60
2 - 15 20 40
3 5 5 6,67 -
4 - - - -
Tabla 6 Profundidad de sondaje global a los 7 das y 3 aos del cementado, expresado en %
RESULTADOS
56
5.1.1.6 NDICE DE MARGEN GLOBAL
La Tabla 7 recoge los valores del ndice de margen. En la situacin de partida el
65% de los puentes presentaban un ndice de margen de 3 (yuxtagingival), a los tres
aos se produjo una retraccin de los mrgenes gingivales en el pilar posterior,
haciendo que esos valores disminuyan notablemente, pasando a existir un 40% de los
puentes con valor 3 y otro 40% con valor 2.
NDICE DE MARGEN
7 DAS 3 AOS
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior Pilar posterior
1 - - 13,33 -
2 20 20 20 40
3 65 65 60 40
4 15 15 6,67 20
Tabla 7. ndice de margen global a los 7 das y 3 aos del cementado, expresado en %.
5.1.1.7 CRITERIOS DE LA CDA GLOBALES
Los valores porcentuales de los criterios de la CDA de superficie y color, forma
anatmica e integridad marginal, se muestran en la Tabla 8 donde se puede observar
que no hay valores de reparacin, ni sustitucin, puesto que los puentes perdidos se
retiraron de boca antes de la revisin de los 3 aos. En los criterios de superficie y
color e integridad marginal el valor ms elevado es el de la calificacin Excelente en
ambas revisiones, sin embargo, en la forma anatmica, los resultados obtenidos
fueron un 50% de puentes excelentes y el otro 50% aceptables en la revisin inicial.
Transcurridos los tres aos, el 40% se mantienen excelentes y el 60% aceptables.
CRITERIOS C.D.A.
7 DAS 3 AOS
Superficie y color
Forma anatmica
Integridad marginal
Superficie y color
Forma anatmica
Integridad marginal
Excelente 95 50 90 80 40 86,67
Aceptable 5 50 10 20 60 13,33
Reparacin - - - - - -
Sustitucin - - - - - -
Tabla 8. Criterios de la CDA globales a los 7 das y 3 aos del cementado, expresados en %.
RESULTADOS
57
5.1.2 VALORES POR SISTEMA CERMICO
5.1.2.1 SISTEMA CERMICO LAVA ZIRCONIA
5.1.2.1.1 Supervivencia de los puentes a los 3 aos
La supervivencia clnica de los puentes de Lava fue del 70%, ya que se
perdieron 3. La Tabla 9 muestra los puentes perdidos, as como el tiempo y motivo de
fracaso.
PUENTE TIEMPO EN BOCA MOTIVO DE FRACASO
n 2, Lava 23 meses Fractura del conector posterior
n 3, Lava 28 meses Fractura del conector posterior
n 9, Lava 13 meses Fractura del diente pilar
Tabla 9. Puentes fracasados de sistema Lava Zirconia.
5.1.2.1.2 Caries y fracturas de los dientes pilares
Los puentes del sistema Lava no presentaron caries en ninguna de las
revisiones. Se present una fractura vertical en el pilar posterior del puente n 9 del
grupo Lava tras de 13 meses de seguimiento clnico.
5.1.2.1.3 ndice de placa
El ndice de placa de los puentes de Lava, aparecen en la Tabla 10 donde se
observa como los valores de placa aumentan notablemente transcurridos los tres aos
de su cementacin. En el pilar anterior el valor 0 pasa del 90% a los 7 das al 57,14% a
los tres aos y el pilar posterior del 80% al 42,86 %.
NDICE DE PLACA 7 DAS 3 AOS
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior Pilar posterior
0 90 80 57,14 42,86
1 - 20 42,86 42,86
2 10 - - 14,29
3 - - - -
Tabla 10. ndice de placa de los puentes de Lava a los 7 das y 3 aos del cementado, expresados en %.
RESULTADOS
58
5.1.2.1.4 ndice gingival
La Tabla 11 muestra los valores del ndice gingival de los puentes de Lava. Se
observa como la salud gingival empeora notablemente en el pilar posterior. En la
primera revisin el 50% de los pilares presentan un valor 0 y a los 3 aos ningn pilar
tiene valor 0, el 71,43% de los pilares tiene un valor de 2.
NDICE GINGIVAL 7 DAS 3 AOS
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior Pilar posterior
0 60 50 57,14 -
1 30 10 28,57 28,57
2 10 40 14,29 71,43
3 - - - -
Tabla 11. ndice gingival de los puentes de Lava a los 7 das y 3 aos del cementado, expresados en %
5.1.2.1.5 Profundidad de sondaje
La profundidad de sondaje obtenida se refleja en la Tabla 12. A los 7 das el 90%
de los pilares anteriores y posteriores es de 1. Transcurridos los tres aos, los puentes
que presentaban valor 1 disminuyen (71,43% pilar anterior y 57,14% pilar posterior).
PROFUNDIDAD
DE SONDAJE
7 DAS 3 AOS
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior Pilar posterior
1 90 90 71,43 57,14
2 - - 14,29 42,86
3 10 10 14,29 -
4 - - - -
Tabla 12. Profundidad de sondaje de los puentes de Lava a los 7 das y 3 aos del cementado, expresados en %
5.1.2.1.6 ndice de margen:
La Tabla 13 muestra los valores del ndice de margen de los puentes
confeccionados con el sistema Lava. Se observa que a los 7 das la mayora de los
puentes presentaban un ndice de margen de 3 (60% el pilar anterior y 70% en pilar
posterior), sin embargo a los 3 aos se produce una notable retraccin de la enca en el
pilar posterior donde el valor 2 supone un 71,43% de los casos.
RESULTADOS
59
NDICE DE MARGEN 7 DAS 3 AOS
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior Pilar posterior
1 - - 14,29 -
2 30 20 28,57 71,43
3 60 70 57,14 14,29
4 10 10 - 14,29
Tabla 13. ndice de margen puentes de LavaTM
a los 7 das y 3 aos del cementado, expresados en %
5.1.2.1.7 Criterios de la CDA:
La Tabla 14. refleja los criterios de la CDA a los 7 das y 3 aos de la
cementacin de los puentes del sistema Lava. La mayora de los puentes obtuvieron
una valoracin de excelente en las dos revisiones Tan slo en el criterio de forma
anatmica, se produjo un aumento en la valoracin de aceptable (42,86%) a los 3
aos.
CRITERIOS
C.D.A.
7 DAS 3 AOS
Superficie y color
Forma anatmica
Integridad marginal
Superficie y color
Forma anatmica
Integridad marginal
Excelente 90 70 90 85,71 57,14 85,71
Aceptable 10 30 10 14,29 42,86% 14,29
Reparacin - - - - - -
Sustitucin - - - - - -
Tabla 14. Criterios de la CDA puentes de Lava a los 7 das y 3 aos del cementado, expresados en %
5.1.2.2 SISTEMA CERMICO IPS e.max ZirCAD
5.1.2.2.1 Supervivencia de los puentes a los 3 aos
La supervivencia clnica de los puentes cermicos confeccionados con el
sistema IPS e.max ZirCAD fue del 80%. En la Tabla 15 se muestran los puentes
perdidos, as como el tiempo y motivo de fracaso.
PUENTE TIEMPO EN BOCA MOTIVO DE FRACASO
n 9, IPS E-max ZirCAD 36 meses Descementado pilar
posterior n 10, IPS E-max ZirCAD 16 meses Molestia gingival en zona
pnticos Tabla 15. Puentes fracasados del sistema IPS e.max ZirCAD
RESULTADOS
60
5.1.2.2.2 Caries y fracturas de los dientes pilares
No se encontraron caries ni fracturas dentales ni en la revisin de los 7 das, ni
en la de los 3 aos de los puentes confeccionados con el sistema cermico IPS e.max
ZirCAD.
5.1.2.2.3 ndice de placa
La Tabla 16 muestra los resultados del ndice de placa de los puentes de IPS
e.max ZirCAD. Se puede comprobar que la mayora de los pilares obtienen un valor 0
en las dos revisiones.
NDICE DE PLACA 7 DAS 3 AOS
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior Pilar posterior
0 80 70 87,5 87,5
1 20 30 - -
2 - - - -
3 - - 12,5 12,5
Tabla 16. . ndice de placa de los puentes de IPS e.max ZirCAD a los 7 das y 3 aos del cementado, expresados en %
5.1.2.2.4 ndice gingival
En la Tabla 17 se muestra el ndice gingival de los puentes de IPS e.max
ZirCAD. Se aprecia como existe un empeoramiento de la salud gingival tras tres aos
de servicio clnico en ambos pilares, pasando del 80% en el pilar anterior y 70 % en el
posterior con valor 0, al 50% y 50% respectivamente.
NDICE GINGIVAL
7 DAS 3 AOS
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior Pilar posterior
0 80 70 50 50
1 10 10 25 12,5
2 10 20 12,5 25
3 - - 12,5 12,5
Tabla 17.ndice gingival de los puentes de IPS e.max ZirCAD a los 7 das y 3 aos del cementado, expresados en %
RESULTADOS
61
5.1.2.2.5 Profundidad de sondaje
Los valores de profundidad de sondaje se muestran en la Tabla 18 se observa
que mientras la profundidad de sondaje se mantuvo estable a los tres aos en el pilar
posterior, en el pilar anterior pas de un 100% de los pilares con valor 1 al 75%,
aumentando los puentes que presentaban valor 2.
PROFUNDIDAD DE SONDAJE
7 DAS 3 AOS
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior Pilar posterior
1 100 70 75 75
2 - 30 25 25
3 - - - -
4 - - - -
Tabla 18. Profundidad de sondaje de los puentes de IPS e.max ZirCAD a los 7 das y 3 aos del cementado, expresados en %
5.1.2.2.6 ndice de margen
La Tabla 19 muestra los valores de ndice de margen de los puentes IPS e.max
ZirCAD. Los resultados indicaron como a los tres aos se produca una ligera retraccin
de la enca marginal en pilar anterior donde se pas del 70% de los puentes con un
ndice 3 (yuxtagingival) a un 62,5 %, apareciendo un 12,5% de los puentes con valor 1.
NDICE DE MARGEN
7 DAS 3 AOS
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior Pilar posterior
1 - - 12,5 -
2 10 20 12,5 12,5
3 70 60 62,5 62,5
4 20 20 12,5 25
Tabla 19. ndice de margen de los puentes de IPS e-max ZirCAD a los 7 das y 3 aos del cementado, expresados en %
RESULTADOS
62
5.1.2.2.7 Criterios de la CDA
En la Tabla 20 se reflejan los criterios de la CDA para el sistema IPS e.max
ZirCAD. Se puede observar como los criterios de superficie y color, e integridad
marginal, obtuvieron la calificacin de excelente en la mayora de los puentes, sin
embargo en la forma anatmica la mayora fueron calificados como aceptables en
ambas revisiones.
CRITERIOS C.D.A.
7 DAS 3 AOS
Superficie y color
Forma anatmica
Integridad marginal
Superficie y color
Forma anatmica
Integridad marginal
Excelente 100 30 90 75 25 87,5
Aceptable - 70 10 25 75 12,5
Reparacin - - - - - -
Sustitucin - - - - - -
Tabla 20. Criterios de la CDA de los puentes de IPS e.max ZirCAD a los 7 das y 3 aos del cementado, expresados en %
RESULTADOS
63
5.2 ESTADSTICA INFERENCIAL
5.2.1 COMPARACIN ENTRE MOMENTOS
5.2.1.1 COMPARACIN ENTRE MOMENTOS GLOBALES
Para la comparacin de momentos, es decir, de los valores obtenidos en la
revisin de los 7 das y la revisin de los 3 aos, se emple el Test de Rangos Signados
de Wilcoxon. Los P valores de estas comparaciones se reflejan en la Tabla 21 para los
parmetros periodontales y en la Tabla 22 para los criterios de la CDA. No se
evidenciaron diferencias estadsticamente significativas entre la revisin de los 7 das y
la de los tres aos para ninguna de las variables estudiadas y en ninguno de los pilares,
para un nivel de significacin del 95%. A pesar de no encontrar significacin
estadstica, cabe sealar los valores de P en las variables ndice gingival en el pilar
posterior (P=0,07) y la variable ndice de margen en el pilar anterior (P=0,06). Respecto
a los criterios de la CDA, se observa que los valores se mantienen estables a los 3 aos,
incluso el programa estadstico no pudo calcular en valor de P para la Integridad
Marginal puesto que la muestra era muy pequea y presentaba valores muy iguales.
Parmetros Pilar anterior (7 das vs 3 aos) Pilar posterior (7 das vs 3 aos)
ndice de Placa 0,66 0,19
ndice Gingival 0,23 0,07
Profundidad de Sondaje 0,25 1.0
ndice de Margen 0,06 0,21
Tabla 21. Parmetros Periodontales. P (valores) Test de Rangos Signados de Wilcoxon para la comparacin entre revisiones de los 7 das y los 3aos.
Criterios de la CDA (7 das vs 3 aos)
Superficie y Color 0.5
Forma Anatmica 1.0
Integridad Marginal
Tabla 22. Criterios de la CDA P (valores) del Test de Rangos Signados de Wilcoxon para la comparacin entre revisiones de los 7 das y los tres aos.
RESULTADOS
64
5.2.1.2 COMPARACIN ENTRE MOMENTOS POR SISTEMA CERMICO
5.2.1.2.1 Sistema Lava Zirconia
Los P valores de la comparacin entre momentos en el sistema LavaTM de los
parmetros periodontales se pueden observar en la Tabla 23. A pesar de no encontrar
significacin estadstica, cabe sealar que el P valor en la variable ndice de Margen
para el pilar posterior (P=0,06). Respecto a los criterios de la CDA, el programa
estadstico no pudo calcular en valor de P puesto que la muestra era muy pequea y
presentaba valores muy iguales.
Parmetros Pilar anterior (7 das vs 3 aos) Pilar posterior (7 das vs 3 aos)
ndice de Placa 1.0 0.12
ndice Gingival 1.0 0.25
Profundidad de sondaje 1.0 1.0
ndice de Margen 0.5 0.06
Tabla 23. P (valores) del Test de Rangos Signados de Wilcoxon para la comparacin entre los 7 das y los tres aos tras la cementacin de los Parmetros Periodontales del sistema Lava
5.2.1.2.2 Sistema IPS e.max ZirCAD
Los P valores de la comparacin entre momentos en el sistema IPS e.max
ZirCAD de los parmetros periodontales y criterios de la CDA se pueden observar en la
Tabla 24 podemos comprobar que no existen diferencias estadsticamente
significativas entre ambos momentos.
Parmetros Pilar anterior (7 das vs 3 aos) Pilar posterior (7 das vs 3 aos)
ndice de Placa 1.0 1.0
ndice Gingival 0.12 0.31
Profundidad de sondaje 0.5 1.0
ndice de Margen 0.25 1.0
Tabla 24. P (valores) del Test de Rangos Signados de Wilcoxon para la comparacin entre los 7 das y los tres aos tras la cementacin de los Parmetros Periodontales del sistema IPS e.max ZirCAD
5.2.2 COMPARACIN ENTRE VARIABLES ORIGINALES ENTRE SISTEMAS CERMICOS
Para comparar las variables originales entre los dos sistemas cermicos
estudiados, se emple el Test de la Suma de Rangos de Wilcoxon. Los P valores de los
parmetros periodontales comparados aparecen en la Tabla 25, donde se observa que
RESULTADOS
65
no existen diferencias estadsticamente significativas para ninguna de las variables. Tan
slo cabe destacar la variable ndice de margen en el pilar posterior donde en el
sistema Lava haba un 14,29% de los puentes con un valor 3 y en el IPS e.max
ZirCAD un 62,5%, aunque este hecho no result estadsticamente significativo
(P=0,09)
Parmetros 7 Das 3 aos
Pilar anterior Pilar posterior Pilar anterior Pilar posterior
ndice de Placa 0,67 0,65 0,35 0,19
ndice Gingival 0,43 0,37 0,71 0,21
Profundidad de sondaje 0,38 0,40 0,82 0,53
ndice de Margen 0,30 0,76 0,44 0,09
Tabla 25. P (valores) del Test de Suma de Rangos de Wilcoxon para la comparacin entre el sistema LavaTM y el sistema IPS e-max ZirCAD de los parmetros periodontales
Ninguno de los criterios de la CDA muestra resultados estadsticamente
significativos al ser comparados los dos sistemas cermicos. Los valores se observan en
la Tabla 26. El programa estadstico no pudo calcular en valor de P para la Integridad
Marginal puesto que la muestra era muy pequea y presentaba valores muy iguales
Criterios de la CDA 7 das 3 aos
Superficie y color 0,38 0,68
Forma anatmica 0,10 0,27
Integridad marginal 1 1
Tabla 26. P (valores) del Test de Suma de Rangos de Wilcoxon para la comparacin entre el sistema LavaTM
y el sistema IPS e-max ZirCAD de los criterios de la CDA
5.2.3 COMPARACIN DE INCREMENTOS ENTRE SISTEMAS CERMICOS.
Se compararon las variaciones obtenidas de las revisiones de los 7 das a la de
los tres aos entre los dos sistemas cermicos. Los P valores de los parmetros
periodontales se observan en la Tabla 27 y los valores de los criterios de la CDA en la
Tabla 28.
RESULTADOS
66
Se observ que existen diferencias estadsticamente significativas en el ndice
de margen del pilar posterior (P= 0.01). Los puentes del sistema Lava tiene a los 7
das el 70% de los puentes con un valor 3, mientras que a los 3 aos el valor 3
disminuye y se sita en el 14,29%
