EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA.pdf

Resumen

Objetivo. El presente trabajo tiene como objetivoel estudio de los efectos neuropsicolgicos a largo pla-zo del cncer infantil y sus tratamientos as como plan-tear propuestas para la rehabilitacin cognitiva.

Mtodo. El mtodo ha consistido en una revisinsistemtica de los resultados en la literatura cientfi-ca acerca de los efectos de la quimioterapia y laradioterapia sobre el SNC y en las funciones cogniti-vas y conductuales detectados a travs de estudios deneuroimagen como calcificaciones y cambios en lasustancia blanca. Presentamos, adems, el protoco-lo de evaluacin neuropsicolgica ejemplificado conun diagnstico frecuente que presenta deteriorogeneralizado. Proponemos un programa de rehabili-tacin neuropsicolgica basado en el Attention Pro-cess Training (APT) de Mateer y Sohlberg.

Resultado. La radioterapia craneal y el metotre-xato producen alteraciones generalizadas que sereflejan en dficit neuropsicolgicos: CI, atencin,memoria, habilidades acadmicas y motoras.

Conclusiones. El avance en los tratamientos hasupuesto la disminucin del nmero e intensidad delas secuelas. No obstante, sigue siendo frecuente queen los tumores del SNC y en las leucemias aparezcanalteraciones cognitivas y conductuales. La evalua-cin neuropsicolgica continua y los modelos de sus-tancia blanca nos ayudan a entender estos efectos alargo plazo. Asimismo, esta evaluacin es fundamen-tal para diagnosticar los dficit evitando falsas atri-buciones y expectativas inadecuadas. Destacamos lanecesidad de una unidad de seguimiento y del traba-jo interdisciplinario para promover la calidad de vidade los nios con cncer.

Palabras clave: supervivientes de cncer infantil,rehabilitacin, neuropsicologa, radioterapia, efectosa largo plazo.

Abstract

Objective. The aim of this paper is to understandthe neuropsychological long-term effects of child-hood cancer and its treatments. We include a propos-al for cognitive rehabilitation.

Method. Method consists of a systematic reviewof scientific literature results on chemo- and radio-therapy effects on CNS plus cognitive and behavioralfunctions detected through neuroimage studies ascalcifications and white matter changes. We alsopresent a neuropsychological assessment protocolexemplified with a common diagnosis showing gen-eralized impairment. Moreover, we propose a reha-bilitation program based on Attention Process Train-ing (APT) by Mateer & Sohlberg.

Results. Cranial radiotherapy and methotrexateproduce generalized impairment reflected in neu-ropsychological deficits: IQ, attention, memory,motor and academic skills.

Conclussions. Treatment development implies areduction in sequelae. Nevertheless, cognitive andbehavioral problems are frequent in CNS tumors andleukemias. Periodic neuropsychologic assessmentand recent white matter models help us to under-stand these long-term effects. Hence, this evaluationis basic to diagnose more accurately those deficitsavoiding false attributions and inadequate expecta-tions. We emphasize the need of a follow up unitworking in on interdisciplinary manner to promote abetter quality of life in children with cancer.

Keywords: pediatric cancer survivors, rehabilita-tion, neuropsychology, cranial irradiation, late effects.

EVALUACIN Y REHABILITACIN NEUROPSICOLGICAEN ONCOLOGA PEDITRICA

Jordi Bernabeu*, Adela Caete*, Concepcin Fournier**, Beatriz Lpez***, TinaBarahona****, Claudia Grau*****, Angela Trtola*, M Dolores Badal*, Jose A. lvarez*,Jess M. Surez*****, Victoria Castel*.***** Hospital Universitario La Fe. Valencia.***** Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.***** Universidad de Jan.***** AECC. Junta provincial Valencia.***** Universidad de Valencia.

Correspondencia:

Jordi Bernabeu/Adela Caete.Unidad Oncologa Peditrica.Hospital infantil La Fe.Avda. Campanar, 21. 46009 ValenciaE-mail: [email protected]

PSICOONCOLOGA. Vol. 0, Num. 1, pp. 117-134

1. PLANTEAMIENTODEL PROBLEMA

1.1. Introduccin

El espectacular desarrollo de la oncolo-ga peditrica en los ltimos 20-30 aos hapermitido que el 70% de los nios con neo-plasias se curen de su enfermedad en lospases desarrollados(1) y puedan llevar unavida normal. Han sido los grandes avancesen la medicina en el ltimo siglo y la inter-vencin interdisciplinar (la colaboracinestrecha entre todos los especialistas impli-cados en el manejo del paciente) los quehan permitido que el pronstico y la super-vivencia de estos nios mejoren.

El diagnstico y tratamiento rpido yadecuado intentan no slo curar al pacien-te sino que las secuelas fsicas y psicolgi-cas sean las mnimas posibles. La responsa-bilidad en la deteccin precoz de estasenfermedades reside en el mdico/pediatrade cabecera y los individuos cercanos alenfermo; sin embargo, su supervivencia ysu calidad de vida dependen, en la granmayora de casos, del manejo adecuado ycuidadoso por parte de un conjunto com-plejo de especialistas, coordinados por elonclogo.

Al conseguir estas tasas de superviven-cia, se han puesto en evidencia las secue-las derivadas de las enfermedades y su tra-tamiento desconocidas previamente por laelevada mortalidad de la patologa(2). Aspues, a este aumento de la supervivencia seasocian secuelas adversas a largo plazo endiferentes funciones y rganos (cardiolgi-cas, pulmonares, renales, motoras, pticas,estticas, anormalidades en imgenes delcerebro, funciones psicolgicas e intelec-tuales alteradas, alteraciones neuroendo-crinas, infertilidad, etc.) que imposibilitan odificultan el desarrollo de una vida normal.

Previamente la psicologa clnica habacentrado la investigacin fundamentalmen-te en diagnosticar y tratar los efectos psico-lgicos derivados del diagnstico de cnceren un nio y en su familia (impacto emocio-nal, counselling para la familia del nio que

muere, manejo del dolor, ansiedad y actituden procedimientos diagnstico-teraputi-cos, etc.). Con el aumento de las tasas desupervivientes y los avances en neuropsico-loga, se ha desarrollado un nuevo campode estudio interesado en la evaluacin yrehabilitacin de estas secuelas.

La investigacin de las secuelas a largoplazo del cncer y sus tratamientos se hadesarrollado con celeridad en las ltimasdcadas. Desde los primeros trabajos comoel de Soni(3) , donde los resultados eran con-tradictorios respecto a la propia existenciade las secuelas, hasta los ms recientescomo el de Reddick(4), donde se revisanresultados consistentes y modelos explica-tivos, encontramos una evolucin tanto enla exploracin neuropsicolgica empleada,como en los modelos explicativos del daocausado por el cncer y sus tratamientos. Sibien la neuropsicologa peditrica no cuen-ta an con el mismo desarrollo que la deadultos, en los ltimos veinte aos se haproducido un importante crecimiento porel incremento de los conocimientos sobrelos procesos de maduracin del sistemanervioso central (SNC) y por la aparicin demodelos cerebro-conducta que tienen encuenta el desarrollo cerebral. Ello ha per-mitido conocer los efectos cognitivos de lostratamientos a largo plazo y colaborar conel perfeccionamiento de la teraputicaempleada contra el cncer para minimizarsus secuelas.

Los modelos adultos de prdida de fun-ciones cognitivas adquiridas son de relativautilidad en la infancia. La enorme variabili-dad que implica el desarrollo y el hecho deque las alteraciones en el SNC sean previasal desarrollo de funciones cognitivas, deter-mina que las secuelas puedan no observar-se inmediatamente, sino a medio y largo pla-zo(5). A los daos neuropsicolgicos focalesque pueden aparecen en los tumores cere-brales, se van a sumar alteraciones generali-zadas debidas a complicaciones mdicassecundarias como la hidrocefalia o a efectosde los tratamientos oncolgicos.

En sntesis, nos gustara resaltar la ideade que el cncer infantil se cura en un ele-

118 Jordi Bernabeu et al.

vado porcentaje de casos, pero muchos delos supervivientes presentan secuelas cog-nitivas importantes derivadas del cncer ysus tratamientos, la aproximacin neurop-sicolgica permite evaluar rigurosamentelas secuelas y plantear estrategias rehabili-tadoras que permiten una ayuda integral alnio oncolgico.

En este trabajo nos centraremos en losdficit neuropsicolgicos de las dos formasde cncer con mayor prevalencia en la infan-cia: la leucemia linfoblstica aguda (LLA) ylos tumores del SNC. A continuacin descri-biremos brevemente las caractersticas msimportantes de estas dos enfermedades.

1.2. Patologas

Tumores cerebrales

Son los tumores slidos ms frecuentesen la infancia, con una incidencia de alre-dedor del 20% de los casos. Son ms fre-cuentes en varones y la edad habitual dediagnstico se sita entre los 3 y los 9 aos.A diferencia de los adultos, en los que pre-dominan los gliomas hemisfricos, en losnios la localizacin ms frecuente es elcerebelo, siendo el tumor ms frecuente elPNET o meduloblastoma (PNET cerebelar).

Los sntomas de presentacin suelen sermuy inespecficos y secundarios a unamayor presin intracraneal (hidrocefalia)debido a la obstruccin provocada por eltumor en los ventrculos, que dificulta lacirculacin del lquido cefalorraqudeo(6).Los sntomas ms comunes son: irritabili-dad, letargia, diplopia, vmitos, dolor decabeza y cambios en la conducta y de per-sonalidad. Segn la localizacin del tumoren el SNC pueden aparecer otros snto-mas/signos focales (convulsiones, hemipa-resias...) y/o alteraciones endocrinas (loca-lizacin hipotlamo-hipofisiaria).

Leucemia linfoblstica aguda

Es, sin duda, el cncer peditrico msfrecuente, representando un 30% del cncer

infantil. La edad pico de la enfermedad sesita entre los 3 y los 5 aos. Se caracterizapor una proliferacin incontrolada de linfo-blastos, clulas blancas malignas dentro dela mdula sea. Es una enfermedad disemi-nada que puede extenderse a otros rganoscomo el hgado, el bazo y los ganglios. Seconsidera que, adems de la mdula sea,dos son los santuarios en los que puedenquedar clulas neoplsicas a pesar del trata-miento: el Sistema Nervioso (por la afecta-cin neoplsica de las meninges) y los test-culos. El tratamiento de la LLA se basa en laquimioterapia sistmica o general (va oral eintravenosa) y en la prevencin/tratamientode la infiltracin menngea mediante admi-nistracin de quimioterapia intrarraqudea yradioterapia craneoespinal en los casos conafectacin menngea. Con un tratamientoestndar se puede conseguir una superviven-cia superior al 70%.

1.3. Tratamientos

En este apartado se van a describir bre-vemente las tres grandes armas teraputicasde la Oncologa y se van a revisar sus obje-tivos.

1.3.1 Ciruga

El primer paso para tratar un tumor delSNC es quirrgico. La ciruga en este mo-mento tiene unos objetivos principales:conocer frente a qu enfermedad nos encon-tramos (diagnstico histolgico), reducir lamayor cantidad posible de masa tumoral sindaar las funciones vitales o elocuentes y, silo hubiera, disminuir los efectos negativos dela hidrocefalia mediante la colocacin de unsistema que derive el liquido cefalorraqu-deo al abdomen (vlvula de derivacin ven-trculo-peritoneal).

El neurocirujano intenta extirpar lamayor parte posible de tejido tumoral. Estoa veces no es posible por la dificultad deabordaje al SNC, a pesar de que la extirpa-cin completa en los tumores malignos esel factor pronstico ms importante.

Evaluacin y rehabilitacin neuropsicolgica en oncologa peditrica 119

La planificacin de la ciruga adecuadaen cada caso tiene en cuenta muchas con-sideraciones importantes, como la localiza-cin del tumor, la naturaleza infiltrativa delmismo, la edad y el estado general delpaciente. Por ejemplo, los tumores que seasientan en estructuras profundas como eltlamo o los ganglios basales en el hemis-ferio dominante, o aquellos que se asientanen el tronco del encfalo no pueden serresecados de forma completa sin riesgoimportante de secuelas graves y devastado-ras. Sin embargo, aquellos que se asientanen la superficie, incluso en reas importan-tes para el habla o motoras, pueden rese-carse hoy en da con ms facilidad con laayuda de tcnicas especiales.

Los avances en el campo anestsico, desoporte y quirrgico, han permitido que enel momento actual se haya disminuidonotablemente su mortalidad y morbilidad,a pesar de ser una ciruga importante yarriesgada. En el caso de los tumores malig-nos, hace falta completarla con otros trata-mientos.

1.3.2. Radioterapia

La radioterapia se utiliza con frecuen-cia en el tratamiento de los tumores malig-nos del SNC y de las leucemias con disemi-nacin neuromenngea. Consiste en la uti-lizacin de la irradiacin ionizante paraconseguir la destruccin de las clulastumorales residuales, con el menor perjui-cio del tejido normal adyacente a ellas.

Muchos tumores cerebrales recibenradioterapia adems de la ciruga, bien deforma local o en todo el cerebro y mdulaespinal con una mayor dosis a nivel local(PNET). La dosis administrada vara en fun-cin del tipo de tumor y la edad del enfer-mo. En la dcada de los 70 todos los enfer-mos de linfoblstica aguda reciban radiote-rapia craneoespinal para evitar la aparicinde recadas menngeas. Posteriormente laquimioterapia ha ido sustituyendo a laradioterapia con esta finalidad y en laactualidad slo reciben radioterapia de cr-

neo o craneoespinal algunas formas de muyalto riesgo o con afectacin del SNC aldiagnstico o en recada.

1.3.3. Quimioterapia

La quimioterapia consiste en la admi-nistracin de frmacos citotxicos, es decir,que producen muerte celular, por va sist-mica (oral e intravenosa principalmente). Esel tratamiento estndar de las leucemias yse utiliza en algunos tumores del sistemanervioso, aunque su eficacia no es tan mar-cada como en otras neoplasias.

En el caso de la LLA, el tratamiento sebasa en varios frmacos clsicos como sonprednisona, vincristina, metotrexato (Mtx) ymercaptopurina, as como una antraciclina,L-Asparraginasa y otros. El primer paso esconseguir la remisin completa; una vezconseguido esto se trata de consolidarlo,mantenerlo y adems, proteger al SNC dela meningosis. Esto ltimo se hace en laactualidad mediante la administracin deMtx a altas dosis y triple quimioterapiaintratecal (Mtx, hidrocortisona y citarabina)a lo largo del tratamiento. En casos extre-madamente seleccionados se realiza me-diante la radioterapia craneal profilctica adosis bajas. Este es el tratamiento de unaLLA de riesgo estndar. En casos de muyalto riesgo puede ser necesario un trans-plante de mdula sea.

En cuanto a los tumores del SNC, laquimioterapia tiene un papel adyuvante dela ciruga y radioterapia, y slo si el tumores quimiosensible. El meduloblastoma es eltumor tipo que se puede tratar con las tresarmas de forma combinada. Algunos frma-cos anticancerosos son capaces de atrave-sar la barrera hematoenceflica, esto unidoa la sensibilidad de las clulas neoplsicashacen que slo algunos citostticos puedanser usados en estos tumores. Los frmacosms comnmente usados son los alcaloidesde la Vinca, nitrosoureas, derivados del pla-tino, y algunos inhibidores de la topoisome-rasa tipo II.


1.4. Efectos de los tratamientos

1.4.1 Sobre el SNC

El tratamiento profilctico/preventivo havariado en estos ltimos aos para intentarminimizar, en la medida de lo posible, susriesgos. En general se han hecho grandesesfuerzos para combatir el cncer peditricoslo con quimioterapia, evitando los efectosadversos de la Rt. El uso de radioterapia cra-neoespinal en leucemias se restringe a unospocos casos y la dosis usada ha disminuido,manteniendo su efecto teraputico.

a) Quimioterapia

Las diferentes combinaciones posiblesde quimioterpicos, su secuencia de com-binacin, la utilizacin anterior, posterior osimultnea de la radioterapia influye noslo en la clula tumoral sino tambin enlas clulas normales de los diferentes rga-

nos y sistemas, produciendo efectos neu-ropsicolgicos indeseables que se hanconocido a lo largo de los aos, y de los quehablaremos ms adelante. La tabla 1 basa-da en el trabajo de Balis, Holcenberg yPoplack(7) , muestra los agentes quimioter-picos ms comunes y su toxicidad.

b) Radioterapia

Como ya se ha comentado anterior-mente, los efectos de la radioterapia sobreel tejido normal y el neoplsico son diferen-tes; en general, los tejidos con clulas quese dividen con rapidez (piel, aparato gas-trointestinal, mdula sea) van a acusarloms rpidamente que aquellos que se divi-den con lentitud o no se dividen en absolu-to (neuronas maduras). Pueden distinguirsetres tipos de efectos tisulares de la radiote-rapia: agudos, subagudos, y tardos.

b.1. Agudos (durante o inmediata-mente despus del tratamiento):


Tabla 1. Toxicidad de agentes quimoterpicos

Agente Toxicidad

Adriamicina (B) N/V (F), HL (F), orina roja/rosa (F), cardaca (R).

Arabinosido de citosina (M) N/V (F), somnolencia, letargia, malestar, temblor, mareos, para-plegia (R).

Cisplatino (A) N/V (F), Ap (F), HL, odo, gusto, renal, neuropata (R).

Ciclofosfamida (A) N/V (F) HL (F), Ap (F), retencin de agua, cardiaca (R).

5-fluorouracilo (M) N/V, ligero HL, ataxia cerebelosa, tartamudeo, nistagmus, vrti-go, somnolencia.

L-Asparaginasa N/V, Ap (F), letargia (F), somnolencia, confusin, anomalas deconducta, encefalopata (R).

Mtx (M) N/V (F), Ap, HL, sndrome de disfuncin motora, encefalopata(R), renal, ictericia (R).

6-Mercaptopurina (M) N/V, AP, ictericia.

Prednisona (E) Alteracin del humor y anomalas de conducta, psicosis (R),merma del crecimiento.

Vinblastina (PA) HL, dolor de cabeza, depresin, sntomas neurolgicos ligeros.

Vincristina (PA) Neuropata sensorial y motora perifrica con debilidad muscu-lar, temblores, ataxia, alucinaciones, depresin.

Abreviaciones: A-agente alquilante; M-antimetabolito; B-antibitico; PA-alcaloides de la Vinca; E-otros agentes;N/V nauseas y vmitos; HL-prdida de pelo; Ap-apetito; F- complicaciones frecuentes; R-complicacin rara.

Se producen tanto en el rgano dianacomo en otros. La hiperpigmentacin, eri-tema y alopecia aparecen durante las tresprimeras semanas de la irradiacin. Tam-bin pueden aparecer nuseas y vmitos,que se tratan con la medicacin adecuada.

b.2 Subagudos (entre 1 y 6 meses de laradioterapia):

Son frecuentes y se conocen con elnombre de sndrome post-radioterapia.Consiste en la aparicin de somnolencia,cefalea, nuseas, vmitos que muchasveces recuerdan a los sntomas iniciales. Esun sndrome transitorio y se debe a fenme-nos de replicacin de los oligodendrocitos(clulas encargadas de la mielinizacin).

b.3. Tardos (a partir de los 6 meses dela radioterapia):

Son las consecuencias ms importantessobre el SNC; las alteraciones pueden apa-recer a partir de los seis meses del trata-miento e incluso aos despus. Pueden seralteraciones morfolgicas (atrofia, calcifi-caciones, degeneracin de la sustanciablanca, cambios vasculares, necrosis) ofuncionales (encefalopata, deterioro neu-ropsicolgico, dficit focales).

El efecto ms dramtico es la necrosiscerebral, que puede aparecer tardamente,por efecto lesivo sobre las clulas gliales ysobre los capilares sanguneos cerebrales,dando lugar al desarrollo de necrosis foca-les, que pueden verse documentadas gene-ralmente en la RMN. Se suele relacionarcon la dosis total administrada y las fraccio-nes de la misma, es muy infrecuente oinexistente con dosis inferiores a 50 y 55Gy, dados de forma estndar; las dosis msaltas (2400 cGy o ms) estn asociadas conuna mayor incidencia y severidad de estosefectos a largo plazo.

La edad del paciente es otro de los fac-tores que influyen en los efectos tardos,cuanto ms pequeo es el nio en elmomento de la irradiacin mayores son lassecuelas que presenta, tanto a nivel neurop-sicolgico como endocrinolgico. Hoy enda intenta no irradiarse por debajo de tres

aos, siendo lo ideal retrasarla la Rt hastalos cinco aos.

El uso de quimioterapia intratecal des-pus de la radioterapia y dosis sistmicasacumulativas de Mtx altas, influye en laaparicin/progresin de estas alteraciones.Los estudios de neuroimagen son impres-cindibles para su deteccin. La RMN es massensible que el TAC para detectar los cam-bios producidos por el tratamiento exceptopara identificar calcificaciones.

Estas lesiones se describieron en pa-cientes tratados en la dcada de los 70 y 80.Protocolos posteriores han variado la com-posicin y dosis de los tratamientos, consi-guindose una disminucin de la frecuen-cia e intensidad de los efectos secundarios,especialmente en la LLA. Las alteracionesmas frecuentemente descritas son:

Leucoencefalopata subaguda: enfer-medad de la sustancia blanca (SB) connecrosis de las vainas de la mielina. En fasestardas puede presentar una extensa dege-neracin de la SB, especialmente en zonasperiventriculares que pueden conducir ademencia, crisis, coma e incluso en algncaso la muerte.

Microangiopatia mineralizante: altera-cin de los vasos sanguneos que se acom-paa de calcificaciones del crtex adyacen-te, especialmente de la sustancia gris. Enestados iniciales afecta frecuentemente a losvasos del putmen, de forma mas tarda azonas cercanas a las arterias y a otros ncle-os de sustancia gris subcortical. Est asocia-da con una edad temprana, mayor tiempo desupervivencia despus de la radioterapia,recada (especialmente de SNC) o tratamien-to acumulativo administrado.

Atrofia cortical: alteracin de la sustan-cia gris que se caracteriza por una prdidairregular de neuronas. Es quizs el cambiohistopatolgico mas comn en el trata-miento del SNC y conduce a una dilatacindel espacio ventricular y subaracnoideo.

Leucomielopata necrotizante subagu-da: compromete a la mdula y est relacio-nado con la administracin acumulativa deMtx y, en menor grado, a una deficienciaprolongada de folato.


Estudios recientes empleando el PET ySPECT han descrito tambin menor meta-bolismo de la glucosa en el tlamo y en lasustancia blanc(8, 9) o a anormalidades en elriego sanguneo cerebral(10,11).

1.4.2. Cognitivos y conductuales

a) Profilaxis del SNC

La toxicidad provocada por la profila-xis/prevencin del SNC muestra sus efectostardos a nivel generalizado, como hemoscomentado con anterioridad. Estos daosse refieren bsicamente a calcificaciones ycambios de seal en la sustancia blanca ylos ganglios basales observables en RMNque predicen dficit intelectuales y mnsi-cos(12).

El proceso de mielinizacin es concu-rrente con el desarrollo cognitivo, la sustan-cia blanca es la encargada de transmitirinformacin de una zona cerebral a otra, sudao puede enlentecer el procesamientocognitivo y afectar capacidades intelectua-les, atencin, memoria... como ya se haexpuesto previamente. La radioterapia yalgunos agentes quimioterpicos causanalteraciones estructurales en la sustanciablanca del cerebro(13), tambin un incre-mento en la presin intracraneal o el trata-miento con esteroides pueden lesionarla, eldao en la sustancia blanca puede repre-sentar un ndice til del dao acumulativorecibido por el SNC.

b) Localizacin

En tumores, adems del dao generali-zado que pueden producir los distintos tra-tamientos, se registran alteraciones espec-ficas en funcin de la localizacin hemis-frica (frontal, parietal, temporal, occipital)o cerebelosa del tumor.

La localizacin ms frecuente en lainfancia es el cerebelo por lo que, ademsde los dficit motores que lo acompaan,clsicamente descritos, en la fase agudapuede aparecer un mutismo transitorio qusuele empezar horas despus de la ciruga

y remite en semanas o, como mucho, enunos meses. Un sndrome de mutismo ydisartria subsiguiente ha sido descrito ennios(14), as como alteraciones lingsticasexpresivas y en comprensin auditiva(15).

Los estudios de la implicacin del cere-belo en funciones superiores son relativa-mente recientes(16), como en adultos se hadescrito en nios un sndrome cognitivoafectivo cerebeloso(17,18) tras la reseccin detumores, no asociado a quimio o radiotera-pia que cursa con dficit en las funcionesejecutivas (planificacin y secuenciacin),lenguaje expresivo, funciones visoespacia-les, memoria verbal y regulacin del afec-to (inapropiado, desinhibido o embotado).Estos dficit apareceran por la disrupcinde los circuitos neuronales que conectan elcerebelo con los crtex prefrontal, parietalposterior, temporal superior y lmbico.

c) Hallazgos en la literatura

Vamos a resumir brevemente los ha-llazgos sobre secuelas neuropsicolgicas,descritos en amplias revisiones(19-24) que pue-den consultarse.

Las pruebas ms utilizadas para medirla neurotoxicidad de los tratamientos hansido las escalas de inteligencia de Wechs-ler, en sus distintas versiones. Su empleo hamostrado los efectos adversos de la radio-terapia craneal relacionados con la dosis,edad temprana al inicio del tratamiento,tiempo transcurrido desde el tratamiento, lamayor vulnerabilidad de las nias, ascomo del tipo de frmaco empleado en laquimioterapia; existe evidencia de peorespuntuaciones con Mtx slo, pero los efec-tos ms nocivos aparecen al combinarlocon Rt craneal.

Las primeras investigaciones ofrecanresultados contradictorios sobre los efectosde los tratamientos en la inteligencia. Ac-tualmente se dispone de evidencia suficien-te de declive intelectual en funcin de dis-tintas variables clnicas e individuales. Haytrabajos que intentan estudiar estas varia-bles para predecir la disminucin intelec-tual(25).


En general, al medir principalmentecapacidad para aprendizajes nuevos, seobtienen peores puntuaciones en el CImanipulativo que en el verbal. Su puntua-cin es ms sensible al dao en el SNC, unacada en sus puntuaciones puede ser un pri-mer indicador de deterioro en enfermeda-des neurodegenerativas(5). Adems de undeclive en los cocientes de inteligencia, laliteratura recoge dficit en mltiples habili-dades cognitivas (atencin, habilidadesmotoras, memoria) y acadmicas.

En nuestro pas disponemos de expe-riencias en la evaluacin de secuelas neu-ropsicolgicas del trasplante de mdulasea(26), sin conclusiones claras sobre losefectos en funciones cognitivas, aunqueapuntan a ciertos dficit generales y a unarelacin con niveles de ansiedad; y detumores intracraneales, como los de Gar-ca-Prez(27, 28), que encuentran deterioro en:memoria, atencin, fluidez verbal y proce-samiento secuencial.

d) Resultados de nuestra investigacin

Los estudios preliminares realizados ennuestra unidad(29-34) apuntan en la mismadireccin que los hallazgos encontrados enla literatura analizada. Encontramos CI msbajos en nuestra poblacin de supervivien-tes, especialmente en el CI manipulativo yen los subtests que lo componen. Cerca deun 40% presenta discrepancias entre el CI

manipulativo y el CI verbal superiores a 17puntos. En los anlisis de nuestros datos noencontramos diferencias entre los gruposcon Rt local y los grupos sin Rt.

Respecto a la calidad de vida de losnios con cncer hemos encontrado(35) quelos tumores del SNC presentan mayores difi-cultades en general. Contrariamente a lo queocurre con las leucemias y los tumores sli-dos no mejoran su funcionamiento social alpasar a la supervivencia. Los nios presen-tan ms dificultades en autonoma cuantoms jvenes son al diagnstico y ms an sison tumores de SNC o si recaen. Los nioscon mayor edad al diagnstico presentanmayores dificultades de relacin social.

En nuestra experiencia, hemos encon-trado que las variables que provocan unmayor nmero de secuelas o que producenmayor disminucin del CI son las siguien-tes: edad temprana al diagnstico, edadtemprana en la radioterapia, 1 ao desde laradioterapia, histologa (PNET), localiza-cin Infratentorial, radioterapia holocrane-al y dosis local alta.

e) Modelos explicativos

En la actualidad, la investigacin se estcentrando en el estudio de los cambios pro-ducidos en la sustancia blanca. El modelode dao en la sustancia blanca que obser-vamos en el grfico 1, nos permite explicarlas dificultades en aprendizajes nuevos,


Grfico 1. Modelo propuesto por Reddick et al.(4) Para explicar la relacin entre sustancia blanca,atencin, memoria, inteligencia y rendimiento acadmico

que pueden ser secundarias a otros dficitcomo atencin, memoria a corto plazo,velocidad de procesamiento, coordinacinviso-motora y procesamiento secuencialderivados del dao en amplias redes neu-ronales de sustancia blanca inter e intrahe-misfricas.

Estudios recientes(4) intentan analizar larelacin entre SB y dficit cognitivos yencuentran que el 70% de la asociacinentre edad en la radioterapia y el CI seexplica por el volumen de SB, qu estdirectamente relacionado con dificultadesen la atencin.

El dao en sustancia blanca es ms evi-dente en el hemisferio derecho, que, a par-te de tener mayor volumen, est menos par-celado funcionalmente y tiene un funciona-miento holstico. La mayora de las altera-ciones que muestra esta poblacin sonsimilares a las del sndrome de dificultadesno verbales propuesto por Rourke(24), quesubraya la importancia del dao tempranogeneralizado en SB (hidrocefalia, Rt) en eldesarrollo de alteraciones no verbales.

2. EVALUACINNEUROPSICOLGICAY REHABILITACIN

2.1. Evaluacin neuropsicolgicapeditrica de pacientes tratados porcncer

En los nios, el desarrollo del SNC no seha completado y no han emergido todas lasfunciones cognitivas. Adems las alteracio-nes que se detectan no van a suponer la pr-dida de una funcin, sino una merma en lascapacidades que debe desarrollar en com-paracin con su grupo de iguales. El cere-bro del nio puede recuperarse mejor dedaos focales, pero de daos generalizadosel pronstico es peor que el de los adultos,dado que los nios suelen preservar funcio-nes bsicas pero la recuperacin cognitivano suele ser completa(36). Como ya hemosmencionado, el dao temprano puede nomanifestarse en los primeros momentos, lo

que requiere detalladas evaluaciones neu-ropsicolgicas que incluyan seguimiento.Todas las caractersticas citadas determinanque sean necesarias pruebas con puntos decorte por edades y baremadas con un grannmero de sujetos, sustentados en muestrasgrandes o muy grandes.

La obtencin de una lnea base antes delos tratamientos es de gran importanciapara poder evaluar tanto los efectos agudoscomo los producidos a largo plazo. Estaevaluacin es difcil de conseguir en lamayora de los casos ya que en el momen-to del diagnstico en el hospital puedehaber ya alteraciones derivadas de la enfer-medad y/o hidrocefalia, as como otras con-sideraciones (impacto psicolgico) Pue-de ser til el contacto con el colegio y entre-vistar a los padres sobre los hitos del desa-rrollo cognitivo y escolarizacin actual,con objeto de triangular las informacionesy obtener una validacin cruzada ms con-sistente. En cualquier caso debemos contarcon una evaluacin basal previa a la radio-terapia. El momento ms adecuado para lasevaluaciones es difcil de determinar, en loscnceres sistmicos el estudio basal puederealizarse a los 6 meses del diagnstico, enlos tumores en el periodo inmediato al diag-nstico, antes de iniciar el tratamiento, siesto no fuera posible o tolerado adecuada-mente por el nio, entonces una vez resuel-tos los efectos agudos de la ciruga.

2.1.1. Protocolo

La evaluacin neuropsicolgica de unnio difiere de la realizada en adultos y nece-sita incluir medidas conductuales y educati-vas. En todos los casos deben incorporarsemedidas de habilidades cognitivas genera-les, obteniendo un nivel intelectual conpruebas de cociente intelectual (CI) como lasescalas de Wechsler o el K-ABC. Esto esesencial para establecer deterioro (sobretodo se ha mostrado especialmente sensibleel CI manipulativo). Sirve tambin para inter-pretar los resultados y la eficacia de habili-dades cognitivas especficas (lenguaje, per-


cepcin...) sustentadas por distintas zonascorticales. Como Holmes-Bernstein(37) des-cribe muy bien la evaluacin debe incorpo-rar medidas sensibles al funcionamiento delhemisferio derecho e izquierdo, ya que anteun dao aunque sea difuso pueden versealteradas las funciones de forma diferencial.De la misma manera debe incluirse la eva-luacin de las funciones corticales posterio-res, eminentemente receptivas y de zonasanteriores cuyo papel es la regulacin deconductas. Por ltimo debe evaluarse el fun-cionamiento de estructuras subcorticalesque median funciones generalizadas noespecficas como la atencin. Las alteracio-nes conductuales pueden ser evaluadas atravs de entrevistas a padres y profesores,observaciones y registros conductuales yescalas de conducta como el CBCL en susdistintos formatos. La calidad del contextopsicosocial modula el impacto del dao bio-lgico; igualmente deben evaluarse habili-dades acadmicas especficas (lectura, escri-tura, aritmtica) para determinar el impactode dao en ellas, y por ltimo la calidad devida del nio, con escalas que han sido vali-dadas en unidades oncolgicas(35). El proto-colo de evaluacin neuropsicolgica que seaplica a los nios en nuestra unidad es el des-arrollado por la Dra. Fournier (neuropsic-logo del Hospital Universitario Nio Jess).Las funciones cognitivas evaluadas con esteprotocolo as como las pruebas se detallanen las tablas 2 y 3.

Las evaluaciones de seguimiento permi-tirn ver el impacto del cncer y sus trata-mientos, ya que como ya hemos menciona-do el dao en el SNC puede no ser estticosino interrumpir los procesos de maduracinpor mltiples vas en detrimento de loshallazgos a largo plazo. Una amplia evalua-cin permite determinar no slo la presen-cia de dficit especficos, sino tambin lossistemas funcionales intactos, para determi-nar la rehabilitacin ms oportuna e infor-mar de tales aspectos positivos a padres yprofesores. El conocimiento de los resulta-dos de la evaluacin neuropsicolgica tieneen s mismo un valor teraputico, integradacon los datos de la historia mdica y las

observaciones de padres y profesores, pue-de explicar los dficit funcionales del nio,mejorar su soporte al eliminar expectativas yexigencias inadecuadas o poco realistassobre las capacidades y posibles rendimien-tos del nio evitando las consecuencias defracasos mantenidos y favoreciendo la adap-tacin del nio a su medio.

2.1.2. Caso

En el grfico 2 puede verse un ejemplodel perfil cognitivo de una nia de 7 aos y3 meses en el momento de la evaluacin.

Diagnosticada en abril del 2000 de unmeduloblastoma desmoplsico de fosa pos-terior, con reseccin completa entonces. Serealiza quimioterapia para menores de tresaos (SEOP) por la edad de la paciente, sinrecibir entonces radioterapia. Recibe: cispla-tino, vincristina, VP-16, Mtx intravenoso,ciclofosfamida y carboplatino, completando3 tandas hasta enero del 2001. En febrero del2001 se diagnostica una diseminacin arac-noidea en RMN, sin clnica acompaante(captaciones lineales y micronodulares envertiente dorsal de mdula a nivel de C7 yD5, y una lnea ventral en c2). Se administraentre 28.03 y 10.05.01 radioterapia craneo-espinal a la edad de 4 aos y 10 meses, condosis total en neuroeje de 35 Gy y sobreimpresin en fosa posterior hasta 54,9 Gy. LaRMN posterior muestra remisin completadel tumor y desaparicin de todas las lesio-nes, por lo que se consolida el tratamientocon megaterapia a dosis altas (busulfn, mel-faln y tiotepa), con rescate de progenitoreshematopoyticos en junio de 2001.

Las dosis acumuladas de frmacos enmg/m2: cisplatino: 300 mg/m2, Mtx: 24gr/m2, carboplatino: 2400mg/m2, ciclofos-famida: 4,5 gr/m2, VP-16: 1200 mg/m2, vin-cristina: 10,5 mg/m2.

El perfil neuropsicolgico muestra undeterioro cognitivo generalizado en mlti-ples dominios (percepcin, habilidades noverbales, atencin, funciones ejecutivas...)preservando intactas algunas habilidadesmotoras y lingsticas bsicas. La memoria


presenta dficit generalizados, tanto paramaterial verbal como no verbal, que dificul-tan la consolidacin y recuperacin deaprendizajes.

2.2. Rehabilitacin neuropsicolgica

Su punto de partida es una evaluacinneuropsicolgica que determine el posible

deterioro, los dficit cognitivos especficosy los sistemas funcionales intactos. La reha-bilitacin neuropsicolgica es un rea deinvestigacin en creciente desarrollo queabarca desde la recuperacin de la funcincognitiva deteriorada hasta la compensa-cin de la misma. El objetivo de este tipode intervenciones suele venir determinado,entre otros factores, por la poblacin obje-


Tabla 2. Funciones evaluadas

CIV Fluidez verbal/semntica

CIM Memoria para frases

CIT Memoria verbal inmediata

Factor intelectual/comprensin verbal Aprendizaje serial de palabras

Factor intelectual/organizacin perceptiva Recuerdo verbal demorado

Factor intelectual/resistencia a la distraccin Memoria facial

Factor intelectual/memoria de trabajo Memoria visual

Factor intelectual/velocidad de proceso Memoria espacial

Procesamiento secuencial Memoria visoconstructiva

Procesamiento simultneo Aprendizaje serial visual

Procesamiento mental compuesto Recuerdo visual demorado

Conocimientos Atencin sostenida/rapidez de procesamiento

Rapidez motora/mano dominante (dcha.) Atencin dividida

Rapidez motora/mano no dominante Atencin selectiva

Coordinacin visomotora Funcin ejecutiva/memoria operativa

Atencin visual Funcin ejecutiva/secuenciacin motora

Integracin visual Funcin ejecutiva/formacin de conceptos

Orientacin de lneas Funcin ejecutiva/planificacin

Reconocimiento facial Funcin ejecutiva/interferencia

Praxias visoconstructivas Funcin ejecutiva/fluidez no verbal

Razonamiento abstracto no verbal Funcin ejecutiva/flexibilidad

Razonamiento abstracto verbal Lectura/decodificacin

Procesamiento auditivo Lectura/comprensin

Vocabulario receptivo Escritura/dictado

Comprensin gramatical Aritmtica/clculo

Denominacin Aritmtica/problemas

Fluidez verbal/fontica

to de estudio y por la capacidad cognitivasobre la que se va a intervenir. Una revisinde la literatura indica que apenas existenestudios cuyo objetivo sea la rehabilitacincognitiva en nios, centrndose stos, casiy exclusivamente, en nios con traumatis-mo crneo-enceflico(38-40).

El nio est inmerso en un contexto deestimulacin general que favorece mltiplesaprendizajes, y donde el mbito escolar jue-ga un papel primordial. Cuando un niopresenta una lesin cerebral se suele priori-zar su reincorporacin a la escuela y a sumedio habitual(41), delegando en el colegio

la funcin de mejorar las capacidades cog-nitivas alteradas basndose en la idea deque en ese contexto el nio ser estimuladocognitivamente(42), lo que podra explicarpor qu la rehabilitacin cognitiva ocupa unlugar secundario en la investigacin connios con dao cerebral. La estimulacingeneralizada que se produce en la escuelaes vlida para nios sanos, pero no necesa-riamente funciona en nios con dficit cog-nitivos. Desafortunadamente, los educado-res tienen poca o nula experiencia con estetipo de casos, por lo que la tendencia natu-ral va a ser el hacer lo mismo que hacen con


Tabla 3. Pruebas neuropsicolgicas

Generales Inteligencia (WPPSI, WISC-R, WAIS-III), K-ABC, Batera de habilidades cogniti-vas revisada de Woodcock-Muoz, Cumanin.

Especficas Grooved Pegboard, TRVB Benton retencin visual, Benton lneas, Benton caras,Figura compleja de Rey, Token, Peabody, Fluidez con claves semntica y fonti-ca (FAS), CAVLT-2, TOMAL, Stroop, 5 puntos, Trail making test.

Conducta EntrevistaEscalas de Achenbach de 1,5 aos hasta 59: CBCL/1_-5 (padres), C-TRF/1_-5 (pro-fesor-cuidador), CBCL/6-18 (padres), YSR/11-18 (nio), TRF/6-18 (profesor),ASR/18-59 (adulto), ABCL/18-59 (familiar).Test de Calidad de Vida, validado en nuestra unidad35.

Imagen 1 e imagen 2. RMN agosto de 2002. Se identifican captaciones de tendencianodular en hemisferio cerebeloso izquierdo similares al control previo. Ha aumentadola afectacin de la sustancia blanca del lbulo temporal derecho, habindose sobreaa-dido discretas captaciones nodulares mal definidas. Cambios en sustancia blanca de lbu-los frontales atribuibles a teraputica.


Grfico 2. Perfil neuropsicolgico caso

Proyecto investigacin, evaluacin y rehabilitacin neuropsicolgica de secuelas en cncer (Dra. Caete).Evaluacin neuropsicolgica: Jordi Bernabu.

Puntuaciones Z

el resto de los alumnos y no algo distinto.Los datos muestran que la estimulacingeneral no es efectiva en estos casos(43, 44), porlo que es necesario llevar a cabo una inter-vencin ms especfica, que se adapte a lascapacidades tanto intactas como alteradasque presenta cada nio.

La rehabilitacin cognitiva en nioscon cncer es un tema apenas abordado,siendo el rendimiento escolar una de lasprincipales reas que se van a ver afectadascomo consecuencia de los problemas aten-cionales y de concentracin que presen-tan(45, 46). Dentro de este contexto se puedesituar el trabajo realizado por Butler yCopeland(47), quienes presentan una inter-vencin que combina tres disciplinas: reha-bilitacin cognitiva, educacin especial ypsicologa clnica, aplicado a 21 niossupervivientes de cncer y lo comparancon un grupo control de 10 nios. Los resul-tados muestran que hubo una mejora enlas pruebas atencionales pero no en otrasfunciones cognitivas, tal y como aritmtica.

Se produjo una generalizacin de la mejo-ra en las tareas atencionales (el rendimien-to en el CPT, el cual no haba sido usado enel entrenamiento, mejor).

En la Unidad de Oncologa Peditricadel Hospital Infantil La Fe de Valencia seest desarrollando un proyecto(48) paramejorar problemas de atencin y concen-tracin en nios con tumor cerebral y leu-cemia, el cual se encuentra en una fase ini-cial. Como programa de rehabilitacinespecfico para rehabilitar las capacidadesatencionales se utiliza el Attention ProcessTraining (APT)(49). El APT es un programa deintervencin individualizada que permiteadaptarlo al funcionamiento de cada nio.Consta de cuatro tipo de tareas (cancela-cin, cintas de audio, control mental y vidacotidiana) que incluyen diversos ejerciciosorganizados jerrquicamente en funcindel nivel de dificultad. Se entrenan distin-tos niveles atencionales (atencin sosteni-da, selectiva, alternante y dividida). Paracada nio se determina su nivel de funcio-namiento base y a partir de ste se aplicande forma repetida las tareas, en las cualesse va avanzando cuando alcanza un crite-rio de ejecucin determinado.

Dado que uno de los problemas mshabituales suele ser la escasa generaliza-cin a tareas distintas a las usadas en elentrenamiento(50), con el objetivo de favore-cer la generalizacin a su vida diaria, laintervencin se completa con un entrena-miento en autoinstrucciones(47), de modoque las habilidades que vaya adquiriendodurante el entrenamiento con el APT se uti-licen en otros contextos.

Los retos conductuales y cognitivosnecesitan una intervencin desde una apro-ximacin integrada. Por ello tambin se tra-baja de forma conjunta con los padres y pro-fesores. Se les explica el funcionamientocognitivo de cada nio, las repercusionesque tendr en su vida cotidiana y la interven-cin que se llevar a cabo. Los padres sonentrenados para que apliquen correctamen-te una serie de tareas que el nio deber rea-lizar en su domicilio. A los profesores se lesinforma del trabajo realizado con el nio y


Imagen 3. RMN agosto de 2003: Se obser-va marcada involucin de las reas decompromiso y de captacin de contraste anivel de los pednculos cerebelosos y sus-tancia blanca adyacente a astas occipitalesy temporales de los ventrculos laterales yespacio subaracnoideo a dichos niveles.Persisten zonas de compromiso en sustan-cia blanca periventricular adyacentes aatrios ventriculares y a astas frontales.

se les da una serie de pautas para que, en lamedida de lo posible, adapte las tareas quele asignen en clase. Esto es fundamentaldado que hay datos que sealan el papelpositivo que ejerce el tener informados a losprofesores(51, 52); incluso en problemas dememoria en nios con trauma cerebral sehan obtenido resultados satisfactorios cuan-do bajo la supervisin de terapeutas, los pro-fesores han llevado a cabo el programa derehabilitacin cognitiva(53).

3. CONCLUSIONES

Afortunadamente cada da existen mssupervivientes de cncer infantil y, progresi-vamente, se van mejorando los tratamientosde modo que producen menor cantidad deefectos a largo plazo. No obstante, la reali-dad de los supervivientes nos muestra cmola mayora de ellos an presentan un nme-ro considerable de secuelas a largo plazoconvirtindoles en enfermos crnicos. Cier-tos tratamientos que se utilizan en la prcti-ca clnica habitual en oncologa peditricaafectan de modo significativo a los tejidosdel SNC, especialmente a la sustancia blan-ca del cerebro y, por consiguiente, a las fun-ciones cognitivas por ella sustentadas.

La exploracin neuropsicolgica esfundamental para la evaluacin del estadode las funciones cognitivas y, por tanto,detectar el dao producido en ellas por lostratamientos oncolgicos. El uso de estosinstrumentos neuropsicolgicos ha aporta-do informacin valida que ha permitidoreajustes en la teraputica. Asimismo, estetipo de exploracin se ha mostrado til parala deteccin de tumores o recidivas. En elcaso individual de cada nio la exploracinpermite orientar la rehabilitacin, compen-sacin, o en definitiva, el apoyo al pacien-te, intentado contribuir a una mayor cali-dad de vida; la evaluacin en s misma per-mite detectar qu funciones estn deterio-radas y en qu medida proporciona unainformacin objetiva a padres y educado-res evitando falsas expectativas y atribucio-nes respecto a la conducta del nio.

Con el objetivo de prevenir y hacer unarehabilitacin precoz de las posibles secue-las desde el momento del diagnstico, seestn abriendo prometedoras lneas deinvestigacin entre las que queremos resal-tar el uso de frmacos como el metilfenida-to para minimizar dificultades atenciona-les, el entrenamiento en atencin (APT) y eluso de programas informticos para la reha-bilitacin (Rehacom, Gradior).

El trabajo continuado en unidadespeditricas altamente especializadas, en lasque se incluyan protocolos de evaluacin yrehabilitacin neuropsicolgica y que per-mitan un feedback continuo entre todos losmiembros del equipo interdisciplinar impli-cados (onclogo, neuropsiclogo, psiclo-go clnico, radilogo, trabajador social,metodlogo, radioterapeuta, cirujano, pro-fesores) es clave para promover la calidadde vida de los nios afectados por tumoresde SNC o leucemias.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Poplack DG, Brouwers P. Acute lym-phoblastic leukaemia. En Pizzo PA, PoplackDG, editores. Principles and Practice ofPediatric Oncology. Philadelphia: Lippin-cott, 1988; p. 323-66.

2. Mostow EN, Byrne J, Connelly RR, Mulvi-hill JJ. Quality of life in long-term survivorsof CNS tumors of childhood and adoles-cence. J Clin Oncol 1991; 9: 592-99.

3. Soni S, Marten G, Pitner S, Duenas LDA,Powazek M. Effects of central nervous sys-tem irradiation on neuropsychologicalfunctioning of children with acute lympho-cytic leukaemia. New Engl J Med 1975;293: 113-18.

4. Reddick WE, White HA, Glass JO, Wheel-er GC, Thompson SJ, Gajjar A,et al. Devel-opmental Model Relating White Matter Vol-ume to Neurocognitive Deficits in PediatricBrain Tumor Survivors. Cancer 2003; 97:2512-519.

5. Fournier MC. Neuropsicologa de lasdemencias infantiles: adrenoleucodistrofialigada a X. En Ruano A, editor. Neuropsi-cologa Infantil. Madrid: Mapfre, 2003; p.337-58.


6. Cohen ME, Duffner PK. Principles of diag-nosis. En Cohen ME, Duffner PK, editores.Brain tumors in children: Principles of diag-nosis and treatment. New York: RavenPress, 1984; p. 9-21.

7. Balis FM, Holcenberg JS, Poplack DG. Gen-eral principles of chemotheraphy. En PizzoPA, Poplack DG, editores. Principles andPractice of Pediatric Oncology. Philadel-phia: Lippincott, 1989: p. 165-205.

8. Phillips PC, Moeller JR, Sidtis JJ, Dhawan V,Steinherz PG, Strother SC,et al. Abnormalcerebral glucose metabolism in long-termsurvivors of childhood acute lymphocyticleukemia. Ann Neurol 1991; 29: 26371.

9. Khknen M, Harila-Saari A, MetshonkalaL, Korhonen T, Norvasuo-Heila MK, Utri-ainen T,et al. Cerebral blood flow and glu-cose metabolism in long-term survivors ofchildhood acute lymphoblastic leukaemia.Eur J Cancer 1999; 35: 1102108.

10. sterlundh G, Bjure J, Lannering B,Kjellmer I, Uvebrant P, Marky I. Studies ofcerebral blood flow in children with acutelymphoblastic leukemia: case reports of sixchildren treated with methotrexate exam-ined by single photon emission computedtomography. J Ped Hematol Onc 1997; 19:2834.

11. sterlundh G, Bjure J, Lannering B, KjellmerI, Uvebrant P, Marky I. Regional cerebralblood flow and neuron-specific enolase incerebrospinal fluid in children with acutelymphoblastic leukemia during inductiontreatment. J Ped Hematol Onc 1999; 21:378-83.

12. Mulhern RK, Kovnar EH, Langston J, CarterM, Fairclough D, Leigh L, et al. Longtermsurvivors of leukaemia treated in infancy:Factors associated with neuropsychologicalstatus. J Clin Oncol, 1992; 10: 1095-102.

13. Filley CM, Kleinschmidt-DeMasters BK.Toxic Leukoencephalopathy. New Engl JMed 2001; 345: 425-32.

14. Van Dongen HR, Catsman-Berrevoets CE,Van Mourik M. The syndrome of cerebel-lar mutism and subsequent dysarthria.Neurology 1994; 44: 2040-46.

15. Hudson IJ, Murdoch BE. Language recoveryfollowing surgery and CNS prophylaxis forthe treatment of childhood medulloblas-tomas: a prospective study of three cases.Aphasiology 1989; 3: 1-18.

16. Riva D, Giorgi C. The cerebellum con-tributes to higher functions during develop-

ment. Evidence from a series of children sur-gically treated for posterior fossa tumours.Brain 2000; 123: 1051-61.

17. Schmahmann JD, Sherman JC. The cerebel-lar cognitive affective syndrome. Brain1998; 121: 561-79.

18. Levisohn L, Cronin-Golomb A, Schmah-mann JD. Neuropsychological conse-quences of cerebellar tumour resection inchildren. Cerebellar cognitive affective syn-drome in a paediatric population. Brain2000; 123: 1041-50.

19. Eiser C. Practitioner review: Long-term Con-sequences of Childhood Cancer. J ChildPsychol Psyc 1998; 39: 621-33.

20. Mulhern RK. Neuropsychological LateEffects. En Bearison DJ, Mulhern R K, edi-tores. Pediatric Psychooncology: Psycho-logical perspectives on children with can-cer. New York: Oxford University Press,1994; p. 99-121.

21. Baron IS, Fennell EB et al. Pediatric neu-ropsychology in the medical setting. NewYork, Oxford University Press, 1995.

22. Duffner PK, Jackson LA, Cohen ME. Neu-robehavioral Abnormalities Resulting fromBrain Tumors and their Therapy. En YitzchakF, editor. Pediatric Behavioral Neurology.CRC Press, 1996.

23. Picard EM, Rourke BP. NeuropsychologicalConsequences of Prophylactic Treatmentfor Acute Lymphocytic Leukemia. EnRourke BP, editor. Syndrome of NonverbalLearning Disabilities. Neurodevelopmentalmanifestations. Guilford Press, 1995.

24. Rourke BP, Ahmad SA, Collins DW, Hay-man-Abello BA, Hayman-Abello SE, War-riner EM. Child Clinical/Pediatric Neu-ropsychology: Some Recent Advances.Annu Rev Psychol 2002; 35: 309-39.

25. Palmer SL et al. A developmental model forpredicting declines in intellectual function-ing among pediatric patients with medul-loblastoma. 38th ASCO Annual Meeting;2002, May 18-21; Orlando FL. (AbstractNo. 284).

26. Daniel M, Perez M, Baza N, Igual L, BadellI, Puig T, Cubells J. Secuelas neuropsicolg-icas a medio y largo plazo del trasplante demdula sea en pacientes con enfer-medades hematolgicas. An Esp Pediatr2001; 54: 463-67.

27. Garca-Prez A, Carbona-Garca J, Sierras-esumaga L, Aguirre-Ventall M, Calvo-Manuel F. Neuropsychological outcome of


children after radiotherapy for intracranealtumours. Dev Med Child Neurol 1993; 35:139-48.

28. Garca-Prez A, Sierrasesumaga L, Car-bona-Garca J, Calvo-Manuel F, Aguirre-ventall M. Neuropsychological evaluationof children with intracraneal tumors: impactof treatment modalities. Med Pediatr Oncol1994; 23: 116-23.

29. Bernabeu J, Caete A, Barahona A, SuarezJM, Badal MD, Alvarez-Garijo JA, et al.Anlisis de las escalas de inteligenciaWechsler en nios con tumores de SNC:influencia de las variables clnicas en lossubtests. II Congreso Internacional de Neu-ropsicologa en Internet; 2003, mayo 1-30.

30. Caete A, Bernabeu J, Barahona A, Alvarez-Garijo J, Badal MD, Suarez J, Harto M, Cas-tel V. An Approach to detect neurocognitivedeficits in brain tumor pediatric patients.International meeting: Towards rehabilita-tion in pediatric neuro-oncology. Method-ology and perspectives; 2003; March 28-29; Auditorium Scientific Institute E. MedeaBosinio Parini, Lecco, Italy.

31. Badal MD, Bernabeu J, Caete A, BarahonaA, Suarez J, Alvarez-Garijo J, Harto M, OrtizA, Castel V. Analysis of intelligence Wech-sler scales in pediatric brain tumors: influ-ence of clinical variables in subtests. Posterpresentation for the International Congressof Pediatric Radiation Oncology; 2003;June 18-20; Palais des Congrs of Lyon France.

32. Bernabeu J, Caete A, Barahona A, BadalMD, Castel V. Analysis of neurocognitivesequelae in brain tumor survivors. ISPNO,10th International Symposium on Paedi-atric Neuro-Oncology;2002; June 9-12;London.

33. Bernabeu J, Barahona A, Suarez JM, CaeteA, Castel V. Validation of a quality of lifequestionnaire in children with cancer.Poster discussion presentation during theSIOP 2003 Congress. Med Pediatr Oncol2003; 41: 303.

34. Caete A, Bernabeu J, Barahona A, SuarezJM, Badal MD, Alvarez-Garijo JA, Castel V.Analysis of intelligence Wechsler scales inpediatric brain tumors: influence of clinicalvariables in subtests. Poster discussion pres-entation during the SIOP 2003 Congress.Med Pediatr Oncol 2003; 41: 304.

35. Bernabeu J. Estudi inicial dun qestionari:qualitat de vida en oncologia peditrica.

Trabajo de investigacin de doctorado2002. Facultat de filosofia i cincies de le-ducaci. Universitat de Valncia.

36. Kolb B.. Brain plasticity and behavior. Hills-dale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates,Inc., 1995.

37. Holmes-Bernstein J. Developmental neu-ropsychology assessment. En Yeates KO, RisMD, Taylor HG, editors. Pediatric neu-ropsychology: Research, theory and prac-tice. New York; Guildford Press, 1999; p.405-38.

38. Miller MA, Burnett DM, McElligott JM. Con-genital and acquired brain injury. 3. Reha-bilitation interventions: cognitive, behav-ioural, and community reentry. Arch PhysMed Rehab 2003; 84 (supl. 1): 12-17.

39. Suzman KB, Morris RD, Morris MK, MilanMA. Cognitive-behavioral remediation ofproblem solving deficits in children withacquired brain injury. J Behav Ther Exp Psy1997; 28: 203-12.

40. Ylvisaker M, Jacobs HE, Feeney T. Positivesupports for people who experience behav-ioural and cognitive disability after braininjury: a review. J Head Trauma Rehab2003; 18: 7-32.

41. DuHamel KN, Redd WH, Vickberg SM.Behavioral interventions in the diagnosis,treatment and rehabilitation of childrenwith cancer. Acta Oncol Stockholm 1999;38: 719-34.

42. Kingma A, Rammeloo LA, van der Does A,Rekers-Mombarg L, Postman A. Academiccareer after treatment for acute lymphoblas-tic leukaemia. Arch Dis Child, 2000; 82:353-57.

43. Hresko WP, Reid DK. Five faces of cogni-tion: theoretical influences on approachesto learning disabilities. Learn Disability Q1988; 4: 211-16.

44. Parent R, Hermann D. Retraining cogni-tion: Techniques and applications. Mari-land: Aspen Publishers, 1996.

45. Lockwood KA, Bell TS, Colegrove RW.Long-term effects of cranial radiation thera-py on attention functioning in survivors ofchildhood leukaemia. J Pediatr Psychol1999; 24: 55-66.

46. Ris MD, Noll RB. Long-term neurobehavioraloutcome in pediatric brain-tumor patients:Review and methodological critique. J ClinExp Neuropsyc 1994; 16: 21-42.

47. Butler RW, Copeland DR. Attentionalprocesses and their remediation in children


treated for cancer: A literature review andthe development of a therapeuticapproach. J Int Neuropsyc Soc 2002; 8:115-24.

48. Bernabeu J. Inicio del programa APT (Atten-tion Process Training de Mateer&Sohlberg)en nios con cncer. Conferencia invitada8 de mayo de 2003. II Congreso Interna-cional de Neuropsicologa en Internet.mayo 1-30.

49. Sohlberg MM, Mateer CA.. Attention ProcessTraining (APT). Puyallup (WA): Associationfor Neuropsychological Research and Devel-opment, 1986.

50. Butler RW, Namerow NW. Cognitiveretraining in brain-injury rehabilitation: Acritical review. J Neurol Rehab 1998; 2:97-101.

51 Larcombe I, Charlton A. Childrens return toschool after treatment for cancer: study forteachers. J Cancer Educ 1996; 11: 102-5.

52. Santoro J, Spiers M. Social cognitive factorsin brain injury-associated personalitychange. Brain Injury 1994; 8: 265-67.

53. Brett AW, Laatsch L. Cognitive rehabilita-tion therapy of brain-injured students in apublic high school setting. Ped Rehab1998;2: 27-31.


Date post:	07-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	marcela-vianca-garcia
View:	14 times
Download:	0 times

EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA.pdf

Documents