JJDCJJDC
Exacerbación de Exacerbación de EPOCEPOC
Dr. J. Javier Díaz CastañónDr. J. Javier Díaz Castañón
Hospital Dr. Angel LeañoHospital Dr. Angel Leaño
JJDCJJDC
AgendaAgenda
DefiniciónDefinición FisiopatologíaFisiopatología EtiologíaEtiología
BacterianaBacteriana Tratamiento Tratamiento
AntimicrobianoAntimicrobiano HospitalizaciónHospitalización
Ventilación no invasivaVentilación no invasiva
JJDCJJDC
Definición / AnthonisenDefinición / Anthonisen
DefiniciónDefinición• Incremento de la disnea.Incremento de la disnea.
• Expectoración mucopurulenta.Expectoración mucopurulenta.
• Incremento en el volumen de la expectoración.Incremento en el volumen de la expectoración.
Severidad Severidad • 1= 3 datos1= 3 datos
• 2= 2 datos2= 2 datos
• 3= 1 dato (Historia de infección 5 días, fiebre no explicada, 3= 1 dato (Historia de infección 5 días, fiebre no explicada, sibilancias, tos o incremento del 20% en la FR o Cardiaca.sibilancias, tos o incremento del 20% en la FR o Cardiaca.
Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW Ann Intern Med 1987;106:196-204Ann Intern Med 1987;106:196-204
JJDCJJDC
DefiniciónDefinición
: “ Un empeoramiento sostenido de la : “ Un empeoramiento sostenido de la condición del paciente de su estado condición del paciente de su estado estable y mas allá de las variaciones estable y mas allá de las variaciones normales diarias, que es aguda en su normales diarias, que es aguda en su instalación y que necesita de un cambio instalación y que necesita de un cambio en el tratamiento regular en un paciente en el tratamiento regular en un paciente con EPOC”con EPOC”
Rodriguez RR . Toward a Consensus Definition for COPDRodriguez RR . Toward a Consensus Definition for COPD ExacerbationExacerbation CHEST 2000; 117:398S–401SCHEST 2000; 117:398S–401S
JJDCJJDC
Subclasificación de la ExacerbaciónSubclasificación de la Exacerbación
Leve: El paciente tiene un aumento en la Leve: El paciente tiene un aumento en la necesidad de medicamentos que puede manejar necesidad de medicamentos que puede manejar en su propio ambiente.en su propio ambiente.
Moderada: El paciente tiene un aumento en la Moderada: El paciente tiene un aumento en la necesidad de medicamentos y siente la necesidad de medicamentos y siente la necesidad de buscar atención medica.necesidad de buscar atención medica.
Severa: El paciente o el medico reconocen la Severa: El paciente o el medico reconocen la obvia necesidad de hospitalización por el rápido obvia necesidad de hospitalización por el rápido agravamiento.agravamiento.
Rodriguez RR . Toward a Consensus Definition for COPDRodriguez RR . Toward a Consensus Definition for COPD ExacerbationExacerbation CHEST 2000; 117:398S–401SCHEST 2000; 117:398S–401S
JJDCJJDC
Fisiopatología de la ExacerbaciónFisiopatología de la Exacerbación Incremento en la disneaIncremento en la disnea
• Incremento del catabolismoIncremento del catabolismo
• Disminución del calibre de la vía aéreaDisminución del calibre de la vía aérea BroncoespasmoBroncoespasmo Infiltración inflamatoria de la pared bronquialInfiltración inflamatoria de la pared bronquial Edema de la pared bronquialEdema de la pared bronquial Aumento de la secreción y la viscosidad del mocoAumento de la secreción y la viscosidad del moco Alteración en la relación V/QAlteración en la relación V/Q
Incremento del esputoIncremento del esputo• Hipertrofia de las glandulas mucosasHipertrofia de las glandulas mucosas
• Hiperplasia de las células caliciformesHiperplasia de las células caliciformes
• Degranulación de las celulas caliciformesDegranulación de las celulas caliciformes
Presencia de purulencia o incremento en estaPresencia de purulencia o incremento en esta• Infiltración de Neutrofilos Infiltración de Neutrofilos
• Infiltración de EosinofilosInfiltración de Eosinofilos AJ White AJ White Thorax:2003:58;1,73-80Thorax:2003:58;1,73-80
JJDCJJDC
Inflamación NeutrofilicaInflamación Neutrofilica
AJ White Thorax:2003:58;1,73-80AJ White Thorax:2003:58;1,73-80
JJDCJJDC
Causas de insuficiencia respiratoria en el paciente con Causas de insuficiencia respiratoria en el paciente con
enfermedad pulmonar obstructiva crónicaenfermedad pulmonar obstructiva crónica
Causas de tipo respiratorioCausas de tipo respiratorio
Infecciones respiratoriasInfecciones respiratorias Inhalación de irritantesInhalación de irritantes NeumotóraxNeumotórax Embolia pulmonarEmbolia pulmonar Depresión respiratoria Depresión respiratoria
(fármacos, alcohol)(fármacos, alcohol) Disminución de la Disminución de la
potencia muscularpotencia muscular Cáncer pulmonarCáncer pulmonar
Causas de tipo no respiratorioCausas de tipo no respiratorio
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca Cardiopatía isquemicaCardiopatía isquemica Infecciones no respiratoriasInfecciones no respiratorias Colapso vertebral Colapso vertebral
(osteoporosis)(osteoporosis) Traumatismos (costales, Traumatismos (costales,
vertebrales)vertebrales) Reflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágico Desnutrición y miopatíaDesnutrición y miopatía Ansiedad y pánico Ansiedad y pánico
Alat Alat Arch Bronconeumol 2004;40(7):315-25Arch Bronconeumol 2004;40(7):315-25
JJDCJJDC
Etiología de las ExacerbacionesEtiología de las Exacerbaciones
Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385sSethi et al. Chest 2000;117:380s-385s
80% 80% infecciososinfecciosos
20% 20% no-infecciosasno-infecciosas
40 – 50% Bacterias40 – 50% BacteriasTípicasTípicas
30 - 40%30 - 40%infección Viralinfección Viral
5 - 10%5 - 10%Bacterias AtipicasBacterias Atipicas
FactoresFactoresAmbientalesAmbientales
No adherencia aNo adherencia aSus medicamentosSus medicamentos
JJDCJJDC
Etiología de las ExacerbacionesEtiología de las ExacerbacionesInhalación de IrritantesInhalación de Irritantes
Contaminación ambientalContaminación ambiental PM-10PM-10 OzonoOzono Dioxido de nitrogenoDioxido de nitrogeno Dioxido de sulfuroDioxido de sulfuro
Aumento de la morbilidad y mortalidad en Aumento de la morbilidad y mortalidad en períodos de contaminación aumentada.períodos de contaminación aumentada.
Sethi Infect Dis Clin N Am 18(2004) 861.882Sethi Infect Dis Clin N Am 18(2004) 861.882
JJDCJJDC
Exacerbación InfecciosaExacerbación Infecciosa
Colonización vs InfecciónColonización vs Infección
BroncoscopíaBroncoscopía
Epidemiología MolecularEpidemiología Molecular
Inflamación de la Vía AéreaInflamación de la Vía Aérea
JJDCJJDC
Exacerbacion: Etiología Bacteriana ?Exacerbacion: Etiología Bacteriana ?Estudios de cultivo de esputoEstudios de cultivo de esputo
Gump et al. ARRD 1976,113:465-473Gump et al. ARRD 1976,113:465-473
25 pacientes25 pacientes
Consultas cada 2 Consultas cada 2 semanas por 4 añossemanas por 4 años
Cultivo de esputoCultivo de esputo
1886 consultas1886 consultas
116 116 exacerbacionesexacerbaciones
1870 estables1870 estables
EstableEstableExacerbacionExacerbacion
0
10
20
30
40
50
60
SPSP HIHI
%%
33.1
59.957.0
37.2
JJDCJJDC
Etiología InfecciosaEtiología InfecciosaPrincipales Patógenos en Exacerbaciones (esputo)Principales Patógenos en Exacerbaciones (esputo)
Obaji & Sethi. Drugs and Aging; 2001;18:1-11Obaji & Sethi. Drugs and Aging; 2001;18:1-11
96149614
687687
140 – 2180140 – 2180
14 14 estudiosestudios
48.648.6
53.753.7
28.1 – 88.628.1 – 88.6
Esputo Esputo
TotalTotal
MediaMedia
RangoRango
ComentarioComentario
No. deNo. depacientespacientes
% % Cultivo +Cultivo +
31.231.2
13 – 5013 – 50
No No tipificabletipificable
H. H. influenzaeinfluenzae
1414
4 – 214 – 21
M. M. catarrhaliscatarrhalis
14.214.2
7 – 267 – 26
S. S. pneumoniaepneumoniae
Porcentaje de aislamientos totales Porcentaje de aislamientos totales
JJDCJJDC
Etiología InfecciosaEtiología InfecciosaOtros Patógenos en Exacerbaciones (esputo)Otros Patógenos en Exacerbaciones (esputo)
Obaji & Sethi. Drugs and Aging; 2001;18:1-11Obaji & Sethi. Drugs and Aging; 2001;18:1-11
MediaMedia
RangoRango
ComentarioComentario
5.85.8
1 – 131 – 13
UCI UCI
Exacerbación Exacerbación recurrenterecurrente
P. P. aeruginosaaeruginosa
6.46.4
1 – 201 – 20
Papel ? Papel ?
S. S. aureusaureus
11.411.4
3 – 193 – 19
UCI UCI
Exacerbación Exacerbación
recurrente recurrente
Entero-Entero-bacteriasbacterias
Porcentaje de aislamientos totalesPorcentaje de aislamientos totales
9.49.4
0 – 320 – 32
aislado aislado frecuentefrecuente
ColonisaciónColonisaciónOral Oral
Papel ? Papel ?
H. H. parainfluenzaeparainfluenzae
JJDCJJDC
Exacerbación de EPOC: Exacerbación de EPOC: Etiología ViralEtiología Viral
Gump et al. ARRD 1976; Buscho et al. JID 1978; Smith et al. ARRD 1980Gump et al. ARRD 1976; Buscho et al. JID 1978; Smith et al. ARRD 1980
La Infección viral seLa Infección viral seasocia con el 30% asocia con el 30% ExacerbacionesExacerbaciones
Cuadruplica titulos Cuadruplica titulos de anticuerposde anticuerpos
Cultivo de secresión Cultivo de secresión respiratoriarespiratoria
Proporción de exacerbaciones viralesProporción de exacerbaciones virales
35
25
20
15
7.5 7.5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
InfInf ParaPara RhinoRhino CoronaCorona AdenoAdeno VSRVSR
JJDCJJDC
Los Antibioticos Mejoran la evolución Los Antibioticos Mejoran la evolución de las Exacerbaciones Tipo I-IIIde las Exacerbaciones Tipo I-III
Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204
PlaceboPlaceboAntibioticoAntibioticopp<0.01<0.01
TodasTodas Tipo ITipo I Tipo IITipo II Tipo IIITipo III
55
43
60
70
0
25
50
75
6863
7074
Exito (%)Exito (%)
JJDCJJDC
Exacerbación InfecciosaExacerbación Infecciosa
Colonización vs InfecciónColonización vs Infección
BroncoscopíaBroncoscopía
Epidemiología MolecularEpidemiología Molecular
Inflamación de la Vía AéreaInflamación de la Vía Aérea
JJDCJJDC
Etiología InfecciosaEtiología InfecciosaEstudios de muestras x broncoscopía en exacerbaciones de EPOCEstudios de muestras x broncoscopía en exacerbaciones de EPOC
EstudioEstudio SujetosSujetos MetodoMetododiagnosticodiagnostico
% bacterias% bacteriasH. H.
InfluenzaeInfluenzaeM. M.
CatarrhalisCatarrhalisS. S.
PneumoniaePneumoniae
H. H. ParainfluenzaeParainfluenzae
P. P. AeruginosaAeruginosa
FagonFagon 50 UCI y 50 UCI y V.M.V.M.
Cepillo Cepillo protegidoprotegido
5050 66 33 77 1111 33
MonsoMonso 2929externosexternos
Cepillo Cepillo protegidoprotegido
51.751.7 1010 22 33 -- 22
SolerSoler 50 UCI y 50 UCI y V.M.V.M.
Cepillo Cepillo protegidoprotegido
LBA, LBA, aspirado aspirado endotraqendotraq
5656 1111 44 44 -- 99
PelaPela 4040externosexternos
Cepillo Cepillo protegidoprotegido
52.552.5 11 22 1010 11 --
Sethi S, Murphy TFSethi S, Murphy TF Clin Microbiol Rev 2001;14(2):336-63Clin Microbiol Rev 2001;14(2):336-63
Patógenos aisladosPatógenos aislados
JJDCJJDC
Broncoscopia en ExacerbaciónBroncoscopia en Exacerbación
Monso et al. AJRCCM 1995: 1316-20Monso et al. AJRCCM 1995: 1316-20
% positivos% positivos 10,000 ufc/ml10,000 ufc/ml
25.0
51.7
5.0
24.1
0
10
20
30
40
50
60
EstableEstableExacerbaciónExacerbación
pp<0.04<0.04 pp<0.03<0.03
%%
JJDCJJDC
Exacerbación InfecciosaExacerbación Infecciosa
Colonización vs InfecciónColonización vs Infección
BroncoscopíaBroncoscopía
Epidemiología MolecularEpidemiología Molecular
Inflamación de la Vía AéreaInflamación de la Vía Aérea
JJDCJJDC
exex exex exex
Epidemiología MolecularEpidemiología Molecular
Paciente X seguimientoPaciente X seguimiento
HIHI HIHI HIHI HIHI HIHI
101088 101066 101066 101088 101077
1 mes1 mes
11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212 1313
Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71
JJDCJJDC
Tipificación molecularTipificación molecular
Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71
H. influenzaeH. influenzae asilamiento de asilamiento de esputoesputo
Lisados bacterianos enteros Lisados bacterianos enteros
Analisados en un gel Analisados en un gel SDS -PAGE SDS -PAGE
JJDCJJDC
Paciente X: seguimientoPaciente X: seguimiento
11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212 1313
exex exex exex1 mes1 mes
HIHI HIHI HIHI HIHI HIHI
101088 101066 101066 101088 101077
AA AA BB CC CC
JJDCJJDC
Paciente Y: SeguimientoPaciente Y: Seguimiento
Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71
1 mes1 mesexex exex exex exexexexexex exex
22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 2424 2626 2828 3030 3232 343411 33 55 77 99 1111 1313 1515 1717 1919 2121 2323 2525 2727 2929 3131 3333
MCMC MCMC MCMC MCMC MCMC
101066 101077 101088 101099 101077
JJDCJJDC
M. catarrhalisM. catarrhalis Aislada de esputoAislada de esputo
ADN Genomico purificadoADN Genomico purificado
Analisis CHEFAnalisis CHEF
Tipificación de M. catarrhalisTipificación de M. catarrhalis
Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71
JJDCJJDC
Paciente Y: SeguimientoPaciente Y: Seguimiento
Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71
1 mes1 mesexex exex exex exexexexexex exex
22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 2424 2626 2828 3030 3232 343411 33 55 77 99 1111 1313 1515 1717 1919 2121 2323 2525 2727 2929 3131 3333
MCMC MCMC MCMC MCMC MCMC
101066 101077 101088 101099 101077
AA BB CC DD EE
JJDCJJDC
33
15.4
26.2
17.1
48.8
16.6
32
18
13.6
18.2
0
10
20
30
40
50
TodosTodos HIntHInt MCMC SPSP PAPA
Aislamiento de nuevas cepas y Aislamiento de nuevas cepas y exacerbaciónexacerbación
**
**
**
**
Riesgo Relativo (95% Riesgo Relativo (95% CI) de exacerbación:CI) de exacerbación:
Todos Todos 2.152.15 (1.83- (1.83-2.63)2.63)
HInt HInt 1.691.69 (1.37-2.09) (1.37-2.09)
MC MC 2.962.96 (2.39-3.67) (2.39-3.67)
SP SP 1.771.77 (1.14-2.75) (1.14-2.75)
PA PA 0.61 (0.21-1.82)0.61 (0.21-1.82)
Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71
Nueva cepa +Nueva cepa +Nueva cepa –Nueva cepa –
*p<0.05*p<0.05
Frecuencia de exacerbación Frecuencia de exacerbación
JJDCJJDC
Epidemiología Molecular de Epidemiología Molecular de patógenos bacterianos en EPOCpatógenos bacterianos en EPOC
La Infección Bacteriana en EPOC es un proceso La Infección Bacteriana en EPOC es un proceso dinamico dinamico
La adquisición de nuevas cepas de patógenos La adquisición de nuevas cepas de patógenos bacterianos esta asociada con el doble de riesgo bacterianos esta asociada con el doble de riesgo de padecer una exacerbaciónde padecer una exacerbación
Los tres patógenos mas importantes comparten Los tres patógenos mas importantes comparten esta asociaciónesta asociación
Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71
JJDCJJDC
Exacerbación InfecciosaExacerbación Infecciosa
Colonización vs InfecciónColonización vs Infección
BroncoscopíaBroncoscopía
Epidemiología MolecularEpidemiología Molecular
Inflamación de la Vía AéreaInflamación de la Vía Aérea
JJDCJJDC
Inflamación de la Vía AéreaInflamación de la Vía AéreaPaciente X:Paciente X: seguimientoseguimiento
11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212 1313
exex exex exex1 mes1 mes
HIHI HIHI HIHI HIHI HIHI
101088 101066 101066 101088 101077
AA AA BB CC CC
SPSP00 00 00 00 00 00
JJDCJJDC
Elastasa de Neutrofilos en Exacerbaciones: Elastasa de Neutrofilos en Exacerbaciones: Muestras PareadasMuestras Pareadas
Sethi et al. Chest 2000; 118:1557-65Sethi et al. Chest 2000; 118:1557-65
100000
10000
1000
100
10
1
Patógeno +Patógeno +
EN (mU/mL)EN (mU/mL)
Patógeno –Patógeno –
p=0.004p=0.004
JJDCJJDC
Diagnóstico de la ExacerbaciónDiagnóstico de la Exacerbación
Clínico – AnthonisenClínico – Anthonisen DisneaDisnea Aumento de EsputoAumento de Esputo Esputo PurulentoEsputo Purulento
Gram y Cultivo de esputoGram y Cultivo de esputo Radiografías de Tórax Radiografías de Tórax Estudio serológicos no útilesEstudio serológicos no útiles
JJDCJJDC
Tratamiento de las ExacerbacionesTratamiento de las Exacerbaciones
BroncodilatadoresBroncodilatadores
CorticoesteroidesCorticoesteroides
AntibióticosAntibióticos
OxigenoOxigeno
MucolíticosMucolíticos
Ventilación no invasivaVentilación no invasiva
Ventilación invasivaVentilación invasiva
JJDCJJDC
BroncodilatadoresBroncodilatadores• Bromuro de IpratropioBromuro de Ipratropio
• 40 40 g c/20 minutos (IDM)g c/20 minutos (IDM)
• .5 mg c/20 minutos (.5 mg c/20 minutos (micronebulizadomicronebulizado))
2 agonista2 agonista• 200 200 g c/20 minutos (IDM)g c/20 minutos (IDM)
• 2.5 mg c/20 minutos (2.5 mg c/20 minutos (micronebulizadomicronebulizado))
• Bromuro de Ipratropio más Bromuro de Ipratropio más 2 agonista2 agonista
• Xantinas (nivel sérico)Xantinas (nivel sérico)• Impregnación y dosis ajustada al paciente.Impregnación y dosis ajustada al paciente.
Tratamiento de las ExacerbacionesTratamiento de las Exacerbaciones
Chest 2001;119:1190-1209Chest 2001;119:1190-1209
JJDCJJDC
Estudios Randomizados de CorticoesteroidesEstudios Randomizados de Corticoesteroides
Estudio / añoEstudio / año Tamaño de la Tamaño de la muestramuestra
Corticoide Corticoide utilizadoutilizado
Parametro medidoParametro medido efectoefecto
Bullard et al /1996Bullard et al /1996 138138 Hidrocortizona Hidrocortizona 100 mgs IV DU100 mgs IV DU
Aumento del Aumento del VEF1 de 0–6 hrs.VEF1 de 0–6 hrs.
No BeneficoNo Benefico
Davies et al /1999Davies et al /1999 5656 Prednisolona 30 Prednisolona 30 mgs/dia x 14 diasmgs/dia x 14 dias
Aumento del Vef1 Aumento del Vef1 preBd y Menos preBd y Menos días hospitaldías hospital
Benefico Benefico
p < 0.05p < 0.05
Thompson et al / Thompson et al / 19961996
2727 Prednisona 60 Prednisona 60 mgs/dia x 3 dias mgs/dia x 3 dias luego luego diminuyendodiminuyendo
Aumento del Aumento del VEF1VEF1
BeneficoBenefico
P < 0.05P < 0.05
Emerman et al / Emerman et al / 19891989
100100 Metilprednisolona Metilprednisolona 100 mgs IV DU100 mgs IV DU
Dias hospitalDias hospital
Aumento Vef1Aumento Vef1
No beneficoNo benefico
Albert et al / 1980Albert et al / 1980 4444 Metilprednisolona Metilprednisolona 35 mgs IV cada 6 35 mgs IV cada 6 hrs.x 3 diashrs.x 3 dias
Aumento Vef1Aumento Vef1
Prebd.Prebd.
BeneficoBenefico
p < 0.05p < 0.05
Niewoehner et al / Niewoehner et al / 19991999
271271 Metilprednisolona Metilprednisolona 125 mgs cada 6 hrs 125 mgs cada 6 hrs IV x 3 dias y post IV x 3 dias y post prednisona en prednisona en disminucióndisminución
Aumento Vef1Aumento Vef1
días Hospitaldías Hospital
BeneficoBenefico
P < 0.05P < 0.05
Douglas C. McCrory,et al CHEST 2001; 119:1190–1209Douglas C. McCrory,et al CHEST 2001; 119:1190–1209
JJDCJJDC
Tratamiento de las ExacerbacionesTratamiento de las Exacerbaciones
OxigenoOxigeno
• Efecto sobre hipertensión pulmonar.Efecto sobre hipertensión pulmonar.
• Disminuye sobrecarga de corazón derecho.Disminuye sobrecarga de corazón derecho.
• Mejora el trabajo de la respiración.Mejora el trabajo de la respiración.
• Usar lo mínimo necesario.Usar lo mínimo necesario.
• Vigilar hipercapnia, principalmente en paciente Vigilar hipercapnia, principalmente en paciente
que llegan con hipercapnia y/o acidosis que llegan con hipercapnia y/o acidosis
respiratoria.respiratoria.
JJDCJJDC
Tratamiento de las ExacerbacionesTratamiento de las Exacerbaciones
MucolíticosMucolíticos En 5 Estudios Aleatorizados Controlados , En 5 Estudios Aleatorizados Controlados ,
no mejora Vef1, ni tiempo de hospital, 2 no mejora Vef1, ni tiempo de hospital, 2
mejoraron score de síntomas.mejoraron score de síntomas.
FisioterapiaFisioterapia Ningún estudio mejoró Vef1Ningún estudio mejoró Vef1
2 estudios empeoraron Vef12 estudios empeoraron Vef1CHEST 2001; 119:1190–1209CHEST 2001; 119:1190–1209
JJDCJJDC
Tratamiento de las ExacerbacionesTratamiento de las Exacerbaciones Meta-analisis de estudios de antibióticos controlados con Meta-analisis de estudios de antibióticos controlados con
placeboplacebo
Tratamiento de las ExacerbacionesTratamiento de las Exacerbaciones Meta-analisis de estudios de antibióticos controlados con Meta-analisis de estudios de antibióticos controlados con
placeboplacebo
Saint et al. JAMA 1995; 273:957Saint et al. JAMA 1995; 273:957
––1.01.0 1.01.0––0.50.5 1.51.500 0.50.5
Elmes Elmes et alet al. 1957. 1957
Berry Berry etet alal. 1960. 1960
Fear and Edwards. 1962Fear and Edwards. 1962
Elmes Elmes etet alal. 1965. 1965
Petersen Petersen etet alal. 1967. 1967
Pines Pines etet alal. 1972. 1972
Nicotra Nicotra etet alal. 1982. 1982
Anthonisen Anthonisen etet alal. 1987. 1987
Jorgensen Jorgensen etet alal. 1992. 1992
TodosTodos
Favorece placeboFavorece placebo Favorece antibioticoFavorece antibiotico
Tamaño del efectoTamaño del efecto
JJDCJJDC
Tiempo a la siguiente exacerbaciónTiempo a la siguiente exacerbaciónCuración ClínicaCuración Clínica
Baja y alta en carga bacteriana Baja y alta en carga bacteriana
Tiempo a recaidaTiempo a recaida
Ca
rga
Ba
cte
ria
na
(U
fc/m
l)C
arg
a B
ac
teri
an
a
(Ufc
/ml)
Tiempo(dias)Tiempo(dias)
Horizonte Horizonte ClínicoClínico
AB1AB1
AB2AB2
AB3AB3
Exac. ABExac. AB CuraCura CuraCura CuraCura Termina Termina AB AB
Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (suppl 36):9-19Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (suppl 36):9-19
JJDCJJDC
Estudios comparativos mejor diseñadosEstudios comparativos mejor diseñados
Gemifloxacina vs Claritromicina “GLOBE”Gemifloxacina vs Claritromicina “GLOBE” Eficacia clínica similarEficacia clínica similar Eficacia bacteriologica Eficacia bacteriologica
• Gemifloxacina 86.7% Claritromicina 73.1%Gemifloxacina 86.7% Claritromicina 73.1%• Gemifloxacina menos exacerbaciones y Gemifloxacina menos exacerbaciones y
hospitalizacioneshospitalizaciones
Moxifloxacina vs Tratamiento HabitualMoxifloxacina vs Tratamiento Habitual ESTUDIO MOSAICESTUDIO MOSAIC
Sethi Infect Dis Clin N Am 18 (2004) 861–882Sethi Infect Dis Clin N Am 18 (2004) 861–882
JJDCJJDC
Estudio MOSAICEstudio MOSAIC
Estudio prospectivo, multicentrico, Estudio prospectivo, multicentrico, multinacional, aleatorizado, doble-ciego para multinacional, aleatorizado, doble-ciego para comparar la efectividad de comparar la efectividad de MMoxifloxacina oxifloxacina tabletas tabletas OOrales vs tratamiento antibiotico oralrales vs tratamiento antibiotico oral
SStandard administrado como manejo de tandard administrado como manejo de primera linea en pacientes externos con primera linea en pacientes externos con Exacerbación Exacerbación AAguda guda IInfecciosanfecciosa
de bronquitis de bronquitis CCronica.ronica.
CHEST 125:3, Marzo 2004CHEST 125:3, Marzo 2004CHEST 125:3, Marzo 2004CHEST 125:3, Marzo 2004
JJDCJJDC
VEFVEF1 1 a la inclusióna la inclusión
13.5 13.8
29.9 29.9
27.0
29.2 29.6
27.2
0
5
10
15
20
25
30
<30 30 - <50 50 - <70 > 70
VEFVEF11 (% del valor predicho) (% del valor predicho)
%%
MoxifloxacinaMoxifloxacina
ComparadorComparador
Pacientes protocoloPacientes protocolo
MoxifloxacinaMoxifloxacina ComparadorComparadorpromedio (SD)promedio (SD) 53.6 (19.5)53.6 (19.5) 52.9 (19.7)52.9 (19.7) (p= 0.53)(p= 0.53)
JJDCJJDC
Tratamiento ComparativoTratamiento Comparativo
Amoxillina 500 mg tidAmoxillina 500 mg tid
Claritromicina 500 mg bidClaritromicina 500 mg bid
acetil Cefuroxima 250 mg bidacetil Cefuroxima 250 mg bid
65 (21.8%)65 (21.8%)
95 (31.9%)95 (31.9%)
138 (46.3%)138 (46.3%)n=298n=298
Población de protocoloPoblación de protocolo
JJDCJJDC
Patógenos aislados en la Patógenos aislados en la aleatorizaciónaleatorización
Población microbiologicamente valida Población microbiologicamente valida
H. influenzae (62)H. influenzae (62)
S. pneumoniae (26)S. pneumoniae (26)
M. catarrhalis (25)M. catarrhalis (25)
Enterobacteriaceae (15)Enterobacteriaceae (15)
Other Gram negative (12)Other Gram negative (12)
H. parainfluenzae (16)H. parainfluenzae (16)
S. aureus (7)S. aureus (7)
4.3%38.0%
16.0%15.3%
9.2%
7.4%
9.8%
JJDCJJDC
Respuesta ClínicaRespuesta Clínica
Eficacia a los 7-10 días post-tratamientoEficacia a los 7-10 días post-tratamientoResolución ClinicaResolución Clinica
MoxifloxacinaMoxifloxacina
ComparadorComparador
70.9
62.8
69.7
62.1
56
58
60
62
64
66
68
70
72
ITTITT PPPP(95% CI; 1.40, 14.87) (95% CI; 0.26, 15.95)
%%
JJDCJJDC
Antibióticos administrados debido a Antibióticos administrados debido a fracaso en el tratamientofracaso en el tratamiento
ITTITT PPPPp=0.006p=0.006 p=0.030p=0.030
MoxifloxacinaMoxifloxacina
ComparadorComparador
%%7.6
14.1
8.8
14.8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
JJDCJJDC
Seguimiento a largo plazo Seguimiento a largo plazo Tiempo a la siguiente exacerbaciónTiempo a la siguiente exacerbación
Promedio del numero de días a la siguiente exacerbaciónPromedio del numero de días a la siguiente exacerbación
Desde la aleatorización a la nueva exacerbación o a los 9 meses.Desde la aleatorización a la nueva exacerbación o a los 9 meses.
132.8
118.0
110
115
120
125
130
135
MoxifloxacinaMoxifloxacina
ComparadorComparador
p=0.03
Todos los pacientes
JJDCJJDC
Conclusiones MOSAICConclusiones MOSAIC
La Moxifloxacina fue equivalente al La Moxifloxacina fue equivalente al tratamiento habitual en relación al éxito tratamiento habitual en relación al éxito clínico.clínico.
La Moxifloxacina mostró superioridad La Moxifloxacina mostró superioridad sobre tratamiento habitual en curación sobre tratamiento habitual en curación clínica, erradicación bacteriológica y clínica, erradicación bacteriológica y tiempo a la siguiente exacerbacióntiempo a la siguiente exacerbación
JJDCJJDC
Patrones de Sensibilidad de Gérmenes Patrones de Sensibilidad de Gérmenes Respiratorios mas habituales en LatinoaméricaRespiratorios mas habituales en Latinoamérica
S.pneumoniaeS.pneumoniae H.influenzaeH.influenzae M.catarrhalisM.catarrhalis
PenicilinaPenicilina 71.471.4 -- --
AmoxicilinaAmoxicilina 85.585.5 87.287.2 6.26.2
Amoxi-Ac.clavulanicoAmoxi-Ac.clavulanico 85.585.5 99.699.6 100100
CefuroximaCefuroxima 81.281.2 98.898.8 9999
CefotaximaCefotaxima 88.988.9 100100 100100
CotrimoxazolCotrimoxazol 58.158.1 60.360.3 96.996.9
AzitromicinaAzitromicina 87.287.2 100100 100100
ClaritromicinaClaritromicina 86.286.2 91.791.7 100100
TetraciclinaTetraciclina 74.474.4 98.398.3 96.996.9
LevofloxacinoLevofloxacino 99.699.6 100100 100100
MoxifloxacinoMoxifloxacino 99.699.6 100100 100100
TelitromicinaTelitromicina 100100 98.498.4 100100
Datos del programa SENTRYDatos del programa SENTRY14. 14. (234 cepas) y del programa Protekt (234 cepas) y del programa Protekt
1515 (514 cepas) (514 cepas)
JJDCJJDC
Clasificación de la EPOC con los patógenos causantes de las Clasificación de la EPOC con los patógenos causantes de las exacerbaciones y tratamiento antibiótico ambulatorio recomendado exacerbaciones y tratamiento antibiótico ambulatorio recomendado
ALAT 2004ALAT 2004
VEF1VEF1Patógenos mas Patógenos mas
frecuentesfrecuentesTratamiento Tratamiento
RecomendadoRecomendado
EPOC leve sin EPOC leve sin factores de riesgofactores de riesgo
> 50%> 50% H.influenzaeH.influenzaeM.catarrhalisM.catarrhalisS.pneumoniaeS.pneumoniaeC.pneumoniaeC.pneumoniaeM.pneumoniaeM.pneumoniae
Amoxicilina-acido Amoxicilina-acido clavulanicoclavulanicoaa
CefuroximaCefuroximaAzitromicina o Azitromicina o ClaritromicinaClaritromicina
EPOC leve con EPOC leve con factores de riesgofactores de riesgobb
> 50%> 50% H.influenzaeH.influenzaeM.catarrhalisM.catarrhalis
SPRPSPRP
Los anteriores +Los anteriores +Moxifloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina, Gatifloxacina, Levofloxacina Levofloxacina TelitromicinaTelitromicina
EPOC moderadaEPOC moderada 35-50%35-50% H.influenzaeH.influenzaeM.catarrhalisM.catarrhalis
SRPRSRPRGram(-) entericosGram(-) entericos
MoxifloxacinaMoxifloxacinaGatifloxacinaGatifloxacinaLevofloxacinaLevofloxacinaTelitromicinaTelitromicina
Amoxicilina-acido Amoxicilina-acido clavulanicoclavulanico
EPOC severaEPOC severa < 35%< 35% H.influenzaeH.influenzaeSRPRSRPR
Gram(-) entericosGram(-) entericosP.aeruginosaP.aeruginosa
MoxifloxacinaMoxifloxacinaGatifloxacinaGatifloxacinaLevofloxacinaLevofloxacina
CiprofloxacinaCiprofloxacina( sospecha de ( sospecha de P. P. AeruginosaAeruginosa))
Amoxicilina-acido clavulanico (si Amoxicilina-acido clavulanico (si alergia a quinolonas)alergia a quinolonas)
SPRP SPRP S. PneumoniaeS. Pneumoniae resistete a penicilina, resistete a penicilina, aa o ampicilina-sulbactam, amoxicilina-sulbactam o ampicilina-sulbactam, amoxicilina-sulbactam b b los factores de riesgo Tabla 4.los factores de riesgo Tabla 4.
JJDCJJDC
Características Clínicas de GravedadCaracterísticas Clínicas de GravedadALAT 2004ALAT 2004
CaracterísticasCaracterísticas LeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera
Edad (años)Edad (años) <60<60 60-7060-70 >70>70
Disnea basalDisnea basal Grandes esfuerzosGrandes esfuerzos Medianos esfuerzosMedianos esfuerzos Pequeños esfuerzosPequeños esfuerzos
Tabaquismo activoTabaquismo activo NoNo SiSi SiSi
ComorbilidadComorbilidad** NoNo SiSi SiSi
Oxigeno en casaOxigeno en casa NoNo NoNo SiSi
Exacerb. año Exacerb. año previoprevio
<4<4 >4>4 >4>4
Hospital año previoHospital año previo 00 11 >1>1
Antibioticos en los Antibioticos en los ultimos 15 diasultimos 15 dias
NoNo SiSi SiSi
*Cardiopatia isquemica, cor pulmonale, Insuficiencia renal o hepática, Cardiopatia isquemica, cor pulmonale, Insuficiencia renal o hepática, o diabetes mellitus insulina dependienteo diabetes mellitus insulina dependiente
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
JJDCJJDC
Indicaciones para hospitalizaciónIndicaciones para hospitalización
Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorioRespuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio Incapacidad para deambular, comer, o dormir debido a Incapacidad para deambular, comer, o dormir debido a
la disneala disnea Apoyo domiciliario inadecuadoApoyo domiciliario inadecuado Comorbilidades graves (Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Comorbilidades graves (Insuficiencia cardiaca, Diabetes,
Isquemia miocárdica, etc.)Isquemia miocárdica, etc.) Alteración del SNC - Confusión o letárgicaAlteración del SNC - Confusión o letárgica Hipoxemia o hipercapnia gravesHipoxemia o hipercapnia graves Fatiga de músculos respiratoriosFatiga de músculos respiratorios Necesidad de Ventilación asistidaNecesidad de Ventilación asistida
Celli B.Celli B. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: Am J Respir Crit Care Med 1995;152: S77-S120S77-S120.
JJDCJJDC
Ventilación MecanicaVentilación Mecanica
VVentilación deentilación de PPresión resión PPositiva ositiva NNo o IInvasivanvasiva
Antes de la ventilación mecánica invasiva.Antes de la ventilación mecánica invasiva. No una alternativa a la Ventilación Invasiva No una alternativa a la Ventilación Invasiva
sino una maniobra previa muy efectiva.sino una maniobra previa muy efectiva. Características de los pacientesCaracterísticas de los pacientes
JJDCJJDC
VPPNI para Falla respiratoria en exacerbaciones VPPNI para Falla respiratoria en exacerbaciones de EPOC: Revisión Cochrane y Metaanálisisde EPOC: Revisión Cochrane y Metaanálisis
Riesgo de falla en el tratamientoRiesgo de falla en el tratamiento
BMJ BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003VOLUME 326 25 JANUARY 2003
JJDCJJDC
Criterios de Selección para VPPNI en Criterios de Selección para VPPNI en
Exacerbaciones de EPOCExacerbaciones de EPOC
Establecer la necesidad de asistencia VentilatoriaEstablecer la necesidad de asistencia Ventilatoria Disnea Moderada a SeveraDisnea Moderada a Severa Aumento de la frecuencia respiratoria > 24 x minutoAumento de la frecuencia respiratoria > 24 x minuto Uso de músculos accesorios de la respiración o respiración Uso de músculos accesorios de la respiración o respiración
paradójica abdominal paradójica abdominal Alteraciones Gasométricas: Ph < 7.35 (7.30-7.35)*Alteraciones Gasométricas: Ph < 7.35 (7.30-7.35)* PaCO2 > 45 mm Hg (45-60 mmHg)*PaCO2 > 45 mm Hg (45-60 mmHg)* PaO2/FIO2 < 200 mm HgPaO2/FIO2 < 200 mm Hg
Nicholas S Hill MD Respiratory Care Nicholas S Hill MD Respiratory Care JAN 2004 VOL 49 NO 1JAN 2004 VOL 49 NO 1
* (GOLD 2003)* (GOLD 2003)
JJDCJJDC
Criterios de Selección para VPPNI en Criterios de Selección para VPPNI en Exacerbaciones de EPOCExacerbaciones de EPOC
Excluir Pacientes con Contraindicaciones para VPPNIExcluir Pacientes con Contraindicaciones para VPPNI Paro respiratorioParo respiratorio Inestabilidad médica (choque séptico o cardiogénico, Inestabilidad médica (choque séptico o cardiogénico,
Sangrado Digestivo alto no controlado, Infarto Agudo de Sangrado Digestivo alto no controlado, Infarto Agudo de Miocardio o arritmia no controlada)Miocardio o arritmia no controlada)
Incapacidad para proteger Vías AéreasIncapacidad para proteger Vías Aéreas Secreciones excesivas (Alto riesgo de aspiración)*Secreciones excesivas (Alto riesgo de aspiración)* Poca cooperación o Agitación (Somnolencia)*Poca cooperación o Agitación (Somnolencia)* Incapacidad para ajustar la mascara (trauma Incapacidad para ajustar la mascara (trauma
craneofacial, anormalidades nasofaringeas)*craneofacial, anormalidades nasofaringeas)* Cirugía reciente de vías aéreas altas o digestivas altasCirugía reciente de vías aéreas altas o digestivas altas Obesidad extrema*Obesidad extrema*
Nicholas S Hill MD Respiratory Care Nicholas S Hill MD Respiratory Care JAN 2004 VOL 49 NO 1JAN 2004 VOL 49 NO 1 * (GOLD 2003)* (GOLD 2003)
JJDCJJDC
Ventilación MecánicaVentilación MecánicaIndicacionesIndicaciones
Disnea graveDisnea grave Uso de músculos accesorios y disociación Uso de músculos accesorios y disociación
toracoabdominaltoracoabdominal Frecuencia respiratoria >35 / minutoFrecuencia respiratoria >35 / minuto Hipoxemia que pone en peligro la vida del Hipoxemia que pone en peligro la vida del
pacientepaciente
( PaO2 <40 mm Hg ó PaO2 / FIO2 <200 )( PaO2 <40 mm Hg ó PaO2 / FIO2 <200 ) Acidosis respiratoria severa pH <7.25Acidosis respiratoria severa pH <7.25 Hipercapnia grave >60 mm HgHipercapnia grave >60 mm Hg
Consenso Mexicano para tratamiento de la EPOC Nov 2002 Consenso Mexicano para tratamiento de la EPOC Nov 2002
JJDCJJDC
Ventilación MecánicaVentilación MecánicaIndicacionesIndicaciones
Paro respiratorioParo respiratorio SomnolenciaSomnolencia Alteraciones del estado de alertaAlteraciones del estado de alerta Complicaciones cardiovasculares (Hipotensión, Complicaciones cardiovasculares (Hipotensión,
choque, falla cardiaca)choque, falla cardiaca) Otras complicaciones: Alteraciones metabólicas, Otras complicaciones: Alteraciones metabólicas,
sepsis, neumonía, embolismo pulmonar, sepsis, neumonía, embolismo pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo, etc.barotrauma, derrame pleural masivo, etc.
Falla de la VPPNI (Ventilación de Presión Falla de la VPPNI (Ventilación de Presión Positiva No Invasiva)Positiva No Invasiva)
Consenso Mexicano para tratamiento de la EPOC Nov 2002 Consenso Mexicano para tratamiento de la EPOC Nov 2002
JJDCJJDC
Exacerbación de EPOCExacerbación de EPOC
Hacen falta estudios controladosHacen falta estudios controlados Antibióticos (espectro amplio o definido)Antibióticos (espectro amplio o definido) EsteroidesEsteroides Antibióticos y Esteroides (dosis y duración)Antibióticos y Esteroides (dosis y duración) Componente, contenido, transporte de mocoComponente, contenido, transporte de moco Mejorar fuerza muscular y reducir fatigaMejorar fuerza muscular y reducir fatiga Prevención de infecciónPrevención de infección Marcadores biológicos de Infección e inflamaciónMarcadores biológicos de Infección e inflamación Etc.Etc.
JJDCJJDC
Exacerbación de EPOCExacerbación de EPOCconclusionesconclusiones
La principal causa ---- Infecciosa La principal causa ---- Infecciosa Corticoesteroides sistémicos importantesCorticoesteroides sistémicos importantes Broncodilatadores Broncodilatadores OxigenoOxigeno Ventilación no invasivaVentilación no invasiva