Evaluación del incumplimiento en la práctica clínica

Concepto de cumplimiento terapéutico

Uno de los principales motivos por el cual losbeneficios obtenidos en los ensayos clínicos con

antihipertensivos en la reducción de la morbi-mortalidad no se observan en la práctica clínicahabitual es el incumplimiento del tratamiento far-macológico. Es evidente que si el paciente no to-ma la medicación esos beneficios no se obten-drán posteriormente.Nuestra opinión es que cumplimiento es “la me-dida en que el paciente asume las normas oconsejos dados por el médico o personal sanita-rio, tanto desde el punto de vista de hábitos oestilo de vida recomendados como del propiotratamiento farmacológico prescrito, expresán-

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Evaluación del incumplimiento en la práctica clínica

E. Márquez Contreras

Centro de Salud La Orden. Huelva. España

Los beneficios obtenidos en los ensayos clínicos con an-tihipertensivos no se observan en la práctica clínica co-mo eran de esperar. Una de sus causas es el incumpli-miento del tratamiento farmacológico. Son escasos losmédicos que miden el incumplimiento del tratamiento,y cuando lo hacen utilizan métodos de medida no vali-dados y escasamente recomendados. La medición delcumplimiento es difícil e inexacta, pues no existe un mé-todo ideal que se pueda generalizar en la práctica clíni-ca, de ahí la importancia de conocer los métodos másútiles ya que en caso contrario no seremos capaces dedetectar el incumplimiento. Los métodos de medida sepueden clasificar en directos e indirectos, siendo estosúltimos los utilizados habitualmente. Entre ellos desta-can el cumplimiento autocomunicado de Haynes-Sac-kett o el recuento de comprimidos mediante monitoreselectrónicos de control de la medicación (MEMS) o me-diante recuento simple de comprimidos. Se ha observa-do que los métodos que valoran el cumplimiento porentrevista clínica son de escasa utilidad en estudiosde cumplimiento al ofrecer escasa concordancia conel recuento de comprimidos. Sin embargo, gracias asu alta especificidad se recomienda en la práctica clí-nica el cumplimiento autocomunicado, de tal formaque si el paciente nos afirma que incumple, la proba-bilidad de que sea cierto es muy alta. Si el pacienterefiere ser cumplidor mediante esta prueba y segui-mos sospechando el incumplimiento debe utilizarseel recuento de comprimidos. El recuento en consultao en domicilio es el método de elección en la inves-tigación en general, pero si deseamos conocer el pa-trón de incumplimiento se utilizará el recuento a tra-vés de MEMS.

Palabras clave: hipertensión, cumplimiento, métodos demedida.

Evaluation of non-compliance in the clinical practiceThe expected benefits obtained in clinical trials withantihypertensive agents have not been observed inthe clinical practice. One of the reasons for this is non-compliance of the drug treatment. Few doctors mea-sure treatment non-compliance and when they do so,they use non-validated and scarcely recommendedmeasurement methods. Measuring compliance is dif-ficult and inexact, since there is no ideal method thatcan be generalized to the clinical practice. That is whyit is important to know the methods used most, since,on the contrary, we will not be capable of detectingnon-compliance. The measurement methods can be classified into direct and indirect methods, thesebeing the most commonly used. Among them, Hay-nes-Sachett's self-reported compliance or the coun-ting of tablets by medical event monitoring system(MEMS) or by simple counting of the tables stand outthe most. It has been observed that the methods thatevaluate compliance by clinical interview have littleutility in compliance studies as they offer little con-cordance with tablet count. However, thanks to itshigh specificity, self-reported compliance is recommen-ded in the clinical practice. Thus, if the patient affirmsnon-compliance, the likelihood of this being true is veryhigh. If the patient reports compliance by this test andwe continue to suspect non-compliance, tablet coun-ting should be used. Counting in the medical office or athome is the method of choice in the investigation in ge-neral, but if we want to know the non-compliance pat-tern, counting should be done with the MEMS.

Key words: hypertension, compliance, measurementmethod.

APLICACIÓN PRÁCTICA DE…

Correspondencia:E. Márquez Contreras.Puerto 7, 6.o D. 21003 Huelva. España.Correo electrónico: [email protected]: 2 de octubre de 2007.Aceptado: 5 de octubre de 2007.

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dose con él el grado de coincidencia entre lasorientaciones dadas por el profesional y la rea-lización por parte del paciente, realizadas éstastras una decisión completamente razonada poréste”1.

Magnitud del incumplimiento en España

En España la magnitud del incumplimiento deltratamiento en la hipertensión arterial (HTA) al-canza cifras relevantes, aunque ha disminuidoen los estudios realizados en los últimos 5 años.Márquez et al2,3 realizaron un análisis en el queincluyeron a todos los pacientes pertenecientesa los estudios realizados en España sobre cum-plimiento, medido mediante recuento de com-primidos o mediante monitores electrónicos decontrol de la medicación (MEMS) entre 1984 y2005. En este análisis se incluyeron 3.553 hi-pertensos, de los cuales fueron incumplidoresel 32,53%. El número total de pacientes inclui-dos entre 2001 y 2005, años posteriores a laúltima revisión realizada, fue de 1.240, de loscuales fueron incumplidores el 19,44%. Se haobservado una diferencia en la media del in-cumplimiento del 20,12% entre los años 1984-2001 (44,4%) y 2001-2005 (19,44%).

Medición del cumplimientoterapéutico

La medición del cumplimiento es difícil e ine-xacta, pues no existe un método ideal que sepueda generalizar en la práctica clínica2. Sonescasos los médicos que miden el incumpli-miento del tratamiento, y cuando lo hacen utili-zan métodos de medida no validados y escasa-mente recomendados. De ahí la importancia deconocer los métodos más útiles, ya que en casocontrario no seremos capaces de detectar el in-cumplimiento. Los métodos de medida se pue-den clasificar en directos e indirectos2.

Métodos directos

Estos métodos se consideran los más exactos,objetivos y fiables, pero tienen numerosas limi-taciones, como su alta complejidad, ser moles-tos para el paciente, su elevado coste y no estarexentos de dar falsos positivos o negativos. Portodo ello no se usan en la práctica clínica.Se basan en la detección del fármaco, algúnmetabolito o de un marcador incorporado aellos mediante un estudio de algún fluido delpaciente (fundamentalmente sangre y/u orina),pues su nivel en ellos nos indica si el hiperten-so los tomó o no.

Métodos indirectos

Los métodos de medición indirectos son másbaratos y sencillos, por lo que son los más utili-zados en la investigación del incumplimiento y en la práctica clínica en general. Valoran elcumplimiento basándose en información facili-tada por el paciente u otras estimaciones indi-rectas. Como inconvenientes se encuentra: a) lafalta de objetividad, y b) que solo permiten iden-tificar a parte de los incumplidores y que portanto tienden a sobrestimar el cumplimiento. Esmuy conocido el efecto Hawthorne que produ-cen estos métodos, según el cual los pacientesal sentirse observados mejoran su cumplimien-to, efecto que suele ocasionarse en los primerosmeses de seguimiento de los pacientes.Entre los métodos indirectos más utilizados des-tacan los siguientes:

Método basado en la mejoría de la enfermedad tratadaLa mejoría o la curación de la enfermedad pue-de considerarse un indicador de buen cumpli-miento siempre que exista una relación directaentre la curación o control y el seguimiento deltratamiento. En la HTA si el paciente está con-trolado nos indicaría que el hipertenso sería unbuen cumplidor y mal cumplidor si las presio-nes arteriales están elevadas.

Métodos basados en el conocimiento sobre la enfermedad padecidaEste método se basa en la asunción de que el en-fermo que mejor conoce su enfermedad obtiene unmejor cumplimiento de su tratamiento. Está princi-palmente enfocado a pacientes con patologías cró-nicas, y habitualmente consiste en el empleo decuestionarios con preguntas sencillas, de respuestaabierta o cerrada (como, por ejemplo, el test de Ba-talla en hipertensión arterial), que permiten valorarel grado de información que el enfermo posee.

Inasistencia a citasEn este método se considera incumplidor aaquel hipertenso que no acude a las citas pro-gramadas por su médico. Este método de medi-ción tiene un alto interés, no por la validacióndel método en sí mismo, sino por la capacidadde detectar a aquéllos que no acuden a las citas,ya que en numerosas ocasiones se asocia a unabandono de la medicación.

Método basado en el juicioclínico del médicoNumerosos médicos opinan que tienen la sufi-ciente capacidad para saber si sus pacientes soncumplidores o incumplidores del tratamientofarmacológico. Se basan en la experiencia quetienen de una práctica médica de muchos añosy en el conocimiento de sus propios pacientes.

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MÁRQUEZ CONTRERAS E. EVALUACIÓN DEL INCUMPLIMIENTO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

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En otras palabras, que son capaces de discrimi-nar entre cumplidores y no cumplidores a partirde su propia opinión sobre ellos. Sin embargo,este método al validarse en diferentes estudiosde investigación respecto al recuento de com-primidos ofrece unos bajos indicadores de sen-sibilidad y especificidad.En la bibliografía existen ejemplos de lo queocurre respecto a esta creencia. Así, Haynes ob-servó que el acierto en la opinión del médicosobre el buen o mal cumplimiento de sus pa-cientes era similar a la capacidad de discrimi-nación o de acierto que tenía para adivinar elresultado tras haber tirado una moneda al aire.

Métodos basados en la presencia de efectosadversos del fármaco administradoNumerosos fármacos presentan efectos secun-darios que no siempre son nocivos, pero cuyapresencia es un marcador de que el enfermo lostomó, mientras que su ausencia debe alertar delposible incumplimiento. Ejemplos son la apari-ción de bradicardia con la toma de betablo-queantes, las heces oscuras con hierro, la orinarojiza con rifampicina o la sequedad de bocacon anticolinérgicos. Sin embargo, la mayoríade fármacos no presentan efectos colaterales re-conocibles. Por otro lado, si el enfermo es co-nocedor de dichos efectos puede intervenir elefecto placebo. Es, por tanto, un método pocofiable y muy subjetivo.

Métodos basados en aplicaciones informáticasAsistimos a una implantación rápida del uso deprogramas informáticos a través de ordenadoresen las consultas médicas que se han converti-do en sistemas integrales para la atención a lospacientes. Incluso ya se ha implantado en nu-merosos centros como historia clínica única. Es-ta situación informática podría ser útil en la me-dición del cumplimiento, en la valoración de lasrecetas administradas al paciente o en la valora-ción de la receta electrónica.El primero se trata de un método no validado y,por consiguiente, basado en la experiencia delos profesionales. El profesional sabrá si el pa-ciente es cumplidor o no basándose en si acudeo no a renovar las recetas en el tiempo previstode finalización de sus comprimidos y que cal-cula el ordenador en función de las dosis diariasprescritas. Si los pacientes no acuden en las fe-chas previstas a recoger las recetas se diagnosti-ca como incumplidor. Este método presenta in-convenientes y en nuestra experiencia acudir ono acudir a retirar las recetas no garantiza elque tome o no tome el medicamento. Ni si-quiera garantiza el que no se le haya dado la re-ceta, ya que numerosos pacientes acumulan re-cetas e incluso se las prescriben otros médicos amano en su mismo centro o en otro.

La receta electrónica, como la utilizada en An-dalucía, permite la prescripción de los medica-mentos necesarios durante un tiempo máximode un año, así el paciente puede adquirirlos dela farmacia con su tarjeta sin acudir al médico arenovarlas durante el tiempo indicado. El médi-co podrá saber con certeza a través del ordena-dor si el paciente las ha adquirido o no de la farmacia, cuándo lo ha hecho y cuándo le co-rresponde la nueva dispensación. Mediante estemétodo el médico podrá saber, al menos, si elpaciente las retiró de la farmacia. Evidentemen-te esto no garantiza que el paciente las tome,pero sí permitirá saber quiénes son los manifies-tos incumplidores. Sin embargo, este programatiene errores que impiden el correcto estudiodel cumplimiento en el momento actual. Unejemplo es el caso de un paciente que no utili-ce la receta antes de 2 meses desde su prescrip-ción inicial. En estos casos si no la utiliza lequeda anulada y se pierden los datos históricossobre su adquisición. Dado que el paciente co-noce este hecho, y aunque no las tome, irá a re-tirar las medicinas de la farmacia, pues la mayo-ría de pacientes crónicos son pensionistas y noles supone ningún coste. Asimismo sólo nos ofre-cen datos históricos del último año.

Técnica de la comprobación fingidaEste método consiste en indicar al paciente quese va a proceder a recoger una muestra de orinapara valorarla y se le pregunta si él cree que vaa contener restos del fármaco o de sus metabo-litos; si la respuesta del paciente es negativa, elpaciente probablemente es un incumplidor, y si la respuesta es positiva puede que sea buencumplidor.

Método del cumplimiento autocomunicadoEsto método se basa en que el propio pacienteinforme sobre su cumplimiento del tratamientomediante preguntas directas o mediante la rea-lización de cuestionarios estructurados.Este método es barato, fácil y muy apropiadopara ser llevado a cabo en el contexto de cual-quier consulta, ya sea especializada o de Aten-ción Primaria. No hay que olvidar que la mejorherramienta de la que dispone el médico en surelación con el paciente es la comunicación, ypreguntar es algo que el médico debe hacersiempre. Sin embargo, no se debe preguntar decualquier forma, sino preferentemente siguien-do una metodología correcta.El valor predictivo positivo de este método paralos pacientes que admiten el incumplimiento esmuy alto, aunque tiende a sobrestimar el cum-plimiento. Este efecto sucede fundamentalmen-te cuando no se sigue una metodología correctade interrogación al paciente. En la práctica clí-nica cuando el médico interroga sobre el cum-



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plimiento casi siempre induce una respuesta po-sitiva del paciente al utilizar con frecuencia fra-ses como éstas: “¿Habrá tomado usted la medi-cación, verdad?, ¿a que se ha tomado toda lamedicación? Se ha tomado las pastillas, ¿no?”. Por ello se han de tener en cuenta una serie denormas para conseguir mejores resultados. Cuan-do se interroga al paciente directamente sobreel cumplimiento del tratamiento se ha de hacerevitando generar en él sentimientos de culpa,para ello se planteará la pregunta evitando emi-tir juicios e intentando transmitir que una posi-ble respuesta de incumplimiento es socialmenteaceptable. Con esta finalidad, Haynes y Sackettproponen la siguiente pregunta: “La mayoría delas personas tienen dificultad en tomar todos loscomprimidos, ¿ha tenido usted dificultad en to-mar los suyos todos los días? (tabla 1). Haynes y Sackett han estimado la sensibilidad,especificidad y los valores predictivos del cum-plimiento autocomunicado comparándolo conel recuento de comprimidos pendientes de tomay obtienen una especificidad bastante elevada(95%), pero una sensibilidad muy baja para de-tectar el incumplimiento (37%). Definieron elcumplimiento como la toma de medicación quese encontraba entre el 80% y el 110%, y comoincumplimiento la que estuviera fuera de estoslímites. También destacan que los pacientes quereconocen haber olvidado alguna toma suelentener un cumplimiento bastante bajo. El método de Morinsky-Green es otro métodoindirecto que utiliza el cumplimiento autoco-municado como técnica. Nuestro Grupo no re-comienda este método, ya que una gran dificul-tad para su uso en las consultas es su excesivaduración.

Métodos basados en la medición del recuento de comprimidos1) Recuento a través de los monitores electróni-cos de control de la medicación (Monitor EventsMedication Systems) (MEMS) (AARDEX Ltd Swit-zerland)4,5. El recuento mediante MEMS consisteen facilitar al paciente la medicación en un en-vase que lleva acoplado un sistema electrónicoque registra cada vez que se produce la aperturadel envase y que posteriormente es leído a travésde un programa informático. Los MEMS nos per-miten estudiar el porcentaje total de tomas querealiza el paciente durante el seguimiento, elporcentaje de dosis que ha tomado, el de díascorrectos en los que ha tomado la medicación,el porcentaje de tomas que ha realizado en elhorario prescrito, los diferentes patrones de cum-plimiento o la cobertura terapéutica4,5.Este método tiene ciertas limitaciones debidas:a) a problemas técnicos de los registros; b) sucoste; c) el que la apertura del envase no garan-tiza que la medicación haya sido tomada, y d) quees difícil cuantificar el nivel de cumplimientoque se obtiene en condiciones normales por elefecto Hawthorne a que dan lugar los MEMS. Sinembargo, este método y el recuento de compri-midos son los dos que mejores indicadores devalidez tienen y se suelen tomar como patrón de referencia (o gold standard) para calcular losindicadores de validez del resto de los indirectos.2) Mediante recuento simple de comprimidos6.Este método está validado y es sencillo y obje-tivo. Compara el número de comprimidos quequedan en el envase, teniendo en cuenta losprescritos y el tiempo transcurrido entre la pres-cripción y el recuento. Conociendo la fecha delinicio del tratamiento pueden calcularse los com-primidos supuestamente tomados y el porcenta-je que representa respecto a los prescritos6. Su uso se centra principalmente en las formasfarmacéuticas orales sólidas; es un método sim-ple y objetivo, aunque inexacto, y puede sobres-timar el cumplimiento, ya que la falta de loscomprimidos, sobres o cápsulas en el envase nogarantiza que se hayan tomado (como en el mé-todo anterior); es más, puede producirse un en-gaño intencionado por parte del paciente cuan-do éste supone que va a ser controlado (ejemplo:al pedirle que traiga el envase con la medicaciónque le quede en la próxima consulta).Se podría evitar este sesgo actuando por sorpre-sa, y realizar el recuento en visitas no concerta-das en el domicilio del paciente, o medianteconsulta telefónica, pero esto no resulta dema-siado operativo para la práctica clínica diaria.Otras limitaciones son: a) que su repetición fa-cilita que el paciente aprecie que está siendocontrolado; b) que tuviera un familiar compar-tiendo los envases, o c) que el envase no seaaportado al control por olvido o extravío, etc.



TABLA 1El método de cumplimiento autocomunicado

o de Haynes-Sackett

Este método consta de dos partes. La primera consiste en evitar una pregunta directa alpaciente sobre la toma de la medicación, puesdirectamente contestaría que sí se la toma. Paraello en el entorno de una conversación amablele haríamos ver la dificultad que los pacientestienen para tomar su medicación, introduciendo la siguiente frase: “La mayoría de los pacientestienen dificultades para tomar todos suscomprimidos”

La segunda parte del método consiste en interrogarlecon la siguiente pregunta: “¿Tiene usted dificultad para tomar todos los suyos?"

En caso de respuesta afirmativa se interroga sobre los comprimidos tomados en el último mes. Seconsidera cumplidor a aquel hipertenso cuyoporcentaje de cumplimiento autocomunicadoestá entre el 80% y el 110%

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Para mejorar su precisión (tabla 2) debe cono-cerse la fecha exacta de inicio del tratamiento ylos comprimidos que le quedaban al pacientede la prescripción anterior justo antes de iniciarel período de observación. Se debe prescribir unnúmero mayor de comprimidos de los que sesupone que debería haber tomado el paciente.El paciente debe aportar al control el envasecon la medicación que le haya sobrado. Paraenmascarar el recuento se le debe indicar quese realiza un estudio de caducidad de los medi-camentos, motivo por el que se le pide que trai-ga todos los comprimidos en su poder. Es másrecomendable y más certero si se realiza en per-sonas jóvenes y, sobre todo, si inician un nuevotratamiento o toman uno o dos fármacos. Es ne-cesario conocer ciertas dificultades que se pue-den presentar (tabla 3) y siempre se debe calcu-lar el porcentaje de cumplimiento (PC) según lafórmula:

N.o total de comprimidos presumiblemente consumido

PC= ×100N.o total de comprimidos

que debiera haber consumido

Algoritmo recomendado de medición del incumplimiento

Basados en el análisis de los diferentes estudiosde validación de métodos realizados en España(tabla 4) llegamos a la conclusión de que los



TABLA 2Consejos para la medición del porcentaje de

cumplimiento

Para poder calcular el porcentaje de cumplimientose procederá de la siguiente forma:

En las visitas será preciso que el paciente traiga a la consulta los envases del medicamento con los blister al completo, consumidos o no.Para ocultar al paciente que se está realizandoun control de su consumo de fármacos espreciso utilizar algún truco, por ejemplo,solicitarle que traiga dichos envases con elpretexto de estar realizando un estudio de caducidad de los medicamentos

En la primera visita anotaremos la fecha, el número de comprimidos que tiene en supoder el paciente y el número decomprimidos que se lleva con nuevas recetas

En las siguientes visitas se mirarán los envases y de forma disimulada se contarán loscomprimidos que trae el paciente. Se anotaráel número de comprimidos que trae elpaciente (comprimidos que le han sobrado)

Seguidamente se calcularán y anotarán los comprimidos que debería haber tomadodesde la visita anterior (comprimidosprescritos al día por el número de díastranscurridos)

Después se calcularán y anotarán los comprimidos consumidos (restando a los comprimidos que se llevó el paciente enla visita anterior los comprimidos que le hansobrado). Finalmente se calculará elporcentaje de cumplimiento (PC)

Se considera que los límites de ese porcentaje, que definen el buen cumplimiento, se sitúanen el consumo del 80%-100% de loscomprimidos prescritos. Valores superiores o inferiores a estos niveles expresan elincumplimiento (hipo o hipercumplimiento)

TABLA 3Dificultades planteadas frecuentemente para no

realizar el recuento. Cuestiones y respuestas

Es habitual observar que diferentes médicos comentan algunas dificultades que se lesplantean a la hora de realizar el recuento.Algunas de ellas con sus posibles respuestas sonlas siguientes:

1. No realizo el recuento porque una vez una paciente se dio cuenta y me increpó,indicándome que cómo me atrevía a contarlelas pastillas, me dijo que si no me fiaba de ellaPodremos indicarle que efectivamente le

contamos las pastillas porque nospreocupamos por ella. Podremos decirle queella tiene un problema, tiene la presiónarterial alta, no la tiene controlada y eso nospreocupa, y que si había pensado sirealmente tiene olvidos, y no se ha dadocuenta, como le pasa a muchos pacientescomo ella. En nuestra experiencia la pacientepide perdón y se va contenta por lapreocupación real mostrada por su médico

2. Mi paciente tirará las pastillas antes de venir a la consulta si observa que se las cuentoDe forma general los pacientes son inocentes

y la relación con su médico es de buena fe.Por ello de forma general son escasos lospacientes que de forma intencionada nosocultan aspectos de interés. En nuestraexperiencia los pacientes no olvidan laspastillas en su casa cuando intentamoscontárselas si previamente le hemos indicadoque en la próxima visita las traigan a nuestraconsulta, y menos aún las esconden o lastiran

3. Si mi paciente se percata de que le quierocontar las pastillas, el próximo mes cuandovenga va a ser cumplidora Esta situación no debe preocuparnos, pues

nuestro objetivo fundamental es mejorar elcumplimiento. Si nuestra intervención haservido para que tome toda la medicaciónnos daremos por satisfechos. Además si esemes ha tomado toda la medicación y lapresión arterial sigue alta habremosdescartado el incumplimiento como causa

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métodos que valoran el cumplimiento por en-trevista clínica son de escasa utilidad en estu-dios de cumplimiento al ofrecer escasa concor-dancia con el recuento de comprimidos. Sin embargo, gracias a su alta especificidad serecomienda en la práctica clínica el cumpli-miento autocomunicado, de tal forma que si elpaciente nos afirma que incumple, la probabili-dad de que sea cierto es muy alta. Si el pacien-te refiere ser cumplidor mediante este método yseguimos sospechando el incumplimiento, debeutilizarse el recuento de comprimidos. El re-cuento en consulta o en domicilio es el métodode elección en la investigación en general, perosi deseamos conocer el patrón de incumpli-miento se utilizará el recuento a través deMEMS (tabla 4 y fig. 1). En la tabla 4 se presentan los resultados de unanálisis de estudios de validación realizados consimilar metodología (Márquez, 1995; Piñeiro,

1995; Gil, 1995) donde se han calculado los in-dicadores de validez para cada uno de los seismétodos indirectos validados, tras la integraciónde un total de 416 pacientes que componen lostres estudios.

¿Es posible predecir el incumplimientoen la práctica clínica?

Sí, pero en determinadas condiciones. La res-puesta es bastante complicada y con numerosasy diferentes consideraciones; podría ser prede-cible si previamente ha sido estudiado el cum-plimiento, con un método fiable, no hay mo-dificaciones importantes en la vida de lospacientes y tienen un régimen sincrónico en latoma de medicación7-9.En los estudios realizados la máxima predicción seobtiene en aquellos pacientes que toman un solofármaco, en los que previamente se ha demostra-do, mediante un método fiable, el buen o el malcumplimiento. Estos métodos fiables son losMEMS, la determinación en sangre de fármacosmarcados, el registro informatizado de haber ad-quirido la medicación periódicamente y el re-cuento de comprimidos de fármacos que se con-trolan desde el inicio de su prescripción y sinfamiliares que tomen similar medicación. Pode-mos decir que aquellos pacientes en los que se de-muestra el incumplimiento seguirán siendo in-cumplidores toda su vida si no se interviene conestrategias para mejorar el cumplimiento o si no semodifican sus condiciones de vida, y de forma si-milar si se demuestra que son buenos cumplidores. Sin embargo, esta capacidad de predicción noes una regla fija y puede verse alterada en el fu-turo. En primer lugar, ocurre en aquellos pa-



TABLA 4Indicadores de validación respecto al recuento

de comprimidos de diferentes métodos indirectos de medición del cumplimiento

farmacológico en la hipertensión

CA GC AC MG NC JM VC

Sensibilidad 0,33 0,53 0,71 0,49 0,82 0,28 1Especificidad 0,93 0,62 0,83 0,68 0,41 0,78 0,51VPP 0,73 0,46 0,43 0,48 0,46 0,44 0,4VPN 0,69 0,68 0,65 0,68 0,79 0,64 1

AC: asistencia a citas; CA: cumplimiento autocomunicado; GC:grado de control; JM: juicio del médico; MG: Test de Morinsky-Green; NC: nivel de conocimientos de la enfermedad; VC:valoración conductual (método de Prochaska y Di Clemente); VPP:valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Cumplimiento autocomunicadoTest de Haynes-Sackett

No cumplidor

AceptablePC: > 80 %

No aceptablePC: < 80 %

Cumplidor

ControladoTA < 140/90

No controladoTA > 140/90

Recuento de comprimidos

Buen cumplidor Verdadero incumplidor

Fig. 1. Algoritmo reco-mendado para la medi-ción del incumplimientodel tratamiento antihiper-tensivo. PC: porcentaje decumplimiento.

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cientes con asincronía en la toma de medica-ción. Es decir, aquellos que tienen múltiples dosificaciones a diferentes horas del día y sin re-lación con comidas u otras actividades cotidianas.En estos pacientes la capacidad de predicción co-mentada no ha sido demostrada. Asimismo,también se han observado excepciones en pa-cientes con regímenes sincrónicos, por ejemplo,hipertensos con fibrilación auricular que cum-plían con el anticoagulante y no tomaban losantihipertensivos.En segundo lugar, la predicción puede perderseen aquellos que modifican sus estilos de vida.Ejemplos son pacientes cumplidores que de re-pente pierden su trabajo o un amigo, o presentanuna depresión y que a raíz de ello se conviertenen incumplidores, o pacientes incumplidores quecomienzan a relacionarse con personas bien or-ganizadas que les transmiten su conducta (un fa-miliar, etc.) y se convierten en cumplidores.

Patrones de incumplimiento

El uso de los MEMS nos ha permitido detectardiferentes patrones de incumplimiento del trata-miento en la vida habitual del paciente. A partirde la experiencia de nuestro Grupo con el usode esta técnica hemos desarrollado una clasifi-cación basada en el porcentaje de dosis toma-das (tabla 5).Uno de los patrones observados es el patrón decumplimiento absoluto, patrón que debería serel habitual. Se llama cumplidor absoluto aaquel hipertenso que toma sus comprimidos to-dos los días del mes, es decir, toma el 100% desus comprimidos. En la figura 2 se analizan losdatos que ofrece el programa informático queevalúa los MEMS de un paciente que tomaba uncomprimido diario. Se evalúan dos meses, y se

observa como toma cada día un comprimido.Se observa que ha tomado el 100% de los com-primidos y un comprimido el 100% de los días.Es la situación ideal, pero realmente sucede enel 2%-3% de los pacientes en un seguimientode 6 meses.El patrón cumplidor enmascarado se refiere alpaciente que al realizar el recuento de compri-midos ha tomado más del 80% de éstos (es unbuen cumplidor). Sin embargo, mediante el es-tudio de los MEMS se observa que el número dedías en los cuales toma la medicación es infe-rior al 80% (es incumplidor). Lo que ocurre esque hay días que toma 2 comprimidos y mu-chos días que no los toma; al compensar los quetoma con los que no toma se obtiene medianteel recuento que es un buen cumplidor. Este pa-ciente es realmente un incumplidor, que enmas-cara su incorrecto cumplimiento (fig. 3).El término cumplidor con incumplimiento espo-rádico es el patrón más frecuente y sucede encasi la mitad de los pacientes. Es decir, soncumplidores, pues toman entre el 80% y el 100%



TABLA 5Clasificación de los patrones de cumplimiento

CumplidoresCumplidor absoluto Cumplidor enmascarado Cumplidor con incumplimiento esporádico Sobrecumplimiento

IncumplidoresIncumplimiento absoluto Incumplimiento parcial Abandono del tratamiento

Otros patronesIncumplimiento previsto Vacaciones farmacológicas Cumplimiento de bata blancaIncumplimiento del horario de la tomaIncumplimiento mixto

Fig. 2. Patrón de cumplidor absoluto.

Fig. 3. Patrón de incumplimiento enmascarado.

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de los comprimidos, pero a lo largo del messuelen incumplir entre 1 y 6 tomas. En la figu-ra 4 se observa la medición de una pacientecumplidora complicada, pues tomaba decisio-nes sobre la ingesta de la medicación. Referíaque los días que se notaba dolor de cabeza uotros síntomas ingería 2 comprimidos y los díasque se encontraba muy bien no los ingería.Efectivamente, la paciente se encontraba mal aconsecuencia de una depresión reactiva a unproblema familiar surgido recientemente, as-pecto que ocasionaba el incumplimiento espo-rádico y el sobrecumplimiento.El patrón de sobrecumplimiento se refiere a pa-cientes buenos cumplidores aparentemente quetoman más del 100% de la medicación (fig. 4). El incumplimiento parcial sucede cuando el pa-ciente es incumplidor, aunque toma entre el50% y el 80% de la medicación. En la figura 5se observa este patrón. En este caso toma el51,1%, con muchos días que no toma la medi-cación y 2 días que toma 2 comprimidos. Éstees el patrón más frecuente que se presenta entrelos hipertensos incumplidores.El incumplimiento absoluto define al incumpli-dor que toma menos del 50% de la medicación.El patrón de abandono del tratamiento se refie-

re a pacientes que abandonan el tratamiento, loque supone la forma más severa del incumpli-miento. En la figura 6 se muestra el MEMS de unpaciente de nuevo diagnóstico en el que se ini-cia tratamiento farmacológico con un antihi-pertensivo. Como se observa, comienza siendobuen cumplidor durante los primeros días; sinembargo, a los 10 días abandona la medicacióna consecuencia de la presencia de efectos se-cundarios.Asimismo se han observado otros patrones quese presentan tanto en cumplidores como in-cumplidores y que citamos a continuación:1) El cumplimiento de bata blanca es un efectoobservado en pacientes que nos indica que semiden la presión arterial en la farmacia y la tie-nen alta y cuando acuden a la consulta médicaestán controlados; o pacientes con un buencontrol de presión arterial en consulta y quepresentan sucesivas apariciones o empeora-mientos de lesiones de órganos diana. Tras el es-tudio de la toma de la medicación se observabaque estos pacientes en los días anteriores a la



Fig. 4. Patrón de incumplimiento esporádico y sobrecum-plimiento.

Fig. 5. Patrón de incumplimiento parcial.

Fig. 6. Patrón de abandono del tratamiento.

Fig. 7. Patrón de incumplimiento previsto.

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consulta toman la medicación correctamente ypor ello mejoran el grado de control de la HTA,pero posteriormente entre una y otra visita pre-sentan un importante incumplimiento.2) El incumplimiento previsto es un patrón deincumplimiento repetitivo que se produce habi-tualmente a lo largo del tiempo, y cuya preven-ción es fácil (fig. 7).3) El patrón vacaciones farmacológicas se refie-re a pacientes que al menos durante 3 días se-guidos no toman la medicación. Suele coincidircon viajes, fines de semana, etc. Se observa enel 40 % de los hipertensos en un seguimiento de6 meses (fig. 8). 4) El patrón de incumplimiento del horario seda en hipertensos que incumplen el horario

prescrito de la toma de la medicación en más deun 20%. En la figura 9 se observan los datosde cumplimiento de un paciente al cual se lehabía indicado el antihipertensivo a las 11 ho-ras de la noche (el punto indica que ese día hatomado la medicación). La cobertura terapéuti-ca calculada fue del 82% debido a que incum-plió en el 9,7% de las dosis, en el 17,7% de losdías y en el 23,6% del intervalo horario prescrito.5) El incumplimiento mixto es un patrón quedescribe a pacientes en los cuales se dan dos omás de los patrones antes descritos.

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Fig. 8. Patrón de vacaciones farmacológicas.

Fig. 9. Patrón de incumplimiento horario.

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Evaluación del incumplimiento en la práctica clínica

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