EXPERIENCIAS DE PROCESOS INTEGRADOS DE ATENCIÓN A LOS PACIENTES CRÓNICOS
PLURIPATOLÓGICOS COMPLEJOS: EXPERIENCIA DE ANDALUCÍA
Lourdes Moreno Gaviño.Medicina Interna. UCAMI. Hospital Universitario Virgen del Rocí[email protected]
¿ Qué hemos hecho y qué estamos haciendo?
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO en ANDALUCÍA
Un proceso continuado y progresivo
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
Categorías clínicas
PP: PRESENTA ENFERMEDADES CRONICAS PERTENECIENTES A DOS O MAS CATEGORÍAS
A 1) Insuficiencia cardiaca2) Cardiopatía isquémica
B 1) Vasculitis/EAS2) Enf. renal crónica
C Enf. respiratoria crónica
D 1) Enf. inflamatoria crónica intestinal2) Hepatopatía crónica sintomática
E 1) AVC2) Enf. neurológica con déficit motor3) Enf. neurológica con deterioro cognitivo
F 1) Arteriopatía sintomática2) DM con retinopatía o neuropatía
G 1) Anemia crónica2) Neoplasia
H Enf. osteoarticular crónica
2002: Una Definición de Paciente Pluripatológico: Nacionalizada
Ollero Baturone, Alvarez Tello M, Barón Franco B, Bernabeu-Witell M, et al.
Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado. 2007. (ISBN: 84-690-6500-6).
Características del Modelo Asistencial
� Centrado en Atención Primaria
� Modelo de Atención Compartida.
� Equipos de salud multidisciplinarios.
� Figura gestora de casos
� Papel central de los cuidados y la persona cuidadora.
� Incorpora herramientas de Valoración Geriátrica Integral.
Liderazgo y Alianza Médicos de Familia , Enfermeras e Internistas
Modelo Asistencial: Atención Compartida. Primaria-Hospitalaria
Instrumento: Las Unidades de Gestión Clínica
• Internista de referencia.• Comunicación personal, entre colegas.• Sesiones conjuntas (1-2/mes)• Potenciar el contacto telefónico.• Demora cita acordada.• Acceso directo a la hospitalización. Ingresos
programados desde Domicilio. • Objetivos comunes para Internistas y M. Familia
Internista de referencia : GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN
► Internista responsable
cartera de Servicio para
una población concreta
(trabajar en base
poblacional vs pacientes)
►26 UGCs (100 %)
►25.000 habitantes/
internista
►Población 550.500
Modelo de Atención Compartida a Pacientes Pluripatológicos
H. Virgen del Rocío-UGCs de AP de referencia
• Es necesario cambiar el paradigma de la atención sannitaria hacia un modelo centrado EN LA AUTONOMIA DE LA PERSONA, SU EMPODERAMIENTO ANTE LA ADVERSIDAD Y LA GESTIÓN COOPERATIVA
• ACTIVOS DE SALUD, se definen como todo factor o recurso que aumenta la capacidad de los individuos, comunidades y poblaciones para mantener la salud y el bienestar .PROCESO VIVO: DATOS 2014
7% de usuarios identificados
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
INVESTIGACIÓN/FORMACIÓN/PLANES ESTRATÉGICOS/INSTITUCIONALES/SOCIEDADES
CIENTIFICAS
ConsensoDefine el marco estratégico general
2011
CTS-636: GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS Y CON
EFERMEDADES AVANZADAS.
INVESTIGACIÓN
Paciente Pluripatológico
Riesgo de discapacidad>35% PP dependientes
basalmente
Elevada mortalidad y deterioro funcional
durante ingreso hospitalario
Elevado consumo de recursos:reingresadores, estancias medias prolongas, urgencias
paciente vulnerable, frágily complejo
Edad avanzaday carga de enfermedad muy importante
Sobrecarga de las cuidadoras
Peor Calidad de vida percibida…
Polifarmacia
García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
Moreno-Gaviño L, Bernabeu-Wittel M. Aten Primaria. 2008;40:193-8
Ramírez-Duque, Ollero, Bernabeu-Wittel et al. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11.
Galindo-Ocaña J, Bernabeu-Wittel M. Rev Clin Esp. 2010;210:270-8.
NO todos los Pacientes Pluripatológicos son iguales
• Mortalidad de PPP hospitalizado (episodio) 20-36%.
• Mortalidad anual de PPP hospitalarios es en torno al 37%.
• Mortalidad anual de PPP en Atención primaria es del 6-12%.
Gestión de Casos
Gestión de la Enfermedad
• Pacientes Pluripatológicos.• Condiciones muy complejas
(Pacientes paliativos).
Nivel 2:≅≅≅≅
( 15%)
Atención de soporte
Autocuidado
Nivel 1: ≅≅≅≅ ( 80%)
Pacientes de alto riesgo(protagonismo de la enfermedad de un órgano)
Pacientes con enfermedades crónicas
Nivel 3:
( 5%)≅≅≅≅
Análisis multivariante
VARIABLES ODDS RATIO (IC)/ P ÍNDICE PROFUND
Demográficas
≥85 años 1.71 (1.15-2.5) / .008 3
Variables clínicasNeoplasia activaDemencia Clase Funcional III-IV de la NYHA y/o MRCDelirium en el último ingreso
3.36 (1.9-5.8) / <.0001
1.89 (1.1-3.1) /.019
2.04 (1.4-2.9) /<.0001
2.1 (1.5-4.9) / .001
6333
Parámetros analíticos (sangre-plasma)
Hemoglobina <10g/dL 1.8 (1.2-2.7) / .005 3
Variables funcionales- sociofamiliares
Índice de Barthel <60Cuidador diferente al cónyuge
2.6 (1.38-3.4) /<.0001
1.51 (1.02-2.2) / .038
42
Variable asistencial
≥4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses 1.9 (1.07-3.29) / .028 3
TOTAL DE PARÉMETROS QUE PUNTÚAN =9 0-30 puntos
GRUPOS DE RIESGOINDICE PROFUND
1º AÑOCOHORTE
DERIVACIÓN/VALIDACIÓN
4º AÑOCOHORTE GLOBAL
0-2 puntos 12.1%-14.6% 44.6%
3-6 puntos 21.5%-31.5% 56,6%
7-10 puntos 45%-50% 68,5%
11 puntos o más 68% -61% 78%
MORTALIDAD POR GRUPOS
EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN
Terciles de riesgo
(PROFUND-AP)
Probabilidad pronosticada
de muerte
Probabilidad real de muerte
Primer tercil (0-2) 16% 16,7%
Segundo tercil (3-7) 22% 19,5%
Tercer tercil (≥8) 34% 36%
Test Hosmer-Lemeshow P =0,119
Curvas de supervivencia dos años
Supervivencia media 726,984 días (695,6-758,36)
Recalibracióndel índice PROFUND en Atención Primaria. Mortalidad a dos años
Development of a six-month prognostic index in patients with advancedchronic medical conditions: the PALIAR score.
Bernabeu-Wittel M, Murcia-Zaragoza J, Hernández-Quiles C, Escolano-Fernández B, Jarava-Rol G, Oliver M5, Díez-Manglano J, Ruiz-Cantero A, Ollero-Baturone M; PALIAR Researchers. J Pain Symptom Manage. 2014 Mar;47(3):551-65.
Multicéntrico.1 PACIENTES.
Análisis multivariante
VARIABLES ÍNDICE PALIAR
Demográficas
≥85 años 3
Variables clínicasAnorexiaClase Funcional IV de la NYHA y/o MRCPresencia de UPP
3.53.53
Parámetros analíticos (plasma)
Albumina <2.5g/dL 4
Variables funcionales
ECOG-PS > 3 4
TOTAL DE PARÉMETROS QUE PUNTÚAN =6 0-21 puntos
PALIAR
Resultados.
Índice PALIAR.Derivación del índice.
• Calibración del Índice PALIAR en la cohorte de derivación por cuartilesdel riesgo de mortalidad pronosticada comparada con el ratio de muerte observado.
APP
12 meses
BRAZO DE INTERVENCIÓN, reclusión prospectiva
BRAZO COMPARADOR (estándar asistencial previo)
Cohorte prospectiva PROFUNDde pacientes pluripatológicos, 1.632 pacientes de 36 hospitales españoles
2007-2008
Ensayo cuasiexperimental abierto tipo antes-después
Evaluación de intervenciones de salud en Pacientes Pluripatológicos.
Cohorte prospectiva multicéntrica de 420 pacientes
MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA1.Estratificación del riesgo para planificar el seguimiento.2.Evaluación integral, incluyendo clínica, funcional (Índice de Barthel y Escala de Lawton yBrody), cognitiva (Cuestionario de Pfeiffer), sociofamiliar (Escala de Gijón).
INTERNISTA DE REFERENCIA3.Visita programada 15 días siguientes a la inclusión en el estudio.4.Elaborar un plan terapéutico personalizado.5.Disponibilidad por parte IR de ingresos programados.6.Atención en consulta especializada por parte del IR.
ENFERMERA HOSPITALARIA/PRIMARIA/GESTORA DE CASOS7.Elaborar un plan de cuidados personalizado.8.Cursos para pacientes PP y cuidadores.
FARMACEUTICO HOSPITALARIO9.Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento en el momento de la inclusión ytranscurrido un año.10.Aplicar algunas de las medidas descritas sobre la adherencia al tratamiento.11.Evaluar la adecuación y conciliación del tratamiento en el momento de la inclusión delpaciente.
Registro de intervenciones
Evaluación de intervenciones de salud en Pacientes Pluripatológicos.
RESULTADOS PRELIMINARES
1. Mortalidad 37,2 PROFUND vs 35,5 IMPACTO.
2. Durante los 12 meses de seguimiento
- Calidad de vida (CSF12), No sig.
• 33.25 vs 34,21
– Indice de Barthel
• 63,64 vs 53,71.
- Reducción del número de ingresos en 12 meses
• 1,63 vs 0,96
- Reducción de los días de ingresos en 12 meses
• 14,46 vs 7,00
Reducción 52% de los días de ingreso
Reducción 41% del número de ingresos
Resultados en conciliación, adecuación y adherencia en los pacientes
Pluripatologicos
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
FORMACIÓN
HITOS EN FORMACIÓN/DIVULGACIÓNATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
Y más iniciativas de las Sociedades científicas…
• Es un proyecto promovido por la Secretaría General de Calidad e Innovación de la Consejería de Igualdad, Salud y Política Social de la Junta de Andalucía.
• Colaboraciones: Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP),
• Plataforma que integra personas innovadoras que comparten un gran interés en realizar esfuerzos colaborativos para mejorar mundialmente la gestión de enfermedades crónicas complejas.
http://www.opimec.org/
HITOS EN FORMACIÓNATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
CURSO ATENCIÓN INTEGRADA A PACIENTES CON ENFERMEDAD CRÓNICA
health coachingPsicoeducación
EmpoderamientoFomentar Autocuidado. Autogestión eficaz de la salud
Intervenciones educativas grupalesGANAR EN SALUD. UN ENFOQUE POSITIVO DE
ATENCIÓN A LA CRONICIDADModelo Salutogenico
2400 participantes inscritos/1370 de Andalucía
Trabajo Social, Sociólogo, Informático, Derecho, Biólogo-QuímicoCosta Rica, Colombia, Republica Dominicana
Medicina
Enfermería
Farmacia Psicologo
http://www.opimec.org/multimedia/3514/unidad-4-ganar-en-salud-un-enfoque-positivo-de-atencion-a-la-cronicidad-proyecto-al-lado/
2014: PROYECTO AL LADO
un instrumento de cooperación entre instituciones de salud y las asociaciones
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
PLANES ESTRATÉGICOSANDALUCES
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICOUn proceso continuado y progresivo
OPIMEC
2008 Escuela de Pacientes, Plan de Cuidados Paliativos
2012: Clic Salud y Plan de Crónicos
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2015 ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2011: Conferencia Sevilla
2014: AL LADO
Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con enfermedades crónicas
http://www.juntadeandalucia.es/servicios/planes/detalle/14546.html
2012
1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en laatención de los pacientes con enfermedades crónicasreforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria.
2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entreAtención Primaria y Hospitalaria.
3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitariapara responder a las necesidades de cuidados de laspersonas con problemas crónicos de salud.4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica.7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.
Caracterizando la población desde las bases de datos. El CMBD.
• Identificar a los PPP a través del CMBD, utilizando un listado definido de entro todos los codigos de CIE-9.
• Conocer la Prevalencia de PPP en el ámbito hospitalario, tanto servicio Médico, como servicio Quirurgicos.
• Aprobada Finaciación por FIS 2014 para este proyecto: Concordancia.
CMBD Andalucía 2012
CIRUGIA GENERAL
UROLOGIA
NUMERO DE ENFERMEDADES CRONICAS
ESTANCIA
MEDIA
EDADMEDIA
TASA EXITUS
PPP en los Servicios QuirúgicosCambios organizativos de los servicios
de Medicina Interna Andaluces.
Programas de Soporte medico en Servicio Quirúrgico:
- Programa de Fractura de cadera.
- Neurocirugía.
- Urología.
- Cirugía General
GuiaSalud:
Grupo de Trabajo para la actualización del Manual Metodológico de Elaboración de GPC en el SNS..
Avanzando en la Evidencia
Documento sobre el desarrollo de guías en paciente con comorbilidad y pluripatología.
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
INVESTIGACIÓN/FORMACIÓN/PLANES ESTRATÉGICOS/INSTITUCIONALES/SOCIEDADES
CIENTIFICAS
2015 Actualización del Proceso Atención al Paciente Pluripatologico
• Integración efectiva de Sanidad y Servicios Sociales. Integrando todos los activos comunitarios.
• IMPLANTACIÓN: Trabajo en equipo y corresponsabilidad. No se imponen. MOTIVAR/EDUCAR profesionales implicados.
• Un enfoque positivo de la Atención a los PPP: en clave de recuperación.
• Integrar las preferencias de los pacientes y Empoderar a nuestros pacientes y cuidadores. (PROFESIONALES:ROL DE ACOMPAÑANTES)
• Incorporar la evaluación de las intervenciones sobre este perfil de pacientes.
• Objetivo: evitar los ingresos hospitalarios, mejorar calidad de vida y disminuir mortalidad
• Mejora en la gestión de la historia clínica digital y la creación de alertas.
1
2
GRACIAS POR SU ATENCIÓN