Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
Agencia Estatal de Seguridad Aérea
Avenida General Perón 40
28020 Madrid
EVALUACIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL: EL PUNTO DE VISTA DEL REGULADOR
Autores: Verónica Elvira OlallaEsperanza Herraiz Monseco
Dirección de Evaluación de la Seguridad y Auditoría Técnica Interna
Madrid, 14 de marzo de 2013
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
FUENTES DE DATOS Y HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN DE RIESGOS EN AESA
METODOLOGÍA ACTUAL PARA DETERMINAR LAS ÁREAS DE RIESGO
METODOLOGÍA FUTURA PARA DETERMINAR LAS ÁREAS DE RIESGO: RIMAS
CONCLUSIONES
EVALUACIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL: EL PUNTO DE VISTA DEL REGULADOR
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
CUATRO DEFINICIONES CLAVE… Seguridad operacional:
Estado en el que los riesgos asociados a las actividades deaviación se reducen y controlan a un nivel aceptable
(definición OACI Anexo 19) Peligro:
Condición u objeto que potencialmente puede causarlesiones al personal, daños al equipamiento o estructuras,pérdida de material, o reducción de la habilidad dedesempeñar una función determinada
Consecuencia: Resultado potencial de un peligro
Riesgo de seguridad operacional: La probabilidad y la severidad previstas de lasconsecuencias o resultados de un peligro
INTRODUCCIÓN
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
ALGUNAS CUESTIONES SOBRE EVALUACIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL…. ¿Qué es la evaluación de riesgos de seguridad operacional?
Es la actividad siguiente tras la identificación de peligros Tras este análisis es posible eliminar y/o mitigar los riesgosde seguridad operacional que se enfrentan durante laoperación
¿Cuál es el objetivo de la evaluación de riesgos? La asignación priorizada y equilibrada de recursos paracontrolar y/o mitigar los riesgos de seguridad operacionalcuyo control es viable
¿Cómo se lleva a la práctica? Por medio de un proceso estricto y dogmático de evaluaciónde la probabilidad y de la severidad previstas de lasconsecuencias o resultados de un peligro
INTRODUCCIÓN
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
FUENTES DE DATOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL EN AESA….
El Sistema de Notificación de Sucesos (SNS) El Programa de Indicadores de Seguridad Aérea Las Recomendaciones de la CEANITA Las Recomendaciones de la CIAIAC Inspecciones de Seguridad Operacional
HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS PARA EVALUACIÓN DE RIESGOS EN AESA…
Portales de Seguridad Aérea Observatorio Estratégico de
Seguridad Aérea (OESA)
FUENTES DE DATOS Y HERRAMIENTAS
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
FUENTES DE DATOS Y HERRAMIENTAS
PROGRAMAS DE INDICADORES DE SEGURIDAD AÉREA CON:Operadores de TAC y TTAAAeropuertosProveedores de servicios de tránsito aéreo
Parámetros para observar y evaluar el rendimiento en
materia de seguridad operacional
Definidos de acuerdo con los proveedores de
servicios
Proporcionados mensualmente a través de la sede
electrónica de AESA (Portales de
Seguridad Aérea)
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
OBSERVATORIO ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD AÉREA (OESA)
Herramienta informática que permite a AESA realizar un análisisestratégico de la seguridad operacional
Aglutina de datos de distintas fuentes para obtener informaciónestratégica y global relevante para el proceso de toma dedecisiones en materia de seguridad.
FUENTES DE DATOS Y HERRAMIENTAS
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS (SNS) El SNS se establece mediante el Real Decreto 1334/2005.
Operativo desde marzo del 2006. Cubre todo el espectro desucesos de la Aviación Civil. Sistema obligatorio.
Sistema confidencial. Acceso limitado a la información de la basede datos.
No punitivo, excepto en casos indudables de dolo o negligenciagrave
Protección al notificante, base de datos des‐identificada ydestrucción de las notificaciones.
Gestión de notificaciones independiente de las unidadesinspectoras de AESA.
Orientado hacia la captura de información para detectar: Peligros y deficiencias de seguridad operacional emergentes y Tendencias adversas
FUENTES DE DATOS Y HERRAMIENTAS
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
METODOLOGÍA DE TRABAJO CON LOS SUCESOS: Sucesos individuales (corto plazo) Análisis estadístico (medio y largo plazo)
FUENTES DE DATOS Y HERRAMIENTAS
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
IDENTIFICACIÓN DE LAS ÁREAS DE RIESGO A partir de la explotación de sucesos procedentes del SNS. Proceso de cuatro pasos, obteniéndose un conjunto de
indicadores que son evaluados y validados por expertos:
Se obtiene una lista de áreas de mayor riesgo, que serán objetode análisis para determinar medidas de mitigación adecuadas.
METODOLOGÍA ACTUAL PARA DETERMINAR LAS ÁREAS DE RIESGO
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
PASO 1: MATRIZ DE RIESGOS
Es una representación bidimensional del riesgo de seguridadoperacional que relaciona la severidad con la frecuencia deocurrencia para cada tipo de suceso.
La escala de frecuencia está adaptada al volumen de operacionesque se registran en España.
Se utilizan distintas unidades de exposición para realizar elcálculo de la frecuencia de ocurrencia, dependiendo del tipo desuceso (movimientos, vuelos, ciclos AC, etc.).
Sólo se consideran los sucesos de severidad más elevada (graves,mayores y significativos).
El resultado no es un número. Es una combinación de tressímbolos que muestra la evolución para cada una de las tresseveridades (grave, mayor y significativa) consideradas.
METODOLOGÍA ACTUAL PARA DETERMINAR LAS ÁREAS DE RIESGO
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
MATRIZ DE RIESGOS (INDICADOR 1)
METODOLOGÍA ACTUAL PARA DETERMINAR LAS ÁREAS DE RIESGO
111 GOLPE DE VEHÍCULO A AERONAVE
112 PROCEDIMIENTOS DE HANDLING
113 DESPACHO DE LA AERONAVE
114 MERCANCIAS PELIGROSAS
115 MOVIMIENTO INADECUADO / INCURSIÓN DE VEHICULOS EN PLATAFORMA O CALLES DE RODADURA
116 EQUIPAMIENTO DE HANDLING (MANTENIMIENTO Y DISPONIBILIDAD)
121 DISEÑO Y BALIZAMIENTO
AD
JUST
ED T
O M
OVE
MEN
TS V
OLU
ME
DIF
FER
ENT
EXPO
SUR
E D
ATA
FOR
EA
CH
GR
OU
P
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
PASO 2: ANÁLISIS DE TENDENCIAS (INDICADORES 2 Y 3) Indicador 2: Se hace una cuantificación de la variación dentro del
mimo grupo:
Según el valor de este indicador: >1 Este tipo de sucesos ha crecido más que el resto del mismo
grupo. Debe investigarse. = 1 La variación es similar para todo el grupo. Puede deberse a una
mejora en la cultura de notificación. Debe comprobarse. <1 Aumenta menos que el resto de sucesos del mismo grupo.
Indicador 3 (%) considerando sólo accidentes e incidentes graves y mayores
METODOLOGÍA ACTUAL PARA DETERMINAR LAS ÁREAS DE RIESGO
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
PASO 3: PONDERACIÓN DE LA SEVERIDAD (INDICADOR 4)
Indicador 4: Para cada tipo de suceso, permite “sumar” lasfrecuencias de ocurrencia de las distintas severidades (accidente,grave, mayor, significativo y leve).
Para cada tipo de suceso, se multiplican las frecuencias de ocurrencia por los pesos correspondientes (según lo indicado en la tabla) y se suman para obtener un valor numérico (suceso equivalente significativo para cada tipo de suceso).
Se toma sólo como un valor de comparación, difícil deinterpretar.
METODOLOGÍA ACTUAL PARA DETERMINAR LAS ÁREAS DE RIESGO
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
PASO 4: EVALUACIÓN (OPINIÓN DEL EXPERTO)
Se evalúan los resultados anteriores por un grupo de expertos(ingenieros, pilotos, personal de control, etc.)
Se pueden considerar otros tipos de sucesos como áreas deriesgo adicionales.
METODOLOGÍA ACTUAL PARA DETERMINAR LAS ÁREAS DE RIESGO
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
DETERMINACIÓN DE LAS ÁREAS DE RIESGO
METODOLOGÍA ACTUAL PARA DETERMINAR LAS ÁREAS DE RIESGO
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
PUNTOS DÉBILES DE LA METODOLOGÍA ACTUAL Los datos de partida están influenciados por la cultura de
notificación.
Se utilizan diferentes datos de exposición, lo que dificulta lacomparación.
Se emplean frecuencias de ocurrencia en lugar deprobabilidades.
La asignación de los pesos para comparar distintos tipos desucesos debe revisarse. La reducción a un escalar hace que sepierda información.
No se puede evaluar o cuantificar en términos absolutos elriesgo de futuros sucesos.
La metodología no permite realizar simulaciones para tener encuenta cómo afectaría a las áreas de riesgo la adopción dediferentes medidas de mitigación.
METODOLOGÍA ACTUAL PARA DETERMINAR LAS ÁREAS DE RIESGO
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
RIMAS (RISK MANAGEMENT IN AVIATION SAFETY) En la actualidad AESA, con la colaboración de la URJC, está
trabajando en una nueva metodología cuyos principales pasosson: Análisis exploratorio: Se analizan los efectos geográfico, “stress” y
estacional
Predicción del número de sucesos (modelo básico + otros casos).
METODOLOGÍA FUTURA: RIMAS
Incursión aeronave en pista
02468
101214161820
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
mes
Nº s
uces
os
0 10 20 30 40 50 60
01
23
4
Incursión aeronave en pista vs. Nº operaciones
Tasa de sucesos incursión aeronave en pista
Nº d
e op
erac
ione
s
�
���
�
�
���
��
��
��
�
�
�
�
��
�
��
�� ���
�
�
�
�� � �
�
��
�
���
�
0e+00 1e-04 2e-04 3e-04 4e-04 5e-04 6e-04
0e+0
01e
+05
2e+0
53e
+05
4e+0
5
Tasa de incursión aeronave en pista vs. Nº operaciones
Tasa de sucesos incursión aeronave en pista
Nº d
e op
erac
ione
s
LEAL
LEAMLEASLEBZ
LEBL
LEBB
LEBGLEBA
LEGELEGR
LEHC
LEIB
LEJR
LECOLELN
LEMD
LECU
LETO
LEMG
LEMHLELC
LEPA
LEPPLERS
LELL
LESA LESOLEXJLEST
LEZL
LESB
LEVC
LEVDLEVX LEZGGECT
GCRR
GCHIGCLA
GCLP
GCFV
GCXOGCTS
GCGM
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
RIMAS (RISK MANAGEMENT IN AVIATION SAFETY)
Predicción del número de sucesos de una determinada severidad.
Predicción de las consecuencias de un suceso. Representación del mapa de riesgo. Gestión del riesgo: Decisiones de las medidas a implementar.
METODOLOGÍA FUTURA: RIMAS
Cód
igo
de
Pla
ntilla
:F-
DEA-F
OR 0
1 3
.0
© AESA 2012Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
RESUMEN La metodología empleada debe proporcionar la lista de posibles
áreas de riesgo sobre las que dirigir las medidas de mitigación yconseguir el objetivo final que es la mejora de la seguridad.
El enfoque empleado debe permitir un seguimiento sistemáticode la evolución de las áreas de riesgo y de la efectividad de lasmedidas adoptadas.
Combinando las distintas herramientas se debe conseguir tenerconocimiento no sólo de lo que pasa, sino de lo que va a pasar,reforzando el enfoque preventivo.
CONCLUSIONES
RIMAS: PREDICCIÓN ¿QUÉ
VA A PASAR?
OBSERVATORIO: CONOCIMIENTO ¿POR
QUÉ PASÓ?
PORTALES: INFORMACIÓN ¿QUÉ PASA?