Date post: | 20-Oct-2018 |
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Evaluación*del*adulto*mayor*
frágil*Dr.*Homero*Gac*
Evaluación*Funcional*del*adulto*mayor*frágil*
Dr.*Homero*Gac*E.*
Geriatría*UC*
Chile*en*1970*Tasa*de*natalidad*28/1000*hab*
Tasa*de*mortalidad*10/1000*hab*
Tasa*de*nupcialidad*9/1000*hab*
Chile*en*2011*Tasa*de*natalidad*14.3/1000*hab*
Tasa*de*mortalidad*5.4/1000*hab*
Tasa*de*nupcialidad*3/1000*hab*
Cambios*Tasa*de*crecimiento**
*
1992* *1.60*
2002 *1.27*
2012 *0.97*
Cuba*H0.05,*Uruguay*0.35,*Brasil*0.85*
*
*
*
*
Población Mundial • Entre*1950*y*2025**• Población*>*60* *x*6*(AM)*
• Población*>*80* *x*10**
• Los*mayores*60*años*aumentan*1*millón*por*mes*
• El*80%*de*los*AM*vive*en*países*en*vías*de*desarrollo*
UNESCO 1995
Ageing&popula,ons:&the&challenges&ahead.&Lancet.&2009&October&3;&374(9696):&1196–1208.*
8*
22*
Esperanza de vida a los 60 años = 22 añosy a los 80 años = 8 años,
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
1919-22 1929-32 1939-42 1952-53 1960-61 1969-70 1980-85 1991-92 2001-2
Fuente: INE. La mortalidad Chile según tablas de mortalidad por sexo. 1919-2002
E(60) E(80)
22*
Esperanza*de*Vida**a*los*60*años*=*22*años*
y*a*los*80*años*=*9*años*
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
4.000.000
4.500.000
5.000.000
5.500.000
6.000.000
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Fuente: INE-CELADE. Proyecciones de poblacion 1950-2050
Chile: Poblacion de diferentes grupos de edades, 1950-2050
60 y más
5-14 años
0-4 años
>80
Encuesta*SERNATUR*Centro*de*Geriatría*y*Gerontología*
PUC,*Chile*
TEMORES
• Perder la SALUD
• la SOLEDAD
• la POBREZA
Estado*Civil*
¿Soledad?*
La*mayoría*_ene*casa*propia*
Bueno…*a*su*edad*¿qué*más*puede*
pedir?*
• La*teoría*del*“viejismo*o*
Ageismo”.*
Enfermedades*
Funcionalidad*
Dependencia*
Cuidadores*
Profesionales*y*personal*de*Salud**
50%*no*_ene*formación*en*geriatría.*
Todos*los*hombres*son*iguales...*
Son*cortados*con*la*misma*Tijera.*
Todos*los*viejos*están*para*la*historia.*
No*hay*Cojo*bueno.*
A*esta*edad*ya*nadie*maneja.*
Todos*los*hombres*son*iguales...*
Son*cortados*con*la*misma*Tijera.*
Todos*los*viejos*están*para*la*historia.*
No*hay*Cojo*bueno.*
A*esta*edad*ya*nadie*maneja.*
Envejecimiento*
No*todos*los*adultos*mayores*son*iguales**
*El*Adulto*Mayor*es*cualita_vamente*dis_nto*
del*Adulto*Joven*
Homeoestenosis*por*envejecimiento*
Fragilidad*
Discapacidad*
El*elemento*sobre*el*cual*debemos*enfocar*la*atención*es*la*
*
*FUNCIONALIDAD**
*
del*paciente.*
Marcadores**
• Pérdida*de*peso*no*intencionada*
• Sarcopenia*• Baja*acTvidad*• Resistencia**
– Agotamiento*
– LenTtud*
• Pérdida*de*10*%*peso*en*el*úlTmo*año*
• Fuerza*mano:*CenTl*20*(sexo*y*BMI)*
• Agotamiento*(CES`D)*
• Velocidad*de*marcha:*cenTl*20*(sexo*y*altura)*
• Kcals/semana.CenTl*20*
– Hombres:*<383Kcal/sem*
– Mujeres:**<270*Kcal/sem*• Fragilidad:*– Frágil*≥*de*3*criterios*– Prefrágil*1*o*2*criterios*
CaracterísTcas*de*fragilidad* Medidas*en*el*CVHS*
Fried,L.*Frailty*in*older*adults:*Evidence*for*a*phenotype.*J*Gerontol*Med*Sci*2001;**56A:*M156*(modificado)*
Sedentarismo*
Obesidad*central*
Sarcopenia*
Atrofia*Ms*
Inflamación*
Arteriosclerosis*
Alteración*CogniTva*(función*ejecuTva)*
Resitencia*insulínica*
Envejecimiento*
VO2max*
Malnutrición*crónica*
Gasto**energéTco*
total*
Metabolismo*basal*
Fuerza*Y*
Resistencia*
Balance**energéTco**negaTvo*
Balance*Nitrogenado**negaTvo*
Velocidad*de*la*marcha*
AcTvidad*CorTsol/DHEA*
Hormonas*sexuales*
Inflamacion*
Balance**energéTco**posiTvo*
EsTlos*de*vida*
Factores*sociales*
Boyd*CM,*The*American*Journal*of*medicine*(2005)*118:1225*
50403020100
Supe
rviv
enci
a
1.0
.9
.8
.7
.6
función jerárquica
nivel 5
nivel 4
nivel 3
nivel 2
nivel 1
Tiempo hasta hospitalización (meses) Estudio Toledo
Hospitalización ajustada por edad nivel educativo, sexo, deterioro cognitivo y comorbilidad
* *
* P < 0,05
0102030405060708090
100
Mue
rte1ª
hos
pit
1ª c
aída
Det D
isca
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ilida
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No frágilIntermedioFrágil
Fried,L.*Frailty*in*older*adults:*Evidence*for*a*phenotype.*J*Gerontol*Med*Sci*2001;**56A:*M156*
Incidencia*de*resultados*adversos**(*seguimiento*7*años)*
Todas*<*0,001*
Estudio*Toledo*
no*frágil*prefrágil*frágil*
Curva*de*supervivencia*de*fragilidad*ajustada*por*edad*y*sexo*
Parece*que*el*geriatra*está*
haciendo*sus*escalas…*
¡Debe*ser*una*
lata!*
Historia de la geriatría • En 1946 la Dra. Marjory
Warren publicó en The Lancet: “Care of the chronic aged sick” • Hace el primer llamado a hacerse cargo de los pacientes mayores descubriendo las particularidades de su tratamiento.
ES*UN*METODO*DE*TRABAJO**CARACTERISTICO*DE*LA*GERIATRIA*
Demostró*que*una**
“correcta*valoración”*
*
terapéu_ca**
rehabilitación*
*ac_vas*conseguían**
recuperaciones*impensables.**
*
VGI*
*
El*foco*de*atención*de*la*geriatría*ha*ido*cambiando.*
‘50*se*inician*las*unidades*de*agudos.*
‘60*Iden_ficar*y*tratar*los*problemas*propios*de*los*adultos*mayores.*
Setentas:*como*evaluar*la*funcionalidad.*
Ochentas:*Demostración*de*la*importancia*de*la*
VGI.*Primeras*
intervenciones*en*subagudos*frágiles.*
‘90: - Evaluación de la FRAGILIDAD. - MBE - Costo-efectividad de las intervenciones. - Aumento de la curva de envejecimiento.
Proceso Interdisciplinario que permite individualizar: Las necesidades de atención del anciano y Un plan de intervención personalizado
VGI*
ES*UN*METODO*DE*TRABAJO**CARACTERISTICO*DE*LA*GERIATRIA*
Y*para*que*Sirve*?*
Disminuye*
Muerte/dependencia*
Focaliza*y**
Evita*problemas*
PronósTco*Hace*que**
otros*profesionales*
De*la*salud**
Vivan*más*
tranquilos*
ObjeTvos*de*la**
VGI*• Estudiar la situación basal (previa o habitual) • Descubrir problemas tratables no diagnosticados
• Planificar cuidados y tratamientos individualizados
• Situar el paciente en el nivel asistencial adecuado
• Documentar la mejoría (o no) del paciente en el tiempo
• Facilitar la transmisión de información entre los distintos profesionales.
Beneficios*de*
la*VGI*• ****La mortalidad • El consumo de medicamentos • Institucionalización • Necesidad de hospitalización y • Reingresos • Mejora la capacidad funcional • Mejora el estado mental
• La utilización de recursos comunitarios
¿QUÉ ELEMENTOS COMPONEN LA VGI?
1-VALORACIÓN CLÍNICA
2-VALORACIÓN FUNCIONAL
3-VALORACIÓN MENTAL
4-VALORACIÓN SOCIAL
*
IH**Antecedentes*Personales*
**Es*frecuente*que*diga*que*nunca*ha*estado*enfermo...*
**No*olvidar*preguntar*sistemá_camente:*HTA,*DM,*FRCV,*TBC*
Indirectamente),*Estancias*hospitalarias*y*_empo*(fechas,*informes,si_o...),Intervenciones*quirúrgicas*(todas),*Alergias*(fármacos,*alimentos,*etc),*Hábitos*tóxicos*(fumador*ac_vo,*e_lismo*crónico...),*
Vacunaciones*(*tétanos,*gripe,*neumococo),*Transfusiones*(fecha),*toma*de*fármacos*(todos...),*caídas,*fracturas*(>*50)*y*accidentes.*
Sd*Geriátricos:*Polifarmacia.*Evaluación*farmacológica*• Es*muy*inusual*contar*con*QF*o*un*
farmacólogo*clínico*por*cuanto*debemos*vigilar*los*tratamientos*y*eventuales*interacciones.*
• Criterios*de*Beers.*(AMT*nocturnas,*clorfenaminas*para*delirium,*relajantes*musculares,*clorpromazina,*an_psicó_cos*de*vida*media*larga*(neulep_l),*benzodiacepinas*de*vida*media*larga*como*diazepam*o*clordiazepóxido)*
• Tesis*de*QF*análisis*de*fármacos*inapropiados*en*ENS*2010:*9.8%*clase*1*y*25.5%*clase*2.*
*
Una*joyita...*
*
Enfermedad Actual
¿Qué le pasa?
¿Desde cuándo?
¿A qué lo atribuye/EN?
Motivo de Consulta
*
Exploración Clínica: aspecto gral. * Higiene, Estado de la ropa, olor * Coloración, colaboración * Delgadez / obesidad: talla y peso (IMC) * Hidratación /nutrición. Tª * TA en decúbito y bipedestación (HTO) * Lesiones de la piel ( tróficas, MT,UPP) * Situación funcional y anímica aparente * Consciente, orientado (T, E,P)
• Elaborado en 1958 por Sidney Katz.
• Publicado en 1963.
• Contenido:
1. Baño
2. Vestirse y Desvestirse
3. Uso del retrete
4. Movilidad
5. Continencia
6. Alimentación
• Puntuación: • En 7 grupos con letras de A a G.
• Puntuación dicotómica de cada ítem (0 / 1), con resultado global de 0 a 6 puntos ó de A a G
• G máx dpd; A máx indpd
ÍNDICE de KATZ
ÍNDICE de BARTHEL • Elaborado*en*1955*por*Mahoney*y*Barthel.*
• Publicado*en*1965.*
• Contenido:*
1. Alimentación*2. Bañarse*o*Ducharse*3. Ves_rse*y*Desves_rse*4. Asearse*o*Arreglarse*5. Con_nencia*de*heces*
6. Continencia de orina 7. Ir al baño 8. Acostarse y Levantarse 9. Andar 10. Subir y Bajar escaleras
• Puntuación: • Cada ítem puntúa de forma ponderada
(0-5-10-15).
• Resultado final: 0-100 puntos.
• O máx dpd; 100 máx indpd
Marcha y equilibrio
• Test*de*estación*Unipodal.*• *Get*up*and*go.*• Tinev.*
Sarcopenia
• Criterios*para*el*diagnósTco*de*la*sarcopenia*
• El*diagnósTco*se*basa*en*la*confirmación*del*criterio*1*
más*(el*criterio*2*
• *o*el*criterio*3)*
• 1.*Masa*muscular*baja*
• 2.*Menor*fuerza*muscular*
• 3.*Menor*rendimiento*wsico*
Síndromes geriátricos Inmovilidad
• MúlTples*causas*neurológicas,*
metabólicas,*reumatológicas,*
traumáTcas.*Hospital*1%*por*día*de*
pérdida*de*masa*muscular.**
Complicaciones*infecciosas,*
trombóTcas,*fecaloma,*inconTnencia.*
Inmovilidad**
• Rehabilitación*y*controles:*
• ¿Quien*y*cuando*lo*va*a*ver?*
• Ges_ón*de*casos.*Hospital*de*
Día,*Unidades*de*recuperación*funcional.*
• Apoyo*kinésico*y*de*T.O.*
• Apoyo*a*cuidadores,*
evaluación*de*sobrecarga*e*intervenciones.*
• Detección*de*abuso*o*
maltrato.*
*
Sd.*Geriátricos:*Incon_nencia**
• Pérdida*involuntaria*de*orina.*
• Muy*discapacitante*y*afecta*autoes_ma.*
• Promueve*depresión*y*
aislamiento*social.*
• Causas:*Rebalse,*Urgencia*y*
Esfuerzo.*
• Ejercicios*de*Kegel.*
*
ESCALAS de LAWTON y BRODY • Diseñadas por Lawton y Brody. • Publicadas en 1969. • Contenido:
AVDI 1. Uso del teléfono 2. Compras 3. Hacer la comida 4. Cuidar la habitación
5. Lavar la ropa 6. Uso de transportes 7. Medicación 8. Manejar el dinero
• Puntuación: • Guttman
• Puntuación por ítem dicotómica con respuesta (0 / 1). • Puntuación global de 0 a 8 puntos.
• Likert • Puntuación por ítem en escala lineal (1-2-3-4-5). • Puntuación global de 8 a 31 puntos. • 8: máxima DPD; 0 inDPD para AIVD • 8-20 precisa ayuda para AIVD; > 20 DPD para AIVD
MENTAL
• MMSE*
• Reloj*• MIS*
• GDS*
MENTAL *
• Reloj*• Sensibilidad*regular*y*alta*
especificidad.*
Diagnós_co:*MMSE*
• Test*validado*en*Chile*por*equipo*U.*de*Concepción,*pero*en*conjunto*con*Pfeffer.*
• 30*puntos*y*con*23*o*menos*el*screening*es*posi_vo*para*demencia.*
• Baja*sensibilidad*en*Demencia*leve.*
• Muy*dependiente*de*alfabe_smo*y*parcialmente*de*la*edad.*
MIS*
*
************Animal***************Tigre*
*
************Ciudad*************Iquique***
**
*******************Vegetal***************Lechuga**
*************
***
****Instrumento*Musical*
****************Violín**
Diagnós_co:*MIS*
• MIS:*Memory*Impairment*Screen.*Bushke*Neurology*1999,*JAGS*2002*
• Test*de*4*items*recuerdo*espontáneo*y*con*clave*por*categoría.*
• Corto.*Puntaje*de*0H8*(2*puntos*por*recuerdo*espontáneo*y*1*con*clave)*
• Punto*de*corte*4*puntos:*sensibilidad*demencia*80%*y*especificidad*96%.*
• Enfermedad*de*Alzheimer*sensibilidad*87%*y*especificidad*71%.*
Síndromes*geriátricos*
Demencia:**
• Causa*más*frecuente*Alzheimer,*vascular,*mixta,*parkinson,*Cuerpos*de*Lewy,*etc.*
• Implica*al*paciente*y*su*familia.*
• Pérdida*de*memoria*y*una*más*de*las*funciones*superiores.*
Evaluación*depresión*
• Pregunta*única:*¿Se*siente*usted*frecuentemente*triste*o*deprimido?*
• Si*sensibilidad*80%*especificidad*50%*• No*sensibilidad*78%*especificidad*90%*
Evaluación*depresión*
• Test*de*Yesavage:*originalmente*30*preguntas,*que*se*han*reducido*a*5*con*sensibilidad*90%*y*especificidad*80%:*
• Se*siente*desvalido?*• Se*siente*frecuentemente*aburrido?*• Se*siente*la*mayor*parte*del*_empo*de*buen*humor?*• Siente*que*su*vida*está*vacía?*• Se*siente*lleno*de*energía?*
Síndromes*Geriátricos:*Depresión*
• No*es*más*frecuente*que*en*jóvenes.*• Manifestaciones*diferentes.*• Síntomas*somá_cos.*
• Pseudodemencia.*• Descartar*otras*patologías:*Tiroides*déficit*de*vitaminas,*demencia.*
• Tratamientos*efec_vos*pero*con*más*efectos*colaterales.*
Síndromes*Geriátricos:*Delirium*
• No*es*exclusivamente*de*AM*
• Factores*de*riesgo.*• Trastorno*de*la*atención*y*contenido*del*pensamiento,*fluctuante*y*puede*
rever_r*ad*integrum.*(CAM)*
Síndromes*Geriátricos:*Delirium*
• No*es*exclusivamente*de*AM*
• Factores*de*riesgo.*• Trastorno*de*la*atención*y*contenido*del*pensamiento,*fluctuante*y*puede*
rever_r*ad*integrum.*(CAM)*
CAM*�confusion*assessment*method�**(1*y*2)*+*(3*ó*4)**
1. Comienzo*agudo*y*fluctuante*
• ¿cambió*el*estado*mental*del*paciente*respecto*a*su*basal?*¿fluctuante?*
2. Inatención**• ¿dificultad*para*mantener*la*
atención?***
3. Alteración*del*pensamiento*
• ¿es*incoherente,*ilógico?*
4. Nivel*de*conciencia*• ¿hiperalerta,*letárgico,*sopor*
o*coma?*
Sensibilidad*94%*(IC=91H97%)*y*especificidad**89%*(IC=85H94%)*
Validado*para*ser*usado*por*varios*profesionales*de*salud*entrenados*********J&Am&Geriatr&Soc.*2008*May;56(5):823H30**
Inicio*Agudo*curso*fluctuante*
Inatención
Alteración nivel
conciencia
Pensamiento**desorganizado*
Delirium*
Evaluación*social*
• Se*debe*evaluar*entorno.*• Situación*socio*económica.*
• Saber*con*quien*vive*y*quien*podría*asis_rlo*en*caso*de*enfermedad.*
• Sobrecarga*del*cuidador.*
*En*resumen*con*la*VGI*se*puede*predecir*quien*se*complica,*quién*se*muere*y*quien*logrará*volver*a*su*status*anterior.*Ayudará*a*focalizar*recursos*y*a*entregar*mayor*sa_sfacción*a*los*pacientes*
Parece*que*el*geriatra*está*
haciendo*sus*escalas…*
¡Excelente!*nos*ayudará*
mucho!*