CONCURSO PÚBLICO Nº 007-2009-OPE/INS Primera Convocatoria Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud
EVALUACIÓN DEL PROGRAMA INTEGRAL DE NUTRICIÓN PIN- SUB PROGRAMA INFANTIL
INFORME FINAL
Segunda versión
Consultores:
Wilfredo Gutiérrez P. Jefe de Equipo Gloria Espinoza Encargada de la encuesta de consumo César Sanabria: Responsable de la evaluación de gestión Oswaldo Sierra: Jefe de campo
31 de mayo del 2010
2
ÍNDICE
Pág.
I RESUMEN EJECUTIVO 2
II INTRODUCCIÓN 6
2.1 El problema de la desnutrición infantil en el Perú 6
2.2 Intervenciones nutricionales 8
2.3 El Subprograma Infantil del PIN 10
III OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN 13
3.1 Objetivo General 13
3.2 Objetivos Específicos: 13
3.3 Indicadores Evaluados 13
IV MATERIALES Y MÉTODOS 15
4.1 Equipo Evaluador 15
4.2 Marco Teórico del Estudio 15
4.3 Diseño del Estudio 21
4.4 Diseño Muestral 31
V RESULTADOS Y ANÁLISIS 33
5.1 El Entorno Familiar y Comunal 33
5.2 Variables de Proceso 41
5.3 Variables de Efecto 48
5.4 Variables de Resultados 70
VI PRÁCTICAS ADECUADAS EN ALIMENTACIÓN INFANTIL SEGÚN INDICADORES DE LA OMS.
78
6.1 Bases Conceptuales 78
6.2 Indicadores evaluados 79
VII EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN DEL SPI DEL PIN 88
7.1 Organización 88
7.2 Eficacia 93
7.3 Eficiencia 103
7.4 Articulación con otras Instituciones 109
7.5 Monitoreo y Evaluación 109
VIII CONCLUSIONES. 111
8.1 Aspectos Generales 111
8.2 Encuesta de Consumo 112
8.3 Indicadores de Alimentación Infantil según la OMS 113
8.4 Aspectos Relacionados a la Gestión 114
8.5 Hallazgos complementarios 116
IX RECOMENDACIONES 117
ANEXOS
ANEXO N° 01: CUESTIONARIO A HOGARES
ANEXO N° 02: CUESTIONARIO DE ENCUESTA A TRABAJADORES DE SALUD
ANEXO N° 03: ENCUESTA A PROVEEDORES
ANEXO N° 04: ENCUESTA DE CONSUMO (3 FORMATOS)
ANEXO N° 05: ENCUESTA DE GESTIÓN (AL FACILITADOR DEL PIN, F1, F2 Y F3; ENCUESTA AL DE LA REGIÓN.
ANEXO N° 06: MANUAL DEL ENCUESTADOR
ANEXO N° 07: MANUAL DEL SUPERVISOR
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I RESUMEN EJECUTIVO
La evaluación se llevó a cabo entre el 18 de diciembre y el 31 de mayo del 2,010 y estuvo a cargo de un equipo técnico ad hoc conformado por un médico salubrista, una nutricionista, un educador, un economista y un estadístico.
El objetivo de la misma fue evaluar el Sub Programa Infantil del PIN (niños de 6 a 36 meses de edad) con relación al estado nutricional, salud y gestión; mediante indicadores antropométricos, dietéticos, bioquímicos y los procesos de gestión del subprograma, y que servirá como línea de base del mismo.
. Para la evaluación se utilizó el modelo de enfoque sistémico, donde los insumos y procesos, se valoraron en base al análisis de la gestión del SPI del PIN, los efectos se midieron a través del aporte nutricional en cantidad y calidad de la ración distribuida y los CAPs de las madres y responsables del programa en los EE.SS. Los resultados se obtuvieron en base a la ponderación del estado nutricional de los niños de 6 a 36 meses beneficiaros.
Para el estudio se seleccionó una muestra probabilística, polietápica, independiente por cada dominio de estudio y con probabilidades proporcionales al tamaño, con un intervalo de confianza el 95% y un margen de error del 5%, una tasa de no respuesta del 10% y un efecto de diseño de 1.2.
Para evaluar el aporte de nutrientes, se aplicó una encuesta de consumo a 642 niños. Para la evaluación de la gestión del Programa, se entrevistó a 1 funcionario de la Sede Central del PRONAA, 17 Equipos Zonales, a 17 facilitadores del PRONAA, 15 representantes de los gobiernos regionales y a 133 responsables de EE.SS.
La información se procesó en los aplicativos CSPRO v. 4.0 y SPSS v.13.0 y un programa nutricional computarizado, elaborado por la Escuela Académico Profesional de Nutrición de la UNMSM, en base a la Composición de los Alimentos Peruanos – Programa Especial de Alimentación del Instituto Nacional de Nutrición de 1986 - 2009, el cual contiene la composición química de aproximadamente 1300 alimentos (1). Cuando no se encontraba algún alimento, que fue muy raro, se complementó con la nueva versión de la Tabla Peruana de Composición de Alimentos del año 2009, que se encuentra en la página Web del INS.
Las principales conclusiones de la presente evaluación son:
EL SPI desarrolla una estrategia participativa que incluye al Estado, a través del MINDES (PRONAA central y sus Equipos Zonales); el Ministerio de Salud, a través de su red de servicios de salud; y los Gobiernos Regionales a través de las Direcciones Regionales de Salud.
Los Lineamientos Técnicos del SPI norman las funciones de todos los Equipos Zonales (EZ), lo que no ocurre en los EE.SS, donde los funcionarios entrevistados señalan una diversidad de instrumentos y el 51% señala que no utiliza ningún instrumento de gestión.
Los funcionarios del nivel central y zonal, señalan que el componente educativo es el más importante dentro de la organización del SPI, a través del cual se busca fortalecer capacidades y competencias en las familias. Sin embargo, no se objetivo un informe
1 Base de datos conteniendo la Composición Química de los Alimentos Peruanos. Ministerio de Salud - INS –
1985-2009 y para Retinol se utilizará Valor Nutritivo de los Alimentos de Centro América - INCAP/OPS Set. 1996
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que señale lo avanzado en el SPI, encontrándose una mayor priorización de acciones y recursos hacia el subprograma escolar. También se evidenció que la distribución de la ración de alimentos es el eje de las actividades desarrolladas por los EZ, siendo relegados el componente educativo y de monitoreo y evaluación (2).
Los beneficiarios programados para el año 2009 fueron 582,224 y fueron atendidos con las raciones 567,920, alcanzando una cobertura del 97.5 %. En términos monetarios, la inversión programada para el año 2009 fue de 146’448,562 nuevos soles y la ejecución presupuestal a diciembre de 2009 de 134’134,772, lo que representa un 91.6% de ejecución.
Doce de los quince funcionarios de los Gobiernos Regionales evaluados tienen documentos de diagnóstico y evaluación de los niveles de desnutrición crónica infantil en su ámbito y 8 funcionarios de los 15 entrevistados, manifestó haber incorporado políticas públicas en seguridad alimentaria y protección infantil, mencionando refiriéndose la estrategia Crecer, al Programa Juntos y al Aseguramiento Universal.
El 89.3% de familias beneficiarias del SPI del PIN son pobres, de las cuales el 62.9% están en extrema pobreza. Según ENAHO 2009, el SPI, cubre al 68.7% de niños de 6 a 36 meses de los hogares ubicados en el quintil I y II de pobreza, teniendo una subcobertura del 31.3% (3). El 77% de familias se benefician además con uno o más programas sociales, llegando esta cifra al 90% en el dominio de Lima Met. Los programas con mayor afiliación son: el vaso de leche (61.7%) y el SPE del PIN con 25%. En la Sierra resalta la afiliación al programa JUNTOS de un 25% de familias.
La prevalencia de desnutrición crónica encontrada es 26%, llegando esta cifra al 28% en el dominio Sierra, que se correlaciona con el mayor nivel de pobreza de este dominio.
La prevalencia de anemia encontrada es de 66.9% a nivel nacional, llegando al 73.6% en el dominio Sierra. La ENDES 2009 reporta una prevalencia de anemia de 42.5% y 55.7% para los quintiles I y II de pobreza. Sólo un 27% de madres manifestaron haber recibido alguna charla o capacitación, llegando esta cifra al 15% en el dominio Selva. Los temas mayormente tratados fueron: preparación de la papilla (77%) y alimentación del niño (67%). El 92% de madres menciona que la capacitación la recibió del personal del E.S. y un 4% del promotor de desarrollo comunal del PRONAA.
En cuanto a CAPs de las madres, un porcentaje inferior al 50% reconoce una alimentación balanceada, sabe las causas de desnutrición, el manejo de la alimentación del niño en casos de infección, reconocimiento de anemia, cuidados que hay que tener al preparar los alimentos, frecuencia de dar la papilla y agregar grasa a la comida principal del niño, Más del 50% sabe reconocer los alimentos ricos en hierro, sabe preparar la papilla con agua hervida tibia y practica el lavado de manos en momentos críticos. Esta baja proporción de madres con CAPs adecuados puede deberse a los pobres conocimientos en cuanto a aspectos centrales del SPI como la preparación de la papilla, frecuencia de administración de la misma y alimentación y nutrición encontrados en la mayoría de responsables del SPI del PIN en los EE.SS.
2 Según los responsables del PIN, ello se debería a que este componente se desarrolla solo en algunos
distritos del nivel nacional por déficit presupuestal. 3 Según los responsables del PIN, la cantidad total de niños en los quintiles I y I, calculada de acuerdo al
censo del 2007 fue de 601,609, de los cuales se propusieron atender el 2010 a 548,983, lo que da una cobertura del 91% y una subcobertura del 9%.
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Sólo un 49% de todos los niños encuestados consumieron la papilla el día anterior a la encuesta. Quitando a los que recibieron la papilla la última vez con 2 o más meses de retraso, esta cifra llega al 55%. Un 66% de todas las madres encuestadas manifestaron que sus niños comieron ¾ partes o más de la ración. Se encontró además que un 14% de madres manifestó que la última recepción de la canasta fue mayor a 2 meses.
La mayoría de madres (86%) manifestó estar satisfecha con la papilla; sin embargo en el dominio Sierra, el grado de poca satisfacción o insatisfacción llega al 15%. Las principales razones de insatisfacción fueron: la papilla no le gusta al niño, no dan la ración completa en el E.S. y la papilla no llega a tiempo al E.S. Entre los responsables del SPI del PIN de los EESS, un 54% señalaron que estaban poco satisfechos o insatisfechos con el funcionamiento del Subprograma, llegando esta cifra al 70% en el dominio Selva.
El 71% de los niños de 6 a 11 meses cubrieron sus requerimientos totales de energía, el 52% en el grupo de 12 a 23 meses, y solo el 32% en los niños de 24 a 36 meses. La mediana del consumo de la papilla es de 37.8 grs., siendo lo recomendado de 90g/día para garantizar un aporte nutricional adecuado. En la encuesta de consumo, se encontró que el 18% de la energía consumida por los niños, provenía de la canasta del SPI del PIN, debiendo cubrir el 85% según las normas.
El 71% de niños evaluados recibió lactancia materna temprana (menos de 1 hora de nacido) y un 15%. Recibió algún líquido en los 3 primeros días de nacido.
La prevalencia de lactancia materna exclusiva, sacada por recordatorio de la madre fue de 59.6%, llegando al 62% en el dominio Sierra.
El 89% de niños se encontraban lactando hasta los 15 meses de edad, llegando esta cifra al 95% en el dominio Sierra. Sólo un 26% de niños todavía recibían leche materna a los 24 meses, llegando esta cifra al 34% en el dominio Lima Metropolitana.
Un 25% de niños a los 8 meses no consumía todavía alimentos sólidos, llegando esta cifra al 44.6% en el dominio Resto de costa
Como hallazgos adicionales se encontró: Un 18% de niños del dominio Sierra y 5% del dominio Lima Met. reciben el micronutriente “la chispita”; el 93% tiene partida de nacimiento y el 62% DNI o CUI; un 85% de niños tenía algún tipo de seguro de salud, siendo el SIS el 96% y ESSALUD el 4%.
Las principales recomendaciones dadas en la presente evaluación son:
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Los resultados del SPI del PIN, deberían medirse más que en términos de impacto nutricional, en aprovechar las oportunidades de recojo de la ración por las madres, para capacitarlas en aspectos de alimentación, nutrición e higiene y promover la utilización de los servicios de atención integral del niño (AIN) y de la mujer.
En los EE.SS. debe ponerse personal idóneo en la conducción del PIN y con una adecuada capacitación en aspectos de alimentación, nutrición e higiene y que conozcan la normatividad del programa. Debería también haber una coordinación y comunicación estrecha con los responsables “Atención Integral del NIÑO” para el seguimiento periódico del estado nutricional de los niños beneficiarios y tomar las medidas adecuadas en cada caso.
Capacitar a las responsables del SPI del PIN en la preparación correcta de la papilla, en la frecuencia de administración según grupos de edad y en alimentación y nutrición; para que éstas a su vez capaciten periódicamente a las madres y hagan un seguimiento a domicilio, en las visitas domiciliarias integrales que programa cada E.S. Ayudaría mucho para ello que se dote de material educativo para la capacitación y volantes que se den a las madres.
Los otros productos de la canasta aparentemente no contribuyen a la mejor alimentación de los niños, pues lo consume toda la familia y la duración de los productos es muy corta. Por ello, habría que evaluar la pertinencia de seguir entregando dichos productos.
Mejorar la organización del PIN, incluyendo el SPI, en lo referente a supervisión, capacitación, monitoreo y logística del mismo en la oportunidad en el reparto de las raciones..
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II INTRODUCCIÓN
2.1 El problema de la desnutrición infantil en el Perú
El estado nutricional es el resultado de una amplia gama de condiciones sociales y económicas y constituye un indicador muy sensible del nivel general de desarrollo. Si bien es cierto que durante los últimos 25 años en el Perú, se han producido mejoras relativas en algunos factores relacionados con la nutrición, su grado de avance y la inestabilidad de estos aún condiciona y determina altas cifras de desnutrición, particularmente en las niñas y niños de las zonas más pobres del país. Según ENDES del primer trimestre del 2009, la desnutrición crónica en menores de cinco años para ese año en zonas rurales se sitúa en 33.9%. Estos índices varían considerablemente en la costa, sierra y selva, según niveles de pobreza y según área de residencia; siendo más altos en la sierra y selva en familias pobres y en extrema pobreza y en áreas rurales. En la Tabla Nº 1, se muestra la evolución de algunos indicadores nutricionales.
Tabla Nº 1 Perú: Evolución de algunos Indicadores Nutricionales (%)
PROBLEMA 1975 1984 1992 1993 1996 1997 2000 2005 2007 2008 2009
Malnutrición global < 2Z (P/E) < 5ª 16.1 13.4 10.8 7.8
Malnutrición aguda < 2Z (P/T) < 5ª 2.2 0.4 1.4 1.1
Malnutrición crónica < 2Z (T/E) Urbana Rural
39.7
37.8 34 25.8 25.4 13.4 40.2
22.9 9.9 40.1
22.6 11.8 36.9
21.5 11.8 36
19 10.3 33.9
Bajo peso al nacer 5 8.7 8.4 7
Anemia en mujeres 38 36 38
Anemia en niñas y niños < 5 años 68 56.8 60.9 67.7 58.8 57.8 47.2
Deficiencia de Vitamina A en niñas y niños < 5 años (retinol sérico < 20ug/dl)
55.35 13.8
Deficiencia de Vitamina A en MEF (retinol sérico < 20ug/dl)
19.9 4
Mortalidad neonatal 18 13 11 10
Mortalidad infantil 33 21 18 20 Fuentes: I.N.E.I. ENPPE 75, ENNSA 84. I.N.E.I. ENDES 96, ENDES 2000, 2005,2007 y 1
er. Semestre 2009.
I.N.S. CENAN. Perfil nutricional del país: Perú. 1998.
El marco conceptual de las causas de la malnutrición difundido ampliamente por UNICEF, nos ayuda a comprender mejor las causas inmediatas, las subyacentes y las básicas. Entre las causas inmediatas, se menciona a la ingesta inadecuada de alimentos y micronutrientes y las enfermedades de tipos infecciosos (respiratorios y gastrointestinales). Entre las causas subyacentes, se menciona la inseguridad alimentaria en el hogar, que tiene que ver con la poca disponibilidad de alimentos, la falta de acceso a los mismos y su utilización inadecuada. Esto último tiene que ver con patrones de inadecuada información nutricional de las familias (especialmente las madres), cuidados inadecuados de la salud de la madre y de la niña o del niño, falta de acceso a los servicios de salud y un ambiente insalubre. Entre las causas básicas, están las estructuras políticas, económicas e ideológicas en la sociedad que regulan el acceso a los recursos, la educación y las oportunidades y que finalmente determinan la pobreza de las familias, que es la raíz del problema (4).
4 Terre des hommes. Nutrition strategy, draft. Genéve, Janvier 2001.
8
En el Perú, según el estudio de análisis del I.N.E.I. y Prisma de las bases de datos de las ENDES 92 y 96 (5), las principales causas con fuerte asociación a la desnutrición crónica son:
La falta de control prenatal en la madre, habiendo diferencias significativas con las que tuvieron dos controles o más.
Cuatro hijos vivos o más, que representa cuatro veces más la probabilidad de tener una niña o niño desnutrido que las que tienen tres hijos o menos.
El bajo peso al nacer, que representa dos veces más la probabilidad de desnutrirse que niñas o niños con peso al nacer por encima de 2,500 gramos.
La ausencia de un aparato de televisión, que representa dos veces más la posibilidad de tener una niña o niño desnutrido que los que tienen dicho artefacto. Este es un hallazgo curioso que probablemente tenga que ver con el efecto beneficioso de mayor acceso a la información.
Nivel de instrucción del jefe de familia (ENDES 2000). Cuando este es analfabeto o tiene primaria incompleta, las probabilidades de tener una niña o niño desnutrido son de cuatro y dos veces mayor que los hogares donde el jefe de familia tiene instrucción mayor.
Carencia de servicios higiénicos o la tenencia de letrinas, que incrementa en tres veces más la probabilidad de desnutrición de la niña o niño. Sorprende que las letrinas no tengan un efecto protector, explicándose que podría ser que se le da un mal uso o la higiene no es buena.
Si la niña o niño es cuidado por una mujer mayor de 40 años, la probabilidad de que se desnutra es dos veces mayor que cuando son cuidados por una mujer de menor edad.
El tener viviendas con piso de tierra, incrementa el riesgo en un 65%, debido probablemente a que el niño está más propenso a adquirir infecciones.
Las niñas y niños con EDA, tienen un 30% más de posibilidades de desnutrirse. Se encontró asociación también con que la madre hable quechua, que muestra
dos veces más la probabilidad de que la niña o niño se desnutra. Ello debido probablemente a que los quechua-hablante tienen poco acceso a la información y a los servicios de salud.
El grupo Apoyo, en un estudio similar al de Prisma (6), muestra que la edad de 6 a 18 meses es la más frecuente para que una niña o niño se desnutra y la ENDES 2000, agrega que el orden de nacimiento juega un rol importante como causa de malnutrición crónica, siendo casi el triple la prevalencia de desnutrición en aquellos que ocupan el sexto lugar en relación a los que ocupan el primero.
5 I.N.E.I., PRISMA. Determinantes de la desnutrición aguda y crónica en niños menores de tres años. Un
subanálisis de la ENDES 92 y 96. Lima, febrero de 1999. 6 Baltazar R., Paulini J., Política Nacional de Reducción de la Desnutrición Crónica en el Perú. Documento de
trabajo. USAID-Perú. Lima, julio del 2001.
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Otros estudios señalan también las prácticas inadecuadas durante la introducción de la alimentación complementaria a partir de los seis meses de edad. Entre estas prácticas están la lactancia materna exclusiva corta o demasiado prolongada, las papillas complementarias bajas en nutrientes, la baja frecuencia de comidas al día y las malas prácticas de higiene durante la alimentación de la niña o del niño (7).
2.2 Intervenciones nutricionales
a) Estrategias a nivel internacional
La Organización Mundial de la Salud y UNICEF han difundido una estrategia para prevenir la desnutrición en niñas y niños con el nombre de “El paquete mínimo de nutrición” resumido en las siguientes seis intervenciones (8) (9).
1. Promoción de la lactancia materna exclusiva por lo menos hasta los seis meses de edad.
2. Adecuada complementación alimentaria empezando a los seis meses de edad y continuando con la lactancia materna hasta los dos años.
3. Cuidados nutricionales adecuados a niñas y niños enfermos y mal nutridos. 4. Adecuada ingesta de vitamina A por mujeres, niñas y niños. 5. Adecuada ingesta de hierro por mujeres, niñas y niños. 6. Ingesta adecuada de yodo para todos los miembros de la familia.
La estrategia para implementar este paquete descansa en tres grandes pilares:
Mejorar la información, educación y comunicación (I.E.C.) en las familias sobre nutrición y cuidados de la salud de la madre gestante, de la niña y del niño; utilizando promotores de salud, parteras tradicionales, profesores, etc., y promoviendo los consejos de pares y grupos de soporte de la lactancia materna.
Mejorar el soporte a nivel comunitario, motivando a los líderes comunales a reconocer la importancia de la malnutrición y desarrollar centros comunitarios de suplementación de micronutrientes.
Mejorar el acceso a los servicios de salud para que estos capaciten y hagan seguimiento adecuado al trabajo de los promotores, los provean de insumos y manejen adecuadamente los casos referidos.
b) Estrategias desde el Ministerio de Salud
Hasta antes de 1990, el Ministerio de Salud (MINSA) realizó esfuerzos aislados para superar el problema de la desnutrición, básicamente a través de tres programas: a) El Programa de Crecimiento y Desarrollo (CRED), donde se incide en monitoreo del crecimiento y desarrollo de niñas y niños menores de cinco años que acuden a los servicios y consejería en nutrición a las madres, con una fuerte promoción de la lactancia materna; b) El Programa PANFAR, con distribución de alimentos donados a las familias en riesgo (10), la capacitación respectiva a las madres en su uso, y un seguimiento estrecho del estado nutricional de niñas y niños menores de tres años; y c) El Programa de Erradicación de Desórdenes por Deficiencia de Yodo (PRONEDDI)
7 MINSA, INS, CENAN. Lineamientos de Nutrición Infantil. Norma Técnica Nº 010-MINSA/INS-V01 RM 610-2004
MINSA. Lima, 15 de junio del 2004. 8 Sanghvi T., Serigne D. et all. Program Review of Nutrition Interventions: Checklist for District Health Services.
BASICS-USAID. Arlington Va., USA, 1999. 9 Sanghvi T., Murray J. Improving Child Health trough Nutrition: The Nutrition Minimum Package. BASICS,
Arlintong, USA, 1997. 10
USAID. Donación de sus excedentes de producción de alimentos por mandato expreso de la ley pública PL 480.
10
que incidió en prevención de los desórdenes por deficiencia de yodo con la yodación de la sal común y la inyección parenteral de yodo a las gestantes, sobre todo en la sierra y selva del país.
En el año 1993, en el marco de la Reforma de Sector Salud se crea el “Proyecto 2000” y el “Proyecto de Salud y Nutrición Básica”, que dentro de sus objetivos de mejorar la calidad y cobertura de los servicios de salud, incluye el aspecto nutricional como un área importante de desarrollo de la atención integral de salud. Con estos proyectos se impulsan las actividades extramurales que permiten involucrar a miembros de la comunidad como promotores de salud y líderes comunales en la vigilancia del estado de salud y nutrición de niñas y niños en coordinación con los servicios de salud. En 1997, se crea el Programa Nacional de Prevención de Deficiencias de Micronutrientes (PREDEMI), a partir del PRONEDDI, para enfrentar de manera integral la deficiencia de micronutrientes.
En 1998, dentro de los Lineamientos de la Política en Salud 1995-2000, se establece el Plan Nacional de Alimentación y Nutrición 1998 - 2000 (PNAN), con las siguientes metas: a) Disminuir la anemia nutricional en niñas y niños menores de cinco años, en especial aquellos en situación de extrema pobreza a menos del 28,5%; y b) Disminuir a nivel nacional los niveles de desnutrición crónica en los menores de cinco años a menos del 18%. El PNAN propone un paquete de intervención básico que integra los aspectos de alimentación complementaria, educación en salud y nutrición; control de enfermedades prevalentes de la infancia (EDA, IRA); planificación familiar y salud reproductiva e inmunizaciones. Prevé además concertar esfuerzos entre el gobierno, el sector privado y la cooperación internacional.
En el año 2000 el Perú se adhirió y comprometió a implementar los “Objetivos de Desarrollo del Milenio 1990-2015” propuesto por las Naciones Unidas (11)(12) que contempla 9 objetivos entre los que están: reducir la pobreza extrema a la mitad, la mortalidad infantil y materna en un 75%.
La Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria 2004–2015 (13), plantea en este período, reducir la desnutrición crónica en menores de cinco años del 25% al 15%, y la de anemia en menores de tres años y de mujeres gestantes de 68% y 50% respectivamente, a menos del 20% en ambos grupos.
En el año 2004, dentro de las 10 Estrategias Sanitarias Nacionales creadas por RM N° 771-2004/MINSA, se establece la Estrategia Sanitaria Nacional de Alimentación y Nutrición Saludable (ESNANS) (14), que se viene implementando desde agosto del 2004, bajo la responsabilidad del Centro de Alimentación y Nutrición (CENAN). En el sexto objetivo específico: Monitorear y evaluar las intervenciones que se desarrollan en alimentación y nutrición, en dos de los 5 actividades se establece “la determinación de la tendencia de la morbilidad nutricional por etapas de vida” y “la transferencia de tecnologías a los niveles regionales y locales para la elaboración de perfiles nutricionales de consumo e implementación de sistemas de vigilancia nutricional”.
A partir del 2006 se lanza el “Plan Nacional Concertado de Salud”, que plantea una concertación intersectorial y de las organizaciones de la sociedad civil, para dar impulso a la reforma del sector salud, hacer frente a los determinantes de la salud e implementar las “Estrategias Sanitarias Nacionales” (15). 11
http://www.un-org/milleniumgoals 12
MINSA: Hacia el Cumplimiento de los Objetivos del Milenio en el Perú. Informe 2004. Lima, Perú 13
PERU: Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria 2004-2015. Comité Técnico de la Comisión Multisectorial de Seguridad Alimentaria. Lima, enero 2004. 14
www.ins.gob.pe. Objetivos Específicos de la ESNANS, pdf. Lima, 2004. 15
MINSA: Plan Nacional Concertado de Salud.. Despacho Vice Ministerial, Lima 2006
11
El 01 de julio del 2007, mediante el Decreto Supremo Nº 055-2007-PCM, se aprobó la Estrategia Nacional CRECER, que es una intervención articulada y multisectorial de los programas sociales para luchar contra la pobreza y la desnutrición crónica infantil. Se sustenta en los principios de la democratización, descentralización, transparencia, participación de la sociedad civil y de las comunidades organizadas. CRECER tiene como objetivo al 2011: “Disminuir en 9 puntos porcentuales la desnutrición en niños y niñas menores de 5 años, con prioridad en menores de 3 años en situación de vulnerabilidad nutricional y pobreza, bajo el enfoque de derechos, protección del capital humano, desarrollo social y corresponsabilidad” (16).
c) Los Programas de Apoyo Alimentario
Los programas de alimentos implementados con fondos del tesoro público son básicamente tres: a) El Programa del Vaso de Leche, que se viene implementando a través de los municipios desde el año 84 y está dirigido a niñas y niños menores de seis años y madres gestantes y lactantes fundamentalmente; b) El Programa PANTBC, que se implemento a partir de 1989 y apoya con una canasta de alimentos a los pacientes en tratamiento por tuberculosis; y c) El Programa Integral de Nutrición (PIN), que empezó el 2007 como resultado de la fusión y reforma de los 6 programas nutricionales: PACFO, PANFAR, Comedores Infantiles, CEIS /PRONOEIs, Almuerzos Escolares y Desayunos Escolares, que se ejecutaron hasta diciembre del 2006.
2.3 El Subprograma Infantil del PIN
En el año 2007, y con el objetivo de luchar contra la desnutrición, el Gobierno inició el desarrollo de dos medidas concretas dirigidas a unir esfuerzos intersectoriales: a) la implementación del Programa Integral de Nutrición (PIN) y b) El Programa Articulado Nutricional (que tiene un proceso de maduración más lento).
El principal objetivo del PIN es: contribuir a prevenir la malnutrición en niños y niñas hasta los 12 años de edad priorizando a los menores de 3 años en situación de vulnerabilidad nutricional y mejorando su calidad de vida.
El PIN tiene dos subprogramas: el Subprograma Infantil que atiende a niños de 6 a 36 meses y madres gestantes y lactantes; y el Subprograma Pre escolar y Escolar, que atiende a niños de 3 a 12 años.
Los componentes del PIN son: a) Componente Educativo, b) Componente de Monitoreo y Evaluación y c) Componente Alimentario
El Sub Programa Infantil, objeto de la presente evaluación, está dirigido a niños y niñas de 6 a 36 meses de edad y madres gestantes y lactantes identificadas por los establecimientos de salud, mediante el apoyo de una papilla fortificada y una canasta de alimentos.
Tiene como objetivos:
Contribuir a la prevención de la desnutrición crónica. Contribuir a la prevención de la anemia de madres gestantes, lactantes, niños y
niñas. Promover lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
16
http://www.crecer.gob.pe/
12
Promover adecuada y oportuna alimentación complementaria. Promover conductas saludables en madres gestantes y lactantes. Promover intervención integral de la atención en salud, alimentación y nutrición
a niños y niñas
Sus estrategias de intervención son:
Atender a niños y niñas menores de 3 años de edad, de los distritos de 1er. y 2do. quintil de pobreza y de forma focalizada a los del 3er, 4to y 5to quintil.
Esta atención se hace a través de los EE.SS. mejorando la focalización y disminuyendo la subcobertura de la atención en niños y niñas de este grupo etáreo.
Atender a madres gestantes y lactantes en el ámbito nacional Brindar una canasta alimentaria preferentemente de producción local que
permita cubrir los requerimientos de energía, proteínas y micronutrientes en la población objetivo.
Desarrollar acciones orientadas a la generación de conductas saludables en las madres y en las familias, fortaleciendo las ya existentes e incorporando aquellas que requieren.
Promover que los niños y niñas se incorporen en el Seguro Integral de Salud – SIS.
Sistema de Monitoreo y Evaluación, que viene funcionando en coordinación con el sector salud.
La canasta alimentaría para el niño de 6 a 36 meses comprende: Papilla: 3 bolsas de 900 g = 2,700 g Cereales: 2 bolsas de 1 Kg. = 2,000 g Menestras: 1 bolsa de 1/2 Kg. = 500 g Aceite vegetal: 1 botella de 1 Lt. = 900 g
La ración tiene un peso total de 203.3 gr. por día por niño y el aporte nutricional es: 85 % de energía, 111.1% de proteínas, 100% de hierro y 70 % de otros micronutrientes. La programación para la entrega deberá realizarse para 30 días del mes, durante los meses de enero a diciembre.
.
13
III OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN 3.1 Objetivo General
Evaluar el subprograma Infantil del PIN (niños de 6 a 36 meses de edad) con relación al aspecto nutricional, salud y gestión mediante indicadores antropométricos, dietéticos, bioquímicos y los procesos de gestión del programa, sirviendo de una evaluación inicial del Programa PIN.
3.2 Objetivos Específicos: Determinar el estado nutricional de los niños de 6 a 36 meses beneficiarios del
PIN a través de indicadores antropométricos y bioquímicas (anemia) Evaluar la alimentación complementaria, aceptabilidad y el consumo de
alimentos en mayores de 6 meses. Evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas de las madres sobre salud,
alimentación y cuidado de los niños. Evaluar los procesos de gestión del programa.
3.3 Indicadores Evaluados
a) Indicadores de resultado
Prevalencia de desnutrición crónica, global y aguda en niños y niñas de de 6 a 36 meses.
Prevalencia de anemia discriminada por género en niños y niñas de de 6 a 36 meses.
Proporción de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas según metodología INE.
Tiempo de permanencia en el programa Proporción de niños menores de un año con vacunas completas. Aporte nutricional de la ración consumida por tiempos de comida, procedencia
del alimento para el niño mediante encuestas de consumo. Puede estimarse el consumo mediante un recordatorio de 24 horas para estimar la cantidad de nutrientes ingeridos por el niño durante el día. (sub muestra) y la dilución intrafamiliar
Prevalencia de enfermedades infecciosas (EDA e IRA) en niños 6 a 36 meses beneficiarios.
Cobertura de afiliación al SIS en niños menores de 6 a 36 meses. Proporción de niños de 6 a 36 meses con control de crecimiento adecuado a su
edad según CRED. Proporción de madres de los niños beneficiarios del programa con
conocimientos, actitudes y prácticas adecuadas. Indicadores para la evaluación de las prácticas de alimentación en lactantes y
niños pequeños. Los indicadores a tomarse en cuenta para niños de 0 a 24 meses serán (17):
Lactancia materna temprana
Lactancia materna exclusiva
Introducción complementaria de alimentos
17
WHO, UNICEF, USAID: Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Conclusions of a consensus meeting held 6–8 November 2007 in Washington, DC, USA. Washington, DC, USA 2008
14
Diversidad en la dieta (niños de 6 a 23 meses que reciben alimentos de los 4 grupos.
Frecuencia de alimentación complementaria
Consumo de alimentos ricos en hierro o fortificados con hierro
Dieta mínima aceptable.
b) Evaluación de consumo de alimentos:
Mediana del consumo de nutrientes de la dieta habitual de un día. Aporte nutricional (macro y micro nutrientes) de la ración (papilla + canasta de
alimentos) consumida por el niño, en relación al consumo total del día, por grupos etáreos.
Porcentaje de adecuación de nutrientes, en relación a los requerimientos nutricionales del PIN.
Brecha calórica entre los requerimientos de los niños y la mediana de consumo por grupos de edad.
Aceptabilidad de la papilla en los niños beneficiarios. Porcentaje de raciones no consumidas por los niños beneficiarios. Dilución intrafamiliar de la papilla.
c) Evaluación de la gestión del subprograma:
Porcentaje de insumos programado versus insumos adquiridos Porcentaje de insumos locales y regionales empleados en la elaboración de la
canasta de alimentos. Satisfacción de usuarios en relación al funcionamiento del programa, la calidad
de la papilla y la canasta de alimentos. Determinar la filtración focalización y superposición con otros programas. Identificación de riesgos: higiene, manipulación y almacenamiento de los
alimentos del programa. Participación en otros programas sociales Seguimiento del gasto publico del PIN Infantil en el marco del Programa
Articulado Nutricional. Identificación de barreras en la gestión del Programa en los diferentes niveles. Costo real de la ración diaria. Eficacia y eficiencia del sub. Programa Identificación de factores exógenos ajenos a control del programa. Identificación de acciones de los gobiernos regionales en el marco del programa
PIN para la disminución de la desnutrición crónica.
15
IV MATERIALES Y MÉTODOS
4.1 Equipo Evaluador
El equipo evaluador estuvo a cargo de un médico salubrista, como Investigador principal, una nutricionista, un educador, un economista y un estadístico. Se conformaron en total 5 equipos de campo y cada uno estuvo integrado por un supervisor de campo, dos encuestadores de hogares, una encuestadora de servicios de salud y una nutricionista, haciendo un total de 25 profesionales de la salud. La relación del equipo evaluador se muestra en el anexo No. 1
Adicionalmente se contó con el apoyo de un programador, 4 críticos de encuestas y digitadores suficientes.
4.2 Marco Teórico del Estudio
a) Antecedentes del estudio
Las evaluaciones de impacto de los programas sociales con apoyo alimentario hechas en el país, muestran resultados variables. Así, en el año 1992, un grupo de investigadores del Instituto de Investigación Nutricional (IIN), por encargo de USAID llevó a cabo una evaluación de los diez programas más importantes de apoyo alimentario en el país. Una de las principales conclusiones de este estudio fue que, a pesar de que la mayoría de dichos programas se proponía la mejora del estado nutricional de los beneficiarios, en realidad este componente era limitado, cumpliendo los alimentos más bien un rol de subsidio a la economía de la familia (18).
Algunas evaluaciones de proyectos financiados por USAID, como los proyectos de prevención de la desnutrición infantil, llevados a cabo por PRISMA, CARE, CARITAS y ADRA, con un fuerte componente educativo, participación comunitaria, trabajo conjunto con los servicios de salud, manejo adecuado de los hábitos y creencias de la población y un estrecho seguimiento; han demostrado efectos positivos en los beneficiarios. Así, en una evaluación de impacto del proyecto NIÑOS CARE-PERÚ, llevada a cabo a fines del año 1998 y en la que participaron dos miembros de nuestro equipo, se encontró una reducción de la desnutrición aguda en un 80%, de la global en un 40% y la crónica en un 7% después de dos años de intervención (19).
La evaluación de Impacto del Programa de Complementación Alimentaria para Grupos de Mayor Riesgo (PACFO), llevada a cabo el año 2003 por nuestra institución y Maximize (20), encontró que la prevalencia de desnutrición crónica fue del 38.6% en menores de tres años y el programa habría contribuido en reducir en dos puntos porcentuales la desnutrición crónica en este grupo etáreo en los departamentos estudiados (Apurímac, Ancash, Ayacucho, Cusco, Huancavelica, Puno y Cajamarca). Se encontró también que entre el 42.1% a 64.4% de las niñas y niños estudiados tuvieron una ingesta calórica deficiente y más del 80% de familias se benefician con algún otro programa de ayuda alimentaria, sin que ello haya tenido influencia en el estado nutricional de las niñas y los niños.
18
Sánchez-Griñán y col. Las investigaciones e intervenciones nutricionales en el Perú: Un análisis preliminar. IIN-USAID. Lima, 1992.
19 Rojas M., Peñarrieta I., Gutiérrez W. Evaluación de impacto cualitativa y cuantitativa del proyecto: "Salud y Nutrición Infantil Sostenible – NIÑOS –" Diciembre de 1998. CARE-PERU.
20 Instituto Cuanto-Maximize. Evaluación de impacto del PACFO. Informe final, agosto 2003.
16
La evaluación de Impacto del Programa Nacional Wawa Wasi, llevada a cabo también por nuestra institución entre abril y agosto del 2004 (21), encontró que la prevalencia de desnutrición crónica en niñas y niños de 6 a 47 meses beneficiarios del programa, fue de 26.8%, la de anemia del 62.4% y un 42% de niñas y niños tenían algún grado de déficit en su desarrollo psicomotor. Al comparar éstos índices con los del grupo no intervenido, tanto a nivel nacional como por dominios, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Se encontró también que sólo el 26.7% de los niños y las niñas de los Wawa Wasi cubren sus requerimientos de energía, el 86.4%, de proteínas, el 15.6% de hierro y el 31.1% de vitamina A.
La evaluación de Impacto del Programa Nacional de Comedores Infantiles, llevada a cabo también por nuestra institución entre febrero y junio del 2005 (22), encontró que la prevalencia de desnutrición crónica en niñas y niños de 12 a 71 meses beneficiarios del programa, fue de 41.9% y la de anemia del 50.3%. Al comparar éstos índices con los del grupo no intervenido, tanto a nivel nacional como por dominios, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Se encontró también que sólo el 19% de niñas y niños recibió el total de calorías normada por el Programa; el 32% recibió las proteínas y calcio establecidos. El nutriente que mayor cobertura tuvo fue el hierro.
Un ejemplo típico de un programa con un fuerte sesgo político, es el Programa del Vaso de Leche, donde un estudio en 18 municipios de los departamentos de Puno, Cusco, Cajamarca y Ancash, realizado por uno de los miembros del equipo (23), muestra que la ración distribuida a las familias oscila entre 1 a 2 Kg. de cereal por mes y 120 a 180 gramos de leche por familia, la que es compartida por toda la familia y les alcanza en el mejor de los casos para unos cinco días. Los alcaldes manifestaron la gran presión que reciben de las socias de los Comités del Vaso de Leche porque se incluya cada vez a más beneficiarios, a pesar que el presupuesto es el mismo, lo que hace que la ración sea cada vez menor. En el grueso de municipios no se enseñaba a las madres la forma de preparación de los alimentos distribuidos, lo que hace que las madres preparen los alimentos a su entender y muchas veces diluyan aun más la escasa ración que reciben. Finalmente se constató que la mayoría de madres ven al programa como un derecho de recibir alimentos donados del municipio, independientemente de la cantidad y de su valor nutritivo.
Otro estudio sobre el programa del Vaso de Leche realizado por Alcázar L. et al. (24), llega más o menos a las mismas conclusiones, con el aporte de haber demostrado con una encuesta de seguimiento del gasto público (PETS), que sólo el 30% de los recursos asignados al programa llegan al beneficiario y que la mayoría de pérdidas ocurren en la entrega de los productos alimentarios de los Comités del Vaso de Leche a las familias y al interior de las propias familias por la dilución del producto.
Finalmente, es importante recalcar que existe abundante información internacional acerca de los riesgos que pueden ocasionar en los beneficiarios la donación de alimentos, si no se toma en cuenta (desde el diseño del proyecto) los patrones culturales o político-religiosos de la población beneficiaria. Así se han visto comunidades del campo que han rechazado el tipo de alimentos donados por ser foráneos y no estar acostumbrados a su consumo, o debido a los prejuicios de que contengan sustancias esterilizantes. Otros programas paradójicamente terminaron
21
Instituto Cuanto. Evaluación de Impacto del Programa Nacional Wawa Wasi 2003. Informe final, agosto 2004 22
.Instituto Cuanto. Evaluación de Impacto del Programa Nacional Comedores Infantiles. Informe final, agosto
2005. 23
Gutiérrez, W., Cárdenas, J. “Identificación de espacios de Cooperación en el tema de salud y nutrición infantil en ámbitos municipales”. Informe final de Consultoría. O.N.G. A.B. Prisma, Lima, agosto 2002. 24
Alcázar L., López J., Wachtenheim E. Las Pérdidas en el Camino. DIR SRLtda. Lima, 2003.
17
perjudicando a las niñas y los niños más pobres, pues las familias reasignaron el gasto familiar, reduciendo la ingesta de alimentos locales de los beneficiarios, incrementando por ende los índices de desnutrición. En nuestra experiencia hemos constatado que en buena cantidad de comunidades en la distribución intrafamiliar de los alimentos se prioriza a los adultos y niñas o niños mayores en desmedro de los más pequeños, porque los primeros aportan productivamente.
Otra debilidad de estos programas, es que en la mayoría de intervenciones con alimentos, los conocimientos impartidos en alimentación y nutrición están muy ligados al uso de los productos que se otorgan como complementación alimentaria, sin incidir en la adecuada utilización y combinación con otros productos disponibles en el hogar.
b) Modelo de análisis
El esquema básico del modelo se muestra en el Diagrama Nº 1 y parte de asumir que el estado nutricional y el estado de salud de los niños y niñas beneficiarios del subprograma infantil, están interrelacionados.
El estado nutricional a su vez está condicionado por el adecuado consumo de alimentos en calidad y cantidad y de su utilización biológica.
El consumo neto de alimentos por los beneficiarios está constituido por el aporte de alimentos proporcionado por las familias y el brindado en el SPI.
El aporte de alimentos proveniente de la familia depende a su vez de la distribución intrafamiliar (prioridades de alimentación en la familia) y de la adecuada combinación de los mismos. Estos a su vez dependen del acceso de la familia a los alimentos y que está influenciado por sus ingresos económicos.
El aporte de alimentos proporcionados por el subprograma infantil, depende a su vez de una adecuada logística de los mismos, de los conocimientos en alimentación y nutrición de las madres, que a su vez influye en la calidad de la preparación de dichos alimentos.
La utilización biológica de los alimentos depende de la calidad del alimento ingerido (proporción adecuada de hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas y minerales) y de la cantidad del mismo para aportar las energías suficientes y del estado de salud del beneficiario (enfermedades recurrentes). Esta a su vez está determinada por los conocimientos, actitudes y prácticas de las madres en nutrición e higiene, para combinar adecuadamente los alimentos en su preparación. Asimismo, la utilización biológica depende del estado de salud de los beneficiarios (presencia o no de enfermedades recurrentes).
El estado de salud de los niños y niñas beneficiarios depende también del estado nutricional de los mismos, del acceso a los servicios de salud y al SIS, y en última instancia de las condiciones de pobreza (situación social y sanitariamente vulnerable).
Las líneas continuas del diagrama representan los aspectos en que la presente evaluación puso énfasis y las líneas punteadas los que sólo se tomó referencialmente.
18
Diagrama N° 1
Modelo causal para la Evaluación del Subprograma Infantil
IMPACTO
EFECTO
PROCESOS
Este modelo causal se complementó con el modelo de enfoque sistémico, que evaluará los insumos y procesos (gestión del programa), los efectos e impacto en los diferentes niveles del modelo causal, como se muestra en el Diagrama Nº 1.
c) Marco teórico de evaluación de la gestión del SPI del PIN
Gestionar es hacer diligencias conducentes al logro de un objetivo, lo que implica una adecuada planificación, organización y disposición de recursos – humanos y materiales – con miras a la obtención de resultados previstos en la organización.
Estado
Nutricional
Estado de
Salud
Consumo neto de
alimentos por niños
Utilización Biológica
de alimentos
Consumo de
Alimentos Familia
Distribución
Intrafamiliar
Combinación de
Alimentos (Calidad)
Logística
Alimentaria
Educación en Alimentación
Nutrición a madres de niños y
niñas beneficiarios.
PRONAA
Pobreza (Situación
social y sanitaria
vulnerable)
Acceso a Servicios
de Salud.
Acceso a los
Alimentos
EQUIPOS ZONALES
Ingresos
Establec. de salud
SIS
19
La presente evaluación examinó estos elementos básicos de la gestión del Subprograma infantil del PIN, analizando el cumplimiento de las funciones de estos elementos básicos, como se muestra en el Diagrama Nº 2.
Diagrama Nº 2 Elementos básicos de la gestión y funciones a ser evaluados en el
SPI del PIN FUNCIONES
ORGANIZACION
PLANIFICACION
EJECUCION
CONTROL Y
EVALUACION
GESTION
Plantea objetivos
Programa metas físicas y
financieras y raciones
Diseña estrategias
Define instancias de trabajo
Propone responsabilidades y
funciones
Define coordinaciones
Ejecuta lo planeado
Verifica información
Comprueba cumplimientos y
gastos efectuados
Compara resultados con lo
Programado
20
Como el modelo de organización del SPI del PIN, tiene una organización piramidal semejante a la mostrada en el gráfico No.1, se evaluó cada componente de la gestión en cada nivel. Así, para evaluar la macro gestión se entrevistó a los responsables del SPI del PIN del PRONAA y a nivel de mezo gestión se entrevistó a los jefes zonales del PRONAA en el caso de Lima Metropolitana y a los responsables de los Comité de Gestión Local de los municipios para el dominio “Resto de municipios”. A nivel de micro gestión se entrevistó a los responsables de recepcionar y distribuir las canastas del SPI del PIN de cada EE.SS.
Gráfico Nº 1
Pirámide de Gestión y Tipos de Gestión
ALTA
DIRECCIÓN
EJECUTANTES
MANDOS
INTERMEDIOS
GESTIÓN
ESTRATÉGICA
PRONAA
SEDE CENTRAL
GESTIÓN
TÁCTICA
EQUIPOS
ZONALES,
G.R. DISAS
MUNICIPIOS
GESTIÓN
OPERATIVAESTABLECIMIENTOS
DE SALUD
Las principales categorías de análisis fueron las siguientes: nivel de organización, fortalecimiento de capacidades, nivel de participación ciudadana, nivel de concertación y nivel de aceptabilidad social. Estas fueron analizadas de acuerdo a las variables que se presentan en los siguientes procesos:
Estrategia de Intervención: Se evaluaron los momentos en la implementación
del Subprograma en cuanto a cumplimiento de actividades, contenidos, metodologías, productos, estrategias de intervención, participación de los diferentes actores y procedimientos utilizados por el Programa para cumplir con sus objetivos.
21
Asimismo, se evaluará la participación de los actores claves en el logro de los cambios y/o modificaciones que se viene produciendo en el comportamiento de los beneficiarios, analizando la pertinencia de los procedimientos para promover la participación de la Sociedad Civil. Se determinará en qué medida estos aspectos están contribuyendo en el logro de los productos, resultados y propósito del SPI.
Efectos y Procesos: Se evaluará los cambios y/o modificaciones que se vienen
produciendo en las condiciones sociales, organizativas e individuales de la población beneficiaria como resultado de la intervención.
Se analizará si el subprograma ha establecido condiciones de organización y gestión que garanticen la continuidad de las actividades más allá de la intervención del mismo y de la presencia de los socios estratégicos.
Se evaluará también los resultados que se viene alcanzando en cuanto al proceso de descentralización, desarrollo y gestión local, como eje transversal del subprograma, mas allá de los períodos de intervención establecidos.
Aceptabilidad Social: Se analizará la valoración de satisfacción por parte de los
beneficiarios, a partir de su auto percepción, incidiendo en el análisis de los cambios que vienen experimentando. Asimismo, se evaluará la percepción de los socios estratégicos y otros actores claves que integran la mesa de concertación respecto de los procesos y los efectos que la intervención ha tenido en sus vidas, en tanto se cumplen o no las expectativas que estos tenían respecto de su participación en el Programa.
4.3 Diseño del Estudio
d) Interrogantes a responder con la evaluación
Las interrogantes resueltas en la presente evaluación del SPI del PIN, fueron básicamente las siguientes:
¿Cuál es estado nutricional y nivel de hemoglobina de los niños y niñas beneficiarios actuales del subprograma?;
¿Cuál es el nivel de conocimientos y prácticas de las madres de los beneficiarios del subprograma en alimentación, nutrición e higiene en la preparación de los alimentos?;
¿La papilla y canasta de alimentos distribuida a los beneficiarios, cumplen con el contenido calórico y de nutrientes previstos?;
¿Cuál es el aporte de calorías y nutrientes proporcionado por los alimentos del subprograma?
¿Cuál es el grado de dilución intrafamiliar de las raciones distribuidas por el subprograma?
¿Los recursos han llegado oportunamente?; ¿Los usuarios internos y externos del subprograma están satisfechos con el
mismo?; ¿La gestión del subprograma es eficaz, eficiente y transparente?
a) Tipo de estudio
Según se desprende de los términos de referencia lo que interesa en el presente estudio, no es tanto medir impacto del subprograma, sino disponer de diferentes
22
indicadores nutricionales y de gestión que pudieran servir de línea de base para futuras comparaciones, ya que el PIN es un programa nuevo (25), Por ello, en el presente estudio si bien es cierto que se evaluó el estado nutricional actual de los beneficiarios, se incidió más en los resultados de efecto y proceso y no se midió el impacto atribuible al SPI del PIN.
Para ello se diseñó un estudio de tipo descriptivo transversal, donde se evaluó a los niños y niñas de 6 a 36 meses, beneficiarios del Subprograma Infantil del PIN.
Según lo planteado en el diagrama Nº 1, los insumos y procesos, se valoraron en base al análisis de la gestión del programa desde el nivel central del PRONAA, de los Equipos Zonales y los servicios de salud; la capacitación dada a las madres de los niños y niñas beneficiarios alimentación, nutrición e higiene, y el análisis de los logros directos del programa en cuanto al cumplimiento de las metas previstas (cobertura de beneficiarios); los efectos se midieron a través del aporte nutricional en cantidad y calidad de los alimentos distribuidos y las CAPs en alimentación, nutrición e higiene de las madres de los beneficiarios. El estado nutricional y anemia se valoró a través de mediciones antropométricas y por colorimetría (HemoCue). Ver tabla Nº 2.
Tabla Nº 2
Diseño del Estudio
ENFOQUE SISTÉMICO
ASPECTOS A EVALUAR METODOLOGÍA
INSUMOS Y PROCESOS
Gestión del subprograma desde el nivel Central y local:
Capacitación de madres.
Cumplimiento de metas, cobertura de beneficiarios y focalización.
Encuesta de Gestión mediante entrevista a funcionarios y revisión documentaria Encuesta a hogares Revisión de informes de planificación vs. Ejecución.
EFECTOS
Aporte nutricional en cantidad y calidad de la ración distribuida. CAPs de madres
Encuesta de consumo de alimentos. Encuesta a hogares
“IMPACTO” Estado nutricional de niños y niñas beneficiarios y nivel de Hb
Mediciones antropométricas Medición de Hb. por hemocue
NOTA: También se evaluó [o la prevalencia de EDA e IRA, con preguntas estándar en la encuesta de hogares, pues es un pedido del TER
25
TDR PIN – Subprograma Infantil, Concurso Público Nº007-2009-OPE/INS, pag. 22
23
b) Variables Estudiadas
La variables dependiente del estudio será el estado nutricional; las variables independientes serán: el aporte nutricional de la ración distribuida, los conocimientos y prácticas de las madres de los niños y niñas beneficiarios en alimentación, nutrición e higiene, el acceso a los servicios de salud (incluyendo el SIS), la logística de distribución de las raciones, la focalización, filtración y dilución intrafamiliar, las capacitaciones dadas a las madres de los beneficiarios en alimentación, nutrición e higiene, entre otros. En el Diagrama N° 3, se muestran las variables más importantes del estudio y en la tabla No. 3, los indicadores principales y su operacionalización...
Diagrama N° 3
Variables de Estudio
LOGÍSTICA
ALIMENTICIA.
APORTE NUTRITIVO
DE LA RACIÓN PIN
CAPACITACIÓN EN
NUTRICIÓN Y ALIMENTO
A MADRES
FOCALIZACIÓN Y
FILTRACIÓN Y
DILUCIÓN INTRAFAM ACCESO A LOS
SERVICIOS DE SALUD
Y AL SIS
CAPs DE MADRES
VARIABLES
INDEPENDIENTES
VARIABLES
DEPENDIENTES
ESTADO
NUTRICIONAL
24
Tabla No. 3
Variables e indicadores a evaluar
Variable Indicador Categorías Criterios de
medición de las categorías
Tipo de variable
Escala de
medición
Estado nutricional
Desnutrición Si < -2DE pob. NHCS y
OMS Categórica Nominal
Normal Si -2DE a + 2DE pob.
NHCS y OMS Categórica Nominal
Sobrepeso Si > + 2DE pob. NHCS y
OMS Categórica Nominal
Anemia Hemoglobina (*) Si No
< 11 mg/dl 11 mg/dl a´más
Categórica Nominal
EDA Prevalencia
% de niños de 6 a 36m con EDA en
2sem ant. Enc./total niños evaluados
Categórica Nominal
IRA Prevalencia
% de niños de 6 a 36m con EDA 2sem ant. Enc./total niños
evaluados.
Categórica Nominal
Energía total
% de adecuación Si No
90% a más de los requerimientos< 90%
Categórica Nominal
Proteínas totales
% de adecuación Si No
90% a más de los requerimientos< 90%
Categórica Nominal
Ración
Cobertura energía
Si No
67% de calorías totales
< del 67% Categórica Nominal
Cobertura proteínas
Si No
100% de requerimientos
totales < del 67% Categórica Nominal
CAPs en Lact. Mat
% madres con CAPs adecuados
en LM
Si NO
80% o más conoce < de 80% conoce
Categórica Nominal
CAPs en Alim. compl...
% madres con CAPs adecuados
en alim. complementaria
Si NO
80% o más conoce < de 80% conoce
Categórica Nominal
CAPs en higiene
% madres con CAPs adecuados
en higiene
Si NO
80% o más conoce < de 80% conoce
Categórica Nominal
(*) Ajustada por altura. Para CAPS, “conoce” se tomó a las madres que mencionaron correctamente 3 a más de las variables de CAPS, sobre lactancia mat., higiene y alimentación complementaria.
Variables de Proceso
Se midió la eficacia, eficiencia y oportunidad de de distribución de las raciones mensuales de alimentos del subprograma, calidad de los mismos, la capacitación dada a las madres en aspectos de alimentación, nutrición e higiene, la organización del subprograma, el sistema de monitoreo, la articulación con otros programas y el control social, entre otros. Las variables a estudiarse se muestran en el Diagrama Nº 4 y los indicadores e instrumentos en la Tabla Nº 4.
25
Diagrama Nº 4
Variables de Procesos y Efectos
ORGANIZACIÓN SUB
PROGRAMA INFANTIL
LOGÍSTICA
ALIMENTARIA
MECANISMO DE
ARTICULACIÓN Y
CONTROL SOCIAL
EFICACIAS Y
EFICIENCIAS DEL SUB
PROGRAMA
CAPACITACIÓN EN
NUTRICIÓN Y SALUD A
PACIENTES Y SU
FAMILIA
APORTE
NUTRICIONAL
DE LA RACION
CAPs DE
PACIENTES Y
SU FAMILIA
PROCESOS EFECTOS
FOCALIZACIÓN Y
FILTRACIÓN
SIST. DE MONITOREO
SUPERVISIÓN Y
EVALUACIÓN
COBERTURA A
VACUNAS CRED Y
ACCESO AL SIS
ACCESO A LOS
SERVICIOS DE
SALUD Y SIS
Tabla Nº 4 Indicadores y Medios de Verificación
VARIABLES INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN
Capacitación a las madres.
% de madres capacitados en alimentación, nutrición e higiene.
Registros de capacitaciones del programa. Encuesta de hogares
Aceptabilidad de los alimentos
% de niños que aceptan los alimentos de la canasta por tipo
Encuesta de hogares
Satisfacción de usuarios externos e internos
% trabajadores de salud satisfechos con el programa.
% de madres satisfechas con el programa.
% de funcionarios del PRONAA satisfechos con el programa.
Encuesta a trabajadores de salud. Encuesta de hogares Encuesta a funcionarios del PRONAA.
Oportunidad de la distribución de los alimentos
% de establecimientos con llegada oportuna de la canasta de alimentos
% de niños y niñas con ración entregada de manera oportuna.
Revisión de documentos de recepción en los EE.SS Revisión de padrones de entrega de raciones
Eficacia y eficiencia del subprograma
% de raciones distribuidas en relación a las programadas.
% de ejecución presupuestal
Revisión de planes operativos del subprograma, sistema de monitoreo y presupuesto
Dilución intrafamiliar
% de la ración consumida por los niños
% de ración consumida por la familia (dilución).
Encuesta de consumo de alimentos.
26
Variables de Efecto:
Los efectos del SPI se midieron a través del aporte nutricional en cantidad y calidad de la ración distribuida, los CAPs de las madres del os niños y niñas y el acceso a los servicios de salud, incluyendo el SIS (ver diagrama No. 2). Las variables a utilizar y los indicadores, se describen en la tabla No. 5.
Tabla Nº 5 Indicadores y de efecto y medios de Verificación
VARIABLES INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN
Aporte nutricional de la ración distribuida a los niños y niñas beneficiarios
Cantidad promedio de ración consumida
% de aporte energético y proteico de la ración en la dieta diaria del niño(a).
% de adecuación de energía y nutrientes.
Encuesta de consumo de alimentos
Capacitación a las madres en alimentación nutrición e higiene
% de madres de niños(as) beneficiarios con conocimientos y prácticas adecuados en alimentación nutrición e higiene.
Encuesta de hogares
Acceso a los servicios de salud y el SIS
% de niños y niñas con vacunas y controles CRED según su edad
% de de niños(as) inscritos en el SIS Encuesta de hogares
c) Instrumentos utilizados
Los instrumentos utilizados para el recojo de información de cada una de las variables señaladas, son los siguientes:
Formato de Consentimiento Informado:
Que incluyó aspectos relativos al objetivo de la investigación, los procedimientos a ejecutarse en los niños y niñas, la participación voluntaria, los riesgos y beneficios, la confidencialidad y a quién llamar en caso de que los participantes vean afectado sus derechos.
Formato de encuestas a hogares
Que incluyó preguntas generales de filiación, edad, sexo, educación, saneamiento básico, calidad de la vivienda, acceso al SIS, alimentación infantil, satisfacción con el Subprograma Infantil, aceptabilidad de los alimentos, vacunas, controles CRED, prevalencia de EDA e IRA, CAPs de las madres en alimentación y nutrición, participación en otros programas sociales. En esta encuesta también se consignaron datos de antropometría y dosaje de hemoglobina. El formulario se incluye en el anexo No. 1.
Formato de encuesta a trabajadores de salud
Se aplicó a las responsables del PIN de los establecimientos de salud, e incluyó preguntas relativas a satisfacción con el subprograma, cantidad, integridad y oportunidad de llegada de los alimentos, criterios de identificación de los beneficiarios, mecanismos de distribución, capacitaciones dadas a las madres, actualización de sus padrones, conocimientos en alimentación, nutrición, higiene y salud infantil, atención integral, etc. El formulario se incluye en el anexo No. 2
27
Formato de encuesta de consumo de alimentos. Que incluyó tres tipos de formatos para recoger información de los alimentos consumidos por el niño y por la familia. Los formularios se incluyen en el anexo No. 4
Formatos de encuestas de Gestión: Que incluyó los siguientes formularios:
Entrevistas semiestructuradas de Gestión, a la oficina central del PRONAA, que incluyo preguntas relativas a la organización del Programa, presupuestos, costos, utilización de insumos locales, logística, distribución de alimentos, articulación con de las instituciones y de la sociedad, control social, funcionamiento de del Programa, sistema de monitoreo, supervisión y evaluación del Programa...
Entrevistas semiestructuradas de Gestión al Gobierno Regional, Gobierno Local Provincial, e incluyó preguntas relativas a proceso de descentralización, financiamiento, acciones para superar problemas nutricionales, recursos destinados, percepción sobre el Sub Programa, diagnóstico de capacidades de capacidades de gestión. Estos se aplicarán a los responsables del Programa a nivel regional, DIRESA y gobierno local provincial
Encuesta de Gestión a Equipos Zonales (o a Gobiernos Locales Provinciales que administren el Sub Programa), que incluyeron preguntas relativas a la organización, utilización de insumos locales, programación, distribución de canastas alimentarias, presupuestos, costos de las canastas, articulación con otros actores, funcionamiento del Sub Programa, sistema de monitoreo, supervisión y evaluación del programa, satisfacción
Encuesta de Gestión, dirigidas a funcionarios de los Establecimientos de Salud, que incluyeron preguntas relativas a la organización, actividades de sensibilización, capacitación, monitoreo, asistencia técnica a familias, distribución de canastas, preparación de alimentos, supervisión de EESS.
Todos estos instrumentos fueron validados en el terreno antes de su aplicación definitiva y antes de la aplicación de la encuesta a hogares, se pidió el consentimiento informado de los jefes de hogar. Cada encuesta tuvo su respectivo instructivo detallado en el Manual del Encuestador. También se diseñó un Manual del Supervisor, donde se detallaron sus funciones y la metodología de control de calidad de información recogida en campo. d) Técnicas utilizadas
Evaluación de la focalización del SPI
Se trató de de determinar en qué medida los servicios que entrega el Subprograma Infantil del PIN están llegando a la población objetivo, es decir a los niños de 6 a 36 meses años provenientes de hogares pobres según quintiles de pobreza y de acuerdo a la metodología utilizada por el SPI del PIN. Se evaluaron los dos tipos de focalización
a) Déficit en la cobertura (Error Tipo I): población objetivo beneficiada
Población a ser beneficiada
b) Exceso o sobrecobertura (Error Tipo II): población objetivo beneficiada Total de población a ser beneficiada
28
Ambos tipos de error y su significado, se resumen en la Tabla Nº 6.
Tabla Nº 6 Tipologías de Focalización
REQUISITOS RECIBE BENEFICIOS
DEL PROGRAMA NO RECIBE BENEFICIOS
DEL PROGRAMA
Cumple con requisitos para ser beneficiario
Correctamente focalizado Subcobertura (Error I)
No cumple con los requisitos para ser beneficiario
Filtración (Error II) Correctamente excluido
Fuente: Instituto Nacional de Salud.
Para el caso del SPI del PIN, la subcobertura y la filtración, se calcularon utilizando dos fuentes:
Subcobertura: información secundaria proveniente del censo del 2007 y los consolidados que posee la Dirección Ejecutiva del PRONAA / PIN/ Subprograma Infantil 2009.
Filtración: Información primaria, es decir la obtenida de la muestra de niñas y niños beneficiarios y ver si cumplen o no con los criterios de focalización: edad de 6 a 36 meses y pobreza según N.B.I.
Evaluación de la ingesta alimentaria:
Se hizo aplicando una encuesta de consumo de alimentos a una sub muestra en el domicilio, por el método de recordatorio de 24 horas, complementada con la pesada algunos alimentos. La entrevista sobre el consumo de los alimentos se hizo a la persona responsable de la preparación y de la alimentación de los niños y niñas beneficiarios. Se preguntó a la entrevistada por los alimentos o preparaciones que el niño(a) consumió durante todo el día anterior a la entrevista.
Esta encuesta tuvo tres formatos: uno para el registro de las preparaciones e ingredientes de la dieta habitual preparada para la familia en el hogar, otro para lo consumido exclusivamente por los niños y niñas beneficiarios que incluye lactancia materna y un tercer formato para el consumo exclusivo de la papilla.
Para que el cálculo de la cantidad de ingredientes consumidos se aproxime a lo real, el encuestador contó con una balanza repostera electrónica que registre el peso de aquellos ingredientes que aun tenga la familia y que fueron utilizados el día anterior en las preparaciones. También utilizaron un juego de medidas de capacidad de 1/4, 1/2 y 1 litro para tomar medidas de volumen de la vajilla, un centímetro para medir el diámetro de los recipientes utilizados para la preparación de los alimentos para calcular el volumen preparado y una jeringa descartable de 20cc para medir la cantidad de aceite que se utilizó en las preparaciones.
En los casos donde no fue posible tomar las medidas de los recipientes utilizados para la preparación y/o su consumo, se procedió a utilizar láminas con figuras de alimentos, de vajilla y utensilios de cocina de diferentes tamaños, a fin de que las entrevistadas identifiquen el tamaño del alimento o volumen del mismo utilizado en sus preparaciones. Con ello se obtuvieron los pesos de los respectivos alimentos consumidos.
En la encuesta de consumo se incluyó el registro de la ingesta y frecuencia de consumo de leche materna, de acuerdo a los volúmenes utilizados en la evaluación de
29
impacto del programa PACFO (26), teniendo en cuenta, sólo a los niños cuyas madres mencionaron que sus niños lactaban hasta los 23 meses. En el documento citado se detalla la cantidad de energía consumida de leche materna según consumo bajo, medio y alto; es decir, según el número de veces que el niño lactó durante el día y la noche, como se especifica en la tabla No. 7.
Para considerar consumo bajo, medio o alto de leche materna, se tomaron en cuenta tres criterios: el número de lactadas, la edad y si el niño tomaba otros tipos de leche. Se consideró consumo bajo, cuando el niño había tomado otro tipo de leches y había lactado pocas veces. Cuanto más pequeño el niño y si lactó 6 o más veces, se consideró consumo medio o alto. Cuanto más edad tenía el niño, se consideró medio o bajo, tomando en cuenta menos de 6 lactadas.
Tabla No. 7
Energía proveniente de la leche materna según consumo
Edad en meses Cons. Bajo Cons. Medio Cons. Alto
6 a 8 217 413 609
9 a 11 157 379 601
12 a 23 90 346 602
Las encuestas de consumo de alimentos y los cálculos efectuados pasaron por un proceso de crítica a fin de verificar cantidades (volúmenes y pesos) y conversiones efectuadas. A partir de los datos registrados en la encuesta de consumo en las familias, el encuestador hizo el cálculo de la cantidad de ingredientes en neto y en crudo consumidas por el niño beneficiario. Cuando se reportaron pesos en bruto, se usaron factores de conversión de la tabla para la formulación y evaluación de regímenes alimentarios del MINSA (27). Igualmente se estimaron los volúmenes de agua utilizados en la preparación total para las familias.
Para obtener la cantidad de energía y nutrientes consumido por los beneficiarios, se introdujeron los pesos netos en crudo de cada alimento consumido. Luego la información se procesó en un programa nutricional computarizado, elaborado por la Escuela Académico Profesional de Nutrición de la UNMSM, en base a la Composición de los Alimentos Peruanos – Programa Especial de Alimentación del Instituto Nacional de Nutrición de 1986 - 2009, el cual contiene la composición química de aproximadamente 1300 alimentos (28). Cuando no se encontraba algún alimento, que fue muy raro, se complementó con la nueva versión de la Tabla Peruana de Composición de Alimentos del año 2009, que se encuentra en la página Web del INS.
La dilución intrafamiliar de la ración se calculó sacando la proporción de la ración consumida por el niño y la proporción de la misma ración, consumida por el resto de miembros de la familia. Además se preguntó por el número de miembros de la familia y otras personas que consumieron los alimentos que proporciona el programa por separado, es decir, los alimentos de la canasta (cereal, menestra y aceite) y la papilla. Los datos de consumo de los productos y la papilla se recogieron en el formato de encuesta de las preparaciones familiares; en él se registró el número de personas que consumió los productos de la canasta y la papilla.
26
WHO .“Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries: a review of current scientific knowledge 2000. 27
Tabla auxiliar para la formulación y evaluación de regímenes alimentarios. Ministerio de Salud, 3ra edición. 1985
28
Base de datos conteniendo la Composición Química de los Alimentos Peruanos. Ministerio de Salud - INS – 1985-2009 y para Retinol se utilizará Valor Nutritivo de los Alimentos de Centro América - INCAP/OPS Set. 1996
30
La encuesta fue aplicada por nutricionistas con experiencia y debidamente capacitadas. Los datos fueron debidamente criticados antes de su digitación y luego fueron exportados al programa SPSS versión 11 para realizar los análisis estadísticos respectivos. Para el análisis, se consideraron los nutrientes macro (calorías, carbohidratos, proteínas, grasas) y dos micronutrientes (hierro y vitamina A).
El consumo de nutrientes se consideró como adecuado cuando cubrió los requerimientos establecidos por la FAO/OMS (29. La brecha entre la cantidad de nutrientes consumidos y recomendados se adecuó al 90 % de los requerimientos.
Evaluación de la aceptabilidad de la ración:
La aceptabilidad de la ración se calculó para la papilla, preguntando en la encuesta a hogares, a las madres si a sus los niños les gusta o no la misma, en función de si la terminan o no.
Evaluación de la dilución intrafamiliar de la ración
La dilución intrafamiliar se define como el número de personas extras que consumieron parte o toda la ración correspondiente al beneficiario. El conocer esta información, permite ver si la canasta cumple con su función de complementación alimentaria. La dilución intrafamiliar de la ración se obtuvo de los datos que se recogieron en un formato especial, donde se registró el número de personas que consumen cada uno de los productos de la canasta.
Evaluación del estado nutricional
Para la evaluación del estado nutricional de niñas y niños se usaron balanzas digitales de pie portátiles para pesar personas y un tallímetro portátil modelo OMS. Las encargadas de aplicar dicha prueba fueron profesionales de la salud debidamente capacitadas y estandarizadas según la técnica recomendada por la OMS (30). La prevalencia de desnutrición se determinó con el punto de corte de <2 DE de las tablas de la OMS/NCHS por tipo de desnutrición, grupos de edad y por sexo, utilizando el módulo EpiNut del programa Epinfo 6. Los resultados se dan tomando como punto de comparación la población del NCHS de 1979 y la población de la OMS del 2006. Evaluación del estado de salud:
En la encuesta a hogares se incluyeron preguntas para investigar EDA e IRA en los niños de 6 a 36 meses, durante los 15 días anteriores a la encuesta. También se investigó por la duración de cada episodio y la alimentación del niño o niña afectados durante la enfermedad.
Evaluación de la lactancia materna y alimentación complementaria:
En la encuesta de hogares, se incluyeron preguntas relativas a la lactancia materna de la muestra de niñas y niños beneficiarios, que incluyó las siguientes variables: inicio, uso o no del calostro, uso o no de agüitas u otros alimentos además de la lactancia materna en los 6 primeros meses, duración total de la lactancia, inicio de la
29
FAO/WHO/UNU. “Requerimientos de Energía y Proteína 1989 30
Habich, J.P. Procedimientos de estandarización para el acopio sobre el terreno de datos relativos al peso y a la talla Bol OPS, No. 76: 375-384. Geneve, 1974.
31
alimentación complementaria, diversidad de la dieta frecuencia mínima de alimentación de los niños y dieta mínima aceptable, ente otros.
Evaluación del nivel de hemoglobina:
Para la evaluación de los niveles de hemoglobina de los niños y niñas, se utilizó el método de colorimetría en sangre capilar utilizando el fotómetro portátil HemoCue®. La prevalencia de anemia se determinó con el punto de corte de <11 g/dl tanto para niños y niñas, con los ajustes respectivos por altitud, según técnica recomendada por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de USA y utilizada también por el INS(31). La fórmula a utilizarse será la siguiente:
Nivel de Hb ajustado: Nivel de Hb observado – Ajuste por altura Ajuste por altura = 0.022 x (alt)² - 0.032 (alt) ó alt (0.022 x (alt) – 0.032) Donde (alt) = (altura en metros/1000) x 3.3 Los ajustes se hicieron a partir de los 500 metros de altura sobre el nivel del mar y los encuestadores dispusieron de una tabla de conversión para obtener el valor real de hemoglobina de cada niño evaluado y ver si tenía anemia o no. De acuerdo a ello les dieron a las madres las orientaciones respectivas.
4.4 Diseño Muestral
El universo de estudio estuvo conformado por los hogares que tenían por lo menos un niño o niña de 6 a 36 meses y que sea beneficiario del Subprograma Infantil PIN.
La selección de la muestra fue probabilística, trietápica, con estratificación geográfica dentro de cada uno de los cuatro dominios: Lima Metropolitana, Resto de Costa, Sierra y Selva... En la primera etapa se seleccionaron los distritos con probabilidad proporcional al tamaño (PPT), en la segunda etapa se seleccionan los EE.SS y en la tercera etapa, dentro del E.S. seleccionado, se eligió sistemáticamente a los beneficiarios que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Ara cada dominio, se seleccionaron muestras independientes.
Los cálculos de tamaño de muestra se realizaron con la finalidad de garantizar intervalos de confianza del 95% y un error máximo permisible del 5 %. Además y en atención a que se aplicará un diseño complejo se utilizó como coeficiente de efecto de diseño de 1.2. Por otro lado y considerando las dificultades propias de la aplicación de las pruebas a la persona seleccionada se manejaron tasas de no respuesta del 10%. La variable más significativa para el presente estudio fue la desnutrición crónica de niños de 6 a 36 meses. Para el cálculo del tamaño de la muestra nacional y por dominios, se tomó la prevalencia de desnutrición crónica dada por ENDES del primer semestre del 2009, es decir 19% a nivel nacional, 5.2% en Lima Metropolitana, 9.1% en el Resto Costa, 31.6% en el dominio Sierra y 20.8% en el dominio Selva. El tamaño de la muestra calculada y la ejecutada, se muestra en la tabla No. 8. La muestra expandida a la población total beneficiaria del SPI se muestra en la tabla No. 8a.
31
MINSA / INS. Manual de procedimientos para el diagnóstico de anemia por hemoglobinómetro. Lima, diciembre de 1997.
32
Tabla No. 8 Tamaño de la muestra
DOMINIO BENEFICIARIOS A ENCUESTAR
MUESTRA EFECTIVA DE
BENEFICIARIOS (*)
BENEFICIARIOS ENCUESTADOS
LIMA METROPOLITANA 749 674 619
RESTO DE COSTA 490 441 439
SELVA 518 466 464
SIERRA 637 573 587
TOTAL 2,394 2155 2,109
(*) Menos el 10% de no respuesta
Tabla No. 8a Población expandida
DOMINIO POBLACIÓN EXPANDIDA
LIMA METROPOLITANA 3,145
RESTO DE COSTA 90,312
SELVA 401,733
SIERRA 87,301
TOTAL 582,491
Basado en este patrón de muestra, se planificó aplicar una entrevista al funcionario del PRONAA responsable del SPI del PIN a nivel central, a 18 funcionarios de los Equipos Zonales, a 18 facilitadores. A 17 representantes de los gobiernos regionales y a 137 responsables del SPI del PIN de cada uno de los 137 EE.SS. seleccionados.
Para la encuesta de consumo se previó aplicar a una submuestra de 650 niños
33
V RESULTADOS Y ANÁLISIS
5.1 El Entorno Familiar y Comunal
5.1.1 Características de las Familias
a) Población
Como se aprecia en la tabla No. 8, la población expandida encuestada llega a un total de 1,405,432 personas, de las cuales alrededor del 27% son menores de 5 años, lo que es de esperarse, ya que las familias han sido elegidas teniendo en cuenta que tengan por los menos un niño entre 6 y 36 meses. Este porcentaje en la población general varía entre el 10 al 15% La población de los dominios, sigue más o menos el mismo patrón (tablas 9a, 9b, 9c y 9d)
Tabla No. 9
Nacional: Población por grupos de edad y sexo
Grupos de edad Hombre Mujer Total
Nº % Nº % Nº %
Menores de 1 año 76,605 5.5 64,946 4.5 141,551 5.0
De 1 a 4 años 317,357 22.6 304,450 21.2 621,807 21.9
De 5 a 9 años 184,464 13.1 170,629 11.9 355,093 12.5
De 10 a 14 años 140,121 10.0 138,802 9.6 278,922 9.8
De 15 a 19 años 71,301 5.1 109,292 7.6 180,593 6.3
De 20 a 29 años 238,759 17.0 319,595 22.2 558,355 19.6
De 30 a 49 años 311,531 22.2 273,712 19.0 585,243 20.6
De 50 a 64 años 49,814 3.5 43,749 3.0 93,563 3.3
De 65 a más años 15,390 1.1 13,857 1.0 29,247 1.0
Total 1,405,342 100.0 1,439,032 100.0 2,844,374 100.0
Tabla No. 9a
Lima Met. Población por grupos de edad y sexo
Grupos de edad Hombre Mujer Total
Nº % Nº % Nº %
Menores de 1 año 294 3.8 276 3.5 570 3.6
De 1 a 4 años 1,853 23.7 1,603 20.1 3,456 21.9
De 5 a 9 años 877 11.2 736 9.2 1,613 10.2
De 10 a 14 años 778 9.9 651 8.2 1,429 9.0
De 15 a 19 años 539 6.9 762 9.6 1,301 8.2
De 20 a 29 años 1,304 16.7 1,834 23.0 3,138 19.9
De 30 a 49 años 1,763 22.5 1,660 20.8 3,423 21.7
De 50 a 64 años 297 3.8 365 4.6 662 4.2
De 65 a más años 123 1.6 80 1.0 203 1.3
Total 7,828 100.0 7,966 100.0 15,794 100.0
34
Tabla No. 9b
Resto de Costa: Población por grupos de edad y sexo
Grupos de edad Hombre Mujer Total
Nº % Nº % Nº %
Menores de 1 año 10,832 5.2 8,751 3.9 19,583 4.5
De 1 a 4 años 46,379 22.1 53,515 23.8 99,895 23.0
De 5 a 9 años 24,775 11.8 26,049 11.6 50,824 11.7
De 10 a 14 años 18,918 9.0 16,159 7.2 35,077 8.1
De 15 a 19 años 11,083 5.3 14,609 6.5 25,692 5.9
De 20 a 29 años 37,036 17.7 52,278 23.2 89,314 20.5
De 30 a 49 años 48,782 23.3 43,134 19.2 91,916 21.1
De 50 a 64 años 7,323 3.5 7,312 3.3 14,635 3.4
De 65 a más años 4,560 2.2 3,177 1.4 7,736 1.8
Total 209,688 100.0 224,985 100.0 434,672 100.0
Tabla No. 9c
Sierra: Población por grupos de edad y sexo
Grupos de edad Hombre Mujer Total
Nº % Nº % Nº %
Menores de 1 año 52,305 5.4 46,387 4.7 98,691 5.0
De 1 a 4 años 218,477 22.4 202,078 20.3 420,555 21.3
De 5 a 9 años 129,811 13.3 123,609 12.4 253,420 12.9
De 10 a 14 años 103,724 10.7 99,927 10.0 203,651 10.3
De 15 a 19 años 49,012 5.0 73,010 7.3 122,021 6.2
De 20 a 29 años 166,435 17.1 218,742 21.9 385,177 19.5
De 30 a 49 años 209,406 21.5 192,337 19.3 401,743 20.4
De 50 a 64 años 35,662 3.7 32,101 3.2 67,763 3.4
De 65 a más años 8,503 0.9 9,120 0.9 17,623 0.9
Total 973,335 100.0 997,310 100.0 1,970,644 100.0
Tabla No. 9d
Selva: Población por grupos de edad y sexo
Grupos de edad Hombre Mujer Total
Nº % Nº % Nº %
Menores de 1 año 13,175 6.1 9,532 4.6 22,707 5.4
De 1 a 4 años 50,648 23.6 47,253 22.6 97,901 23.1
De 5 a 9 años 29,001 13.5 20,235 9.7 49,237 11.6
De 10 a 14 años 16,701 7.8 22,065 10.6 38,766 9.2
De 15 a 19 años 10,667 5.0 20,911 10.0 31,578 7.5
De 20 a 29 años 33,984 15.8 46,742 22.4 80,726 19.1
De 30 a 49 años 51,580 24.0 36,582 17.5 88,162 20.8
De 50 a 64 años 6,531 3.0 3,971 1.9 10,502 2.5
De 65 a más años 2,205 1.0 1,481 0.7 3,685 0.9
Total 214,492 100.0 208,772 100.0 423,263 100.0
Como se aprecia en la tabla No. 10, el 6.3% de personas no tenían ningún grado de instrucción, llegando esta cifra al 6.8% en el dominio Sierra. En las mujeres estas cifras llegan al 8.8% a nivel nacional y en el dominio Sierra al 9.5%. Sólo un 6.5% tienen instrucción superior, llegando esta cifra al 7.9% en Lima y sin mayores diferencias entre hombres y mujeres.
35
b) Educación
Tabla No. 10 Nacional: Grado de Instrucción de personas de 15 años a más y por sexo
Grado de Instrucción
De 15 a más años Total
Hombre Mujer
Nº % Nº % Nº %
Sin instrucción 24,086 3.5 67,015 8.8 91,102 6.3
Primaria incompleta 106,346 15.5 176,271 23.2 282,617 19.5
Primaria completa 121,634 17.7 145,872 19.2 267,507 18.5
Secundaria incompleta 167,611 24.4 166,477 21.9 334,088 23.1
Secundaria completa 213,337 31.0 164,579 21.7 377,916 26.1
Superior Universitaria 20,542 3.0 16,616 2.2 37,158 2.6
Superior no Universitaria 33,956 4.9 22,431 3.0 56,386 3.9
Total 687,512 100.0 759,261 100.0 1,446,773 100.0
Tabla No. 10a
Lima Met: Grado de Instrucción de personas de 15 años a más y por sexo
Grado de Instrucción
De 15 a más años Total
Hombre Mujer
Nº % Nº % Nº %
Sin instrucción 79 2.0 223 4.8 302 3.5
Primaria incompleta 407 10.1 708 15.1 1,115 12.8
Primaria completa 516 12.8 457 9.7 972 11.1
Secundaria incompleta 979 24.3 1,271 27.0 2,250 25.8
Secundaria completa 1,752 43.5 1,679 35.7 3,431 39.3
Superior Universitaria 82 2.0 80 1.7 163 1.9
Superior no Universitaria 212 5.3 283 6.0 495 5.7
Total 4,027 100.0 4,700 100.0 8,727 100.0
Tabla No. 10b
Resto Costa: Grado de Instrucción de personas de 15 años a más y por sexo
Grado de Instrucción
De 15 a más años Total
Hombre Mujer
Nº % Nº % Nº %
Sin instrucción 3,578 3.3 8,759 7.3 12,337 5.4
Primaria incompleta 14,682 13.6 22,794 19.0 37,476 16.4
Primaria completa 14,582 13.5 16,897 14.1 31,479 13.8
Secundaria incompleta 22,654 21.0 28,597 23.9 51,252 22.5
Secundaria completa 42,584 39.4 34,780 29.1 77,365 34.0
Superior Universitaria 2,578 2.4 4,063 3.4 6,640 2.9
Superior no Universitaria 7,462 6.9 3,820 3.2 11,282 5.0
Total 108,120 100.0 119,712 100.0 227,832 100.0
36
Tabla No. 10c
Sierra: Grado de Instrucción de personas de 15 años a más y por sexo
Grado de Instrucción
De 15 a más años Total
Hombre Mujer
Nº % Nº % Nº %
Sin instrucción 17,383 3.7 50,034 9.5 67,417 6.8
Primaria incompleta 71,956 15.3 127,171 24.2 199,128 20.0
Primaria completa 86,148 18.3 104,558 19.9 190,706 19.2
Secundaria incompleta 116,388 24.7 108,092 20.6 224,479 22.5
Secundaria completa 137,555 29.2 106,884 20.4 244,439 24.6
Superior Universitaria 16,456 3.5 11,390 2.2 27,846 2.8
Superior no Universitaria 24,511 5.2 17,033 3.2 41,544 4.2
Total 470,398 100.0 525,162 100.0 995,560 100.0
Tabla No. 10d
Selva: Grado de Instrucción de personas de 15 años a más y por sexo
Grado de Instrucción
De 15 a más años Total
Hombre Mujer
Nº % Nº % Nº %
Sin instrucción 3,046 2.9 7,999 7.3 11,045 5.1
Primaria incompleta 19,301 18.4 25,598 23.3 44,898 20.9
Primaria completa 20,388 19.4 23,960 21.8 44,349 20.7
Secundaria incompleta 27,590 26.3 28,517 26.0 56,107 26.1
Secundaria completa 31,446 30.0 21,236 19.4 52,682 24.5
Superior Universitaria 1,426 1.4 1,082 1.0 2,508 1.2
Superior no Universitaria 1,770 1.7 1,295 1.2 3,065 1.4
Total 104,967 100.0 109,686 100.0 214,653 100.0
Como se aprecia en la tabla No. 11, la mayoría de jefes de hogar son hombres y sólo un 8% son mujeres. El 39.7% de jefes de hogar tienen primaria completa o incompleta o no tienen instrucción. Las cifras son semejantes a nivel de dominios.
Tabla No. 11 Nacional: Grado de Instrucción de jefes de hogar por sexo
Grado de Instrucción
De 15 a más años Total
Hombre Mujer
Nº % Nº % Nº %
Sin instrucción 19,053 3.5 4,063 9.5 19,053 3.5
Primaria incompleta 90,935 16.9 11,564 27.0 90,935 16.9
Primaria completa 103,798 19.3 8,077 18.8 103,798 19.3
Secundaria incompleta 113,894 21.2 8,372 19.5 113,894 21.2
Secundaria completa 169,093 31.5 8,225 19.2 169,093 31.5
Superior Universitaria 17,770 3.3 385 0.9 17,770 3.3
Superior no Universitaria 22,850 4.3 2,184 5.1 22,850 4.3
Total 537,393 100.0 42,869 100.0 537,393 100.0
37
Como se aprecia en la tabla No. 12, el 99% de niños y niñas de 6 a 12 años, se encontraba estudiando al momento de la encuesta. Las cifras son semejantes a nivel de dominios.
Tabla No. 12 Nacional: Niños de 6 a 12 años que estudian por sexo
ESTUDIA Hombre Mujer Total
N % N % N %
SI 229,223 99.6 209,903 99.6 439,125 99.6
NO 817 0.4 860 0.4 1,677 0.4
Total 230,040 100.0 210,763 100.0 440,803 100.0
c) Niños con partida de nacimiento y DNI o CUI
Como se aprecia en el gráfico No, 2, alrededor del 93% de niños beneficiarios del programa, tenía la partida o acta de nacimiento al momento de la encuesta, llegando esta cifra al 82% en el dominio Selva. En cuanto a la tenencia de DNI o CUI, sólo el 62% de niños tenía uno de estos dos documentos, llegando esta cifra al 55% en el dominio Selva.
Gráfico No.2
Niños con partida de nacimiento y DNI/CUI por dominios
38
d) Empleo
Como se aprecia en la tabla 13, en el dominio de Lima Met. y Resto de Costa, el porcentaje de trabajadores dependientes supera ligeramente al de de independientes, mientras que en la Sierra y Selva la mayoría son independientes. Se encontró un 5.1% de jefes de hogar que el mes anterior a la encuesta estaban desocupados, llegando esta cifra al 8.5% en Lima.
Tabla No. 13
Situación laboral de los jefes de hogar por dominios
SITUACIÓN LABORAL
Total Lima Met Resto Costa Sierra Selva
N % N % N % N % N %
Trabajador dependiente asalariado
240,083 41.2 1,617 51.4 49,605 54.9 159,073 39.6 29,788 34.1
Trabajador independiente
325,922 56.0 1,357 43.1 35,655 39.5 233,388 58.1 55,522 63.6
Empleador 960 0.2 25 0.8 935 1.1
Servicio domestico
3,353 0.6 43 1.4 601 0.7 2,391 0.6 318 0.4
Buscando trabajo
2,029 0.3 5 0.2 302 0.3 1,721 0.4
Quehaceres del hogar
1,568 0.3 38 1.2 297 0.3 737 0.2 496 0.6
Estudiante 409 0.1 409 0.1
Jubilado 3,292 0.6 1 0.0 2,213 2.5 1,077 0.3
Trabajo familiar no remunerado
1,480 0.3 202 0.2 1,279 0.3
Sin actividad 3,396 0.6 59 1.9 1,437 1.6 1,658 0.4 241 0.3
Total 582,491 100.0 3,145 100.0 90,312 100.0 401,733 100.0 87,301 100.0
5.2.2 Características de las viviendas a) Infraestructura En cuanto a característica de la vivienda, vemos que encima del 88% de ellas tienen paredes y techo de material adecuado, mientras que sólo un 29% tiene piso de condiciones adecuadas.
Tabla No. 14
Material predominante en paredes de las viviendas, por dominios
TIPO DE MATERIAL
Total Lima
Metropolitana Resto Costa Sierra Selva
N % N % N % N % N %
Ladrillo, cemento 100,673 17.3 1,702 54.1 23,282 25.8 57,755 14.4 17,933 20.5
Adobe 355,246 61.0 300 9.6 57,827 64.0 279,506 69.6 17,612 20.2
Quincha 8,653 1.5 6 0.2 1,542 1.7 2,959 0.7 4,146 4.7
Piedra con barro 46,060 7.9 18 0.6 889 1.0 42,403 10.6 2,751 3.2
Madera 63,164 10.8 993 31.6 1,977 2.2 17,531 4.4 42,663 48.9
Estera, cartón 8,261 1.4 117 3.7 4,795 5.3 1,579 0.4 1,769 2.0
Otros 435 0.1 9 0.3 426 0.5
Total 582,491 100.0 3,145 100.0 90,312 100.0 401,733 100.0 87,301 100.0
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Tabla No. 14a
Material predominante en el piso de las viviendas, por dominios
TIPO DE MATERIAL
Total Lima
Metropolitana Resto Costa Sierra Selva
N % N % N % N % N %
Parquet, madera pulida
1,526 0.3 63 2.0 202 0.2 632 0.2 631 0.7
Loseta o similares
4,228 0.7 71 2.3 1,568 1.7 2,335 0.6 255 0.3
Vinílicos 9 0.0 9 0.3
Madera 18,489 3.2 39 1.2 537 0.6 6,259 1.6 11,654 13.3
Cemento 144,042 24.7 2,203 70.0 28,342 31.4 83,510 20.8 29,988 34.3
Tierra, arena 413,896 71.1 761 24.2 59,484 65.9 308,998 76.9 44,652 51.1
Otros 301 0.1 179 0.2 122 0.1
Total 582,491 100.0 3,145 100.0 90,312 100.0 401,733 100.0 87,301 100.0
Tabla No. 14b
Material predominante en el techo de las viviendas, por dominios
TIPO DE MATERIAL Total
Lima Metropolitana
Resto Costa Sierra Selva
N % N % N % N % N %
Cemento 54,145 9.3 790 25.2 15,234 16.9 36,030 9.0 2,090 2.4
Madera 2,434 0.4 120 3.8 313 0.3 1,872 0.5 128 0.1
Teja 126,343 21.7 7 0.2 9,764 10.8 113,242 28.2 3,330 3.8
Calamina 333,386 57.2 1,777 56.6 34,263 37.9 225,410 56.1 71,936 82.4
Estera, plástico, caña con barro
48,918 8.4 443 14.1 30,448 33.7 17,115 4.3 912 1.0
Hojas, ichu, ramas 16,139 2.8 289 0.3 6,944 1.7 8,906 10.2
Otros 1,120 0.2 1 0.0 1,120 0.3
Total 582,485 100.0 3,139 100.0 90,312 100.0 401,733 100.0 87,301 100.0
Agua y desagüe
Del gráfico No. 3 se desprende que solo alrededor del 61% y 30% de familias respectivamente, tienen agua y desagüe conectados a la red pública, siendo el dominio Selva el que presenta el menor porcentaje de familias con red desagüe conectado a la red pública (18.5%).
Gráfico N° 3
Viviendas por procedencia de agua y desagüe por dominios
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Hacinamiento
Como se aprecia en el gráfico No. 4, el mayor número de familias con hacinamiento (4 o más personas por habitación para dormir) se encuentra en el dominio de Selva (51%) y Sierra (49.3%).
Gráfico N° 4
Porcentaje de viviendas con hacinamiento, por dominios
5.1.2 Nivel de pobreza, focalización y subcobertura
a) Pobreza
Como se aprecia en el gráfico No.5 la pobreza en general de las familias que tienen por lo menos un niño de 6 a 36 meses, es mayor en el dominio Selva (94.8%) y menor en el domino Lima Met. (84.3%).
La pobreza extrema (familias con 2 o más NBI) es más del doble que la pobreza (1NB) para los dominios de Sierra y Selva.
b) Focalización
En general vemos que el 89.5% de niños de 6 a 36 meses están adecuadamente focalizados, desde el punto de vista de pobreza, es decir hay una filtración de sólo el 10.5% a nivel nacional, llegando esta cifra al 5.2% en el dominio Selva.
c) Cobertura y subcobertura
Según el padrón de beneficiarios del 2009, se tenían 583,490 niños de 6 a 36 meses que se beneficiaban del SPI del PIN y que están entre los quintiles I y II de pobreza. La población total de niños de 6 a 36 meses pertenecientes a los quintiles I y II de pobreza según ENAHO del 2009 es de 849,859. Haciendo el cálculo respectivo, se tiene que el SPI del PIN cubre al 68.7% de niños de estos estratos, siendo la subcobertura de 31.3%.
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Según referencia de los responsables del SPI del PIN, se focaliza la atención universal solo a distritos de 1er y 2do quintil de pobreza y focalizada del 3er al 5to quintil de pobreza, según el censo del 2007, siendo su meta llegar a atender a 679, 035 niños menores de 3 años de edad el 2010. De estos, se propusieron atender el 2010 a 548,983, lo que da una cobertura del 91% y una subcobertura del 9%
Gráfico No. 5
Nivel de pobreza según N.B.I. por dominios
5.2 Variables de Proceso
5.2.1 Familias del SPI del PIN que se benefician de otros Programas Sociales
Como se aprecia en el gráfico No. 6, alrededor del 79% de familias beneficiarias del SPI del PIN, se benefician además con uno o más programas sociales, llegando esta cifra al 89% en el dominio de Lima Met. Los programas con mayor afiliación son: el vaso de leche (69.3%) y el SPE del PIN con 25.3%. En la Sierra resalta la afiliación al programa JUNTOS de un 26% de familias (tabla No. 15).
Estos resultados son parte de la cultura de la pobreza, donde las familias tratan de obtener la mayor ventaja posible de los programas sociales para la alimentación de la familia. Lo importante a resaltar es que, estos programas no se superponen y son complementarios, atendiendo a diferentes segmentos de la población, con excepción del vaso de leche que se superpone con el SPE.
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Gráfico No. 6
Familias que se benefician con uno o más programas sociales
Tabla No. 15 Participación en programas sociales
PROGRAMAS NAC LIMA MET R. COSTA SIERRA SELVA
N % N % N % N % N %
PIN (Desayuno escolar)
146,587 25.3 1,259 40.1 15,987 17.7 127,368 31.8 1,974 2.3
Comedor Popular 29,563 5.1 553 17.6 4,451 4.9 17,524 4.4 7,035 8.1
Donación Directa de alimentos
2,667 0.5 96 3.0 1,228 0.3 1,343 1.5
Vaso de leche 403,409 69.3 1,909 60.7 42,381 46.9 304,168 75.7 54,950 62.9
PAN TBC 1,639 0.3 25 0.8 115 0.1 1,498 0.4
Juntos 107,317 18.4 553 0.6 103,956 25.9 2,808 3.2
Programa WAWA WASI
14,672 2.5 132 4.2 179 0.2 14,361 3.6
Alimentos por trabajo (PRONAMACHS)
2,428 0.4 550 0.6 632 0.2 1,247 1.4
Alimentos por trabajo (ONG´s)
1,925 0.3 372 0.4 789 0.2 764 0.9
Otros 4,200 0.7 52 1.6 550 0.6 2,835 0.7 5 1.1
5.2.2 Capacitaciones recibidas por las madres
a) Capacitaciones
Se preguntó a las madres beneficiarias del SPI del PIN, si recibieron alguna capacitación en los tres meses anteriores a la encuesta. Como se aprecia en el gráfico No. 7, sólo un 27.3% de madres recibió alguna capacitación, llegando esta cifra al 14.7% en el dominio Resto de Costa.
Los temas mayormente tratados fueron: preparación de la papilla (77%), alimentación del niño (67%) e higiene (12%).
43
Gráfico No. 7
Porcentaje de madres que recibieron alguna capacitación
5.2.3 Aspectos relacionados con las raciones
a) Consumo de Papilla
Se preguntó a las madres si el día anterior a la encuesta su niño o niña había consumidola papilla del SPI del PIN. Como se aprecia en el gráfico No. 8, sólo un 49% de niños consumió la papilla a nivel nacional, llegando esta cifra al 47% en el dominio Resro de Costa.
Gráfico No. 8
Proporción de niños que el día anterior a la encuesta consumieron la papilla
Quitando a las familias que recibieron la papilla hace dos meses o más (ver item d) de esta sección) es decir asumiendo que este grupo no tenía la papilla, el porcentaje de
44
los niños que consumieron la papilla el dia anterior a la encuesta fue de 55% a nivel nacional, 58% para Lima Met., 50% para el Resto de Costa, 58% para la Sierra y 53% para la Selva. En la submuestra de consumo, los que consumieron la papilla el dia anterior, sólo llega al 35%. b) Frecuencia de consumo de la papilla
A las madres que respondieron que sus niños consumían la papilla del PIN,se les preguntó con qué frecuencia lo hacían. Según las especificaciones de las normas del SPI del PIN, se consideró una frecuencia ADECUADA para el grupo de 6 a 11 meses, cuando los niños consumian la papilla 3 o más veces por dia; para el grupo de 12 a 23 meses, si consumían 2 veces al día y para el grupo de 24 a 36 meses, 1 vez por dia.
Como se aprecia en el gráfico No. 9, sólo un 13.4% de niños consumen la papilla con la frecuencia que estipulan las normas del SPI del PIN.
Gráfico No. 9
Proporción de niños que consumen la papilla con la frecuencia adecuada
c) Aceptabilidad de la ración
Se peguntó a las madres si cada vez que preparan la papilla del PIN y le dan a su niño: termina toda la ración, deja más de la mitad, deja la mitad de la ración o deja menos de la mitad.
Para considerar que el niño acepta la ración, se tomó a todos los niños y niñas que consumieron las ¾ partes o toda la ración.
Como se aprecia en el gráfico No. 10, la mayoría de niños acepta la ración, aunque hay un 34% que no la acepta a nivel nacional, llegando esta cifra al 37.4% en el dominio Resto de Costa.
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Gráfico No. 10
Aceptabilidad de la ración por dominios
d) Recepción de la última ración de papilla
Se preguntó a las madres cuándo fue la última vez que recibió la papilla del SPI del PIN. Como se ve en la tabla No 16, un 14.3% a nivel nacional recibió la ración hace 2 o más meses de la fecha de la encuesta, llegando esta cifra al 25% en el dominio Resto de Costa.
Tabla No. 16
Tiempo transcurrido desde la recepción de la última ración de papilla
TIEMPO Total
Lima Metropolitana
Resto Costa
Sierra Selva
N % N % N % N % N %
Menos de 1 mes 205,710 34.7 407 12.7 11,828 12.7 156,873 38.3 36,601 41.7
1 mes 302,769 51.0 2,310 71.8 58,160 62.3 196,488 48.0 45,811 52.1
2 meses 64,691 10.9 364 11.3 18,785 20.1 41,093 10.0 4,449 5.1
3 meses a más 20,477 3.4 136 4.2 4,650 5.0 14,685 3.6 1,007 1.1
5.2.4 Identificación de los riesgos del SPI del PIN
Los principales riesgos identificados en la presente evaluación del SPI del PIN son los siguientes:
El principal riesgo identificado en la evaluación del SPI del PIN es que sólo
alrededor del 49% de niños beneficiarios (35% según la encuesta de consumo de alimentos) consumen la papilla, ya sea porque no les gusta o porque no dura el tiempo previsto, por la dilución intrafamiliar.
El segundo riesgo es que sólo alrededor del 15% de niños consumen la papilla en la frecuencia normada por el SPI.
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El tercer riesgo, es que, como resultado de lo anterior, los niños no cubren sus requerimientos nutricionales previstos por el subprograma.
El cuarto riesgo es la carencia en la mayoría de EE.SS. de personal adecuadamente capacitado en las normas y procedimientos del subprograma.
El quinto riesgo es la escasa capacitación a las madres en alimentación y nutrición y en la preparación de la ración.
También se han identificado algunos problemas relacionados con la gestión del sub programa, sobre todo en lo referente al monitoreo y evaluación y al control de la distribución oportuna de las raciones.
Los riesgos percibidos por los funcionarios de los EZ para cumplir con los objetivos del SPI son principalmente: la falta de compromiso del Sector Salud y su no coordinación con el EZ (4 de 17), la falta de una buena focalización (4 de 17) y en ella se señala la mala información acerca de los datos poblacionales con que cuentan. También son señalados como barreras el escaso presupuesto y personal (3 de 17) la escasa infraestructura con que cuenta el EESS (3 de 17) y las distancias y falta de movilidad para llegar con el apoyo (3 de 17).
En Lima Metropolitana, en la entrevista a aplicada a funcionarios del EZ Callao, señala que las principales riesgos o barreras para cumplir con los objetivos del programa son: la falta de convenios (debemos anotar aquí, que para que haya una relación más fluida entre el PRONAA y los EESS del Sector Salud, debe existir un convenio donde ambos asumen responsabilidades y funciones) y el desabastecimiento, esto último debido a cambios en el mercado de alimentos y en ellas los factores de estacionalidad.
Un 68% (90 de 133) de funcionarios de los EESS , señalan como riesgos o barreras, la falta apoyo económico, no tienen transporte, falta de presupuesto, falta de personal exclusivo para el SPI, el tiempo es insuficiente para dedicarse al SPI y la falta de apoyo logístico y de infraestructura. Un 40% (53 de 133) señala riesgos o barreras provenientes de los beneficiarios, como la pobreza en que se encuentran, la falta de educación, la resistencia al cambio de costumbres; la falta de interés de las madres y de la comunidad por el SPI que hace que no recojan canasta. En zona rural, el principal riesgo o barrera es la dispersión de la comunidad y su desorganización, que hace que no se apoye los fines del SPI, aunándose a ello la barrera del idioma.
5.2.4 Satisfacción de los usuarios internos y externos
a) Usuarios externos
Se preguntó a las madres beneficiarias si estaban muy satisfechas, satisfechas, poco satgisfechas o insatisfechas con la papilla que distribuye el SPI.
Como se aprecia en la tabla No. 17, la mayoría de madres (86%) manifestó estar muy satisfecha o satisfecha con la papilla; sin embargo en el dominio Sierra, el grado de poca satisfacción o insatisfacción llega al 14.4%. Del 13.2% que están insatisfechas, las, las principales razones dadas fueron: la papilla no le gusta al niño (64% nacional y 81% en Lima M.), no dan la ración completa (10.4% nacional y 18% en Sierra) y la papilla no llega a tiempo al E.S. (8.8% nacional y 12% en Sierra).
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Tabla No. 17
Satisfacción con la papilla del SPI del PIN
VARIABLE Nacional
Lima Metropolitana
Resto Costa
Sierra Selva
N % N % N % N % N %
Muy satisfecho
98,160 16.9 859 27.3 9,124 10.1 72,912 18.1 15,265 17.5
Satisfecho 407,439 69.9 1,979 62.9 68,673 76.0 271,329 67.5 65,457 75.0
Poco satisfecho
72,803 12.5 274 8.7 11,085 12.3 55,247 13.8 6,197 7.1
Nada satisfecho
4,089 0.7 33 1.0 1,430 1.6 2,245 0.6 382 0.4
Total 98,160 16.9 859 27.3 9,124 10.1 72,912 18.1 15,265 17.5
a) Usuarios internos
Como se aprecia en el gráfico No. 11, un 54% de responsables del SPI del PIN de los EESS señalaron que estaban poco satisfechos o insatisfechos con el funcionamiento del SPI – PI. Sólo un 34% estaban satisfechos.
Gráfico Nº 11 Satisfacción de funcionarios de EESS con el SPI – PIN
Las razones que esgrimen los funcionarios de los EESS que están satisfechos con el funcionamiento del SPI, es que consideran que el Programa Ayuda a los más necesitados, señalado por el 60.4% de funcionarios de EESS a nivel nacional y 78.6% en la Sierra. Otra razones son que Recupera el estado nutricional del niño, 22.9% a nivel nacional, y que Aumenta la asistencia de niños a sus controles (20.8%).
48
Tabla Nº 17a Razones de la Satisfacción con el funcionamiento del SPI de
los funcionarios de EESS
Razones Total
Lima Metropolitana
Resto Costa
Sierra Selva
% % % % %
Recupera estado nutricional del niño
22.9 21.1 33.3 21.4 22.2
Ayuda a los más necesitados 60.4 63.2 33.3 78.6 44.4
Mayor comunicación con centro de salud
6.3 10.5 0.0 7.1 0.0
Se distribuye a tiempo 4.2 5.3 16.7 0.0 0.0
Han aumentado ración 4.2 10.5 0.0 0.0 0.0
Aumenta la asistencia a sus controles
20.8 0.0 50.0 21.4 44.4
Entre las razones de insatisfacción de los funcionarios de los EESS con SPI están: existen problemas con los alimentos (no agradan a los beneficiarios, no alcanza la ración, o están próximos a vencer, ó llegan con demora o incompletas), señala que el 45.3% de entrevistados; la ausencia de un profesional nutricionista permanente (33.3% a nivel nacional), esta razón se hace más evidente en el ámbito del Resto Costa (40.0%); falta de capacitación del PRONAA (24% a nivel nacional); en menor medida, aspectos relacionados con los beneficiarios (no se evalúa a los beneficiarios, por lo que existen mamas que no asisten, el mantenimiento de la idiosincrasia, existen beneficiarios no desnutridos y el hecho que reciben canastas para el consumo familiar), esto es señalado como razones por el 22.7% a nivel nacional.
Tabla Nº 17b Razones de Insatisfacción de los funcionarios de EESS respecto
del funcionamiento del SPI.
Razones Total
Lima Metropolitana
Resto Costa
Sierra Selva
% % % % %
Problemas con los alimentos 45.3 14.3 40.0 72.2 57.1
No hay nutricionista permanente/ falta personal
33.3 38.1 40.0 22.2 33.3
Falta de capacitación/ de PRONAA 24.0 19.0 26.7 22.2 28.6
Problemas con los beneficiarios 22.7 38.1 33.3 11.1 9.5
Falta recursos materiales/ ambiente adecuado
14.7 14.3 0.0 5.6 33.3
Tiempo insuficiente/ realiza otras activ. 8.0 14.3 6.7 5.6 4.8
Falta instructivo del PIN 5.3 0.0 0.0 0.0 19.0
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
5.3 Variables de Efecto 5.3.1 Acceso a un seguro de salud
Como se aprecia en el gráfico No. 12, el 84.7% de niños beneficiarios tenía un seguro de salud, llegando esta cifra al 87% en el dominio Sierra. La gran mayoría estaba asegurado por el SIS (96%) y un 4% por ESSALUD.
49
En la encuesta MONIN 2009, encontró que a nivel nacional un 73.3% de niños de 0 a 35 meses tenía algún tipo de seguro, llegando en la zona rural al 85.5%. Para el dominio Selva y Sierra, encuentra que un 83.7 y 87.8% respectivamente, tienen seguro de salud.
Este es un logro interesante que tiende al aseguramiento universal de las familias pobres y en extrema pobreza, que conjuga los esfuerzos de muchos sectores, como las campañas de difusión del mismo SIS, los servicios de salud, la estrategia CRECER, el programa JUNTOS y en alguna medida probablemente también el SPI del PIN.
Gráfico No. 12
Acceso a un seguro de salud por dominios
5.3.2 CAPs de las madres
a) CAPs sobre la papilla
Se preguntó a las madres que describieran cómo preparaban la papilla. Se consideró que SABE, cuando diejeron “disuelven la papilla con agua hervida tibia”, como indican las normas.
Como se aprecia en el gráfico No. 13, hay un 25.6% de madres beneficiarias que no prepara la papilla adecuadamente, llegando esta cifra al 36.3% en el dominio de Resto de Costa. Ello podría crear problemas de consumo inadecuado de los nutrientes de la papilla.
50
Gráfico No.13
Conocimientos sobre preparación de la papilla
b) CAPs de las madres sobre lactancia materna
En esta sección sólo se consignan algunos indicadores de alimentación infantil correspondiente a los niños de 6 a 36 meses. Para no duplicar indormación, el grueso de indicadores referentes a niños de 6 a 23 meses, se encuentran consignados en la seción VI.
b.1 Madres que alguna vez dieron de lactar
Se preguntó a las madres si alguna vez habían dado pecho a sus niños, ya sea personalmente o a través de una nodriza.
Se encontró que encima del 98% de madres en todos los dominios, manifestaron haber lactado a sus niños, lo que indica que la práctica de lactancia materna es bastante difundida entre las madres de estratos pobres.
b.2 Lactancia materna precoz
Por lactancia materna precoz, se enciente al inicio de la lactancia en un período menor a una hora de nacido el niño(a).
Como se ve en el gráfico No. 14, el dominio Lima Metropolitana es el de menor prevalencia de lactancia materna precoz (44%), mientras que el dominio Resto de Costa es el de mayor prevalencia (72%).
51
Gráfico No.14
Prevalencia de lactancia materna precoz
b.3 Madres que estaban lactando el día anterior a la encuesta
Como se puede ver en el gráfico No. 15, alrededor del 11% de niños entre 6 a 11 meses ya no estaban lactando y sólo un 25% de niños estaba lactando a los 24 meses, llegando esta cifra al 16% en el dominio Selva y al 32% en Lima Met. Las normas del MINSA del 2009 recomiendan una lactancia hasta los 2 años de edad, lo que como vemos, muy pocas madres cumplen.
Gráfico No.15
Consumo de leche materna el día anterior a la encuesta por grupos de edad y dominios
b.4 Introducción de líquidos
Se preguntó a las madres qué le dieron de ver a sus niños durante los 3 primeros días de nacido, antes de que le saliera la leche regularmente.
52
Como se aprecia en el gráfico No. 16, un 15.3% de madres de niños entre 6 a 36 meses, refirieron haber introducido algún líquido, llegando estas cifras al 28.2% en Lima Met. En los dominios de Sierra y Selva la proporción de introducción de líquidos fue menor. El tipo de líquidos más introducidos fue: fórmula infantil, otras leches e infusiones.
Gráfico No. 16
Introducción temprana de otros líquidos
b.5 Consumo de grasa
Se preguntó a las madres si el dia anerior a la encuesta, le agregó una cucharita de aaceite o grasa a la comida principal del niño, según recomiendan las normas del MINSA. Como se ve en el gráfico No. 17, sólo un 32.7% de madres a nivel nacional cumple con esta recomendación, llegando esta cifra al 29% en el dominio Sierra.
Gráfico No. 17
Proporción de madres que agregaron grasa a la comida principal del niño
53
b.6 Recepción de “chispita”
Como se aprecia en la tabla No. 18, los niños del domino de la Sierra son los que predominantemente reciben este complemento vitamínico y mineral (18%), seguido de los niños residentes en el dominio Lima Met. (5%). Actualmente este producto se viene distribuyendo en Ventanilla (Lima), Tacna (gobierno Regional), Huaraz (ADRA OFASA), Ica, Huancavelica, Apurimac y Ayacucho.
A las madres que recibieron “chispita”, se les preguntó si el dia anterior a la encuesta sus niños habían consumido o no este producto. El 54% de madres del dominio Sierra y 68% del dominio Lima Met., respondieron que si.
Tabla No. 18
Recepción de “chispita” por dominios
ALTERNATIVA
Total Lima
Metropolitana
Resto Costa Sierra Selva
N % N % N % N % N %
Si 74,187 12.6 168 5.2 403 0.4 73,494 18.1 122 0.1
No 515,56
5 87.4 3,052 94.8
93,020
99.6 331,74
7 81.9
87,746
99.9
Total 589,75
1 100.
0 3,220 100.0
93,423
100.0
405,241
100.0
87,868
100.0
b.7 Lactancia y alimentación en casos de EDA
Se preguntó a las madres por separado, si en el último episodio de EDA de sus niños, le suspendieron o le siguieron dando pecho; y si le dieron sus alimentos con la frecuencia normal, le aumentaron la frecuencia o le disminuyeron la misma.
Como se aprecia en la tabla No. 19, alrededor del 98% de niños con EDA y que al momento de la encuesta estaban lactando, lo continuaron haciendo durante el episodio de la enfermedad, sólo en el dominio de Lima Met. un 9% dejó de recibir leche materna. Un 53% lo alimentó con menos frecuencia. Según las normas de alimentación del niño en casos de enfermedad (32), lo que se recomienda es que se debe continuar la lactancia materna y se debe aumentar la frecuencia de alimentacion del niño (fraccionando la ración) para evitar que se desnutra por episodios frecuentes de enfermedades agudas como las EDA.
Llama la atención que a pesar de más de dos décadas en que se viene insistiendo en este mensaje educativo, no haya calado intergeneracionalmente y que todavía alrededor de un 50% de madres no tengan un manejo adecuado de la alimentación de sus niños en casos de enfermedad.
32
MINSA/INS/CENAN. Lineamientos de nutrición Materno Infantil del Perú. Lima, 2009
54
Tabla No. 19
Lactancia y alimentación en episodios de EDA
ALTERNATIVAS
LACTANCIA
Total Lima
Metropolitana Resto Costa Sierra Selva
N % N % N % N % N %
Continuó lactando
85854 97.2% 467 83.8% 17948 96.4% 54819 97.6% 12620 97.1%
Suspendió la leche materna
2505 2.8% 90 16.2% 671 3.6% 1362 2.4% 382 2.9%
Total 88359 100.0% 557 100.0% 18619 100.0% 56181 100.0% 13002 100.0%
ALIMENTACIÓN
Lo alimentó con más frecuencia
12579 8.8% 71 8.2% 2716 8.4% 7871 8.8% 1920 9.4%
Lo alimentó con igual frecuencia
53757 37.7% 292 33.4% 15032 46.7% 30010 33.7% 8423 41.0%
Lo alimentó con menor frecuencia
76301 53.5% 511 58.4% 14448 44.9% 51151 57.5% 10191 49.6%
Total 142636 100.0% 874 100.0% 32196 100.0% 89031 100.0% 20534 100.0% b.8 Lavado de manos
Se pretuntó a las madres si el dia anterior a la encuesta se lavó las manos con agua y jabón. Como se ve en el gráfico No. 20, más del 93% respondieron que si.
El 78% lo hicieron 3 a más veces al dia. Un 71% lo hizo antes de comer, un 67% antes de preparar los alimentos, un 45% después de usar los servicios higiénicos y un 22% después de cambiar al pañal a sus niños.
Gráfico No. 20 Lavado de manos
55
b.9 Percepción de la talla del niño
Se preguntó a las madres si en cuanto a la estatura o tamaño de su niño, diría que es normal para su edad, alto para su edad o bajo para su edad. Como se aprecia en la tabla No. 20, el 33.4% de madres afirmaron que su niño era bajo para su edad, incrementándose esta cifra al 46% en el domino Lima Met.
Los principales parámetros que usan las madres para juzgar la talla normal de sus niños son: lo que le dijeron en los EE.SS. en primer lugar (alrededor del 80% de madres opinaron así), seguida de lo que se señala en el carné. Para juzgar la talla baja, sigue ocupando en primer lugar lo que le dijeron en los EE.SS., pero en menor porcentaje (57%), seguida de la comparación con los niños de su edad (28%). Para juzgar la talla alta, prima más la comparación con los niños de su misma edad (68.5%) y en segundo lugar lo que le dijeron en los EE.SS.
En resumen, para juzgar la talla de sus niños, las madres se basan más en la información que el profesional le da en los servicios de salud, seguida de la comparación con los niños de la misma edad que su niño. Como se ve el uso del carné como parámetro de evaluación de la talla de sus niños no sobrepasa el 10%.
Tabla No.20 Percepción de las madres sobre la talla de su niño
Total
Lima Metropolitana
Resto Costa Sierra Selva
N % N % N % N % N %
Normal para su edad
340,866 59.3 1,333 43.0 49,185 55.2 236,977 59.9 53,371 61.5
Bajo para su edad
192,172 33.4 1,421 45.9 29,121 32.7 134,715 34.0 26,915 31.0
Alto para su edad
41,645 7.2 345 11.1 10,842 12.2 24,018 6.1 6,439 7.4
Total 574,683 100.0 3,099 100.0 89,148 100.0 395,711 100.0 86,725 100.0
56
Tabla No. 20a
Estándares que manejan las madres para evaluar la talla de sus niños
NORMAL PARA SU EDAD
ESTÁNDARES NACIONAL LIMA MET R. COSTA SIERRA SELVA
Porque así le dijeron en su última medición
74.7 63.6 86.3 80.8 67.9
Porque así figura en su carné CRED
12.5 22.2 2.1 5.7 20.4
Esta saludable 10.1 11.1 8.3 9.3 11.8
Otros 2.7 3.1 3.3 4.2 0
BAJO PARA SU EDAD
Porque así le dijeron en su última medición
57.4 44.1 73.5 67.5 53.5
Porque así figura en su carné CRED
7.7 11.1 1.5 3.9 12.7
Porque es más bajo que los niños de la misma edad
28.3 36.9 19.9 22.3 28.2
Porque no se le ve saludable
4.5 5.4 4.4 4.4 2.8
Otros 2.1 2.5 0.7 1.9 2.8
ALTO PARA SU EDAD
Porque así le dijeron en su última medición
28.7 10.5 46.2 38.2 22.9
Porque así figura en su carné CRED
1.7 5.3 0 0 0
Porque es mas alto que los niños de la misma edad
68.5 84.2 51.9 58.8 77.1
Esta saludable 0.6 0.0 0 0 0.0
Otros 0.6 0.0 1.9 2.9 0
b.10 CAPs. sobre alimentación y CRED
Se investigó por separado los siguientes temas:
a) Alimentación balanceada, para lo cual se le mostró 3 cartilas con combinaciones
diferentes de alimentos y se pidió a la madre que seleccione la combinación correcta.\
b) Cómo prueba la sazón de las comidas, para lo cual se consideró correcta si la madre respondió que utilizaba dos utensilios (2 cucharas por ej.): con una saca una alícuota de comida, la vacía en la otra y la prueba con ésta última, Se consideró como válida también si usa un utensilio para sacar la comida y la prueba echando una pequeña porción en el dorso de la mana o en la tabaquera anatómica (33).
c) Reconocimiento del estado nutricional, si el peso para la edad del niño cae en la franja amarilla.
33
http://bpa.peru-v.com/documentos/Buenas_practicas_restaurantes.pdf. “Para probar la sazón de las
preparaciones directamente de la olla o fuentes principales, se deberán emplear utensilios (cucharas, tenedores, cucharones, etc.), los cuales no se volverán a introducir en la olla luego de ser utilizados si previamente no se lavan, ya
que esto produciría contaminación”.
57
d) Reconocimiento del estado nutricional, si la curva de dos medidas está en la franja verde, pero inclinada hacia abajo.
Como se aprecia en la tabla No.21, sólo el 15% reconoce una combinación balanceada de alimentos y un 27% tiene la noción de riesgo nutricional El 54% prueba correctamente la sazón de las comidas y el 57% reconoce que la franja amarilla de la curva de crecimiento, significa que su niño está desnutrido.
Tabla No.21
CAPs. Sobre alimentación y CRED
TIPO DE CAPs
NACIONAL
Sabe No sabe Total
N % N % N %
a) Alimentación balanceada 87,857 15.1 494,634 84.9 582,491 100.0
b) Prueba de sazón de alimentos 315,407 54.1 267,084 45.9 582,491 100.0
c) Peso en color amarillo 333,744 57.3 248,747 42.7 582,491 100.0
d) Orientación de la curva 158,289 27.2 424,202 72.8 582,491 100.0
LIMA METROPOLITANA
a) Alimentación balanceada 511 16.2 2,634 83.8 3,145 100.0
b) Prueba de sazón de alimentos 1,755 55.8 1,390 44.2 3,145 100.0
c) Peso en color amarillo 2,159 68.7 986 31.3 3,145 100.0
d) Orientación de la curva 1,231 39.1 1,914 60.9 3,145 100.0
RESTO DE COSTA
a) Alimentación balanceada 13,409 14.8 76,903 85.2 90,312 100.0
b) Prueba de sazón de alimentos 62,005 68.7 28,307 31.3 90,312 100.0
c) Peso en color amarillo 43,987 48.7 46,325 51.3 90,312 100.0
d) Orientación de la curva 23,461 26.0 66,851 74.0 90,312 100.0
SIERRA
a) Alimentación balanceada 54,758 13.6 346,975 86.4 401,733 100.0
b) Prueba de sazón de alimentos 200,067 49.8 201,666 50.2 401,733 100.0
c) Peso en color amarillo 224,866 56.0 176,867 44.0 401,733 100.0
d) Orientación de la curva 109,832 27.3 291,901 72.7 401,733 100.0
SELVA
a) Alimentación balanceada 19,179 22.0 68,122 78.0 87,301 100.0
b) Prueba de sazón de alimentos 51,581 59.1 35,720 40.9 87,301 100.0
c) Peso en color amarillo 62,732 71.9 24,569 28.1 87,301 100.0
d) Orientación de la curva 23,764 27.2 63,537 72.8 87,301 100.0
b.11 CAPs sobre nutrición, higiene y anemia
Se interrogó a las madres por separado sobre estos cinco temas:
a) Causas de desnutrición y se calificó que SI SABE”, si la madre contestó 3 o más
alternativas de 6. b) Forma de contaminación de los alimentos y se calificó que SI SABE”, si contestó
3 o más alternativas de 6. c) Cuidados al prepara los alimentos y se calificó que SI SABE”, si contestó 2 o
más alternativas de 4 d) Reconocimiento de anemia y se calificó que SI SABE”, si contestó 3 o más
alternativas de 6.
58
e) Reconocimiento de alimentos ricos en hierro y se calificó que SI SABE”, si
contestó 2 o más alternativas de 4
Como se aprecia en la tabla No. 22, son casi nulos los conocimientos de las madres sobre las causas de desnutrición y hay mucha confusión con deshidratación; muy pocas conocen la forma de contaminación de los alimentos. Alrededor del 25% conoce los cuidados de higiene que hay que tener al preparar los alimentos y los principales signos de anemia; y un 51% identifica los alimentos ricos en hierro.
Tabla No. 22 CAPs. Diversas
TIPO DE CAPs
NACIONAL
Sabe No sabe Total
N % N % N %
a) Causas de desnutrición 19,239 3.3 563,252 96.7 582,491 100.0
b) Contaminación de alimentos 34,830 6.0 547,661 94.0 582,491 100.0
c) Cuidados al preparar los alimentos 146,193 25.1 436,298 74.9 582,491 100.0
d) Reconocimiento de anemia 151,166 26.0 431,325 74.0 582,491 100.0
e) Reconocimiento de alimentos ricos en hierro
296,648 50.9 285,843 49.1 582,491 100.0
TIPO DE CAPs LIMA METROPOLITANA
a) Causas de desnutrición 85 2.7 3,060 97.3 3,145 100.0
b) Contaminación de alimentos 311 9.9 2,834 90.1 3,145 100.0
c) Cuidados al preparar los alimentos 1,382 43.9 1,763 56.1 3,145 100.0
d) Reconocimiento de anemia 1,003 31.9 2,142 68.1 3,145 100.0
e) Reconocimiento de alimentos ricos en hierro
1,783 56.7 1,362 43.3 3,145 100.0
TIPO DE CAPs RESTO DE COSTA
a) Causas de desnutrición 1,703 1.9 88,609 98.1 90,312 100.0
b) Contaminación de alimentos 6,798 7.5 83,514 92.5 90,312 100.0
c) Cuidados al preparar los alimentos 30,569 33.8 59,743 66.2 90,312 100.0
d) Reconocimiento de anemia 23,176 25.7 67,136 74.3 90,312 100.0
e) Reconocimiento de alimentos ricos en hierro
52,756 58.4 37,556 41.6 90,312 100.0
TIPO DE CAPs SIERRA
a) Causas de desnutrición 13,175 3.3 388,558 96.7 401,733 100.0
b) Contaminación de alimentos 24,688 6.1 377,045 93.9 401,733 100.0
c) Cuidados al preparar los alimentos 87,172 21.7 314,561 78.3 401,733 100.0
d) Reconocimiento de anemia 95,511 23.8 306,222 76.2 401,733 100.0
e) Reconocimiento de alimentos ricos en hierro
211,241 52.6 190,492 47.4 401,733 100.0
TIPO DE CAPs SELVA
a) Causas de desnutrición 4,276 4.9 83,025 95.1 87,301 100.0
b) Contaminación de alimentos 3,033 3.5 84,268 96.5 87,301 100.0
c) Cuidados al preparar los alimentos 27,070 31.0 60,231 69.0 87,301 100.0
d) Reconocimiento de anemia 31,475 36.1 55,826 63.9 87,301 100.0
e) Reconocimiento de alimentos ricos en hierro
30,867 35.4 56,434 64.6 87,301 100.0
59
5.3.3 CAPs de las responsables de los establecimientos de salud
a) Tipo de personal
Como se ve, la mayoría de personal responsable del PIN son enfermeras o nutricionistas, sin embargo hay un buen porcentaje de técnicas o asistentes sociales, que en el dominio Selva llegan al 38.5%
Tabla No.23
Tipo de personal responsable del SPI
Total Lima
Metropolitana Resto Costa
Sierra Selva
N % N % N % N % N %
Nutricionista, enfermera 78 57.8 34 69.4 14 56.0 16 45.7 14 53.8
Técnica/ asistenta social 47 34.8 14 28.6 10 40.0 13 37.1 10 38.5
Obstetriz 3 2.2 3 8.6
Otros 7 5.25 1 2.0 1 4.0 3 8.7 2 7.16
Total 135 100.0 49 100.0 25 100.0 35 100.0 26 100.0
b) Conocimientos sobre diferentes temas
A los responsables del PIN de los establecimientos de salud, se les hizo preguntas semejantes que a las madres en aspectos de alimentación y nutrición, higiene y CRED.
Como se aprecia en la tabla No. 24, en general son pocos los responsables del SPI del PIN, que tienen los conocimientos adecuados (según las normas) de los temas investigados. Lo que más conocen son el significado de la orientacion de la curva de crecimiento del niño en dos medidas antropométrica sontinuas (63.5%) y los alimentos ricos en hierro (75%). En los demás temas, los conocimientos no pasan del 45%.
Tabla No. 24
Nacional y Lima Met.: Conocimientos sobre diferentes temas del SPI
EMAS
NACIONAL
Si conoce No conoce Total
N % N % N %
a) Controles CRED del niño 1 a 2 años 27 19.7 110 80.3 137 100.0
b) Conocimiento orientación de la curva CRED
87 63.5 50 36.5 137 100.0
c) Preparación de la papilla del SPI del PIN 4 3 133 97 137 100.0
d) Frecuencia de consumo de la papilla 13 9.5 124 90.5 137 100.0
e) Alimentos ricos en hierro 103 75.2 34 24.8 137 100.0
f) Alimentación balanceada 43 31.4 94 68.6 137 100.0
g) Medias de higiene en la preparación de alimentos
23 16.8 114 83.2 137 100.0
i) Formas de contaminación de los alimentos 58 42.3 79 57.7 137 100.0
h) Causas de desnutrición 23 16.8 114 83.2 137 100.0
60
c) Temas tratados en las capacitaciones
Los temas que más frecuentemente impartieron en las capacitaciones los responsables del SPI del PIN fueron en primer lugar la alimentación complementaria, seguida de medidas de higiene en la preparación de alimentos, CRED, preparación de la papilla y prevención de enfermedades.
Tabla No. 25
Temas tratados en las charlas o capacitaciones a las madres por dominios
Nacional Lima
Metropolitana Resto Costa
Sierra Selva
N % N % N % N % N %
Crecimiento y desarrollo 47 34.3 18 36.0 7 28.0 9 25.7 13 48.1
Preparación de la papilla 45 32.8 18 36.0 5 20.0 12 34.3 10 37.0
Prevención de enfermedades
41 29.9 16 32.0 8 32.0 6 17.1 11 40.7
Lactancia materna 28 20.4 13 26.0 3 12.0 7 20.0 5 18.5
Alimentación complementaria
100 73.0 36 72.0 17 68.0 30 85.7 17 63.0
Importancia de las vacunas
14 10.2 6 12.0 2 8.0 3 8.6 3 11.1
Higiene en la preparación de alimentos
46 33.6 16 32.0 4 16.0 11 31.4 15 55.6
Higiene personal 37 27.0 14 28.0 3 12.0 11 31.4 9 33.3
Otros 22 16.1 7 14.0 7 28.0 5 14.3 3 11.1
Total 137 100.0 50 100.0 25 100.0 35 100.0 27 100.0
5.3.4 Resultados de la encuesta de consumo de alimentos
a) Número de niños evaluados
La encuesta de consumo de alimentos se aplicó a 642 familias de los 3 grupos de edad como muestra la Tabla Nº 26
Tabla Nº 26
Encuestas aplicadas por dominios y grupos de edad
Dominio Nacional 6 a 11 m 12 a 23 m 24 a 36 m
Lima 202 28 101 73
R. Costa 131 27 72 32
Sierra 171 35 72 64
Selva 138 26 64 48
Total 642 116 309 217
61
b) Valor nutritivo de la ración consumida por los niños y niñas
Los resultados de la encuesta de consumo de alimentos muestran que los niños tienen una ingesta similar de nutrientes en todos los dominios según grupos de edad. En la Tabla Nº 27 se observa las medianas de consumo de los principales nutrientes.
En el grupo de niños de 6 a 11 meses la mediana de energía sobrepasa lo recomendado en todos los dominios, excepto en la Selva donde hay un déficit mínimo de 13 calorías que significa un 1.4 %. La adecuación de energía en relación a lo recomendado es en promedio para todos los dominios de 107.5%.
En el caso de los niños de 12 a 23 meses, en todos los dominios se observa un déficit de consumo de calorías, excepto en Lima; sin embargo esta deficiencia no es alta, la mayor se da en la Selva con 13.5%. La adecuación de energía en relación a los requerimientos en promedio para todos los dominios, es de 92.4%.
La deficiencia de energía en los niños de 24 a 36 meses se presenta en todos los dominios, alcanzando hasta un 30% (400 calorías) en la Selva. La adecuación de energía en este grupo solo alcanzó, en promedio para todos los dominios, el 73.6%.
Las proteínas totales y de alto valor biológico sobrepasan los niveles recomendados para cubrir los requerimientos en todos los dominios y grupos de edad. La leche materna en los niños menores de 24 meses provee una importante cantidad y calidad de nutrientes. La adecuación de proteínas en relación a las recomendaciones llega a un promedio de 200% para todos los dominios y grupos de edad.
La mediana de consumo de hierro es baja para todos los grupos de edad y dominios, mientras más pequeño el niño, el déficit es mayor. Ello podría deberse a que los niños, especialmente entre 6 y 11 meses consumen pocos alimentos ricos en hierro, como por ejemplo las carnes rojas, y por otro lado, el escaso consumo de la papilla (30g como mediana).
Los requerimientos de hierro son de 10mg/día para todos los grupos de edad, por lo tanto, el déficit de este nutriente va del 45% hasta el 66%. La adecuación de hierro respecto a las recomendaciones se incrementa con la edad, en los niños de 6 a 11 meses es escasamente de 34%; en los niños de 12 a 23 es de 53%, y en el grupo de 24 a 36 llega al 55%.
Caso contrario se observa en retinol, mientras menos edad tiene el niño la cobertura de este nutriente es mayor. Un factor que podría influir es el consumo de leche materna en los menores de 24 meses, en estos niños, la mediana de consumo de retinol sobrepasa los requerimientos. En el grupo de beneficiarios de 24 a 36 meses, el déficit alcanza en la Selva el 35% y en la sierra el 30%, en los demás dominios el déficit llega al 22%.
El porcentaje de adecuación de retinol en relación a los requerimientos sobrepasa los niveles en los niños de 6 a 11 meses y de 12 a 24, con 153.3% y 117%, respectivamente; la adecuación de este nutriente en el grupo de 24 a 36 meses alcanza el 75.9%. La mediana de ingesta de energía para todos los dominios y grupos de edad fue de 1,000 calarías, y la de proteínas fue de 31.1 g
62
La mediana de ingesta de hierro para todos los dominios y grupos de edad fue de 5.0 mg, y la de retinol fue de 443 ug
Tabla Nº 27 Mediana de consumo de nutrientes por dominios y grupos de edad
Dominio
Grupos de Edad – Medianas de Energía y proteínas
6 a 11 meses 12 a 23 meses 24 a 36 meses
Energía Proteínas
(g) Energía
Proteínas (g)
Energía Proteínas
(g)
Lima 1076 34 1164 36 985 36
R. Costa 996 26 893 29 975 31
Sierra 1001 28 959 29 1012 33
Selva 912 22 995 29 942 32
Nacional 997 27.3 1015 31.1 985 34.7
Hierro (mg)
Retinol (ug)
Hierro (mg)
Retinol (ug)
Hierro (mg)
Retinol (ug)
Lima 5 568 4 428 5 304
R. Costa 3 537 5 372 6 283
Sierra 4 624 6 500 7 319
Selva 3 574 5 419 5 262
Nacional 3.3 600 5.1 431 5.5 301
c) Cobertura de requerimientos de energía
Se analizó la cobertura de energía de los niños en relación a sus requerimientos diarios, para ello se consideró el consumo total del día con alimentos provenientes del hogar y de la canasta PIN.
La tabla Nº 28, muestra el porcentaje de niños que cubrieron sus requerimientos energéticos de un día.
En promedio para todos los dominios, el grupo de niños de 6 a 11 meses es el que alcanza a cubrir sus requerimientos en mayor porcentaje, siendo Lima y Sierra los que tienen los más altos niveles. Los niños de la Costa son los que en menor porcentaje cubrieron sus necesidades energéticas, básicamente por las prácticas inadecuadas de alimentación complementaria; en este dominio la papilla ha cumplido un rol importante.
Aproximadamente la mitad de los niños de 12 a 23 meses cubre sus necesidades energéticas, y el grupo de 24 a 36 meses escasamente llega al 31%.
El déficit progresivo de energía se manifiesta en el incremento de desnutrición conforme avanza la edad de los niños (ver gráfico No. 22), ya que sus necesidades de nutrientes son cada vez mayores y más difíciles de cubrir, probablemente debido al destete y la costumbre de alimentar al niño con una ración pequeña sin considerar su crecimiento.
63
Tabla N° 28
Porcentaje de niños que cubren sus requerimientos energéticos según dominios y grupos de edad
Grupo de edad
(meses) % de niños que cubren sus requerimientos energéticos
Total Lima R. Costa Sierra Selva
6 a 11 69.0 71.4 63.0 74.3 65.4
12 a 23 48.9 61.4 40.3 40.3 48.4
24 a 36 31.3 39.7 18.8 31.3 27.1
Total 46.6 55.0 39.7 43.9 44.2
d) Aporte de nutrientes provenientes de la canasta
Se evaluó el aporte de nutrientes de la canasta PIN en relación al consumo total de los niños en un día.
Los resultados del consumo de nutrientes se obtuvieron de sumar la ingesta de todos los alimentos (Hogar + Canasta) de aquellos beneficiarios que el día anterior a la encuesta consumieron, además de los productos del hogar, alimentos provenientes de la canasta, y luego se procedió a restar las cantidades totales provenientes solo de la canasta.
Como promedio para todos los dominios, escasamente un 34.9% del total de niños había consumido alimentos provenientes de la canasta el día previo a la encuesta. El mayor porcentaje se halló en la Lima con 39.1%, y el menor en la Costa con 32.4%.
Según lo normado, la canasta PIN debe proveer el 85% de los requerimientos energéticos de los niños; sin embargo, como se observa en la Tabla Nº 29, el aporte dista mucho de cumplir la recomendación, ello debido al bajo consumo de los productos de la canasta, especialmente del cereal, menestra y aceite, los cuales son preparados para toda la familia.
El aporte de energía proveniente de la canasta es menor en los niños de 6 a 11 meses y conforme avanzan en edad este aporte se incrementa, aunque de manera limitada.
Los niños de la Selva son los que mayor aporte de energía reciben de la canasta, constituyendo un importante complemento si se tiene en cuenta que en este el dominio solo un 44% de niños cubren sus requerimientos energéticos.
Tabla Nº 29
Proporción de aporte de energía de la canasta y del hogar según dominios y grupos de edad
Dominio % de aporte del Hogar % de aporte de la Canasta % de aporte de la papilla
6 – 11 12 -23 24 – 36 6 – 11 12 -23 24 – 36 6 – 11 12 -23 24 – 36
Lima 84.4 83.5 82.0 2.8 2.5 6.7 12.8 14.0 11.3
R. Costa 79.4 81.1 78.6 0.0 0.0 0.0 20.6 18.9 21.4
Sierra 90.5 84.3 80.8 0.9 4.5 2.8 8.6 11.2 16.4
Selva 81.9 79.2 65.0 4.8 4.9 6.9 13.3 15.9 28.1
Total 85.2 82.3 78.0 2.2 2.9 4.5 12.6 14.8 17.5
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En la base de datos se trató de encontrar si algún niño consumió la cantidad exacta de energía según sus requerimientos en cada grupo de edad, no encontrándose ninguno. En vista de ello, se consideró a aquellos que se aproximaban al 10%, tanto hacia arriba como hacia abajo de estos requerimientos. Como se aprecia en la tabla 29a, los resultados son muy similares a los mostrados en la tabla No. 29.
Tabla Nº 29a Proporción de aporte de energía de la canasta y del hogar según dominios y
grupos de edad en niños con ingesta adecuada de energía
Según lo normado, la canasta PIN debe proveer el 111.1% de los requerimientos de proteínas de los niños; sin embargo, como se observa en la Tabla Nº 30, este aporte solo alcanza en promedio el 16.7% para todos los dominios y grupos de edad. Las razones son las mismas que en el caso de la energía. Al igual que en energía, el aporte de proteínas proveniente de la canasta es menor en los niños de 6 a 11 meses y mayor en los niños de 24 a 36 meses. Los niños de la Selva son los que en mayor porcentaje consumen proteínas provenientes de la canasta.
Tabla Nº 30 Proporción de aporte de proteínas de la canasta y del hogar
por dominios y grupos de edad
La canasta del SPI del PIN debe proveer el 100% de los requerimientos de Hierro según lo establecido por el programa. Como se observa en la Tabla Nº 28, el aporte de la canasta alcanza aproximadamente la mitad de los requerimientos de los niños en todos los dominios y grupos de edad.
Tabla Nº 31 Proporción de aporte de hierro de la canasta y del hogar
por dominios y grupos de edad
Dominio % de aporte del Hogar % de aporte de la Canasta
6 – 11 12 -23 24 – 36 6 – 11 12 -23 24 – 36
Lima 86.5 84.4 81.3 13.5 15.6 18.7
R. Costa 88.2 86.0 91.1 11.8 14.0 8.9
Sierra 88.7 88.4 78.7 11.3 11.6 21.3
Selva 85.3 80.9 79.9 14.7 19.1 20.1
Total 88.0 85.2 80.2 12.0 14.8 19.8
Dominio % de aporte del Hogar % de aporte de la Canasta
6 – 11 12 -23 24 – 36 6 – 11 12 -23 24 – 36
Lima 85.1 84.2 86.4 14.9 15.8 13.6
R. Costa 74.7 89.4 72.4 25.3 10.6 27.6
Sierra 89.1 84.9 84.2 10.9 15.1 15.8
Selva 78.0 80.7 70.6 22.0 19.3 29.4
Total 83.9 84.8 81.3 16.1 15.2 18.7
Dominio % de aporte del Hogar % de aporte de la Canasta
6 – 11 12 -23 24 – 36 6 – 11 12 -23 24 – 36
Lima 44.0 47.1 54.5 56.0 52.9 45.5
R. Costa 26.9 60.1 37.5 73.1 39.9 62.5
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e) Brecha de ingesta de energía
La brecha de consumo de energía es la cantidad que le falta consumir a los niños para lograr cubrir al menos el 90% de sus requerimientos. Esta brecha se obtuvo de la diferencia entre la ingesta de energía y el 90% de lo recomendado; el cálculo se aplicó solo a aquellos niños que no alcanzaron a cubrir sus requerimientos.
Como se aprecia en la tabla Nº 32, la brecha calórica en los niños beneficiarios se va incrementando conforme la edad avanza.
En el grupo de 6 a 11 meses la mediana de la brecha es mayor en la Sierra con un déficit del 13.7% de energía, y la menor se presenta en la Costa con una deficiencia del 9%.
En el grupo de 12 a 23 meses la brecha es mayor en la Costa con un déficit de energía del 26.5%, y la menor en la Sierra con 17.6%.
Los niños de 24 a 36 meses presentan un alto porcentaje de déficit en todos los dominios, Lima muestra la mayor brecha calórica con 34.8%, y Costa la menor con 26.7% de déficit.
Tabla No. 32 Brecha calórica por dominios y grupos de edad
Dominio Grupo de Edad
6 - 11 12 -23 24 -36
Lima 94 251 423
R. Costa 75 274 325
Sierra 114 182 404
Selva 85 238 404
f) Dilución de la canasta PIN Según la norma establecida por el sub programa, la canasta PIN es para el niño beneficiario menor de 36 meses; sin embargo, según referencia de las familias, en todos los hogares evaluados, el consumo de los alimentos de la canasta, es decir, el cereal, la menestra y el aceite, son ingeridos por todos los miembros de la familia. Es posible que la pobreza de las familias y la oportunidad de contar con alimentos de uso diario, colabore con la dilución de los alimentos destinados al niño pequeño. La mediana de miembros de hogar que consumió de los productos de la canasta fue de 4 en todos los dominios, excepto en la Selva que fue de 5. En el caso de la papilla, las personas responsables de los niños y las niñas manifestaron al momento de la encuesta, que este alimento era de consumo exclusivo de los beneficiarios en un 62% de las familias; el porcentaje restante (38%) era compartido por otros miembros de la familia, especialmente por otros niños menores de 5 años, y en menor proporción preparado como refresco o mazamorra para toda la familia. Sin embargo, como se muestra la Tabla Nº 33, la mayor parte de papilla, es decir en gramos, es consumida por los niños, excepto en el dominio Selva donde casi la mitad también es consumida por los demás miembros de la a familia.
Sierra 56.8 59.7 53.5 43.2 40.3 46.5
Selva 37.5 42.1 32.1 62.5 57.9 67.9
Total 43.6 52.6 46.8 56.4 47.4 53.2
66
La mediana de miembros de hogar que consumió la papilla es de 1 en todos los dominios, excepto en la Selva, que fue de 2. Como promedio general para todos los dominios y grupos de edad el 76% de la cantidad de la papilla fue consumida por los niños y el 24% por el resto de miembros de la familia el día previo a la encuesta.
Tabla Nº 33 Porcentaje de la cantidad de papilla preparada consumida por los niños y la
familia por dominios y grupos de edad
Dominio Grupo de Edad Total por Dominio 6 a 11 m 12 a 23 m 24 a 36 m
Lima
Niños 88.7 99.5 94.0 95.7
Familia 11.3 0.5 6.0 4.3
R. Costa
Niños 77.1 100.0 57.7 76.1
Familia 22.9 0.0 42.3 23.9
Sierra
Niños 100.0 79.8 95.8 90.8
Familia 0.0 20.2 4.2 9.2
Selva
Niños 61.6 37.6 71.6 52.5
Familia 38.4 62.4 28.4 47.5
g) Consumo de la papilla
En promedio, solo un 34.9% de los niños de todos los grupos de edad y dominios, consumió la papilla el día anterior a la encuesta como lo muestra la tabla Nº 34 .
En Lima el 39.1% de los niños encuestados ingirió la papilla; en la Sierra lo hizo el 33.9%; y en menor proporción los niños de la Selva y la Costa con 32.6% y 32.4% respectivamente.
Tablas No. 34
Consumo de papilla por dominios y grupos de edad
Dominio
Porcentaje de niños que consumió papilla por grupos de edad
6 - 11 m 12 -23 m 24 -36 m
Lima 53.6 35.6 38.4
R. Costa 22.2 30.6 43.8
Sierra 34.3 27.8 40.6
Selva 30.8 31.3 35.4
Total 35.3 31.7 39.2
h) Niños que consumieron la cantidad recomendada de papilla de 90 g a más
La tabla N° 35 muestra el porcentaje de niños por dominios y grupos de edad que consumió la cantidad de mínima de papilla recomendada o más, durante el día previo a la entrevista.
67
Apenas un 9.8% del total de niños consumió 90 a más gramos de la papilla. En el grupo de 6 a 11 meses se observa que un mínimo porcentaje de niños consumió la ración recomendada, mientras que en los otros grupos de edad lo hicieron entre 10 y 12%.
Tabla No. 35
Niños que consumieron la cantidad establecida de papilla
Dominio
Porcentaje de niños que consumio 90 a mas gramos de papilla
6 - 11 m 12 -23 m 24 -36 m
Lima 0.0 11.1 0.0
R. Costa 16.7 13.6 14.3
Sierra 0.0 0.0 15.4
Selva 12.5 15.0 23.5
Total 4.9 10.2 11.8
i) Frecuencia de consumo de la papilla por grupos de edad
En la Tabla N° 36, se observa la frecuencia de consumo de la papilla según grupos de edad. El programa recomienda dar tres veces al día a los niños de 6 a 11 meses; 2 veces a los de 12 a 23 meses; y 1 vez a los de 24 a 36 meses.
Los tres grupos de edad consumen la papilla con mayor frecuencia una sola vez al día. En el grupo de 6 a 11 meses un mínimo porcentaje de niños cumple con consumir la papilla las 3 veces al día recomendadas; en el grupo de 12 a 23 meses, el 22% la consume dos o más veces al día, es decir, la mayoría no cumple con la recomendación.
Tabla Nº 36
Distribución porcentual de la frecuencia de consumo de la papilla por grupos de edad
Grupo de edad /
Frecuencia de consumo (veces/día)
Nº de niños según veces de consumo
% de niños según veces de consumo
6 a 11 meses (37)
1 27 65.9
2 11 26.8
3 3 5.4
12 a 23 meses (90)
1 75 76.6
2 20 20.4
3 1 1.0
4 1 1.0
5 1 1.0
24 a 36 meses (79)
1 67 78.8
2 13 15.3
3 4 4.7
6 1 1.2
68
69
j) Consumo de la papilla en gramos por dominios y grupos de edad
La mediana del consumo de la papilla es de 40 gramos para todos los grupos de edad y dominios. Esta cifra dista de alcanzar los 90 g que deben comer los niños para garantizar el aporte nutricional esperado. Resto de Costa y Selva son los dominios que menor mediana de consumo de papilla tienen los niños (32 y 33 g); en Lima y en la Sierra esta mediana alcanza 38g y 44 g, respectivamente.
El porcentaje de déficit de consumo de la papilla en los niños de 6 a 11 meses es de 66.7%; en los de 12 a 23 meses es de 59.1%; y en los de 24 a 36 meses es de 50.0%. Los niños más pequeños son los menos favorecidos con el consumo de la papilla, pues deben esperar a que alguien se las de, mientras que los mayores son capaces de conseguirla por si mismos y consumirla directamente.
Tabla N° 37 Mediana del consumo de papilla en gramos por dominios y grupos de edad
Grupo de edad
Mediana Total
Dominio
Lima R. Costa Sierra Selva
6 a 11 m 30.0 36.0 23.7 35.0 19.0
12 a 23 m 36.8 40.0 33.0 36.0 29.5
24 a 36 m 45.0 40.0 44.5 60.0 45.0
Total 40.0 38.0 33.0 44.0 32.0
k) Consistencia de preparación de la papilla por dominios y grupos de edad
La papilla es consumida por la mayoría de los niños de los tres grupos de edad con una consistencia espesa, es decir, tal como lo recomienda el programa, excepto en la selva donde predomina la preparación de la papilla en forma de refresco.
El consumo de la papilla en polvo se da en mayor proporción entre los niños de 24 a 36 meses y con más frecuencia en Lima.
Tabla N° 38
Distribución porcentual de la consistencia de la preparación de la papilla por dominios y grupos de edad
Grupo de Edad Consistencia
Promedio Dominio
Lima R. Costa Sierra Selva
6 a 11 m
En polvo 4.9 6.7 16.7 0.0 0.0
Espesa 63.4 66.7 50.0 83.3 37.5
Semilíquida 9.8 13.3 33.3 0.0 0.0
Líquida 21.9 13.3 0.0 16.7 62.5
12 a 23
En polvo 8.2 13.9 9.1 5.0 0.0
Espesa 62.2 61.1 77.3 75.0 35.0
Semilíquida 14.3 13.9 9.1 15.0 20.0
Líquida 15.3 11.1 4.5 5.0 45.0
24 a 36
En polvo 14.1 21.4 14.3 15.4 0.0
Espesa 50.6 35.7 50.0 65.4 52.9
Semilíquida 15.3 14.3 21.4 15.4 11.8
Líquida 20.0 28.6 14.3 3.8 35.3
70
5.4 Variables de Resultados 5.4.1 Estado de salud de los niños beneficiarios a) Prevalencia de EDA e IRA
Se preguntó a las madres si sus niños o niñas tuvieron algún episodio de diarrea o tos en los 15 días anteriores a la encuesta.
Como se ve en el gráfico No. 21, la prevalencia de EDA e IRA en este grupo de niños es alta y se situa en el 24.3% y 36.8% respectivamente a nivel nacional, llegando estas cifras al 34.6% y 40.3% respectiaente en el dominio Resto de Costa.
Gráfico No. 21
Prevalencia de EDA e IRA por dominios
ESTADISTICOS IRA
VARIABLE VALOR
ESTIMADO LÍMITE
INFERIOR LÍMITE
SUPERIOR COEFICIENTE DE
VARIACIÓN
NACIONAL 36.8% 31.5% 42.5% 0.074
LIMA MET 31.4% 26.7% 36.5% 0.078
R. COSTA 40.3% 34.1% 46.9% 0.079
SIERRA 36.4% 29.0% 44.4% 0.106
SELVA 35.3% 29.9% 41.2% 0.080
ESTADISTICOS EDA
VARIABLE VALOR
ESTIMADO LÍMITE
INFERIOR LÍMITE
SUPERIOR COEFICIENTE
DE VARIACIÓN
NACIONAL 24.3% 18.0% 31.9% 0.142
LIMA MET 28.7% 20.8% 38.0% 0.150
R. COSTA 34.6% 25.9% 44.5% 0.134
SIERRA 22.2% 14.0% 33.2% 0.215
SELVA 23.1% 16.6% 31.1% 0.156
71
SIGNIFICANCIA ESTADISTICA (VALOR DE P)
VARIABLE LIMA vs. R.
COSTA LIMA vs. SIERRA
LIMA vs. SELVA
R. COSTA vs. SIERRA
R. COSTA vs. SELVA
SIERRA vs. SELVA
IRA p<0.00001 chi²=111.6
p<0.00001 chi²= 31.4
p<0.00001 chi²= 23.78
p<0.00001 chi²= 672.1
p<0.00001 chi²= 503.2
p<0.001 chi²= 10.7
EDA p<0.00001 chi²=66.05
p<0.00001 chi²= 57.6
p<0.00001 chi²= 38.3
p> 0.05 chi²= 6463.6
p> 0.05 chi²= 2976.6
p<0.00001 chi²= 33.2
b) Cobertura CRED
En la encuesta, se registró directamente del carnet, el número de controles de crecimiento y desarrollo registrados para los niños menores de un año y de 1 a menos de 2 años y de 2 años. Para el cálculo de las coberuras CRED, se tomaron los controles mínimos exigidos según las normas del 2009. Así, para los los niños menores de 1 año, se contabilizó sólo a los que recibieron 7 o más controles hasta antes de cumplir el año de edad, para los de 1 año, sólo a los que recibieron 4 o más controles y para los de 2 años, sólo a los que recibieron 2 o más controles.
Como se observa en el gráfico No 22, los niños del dominio Lima Met. presenta la más baja cobertura CRED en niños menores de un año (15.3%). El dominio de Resto de Costa, presenta la más baja cobertura de CRED en niños de 1 año (19.6% y en el grupo de 2 años (18.7%). La encuesta MONIN 2009 encuentra una cobertura de CRED para menores de 1 año de 16.7% a nivel nacional. Por dominios los resultados son los siguientes: Lima Met, 14.1%, Resto de Costa 16.1%, Sierra 18% y Selva 21.8%. La ENDES CONTINUA del 2009 encuentra una cobertura de 18.9% para los niños menores de 36 meses a nivel nacional. Por dominios los resultados son los siguientes: Lima Met, 21.8%, Resto de Costa 18.6%, Sierra 19.3% y Selva 12.1%.
En general vemos que las coberturas encontradas en el presente estudio son mayores que el de ambas encuestas, aunque la tendencia de mayor cobertura en los dominios Sierra y Selva, es coincidente con la encontrada en MONIN. Este es un hallazgo interesante en esta población especial de niños beneficiarios del SPI del PIN, que podría estar hablando de un efecto favorable del mismo, ya que el recibir la papilla puede ser un incentivo a las madres para acudir regularmente a los servicios de salud, donde se aprovecha para hacerles los controles CRED. En el dominio Sierra, puede estar jugando también un rol importante el programa JUNTOS.
Gráfico No. 22
Niños con controles CRED acordes con su edad
72
c) Cobertura de inmunizaciones
c.1 Tenencia de carnet
Como se ve en la tabla No. 39, alrededor del 62% de niños tenían el carne disponible al momento de la encuesta, un 35.5% no lo tenía disponible y un 2% no tenía. La no disponibilidad del carne llegó al 39% en el dominio Sierra.
Tabla No. 39
Niños con y sin carné al momento de la encuesta por grupos de edad y por dominios
GRUPOS DE DAD
NACIONAL
Si y muestra Si y no muestra
No Total
N % N % N % N %
De 6 a 11 meses 79,891 68.2 33,647 28.7 3,609 3.1 117,147 100.0
De 12 a 23 meses 181,399 63.5 98,549 34.5 5,821 2.0 285,769 100.0
De 24 a 36 meses 109,958 59.0 74,497 40.0 1,867 1.0 186,322 100.0
Total 371,248 63.0 206,692 35.1 11,297 1.9 589,237 100.0
LIMA METROPOLITANA
De 6 a 11 meses 356 76.5 108 23.1 2 0.4 466 100.0
De 12 a 23 meses 1,259 76.2 386 23.3 8 0.5 1,653 100.0
De 24 a 36 meses 844 78.7 212 19.8 16 1.5 1,073 100.0
Total 2,460 77.1 706 22.1 26 0.8 3,192 100.0
RESTO DE COSTA
De 6 a 11 meses 9,977 65.9 5,035 33.3 118 0.8 15,130 100.0
De 12 a 23 meses 28,269 58.8 18,622 38.7 1,218 2.5 48,109 100.0
De 24 a 36 meses 19,148 64.6 9,698 32.7 774 2.6 29,620 100.0
Total 57,394 61.8 33,355 35.9 2,109 2.3 92,858 100.0
SIERRA
De 6 a 11 meses 56,329 67.1 25,087 29.9 2,541 3.0 83,956 100.0
De 12 a 23 meses 120,821 61.7 72,387 36.9 2,730 1.4 195,939 100.0
De 24 a 36 meses 66,086 52.7 58,568 46.7 632 0.5 125,286 100.0
Total 243,236 60.0 156,042 38.5 5,902 1.5 405,181 100.0
SELVA
De 6 a 11 meses 13,229 75.2 3,417 19.4 949 5.4 17,595 100.0
De 12 a 23 meses 31,050 77.5 7,154 17.9 1,864 4.7 40,068 100.0
De 24 a 36 meses 23,879 78.7 6,018 19.8 446 1.5 30,343 100.0
Total 68,158 77.4 16,589 18.9 3,259 3.7 88,006 100.0
c.2 Cobertura de vacunas por grupos de edad
Las coberturas de vacunas que se muestran los gráficos No. 22 y 23 se basan en los reportes de los cernés de vacunas.
Como se aprecia, las coberturas de B.C.G. sobrepadan el 95% en todos los dominios a excepción del dominio Selva que llega al 88% en menores de un año. La pentavalente sobrepasa el 82% de cobertura y la antipolio el 68%. La vacuna contra la influenza, que es una vacuna de introducción reciente. es baja.
73
Las coberturas de vacunas para los niños de 12 a 23 meses van encima del 76% para la SPR.encima del 58% para el neumococo y encima del 56% para la antiamarílica.
Gráfico No. 23
Cobertura de vacunas en niños de 6 a 11 meses por dominios
Gráfico No. 24 Cobertura de vacunas en niños de 12 a 23 meses por dominios
74
d) Estado nutricional d.1 Niños con antropometría
Tabla No. 40 Número de niños a los que se tomó antropometría
por grupos de edad y dominios
GRUPOS DE EDAD
NACIONAL
Hombre Mujer Total
N % N % N %
De 6 a 11 meses 59,922 20.2 55,176 19.2 115,098 19.7
De 12 a 23 meses 148,104 49.9 136,344 47.4 284,449 48.7
De 24 a 36 meses 88,982 30.0 95,970 33.4 184,952 31.6
Total 297,008 100.0 287,491 100.0 584,499 100.0
LIMA METROPOLITANA
De 6 a 11 meses 202 11.6 263 18.3 466 14.6
De 12 a 23 meses 923 53.0 722 50.1 1,645 51.7
De 24 a 36 meses 617 35.4 455 31.6 1,072 33.7
Total 1,742 100.0 1,441 100.0 3,183 100.0
RESTO DE COSTA
De 6 a 11 meses 7,546 17.5 7,583 15.2 15,130 16.3
De 12 a 23 meses 25,024 58.1 23,085 46.4 48,109 51.8
De 24 a 36 meses 10,533 24.4 19,087 38.4 29,620 31.9
Total 43,103 100.0 49,755 100.0 92,858 100.0
SIERRA
De 6 a 11 meses 42,310 20.5 39,597 20.4 81,908 20.5
De 12 a 23 meses 102,556 49.8 92,071 47.4 194,627 48.6
De 24 a 36 meses 61,175 29.7 62,743 32.3 123,918 30.9
Total 206,040 100.0 194,412 100.0 400,452 100.0
SELVA
De 6 a 11 meses 9,863 21.4 7,732 18.5 17,595 20.0
De 12 a 23 meses 19,602 42.5 20,466 48.9 40,068 45.5
De 24 a 36 meses 16,658 36.1 13,685 32.7 30,343 34.5
Total 46,123 100.0 41,883 100.0 88,006 100.0
d.2 Prevalencia de desnutrición con población del NCHS
Como se aprecia en el gráfico No. 25, la prevalencia de desnutricion crónica (T/E) en los niños beneficiarios del SPI del PIN a nivel nacional, asciende a 26%, llegando esta cifra al 28% en el dominio Sierra. Estas cifras se correlacionan con el nivel de pobreza mayor en los dominios de Sierra y Resto de Costa.
ENDES 2009, encuentra una prevalencia de desnutrición crónica para niños menores de 5 años de 19% a nivel nacional y y 32% para el segundo quintil de porbreza. MONIN 2009, para el mismo grupo de edad, encuentra una prevalencia de desnutrición crónica del 13.9% y para la zona rural de 34%.
75
La alta prevalencia de desnutrición crónica encontrada por PACFO, probablemente se deba a que en ese entonces el programa estaba ubgicado en los 7 departamenteos más poblres de la Sierra del país (Ancash, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica y Puno) y ahora el SPI está a nivel nacional.
Gráfico No. 25
Prevalencia de desnutrición crónica por dominios
ESTADISTICOS
ÁMBITO VALOR
ESTIMADO LÍMITE
INFERIOR LÍMITE
SUPERIOR COEFICIENTE DE
VARIACIÓN
NACIONAL 26.0% 21.7% 30.8% 0.087
LIMA METROP. 16.2% 9.5% 26.3% 0.236
R. COSTA 22.7% 12.1% 38.6% 0.264
SIERRA 27.8% 22.0% 34.5% 0.103
SELVA 21.7% 17.5% 26.6% 0.092
SIGNIFICANCIA ESTADISTICA (VALOR DE P)
VARIABLE LIMA vs. R.
COSTA LIMA vs. SIERRA
LIMA vs. SELVA
R. COSTA vs. SIERRA
R. COSTA vs. SELVA
SIERRA vs. SELVA
DESNUTRI CRONICA
p<0.00001 chi²=69.6
p<0.00001 chi²= 194.8
p<0.00001 chi²= 46.8
p<0.00001 chi²= 902.2
p<0.00001 chi²= 340.8
p>0.05 chi²= 2812.8
76
d.3 Prevalencia de desnutrición con población de la OMS 2006
ESTADISTICOS
ÁMBITO VALOR
ESTIMADO LÍMITE
INFERIOR LÍMITE
SUPERIOR COEFICIENTE DE
VARIACIÓN
NACIONAL 34.1% 28.8% 39.6% 0.079
LIMA METROP. 20.9% 12.9% 32.7% 0.217
R. COSTA 28.0% 15.9% 44.4% 0.232
SIERRA 36.5% 29.4% 44.2% 0.094
SELVA 28.8% 24.1% 34.9% 0.082
d.3 Prevalencia de anemia
Tabla No. 41 Número de niños a los que se dosó hemoblogina
GRUPOS DE EDAD
NACIONAL
Hombre Mujer Total
N % N % N %
De 6 a 11 meses 49,455 48.7 52,138 51.3 101,593 100.0
De 12 a 23 meses 129,642 50.7 125,815 49.3 255,457 100.0
De 24 a 36 meses 80,100 47.3 89,309 52.7 169,409 100.0
Total 259,197 49.2 267,262 50.8 526,459 100.0
LIMA METROPOLITANA
De 6 a 11 meses 202 45.0 248 55.0 450 100.0
De 12 a 23 meses 842 54.9 693 45.1 1,535 100.0
De 24 a 36 meses 592 57.8 432 42.2 1,024 100.0
Total 1,637 54.4 1,373 45.6 3,010 100.0
RESTO DE COSTA
De 6 a 11 meses 6,159 46.3 7,146 53.7 13,305 100.0
De 12 a 23 meses 19,476 49.7 19,716 50.3 39,193 100.0
De 24 a 36 meses 9,119 37.9 14,939 62.1 24,058 100.0
Total 34,754 45.4 41,801 54.6 76,556 100.0
77
GRUPOS DE EDAD
SIERRA
Hombre Mujer Total
N % N % N %
De 6 a 11 meses 33,230 46.9 37,587 53.1 70,817 100.0
De 12 a 23 meses 89,977 51.3 85,448 48.7 175,425 100.0
De 24 a 36 meses 54,333 47.3 60,642 52.7 114,975 100.0
Total 177,540 49.2 183,677 50.8 361,217 100.0
SELVA
De 6 a 11 meses 9,863 58.0 7,157 42.0 17,020 100.0
De 12 a 23 meses 19,346 49.2 19,958 50.8 39,304 100.0
De 24 a 36 meses 16,056 54.7 13,296 45.3 29,352 100.0
Total 45,265 52.8 40,410 47.2 85,676 100.0
Como se apredcia en el gráfico No. 26, la prevalencia de anemia ajustada por altura (< 11mg/ dl) en los niños benefriciarios del SPI del PIN encontrada en el presente estudio es de 66.9%, llegando al 73.6% en el dominio Sierra. El grupo de edad de mayor prevalencia de anemia es el de 6 a 11 meses.
La ENDES 2009 reporta para el mismo grupo de edad, los siguientres valores: nacional 47.2%, Lima Met. 42%, Resto de Costa 40.8%, Sierra 54.9% y Selva 43.9%. MONIN 2009, reporta: Nacional 43.4%, Lima Met. 31.6%, Resto de Costa 44.5%, Sierra 56% y Selva 43.9%. Para los quintiles I y II de pobreza, reporta 42.5% y 55.7% respectivamente.
En las tres encuestas de ve que los niños del dominio Sierra son los que muestran los más alltos índices de anemia.
Gráfico No. 26
Prevalencia de anemia en niños de 6 a 36 meses
78
ESTADISTICOS
ÁMBITO VALOR
ESTIMADO LÍMITE
INFERIOR LÍMITE
SUPERIOR COEFICIENTE DE VARIACIÓN
NACIONAL 66.9% 60.7% 72.6% 0.044
LIMA METROP. 54.5% 48.7% 60.2% 0.049
R. COSTA 57.4% 47.0% 67.3% 0.080
SIERRA 73.6% 63.4% 81.8% 0.058
SELVA 47.7% 39.6% 55.9% 0.076
SIGNIFICANCIA ESTADISTICA (VALOR DE “p”)
VARIABLE LIMA vs. R.
COSTA LIMA vs. SIERRA
LIMA vs. SELVA
R. COSTA vs. SIERRA
R. COSTA vs. SELVA
SIERRA vs. SELVA
ANEMIA p<0.02 chi² = 9.23
p<0.00001 chi²= 530.9
p<0.00001 chi²= 56.03
p>0.05 chi²= 77.03
p>0.05 chi²= 1549
p>0.05 chi²= 21293
79
VI PRÁCTICAS ADECUADAS EN ALIMENTACIÓN INFANTIL SEGÚN INDICADORES DE LA OMS.
6.1 Bases Conceptuales
Como un aporte al presente estudio, se evaluaron los principales indicadores de las “Prácticas adecuadas de alimentación en la infancia” que se mencionan en la guía de
la OMS del año 2007 (34).
Los indicadores evaluados son los que conforman la base mínima de indicadores propuestos en la guía y son los siguientes:
Lactancia materna temprana: Proporción de niños y niñas nacidos en los últimos
24 meses, que recibieron lactancia materna directa del seno a la hora o menos de nacidos.
Lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses: Proporción de niños y niñas nacidos entre 0 a 5 meses de edad que fueron alimentados exclusivamente con leche materna.
Lactancia materna hasta el año de edad: Proporción de niños y niñas de 12 a 15 meses que fueron alimentados con leche materna hasta el día anterior a la encuesta.
Introducción de alimentación complementaria: Proporción de niños y niñas de 6 a 8 meses nacidos que recibieron alimentos sólidos o semisólidos hasta el día anterior a la encuesta.
Diversidad dietética mínima: Proporción de niños y niñas de 6 a 23 meses de edad que recibieron alimentos de 4 o más de los siguientes grupos en el día previo a la encuesta: Granos, raíces y tubérculos Legumbres y frutos secos Leche y sus derivados Carnes Huevos Frutas y vegetales ricas en vitamina A Otras frutas y vegetales
Frecuencia mínima de alimentación: Proporción de niños y niñas de 6 a 23 meses que lactan y que no lactan, que reciben alimentación sólida o semisólida en la frecuencia mínima para su edad Niños y niñas de 6 a 8 meses que reciben leche materna: 2 veces al día Niños y niñas de 9 a 23 meses que reciben leche materna: 3 veces al día Niños y niñas de 6 a 23 meses que no reciben leche materna: 4 veces al
día Dieta mínima aceptable: Proporción de niños y niñas de 6 a 23 meses que lactan
y que no lactan, que reciben una diversidad dietética mínima en la frecuencia mínima para su edad.
Consumo de alimentos ricos en hiero o fortificados: Proporción de niños y niñas de 6 a 23 meses que consumen alimentos ricos en hierro o alimentos fortificados con este mineral especialmente diseñado para niños pequeños. Incluye también a los alimentos fortificados en casa con un producto que contenga hierro.
Para el procesamiento de la información, se han tomado en cuenta las definiciones operacionales del numerador y denominador de cada indicador y las definiciones generales de los términos clave que se resumen en la tabla No. 42. 34
WHO. Indicators for assessing infant and young child feeding practices : conclusions of a consensus meeting held 6–8 November 2007 in Washington D.C., USA.
80
Tabla No. 42
Definición de algunos términos y criterios que deben cumplir
TERMINO
CRITERIOS DEL INDICADOR
El niño o niña debe recibir Está permitido además
No está permitido
Lactancia materna exclusiva
Leche materna directamente del seno o extraída, ya sea de su madre o de una nodriza.
Sales de rehidratación oral, medicamentos en gotas o jarabe.
Ninguna otra cosa más.
Lactancia materna predominante
Leche materna (incluyendo la extraída o la de una nodriza) como alimentación predominante.
Agua y bebidas preparadas con agua, SRO, medicamentos en gotas o jarabe.
Ninguna otra cosa más, en especial leche artificial o comidas líquidas.
Alimentación complementaria
Leche materna (incluyendo la extraída o la de una nodriza), más alimentos sólidos o semisólidos.
Cualquier comida o líquido, incluyendo leches artificiales.
NO APLICA
Lactancia materna
Leche materna directamente del seno o extraída, ya sea de su madre o de una nodriza
Cualquier comida o líquido, incluyendo leches artificiales.
NO APLICA
Alimentación con biberón
Cualquier líquido, incluyendo leche materna, dada en un biberón.
Cualquier comida o líquido, incluyendo leches artificiales.
NO APLICA
FUENTE: “Indicadores para evaluar las prácticas de alimentación infantil”, OMS, 2007
6.2 Indicadores evaluados
Todos los indicadores evaluados corresponden a niños de 6 a 23 meses. No tenemos información de niños menores de 6 meses (porque no son beneficiarios del SPI del PIN), por lo que el indicador de lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses se ha sacado preguntando a las madres y no con la metodología propuesta en la guía.
a) Niños de 6 a 23 meses que alguna vez lactaron
Se encontró encima del 98% de niños en todos los dominios, alguna vez lactaron, lo que indica que esta práctica está altamente difundida en estos sectores de la población.
b) Lactancia materna temprana
Se tomó a los niños y niñas nacidos en los últimos 24 meses, que recibieron lactancia materna directa del seno a la hora o menos de nacidos.
Como se ve en el gráfico No. 27, el dominio Lima Metropolitana es el de menor prevalencia de lactancia materna precoz (44%), mientras que el dominio Resto de Costa es el de mayor prevalencia (72%)...
81
Gráfico No. 27
Proporción de niños que recibieron LM temprana por dominios
Se preguntó a las madres qué le dieron de beber a sus niños durante los 3 primeros días de nacido, antes de que le saliera la leche regularmente. Como se aprecia en el gráfico No. 28, un 15.3% de madres de niños entre 6 a 23 meses, refirieron haber introducido algún líquido, llegando estas cifras al 28.2% en Lima Met. En los dominios de Sierra y Selva la proporción de introducción de líquidos fue menor. El tipo de líquidos introducidos fue: fórmula infantil, otras leches e infusiones. .
Gráfico No. 28
Introducción temprana de líquidos por dominios
c) Lactancia materna exclusiva
Como se explicó anteriormente, este indicador, a falta de niños menores de 6 meses, se sacó preguntando a las madres hasta qué tiempo le dio LM exclusiva (sin incluir comidas ni aguitas) a su niño o niña.
15,3
84,7
28,2
71,8
23,9
76,1
13,8
86,2
12,7
87,3
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
NACIONAL LIMA MET RESTO DE
COSTA
SIERRA SELVA
SI NO
82
Como se aprecia en el gráfico No. 29, sólo un poco más de la mitad de madres en todos los dominios afirmaron que dieron LM exclusiva a sus niños hasta los 6 meses, siendo mayor la proporción en el dominio Sierra. La ENDES 2009 da un 73% de lactancia materna exclusiva. Hay que tener en cuenta que los métodos de estudio son diferentes
Gráfico No. 29
Prevalencia de LM exclusiva hasta los 6 meses
d) Lactancia materna hasta el año de edad
Se preguntó a las madres si el día anterior a la encuesta su niño o niña consumió leche materna directamente del seno (ya sea de sus madre o, nodrizas) o le dieron con cucharita, taza o biberón). Para el procesamiento, se tomaron sólo a los niños entre 12 a 15 meses.
Como se ve en el gráfico No. 30, en el dominio Sierra es donde los niños todavía siguen lactando hasta los 15 meses de edad en mayor proporción (91.6%), mientras que el dominio Selva es el de menor proporción de lactancia hasta esta edad (74.1%)
Gráfico No. 30
Consumo de LM hasta el año de edad
86,7 83,5 78,0
91,6
74,1
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
NACIONAL LIMA MET RESTO DE
COSTA
SIERRA SELVA
59,6
55,8
52,1
62,1
56,1
46,0
48,0
50,0
52,0
54,0
56,0
58,0
60,0
62,0
64,0
NACIONAL LIMA MET RESTO DE
COSTA
SIERRA SELVA
83
e) Introducción de alimentación complementaria
Se preguntó a las madres si el día anterior a la encuesta le dio a su niño alguna comida sólida o semisólida como purés, mazamorras, segundos, etc. De acuerdo a la guía de la OMS, se tomó a los niños de 6 meses a 8 meses que consumieron algún alimento sólido.
Como se aprecia en el gráfico No. 31, alrededor del 26% de niños a los 8 meses todavía no consumía alimentos sólidos, llegando esta cifra al 34% en el dominio Resto de costa. En el dominio Selva se observa el menor porcentaje.
Gráfico No. 31
Introducción de alimentos sólidos por dominios
f) Diversidad dietética mínima
Se preguntó a las madres si el día anterior a la encuesta, su niño o niña consumió alimentos de los grupos señalados en la guía de la OMS, desagregando cada grupo en alimentos concretos de consumo nacional. Ejemplo
Para el grupo de granos, se especificó: Arroz, trigo, quinua, kiwicha, cebada fideos, pan, bizcocho, queque u otros alimentos hechos de cereales. Para el grupo de tubérculos y raíces se especificó: Papa, yuca, aracacha, olluco, oca, mashua y otros tubérculos y raíces.
Para fines de procesamiento, consumo ADECUADO, a todos los niños y niñas de 6 a 23 meses que consumieron alimentos de 4 o más de los grupos mencionados en la guía.
Como se aprecia en el gráfico No. 32, a nivel nacional, el 55.6% de niños de 6 a 23 meses consumieron una dieta variada, elevándose esta cifra al 59.1% en el dominio Sierra, mientras que los niños del dominio Selva lo hicieron en menor proporción (48.7%).
84
Gráfico No. 32
Consumo de alimentación variada por dominios Frecuencia de Alimentación Complementaria
Se preguntó a las madres si el día anterior a la encuesta le dio comidas sólidas o semisólidas a su niño y con qué frecuencia. Se procesó la información para los niños que lactan y no lactan.
Entre los niños que lactan, se seleccionó a los que recibieron comidas sólidas o semisólidas 2 veces al día o más para los niños de 6 a 8 meses y 3 o más veces al día para los de 9 a 23 meses para los que lactan.
Para los que no lactan se procesó el número de niños de 6 a 23 meses que recibieron 4 a más comidas sólidas o semisólidas.
Como se aprecia en el gráfico No. 33, a nivel nacional, sólo un 20.1% de niños de 6 a 8 meses recibieron comidas sólidas o semisólidas en la frecuencia adecuada, llegando esta cifra al 47.3% en el dominio Selva y al 31.9 % en Lima Met. Para el grupo de 9 a 23 meses, estas cifras alcanzan al 21.0% a nivel nacional, 30.7% para el domino de Selva y 18.7% en el dominio Sierra.
Entre los que no lactan (gráfico No. 34), se ve que menos del 5% cumplen con comer un mínimo de 4 comidas sólidas al día.
55,6
44,4
58,3
41,7
46,0
54,0
59,1
40,9
48,7
51,3
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
NACIONAL LIMA MET RESTO DE
COSTA
SIERRA SELVA
Adecuado No adecuado
85
Gráfico No. 33
Niños que lactan y que recibieron alimentación sólida en la frecuencia adecuada para su edad
20,1 21,0
31,9
18,718,1 16,3 16,1
20,1
47,3
30,7
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
NACIONAL LIMA MET RESTO DE
COSTA
SIERRA SELVA
6 a 8m 9 a 23m
Gráfico No. 34 Niños de 6 a 23m que no lactan y que recibieron alimentos
sólidos en la frecuencia adecuada para su edad
g) Diversidad dietética mínima aceptable en calidad y frecuencia
Para los que LACTAN, se tomó a todos los niños de 6 a 23 meses que lactan, que reciben una variedad mínima de alimentos y con una frecuencia adecuada para su edad.
Para los que NO LACTAN, se tomó a todos los niños de 6 a 23 meses que no lactan, que reciben una variedad mínima de alimentos y con una frecuencia adecuada para su edad.
3,60
1,20
3,803,30
4,60
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
NACIONAL LIMA MET RESTO DE
COSTA
SIERRA SELVA
86
Como se aprecia en el gráfico No. 35, la proporción de los niños de 6 a 23 meses que reciben alimentos variados y con la frecuencia adecuada, es 10 a 15.5% en los que lactan y mínima en los que no lactan, presentando mejores índices los dominios de Sierra y Selva. ,
Gráfico No. 35
Alimentación variada y con la frecuencia adecuada por dominios
h) Consumo de alimentos ricos en hierro
Se consideró a todos los niños de 6 a 23 meses que consumieron el día anterior a la encuesta cualquiera de los alimentos de los tres grupos siguientes:
a) Menudencias (hígado bazo, sangre, bofe, relleno, etc.) b) Carnes de vaca, cerdo, carnero, cuy, pollo, pato, carne seca, etc. c) Pescados y mariscos, camarones pescado seco, atún.
En el análisis no se incluyó a los que consumen la papilla, que tiene hierro.
Como se aprecia en el gráfico No. 36, sólo alrededor de 79% de niños consumieron alimentos ricos en hierro, llegando esta cifra al 85.3% en el dominio de Lima Met.
87
Gráfico No. 36 Consumo de alimentos ricos en hierro
i) Uso de biberón
Se preguntó a las madres beneficiarias, si el día anterior a la encuesta (en el día o en la noche), su niño o niña había tomado leche u otro líquido en biberón.
Como se aprecia en el gráfico No. 37, hay un buen porcentaje de niños que usan biberón, sobre todo en el dominio de Lima Metropolitana que llega al 48.6%. El dominio de menor uso es la Selva con un 25.2%.
Esta puede ser una práctica riesgosa, sobre todo en hogares donde no se tiene una buena higiene para la preparación de la fórmula, que podría llevar a infecciones gastrointestinales, frecuentes en los niños y llevarlos a la desnutrición; y que se agrava más si por ahorrar recursos, se da al niño la fórmula diluida.
Gráfico No. 37
Porcentaje de niños de 6 a 23 meses que usan biberón
88
VII EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN DEL SPI DEL PIN
.
7.1 Organización
El Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MINDES) a través del Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (PRONAA) lidera el apoyo alimentario a la población en pobreza crítica del país para contribuir a elevar su nivel nutricional y su seguridad alimentaria. Así, el PRONAA agrupa su intervención en lo que denomina Programas Sociales: El Programa Integral de Nutrición (PIN), El Programa de Complementación Alimentaria y Los Convenios, el primero destinado a niños y madres, el segundo destinado a grupos vulnerables y el tercero a poblaciones específicas con apoyo de organizamos externos.
El PRONAA es el que administra el PIN y por ende el Sub Programa Infantil. El PRONAA al administrar un conjunto de Programas alimentarios no organizó con estructuras propias por cada Programa, sino que todos los programas son administrados dentro de una estructura organizativa que mostramos en el Diagrama No... 5. Tanto la Sede Central como los Equipos Zonales se incorporan dentro de las líneas jerárquicas del organigrama institucional y las funciones que se han definido para ellos dentro del Reglamento de Organización y Funciones de la Institución.
La estrategia de intervención sigue un modelo de gestión denominado “modelo burocrático”35, donde se atiende a poblaciones homogéneas (niños en condición de pobreza y pobreza extrema) que recibe productos estandarizados (las canastas alimentarias más la papilla); y se tiene una organización burocrática tradicional, con relaciones verticales de trabajo y líneas claras de autoridad y control. Se desarrolla un trabajo rutinario y repetitivo. El criterio básico de desempeño es la eficacia y la eficiencia. Su mecanismo dominante de coordinación es la estandarización de procesos y la supervisión directa, por lo que predominan los sistemas de control jerárquicos sobre la base de líneas de autoridad. El control se ejerce desde el centro, configurando una cultura de poder. El componente clave es su tecno estructura, o personal de apoyo técnico, encargado de establecer las normas, reglas y procedimientos a las que deberá ajustarse el quehacer del personal del núcleo operativo.
En este modelo de organización de la gestión, se desarrolla una estrategia participativa que incluye al Estado (a través del MINDES - PRONAA – participa la Sede Central y los Equipos Zonales- y el Ministerio de Salud –norma las características de la canasta alimentaria más la papilla), los Gobiernos Regionales a través de las Direcciones Regionales de Salud y Los Establecimientos de Salud de las Redes y Micro-Redes de Salud), la empresa privada (como abastecedores y productores de la canasta alimentaria y la papilla) y los beneficiarios (niñas y niños mayores de 06 meses hasta los 36 meses y sus madres).
35
CEPAL: Gestión de programas sociales en América Latina. Serie Políticas sociales 25. 1998
89
DIAGRAMA 5.
ORGANIGRAMA GENERAL DEL PRONAA
Actualmente existe una norma directiva para el funcionamiento del SPI, y está contenida en los Lineamientos para la Ejecución del Programa Integral de Nutrición, en la que se establece los procedimientos para la ejecución de cada uno de sus componentes, estos Lineamientos han sido actualizados en noviembre de 2007 (36)...
Así dicho documento de Lineamientos señala que los objetivos específicos del Sub Programa Infantil son:
a. Contribuir a la prevención de la desnutrición crónica b. Contribuir a la prevención de la anemia de las madres gestantes, lactantes, niñas
y niños. c. Promover las Lactancia Materna Exclusiva d. Promover la adecuada y oportuna alimentación complementaria e. Promover el fortalecimiento de capacidades y competencias en las familias con
niños menores a 03 años para el cuidado y protección infantil incorporando a las madres gestantes en la perspectiva del desarrollo social integral
f. Promover la intervención integral de la atención en salud, alimentación y nutrición de niños y niñas.
36
A través de Memorando Circular Nº 048- 2007-MIMDES- PRONAA/DE, de fecha 11 de diciembre de 2007, el
Director Ejecutivo señala que se actualizaron dichos Lineamientos para la ejecución del PIN y se ordena que Equipos Zonales den cumplimiento del mismo.
90
La existencia de los Lineamientos nos señala que todos los Equipos Zonales (EZ)37, la reconocen como la norma que señala sus funciones dentro del SPI; su aplicación total es reconocida por 14 de 17 EZ entrevistados, siendo la Sierra donde menos cumplimiento tiene (sólo el 5 de 8 EZ de dicho dominio señala que se aplica toda la norma). En los EZ donde “se aplica en parte” los Lineamientos, señalan en 1 de 3 EZ que no se cumplen las metas programadas. Los instrumentos de gestión más utilizados en los Equipos Zonales entrevistados, son los Lineamientos del PIN es el instrumento de gestión más utilizado (en 14 de 17 EZ entrevistados así lo señalan), siendo mayor su utilización en el dominio Sierra (7 de 8 EZ de dicho dominio lo utilizan). Destacan también a nivel nacional las Directivas que emite el PRONAA y el Plan Operativo Institucional de cada EZ. Lo examinado en los EZ no ocurre en los Establecimientos de Salud, los funcionarios encuestados señalan una diversidad de instrumentos, destaca que el 51% de funcionarios de los Establecimientos de Salud (EESS) del país, señala que no utiliza ningún instrumento de gestión, ello es más evidente en el dominio Resto Costa (que alcanza a 64% de EESS en dicho dominio). Sólo el 20.1% de EESS del Perú señalan las directivas del PRONAA como instrumento de gestión y el 10.1% la norma del SPI (es decir los Lineamientos del PIN); asimismo existen normas del Gobierno Regional, y otros (ambos con 10.8% a nivel país) y un 5.7% de la sierra no sabe de directivas ni normas que rigen el SPI en su EESS. Lo mencionado líneas arriba, denota la necesidad de que función directiva general que dan los Lineamientos para la organización y funcionamiento del SPI, sea más difundido entre los Establecimientos de Salud.
Tabla Nº 43 Instrumentos de gestión utilizados en EE.SS para el PIN - SPI
Nacional Lima
Metropolitana Resto Costa
Sierra Selva
% % % % %
Directivas del PRONAA 20.1 22.4 20.0 22.9 13.3
Norma del SPI 10.1 16.3 12.0 2.9 6.7
Reglamento Interno (propio) 7.9 12.2 8.6 6.7
Normas del Gobierno Regional (DIRESA)
10.8 4.1 4.0 2.9 36.7
Otros 10.8 16.3 4.0 8.6 10.0
Ninguno 51.1 51.0 64.0 54.3 36.7
No sabe / No responde 1.4 5.7
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Según la encuesta aplicada a los 17 EZ, el promedio de personal exclusivo para trabajar en el SPI a nivel de los EZ alcanza a 3.2 personas y la mediana es de 2 personas; mientras que en los Establecimientos de Salud es de 1 persona.
37
El Estudio desarrolló encuestas a 18 Equipos Zonales: Equipo Zonal Callao, 5 EZ del Resto Costa, 8 EZ de la Sierra y 4 EZ de la Selva, que representan al 62% de Equipos Zonales del PRONAA. Los resultados de los tabulados que se comentan no incluyen al EZ Callao por la razón de ser el único en el dominio Lima Metropolitana, asimismo se hace mención que estos resultados porcentuales no se presentan en Tablas a pedido de los contratantes.
91
El PIN y dentro de éste, el Sub Programa Infantil, para el año 2009 inició, en un primer momento y de modo puntual con su componente educativo en los 320 distritos correspondientes a la primera etapa del Programa JUNTOS, que culminó en el mes de Junio de 2009. Asimismo y a partir del mes abril del año 2009 inició la intervención en 318 distritos nuevos también correspondientes a la segunda etapa del Programa JUNTOS.
El componente educativo iniciará su ejecución en los EZ de Huánuco, Cajamarca, Ancash, La Libertad, Puno, Lambayeque, Ayacucho, Huancavelica, Junín y Apurímac y con recursos del Programa JUNTOS. La estrategia planteada para ello, implica: a) la articulación (con gobiernos locales, la cooperación técnica internacional e instituciones privadas locales), b) la movilización de recursos de otros sectores, c) la promoción de redes sociales, d) el desarrollo de acciones educativo comunicacionales, e) la adaptabilidad (adecuar la propuesta a visiones y expectativas locales), f) visitas domiciliarias y sesiones demostrativas, g) pasantías entre las familias, h) articulación y dinamización de la comunidad educativa, i) apoyo en una red de voluntarios, j) contar con una red de capacitadores, k) organización de los territorios y l) monitoreo permanente. El componente educativo, está diseñado para ejecutarse en forma progresiva y modular en un periodo de tres (3) años. La programación de actividades es anual y por fases, que permite corresponder a la metodología de presupuesto por resultados y compromiso presupuestal anual del estado y por consiguiente acompañar, monitorear y evaluar la intervención en el lapso de un año. Los ejes temáticos del Componente Educativo (del PIN) son: Seguridad Alimentaria, Protección Infantil y Comunicacional, este último es transversal a todo el proceso educativo, fortaleciendo con materiales educativos comunicacionales para los beneficiarios que contribuyan a la adopción de prácticas saludables. La programación anual 2009, contempla las finalidades establecidas en la metodología de presupuesto por resultados, de esta manera se ha diseñado las macro actividades, actividades y acciones a desarrollar en el año 2009” (38).
7.2 Eficacia
El proceso de gestión del Sub Programa Infantil en lo referido a la entrega de alimentos (Componente Alimentario), se inicia a través de la Planificación y Programación. El Equipo Zonal debe efectuar una programación mensual o bimensual de la canasta, basada en lo siguiente: a) requerimiento de los EESS, sustentado a través de Planillas Logísticas con información del mes anterior a la atención que se está programando, b) la disponibilidad de alimentos, c) facilidades logísticas y accesibilidad geográfica a los EESS.
El Establecimiento de Salud es el ente que identifica a la población que recibirá la atención del Programa, una vez hecho ello, entonces plantea sus requerimientos al EZ.
Para la entrega de los alimentos, los EZ si no logran entregar al representante del EESS, se podrá entregar a un representante del Gobierno Local, quien efectuará la entrega al EESS.
38
PRONAA: Unidad Gerencial de Aprovechamiento Sostenible de Recursos Alimentarios (UGASRA): Informe
de Gestión - I Semestre 2009. Página 2.
92
La Unidad de Articulación Territorial y Seguridad Alimentaria Nutricional (UGATSAN), y la Unidad de Administración son los encargados de que los EZ entreguen la canasta alimentaria en forma completa y oportuna a los EESS. Asimismo, está normado por los Lineamientos Técnicos del PIN, que los EZ deben priorizar la atención del SPI con los alimentos del stock de almacén, prohibiéndose de los alimentos destinados a la población objetivo del SPI a otros fines.
El SPI tiene como actividades de operatividad de la Logística alimentaria, iniciándose en la programación, luego le sigue la adquisición, control de calidad, almacenamiento y distribución primaria y finalmente la distribución secundaria.
En cuanto a la etapa de adquisición, esta se da según la Ley 27060 y su Reglamento. A nivel del PRONAA, se inicia con el Requerimiento realizado por los EZ, la Unidad Gerencial del Promoción al Acceso Alimentario Nutricional (UGPAN) consolida a nivel nacional el requerimiento y comunica a la Unidad Gerencial de Articulación Territorial y Seguridad Alimentaria Nutricional (UGATSAN) que la incorpora al Plan Anual de Adquisiciones.
Para dicho Plan de adquisiciones, se tiene en cuenta la necesidad neta anual de alimentos, es decir la Programación de Requerimiento Anual de Alimentos (POI anual) debe cometer el número de beneficiarios, raciones, recetas y número de días de atención del SPI para cada EZ, determinando así la demanda anual de toneladas de grupos de alimentos asignadas a cada EZ. También debe tener en cuenta el stock al 31 de diciembre del año anterior.
Asimismo, Deberá tener en cuenta la información de la disponibilidad anual de alimentos a nivel nacional proporcionado por las Direcciones Regionales Agrarias a cada Zonal, los precios de mercado vigentes, los precios históricos y las modalidades de adquisición, Ley de adquisición directa de alimentos a los pequeños productores locales – Ley 27060 y el Texto único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado – D.L. Nº 1017 de fecha 4 de Junio de 2008 y su Reglamento que entró en vigencia en febrero de 2009.
Luego el requerimiento se ingresa al módulo del Plan de Compras en el Sistema Integrado de Compras (SIOP). El mismo que es remitido a la Dirección Ejecutiva que la aprueba mediante Resolución Directoral y luego incluido en el Plan Anual de Adquisiciones y Contrataciones (PAAC) del PRONAA.
A continuación se tiene la Programación de adquisiciones, la UGATSAN de acuerdo a la programación que encuentra en el PAAC genera las autorizaciones de compra teniendo en cuenta el valor referencial que se establecen a partir de las estadísticas oficiales y los precios de mercado, que son proporcionados a las Comisiones de Adquisición de los EZ. Asimismo, se solicita la disponibilidad de recursos presupuestales a la Unidad de Planeamiento y Resultados, de allí la Dirección Ejecutiva aprueba las autorizaciones de compra, y la UGATSAN publica en la intranet de la página Web de PRONAA, comunicando de ello a los EZ.
Luego se da el proceso de adquisición de alimentos, que cumple con la convocatoria para la adquisición a cargo del los Comisión de Adquisición (CA) de los EZ, el acto público de recepción, apertura y evaluación de propuestas, y adjudicación, ello dentro del marco legal antes mencionado. A continuación se firma los contratos a cargo de la Comisión de Adquisición y finalmente se da el ingreso de productos a los almacenes del PRONAA. Luego los (CA) informan a la Dirección Ejecutiva y ésta, informa de las adquisiciones a la Contraloría General de la República.
93
Las actividades de control de calidad, se realizan conforme las directivas 001-2005 MIMDES – PRONAA-GT “Control de Calidad de los alimentos”, instructivos para la supervisión de productos destinados a programas nutricionales, “Lineamientos sobre fraccionamiento de alimentos”. Este control de calidad es ejecutado principalmente durante la recepción de alimentos antes de su almacenamiento. También se hace control en las acciones de producción, a través de un seguimiento y vigilancia a plantas procesadoras e involucra las siguientes acciones: verificación del cumplimiento de la formulación, inspección higiénica sanitaria, verificación del cumplimiento del sistema HACCP y verificación de artículos de limpieza y desinfectantes para las maquinarias. El objetivo del control de calidad es la obtención de productos seguros y de calidad y el cumplimiento de las especificaciones técnicas de los productos señaladas en el contrato.
El armado de canastas está a cargo de los EZ, ello en el marco de las normas de DIGESA (sobre acondicionamiento del almacén) y del PRONAA (fraccionamiento, rotulados, impresos de información, raciones y fraccionamiento).
El almacenamiento está a cargo de los Equipos Zonales y los EESS, también está normado y la distribución primaria, esto se encuentra normado por la Directiva General Nº 006-2004-GT “Normas y Procedimientos para la Distribución Primaria de Alimentos del PRONAA”. Esta distribución primaria tiene que ver con la recepción de los alimentos en los almacenes del EZ.
Luego sigue la distribución secundaria de alimentos, que es el movimiento de alimentos de los ETZ hacia los EESS, está normado por la Directiva General Nº 010-2006-MIMDES-PRONAA/UGATSAN, “Normas y Procedimientos para la distribución secundaria de alimentos”. Finalmente el EESS, distribuye la canasta alimentaria a las madres de los beneficiarios.
Un acápite distinto es el SPI sólo con la ración papilla, la Unidad Administrativa (UAD) adjudica la papilla a los EZ y alcanza la relación de proveedores adjudicados, el padrón de EES y de beneficiarios, así como el cronograma de entrega. El EZ realiza la entrega de papilla a los EESS, luego coordina administrativamente dicha entrega con el EZ.
Este ciclo de requerimiento: planificación, programación, adquisición de alimentos, almacenamiento, distribución y entrega a beneficiarios señala las diversas etapas y los distintos actores en el SPI – PIN.
Así entonces, los EZ realizan una diversidad de actividades, destacando las actividades de distribución (12 de 17 EZ encuestados a nivel nacional lo señalan, todos los EZ en la selva), programación (la mitad de EZ entrevistados a nivel nacional, 3 de 4 EZ en la selva), supervisar al EESS (el 7 de 17 EZ entrevistados a nivel nacional), el monitoreo y la evaluación (6 de 17 EZ entrevistados a nivel nacional), el requerimiento de alimentos (5 de 17 EZ entrevistados a nivel nacional).
Es evidente que la preocupación por la distribución alimentaria es el eje de las actividades en los EZ, los otros componentes (educativo y de monitoreo y evaluación) no tienen aun un peso mayor como actividades en el Sub Programa.
Asimismo, los funcionarios de los Establecimientos de Salud reconocen como su actividad principal la recepción y distribución de alimentos (el 77% de EESS a nivel nacional), seguida de el almacenamiento de canastas (59% a nivel nacional). En una
94
menor proporción son reconocidas las actividades de planeamiento (21.6% a nivel nacional), las sesiones demostrativas (21% a nivel nacional).
Tabla Nº 44. Principales actividades que realizan funcionarios de los EESS para el SPI – PIN
Detalle
Nacional Lima
Metropolitana Resto Costa
Sierra Selva
% % % % %
Planeamiento para tener las raciones 21.6 32.7 8.0 22.9 13.3
Recepción de alimentos 77.0 55.1 80.0 91.4 93.3
Distribución de canastas alimentarias 77.0 59.2 72.0 91.4 93.3
Evaluación del SPI 15.1 16.3 16.0 17.1 10.0
Almacenamiento de canastas 59.0 40.8 56.0 80.0 66.7
Organización del SPI en el ámbito 8.6 14.3 8.0 2.9 6.7
Consejerías Nutricionales/ Interconsultas
10.8 6.1 0.0 17.1 20.0
Charlas – Prevención 15.1 18.4 8.0 11.4 20.0
CRED –vacunación 11.5 8.2 16.0 17.1 6.7
Seguimiento / captación/ visitas domiciliarias
5.0 2.0 8.0 5.7 6.7
Sesiones Demostrativas 20.9 2.0 4.0 40.0 43.3
Coordina con ONG 0.7 2.0 0.0 0.0 0.0
Campaña de antropometría/ Evaluación nutricional
5.0 2.0 0.0 11.4 6.7
Reuniones de capacitación 1.4 0.0 4.0 2.9 0.0
Asimismo, para llevar a cabo el SPI, los EZ coordinan acciones con los EESS, así 14 de 17 EZ entrevistados a nivel nacional señalan que tienen reuniones de gestión y coordinación del Sub Programa, existe una mayor coordinación en la selva, el 100% de EZ entrevistados coordinan con los EESS. La mayor frecuencia en las reuniones convocadas por los EZ a los representantes de los EESS es mensual, así lo señalaron 9 de 17 EZ a nivel nacional, El objeto de las reuniones entre los EZ con las Direcciones Regionales de Salud, están referidas principalmente a la actualización de beneficiarios (10 de 17 EZ entrevistados a nivel nacional lo refieren), seguidos de programación de las raciones (7 de 17 EZ entrevistados a nivel nacional), decisiones de las metas (6 de 17 EZ entrevistados a nivel país). Respecto de la participación de funcionarios de los EESS en reuniones con los Equipos Zonales del PRONAA, se encontró que sólo el 25.2% de EESS a nivel nacional tiene reuniones con los EZ para tratar aspectos relacionados al SPI y que el 74.8% de EESS a nivel nacional señalan no tienen reuniones con el EZ. En Lima Metropolitana hay una mayor participación de EESS en reuniones con el EZ (30.6%), estas cifras señalan la baja coordinación que existe entre los EESS con los EEZZ del PRONAA.
95
Tabla Nº 45:
Participación de funcionarios de EESS en reuniones con PRONAA (EZ) sobre SPI (%)
Nacional Lima
Metropolitana Resto Costa
Sierra Selva
Si 25.2 30.6 20.0 20.0 26.7
No 74.8 69.4 80.0 80.0 73.3
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Los principales objetivos de las reuniones de funcionarios de los EE.SS. y de los EZ, son para brindar y recibir información sobre el programa Asimismo, se examinó la participación de funcionarios de los EESS en reuniones con las DIRESAS o Direcciones de Salud (DISAS en Lima) para gestionar el SPI, encontramos que también hay escasas reuniones entre EESS y DIRESAS, a nivel nacional el 33.8% de EESS participan en reuniones con sus Direcciones Regionales de Salud, hay mayor participación en el Resto Costa (44% en dicho ámbito). Asimismo, la mayor No Participación se presenta en Lima Metropolitana (71.4% de EESS no participa en reuniones con la DISA para examinar el SPI).
Tabla Nº 46 Participación de funcionarios de EESS en reuniones con la Región
(DIRESA) sobre SPI (%)
Nacional
Lima Metropolitana
Resto Costa
Sierra Selva
Si 33.8 28.6 44.0 31.4 36.7
No 66.2 71.4 56.0 68.6 63.3
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Los EESS que participan en reuniones con las DIRESA señalaron que los objetivos principales de dichas reuniones son: Recibir información sobre el Programa (63.8% a nivel nacional), así como para brindar información (59.6%) y en capacitación (51.1%).
Los objetivos de vigilancia nutricional (42.6% de EESS a nivel nacional lo indican) y la evaluación del Programa (25.6% a nivel nacional de EESS lo señalan) tienen menor prioridad en sus reuniones.
Tabla Nº 47 Objetivo de las reuniones de funcionarios de EESS con DIRESA
Nacional Lima
Metropolitana Resto Costa
Sierra Selva
Toma de decisiones sobre el Programa 27.7 42.9 36.4 18.2 9.1
Brindar información 59.6 57.1 63.6 63.6 54.5
Votar en algunos temas relevantes 17.0 21.4 18.2 18.2 9.1
Hacer vigilancia nutricional 42.6 57.1 54.5 45.5 9.1
Recibir información sobre el programa 63.8 78.6 63.6 63.6 45.5
En capacitación 51.1 50.0 18.2 54.5 81.8
En la evaluación del Programa 25.5 28.6 36.4 18.2 18.2
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
96
Respecto de la transparencia, se encontró que 13 de 17 EZ entrevistados señalaron que informan a los Municipios o Gobiernos Regionales sobre la marcha del SPI, teniendo mayor transparencia los EZ del Resto Costa (4 de 5 EZ entrevistados así lo señalaron). Asimismo, la frecuencia de información es semestral (7 de 17 EZ entrevistados a nivel nacional lo indican). En Lima Metropolitana, según la encuesta realizada, no hay información de la marcha del SPI a los municipios. El medio más frecuente que tienen los EZ para informar a la comunidad sobre la marcha del Programa es la Radio y la TV (la mitad de EZ entrevistados a nivel nacional), en el Resto Costa es donde más se utiliza este medio (4 de 5 EZ entrevistados lo señalan en este dominio). También son utilizados los medios: página Web, los volantes y las reuniones de información). Destaca que el 3 de 17 EZ entrevistados a nivel nacional no informan a la comunidad sobre la marcha del Programa. EL 74.8% de los Establecimientos de Salud a nivel nacional informan a las familias sobre el funcionamiento del SPI, los EESS que más informan se encuentran en la Selva (90.0% de EESS) y donde menos se informa es en Lima Metropolitana (38.8% de EESS de ese ámbito).
Tabla Nº 48 EESS que informan a familias sobre el funcionamiento del PIN SPI
Nacional Lima
Metropolitana Resto Costa
Sierra Selva
Si 74.8 61.2 80.0 77.1 90.0
No 25.2 38.8 20.0 22.9 10.0
Total 0100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Los EESS que informan sobre la marcha del SPI PIN, señalan en un 80.8% que informan mensualmente, en la Selva esta frecuencia de información es mayor, alcanza al 88.9% de EESS, la otra frecuencia de información a familias es trimestral (6.7% de EESS a nivel nacional) y un 12.5% de EESS señalan otras frecuencias para informar a los participantes en el Programa. Asimismo, los EESS que informan, el 71.2% a nivel nacional lo hace a través de reuniones de información (a la hora de atender o controlar a los niños) y también señalan que otro medio importante de información son las asambleas (12.5% a nivel nacional de EESS). Consultados los funcionarios de los EZ sobre la participación del sector salud en la gestión del SPI, señalaron como positiva dicha participación (10 de 17 EZ encuestados a nivel nacional) y negativa 8 de 17 EZ. Las razones esgrimidas para esta opinión positiva son las siguientes, el sector salud ayuda a tener cobertura, apoyan con la relación de beneficiarios, y la entrega de planillas a PRONAA. En Lima Metropolitana, el EZ señaló como positiva la participación del Sector salud pues permite un contacto directo con los beneficiarios. De los funcionarios que señalan como negativa la participación del Sector salud, 5 de 8 funcionarios de EZ a nivel nacional manifiestan como razón, que “El personal de los EESS no asume su responsabilidad frente al PIN – SPI”, luego señalan otras razones como el escaso presupuesto, los constantes cambios en el personal de salud, la ausencia de convenios y la falta de captación de beneficiarios y falta de seguimiento.
97
Respecto de las Barreras percibidas, la Sede Central del PRONAA refiere que existen barreras de tipo presupuestal, pues por factores administrativos hay recortes presupuestales39, asimismo se señala que existen barreras en la parte administrativa por las renuncias de personal que impide el logro de metas, asimismo las limitaciones en la contratación de personal en los Equipos Zonales porque en los ámbitos existe escaso profesional que cumple los requisitos solicitados por los EZ. 13 de 17 funcionarios de los EZ entrevistados, señalaron que sí existen estos factores externos que afectan positivamente al SPI – PIN, en la selva el 100% de funcionarios entrevistados (en 4 EZ) señalaron lo mismo. En la Sierra, el 3 de 8 funcionarios de EZ entrevistados señalaron lo contrario, que no existen factores externos que afecten positivamente al SPI. En la encuesta realizada en Lima Metropolitana al EZ Callao, también se señala la existencia de estos factores externos que afectan positivamente al SPI. Los funcionarios de EZ a nivel nacional, que indicaron la existencia de factores externos que afectan positivamente al SPI – PIN, señalaron el factor externo más importante es la Estrategia Crecer y el Programa Juntos y la participación de otras instituciones. En el Resto costa es donde se percibe más la importancia de la estrategia Crecer y el Programa Juntos como factores externos que afectan positivamente al SPI. En Lima Metropolitana, se señala como un factor externo importante la participación de las microrredes en apoyo del SPI. La percepción de los funcionarios de los EESS, sobre existencia de factores externos que afectan positivamente al SPI, es opuesta a lo que perciben los funcionarios de los EZ. Así la mayoría de funcionarios de EESS (el 77.4% a nivel nacional) señalan que no existen factores externos que afecten positivamente al SPI. Esto es mayor en Lima Metropolitana (86.4% de funcionarios de EESS de dicho ámbito). De los funcionarios de EE.SS. que señalaron la existencia de factores externos que afectan positivamente al SPI, el 40.0% a nivel nacional señala que el factor más importante es la población que apoya, y ponderan que las madres ayudan a ser realidad el SPI. Un 20% de funcionarios señala el rol que cumplen los Promotores de Salud, como factor externo del SPI. En cuanto a la existencia de factores externos que afectan negativamente al funcionamiento del SPI – PIN, 11 de 17 de los funcionarios entrevistados de los EZ a nivel nacional, señalaron que sí existen estos factores, esta percepción es mayor en la Sierra. El 6 de los 11 funcionarios de los EZ que señalaron la existencia de factores externos que afectan negativamente al SPI, indicaron que estos son: la distancia, la accesibilidad y los factores climatológicos como los que tienen mayor importancia. También 3 de 11 funcionarios de los EZ entrevistados a nivel nacional, señalan a las huelgas como un factor externo importante que afecta de modo negativo al SPI. En Lima Metropolitana, señalaron que el factor externo negativo respecto del SPI es que en los Establecimientos de Salud no tienen presupuesto, personal, ni almacén.
39
El Informe de Gestión II Semestre 2009, señala que “Durante el cuarto trimestre 2009 el Ministerio de Economía y Finanzas no aprobó las ampliaciones de calendario de compromisos y las transferencias destinadas a los ETZ, motivo por el cual el presupuesto destinado al componente educativo propuesto no le fué dado para la atención oportuna, por tanto se viene tramitando una ampliación de calendario para el mes de enero 2010 en la Fuente de Financiamiento Recursos Ordinarios por el importe de S/. 1´258,495.99 nuevos soles”.
98
La percepción de los funcionarios de los EESS es diferente que los funcionarios EZ, pues sólo el 34.6% de ellos a nivel nacional percibe de la existencia de factores externos que afectan de modo negativo al SPI. En Lima Metropolitana se da una menor percepción de estos factores (11.4% de funcionarios de EESS).
Tabla Nº 49 Existencia de factores externos que afectan negativamente al SPI,
Según funcionarios de EESS
Nacional
Lima Metropolitana
Resto Costa
Sierra Selva
Si 34.6 11.4 44.0 41.2 53.3
No 65.4 88.6 56.0 58.8 46.7
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Fuente: Encuesta a funcionarios de Establecimientos de Salud. Estudio de Evaluación del Programa de Integral de Nutrición - Sub Programa Infantil
El 52.2% de los funcionarios que señalaron la existencia de factores externos que afecta de modo negativo al SPI, indica que la pobreza y en ella el nivel cultural de la población se convierte en un factor externo que afecta a los fines del SPI. Luego señalan, en un 21.1% a nivel nacional, que la distancia y los factores climáticos afectan al SPI.
Tabla Nº 50 Factores externos que afectan negativamente al SPI, perspectiva funcionarios de
EESS
Factores Externos Nacional
Lima Metropolitana
Resto Costa
Sierra Selva
pobreza y nivel cultural de la población
52.2 60.0 63.6 57.1 37.5
Distancia, factores climáticos 21.7 0.0 18.2 14.3 37.5
Falta de interés del municipio 2.2 0.0 0.0 0.0 6.3
Produce malestar la papilla 4.3 0.0 9.1 7.1 0.0
Falta saneamiento básico 6.5 0.0 9.1 0.0 12.5
Otros 8.7 40.0 0.0 7.1 6.3
No Indica 4.3 0.0 0.0 14.3 0.0 Fuente: Encuesta a funcionarios de Establecimientos de Salud. Estudio de Evaluación del Programa de Integral de Nutrición - Sub Programa Infantil
7.3 Eficiencia
El SPI – PIN al estar administrado por el PRONAA, la información de programación y ejecución de actividades está centralizada en Lima. Para el 2009 se programaron atender a 582,224 beneficiarios, llegando a final de año a atender a 567,920 beneficiarios, con una cobertura del 97.5 %. Las raciones programadas fueron 6´566,364 y se entregaron 6´439,271, con una cobertura de 98.1%. La toneladas métricas de alimentos programados fue de 34,573.46 TM y lo ejecutado el año 2009 fue 31,529.22 TM, es decir se alcanzó a cubrir el 92.1% de lo programado.
99
En términos monetarios, la inversión programada para el año 2009 fue de 146´448,562 nuevos soles y la ejecución presupuestal a diciembre de 2009 fue de 134´134,772, con un porcentaje de ejecución del 91.6%
Tabla Nº 51 Programa Integral de Nutrición – Sub Programa Infantil Metas físicas y
financieras alcanzadas. Año 2009
Programa Presupuestal / Finalidad
Beneficiarios Raciones
Programado Ejecutado Programado Ejecutado
PIN - Subprograma Infantil - Menores de 3 Años
582,224 567,920 6,566,364 6,439,271
Programa Presupuestal / Finalidad
TM Inversión
Programado Ejecutado Programado Ejecutado
PIN - Subprograma Infantil - Menores de 3 Años
34,573.46 31,529.22 146,448,562 134,134,772
Fuente: Fuente: UGPAN – Informe de Gestión 2010 (Memorando 175-2010-MIMDES-PRONAA/UGPAN) Elaboración: UPR
La ejecución por Equipos Zonales, se muestra en la tabla No. 52. Se observa que el EZ de Puno es el de mayor número de beneficiarios con 53,033 beneficiarios, le sigue el EZ de Cajamarca con 47,920 beneficiarios y Trujillo con 42,978 beneficiarios. Los EZ con menor número de beneficiarios son Tacna y Moquegua.
Tabla Nº 52 Programación Subprograma Infantil dirigido a niños y niñas de 6 meses a
menores de 3 años de edad. Periodo enero - diciembre 2009
EQUIPO ZONAL Nº DE NIÑOS TM S/. RACIONES
ANDAHUAYLAS 9,722 582.50 2,528,656.82 115,172
APURIMAC 11,286 553.09 2,454,926.62 108,875
AREQUIPA 8,461 520.38 1,985,713.50 94,797
AYACUCHO 32,649 1,527.44 7,182,909.98 327,846
BAGUA 27,220 1,574.61 6,300,605.91 289,671
CAJAMARCA 47,564 2,573.86 10,967,715.13 562,729
CALLAO 4,726 307.10 1,213,489.39 56,590
CHICLAYO 22,580 1,442.00 5,653,778.29 270,510
CHIMBOTE 9,652 556.48 2,078,664.13 114,951
CUSCO 38,475 2,207.89 9,641,831.64 403,702
HUANCAVELICA 19,906 1,056.77 4,735,560.51 220,670
HUANCAYO 38,391 2,292.63 9,759,912.68 416,811
HUANUCO 35,374 1,707.38 7,219,349.39 409,718
HUARAZ 30,801 1,499.22 6,356,335.86 319,858
ICA 5,633 302.32 1,222,590.90 64,029
IMACITA 4,804 208.89 834,886.17 58,894
IQUITOS 17,672 1,159.15 5,208,233.02 199,896
100
EQUIPO ZONAL Nº DE NIÑOS TM S/. RACIONES
MADRE DE DIOS 2,168 144.86 634,942.67 26,008
MOQUEGUA 1,937 132.88 538,624.29 23,237
MOYOBAMBA 7,811 513.42 2,030,657.27 93,355
PASCO 6,697 396.73 1,593,963.13 80,343
PIURA 23,667 1,212.92 4,676,216.30 271,860
PUCALLPA 25,397 1,501.84 6,411,892.94 339,577
PUNO 53,033 2,879.33 12,424,353.61 636,130
PUQUIO 4,992 261.99 1,026,383.56 54,342
TACNA 1,273 86.45 353,363.80 15,237
TARAPOTO 29,804 2,021.75 8,543,830.73 353,940
TRUJILLO 42,978 2,113.16 9,824,852.28 471,584
TUMBES 3,247 192.18 730,532.00 38,939
TOTAL NACIONAL 567,920 31,529.22 134,134,772.52 6,439,271 Fuente: PRONAA - UPGAN
El costo promedio anual de la ración en el año 2009, fue de 23.6 nuevos soles, siendo la de mayor costo la del EZ de Iquitos con 25.8 nuevos soles y la de menor costo, la del Equipo Zonal de Piura con 21.9 nuevos soles.
Tabla Nº 53 Costo de la Ración40 en el ámbito de los Equipos Zonales.
Nuevos soles. Año 2,009.
Equipo Zona Costo Ración Equipo Zona Costo Ración
Trujillo 22.8 Iquitos 25.8
Cajamarca 22.7 Andahuaylas 23.8
Puno 24.7 Apurimac 23.3
Huancayo 23.5 Chimbote 23.0
Cusco 23.7 Moyobamba 23.8
Huaraz 23.7 Arequipa 22.8
Huanuco 22.6 Pasco 23.3
Ayacucho 23.5 Ica 23.1
Tarapoto 23.7 Puquio 23.8
Bagua 23.0 Imacita 23.4
Piura 21.9 Callao 23.6
Pucallpa 25.2 Tumbes 22.5
Chiclayo 22.5 Madre de Dios 25.8
Huancavelica 24.3 Moquegua 23.4
Tacna 24.1
Promedio 23.6 Fuente: PRONAA - UPGAN
Asimismo se examinaron los costos de la ración referencial por día que recibe el niño; así, dados los componentes de la ración, papilla y tres productos más (cereales, menestras y grasa) que implica un consumo de 203.330 gramos por día, y un consumo promedio de energía (85.0%) y proteína (111.1%), su costo Referencial por ración diaria sería de 0.81 nuevos soles.
40
Según información de los programado por la UPGAN,
101
Tabla Nº 54 Costo de la Ración Referencial SPI. Ración: Papilla + 03
Productos para un niño por día. Año 2009.
GRUPO ALIMENTO RACIÓN POR 01
NIÑO (g/día)
Papilla 90.00
Cereales Arroz, cebada, maíz, quinua, cañihua, kiwicha, trigo u otro de disponibilidad local
66.66
Menestra Arveja, frijol, garbanzo, habas, lenteja, pallares, tarhui, soya u otra de disponibilidad local
16.67
Grasa Aceite vegetal 30.00
Total 203.33
COBERTURA PROMEDIO DE LA RACIÓN AL REQUERIMIENTO
ENERGÍA 85.00%
PROTEÍNA 111.10%
Costo Referencia por Ración (S/.) 0.81029 Fuente: PRONAA – UPGAN
El costo de la ración referencial mensual, que implica la entrega de 3 bolsitas de papilla, 2 bolsas de cereales, 1 bolsa de menestras y 1 botella de aceite, tiene un costo referencial de 24.31 nuevos soles.
Asimismo el presente estudio examinó la programación y distribución de las raciones en 17 Equipos Zonales, así tenemos que en promedio nacional (sin Lima Metropolitana) se programó 24,412 raciones en el mes de Diciembre de 2009 y se ejecutó 23,229.5 raciones como promedio, es decir se alcanzó a cumplir un 95.2% de lo programado. En el dominio de Resto Costa es donde menor porcentaje de cumplimiento hubo (82.6%) y en la selva se llegó a un 99.7% de cumplimiento de los programado.
Si examinamos la mediana entre lo programado y ejecutado, encontramos a nivel nacional un cumplimiento de 102.3% respecto de lo programado, lo cual señala que el 50% de EZ está cumpliendo con creces sus metas programadas. En los dominios de la sierra y la selva el cumplimiento examinado por medianas es de 100.0%. En el Resto costa, es donde el cumplimiento examinado por medianas alcanzó a 67.7%, conformando lo señalado por el promedio de ejecución de raciones.
Tabla Nº 55 Raciones del SPI - PIN Programadas y Distribuidas por Equipos Zonales.
Mes diciembre 2009
Nacional Resto Costa
Programadas Distribuidas Programadas Distribuidas
Promedio 24412.7 23229.5 21653 17892.8
Mínimo 1200 1250 1200 1250
Máximo 52623 47820 52623 39500
Mediana 24186 24751 22762 15410.5
Sierra Selva
Programadas Distribuidas Programadas Distribuidas
Promedio 29810.5 29143.3 14618 14575.3
Mínimo 8896 8896 6968 6968
Máximo 47920 47820 27771 27643
Mediana 33277 33277 9115 9115
102
Asimismo, se examinó si los EZ exigían en sus convocatorias de provisión de insumos, que éstos sean de procedencia local o regional, teniendo en cuenta que la provisión de papilla y aceite se hace desde la Sede Central, se indagó por los cereales y menestras que completan la canasta que otorga el SPI – PIN, así entonces 13 de 17 funcionarios de EZ entrevistados a nivel nacional indicaron que exigen en sus convocatorias que estos cereales y menestras sean de procedencia local y regional. En la sierra el 100% de EZ entrevistados (8 EZ) exigen este requisito. Por otra parte, se examinó en los Gobiernos Regionales sobre acciones que son destinadas para hacer frente a la desnutrición crónica infantil, así, se preguntó a los funcionarios de los Gobiernos Regionales (GR)41 qué acciones toman en el marco del programa PIN para la disminución de la desnutrición crónica. 12 de 15 funcionarios entrevistados manifestaron tener documentos de diagnóstico y evaluación de los niveles de desnutrición crónica infantil en su ámbito. En el ámbito de Resto Costa el 100% de GR tienen documentos de diagnóstico y evaluación de la desnutrición crónica infantil, en la Sierra sólo 3 de 6 funcionarios de GR manifestaron contar con dichos documentos.
Las acciones emprendidas ante los resultados de Desnutrición Crónica Infantil en los ámbitos de los GR son diversas, pero destaca la respuesta de “no indica” 5 de 15 funcionarios de GR entrevistados a nivel nacional, ello podría señalar la inacción frente al problema, también señalan que las acciones emprendidas son la priorización de intervenciones contra la desnutrición crónica infantil, sin especificar que intervenciones (2 de 12 de GR encuestados que tienen diagnóstico) y coordinación con el Programa Vaso de Leche y Clubes de Madres (2 de 12 de GR que tienen diagnóstico).
Las políticas públicas que incorporaron para la seguridad alimentaria y protección infantil, los funcionarios de los GR señalaron que incorporaron la estrategia Crecer, el Programa Junto y el Aseguramiento Universal, ello señalado por el 50% de funcionarios de los GR entrevistados a nivel nacional. Luego señalan políticas como Apoyo primera infancia (3 de 15 de funcionarios de GR entrevistados a nivel nacional), Protección Madre Gestante (3 de 15 funcionarios de GR entrevistados a nivel nacional) y Reducción Crónica Infantil (CORESAN) (3 de 15 funcionarios de GR entrevistados a nivel nacional) 7.4 Articulación con otras Instituciones Respecto de la articulación del Programa con otras instituciones, encontramos los EZ coordinan sus acciones en una mayor proporción con los EESS (10 de 17 funcionarios de EZ entrevistados a nivel nacional), ello es evidente pues sus acciones de entrega de alimentos debe hacerse con los EESS; resalta las coordinaciones que hacen entre los EZ para llevar a cabo el SPI y también con la Municipalidad Distrital y las Direcciones de Salud (el 8 de 17 funcionarios de EZ entrevistados a nivel nacional lo realizan). Los EESS también coordinan acciones para el apoyo al SPI, pero esta coordinación es limitada, así se tiene que a nivel nacional los EESS coordinan acciones con otros EESS (23.3%), con ONG (18%) y con Municipios Distritales (17.3%)
41
El Estudio desarrolló encuestas a 15 Gobiernos Regionales (GR): 4 GR del Resto Costa, 6 GR de la Sierra y 5 GR de la Selva, que representan al 62.5% de Gobiernos Regionales del Perú.
103
7.5 Monitoreo y Evaluación El componente de Monitoreo y Evaluación del PIN, y por ende del SPI, cuenta con un Sistema de Monitoreo y Evaluación del PIN que comprende: Marco Lógico del PIN. Sistema de indicadores (cada indicador con su respectiva ficha técnica). Fichas de recojo de información (con sus respectivos instructivos) En el proceso de gestación y consolidación del componente, ha contado con el apoyo de profesionales del PRONAA y de la cooperación internacional.
Durante el año 2009 se han desarrollado actividades conducentes a continuar el proceso de implementación del componente de monitoreo y evaluación del PIN, entre los cuales se puede mencionar:
Se actualizó el Marco Lógico del PIN, con el aporte de las unidades gerenciales correspondientes, el mismo que ha sido evaluado por la GTZ, en el marco de la asistencia técnica que brinda al CIAS, siendo considerado altamente aceptable.
Se desarrolló el Taller de Monitoreo y Evaluación (26 y 27 de mayo), en el cual se dio una capacitación dirigida en actualización cartográfica de datos de instituciones educativas y en el manejo del aplicativo. Posteriormente se inició el trabajo de campo para la actualización cartográfica correspondiente, registrando un avance del 80% al finalizar el año.
Se desarrollaron reuniones, en el marco de la matriz de compromisos del Convenio de Administración por Resultados, a fin de establecer mejoras en los procesos de focalización de los beneficiarios de los programas de la institución.
Con el financiamiento de la cooperación internacional, se encuentra en proceso de ejecución un proyecto piloto de implementación dirigida del componente de monitoreo y evaluación, que permita cuantificar los recursos necesarios para su correcta ejecución. En este piloto se ha conseguido la firma de tres actas de compromiso de nivel regional, suscritos por PRONAA, Dirección Regional de Salud y Dirección Regional de Educación en la mejora de la gestión del programa.
Asistencia Técnica a los Equipos de Trabajo Zonal la misma que se efectuó, vía Red Privada Móvil – RPM y a través del correo electrónico, absolviendo las consultas efectuadas de la operatividad del Componente.
Desde la Sede Central del PRONAA, se señala que el Plan de Monitoreo y Evaluación se cumplió parcialmente debido a limitaciones presupuestales, sin embargo desde el año 2008 se tiene el RUBÉN (Registro Único de Beneficiarios) aplicativo que permite tener registrados a todos los beneficiarios del SPI, y donde se monitoriza sus desplazamientos (si los hubiere) y su graduación. Este aplicativo ha sido diseñado para tener indicadores a nivel nacional y se tiene un monitoreo de los mismo a un nivel nacional básico, pues se cuenta con una muestra de la población. Las limitaciones no son sólo presupuestales, pues existen problemas derivados de las limitaciones de personal, donde los responsables de monitoreo no se encuentran capacitados en temas de monitoreo y evaluación, así como el hecho de tener más de una labor en paralelo, limita su disponibilidad para el trabajo de monitoreo y evaluación. El aplicativo de monitoreo permite tener evaluaciones semestrales y permite hacer seguimiento del componente alimentario, de sus actividades y medición de resultados, esto último a partir de una Directiva interna del PRONAA y que es limitado porque
104
tiene un efecto de rectoría relativo hacia los sectores MINSA y Educación, y en los Gobiernos Regionales no se efectivizó para el 2009. Además se señala que existen problemas para el presente año (2010), pues el componente de Monitoreo y Evaluación no cuenta con presupuesto para el presente ejercicio fiscal. A nivel de EZ 3 de 17 EZ señalan que el monitoreo y la evaluación están entre los cambios que afectan positivamente el SPI. Asimismo, el 100% de EZ entrevistados (17 EZ) señalan que todos realizan monitoreo de las metas programadas. 13 de 17 EZ, señalan que monitorean las metas a alcanzar por componente alimentario y educativo, y 6 de 17 EZ señalan que monitorean las metas presupuestales. Por otra parte 15 de 17 EZ señalaron que existen evaluaciones permanentes del SPI. Respecto a los resultados alcanzados a 2009, los EZ refirieron lo siguiente: Respecto de la meta, se alcanzó en promedio y a nivel nacional que el 70% de las Madres participantes en el SPI con prácticas adecuadas de lavado de manos en momentos críticos, 73% de Niños menores de 3 años con identificación (DNI), 68% de Niños menores de 06 meses con LME, 52% de Familias que cuentan en sus hogares con agua segura, 58% de Familias que cuentan en sus hogares con disposición adecuada de excretas. Asimismo, señalaron que el 63% de logros alcanzados por el EZ respecto de resultados de Niñas y niños menores de 3 años con acceso a alimentación complementaria oportuna y de calidad.
105
VIII CONCLUSIONES.
8.1 Aspectos Generales
El 89.3% de familias beneficiarias del SPI del PIN tienen alguna NBI, es decir son pobres, de las cuales el 62.9% están en extrema pobreza, lo que indica que en términos de pobreza el subprograma está bastante bien focalizado.
Según ENAHO del 2009, se concontró que el el SPI, cubre al 68.7% de niños de 6 a 36 meses de los hogares ubicados en el quintil I y II de pobreza, teniendo una subcobertura del 31.3%. Según el SPI la subcobertura llega sólo al 9% tomando en cuenta sus criterios de focalización,
La prevalencia de desnutricion crónica encontrada en los niños beneficiarios del SPI del PIN a nivel nacional es de 26%, llegando est cifra al 28% en el dominio Sierra. Estas cifras se correlacionan con el nivel de pobreza mayor en los dominios de Sierra y Costa. La prevalencia de anemia encontrada es de 66.9% a nivel nacional, llegando al 73.6% en el dominio Sierra. La ENDES 2009 reporta una prevalencia de anemia de 42.5% y 55.7% para los quintiles I y II de pobreza.
Sólo un 27% de madres manifestaron haber recibido alguna charla o capacitación, llegando esta cifra al 15% en el dominio Selva. Los temas mayormente tratados fueron: preparación de la papilla (77%) y alimentación del niño (67%).
En cuanto a la papilla, sólo un 49% de niños la consumió el dia anterior a la encuesta a nivel nacional, y en el dominio Resro de Costa.sólo el 45%. Quitando a los que recibieron la papilla la última vez con 2 o más meses de retraso, esta cifra llega al 55%. Menos de la quinta parte de niños consumen la papilla con la frecuencia que estipulan las normas del SPI del PIN y un 66% consumió ¾ partes o más de la ración. Se encontró además que un 14% de niños a nivel nacional y un 25% en el dominio Resto de Costa, recibió la papilla la última vez con 2 meses de retraso.
La mayoría de madres (86%) manifestó estar satisfecha con la papilla; sin embargo en el dominio Sierra, el grado de poca satisfacción o insatisfacción llega al 15%. Las principales razones de insatisfacción fueron: la papilla no le gusta al niño, no dan la ración completa y la papilla no llega a tiempo.
En cuanto a CAPs de las madres, se concluye lo siguiente:
La mayoría prepara la papilla como dicen las normas, sin embargo hay un 26%
que lo hace en forma inadecuada, llegando esta cifra al 37% en el Resto de Costa.
Sólo un 33% agrega una cucharadita de aceite o grasa en la comida principal del niño, llegando esta cifra al 29% en el dominio Sierra.
Un 39% suspendió la lactancia materna cuando su niño tuvo EDA y un 53% lo alimento con menos frecuencia.
Más del 93% manifestaron haberse lavado la mano con agua y jabón el dia
anterior a la encuesta y el 78% lo hizo 3 o más veces al día. Un 71% lo hizo antes de comer, un 67% antes de preparar los alimentos, un 45% después de usar los servicios higiénicos y un 22% después de cambiar al pañal a sus niños.
106
Un 33% de madres dijo que su niño era bajo para su edad y el estándar que usan para ello fue “´poque asi le dijeron en los EE.SS.” (57%), seguida de la comparación con los niños de su misma edad.
Un 51% de madres reconoce 2 o más alimentos ricos en hierro, un 26% reconoce signos de anemia y un 25% conoce sobre los cuidados que hay que tener al preparar los alimentos. Menos del 5% sabe las causas de desnutrición y los mecanismos de contaminación de alimentos.
Sólo un 22% reconoce una alimentación balanceada, un 27% sabe cuando un niños está en riesgo de desnutrición.
En cuanto a CAPs de los responsables del SPI del PIN, son pocos los que tienen los conocimientos adecuados (según las normas) en temas de alimentación, nutrición, higiene y control CRED. Lo que más conocen son el significado de la orientacion de la curva de crecimiento del niño (63.5%) y los alimentos ricos en hierro (75{%). En los demás temas, los que conocen, no sobrepasan el 45%.
8.2 Encuesta de Consumo
El 71% de los niños de 6 a 11 meses cubrieron sus requerimientos totales de energía, el 52% en el grupo de 12 a 23 meses, y solo el 32% en los niños de 24 a 36 meses.
En promedio, solo un 35% de los niños de todos los grupos de edad y dominios, consumió la papilla el día anterior a la encuesta. En promedio, sólo un 8% del total de niños consumió los 90 a más gramos de la papilla según las normas. En el grupo de 6 a 11 meses solo el 3% consumió la ración recomendada, y en los otros grupos de edad llegaron al 9%.
La mediana del consumo de la papilla en gramos es de 37.8 para todos los grupos de edad y dominios. La cantidad recomendada es de 90g/día para garantizar un aporte nutricional adecuado.
Los tres grupos de edad consumen la papilla con mayor frecuencia una sola vez al día. Solo el 5% de niños de 6 a 11 meses consume la papilla 3 veces al día; el grupo de 12 a 23 meses la consume dos o más veces al día casi un 25 %. En resumen, la mayoría no cumple con la recomendación de frecuencia.
En un 62% de hogares, las madres entrevistadas en la encuesta de consumo, refieren que la papilla es de consumo exclusivo de los niños beneficiarios, mientras que en el resto de hogares es compartida por otros miembros de la familia, especialmente por otros niños menores de 5 años, y en menor proporción preparado como refresco o mazamorra para toda la familia.
107
La canasta del SPI del PIN debería proveer el 85% de los requerimientos energéticos de los niños, el 111.1% de proteínas y el 100% de Hierro. Los resultados muestran que la canasta aportó el 17%, 16.5% y el 50%, respectivamente de dichos nutrientes.
La mediana de energía en los niños de 6 a 11 meses sobrepasa lo recomendado en todos los dominios, excepto en la Selva donde hay un déficit mínimo de 1.4 %. En los niños de 12 a 23 meses, excepto en Lima, hay deficiencia de ingesta de calorías, siendo mayor en la Selva con 13.5%. En el grupo de 24 a 36 meses el déficit es en todos los dominios, alcanzando hasta un 30% en la Selva.
Las proteínas totales y de alto valor biológico sobrepasan los niveles recomendados para cubrir los requerimientos en todos los dominios y grupos de edad. La leche materna en los niños menores de 24 meses cumple importante aporte.
La mediana de consumo de hierro es baja para todos los grupos de edad y dominios, mientras más pequeño el niño, el déficit es mayor, debido al bajo consumo de alimentos ricos en hierro como las carnes rojas y la papilla (29g como mediana). El déficit de este nutriente va del 40% hasta el 70%.
La mediana de consumo de retinol en los niños de 6 a 11 meses sobrepasa los requerimientos, en el grupo de 24 a 36 meses, el déficit llega hasta 35% en la Selva.
La brecha de consumo de energía aumenta conforme la edad avanza, es menor en los niños de 6 a 11 meses, en promedio 13%; en los niños de 12 a 23 meses es de 21%; y en el grupo de 24 a 36 meses, la brecha llega al 32%.
En conclusión, para todos los nutrientes, vemos que el mayor aporte proviene de los alimentos del hogar, siendo mínimo el aporte de la canasta del SPI del PIN.
8.3 Indicadores de Alimentación Infantil según la OMS
El 71% de niños de 6 a 23 meses recibieron lactancia materna temprana (menos de 1 hora de nacido), siendo esta cifra del 72% en el dominio Resto de Costa. Un 15% de niños a nivel nacional y un 28% en el dominio Lima Met. recibieron algún líquido en los 3 primeros dias de nacidos.
La prevalencia de lactancia materna exclusiva, sacada por recordatorio de la madre fue de 59.6%, llegando al 62.1% en el dominio Sierra.
Se encontró que el 87% de niños se encontraban lactando hasta los 15 meses de edad, llegando esta cifra al 91.6% en el dominio Sierra. Sólo un 25% de niños todavía recibían leche materna a los 24 meses, lllegando esta cifa al 32% en el dominio Lima Metropolitana.
Se encontró que un 26% de niños que a los 8 meses no consumía todavía alimentos sólidos, llegando esta cifra al 34% en el dominio Resto de costa, lo que no está acorde con las normas del MINSA que recomienda que a partir de los 6 meses se debe introducir la alimentación complementaria a la leche materna.
Un 55.6% de niños de 6 a 23 meses a nivel nacional consumieron una dieta variada o balanceada, elevándose esta cifra al 59% en el dominio Sierra, mientras que los niños del dominio Selva lo hicieron en menor proporción (48.7%).
108
Entre los niños que lactan, sólo un 20% del grupo de 6 a 8 meses recibieron alimentos sólidos o semisólidos con la frecuencia de 2 veces por día; y sólo el 21% de los niños de 9 a 23 meses, los recibieron con la frecuencia de 3 comidas al día, como estipulan las normas. Entre los que no lactan, menos del 5% cumplen con comer un mínimo de 4 comidas sólidas al día.
Tomando a los niños que lactan de 6 a 23 meses y que recibieron una dieta balanceada y en la frecuencia adecuada, sólo un 11.6% cumplen con este requisito, elevándose esta cifra al 15.5% en el dominio Sierra. Entre los que no lactan, estas cifras no sobrepasan el 4%.
Se encontró que un 29% de niños a nivel nacional y alrededor del 49% en el dominio Lima Metropolitana usa biberón. Esta puede ser una práctica riesgosa, sobre todo en hogares donde no se tiene una buena higiene para la preparación de la fórmula y que podría llevar a infecciones gastrointestinales frecuentes en los niños y llevarlos a la desnutrición; situación que se agrava más si por ahorrar recursos se da al niño la fórmula diluida.
8.4 Aspectos Relacionados a la Gestión
El Sub Programa Infantil es administrado por el PRONAA a través de la Unidad Gerencial de Articulación Territorial y Seguridad Alimentaría Nutricional, quienes coordinan sus acciones con los Equipos Zonales, estos distribuidos en 29 zonas del país.
EL SPI desarrolla una estrategia participativa que incluye al Estado (a través del MIMDES - PRONAA – participa la Sede Central y los Equipos Zonales- y el Ministerio de Salud –norma las características de la canasta alimentaria más la papilla), los Gobiernos Regionales a través de las Direcciones Regionales de Salud y Los Establecimientos de Salud de las Redes y Micro-Redes de Salud), la empresa privada (como abastecedores y productores de la canasta alimentaria y la papilla) y los beneficiarios (niñas y niños mayores de 06 meses hasta los 36 meses y sus madres).
La estrategia de la intervención del SPI para nuestro marco de estudio, señala que su población objetivo son los niños y niñas menores de 3 años de edad, de los distritos de 1er. y 2do. quintil de pobreza, focalizada en los de distritos ubicados en 3er. 4to y 5to. quintil de pobreza; estos niños serán focalizados a través de los Establecimientos de Salud (EESS), lo cual plantea mejorar la focalización y disminuir la subcobertura.
La existencia de los Lineamientos señala la función directiva que tiene y que todos los Equipos Zonales (EZ), la reconocen como la norma para sus funciones, ello no ocurre en los Establecimientos de Salud, los funcionarios encuestados señalan una diversidad de instrumentos, destaca que el 51% de funcionarios de los Establecimientos de Salud (EESS) del país, señala que no utiliza ningún instrumento de gestión.
El SPI tiene en su componente educativo como el más importante de su organización, donde se busca fortalecer capacidades y competencias en las familias, introducir elementos que generen cambios y valor adicional para las familias para la construcción de un nuevo escenario de desarrollo familiar y comunal. A pesar de ello, no hay un informe que señale lo avanzado en el SPI, pues hay mayor priorización de acciones y recursos a la etapa del PIN Escolar.
El ciclo de requerimiento: planificación, programación, adquisición de alimentos, almacenamiento, distribución y entrega a beneficiarios señala las diversas etapas y los
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distintos actores en el SPI – PIN, los EZ realizan una diversidad de actividades, destacando las actividades de distribución (12 de 17 funcionarios de EZ entrevistados a nivel nacional), programación (8 de 17 funcionarios de EZ entrevistados a nivel nacional), supervisar al EESS (el 41.2% de EZ a nivel nacional), el monitoreo y la evaluación (7 de 17 funcionarios de EZ entrevistados a nivel nacional), el requerimiento de alimentos (4 de 17 funcionarios de EZ entrevistados a nivel nacional).
Es evidente que la preocupación por la distribución alimentaria es el eje de las actividades en los EZ, los otros componentes (educativo y de monitoreo y evaluación) no tienen aun un peso mayor como actividades en el Sub Programa.
Los funcionarios de los EZ examinados sobre la participación del sector salud en la gestión del SPI, señalaron como positiva dicha participación (10 de 17 funcionarios de EZ entrevistados a nivel nacional) y negativa 7 EZ restantes.
Respecto de las Barreras percibidas, la Sede Central del PRONAA refiere que existen barreras de tipo presupuestal, pues por factores administrativos hay recortes presupuestales; las barreras percibidas por los funcionarios de los EZ para cumplir con los objetivos del SPI son principalmente la falta de compromiso del Sector Salud y su no coordinación con el EZ (4 de 17 funcionarios de EZ entrevistados a nivel nacional lo señalan), asimismo la falta de una buena focalización (4 de 17 funcionarios de EZ entrevistados a nivel nacional); los funcionarios de los EESS, señalan como barreras en un 12 de 17 funcionarios de EZ entrevistados a nivel nacional, que la principal barrera son derivados del EESS, pues señalan que falta apoyo económico, no tienen transporte, falta de presupuesto, de personal exclusivo para el SPI, el tiempo es insuficiente para dedicarse al SPI.
Para los funcionarios de los EZ, es un factor exógeno importante la estrategia crecer y el programa Juntos que afectan positivamente al SPI. Y la mayoría de funcionarios de EESS (el 77.4% a nivel nacional) señalan que no existen factores externos que afecten positivamente al SPI. Esto es mayor en Lima Metropolitana (86.4% de funcionarios de EESS de dicho ámbito).
Se examinó que los beneficiarios programados fueron 582,224 y luego de ejecutarse el SPI atendió a 567,920 beneficiarios, es decir se logró alcanzar un 97.5 % de los programado. En términos monetarios, la inversión programada para el año 2009 fue de 146,448,562 nuevos soles y la ejecución presupuestal a diciembre de 2009 señala que fue de 134,134,772, la meta programada se cumplió en 91.6%.
Los Gobiernos Regionales examinados sobre acciones que toman en el marco del programa PIN para la disminución de la desnutrición crónica, 12 de 15 Gobiernos Regionales (GR), es decir el 80% de funcionarios encuestados que tienen documentos de diagnóstico y evaluación de los niveles de desnutrición crónica infantil en su ámbito. Los resultados de los documentos de diagnóstico y evaluación que tienen los GR, son contradictorios, pues señalan que aumenta la desnutrición infantil en unos GR y en otros disminuye.
Asimismo, 10 de 15 funcionarios de los GR entrevistados señalaron que incorporaron políticas públicas en seguridad alimentaria y protección infantil; pero examinadas las políticas públicas que incorporaron para la seguridad alimentaria y protección infantil, los funcionarios de los GR señalaron que incorporaron la estrategia Crecer, el Programa Junto y el Aseguramiento Universal (que son políticas públicas nacionales), ello señalado por el 50% de GR entrevistados a nivel nacional.
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IX RECOMENDACIONES
Dado el escaso porcentaje de niños que consumen la papilla y los pobres aportes nutricionales encontrados de la misma, los resultados del SPI del PIN, deberían medirse más que en términos de impacto nutricional, en aprovechar las oportunidades de recojo de la ración por las madres, para capacitarlas en aspectos de alimentación, nutrición e higiene y promover la utilización de los servicios de atención integral del niño (AIN) y de la mujer.
A nivel de EE.SS., las jefaturas respectivas, deberían dar mayor énfasis a los programas nutricionales como el PIN, para fines de planificación, supervisión y evaluación. Ello debe conllevar a que se ponga personal idóneo en la conducción de estos programas y con una adecuada capacitación en aspectos de alimentación, nutrición e higiene y que conozcan la normatividad del programa. También debería haber una coordinación y comunicación estrecha con los responsables del ciclo de vida de “Atención Integral del NIÑO” para el seguimiento periódico del estado nutricional de los niños beneficiarios y tomar las medidas adecuadas en cada caso. En términos de organización, si bien es cierto se busca una presencia amplia de actores de los sectores involucrados, se debería tratar que los EESS logren impregnarse de los Lineamientos Técnicos del SPI. Capacitar a las responsables del SPI del PIN, en la forma correcta de prepara la papilla, en la frecuencia de administración según grupos de edad y de acuerdo a ello estos deberían capacitar periódicamente a las madres y hacer un seguimiento a domicilio, en las visitas domiciliarias integrales que programa cada E.S. Ayudaría mucho para ello que se dote de material educativo para la capacitación y volantes que se den a las madres.
Dado que se encontró que en el grupo de edad de 6 a 11 meses, la cobertura de nutrientes, casi en su totalidad es aportada por el hogar y que sólo un pequeño porcentaje de niños de este grupo consume la papilla; sería recomendable estudiar la posibilidad de dar la papilla a partir de los 12 meses de edad.
Como se encontró que los productos de la canasta diferentes a la papilla, no contribuyen a la mejor alimentación de los niños, ya que son consumidos por toda la familia y la duración de los productos es muy corta al tratarse de pequeñas cantidades, habría que evaluar la conveniencia o pertinencia de entregar estos alimentos adicionales a la papilla.
Mejorar la organización del PIN, incluyendo el SPI, en lo referente a la cantidad y calidad de las supervisiones, al estableciendo indicadores mínimos de gestión, al componente educativo y a mejorar la oportunidad en el reparto de las raciones.
Un tema importante en la corresponsabilidad del SPI, implica mayores esfuerzos de parte del PRONAA para que el Sector Salud y los Gobiernos Regionales participen con mayor impulso en el logro de los objetivos, por lo que se sugiere mayor coordinación y trabajos conjuntos.
Una de los temas pendientes del SPI – PIN es la descentralización que plantea la transferencia del Programa a los gobiernos locales, ello debería evaluarse a partir de las experiencias de los otros programas transferidos y de los alcances que tienen actualmente los componentes de educación y monitoreo para el SPI.
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