Date post: | 12-Apr-2017 |
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Health & Medicine |
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Hospital Monte Naranco
Experiencia en notificaciExperiencia en notificacióón den de incidentes en el Hospitalincidentes en el Hospital
MonteMonte NarancoNaranco
Fernando Vázquez Valdés Responsable de Calidad y Gestión del
Riesgo Clínico Hospital Monte Naranco. Oviedo
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Hospital Monte Naranco
Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónnÍÍndicendice
• Como lo hemos implantado y su incorporación alSistema de calidad
• Cuantos sistemas de notificación o fuentes de datos
• Qué formularios auxiliares de los SN usamos • Para qué se utilizan los SN • Qué SA priorizamos • Como medimos y comunicamos las mejoras
implantadas • Reflexiones y conclusiones
Hospital Monte Naranco
Como lo hemos implantado y su incorporaciComo lo hemos implantado y su incorporacióónn al Sistema de calidadal Sistema de calidad
Cronograma de trabajo en SPCronograma de trabajo en SP
Año Actividad
2003 2004 2005 2006
2007 2008
Formación externa en SP Instauración y pilotaje en SP Pilotaje y estudio de áreas de mejora Dedicación total de la GRC y estructuración de la Unidad del Riesgo Clínico SP total dentro del Hospital Evaluación medidas implantadas
3
4
Hospital Monte Naranco
3 pasos de actuaci3 pasos de actuacióón en Seguridad den en Seguridad de pacientes (SP)pacientes (SP)
1) Estrategia y Estructura SP 2) Midiendo la SP 3) Toma de decisiones en SP
MAPA DEL PROCESO DE SEGURIDAD DE PACIENTES DELMAPA DEL PROCESO DE SEGURIDAD DE PACIENTES DELHOSPITAL MONTE NARANCOHOSPITAL MONTE NARANCO
UNIDAD DE CALIDAD,GESTIÓN
AMBIENTAL Y SEGURIDAD DE PACIENTES
1.2
VOZ DEL CLIENTE
1.4
SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD TOTAL
ISO 9001 EFQM
1.1
GESTION DE LOS
RECURSOS
1.3
FORMACION EN SEGURIDAD DE PACIENTES 2.2
INVESTIGACION EN SEGURIDAD DE PACIENTES 2.3
NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES
2.1.1
Necesidades Expectativas
TAXONOMIA PRIORIZACION DE
PROBLEMAS 2.1.2
MEMORIAS
3.5
ENCUESTAS
3.3
PROCEDIMIENTOS
3.1
REGISTROS DE ACTIVIDADES
3.2
C L I E N T E
Servicios
Satisfacción
C L I E N T E
Diseño producto
F
I
N
Herramientas ACR
AMFE 2.1.5
INDICADORES
2.1.3
OPORTUNIDADES DE MEJORA
2.1.4
EVALUACION DE MEDIDAS
INTRODUCIDAS Gráficos de control
2.1.6
TIC
3.4
Ciclo CicloPDCA
1
NIVEL
ESTRATEGICO
Indicadores Guías
Mediciones Planes
Políticas
2 NIVEL
OPERATIVO
RequisitosRecursos Necesidades
3
NIVEL
DE APOYO
8
Hospital Monte Naranco
Estructura SP en el HMNEstructura SP en el HMN
Jorge González Díaz
Eva Fernández Tamargo
Dolores Menéndez Fraga
Isabel Rancaño Rodríguez
Cristina Vallina Vázquez
Seguridad de Pacientes
ISO
RIESGOS LABORALES OHSAS 18001
DIRECCION DE ENFERMERÍA
Planes de cuidados Planes de acogida
ISO 9001
GESTIÓN AMBIENTAL ISO 14001
CALIDAD ISO 9001
EFQM JCAHO
SAU -Quejas y
reclamaciones ISO 9001
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Hospital Monte Naranco
3 pasos de actuaci3 pasos de actuacióón en Seguridad de pacientes (SP)n en Seguridad de pacientes (SP)
1) Estrategia y Estructura SP 2) Midiendo la SP 3) Toma de decisiones en SP
Hospital Monte Naranco NIVEL OPERATIVO
Planeando un proyecto de seguridad Planeando un proyecto de seguridadLos 8 peldaLos 8 peldaññosos
Paso 8: Nueva encuesta del personal
Paso 1: Encuesta de clima de seguridad
Paso 7: Compartir las historias
Paso 6: Documentar los resultados
Paso 5: Planificación e implementación de mejoras
Paso 4: Notificación, identificación y priorización de sucesos adversos
Paso 3: Entrevistas del personal
Paso 2: Formación y educación del personal
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Hospital Monte Naranco Paso 8: Nueva encuesta del personal
Paso 7: Compartir las historias
Paso 6: Documentar los resultados
Paso 5: Planificación e implementación de mejoras
Paso 1: Encuesta de clima de seguridad
Paso 4: Descendiendo en profundidad
Paso 3: Encuesta del personal
Paso 2: La ciencia de la educación de seguridad
Planeando un proyecto de seguridad Planeando un proyecto de seguridad
• Encuestas • Formación • WalkRounds • Notificaciones • Planificación de mejoras • Documentación de resultados • Compartir historias • Nueva encuesta
• Univ. Texas y AHRQ • Personal • Personal • 9 Fuentes de datos • Herramientas • Memorias • Comunicación de resultados • AHRQ
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Hospital Monte Naranco
Cuantos sistemas de notificaciCuantos sistemas de notificacióón o fuentes de datosn o fuentes de datosFuentes de datos Fuentes de datos
Fuentes de datos 2004 2005 2006 2007 Métodos y fuentes Frecuencia/ periodo
Notificación voluntaria + + + + Formulario de notificación incidentes IR2 (NHS) Cualquier momento Notificación obligatoria + + + + Formulario IR2 (NHS) y OSHA (pinchazos accidentales) Cualquier momento Sistemas internos (Enfermería) + + + + Formulario interno e IR2 Cualquier momento,
mensual, bimensual
Infección nosocomial + + + + EPINE y cortes internos Mayo y Trimestral
Indicadores AHRQ - + + + CMBD (ICD-9) Anual
Rondas unidades (WalkRounds) - + + + Formulario WalkRound Semanal
SAU - - + + Formulario interno Semanal
ENEAS - + - - Formulario ENEAS Junio
EMOPEM - - - + Formulario EMOPEM Mayo
IHI Global Trigger Tool - - - + IHI Global Trigger Tool Form Bisemanal
Nº total sistemas y fuentes de datos: 4 7 7 9
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Hospital Monte NarancoCCíírculo a la excelenciarculo a la excelencia
Seguridad de Pacientes
Notificación obligatorias -Accidentes
laborales -Caídas
CMBD (OECD y AHRQ)
Servicios: -S. Farmacia -Laboratorios -S. Anestesia
WalkRounds Unidades
Comunicaciones informales
Cuidados pacientes
-UPP -Dermatitis
-Flebitis -Identificación pacientes
-Laceraciones
Notificación voluntaria
s. adversos Formulario IR2
ENEAS (Cribado
Hªs clínicas)
IHI Global Trigger Tool
Evaluación tecnología
y productos
Control Infección -EPINE y 3 cortes anuales
-Lavado de manos -Laboratorio Microbiología
(indicadores) -Infección quirúrgica
Errores de medicación :
-Notificación voluntaria -Rondas
-Reuniones S. Farmacia -Estudio EMOPEM
SAU -Quejas y
reclamaciones
Agencias Externas: AHRQ, PSA, JCAHO MSC
SESPA
Cristina Vallina Carmen Blanca
Todo el personal
Enrique Sommer Nieves Castaño
Dra. Pilar Castro
Elena Bona Todo el personal
Servicio de Personal Margarita Vázquez
Mariano Espín Javier Rojo
Juan José Corte Yolanda González
Todo el personal
Dirección Enfermería (José María Díaz)
Isabel Rancaño Personal Enfermería
Dirección Gestión (Benjamín Busto)
C. de compras S. Almacén S. Generales
Dolores Menéndez Fraga Fernando Vázquez Valdés
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Hospital Monte Naranco
QuQuéé formularios auxiliares de los SN usamosformularios auxiliares de los SN usamos
Pinchazos accidentales Laceraciones
Caídas pacientes SELENE
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Hospital Monte Naranco
Para quPara quéé se utilizan los SNse utilizan los SNBenchmarkingBenchmarking
• ENEAS • AHRQ
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Hospital Monte Naranco
Cultura de seguridadCultura de seguridad
• Notificación voluntaria IR2 • Rondas Unidades
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Hospital Monte Naranco
PriorizaciPriorizacióónn de problemasde problemas
• Notificación voluntaria
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Hospital Monte Naranco
MonitorizaciMonitorizacióón Mejoras implantadasn Mejoras implantadas
• Notificación voluntaria • Notificación obligatoria • GTT • Estudios observacionales: 9EPINE 9EMOPEM 9Cuidados de Enfermería
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Hospital Monte Naranco
QuQuéé SA priorizamosSA priorizamosCategorCategoríías/ Dominios SPas/ Dominios SP
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Hospital Monte Naranco
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CategorCategoríías de los sucesos adversos detectadosas de los sucesos adversos detectados20072007Equipos (0,5%)
A. y alta pacientes (4,2%)
IN (6,6%)
S. quirúrgicos (6,6%)
E. medicación (24,1%)
P. diagnósticas (3,3%) R. personal/
familia (0,5%)
C. enfermería (54,2%)
22
Hospital Monte Naranco
22
CategorCategoríías de los sucesos adversos detectados 2007as de los sucesos adversos detectados 2007Cuidados de enfermerCuidados de enfermerííaa
UPP (11,3%)
Laceraciones (3,8%)
Dermatitis (2,4%)
Otros (26,9%)
Flebitis (3,3%)
Mala identificación
(0,9%)Caídas (5,7%)
Hospital Monte Naranco
ClinicalClinical RiskRisk UnitUnit ((UniversityUniversity CollegeCollege, , Londres)Londres)
Factores que contribuyen al incidente y acciones para evitar la recurrencia Factores predisponentes
(Subraye los aplicables) (Indique el que cree que sea el PRINCIPAL)
Paciente Condición Tratamiento Historia Relación paciente/ personal Participación en un ensayo clínico
Tarea Disponibilidad y uso de guías y protocolos) Disponibilidad y precisión de los resultados de las pruebas Disponibilidad y uso de ayudas para toma de decisiones Diseño de tareas
Individuo (personal)
Competencia Habilidades y conocimiento Factores estresantes (físicos y mentales)
Ambiente de trabajo
Diseño de sistemas de administración Diseño de registros/ notas Construcción, incluyendo diseño para funcionalidad Ambiente Equipo/ suministros Disponibilidad de personal Educación y entrenamiento Cargas de trabajo/ horas de trabajo Factores de tiempo
Equipo de trabajo
Comunicación verbal Comunicación escrita Supervisión y búsqueda de ayuda Congruencia/ consistencia Liderazgo y responsabilidad Respuesta de compañeros a los incidentes
Gestión y organización
Liderazgo Estructura organizativa Política, estándares y objetivos Riesgos importados/ exportados Cultura de seguridad Fuentes financieras y restricciones
Contexto institucional
Contexto regulatorio y económico Política del SESPA y requerimientos Relaciones con organizaciones externas
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Hospital Monte Naranco
Matriz de riesgos Matriz de riesgosProbabilidad Consecuencia (impacto)
(del riesgo, casi perdida o incidente)
Insi
gnifi
cant
e1 M
enor
2 Mod
erad
o 3 M
ayor
4 Cat
astró
fico
5
Casi cierto 5 M (5) M (10) A (15) E (20) E (25) Probable 4 M (4) M (8) A (12) E (16) E (20) Posible 3 B (3) M (6) A (9) E (12) E (15) Improbable 2 B (2) B (4) M (6 ) A (8 ) E (10) Raro 1 B (1) B (2) M (3 ) A (4 ) A (5 )
Riesgo= Consecuencia x Probabilidad
25
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Hospital Monte Naranco
Sucesos adversos/ Sucesos potencialesSucesos adversos/ Sucesos potenciales y Cy Cóódigo (Sistema del NHS)digo (Sistema del NHS)
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Hospital Monte Naranco NationalNational CoordinatingCoordinating CouncilCouncil forfor MedicationMedication ErrorError
ReportingReporting andandPreventionPrevention (NCC MERP)(NCC MERP) IndexIndex CategorizingCategorizing ErrorsErrors
• Sucesos potenciales ¾ Categoría A: Circunstancias o sucesos que tienen la capacidad de causar un error ¾ Categoría B: Un error que no alcanza al paciente
• Sucesos adversos ¾ Códigos V 1,2 y V 3,4 ¾ Categoría C: Un error que alcanza al paciente pero no causa daño ¾ Categoría D: Un error que alcanza al paciente y requiere monitorización o intervención para
confirmar que no resultó un daño al paciente
• Códigos A3,4 y 5 y A6,8 y 10 ¾ Categoría E: Daño temporal al paciente e intervención requerida ¾ Categoría F: Daño temporal al paciente y que requiere hospitalización inicial o prolongada
• Códigos R y/o sucesos centinelas ¾ Categoría G: Daño permanente para el paciente ¾ Categoría H: Intervención requerida para mantener la vida ¾ Categoría I: Muerte del paciente
Daño
temporal
D. tem
poral con
hospitalización
inicial oprolongada
Daño perm
anente
Intervenciónrequerida
parasalvar
lavida
Muerte paciente
Hospital Monte Naranco
SA en 100 pacientes durante 12 mesesSA en 100 pacientes durante 12 meses
A B C D E F G H I
3,6
36,3
10,1
3,6
37,5
7,7
0,4 0,4 1,6 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Exitus por sucesos adversos: 0,42%.
G-I= 2,4%
28 28
30
Hospital Monte Naranco
Nivel de caNivel de caíídas 2005das 2005--2007 (ca2007 (caíídas de camas)das de camas)
Impronta placas
Sterillium habitaciones pacientes
Talleres LM Incorporación Sterillium
Limpiadoras
32
Hospital Monte Naranco
32
20052005--20072007Total pacientes con errores en identificaciTotal pacientes con errores en identificacióónn
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Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IAlgunas reflexiones I
• Después de 20 años de sistemas de notificación hay un consenso en: la perplejidad y las preguntas que nos sugieren
• Falta de evidencias en seguridad de pacientes • Infranotificación, juntar diferentes sistemas • Si se juntan como se unen de forma eficiente • Conocer sus fortalezas y debilidades
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Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IIAlgunas reflexiones II
• Auque anónimo suelen ser confidenciales ya que si no se pierden detalles
• Los médicos notifican menos quizás porque detectan sucesos más graves
• Notificación nacional más caro pero detecta incidentes menos frecuentes
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Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IIIAlgunas reflexiones III
• Impacto pequeño en hospitales los sistemas internos
• Más que notificar mejor cambiar mentalidad
• Lean management y fiabilidad de los procesos
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Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IVAlgunas reflexiones IV
• Tener claro papel de los sistemas denotificación: 9 Propósito del mismo 9 Qué queremos hacer 9 Si se usa para un suceso adverso concreto o
general 9 Si es para aprendizaje 9 Tener varios sistemas para obtener un cuadro
más claro
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Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones VAlgunas reflexiones V
• Cada sistema de notificación está perfectamente diseñado para adquirir exactamente los resultados que consigue
• Datos se obtienen para apoyar los cambios o …. datos se usan para hacer los cambios
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Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones VIAlgunas reflexiones VI
• Para cambiar un sistema o un proceso necesitas primero un sistema o un proceso por lo tanto …. para hacer los cambios necesitas conocer el medio y los sucesos que están ocurriendo
• La mejora es trabajar sobre el trabajo
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Hospital Monte Naranco
Conclusiones IIConclusiones IIDebilidadesDebilidades
• Implicación de todo el personal y fundamentalmenteestamento médico
• Certificación ISO de la seguridad de pacientes • Mayor formación e implicación del personal (en concreto
servicios quirúrgicos) • Mayor retroalimentación del personal de SP • Completar sistemas de notificación • Análisis coste beneficio adicional de las medidas de mejora
aunque en la literatura se conocen aspectos que permitenconcluir la efectividad de las mismas
• Implicación de los pacientes • Etc…
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Hospital Monte Naranco
• Procurando lo mejor estropeamos a menudo lo que está bien
William Shakespeare