Date post: | 19-Jan-2017 |
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EVENTOS ASOCIADOS A LA VENTILACION
(VAE)Diana Marcela Almario Muñoz
Residente 1º año Farmacología Clínica
2016
• 300.000 pacientes reciben ventilación mecánica en USA.• Complicaciones:
– Neumonía asociada al ventilador– Sepsis– SDRA– TEP– Barotrauma– Edema pulmonar
Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.
VAP 2002
White, Peggy. Mahanna, Elizabeth. Ventilator-Associated Events: What Does it Mean?. Anesthesia-Analgesia.org. Florida, USA. 2015.
• Definición no sensible ni específica.– Sensibilidad 69 – 75%.– Evidencia microbiológica: colonización vs. Infección.
• No propósitos de vigilancia.
VAP
Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):99-100. doi: 10.1513/AnnalsATS.201311-401OT.
• En 2011 CDC y Sociedad de Cuidado Crítico propusieron NHSN.
• En 2013 algoritmo VAE (objetivo, racionalizado, y con criterios automatizados para identificar rango de condiciones y complicaciones que ocurren en ventilación mecánica de pacientes adultos.– Estrategia de vigilancia que pudiera ser usada por National
Healthcare Safety Network (NHSN)
VAC (Condición Asociada al Ventilador)IVAC (Complicación Infecciosa asociada al Ventilador)VAP (Probable Neumonía asociada al ventilador)
Vigilancia No definición clínica
VAE
Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.
Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.
CONDICIONES INFECCIOSAS CONDICIONES NO INFECCIOSAS
TraqueítisTraqueobronquitisNeumonía
AtelectasiasEmbolismo PulmonarInjuria Pulmonar asociada al Ventilador
• PEEP: técnica usada en terapia respiratoria en la cual la presión de la vía aérea es mayor que la atmosférica, es llevada a cabo al final de exhalación por la introducción de impedancia mecánica.– Usualmente 0-15 mmHg.– PEEP mínimo diario: valor de PEEP más bajo en un día
mantenido al menos 1 hora.
Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.
• Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2): fracción de oxígeno en gas inspirado. Ej: 0.21 : 21% al ambiente. – FiO2 mínima diaria: valor más bajo de FiO2 en un día
calendario mantenido al menos una hora.
Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.
Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.
Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.
Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.
• AB: se tiene en cuenta AB usado durante ventana de VAE o dos días previos teniendo en cuenta aplicación diaria > 4 días, no es necesario saber dosis de agente antimicrobiano o frecuencia de administración.
• Test Legionella:– Antígeno urinario– Cultivo– Serología, Tinción Ac fluorescentes– Tinción inmunohistoquímica– PCR.
Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.
• Patógenos y cultivos que no deben ser reportados en PVAP:– Cultivos: flora respiratoria normal, flor oral normal,
flora respiratoria mixta, flora oral mixta.– Especies de Candida– Especies de Staphylococcus coagulasa-negativo– Especie Enterococcus* Determinar su significancia clínica.
Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.
Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.
Estrategias de PrevenciónElevación de cabecera a 30 – 45ºCuidado oral y tubo endotraqueal
(clorhexidina)Estrategias de ventilación protectoraRetiro rápido de ventilación mecánica
Analgesia y sedación apropiadaMovilización temprana
TromboprofilaxisProfilaxis Gastrointestinal
Balance administración líquidos IV
• Las variables de vigilancia fueron basadas en las intervenciones basadas en la enfermedad, abarcó más eventos relevantes clínico (atelectasia) así como eventos no pulmonares (edema pulmonar).
• El enfasis de éste reporte se refiere en cuanto a la prevención y obtención de significado, datos objetivos y que puedan ser rastreados con facilidad por un administrador de salud (record médico electrónico).
White, Peggy. Mahanna, Elizabeth. Ventilator-Associated Events: What Does it Mean?. Anesthesia-Analgesia.org. Florida, USA. 2015.
• En estudios multicéntricos retrospectivos evaluando los datos objetivos contenidos en VAE han encontrado como un predictor superior de mortalidad hospitalaria comparado con VAP (antigua clasificación)– Colección de datos fue rápida (1.8 minutos) por paciente.
• El propósito de este cambio de enfoque es tener una mayor fiabilidad entre observadores y más uniforme categorización.
White, Peggy. Mahanna, Elizabeth. Ventilator-Associated Events: What Does it Mean?. Anesthesia-Analgesia.org. Florida, USA. 2015.
• Análisis preliminar VAE reportado en NHSN: 40% VAE tienen criterio IVAC.
• VAC e IVAC fueron asociadas con aumento de días de ventilación y estancia hospitalaria, mortalidad intrahospitalaria.
• Se requiere ensayos clínicos multicéntricos para autenticar definición de IVAC.
Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):99-100. doi: 10.1513/AnnalsATS.201311-401OT.
La frecuencia relativa de VAE, su elevada morbilidad y mortalidad atribuible , y su fuerte asociación con el uso de antibióticos son blancos potencialmente útiles para los programas de mejoría de calidad y de prevención
Prevención de VAEs
1. Minimizar Sedación
DeliriumVM prolongadaEstadía prolongadaInmovilidadInfección VAEMuerte
Prolongando tiempo de VM
Aumentado el riesgo para complicaciones específicas que pueden estar asociadas a VAE
• BZD y Propofolol = VAE, no Dexmedetomidina.• Sedación Midazolam y Propofol vs No sedación reducción
de VM en 4.2 días– Práctica de no sedación?
Mínima cantidad de sedación que el paciente requiera para tolerar VM y enfermedad crítica.
1. Minimizar Sedación
2. Ensayos diarios Despertar espontáneo y ensayos de respiración
• Disminuyen tiempo de extubación a 1.5 – 2.5 días.• Reducción de VAEs 9.7 a 5.2 eventos (OR 0.63; IC 95%
0.42 – 0.97) y de IVAC 3.5 a 0.52 eventos x 100 episodios de VM (OR 0.35; IC 95%: 0.17 – 71).
• Disminución de VM en 2.4 días, estadía en UCI 3 días, estancia hospitalaria 6 .3 días.
• No cambios en tasas de mortalidad.
3. Programas de Rehabilitación y movilización temprana
• Disminución de VM 2.4 días y 2 días menos de Delirium.• Disminuye incidencia de atelectasias y Neumonía.• Actividades físicas disminuyen necesidad de sedanes
para calmar al paciente. • No hay estudios aleatorizados del impacto de
Movilización temprana en prevención de VAE.
4. Bajo Volumen Corriente• Bajo volumen corriente asociado a menor mortalidad en
pacientes con SDRA. • Previene SDRA, Atelectasias, Infecciones pulmonares.• Estudio de Casos y Controles: cada mililitro aumentado
por encima de 6 ml/kg aumenta el odds de VAE en 21%.• 1 estudio aleatorizado: > 72 h VM volumen corriente 6
ml/kg vs 10 ml/kg. Con menor volumenes menores tasas injuria pulmonar aguda (2.6% vs 13.5% p=0.01).
5. Manejo de Fluidos Conservador• Exceso de líquidos aumenta morbilidad y mortalidad
particularmente en fase de postreanimación de sepsis severa y/o durante destete de ventilación.
• The Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) manejo de líquidos conservados está asociado a menor días de ventilación en pacientes con SDRA. – *Protocolo complejo que muesta 20 estrategias.
• Mekontso Dessap and colleagues (aleatorizado) medición diaria de BNP para guiar manejo de líquidos durante el destete de la VM. – Pacientes aleatorizados en BNP con más diurético con
balances negativos.– 50 % menos VAE en pacientes aleatorizados BNP.– *Niveles de BNP dificiles de interpretar en pacientes
con falla renal
5. Manejo de Fluidos Conservador
6. TRANSFUSION DE SANGRE
• Aumento de riesgo de Edema Pulmonar y SDRA.• Disminuye inmunidad lo que aumenta riesgo de
infecciones severas como Neumonía.• No estudios respecto a VAE.
Estrategias Comunes• Metaanálisis de cuidado oral (Clorhexidina) han
mostrados menores tasas de VAP en estudios abiertos pero no en doble ciegos.– No disminuye días de VM, estancia en UCI o
mortalidad.• Drenaje de secreciones subglóticas:
– Estudios aleatorizados controlados disminución significativa de VAP no VAE.
– No reducción de días de VM, días de UCI ni mortalidad.
• Elevación de cabecera:– Controvertido, hay ensayos aleatorizados que han
mostrado disminución de VAP pero otros no.– Práctica con posibles beneficios, no costo, no
evidencia de daño.
Estrategias Comunes
Críticas de VAE• Preocupación en cuanto a:
– Muchos VAE no son Neumonías– Vigilancia de VAE omiten muchas Neumonías– Vigilancia VAE es susceptible a cambios– Son prevenibles