Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorráágicogico
Dr. Gerardo Alonso Manrique GonzDr. Gerardo Alonso Manrique GonzáálezlezEspecialista Urgencias MEspecialista Urgencias Méédico Quirdico Quirúúrgicasrgicas
TercerTercer causacausa de de muertemuerte en EUen EUPrincipal Principal causacausa de de incapacidadincapacidad ffíísicasica
700,000 700,000 pacientespacientes porpor aaññoo1/3 1/3 menoresmenores de 65de 65
Panorama GeneralPanorama General
CualquierCualquier eventoevento o o enfermedadenfermedad queque alterealterey y disminuyadisminuya el el flujoflujo sanguineosanguineo a a unauna regiregióónndel del cerebrocerebro
Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralDefiniciDefinicióónn
80% 80% isquisquéémicomicoTrombosisTrombosisEmbolismoEmbolismoOclusiOclusióónn
20% 20% hemorrhemorráágicogicoIntracerebralIntracerebralSubaracnoideoSubaracnoideo
Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralEtiologEtiologííaa
AproximadamenteAproximadamente 10% de 10% de todostodos loslos casoscasosFactoresFactores de de riesgoriesgo
HipertensiHipertensióónnEdadEdad avanzadaavanzadaRazaRaza: : AsiAsiááticatica y y negranegraAmiloidosisAmiloidosis especialmenteespecialmente en en ancianosancianosMalformacionesMalformaciones arteriovenosasarteriovenosas o o tumorestumoresUsoUso de de anticoagulantes/trombolanticoagulantes/trombolííticos/anticonceptivoticos/anticonceptivoHistoriaHistoria previaprevia de EVCde EVCTabacoTabaco, , simpaticomimsimpaticomimééticosticos
Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorragHemorragííaa intracerebralintracerebral
AneurismaAneurisma CerebralCerebral
Aneurisma en la arteria Comunicante anterior
Vista inferior del cerebroy sus principales
arterias
Polígono deWillis
AneurismaAneurisma CerebralCerebral
Arteriacarótidainterna
ArteriaCerebralmedia
Arteriabasilar
Vista inferior del cerebro
Círculo de Willis
Riego arterial de cerebroRiego arterial de cerebro
HemorrHemorráágico vs. gico vs. IsquIsquéémicomicoHemorrágico Isquémico
TAC en evento hemorrTAC en evento hemorráágicogico
La La presipresióónn intracranealintracraneal se se aumentaaumentadespudespuééss de la de la rupturaruptura vascular vascular resultandoresultandoen en hipoperfusihipoperfusióónn global global encefencefáálicalica
La La hipoperfusihipoperfusióónn mmááss importanteimportantesucedesucede en la en la zonazona cercanacercana al al hematomahematomacomocomo resultadoresultado de la de la compresicompresióónn locallocal
Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorráágicogicoFisiopatologFisiopatologííaa
PresentaciPresentacióónn muymuy variadavariadaDependeDepende de la de la localizacilocalizacióónn
HistoriaHistoriaExploraciExploracióónn ffíísicasicaExamenExamen neurolneurolóógicogico
Hallazgos ClHallazgos Clíínicosnicos
HistoriaHistoria
HistoriaHistoria de:de:InicioInicio ssúúbitobitoCefaleaCefalea ((AlgunosAlgunos casoscasos isquisquéémicomico))
SugiereSugiere: : EventoEvento hemorrhemorráágicogico
No No siempresiempre::SignosSignos de de embolismoembolismo-- lesioneslesiones de de
JanewayJaneway, , nodosnodos de de OslerOslerDiscrasiaDiscrasia sanguineasanguinea-- equimosisequimosis, ,
petequiaspetequiasPapiledemaPapiledema-- masamasa ocupativaocupativa, ,
hipertensihipertensióónnSoploSoplo carotcarotíídeodeo-- etiologetiologííaa cardiacacardiaca o o
vascularvascular
Hallazgos ClHallazgos Clíínicosnicos
National Institutes of Health (NIH) National Institutes of Health (NIH) Stroke ScaleStroke Scale
1.1. EstadoEstado de de alertaalerta2.2. ValoraciValoracióónn visualvisual3.3. FunciFuncióónn motoramotora4.4. FunciFuncióónn cerebelosacerebelosa5.5. SensaciSensacióónn y y respuestarespuesta verbalverbal6.6. Pares Pares cranealescraneales
PrincipalmentePrincipalmente relacionarelaciona con el con el tamatamaññoode de eventoevento vascular vascular isquisquéémicomico
Examen NeurolExamen Neurolóógicogico
National Institutes of Health Stroke ScaleNational Institutes of Health Stroke Scale1A Estado de alerta0—alerta1—somnoliento2—obnubilado3—coma/sin respuesta1B Preguntas de orientación(2)0—responde correctamente1—responde una correcto2—no responde correctamente1C Respuesta a órdenes (2)0—realiza ambas correctamente1—realiza una correcta2—no realiza las indicaciones2 Movimientos oculares0—movimiento horizontal normal1—parálisis parcial en movimientos2—parálsis en los movimientos3 Campos visuales 0—sin defecto1—hemianopsia parcial2—hemianopsia completa3—hemianopsia bilateral
4 Movimiento facial0—nromal1—debilidad facial menor2—debilidad facial3—parálisis unilateral5 Función motora (brazo)0—sin movimientoanómaloa. izquierdo 1—anómaloantes de 5 segundosb. Derecho 2—cae antes de 10 segundos3—No vence la gravedad4—sin movimiento6 Función motora(pierna)0—Sin movimientoanómaloa. Izquierda 1—anómaloantes de 5 segundosb. Derecha 2—cae antes de 5 segundos3—No vence la gravedad4—Sin movimiento
7 Extremidades ataxia0—sin ataxia1—ataxia en 1 extremidad2—ataxia en 2 extremidades8 Sensorial0—sin pérdida de sensibilidad1—pérdida de sensibilidadleve2—perdida severa de sensibilidad9 Lenguaje0—normal1—discreta afasia2—afasia severa3—afasia global/no habla10 Articulación0—normal1—disartria leve2—disartria severa11 Pérdida de atención0—ausente1—leve (loss 1 sensory modality)2—severa (loss 2 modalities)
HemorragiaHemorragia intracerebralintracerebral::InicioInicio ssúúbitobito de de cefaleacefalea, , aumentoaumento de TAde TAProgresiProgresióónn del del ddééficitficit neurolneurolóógicogico focal en focal en
minutosminutosPuedePuede ocurrirocurrir deteriorodeterioro neurolneurolóógicogico rráápidopidoEsfuerzoEsfuerzo puedepuede ocasionarloocasionarloSangradoSangrado localizadolocalizado en en putamenputamen, , ttáálamolamo, ,
pupilaspupilas puntiformespuntiformes, y , y cerebelocerebelo
SSííndrome hemorrndrome hemorráágicogico
HemorragiaHemorragia cerebelosacerebelosa::InicioInicio ssúúbitobito de de mareomareo, , vvóómitomito, ataxia, , ataxia,
incapacidadincapacidad parapara caminarcaminarMirada Mirada fijafija y y deteriorodeterioro neurolneurolóógicogicoTratamientoTratamiento: : DescompresiDescompresióónn o o evacuacievacuacióónn
quirquirúúrgicargica del del hematomahematoma
SSííndromes hemorrndromes hemorráágicosgicos
HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoideaCefaleaCefalea intensaintensa, , vvóómitomitoalteracialteracióónn del del alertaalertaApariciAparicióónn ssúúbitabita de de ssííntomasntomas
SSííndromes hemorrndromes hemorráágicosgicos
HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoidea
12% no 12% no recibenreciben atenciatencióónn hospitalariahospitalaria25% 25% mortalidadmortalidad 3 3 mesesmeses50% 50% sobrevivensobreviven con con secuelassecuelas
SSííndromes hemorrndromes hemorráágicosgicos
HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoideaGrado Estado neurológico
1 Asintomáticomortalidad 15%
2 Cefalea intensa, molestia en cuello, sin déficitneurológico excepto por parálisis de par craneal
mortalidad 30%3 Somnolencia, déficit neurológico mínimo
mortalidad 50%4 Estupor, hemiparesia moderada o severa
mortalidad 65%5 Coma profundo, postura de descerebración
mortalidadmortalidad 95%95%
SSííndromes hemorrndromes hemorráágicosgicos
Hemorragia Hemorragia SubaracnoideaSubaracnoidea
HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoideaRupturaRuptura de de aneurismaaneurisma o deo demalformacimalformacióónn arteriovenosaarteriovenosa
Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorráágicogico
HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoidea
Escala Fisher Grading: Correlaciona el pronóstico y desarrollo de vasoespasmo secundario
Identifica hematoma subdural, edema cerebral e hidrocefalia
Demuestra sangre en el espacio subaracnoideo, cerebro y ventrículos
Localización del sangrado ayuda a localizar el sitio de ruptura del aneurisma
Puede ser negativa en pacientes alertas
Puede ser negativo si se retrasa varios días el procedimiento
Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorráágicogico
HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoideaValoración Tomográfica de Fisher1 Normal
2 sangrado menor a 1 mm de grosor
3 Sangrado mayor a 1 m de grosor
4 Hemorragia intraventricular o intracerebral
Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorráágicogico
HistoriaHistoria::DesdeDesde el el úúltimoltimo momentomomento queque el el pacientepaciente se se encontrabaencontraba normalnormal
EstudiosEstudios inicialesinicialesECG, ECG, enzimasenzimas cardiacascardiacas, BH, , BH, tiempostiempos de de
coagulacicoagulacióónn, , electrolitoselectrolitos, , glucosaglucosa, QS, , QS, rastreorastreo de de drogasdrogas, TAC simple, TAC simple
RevisarRevisar criterioscriterios parapara fibrinolisisfibrinolisis
DiagnDiagnóóstico: Ruta crstico: Ruta crííticatica
TAC no TAC no contrastadacontrastada de de urgenciasurgencias::DiferenciarDiferenciar eventoevento isquisquéémico/hemormico/hemoráágicogico
IsquIsquéémicomico: : GeneralmenteGeneralmente sin sin datosdatos porpor 6 hrs6 hrsHipodensidadHipodensidad apareceaparece usualmenteusualmente en 24en 24--48 hrs48 hrsPuedePuede identificaridentificar hemorragiashemorragias mayoresmayores de 1 cmde 1 cm
y y hemorragiashemorragias subaracnoideassubaracnoideas
Estudios diagnEstudios diagnóósticossticos
AngiografAngiografííaa–– ““gold standardgold standard”” identificaidentificaanatomanatomííaa vascular, vascular, aneurismas,patraneurismas,patróónn de de flujoflujo y y vasoespasmovasoespasmo
ResonanciaResonancia MRI MRI –– IdentificaIdentifica mejosmejos eventoseventosen la en la circulacicirculacióónn posterior y posterior y tempranamentetempranamente loslos eventoseventos isquisquéémicosmicos en en comparacicomparacióónn a TACa TAC
ResonanciaResonancia MRI de MRI de urgenciaurgencia-- ConsiderarConsiderarcuandocuando sospechasospecha lesilesióónn en en puentepuente o o trombosistrombosis del del senoseno sagitalsagital
MRA MRA angioresonanciaangioresonancia –– IdentificaIdentifica oclusioclusióónnen en vasosvasos sangusanguííneosneos –– quizquizáá remplaceremplace en en el el futurofuturo la la angiografangiografííaa
Estudios diagnEstudios diagnóósticossticos
ExamenExamen de de llííquidoquido cefalorraquideocefalorraquideo::
En pacientes alerta se debe examinar si se sospechahemorragia subaracnoidea y la TAC es normal
Se centrifuga inmediatamente para observarxantocromía que ayuda a diferenciar la puncióntraumática de una verdadera hemorragia
Puede encontrarse xantocromía o una respuestainflamatoria similar al patrón de la meningitis aséptica
Estudios diagnEstudios diagnóósticossticos
HematomaHematoma subduralsubdural o epiduralo epiduralHiponatremiaHiponatremiaAbscesoAbsceso o tumor cerebralo tumor cerebralParParáálisislisis postictalpostictal ((parparáálisislisis de Todd)de Todd)EncefalopatEncefalopatííaa hipertensivahipertensivaMeningitis/Meningitis/encefalitisencefalitisComa Coma hiperosmolarhiperosmolar
DiagnDiagnóóstico stico diferencialdiferencial
EncefalopatEncefalopatííaa de de WernickeWernickeToxicidadToxicidad ((litiolitio, , fenitofenitoíínana, ,
carbamacepinacarbamacepina))MigraMigraññaa complicadacomplicadaParParáálisislisis de Bellde BellEsclerosisEsclerosis mmúúltipleltipleEnfermedadEnfermedad de de MeniereMeniereLaberintitisLaberintitis
DiagnDiagnóóstico diferencialstico diferencial
ReanimaciReanimacióónn primariaprimariaAA VVííaa aaéérearea permeablepermeableBB ApoyoApoyo ventilatorioventilatorioCC ApoyoApoyo circulatoriocirculatorioDD DesfibrilarDesfibrilar
ReanimaciReanimacióónn secundariasecundariaAA VVííaa aaéérearea permeable y permeable y seguraseguraBB ApoyoApoyo ventilatorioventilatorio eficazeficaz y y
comprobadocomprobadoCC ApoyoApoyo circulatoriocirculatorio
llííquidosquidos y y medicamentosmedicamentosDD DiagnDiagnóósticossticos diferencialesdiferenciales
Departamento de UrgenciasDepartamento de Urgencias
ReanimaciReanimacióónn primariaprimariaReanimaciReanimacióónn secundariasecundariaDiagnDiagnóósticostico clclííniconico rráápidopidoValorarValorar fibrinolisisfibrinolisis en en cadacada casocaso
►►NIH stroke scaleNIH stroke scaleInterconsultaInterconsulta oportunaoportuna a a NeurocirugNeurocirugííaaManejoManejo de la de la tensitensióónn arterial/arterial/perfusiperfusióónn
cerebralcerebral
Departamento de UrgenciasDepartamento de Urgencias
PPC = TAM PPC = TAM –– PICPICMantenerMantener al al adecuadaadecuada perfusiperfusióónnEvitarEvitar la la sistsistóólicaslicas mayoresmayores de 220 mmHgde 220 mmHg
mantenermantener llíímitemite 160 mmHg160 mmHgEvitarEvitar diastdiastóólicaslicas mayoresmayores de 110 mmHgde 110 mmHgValorarValorar usouso de de labetalollabetalol o o nitroprusiatonitroprusiatoElevarElevar la la cabezacabeza 3030°°HHiperventilaciiperventilacióónn PaCO2 30PaCO2 30--35 mm Hg 35 mm Hg OsmoterapiaOsmoterapiaHemodiluciHemodilucióónn hipervolhipervoléémicamica y y discretadiscreta
hipertensihipertensióónn inducidainducida
Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebralTratamientoTratamiento
HiperventilaciHiperventilacióónn y y osmoterapiaosmoterapiaEvitarEvitar hipocapniahipocapnia severaseveraMantenerMantener osmolaridadosmolaridad ssééricarica normalnormal
ÚÚtiltil cuandocuando existeexiste evidenciaevidencia de de incrementoincrementoprogresivoprogresivo de PIC: de PIC: efectoefecto de de masamasa, , desviacidesviacióónn de la de la linealinea media o media o herniaciherniacióónn
EsteroidesEsteroides –– no no tienentienen indicaciindicacióónn
Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebralTratamientoTratamiento
ConsiderarConsiderar la la valoracivaloracióónn continua de PIC continua de PIC sisi Glasgow Glasgow menormenor dede 99
ConsiderarConsiderar la la profilaxisprofilaxis con con fenitofenitoíínanaCirugCirugííaa ((InterconsultaInterconsulta neurocirugneurocirugííaa))
DependeDepende del del estadoestado neurolneurolóógicogico y la y la localizacilocalizacióónn de la de la hemorragiahemorragia
MejorMejor beneficiobeneficio en en hemorragiahemorragia cerebelosacerebelosa
Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebralTratamientoTratamiento
MayoresMayores complicacionescomplicaciones en en laslas primerasprimeras 24 hrs24 hrsNuevo Nuevo sangradosangrado o o vasoespasmovasoespasmoMantenerMantener adecuadaadecuada perfusiperfusióónnNimodipinaNimodipina parapara disminuirdisminuir el el riesgoriesgo de de
eventoseventos isquisquéémicosmicos secundariossecundarios a a vasoespasmovasoespasmo en 2 a 21 en 2 a 21 ddííasas
TratamientoTratamiento del dolor y del dolor y convulsionesconvulsionesInterconsultaInterconsulta a a NeurocirugNeurocirugííaa
Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamientoTratamiento
Modo más efectivo de prevenir nuevo eventoLa cirugía temprana reduce el riesgo de nuevo
evento pero no varía el pronóstico en comparación con cirugía tardía
Operar durante el periodo de vasoespasmoincrementa el riesgo de mal pronóstico
La cirugía temprana no disminuye el riesgo de isquemia cerebral
El engrapado o clipado incompleto no es tan efectivo como la obliteración directa
Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamiento quirTratamiento quirúúrgicorgico
Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamiento quirTratamiento quirúúrgicorgico
ClipeoClipeo quirquirúúrgicorgico
Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamiento quirTratamiento quirúúrgicorgico
Tratamiento intervencionista de aneurismasTratamiento intervencionista de aneurismas
Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamiento quirTratamiento quirúúrgicorgico
Tratamiento intervencionista de aneurismasTratamiento intervencionista de aneurismas
VasoespasmoVasoespasmo secundariosecundario
Causa pérdida de la autorregulación
El flujo sanguíneo cerebral es dependiente de la tensiónarterialIncremento de la tensión arterial incrementa el flujosanguíneo cerebralViscosidad influye en el flujo de los pequeños vasosReduciendo la viscosidad se incrementa el flujosanguíneo cerebral
VasoespasmoVasoespasmo secundariosecundario
AngioplastiaAngioplastia trasluminaltrasluminal::
VasoespasmoVasoespasmo secundariosecundario