Evaluación de la invasión extracapsular y otrosparámetros de estadificación mediante resonancianuclear magnética multiparamétrica en pacientes concáncer de próstata candidatos a prostatectomía radical
F. Listaa, H. Gimbernata, F. Cáceresa, J.M. Rodríguez-Barberob,E. Castilloc y J.C. Anguloa,∗
a Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Servicio Madrileno de Salud, Departamento Clínico, Facultad de CienciasBiomédicas, Universidad Europea de Madrid, Laureate International Universities, Madrid, Espanab Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Getafe, Servicio Madrileno de Salud, Madrid, Espanac Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Getafe, Servicio Madrileno de Salud, Madrid, Espana
Recibido el 21 de noviembre de 2013; aceptado el 25 de noviembre de 2013
ResumenIntroducción: La correcta evaluación de la extensión extracapsular (EEC), la invasión de lasvesículas seminales y de los ganglios linfáticos regionales es necesaria para planificar el trata-miento a seguir en el cáncer de próstata localizado. Se define un modelo que evalúa el riesgode EEC en el espécimen considerando los hallazgos clínicos, histopatológicos y de imagen.Material y métodos: Estudio prospectivo en 85 pacientes con cáncer de próstata tratadosmediante prostatectomía radical. La biopsia de próstata se realizó 4 semanas antes del estudiomultiparamétrico (mpMRI). Este incluyó resonancia magnética con antena endorrectal balan-ceada en T2 (MRI-T2W), secuencias balanceadas con difusión (MRI-DW) y secuencias balanceadascon perfusión (MRI-DCE). Se calculó también el coeficiente de difusión aparente (ADC). Se eva-luó la consistencia de los estudios (k), comparándose las curvas de características receptoroperador (ROC) y el área bajo la curva (ABC) obtenida en cada caso (Z). Finalmente se realizóun modelo de regresión para predecir EEC.Resultados: La edad media fue 63,7 + 6,9 anos y el valor medio de PSA 12,6 + 13,8. El tactorectal resultó sospechoso de malignidad en el 31,7% de los casos. El espécimen de prosta-tectomía mostró pT2a en 12 (14%), pT2b 3 (3%), pT2c 37 (43%), pT3a 19 (22%) y pT3b 14(17%) casos. Se evidenció EEC en 33 (39%) de los especímenes, invasión de vesículas semi-
Cómo citar este artículo: Lista F, et al. Evaluación de la invasión extracapsular y otros parámetros de estadificaciónmediante resonancia nuclear magnética multiparamétrica en pacientes con cáncer de próstata candidatos a prostatec-tomía radical. Actas Urol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.11.003
nales en 14 (16,5%) y afectación de ganglios pélvicos en 5 (6%). La consistencia en la evaluaciónde EEC entre imagen y anatomía patológica fue 0,35 en el caso de MRI (sensibilidad 0,33;especificidad 0,96) y 0,62 para mpMRI (sensibilidad 0,58; especificidad 0,98). El valor mediode ADC para los pacientes con EEC fue 0,76 + 0,2. Este valor no se asoció con la puntuación
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J.C. Angulo).
Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for the Assessment of ExtracapsularInvasion and Other Staging Parameters in Patients With Prostate Cancer Candidatesfor Radical Prostatectomy
AbstractIntroduction: the proper evaluation of the extracapsular extension (ECE), the invasion of semi-nal vesicles and regional lymph nodes are necessary to plan the treatment of localized prostatecancer. A model that assesses the risk of ECE in the specimen considering the clinical, histolo-gical and imaging findings is defined.Material and methods: prospective study in 85 patients with prostate cancer treated withradical prostatectomy. Prostate biopsy was performed 4 weeks before multiparametric study(mpMRI). mpMRI included T2-weighted endorectal magnetic resonance imaging (T2W-MRI),diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DW-MRI) and dynamic contrast-enhanced mag-netic resonance imaging (DCE-MRI). The apparent diffusion coefficient (ADC) was also measured.A study of consistency (k) was assessed comparing receiver operating characteristic (ROC) curveand area under the curve (AUC), which were obtained in each case (Z). Finally, a regressionmodel was performed to predict ECE.Results: the mean age was 63.7 ± 6.9 years and the mean value of PSA 12.6 ± 13.8. In 31.7%of cases, digital rectal examination was suspicious for malignancy. Prostatectomy specimenshowed pT2a in 12 cases (14%), pT2b in 3 (3%), pT2c in 37 (43%), pT3a in 19(22%) and pT3b14 cases (17%). ECE was evidenced in 33 (39%) of the specimens, seminal vesicle invasion in14 (16.5%) and pelvic node involvement in 5 patients (6%). The consistency in the evaluationof ECE (image and pathological studies) was .35 for MRI (sensitivity .33, specificity .96) and.62 for mpMRI (sensitivity .58, specificity .98). Mean value of ADC was .76 ± .2 in patients withECE. This value was not associated with Gleason score (P = .2) or with PSA value (P = .6). AUCvalue as predictor of ECE was of 65% for MRI, 78% for mpMRI and 50% ADC (Z = .008). Univariateanalysis demonstrated that ECE probability increases with each Gleason score point, whilst thisprobability increases 1.06 times with each PSA point, and decreases .3 times with each pointof ADC. Multivariate analysis confirmed that ADC value is a slight protective factor against ECE(OR = .01; CI 95% .002-.14). The consistency in the evaluation of seminal vesicles was .43 forMRI and .67 for mpMRI. AUC was 69% and 82% respectively (Z = .02). The consistency in theevaluation of positive lymph nodes was .4 for MRI and .7 for mpMRI. AUC was 68% and 88%respectively (Z = .36).Conclusions: multiparametric study allows to carry out a more proper preoperative evaluationof ECE than convectional MRI. The most reliable predictors of ECE are DW-MRI combined withDCE-MRI, ADC coefficient and Gleason score. The superiority of mpMRI is also demonstrated fordetection of seminal vesicles invasion, but not for the evaluation of lymph nodes invasion.
l cáncer de próstata es la neoplasia maligna sólida másrecuente del varón y supone la segunda causa de muerte
pdct
er España, S.L. All rights reserved.
asión extracapsular y otros parámetros de estadificaciónpacientes con cáncer de próstata candidatos a prostatec-/j.acuro.2013.11.003
or cáncer1. Representa el 11,7% de todos los nuevos casose cáncer diagnosticados en el mundo, ascendiendo estaifra al 19% en países desarrollados2. Para su diagnós-ico de confirmación es necesaria la realización de biopsia
ddeeped(MRI-T2W con MRI-DW y MRI-DCE). Se llevó a cabo estu-
ARTICLEACURO-608; No. of Pages 8
MRImp y extensión extracapsular en cáncer de próstata
prostática transrectal ecodirigida (BPTR) que ponga demanifiesto, entre otros, el grado de diferenciación tumo-ral (índice de Gleason) como factor indicativo pronósticode la enfermedad. Sin embargo, no pocos estudios mues-tran que en un porcentaje variable de pacientes se produceinfraestadificación y sobreestadificación de dicho Gleason ydel estadio patológico en comparación con el evidenciadoposteriormente en el estudio histopatológico del espécimende prostatectomía radical3,4. Por otro lado, la necesidad derealizar múltiples biopsias prostáticas en un mismo individuopara lograr un diagnóstico no es un hecho aislado, por lo queresulta imprescindible mejorar las estrategias diagnósticasy de estadificación de la enfermedad.
La probabilidad de presentar extensión extracapsular(EEC), invasión de vesículas seminales (VVSS), enfermedadganglionar a distancia y márgenes quirúrgicos positivos eselevada en determinados grupos de riesgo de pacientessometidos a prostatectomía radical. La infraestimación dela puntuación de Gleason puede derivar en una clasificaciónerrónea del grupo de riesgo y, en consecuencia, en mala eva-luación con respecto a EEC, invasión de VVSS, afectación deadenopatías y de márgenes quirúrgicos tras cirugía radical3.
Los métodos de imagen disponibles hasta el momentopara lograr una correcta caracterización de los tumoresde próstata respecto a la extraglandular han mostradoresultados no totalmente satisfactorios5. Actualmente laresonancia magnética nuclear (MRI) se muestra como lamejor técnica para la estadificación local de la enferme-dad, con una precisión que oscila entre el 64 y el 91%6,7.Diferentes secuencias aplicables en la MRI convencional hanmejorado progresivamente los resultados de los estudios deimagen prostáticos.
Las secuencias balanceadas con difusión (MRI-DW) permi-ten medir la movilidad de las moléculas de agua presentesen los tejidos sin necesidad de administrar medios decontraste8. Estas secuencias permitirían mejorar los resul-tados de la evaluación preoperatoria prostática respecto aluso de MRI convencional. La cuantificación de la mencionadamovilidad se realiza mediante el coeficiente de difusión apa-rente (ADC). Dicha movilidad depende de la integridad de lamembrana celular y se mide mediante 2 gradientes de difu-sión opuestos caracterizados por sus valores «b» (b-value).Cuanto más bajo es dicho valor «b» mayor es el valor ADC. Lainterpretación del estudio, por tanto, se consigue mediantela medida cualitativa de las imágenes obtenidas medianteMRI-DW junto con el mapa ADC correspondiente, y cuanti-tativamente mediante los valores de ADC que se muestranen las lesiones9. El uso de estas secuencias va a permitiren consecuencia diferenciar el tejido anormal de una formaprecoz. Otras secuencias aplicables en MRI además anadiríanla posibilidad de evaluar las características metabólicas deltumor permitiendo una mejoría evidente en dicha evalua-ción neoplásica. Entre estas, cabría destacar los estudios dedifusión (DCE) o la espectroscopia7.
El objetivo de nuestro trabajo es evaluar el uso de MRIcon antena endorrectal, tanto empleando MRI-T2W comomediante estudio multiparamétrico (mpMRI), que evalúaMRI-T2W en asociación con MRI-DW y MRI-DCE para predecir,previamente a la realización de cirugía prostática, el riesgo
Cómo citar este artículo: Lista F, et al. Evaluación de la invamediante resonancia nuclear magnética multiparamétrica en ptomía radical. Actas Urol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016
de extensión extracapsular y de otras características relati-vas a la extensión tumoral. Se plantea también llevar a caboun modelo que permita en nuestro entorno evaluar el riesgo
dye
PRESS3
e EEC considerando los hallazgos clínicos, histopatológicos de imagen.
aterial y métodos
e evaluaron 85 pacientes con cáncer de próstata (estadiolínico T1c-T3a) en los que se realizó prostatectomía radical
estudio histopatológico sistemático y completo del espé-imen. Las 2 indicaciones principales de estudio medianteRI endorrectal fueron: a) la evaluación preoperatoria de laroximidad tumoral a los haces neurovasculares en pacien-es que iban a ser sometidos a prostatectomía radical conreservación nerviosa; y b) la evaluación del riesgo de exten-ión extraprostática en pacientes con tumores de alto riesgoegún criterios de d’Amico que habían decidido cirugía, conntención de llevar a cabo si fuese necesario la planifica-ión preoperatoria extendida de dicha cirugía. No resultaxtrano por tanto que esta población presente criterios deumor localmente avanzado en una proporción importantee casos. La linfadenectomía ilio-obturatriz se llevó a cabon pacientes con PSA > 10 ng/ml y/o Gleason > 8 en la BPTR.adiológicamente se definió el riesgo de EEC, infiltración deVSS y afectación de ganglios mediante estudio con MRI-2W, MRI-DW, MRI-DCE y coeficiente ADC.
El estudio de MRI se obtuvo mediante equipo de resonan-ia magnética nuclear 1.5 T (Avanto; Siemens Healthcareolutions), sonda endorrectal (Medrad) con antena pélvicae superficie y adquisición de imagen en paralelo (FoV00 mm, iPAT:2). El protocolo empleado se describe a con-inuación. La morfología prostática se obtuvo medianteecuencia T2-W TSE en 3 planos paralelos y ortogonalesl eje principal prostático (TR9/TE/FA: 4000/95/139◦, conrosor de corte de 3 mm y matriz de 460 × 152). La secuen-ia de difusión (MRI-DW) se obtuvo mediante EPI + fat satTR/TE/FA: 3400 ms/79 ms/90◦, FoV 340 mm, PAT2, matriz35 × 192 y b factor: 50/550/1000). Por último, la secuenciae perfusión (MRI-DCE) se obtuvo con los parámetros de vibeinámico T1-w 3D-FLASH (TR/TE/FA: 6,3 ms/2,5 ms/10◦,oV 430 mm, PAT2, matriz 106 × 192).
El radiólogo determinó mediante T2W, difusión (DW) perfusión (DCE) las siguientes características: tumor enontacto con la cápsula, tumor improntando en grasa peri-rostática, obliteración del ángulo vesicorrectal, asimetría
infiltración directa del haz neurovascular e infiltraciónirecta de vesículas seminales10,11. El patólogo estudió minu-iosamente la pieza quirúrgica con tinción de tinta china yvaluación completa del espécimen prostático y los gangliosinfáticos para evaluar la posible presencia de enfermedadxtraprostática (> pT3R0-R1)12.
Se realizó análisis estadístico mediante los patronesescriptivos de sensibilidad (S), especificidad (E), valor pre-ictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) yxactitud (Ex) de las pruebas. Se aplicó como herramientastadística de evaluación el coeficiente kappa de dichasruebas para determinar el grado de consistencia en lavaluación del riesgo y se compararon medianas de valore ADC, tanto para MRI-T2W aislada como para mpMRI
sión extracapsular y otros parámetros de estadificaciónacientes con cáncer de próstata candidatos a prostatec-/j.acuro.2013.11.003
io de curvas de características receptor operador (ROC) comparación de áreas bajo la curva (ABC) empleando elstadístico Z.
Categoría T según hallazgos de tacto rectal y ecografía transreb Categoría T según hallazgos de MRI-T2W y MRI-DW.c Categoría pT en el espécimen de prostatectomía radical.
esultados
a edad media de los pacientes fue 63,7 + 6,9 (rango 45-0) anos. El nivel medio de PSA fue de 12,7 + 13,8 (1-83,7)g/ml. El tacto rectal resultó sospechoso de malignidad en8 casos (68,2%). La tabla 1 muestra la clasificación de losacientes según categoría T y pT. El valor medio del Glea-on en el espécimen de prostatectomía fue 7,12 + 1,025---9,iendo 23 (27%) 6, 39 (46%) 7, 14 (16,5%) 8 y 9 (10,5%) 9,espectivamente. Se evidenció EEC en 32 (37%), infiltracióne VVSS en 16 (18,8%) y ganglios positivos en 5 (5,9%) de losspecímenes de prostatectomía.
Según el estudio MRI-T2W 13 (15,3%) de los pacientesostraron EEC, pero esta cifra subió a 20 (23,5%) teniendo
n cuenta los hallazgos de mpMRI. Así, la consistencia ena evaluación de la EEC, según el coeficiente de correla-
Cómo citar este artículo: Lista F, et al. Evaluación de la invmediante resonancia nuclear magnética multiparamétrica en
ión kappa, fue 0,35 (IC 95%: 0,15-0,53) para MRI (S 0,33; E,96; VPP 0,84; VPN 0,69; Ex 0,72) y 0,62 (0,45-0,69) parapMRI (S 0,58; E 0,98; VPP 0,95; VPN 0,75; Ex 0,82). Laediana del valor ADC para los pacientes con EEC fue 0,76
p(cV
Tabla 2 Distribución del valor ADC para la serie total y según PSA
Valor ADC N Media DE Mín
SerieTotal 85 0,79 0,18 0,41
PSA< 10 ng/ml 53 0,78 0,18 0,41
> 10 ng/ml 32 0,79 0,17 0,45
Gleason< 7 62 0,80 0,18 0,45
< 8 23 0,74 0,18 0,41
EECSí 32 0,76 0,20 0,41
No 53 0,80 0,17 0,45
ADC: coeficiente de difusión aparente; DE: desviación estándar; EEC: eprostático específico.Comparación de valor ADC según nivel de PSA (U Man-Whitney, p = 0extracapsular (p = 0,36).
0,68-0,93). Dicho valor no se asocia con Gleason (p = 0,2)i con PSA (p = 0,6). La tabla 2 revela la distribución delalor ADC para la serie total, y según la presencia o noe EEC la distribución de Gleason y de PSA. La evaluaciónor imagen de MRI-T2W, mpMRI y ADC mostraron un ABCara EEC de 0,65, 0,78 y 0,56; respectivamente (Z = 0,008)fig. 1).
Según el estudio MRI-T2W 11 (12,9%) de los pacientesostraron infiltración de VVSS, cifra que subió a 14 (16,5%)
uando el estudio tuvo en cuenta los hallazgos de MRI-DW MRI-DCE. La consistencia para la evaluación de la infiltra-ión de VVSS fue 0,43 (0,18-0,68) para MRI (S 0,5; E 0,94; VPP,66; VPN 0,89; Ex 0,86) y 0,67 (0,46-0,88) para MRImp (S,75; E 0,96; VPP 0,80; VPN 0,94; Ex 0,92). El ABC respecto
invasión de VVSS fue 0,69 para MRI y 0,82 para mpMRIZ = 0,02) (fig. 1). Finalmente, en MRI-T2W 4 (4,7%) de los
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acientes mostraron afectación ganglionar y en MRImp 67,1%); siendo la consistencia en la valoración de la afecta-ión ganglionar 0,4 (0,02-0,82) para MRI-T2W (S 0,4; E 0,97;PP 0,5; VPN 0,96; Ex 0,96) y 0,7 (0,38-1) para mpMRI (S
, Gleason y presencia o no de EEC
Máx Mediana IQR IC 95%
Inf Sup
1,20 0,76 0,25 0,75 0,83
1,20 0,76 0,24 0,73 0,831,20 0,77 0,23 0,73 0,86
1,20 0,77 0,21 0,76 0,851,07 0.71 0,29 0,67 0,82
1,20 0,76 0,28 0,69 0,831,20 0,77 0,21 0,75 0,85
xtensión extracapsular; IQR: rango intercuartílico; PSA: antígeno
,6), índice de Gleason (p = 0,2) y presencia o no de extensión
Figura 1 Curvas ROC correspondientes a evaluación por imagen de MRI-T2W, mpMRI y del valor numérico ADC para detectarles (Vde E
D
LemmPlp
pdctgd
extensión extracapsular (EEC) (A), invasión de vesículas seminabajo la curva revela que mpMRI es superior en la evaluación
diferencias significación estadística.
0,8; E 0,97; VPP 0,67; VPN 0,99; Ex 0,85). El ABC respecto ala infiltración ganglionar fue 0,68 para MRI-T2W y 0,88 parampMRI (Z = 0,36) (fig. 1).
Se ha investigado un modelo para predecir la probabili-dad de presentar ECC en el espécimen de prostatectomía.Las variables que afectan la predicción de EEC estudiadasde forma univariante son PSA (cada punto de PSA aumentala probabilidad de tener EEC 1,06 veces), índice de Gleason(cada punto del score de Gleason aumenta la probabilidad deEEC 5,1 veces) y el valor ADC (cada punto de aumento de ADCdisminuye la probabilidad 0,3 veces). Las respectivas curvasROC para estas 3 variables en la predicción de EEC presentanABC 0,65 para PSA, 0,83 Gleason y 0,56 ADC (fig. 2). En elmodelo multivariante se pierde el PSA como factor predic-tivo y permanecen valores elevados de ADC como elementoprotector (OR = 0,01; IC 95% 0,002-0,14) de EEC, mientras
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que valores más altos en la puntuación de Gleason eleva-ban marcadamente la posibilidad de EEC (OR = 4,92; IC 95%:2,1-11,4).
lSd
1,00
Roc curve for modelarea under the curve = 0.6486
Roc curvearea under the
0,75
0,50
Sen
sitiv
ity
Sen
sitiv
ity
0,25
0,00
1,00
0,75
0,50
0,25
0,00
0,00 0,25 0,50
1-Specificity 1-Spe
0,75 1,00 0,00 0,25 0,
Figura 2 Curvas ROC para la predicción de extensión extracapsulaunivariante: PSA preoperatorio (A); score total de Gleason en el espécsolo se identifica Gleason (OR = 4,92) y ADC (OR = 0,01).
VSS) (B) y afectación ganglionar (C). La comparación de áreasEC y de invasión de VVSS, alcanzando en ambos casos estas
iscusión
a estadificación del cáncer de próstata pretende establecerl pronóstico de la enfermedad y seleccionar el tratamientoás adecuado a la extensión tumoral. Por un lado nomogra-as que emplean la información procedente de tacto rectal,SA y BPTR y, por otro, técnicas de imagen permiten eva-uar de manera más o menos precisa la extensión tumoralrostática de manera preoperatoria10---12.
En los pacientes con cáncer de próstata localizado larostatectomía radical se muestra como la herramientae tratamiento más eficaz, ofreciendo las mayores tasas deuración7,13. Sin embargo, alrededor de un 30% de estosumores muestran EEC tras el análisis de la pieza quirúr-ica. El uso de MRI convencional y de CT como métodose evaluación de extensión tumoral conlleva baja sensibi-
sión extracapsular y otros parámetros de estadificaciónacientes con cáncer de próstata candidatos a prostatec-/j.acuro.2013.11.003
idad y elevado coste13, desaconsejando su uso rutinario.in embargo, el empleo de distintas secuencias asocia-as a MRI con antena endorrectal han mostrado resultados
for modelcurve = 0.8252
Roc curve for modelarea under the curve = 0.5596
Sen
sitiv
ity
1,00
0,75
0,50
0,25
0,00
cificity 1-Specificity
50 0,75 1,00 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
r (EEC) según las principales variables implicadas en el estudioimen (B); y valor numérico ADC (C). En el análisis multivariante
Figura 3 Imagen típica de cáncer de próstata en ZP derecha en secuencias T2W que muestra un foco de contorno más o menosd ugess en M
pmt
tprglyaeSesesp
ppmyssesds
icbt
mdficmldEhAvtclec
stm
Fssa
efinido de baja intensidad en amplio contacto con la cápsula, sospecha de afectación ganglionar, tanto en MRI-T2W (B) como
rometedores, hasta el punto de que para muchos grupospMRI es la técnica de elección en la evaluación preopera-
oria del cáncer de próstata14,15.El protocolo para la estadificación del cáncer de prós-
ata mediante MRI implica la evaluación de toda la glándularostática, empleando fármacos antiperistálticos durante laealización de la prueba que mejoren la calidad de las imá-enes obtenidas. Dicho protocolo incluye en nuestro estudioas secuencias MRI-T2W, MRI-DW y MRI-DCE (en cortes axial
sagital, 3 mm a 1,5 Ty 3 T, con resolución de 0,3 × 0,3 mm 0,7 × 0,7 mm en 1,5 T y de 0,3 × 0,3 mm a 0,5 × 0, 5 mmn 3 T). Las recomendaciones realizadas por la Europeanociety of Urogenital Radiology no incluyen la realización destudio espectroscópico en dicho protocolo, dados los esca-os resultados concluyentes obtenidos por dicha prueba15. Lavaluación de los ganglios regionales se realiza de maneraeparada a la evaluación prostática, puesto que no todos losacientes son subsidiarios de dicha evaluación16 (fig. 3).
Las imágenes obtenidas mediante secuencias MRI-T2Wroporcionan la mejor descripción disponible de las zonasrostáticas mediante pruebas de imagen, lo que per-ite tanto la detección de cáncer como su localización
estadificación17,18. Su empleo conjunto al de otrasecuencias disponibles proporciona un aumento de la sen-ibilidad y especificidad de la prueba, así definida como
Cómo citar este artículo: Lista F, et al. Evaluación de la invmediante resonancia nuclear magnética multiparamétrica en
studio multiparamétrico (mpMRI). El cáncer de próstatae muestra típicamente en secuencias T2W como focose contorno más o menos definido de baja intensidad deenal (figs. 3 y 4). La EEC se sospecha cuando existen
pmaa
igura 4 Cáncer de próstata bilateral de ZP. En MRI-T2W se apreciaugestivo de extensión extracapsular (EEC) (A). Estos hallazgos se core aprecia impronta en grasa periprostática (B). En la secuencia MRmbos lados, pero sobre todo en ZP derecha (C). El estudio histopat
tivo de extensión extracapsular (A). Este caso presenta ademásRI-DW (C) y MRI-DCE (D).
rregularidades, engrosamiento neurovascular y realce de laápsula prostática. La invasión de VVSS se define medianteaja intensidad en T2, obliteración del ángulo vesicoprostá-ico y realce periférico.
Las secuencias balanceadas con difusión (MRI-DW) hanostrado resultados prometedores respecto a la evaluacióne la EEC (pT3a) y de la afectación seminal (pT3b)17. El coe-ciente de difusión ADC permite a su vez una valoraciónuantitativa y cualitativa acerca de la agresividad tumoral,ostrando también correlación el Gleason16---19. Esta corre-
ación no se demuestra en nuestro trabajo, pero existeniferencias que apuntan hacia la significación estadística.n este tipo de secuencias los tumores mostrarán una senaliperintensa con valor b alto e hipointensidad en el mapaDC14,15. En cuanto a los valores del coeficiente ADC son losalores más bajos los más característicos de la presencia deumor en la glándula. A pesar de que no existe consenso enuanto al punto de corte que nos indique la mayor probabi-idad de cáncer, los datos publicados muestran que valoresn el rango 0,49-1,43 × 103 mm2/seg definen presencia deáncer20,21.
Es conocido el hecho de que la combinación de lasecuencias T2W, DW y DCE mejora sustancialmente los resul-ados obtenidos en la detección de cáncer22, mostrandoayor sensibilidad y especificidad que T2W aislada23. Res-
asión extracapsular y otros parámetros de estadificaciónpacientes con cáncer de próstata candidatos a prostatec-/j.acuro.2013.11.003
ecto a la detección de EEC el empleo de MRI-DW y MRI-DCEejora también la sensibilidad y especificidad con respecto
MRI-T2W10,23 (figs. 4---6). En nuestra experiencia MRI-T2Wsociado a MRI-DW y MRI-DCE supone una mejora en la
amplio contacto con la cápsula y obliteración del ángulo rectalroboran en MRI-DW, especialmente en el lado izquierdo, dondeI-DCE también se aprecia captación temprana y aumentada enológico confirma EEC en ambos lados (D).
MRImp y extensión extracapsular en cáncer de próstata 7
Figura 5 Cáncer de próstata en ZT. En MRI-T2W no se reconoce correctamente la lesión, al situarse en ZT y en el estromafibromuscular anterior (A). En MRI-DW (B) y MRI-DCE (C) se aprecia una imagen patológica con datos evidentes de extensión extra-capsular (EEC) a nivel anterior derecho. En el espécimen de prostatectomía se aprecian hallazgos sugestivos de prostatitis crónicacon abundantes calcificaciones que explican, al menos en parte, la mala definición de la secuencia T2W. Se confirma la pre-sencia de adenocarcinoma en ZT con EEC a nivel anterior derecho, no advertida por MRI-TW2 y correctamente interpretada pormpMRI (D).
Figura 6 Cáncer de próstata de nuevo en ZT que tampoco se reconoce en MRI-T2W (A). En MRI-DW se aprecia lesión sugestivade cáncer en ZT bilateral sin signos de extensión extracapsular (EEC) (B). En MRI-DCE se aprecia captación muy aumentada en ZT,especialmente en lado derecho en amplio contacto con la cápsula y llegando aparentemente hasta la grasa periprostática (C). El
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ppretdclercsMt
estudio histopatológico muestra adenocarcinoma en ZT de grande EEC fue correctamente interpretada por MRI-DW, pero no as
probabilidad de detectar correctamente la presencia de EECy de invasión de VVSS. Estos datos no se corroboran en laafectación ganglionar, posiblemente por el escaso númerode pacientes con esta modalidad de enfermedad. Por otrolado, el valor ADC es un elemento predictivo independiente,junto con el score total de Gleason, para la evaluación deafectación extraprostática. Estos hallazgos van en consonan-cia con la experiencia reciente de diversos grupos15,17,22.
Las secuencias con perfusión de contraste dinámico(MRI-DCE), que emplean la administración de contraste degadolinio, permiten lograr una excelente evaluación de lavascularización tumoral. Las secuencias MRI-DCE en com-binación con MRI-T2W y MRI-DW (figs. 3---6) logran unaevaluación global de la glándula prostática mucho másprecisa que la obtenida con cada una de las secuen-cias de forma aislada. Aun así, posiblemente la indicaciónmás clara de la secuencia MRI-DCE sea su aplicacióna la hora de evaluar la recidiva bioquímica postrata-miento curativo24,25. Finalmente, la espectroscopia no
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muestra una buena evaluación del estadio tumoral debidoa su escasa resolución espacial. Se fundamenta en losaltos niveles de colina y bajos de citrato que mues-tra el tejido tumoral respecto al tejido sano prostático.
C
Lr
ano, pero confinado a la glándula prostática (D). La ausencia MRI-T2W ni por MRI-DCE.
lgunos estudios no la consideran prueba de elección debidol elevado riesgo de falsos positivos que conlleva13,14.
En conclusión, la evaluación mediante estudio multi-aramétrico con secuencias MRI-T2W, MRI-DW y MRI-DCEermite una mejor valoración preoperatoria respecto alesto de pruebas disponibles hasta el momento en lavaluación de la EEC tumoral prostática (pT3a) y de la afec-ación de las vesículas seminales (pT3b). Las secuencias enifusión complementarias a las secuencias en T2W, juntoon la evaluación del coeficiente ADC, que permite eva-uar la agresividad tumoral, logran resultados prometedoresn el estudio preoperatorio. Ahora bien, parece necesa-io llevar a cabo estudios prospectivos, multicéntricos yon mayor volumen de pacientes para lograr mayor con-enso respecto al uso de MRI, y de forma particular deRI-DW y MRI-DCE, en la evaluación del cáncer de prós-
ata.
sión extracapsular y otros parámetros de estadificaciónacientes con cáncer de próstata candidatos a prostatec-/j.acuro.2013.11.003
onflicto de intereses
os autores declaran que no tienen ningún conflicto de inte-eses.
2Zerbib M, et al. Multiparametric magnetic resonance ima-
ARTICLECURO-608; No. of Pages 8
gradecimientos
José Domínguez por su ayuda en la iconografía y a Juanorado (Pertica Soluciones Estadísticas) por el soporte esta-ístico.
ibliografía
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