Evaluación pulmonar preoperatoria.Evaluación pulmonar preoperatoria.
Nancy Gómez Usuga Nancy Gómez Usuga Anestesiología U de AAnestesiología U de A
Evaluación pulmonar preoperatoria.Evaluación pulmonar preoperatoria.
•DefiniciónDefinición•Efectos de la anestesia en el sistema Efectos de la anestesia en el sistema respiratoriorespiratorio•Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo•Evaluación Pulmonar preoperatoriaEvaluación Pulmonar preoperatoria•Pruebas dxPruebas dx•Estrategias para disminuir el riesgoEstrategias para disminuir el riesgo
Evaluación pulmonar preoperatoria.Evaluación pulmonar preoperatoria.
Mientras las complicaciones Mientras las complicaciones cardiacas perioperatorias son cardiacas perioperatorias son
fáciles de definir, no existe fáciles de definir, no existe una definición estandarizada una definición estandarizada
para las pulmonarespara las pulmonares
• Definición: Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.
• Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas.
• No hay guías publicadas para evaluación pulmonar perioperatoria
• Prevalencía variable: 6.2 – 36%.
Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14.Current Opinion in Anesthesiology 2001,14:59-63
Complicaciones pulmonaresComplicaciones pulmonares
Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 513–537
Complicaciones pulmonaresComplicaciones pulmonares
• Disminución número y actividad macrófagos.
• Inhibe depuración mucociliar• Aumento permeabilidad alvéolo-capilar.• Inhibe liberación Surfactante.• Aumento actividad Oxido nítrico
sintetasa.• Alteración de la respuesta
vasoconstrictora a la hipoxia.
Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorioEfectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio..
Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 77– 91
Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorioEfectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio..
Alteración función muscularAlteración función muscular: Falta coordinación: Falta coordinación msclos resp y alteración en su activaciónmsclos resp y alteración en su activación
Anestesia ligera: patrones respiratorios irregulares
Anestésicos inhalados alteran respuesta a:Anestésicos inhalados alteran respuesta a:HipoxemiaHipoxemia
HipercapniaHipercapnia
Alteración función muscularAlteración función muscular: Falta coordinación: Falta coordinación msclos resp y alteración en su activaciónmsclos resp y alteración en su activación
Anestesia ligera: patrones respiratorios irregulares
Anestésicos inhalados alteran respuesta a:Anestésicos inhalados alteran respuesta a:HipoxemiaHipoxemia
HipercapniaHipercapnia
• Reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias
• Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de riesgo
• Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-beneficio) de la intervención quirúrgica.
• Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base
Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 77-91
ObjetivosObjetivos
Complicaciones pulmonares postoperatoriasComplicaciones pulmonares postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
Evidencia 1980-2005 15.736 publicaciones en ingles (titulo o abstract) 943 artículos
145 artículos: n >25, países desarrollados, ECAS, revisiones sistemáticas, estudios con análisis uni y multivariado
Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581.
Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581.
Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581.
Anesthesiology 2006, 104; 356-67
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Cigarrillo
48h: Carboxihemoglobina Nicotina Mejoría Función ciliar1-2 sem: Volumen de esputo4-6 sem: Mejoría función pulmonar8 sem: CPP
Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias
Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.
n: 81.719 1991-1993n:99.390 validación 1994-1995
Falla Resp: 2746pctes (3.4%) fase I (2.8%) fase II
Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias
Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.
Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias
Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.
Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias
Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.
• 160.805 Cx mayor no cardiaca 1997 - 1999 • Validación 155.266 pacientes 1995 - 1997. • Exclusión: neumonía preoperatoria, dependencia ventilador y neumonía después de falla respiratoria POP• Un total 2466 pacientes (1.5%), (1.7%)desarrollaron neumonía, mortalidad 30 días POP 21%.
Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias
Arozullah AM, et al. Ann Intern Med
2001;135:847.
Índice de Riesgo para Neumonía
Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias
Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.
Índice de Riesgo para Neumonía
Factores de Riesgo para Complicaciones Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares PostoperatoriasPulmonares Postoperatorias
Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.
Índice de Riesgo para Neumonía
• Historia clínica:– Dificultad para respirar– Tos productiva crónica– Intolerancia al ejercicio
• Examen físico:– Disminución de sonidos respiratorios– Hallazgos anormales a la percusión– Roncus o sibilancias– Espiración prolongada– Uso de músculos accesorios
Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14
Evaluación PreoperatoriaEvaluación Preoperatoria
RADIOGRAFIA DE TORAX:• La mayoría de anormalidades en RX se
predicen con la historia y el EF• Rara vez influencia el manejo anestésico y
quirúrgico• Indicaciones:
– enfermedad cardiopulmonar– > 50 años para cx Abdomen superior
Torácica, AAA
Annals of internal medicine, 2006; 144, 575-580
Pruebas Diagnosticas Pruebas Diagnosticas
No esta justificado el uso rutinario No esta justificado el uso rutinario de las PFP solo para valorar de las PFP solo para valorar
riesgo perioperatorioriesgo perioperatorio.
Pruebas Diagnosticas Pruebas Diagnosticas
ESPIROMETRIA– Cirugía de resección pulmonar y reducción
de volumen– Candidatos para revascularización coronaria– Otros:
• Evaluación de la disnea cuando causa no aparente por HC y EF
• Intolerancia al ejercicio no explicada por historia clínica o examen físico
• Pcte con EPOC o asma si hay incertidumbre de obstrucción del flujo de aire ha sido disminuido al máximo antes de cx
Pruebas Diagnosticas Pruebas Diagnosticas
1. Erradicar infecciones agudas y suprimir infecciones crónicas usando pruebas diagnósticas y tratamiento antibiótico adecuado.
2. Tratamiento del broncoespasmo.3. En asma considerar esteroides 48
horas antes de la cirugía.4. Tratar falla cardiaca derecha. 5. Profilaxis para TEP.
Ann Intern Med. 2006;144:596.
MANEJO PREOPERATORIOMANEJO PREOPERATORIO
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGOESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
• Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual con relajantes de larga acción
• Bloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía y falla respiratoria con respecto a AG sola
• Analgesia epidural con AL disminuye CPP• Procedimientos laparoscópicos VS abiertos• Uso selectivo de SNG en cirugía abdominal • Duración de cx <de 3 horas
Ann Intern Med. 2006;144:596.
MANEJO INTRAOPERATORIOMANEJO INTRAOPERATORIO
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGOESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
MODALIDADES DE EXPANSION PULMONAR
• Incluyen: espirometría incentiva, ejercicios de respiración profunda, terapia física del tórax
• ( drenaje postural, percusión y vibración, succión)• Ninguna modalidad parece superior.• Combinaciones no proveen beneficio adicional.• CPAP benéfico para quienes no pueden participar en la espirometría incentiva.
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGOESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
MANEJO POSOPERATORIOMANEJO POSOPERATORIO
Ann Intern Med. 2006;144:596.
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGOESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
Las complicaciones pulmonares perioperatorias son tan comunes como las cardíacas
Importante causa de Morbi - Mortalidad postoperatoria.
Identificar y modificar los factores de riesgo
ConclusionesConclusiones
Test de función pulmonar en pacientes seleccionados
Utilizar los índices de riesgo. Utilizar las estrategias adecuadas
para la reducción del riesgo Realizar una adecuada historia
clínica y examen físico
ConclusionesConclusiones