RED DE INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS EN SALUD Y SERVICIOS SANITARIOS
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LÍNEA 1.1.- Identificación y Priorización de Necesidades en Salud
EXPERIENCIAS E INSTRUMENTOS DE PRIORIZACIÓN
José Asua Jorge Taboada
Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
ÍNDICE
1. Introducción .......................................................................... 3
2. Objetivo.................................................................................. 3
3. Metodología........................................................................... 3
3.1. Tipos de estudios seleccionados 4
3.2. Estrategia de búsqueda 4
3.3. Criterios de inclusión y exclusión 5
4. Experiencias internacionales............................................... 6
4.1. NORUEGA 6
4.2. SUECIA 8
4.3. OREGÓN 12
4.4. HOLANDA 16
4.5. CANADÁ 19
4.6. REINO UNIDO 20
4.7. NUEVA ZELANDA 21
4.8. DINAMARCA 23
Tablas resumen 25
5. Instrumentos de priorización............................................. 27
5.1. PARRILLA DE ANÁLISIS 27
5.2. MÉTODO DE HANLON 28
5.3. MÉTODO SIMPLEX 32
5.4. MÉTODO DARE 33
5.5. MÉTODO DE PONDERACIÓN DE CRITERIOS 34
5.6. MÉTODO IOM 35
5.7. ACCOUNTABILITY FOR REASONABLENESS 38
5.8. MULTI-CRITERIA DECISION MAKING 39
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
1. Introducción
El establecimiento de prioridades sanitarias en los Servicios de Salud es un
proceso complejo que no depende exclusivamente de factores clínicos o
epidemiológicos, sino que interfieren múltiples circunstancias como son las
decisiones políticas, la situación económica y las demandas sociales, entre
otras. Todos estos condicionantes conllevan que el proceso de establecimiento
de prioridades deba conseguir un equilibrio entre todos estos elementos que lo
integran, debiendo asimismo ser tenida en cuenta la opinión de todos los
participantes, que en última instancia somos todos, al menos en calidad de
usuarios. Pese a ser uno de los puntos claves del desarrollo de cualquier
política sanitaria y aunque existen múltiples propuestas para permitir una
gestión explícita y transparente, observamos que, en muchas ocasiones, la
toma de decisiones sobre qué problemas de salud deben ser prioritarios, se
hace de manera poco explícita y por motivos que no siempre son lo
suficientemente razonados.
2. Objetivo
Describir cuáles son las experiencias y/o propuestas que se han realizado en
otros Sistemas Sanitarios sobre el proceso de establecimiento de prioridades
en salud, tanto a nivel nacional como internacional.
Enumerar instrumentos o herramientas para el establecimiento de prioridades
en los sistemas sanitarios.
3. Metodología
Con el fin de conocer las experiencias desarrolladas, se ha realizado una
revisión sistemática de la literatura, buscando en numerosas bases de datos
bibliográficas, con la máxima exhaustividad, todas las publicaciones posibles,
siempre que cumpliesen una serie de requisitos, como se describe a
continuación.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
3.1. Tipo de estudios seleccionados
Los estudios pueden ser cuantitativos (revisiones sistemáticas, meta-
análisis, evaluaciones económicas), estudios cualitativos y opinión de
expertos publicados en revistas, libros, informes de agencias de evaluación,
tesis doctorales o comunicaciones a congresos. Estas publicaciones cubren
las siguientes materias: política sanitaria, evaluación de tecnologías
sanitarias, economía de la salud, evaluación económica, ética médica,
economía y gestión pública.
3.2. Estrategia de búsqueda
Las bases de datos consultadas y el período de búsqueda es el que se
expone en la siguiente tabla.
Base de datos Período Best Evidence (Ovid) Enero de 1991 a abril 2005
Cochrane Library incluyendo:
• the Cochrane Database of Systematic
Reviews,
• the Database of Abstracts of Reviews of
Effectiveness,
• the Cochrane Controlled Trials Register,
Health Technology Assessment
Database,
• the NHS Economic Evaluation Database
Abril 2005
• Medline (Ovid) 1966 a abril de 2005
• INAHTA 1993 a abril de 2005
La estrategia de búsqueda fue la siguiente:
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
Estrategia de búsqueda Base de datos Nº de estudios ("Health Priorities/classification"[MeSH] OR "Health Priorities/economics"[MeSH] OR "Health Priorities/ethics"[MeSH] OR "Health Priorities/history"[MeSH] OR "Health Priorities/legislation and jurisprudence"[MeSH] OR "Health Priorities/organization and administration"[MeSH] OR "Health Priorities/standards"[MeSH] OR "Health Priorities/statistics and numerical data"[MeSH] OR "Health Priorities/trends"[MeSH])
Medline 971
3.3. priority setting 3.4. health priorities 3.5. health economics
Cochrane Library 206
(Priority setting.mp) and (Health priorities.mp) Best Evidence 256
Para realizar otras búsquedas, se han utilizado los siguientes descriptores:
Priority setting, health priorities, health economics, equity, efficiency,
practical constraints, medical ethics, resource allocation, health services
distribution.
Además, se llevó a cabo una búsqueda inversa a partir de las referencias
que se citaban en alguno de los artículos seleccionados. De esta forma
identificamos 116 trabajos.
3.3. Criterios de inclusión y de exclusión.
Se incluyeron todos los estudios en los que se describía la implantación de
procesos de establecimiento de prioridades o se propongan métodos para
poder realizar dicho proceso, a nivel de la organización de Sistemas
Sanitarios y Políticas Sanitarias.
Se excluyeron aquellos artículos en los que no aparecían claramente
expuestos las propuestas o la metodología que se utilizaban.
No se realizó ninguna restricción por idioma, tipo de publicación ni por país
de publicación.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
4. Experiencias internacionales.
En la bibliografía consultada se han encontrado diferentes experiencias de
establecimiento de prioridades de necesidades de salud en diversos países del
mundo. A continuación describimos las consideradas más relevantes en
relación con el objetivo de nuestro estudio.
4.1. NORUEGA (1)
En el año 1987, Noruega fue el primer país en el mundo que demuestra haber
desarrollado un plan de establecimiento de prioridades en salud. Previo a ello,
en 1985 se creó una Comisión Nacional Parlamentaria de expertos con la tarea
de analizar y proponer guías para establecer procesos de priorización en salud,
tanto a nivel nacional como local. La comisión estaba compuesta por expertos
en salud así como por representantes de la ciudadanía, pero no se incluyó a
ningún representante político. En 1987 se publicó el informe “Lönning I”, que
debe su nombre al coordinador del grupo, el profesor de Teología en la
Universidad de Oslo, Inge Lönning.
Los puntos de partida de esta comisión eran la justicia y la igualdad de
derechos. Desde esta posición se analizaban diferentes intervenciones
sanitarias y se establecía un orden de prioridad desde un punto de vista médico
y social. De esta manera, se establecieron cinco niveles de prioridad. El nivel 1
incluía aquellos tratamientos que salvan vidas y son imprescindibles; el nivel 2
se refería a tratamientos para situaciones menos graves, pero que han
demostrado ser beneficiosos; en el nivel 3 se encontrarían los tratamientos
para enfermedades crónicas y que resultan ser beneficiosos; el nivel 4 agrupa
a los tratamientos cuyo beneficio no es del todo claro, pero que pueden ser
efectivos. Por último, habría un nivel 5 con tratamientos que se consideran no
prioritarios y que serían excluidos de la financiación pública.
Noruega no es sólo el primer país del mundo en realizar un ejercicio de
establecimiento de prioridades sino que es además el primero en hacerlo dos
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
veces. Así, en 1996, se creó una comisión similar a la anterior y fue liderada
nuevamente por el profesor Inge Löning. El trabajo de esta comisión era
evaluar la implementación de las recomendaciones de la anterior y considerar
técnicas para formular prioridades. De esta manera, en 1997 aparece el
informe de esta segunda comisión, conocido como “Löning II”, en el que se
recogen las diferentes experiencias y propuestas de priorización que se han
realizado en otras partes del mundo y se comparan con el modelo noruego de
1987. Una parte importante del informe es el análisis crítico de la repercusión
del informe Löning I en el sistema sanitario noruego. La respuesta fue que la
propuesta de priorización de las intervenciones sanitarias en cinco niveles no
tuvo ningún efecto práctico. Esto llevó a la comisión a extraer la conclusión de
que las recomendaciones del informe debían hacer mayor énfasis en la gestión
práctica de las situaciones y en los mecanismos de implementación. Otra
conclusión fue que existían áreas, como la psiquiatría, en las que si bien en el
primer informe se detectó que recibían poco dinero, la financiación había
disminuido en lugar de incrementarse. Así se abrió un importante debate en la
nueva comisión que fue el establecer una línea entre la práctica clínica habitual
y las actividades de investigación científica.
El informe Löning II formula que las intervenciones se deben priorizar de la
siguiente manera:
1. Servicios básicos de salud: se definen en base a criterios de
gravedad de la enfermedad, resultados de los tratamientos y su
coste-efectividad. Esta categoría debería ser cubierta por completo
por el sistema público.
2. Servicios adicionales de salud: englobaría a enfermedades menos
graves y a tratamientos cuya efectividad no está del todo probada.
Esta categoría se cubriría siempre que fuera posible.
3. Baja prioridad o servicios “borderline”: estos servicios se cubrirían
siempre que quedasen recursos después de que las prioridades de
la categoría 1 y 2 estuviesen cubiertas. Para este grupo, la comisión
introducía la posibilidad del copago por parte de los pacientes y de
una financiación mixta, pública y privada, para algunas situaciones.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
4. No prioritarios y fuera del sistema de financiación: aquí se incluye la
investigación médica y aquellos tratamientos que se están
evaluando antes de ser incluidos en la práctica clínica habitual. Esta
categoría quedaría fuera del sistema de priorización y sería
financiado de otra manera.
Además, la comisión propone la creación de grupos de expertos a nivel
nacional en cada especialidad para abordar el manejo de los diagnósticos y
tratamientos de una manera homogénea. Para ello, sugiere la creación de un
Comité Nacional de Prioridad permanente, que supervisaría todo el proceso. El
informe hace un especial énfasis en la colaboración de las estructuras
nacionales y las estrategias de implementación de evaluación de tecnologías,
así como con la Colaboración Cochrane.
4.2. SUECIA (1)
Entre los años 1988 y 1991 se abrió un amplio debate sobre la sanidad sueca
que llevó al Parlamento Sueco a tomar la iniciativa de escuchar las demandas
de la población acerca de la atención sanitaria. Así, en la primavera de 1992 se
constituyó una comisión parlamentaria denominada “Comisión para el
establecimiento de prioridades”, compuesta por siete políticos y nueve
asesores, expertos en áreas de la salud como la medicina clínica, la economía
de la salud, gestión sanitaria, legislación sanitaria y ética. Los políticos eran los
únicos que tenían capacidad de decisión y derecho a voto y la función de los
expertos sería la de recopilar y analizar la información. Sin embargo, en la
práctica, la comisión actuó como un solo grupo. Tras 3 años de trabajo, en
marzo de 1995 la comisión publicó el informe titulado “Priorities in Health Care
– Ethics, Economy, Implementation”.
El informe quería abrir el debate público en diversos aspectos. El gobierno
pretendía tener un punto de partida para que la población tomase conciencia
de la complejidad que entrañaba el proceso de identificación de necesidades
sanitarias, atención de las demandas, gestión de los recursos y asignación de
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
financiación. El informe fue presentado en el otoño de 1994 al gobierno, que
entonces era de tendencia socialdemócrata. Este informe contaba con el
consenso de todos los miembros de la comisión sin tensiones políticas de
relevancia. Algunas voces críticas señalaron que este amplio consenso había
dejado fuera de la evaluación algunas cuestiones controvertidas y que no
aportaba ejemplos concretos para el proceso de priorización.
La comisión trabajó de la siguiente manera. En primer lugar se escuchó la
opinión de los expertos de la comisión y de otros expertos nacionales, además
de hacer una revisión de la literatura relevante y de oír la opinión de
ciudadanos representados en organizaciones de pacientes y otros grupos
importantes. Se realizaron encuestas a médicos, enfermeras, decisores
políticos y técnicos sanitarios.
El informe final contenía una introducción, una parte descriptiva y otra analítica,
que ocupaban más de la mitad del trabajo y donde se realizaban propuestas
para el manejo de las situaciones. Los capítulos de la parte introductoria
planteaban preguntas generales sobre el tipo de elecciones que se debían
plantear y realizaba una descripción general sobre métodos y técnicas de
priorización, así como una introducción a temas como la economía de la salud,
evaluación de tecnologías, desarrollo de la calidad y diferentes métodos de
evaluación. Asimismo, existe un capítulo dedicado a la experiencia de
priorización en otros países, donde se presentan los casos de Oregón, Nueva
Zelanda, Holanda y Noruega.
En cuanto a las propuestas que realiza la comisión se basan en dos
componentes claves: 1) la denominada “plataforma ética” y 2)
recomendaciones prácticas distribuidas en dos listados, uno realizado desde el
punto de vista político y de la administración y otro pensado para un contexto
clínico.
La “plataforma ética “se basa en tres principios que deberían guiar todas las
decisiones que se tomasen en la posterior elaboración de los listados. Los
principios son los siguientes:
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
1. Principio de dignidad humana: Todos los seres humanos son iguales en
dignidad y poseen los mismos derechos, independientemente de cuáles
sean sus características personales y su función en la comunidad.
2. Principio de solidaridad: Los recursos deben ser invertidos allí donde las
necesidades sean mayores. Solidaridad también significa prestar atención a
aquellos grupos que no son conscientes de serlo y cuya voz no puede ser
escuchada con claridad.
3. Principio de coste-efectividad: Debe existir una relación razonable entre los
costes y los efectos que tienen sobre la salud las intervenciones que se van
a llevar a cabo. Este principio se tendrá en cuenta cuando exista la
posibilidad de comparar los costes de tratamientos con un efecto similar
sobre una misma enfermedad. En el caso de diferentes enfermedades es
imposible aplicar este criterio.
En base a estos principios, la comisión discutió sobre algunos supuestos
concretos y estableció las siguientes pautas de aplicación: la edad avanzada
no es, en sí misma, un criterio para la priorización y las decisiones clínicas
deben excluir los límites de edad para la toma de decisiones; la atención de
prematuros y de neonatos de bajo peso no estará basado en unos límites
estándar, sino que si la evaluación clínica determina que las intervenciones son
adecuadas, éstas se realizarán; las lesiones autoinfligidas no deben ser causas
de discriminación negativa, aunque puede influir en la toma de decisiones. El
ejemplo que propone en este último supuesto es el del enfermo con estenosis
arterial periférica que es fumador y que se niega a abandonar el hábito
tabáquico. En este caso el médico debe procurar que deje de fumar antes de
someterse a una intervención quirúrgica.
La comisión elaboró dos listados, uno para políticos y decisores sanitarios y
otro para clínicos (Tablas 1 y 2), en los que se proponían la creación de grupos
de priorización según una serie de características diagnósticas y de
tratamiento. La idea era que las listas fuesen empleadas por los decisores y los
clínicos como una guía para la toma de decisiones.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
Tabla 1. Priorización a nivel político/administrativo Grupo de prioridad Contenido
Atención de enfermedades graves agudas y enfermedades que si
quedasen sin atención llevarían a una muerte prematura o a una
discapacidad permanente. I
Tratamiento de las enfermedades crónicas.
Cuidados paliativos en enfermos terminales.
Atención a personas con autonomía reducida.
Acciones preventivas que aporten un beneficio documentado.
II Rehabilitación según los criterios del “Health and Medical Services
Act”
III Atención de enfermedades agudas y crónicas menos graves.
IV Casos “borderline”
V Atención por otras razones distintas de enfermedad o lesión.
Tabla 2. Priorización a nivel clínico Grupo de prioridad Contenido
Atención de enfermedades graves agudas y enfermedades que si
IA quedasen sin atención llevarían a una muerte prematura o a una
discapacidad permanente.
Tratamiento de las enfermedades crónicas.
IB Cuidados paliativos en enfermos terminales.
Atención a personas con autonomía reducida.
Acciones preventivas individualizadas de personas que se ponen en
contacto con el sistema sanitario. II
Rehabilitación según los criterios del “Health and Medical Services
Act”
III Atención de enfermedades agudas y crónicas menos graves.
IV Casos “borderline”
V Atención por otras razones distintas de enfermedad o lesión.
Un hecho que fue puesto de manifiesto por la comisión era que en el grupo IB
del listado clínico los recursos eran insuficientes en comparación con los
grupos II y III.
Tras la publicación del informe se escuchó la impresión que tenían diferentes
segmentos de la sociedad y se solicitó que se realizarán todas las propuestas
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
que se creyeran convenientes. Los comentarios fueron en general positivos
aunque se remarcó la falta de concreción en las recomendaciones que
realizaba el informe. Con la intención de monitorizar el proceso de
establecimiento de prioridades que se derivaba del informe, se crea la
“Comisión nacional de prioridad”, con una duración de tres años y con las
siguientes funciones principales: diseminar la información del parlamento en
materia de priorización en salud, desarrollar métodos que permitan la
implementación de las decisiones, monitorizar y evaluar los efectos de las
decisiones y comparar la situación del sistema sueco con otras experiencias
internacionales de priorización.
Además, el parlamento promovió que el proceso de priorización fuera adaptado
y desarrollado en los diferentes condados y que existiesen modelos propios de
priorización. Los modelos diferían bastante de unos condados a otros, pero
todos se basaban en el documento marco de la comisión.
4.3. OREGÓN (2)
En 1989 la Oregon Legislature creó el “Plan de Salud de Oregón” (Oregon
Health Plan, OHP) para remediar el problema de la falta de acceso a la sanidad
que padecía una parte importante de la población. Las causas por las que
carecían de cobertura sanitaria eran básicamente tres: el historial médico
catalogaba a algunas personas como de “alto riesgo” por lo que eran excluidas
del seguro médico, empleados en empresas con escasos recursos económicos
por lo que el empleador no contrataba el seguro para sus trabajadores y por
último, había un segmento cada vez mayor de población que vivía por debajo
del umbral de la pobreza y que dependía de la atención pública.
El gobierno de Oregón se planteó abordar estas causas haciendo una reforma
legislativa que solucionase las tres situaciones descritas. En primer lugar creó
el Oregon Medical Insurance Pool (OMIP) con el fin de proporcionar seguro
médico a personas con una enfermedad previa que impide que puedan
acceder a un seguro privado. En segundo lugar se estableció un paquete de
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
aseguramiento fijo para pequeñas empresas gestionado por el Insurance Pool
Governing Board (IPGB). Si pasado un período de tiempo determinado ciertos
niveles no eran obtenidos, el empresario tenía la obligación de proporcionar
cobertura sanitaria a todos sus empleados. Este sistema se rescindió en 1996.
Adicionalmente, se han llevado a cabo otras iniciativas para poder asegurar a
personas cuyos ingresos eran superiores al máximo fijado en Medicaid como,
por ejemplo, el Family Health Insurance Assistance Program (FHIAP) y
Oregon’s State Children’s Health Insurance Program (SCHIP).
La tercera reforma extendió la cobertura de Medicaid a todas las personas que
se encontraban por debajo del nivel federal de pobreza. Con esta legislación, la
composición familiar no era el criterio de eligibilidad para recibir la cobertura de
Medicaid. Mediante esta reforma, siempre se daría cobertura a los que
cumpliesen los criterios especificados, si bien, en períodos de escasez
económica, las ayudas percibidas serían menores.
Así se creó la Health Services Commission para desarrollar una lista de
servicios médicos en función de la prioridad, la eficacia del tratamiento que
incorporaba y su precio público. Esta lista se utilizó para determinar la cartera
de servicios y para financiar aquellos servicios que demostraran ser los más
beneficiosos. En 1991 se amplió la lista para incluir la salud mental y la
drogodependencia. Para poder determinar el coste de los servicios que se
prestaban se creó la Health Resources Commission con el fin de evaluar tanto
las nuevas tecnologías como las ya existentes. La reforma continuó con la
creación en 1993 de la Office for Oregon Health Policy & Research (OHPR)
para revisar y coordinar todas las actividades del Plan de Salud de Oregón y en
1995 la Health Services Commission y la Health Resources Commission
pasaron a integrarse dentro de la OHPR.
La legislación cambió en 2001 para hacer más flexible el Plan de Salud y se
denominó OHP2 y se crearon dos grupos de beneficiarios de Medicaid:
1. Los beneficiarios del antiguo Plan de Salud que pasaron a denominarse
OHP Plus, para los segmentos más desfavorecidos de la población.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
2. Un paquete reducido de prestaciones denominado OHP Standard, para
personas que no se podían incluir en el grupo anterior.
La primera lista de los servicios sanitarios que serían incluidos dentro de las
prestaciones se presentó en mayo de 1991. Esta lista era la culminación de un
proceso en el que se incluían 12 audiciones públicas, 50 encuentros con
representantes de la comunidad y consultas a más de 200 proveedores de
salud, lo que suponía un total de 25.000 horas de dedicación. En la Fase I de
implantación, los servicios médicos y quirúrgicos incluidos se prestaban a todas
las personas que estuvieran por debajo del umbral federal de pobreza. En
enero de 1995 comienza la Fase II que, extiende la ayuda a ancianos, ciegos,
niños, discapacitados, así como se incluye las alteraciones mentales y las
drogodependencias.
Se elaboró la lista de priorización en base a una serie de valores que fueron
agrupados en 3 atributos:
• Valor para la sociedad: incluye la prevención, que beneficie a muchas
personas, impacto en la sociedad, calidad, responsabilidad personal, coste-
efectividad, compasión de la comunidad, salud mental y drogodependencia.
• Valor individual: incluye la prevención, calidad de vida, capacidad de
funcionar, aumento de supervivencia, salud mental y drogodependencia,
equidad, efectividad del tratamiento, elección personal y compasión de la
comunidad.
• Lo esencial para el cuidado médico básico: incluye la prevención, que
beneficie a muchos, calidad de vida, coste-efectividad, impacto en la
sociedad.
Estos valores fueron utilizados para ordenar las 17 categorías de los servicios
sanitarios (Tabla 3).
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
Tabla 3. Categorías para priorizar servicios sanitarios en Oregón.
Proceso agudo fatal, el tratamiento impide la muerte y permite la total recuperación.
Atención maternal, incluidos las enfermedades de los recién nacidos.
Proceso agudo fatal, el tratamiento impide la muerte pero no permite la total
recuperación
Atención preventiva para los niños
Enfermedad crónica fatal, el tratamiento alarga y mejora la calidad de vida.
Servicios de reproducción, se excluyen los servicios de maternidad y de infertilidad.
Cuidados paliativos.
Atención dental preventiva para niños y adultos.
Intervenciones preventivas en adultos.
10 Proceso agudo no fatal, el tratamiento permite la recuperación al estado de salud previo.
11 Enfermedad crónica no fatal, el tratamiento de una sola vez mejora la calidad de vida.
Proceso agudo no fatal, el tratamiento no permite la recuperación al estado de salud
previo
13 Enfermedad crónica no fatal, el tratamiento repetido mejora la calidad de vida.
14 Proceso agudo no fatal, el tratamiento acelera la recuperación.
15 Servicios de infertilidad.
16 Intervenciones preventivas menos eficaces en adultos.
17 Procesos fatales o no, el tratamiento produce una mínima mejora en la calidad de vida.
Dentro de cada categoría se hacía una lista con los tratamientos ordenados
según su prioridad. Estas categorías se pueden distribuir en tres grupos.
• Los servicios esenciales incluyen de la categoría 1 a la 9 y engloba a
aquellas intervenciones dirigidas a conservar la vida, la atención al
embarazo, cuidados preventivos de niños y adultos, servicios de
reproducción y cuidados paliativos de enfermos terminales.
• Las categorías del 10 al 13 incluyen los servicios que se ocupan de
enfermedades no mortales donde la recuperación parcial y total y el
tratamiento mejorarán la calidad de vida.
• De la categoría 14 a la 17 se encuentran aquellos servicios para
enfermedades no mortales donde el tratamiento puede acelerar la
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
recuperación, servicios de infertilidad y para aquellos intervenciones que
pueden mejorar algo la calidad de vida.
La comisión mantenía esta lista de priorización realizando cambios de dos
maneras:
1. Revisión bienal de la lista de acuerdo a la metodología establecida.
2. Revisiones extraordinarias que podían deberse a:
• Cambios técnicos debidos a algún error, omisión o cambio en
algún código ICD-9-CM, CPT-4, HCPCS o CDT-4.
• Introducción de avances tecnológicos médicos antes de la
próxima revisión bienal.
La última revisión es la propuesta para el bienio 2005-2007.
4.4. HOLANDA (3)
En 1990, Holanda se sumó a la iniciativa, que ya existía en varios países
europeos, de establecer un plan de priorización en salud y creó el Comité
Holandés de Decisiones para la Atención Sanitaria, que sería más conocido por
el nombre de su coordinador, el “Comité Dunning”. El principal cometido de
este comité era examinar cómo introducir las nuevas tecnologías sanitarias y
cómo poder establecer un sistema para identificar las necesidades de salud y
los pacientes que precisaban de la atención necesaria. En noviembre de 1991,
el comité presentó el conocido Informe Dunning, donde la principal innovación
era que los servicios sanitarios que estaban incluidos dentro de un paquete
básico de prestaciones, debían cumplir cuatro criterios: ser un servicio
necesario, ser efectivo, ser eficiente y determinar si la financiación puede ser
responsabilidad individual. Estos criterios se representan en la Figura 1, en el
conocido embudo de Dunning, de forma que un servicio debería pasar estos
cuatro filtros o tamices antes de ser incluido en el paquete básico de
prestaciones.
Este informe se guiaba por tres principios básicos:
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
a) Es más justo asegurar los cuidados necesarios para toda la población que
permitir que sólo una minoría tenga acceso a los servicios médicos.
b) La elección debe ser explícita y pública, evitando así cualquier
racionamiento implícito.
c) Los valores sociales deben combinarse con la opinión de profesionales y
expertos.
Los cuatro “filtros” para los servicios sanitarios del Informe Dunning
Paquete básico
Servicio necesario
Efectividad
Eficiencia Responsabilidad
individual
Primer criterio
Segundo criterio
Tercer criterio
Cuarto criterio
Ancha solidaridad
Límites de los derechos
Figura 1: Representación de los cuatro niveles del Informe Dunning. (Modificado del Dunnig).
La coexistencia de un doble sistema sanitario en Holanda, uno privado y otro
público, ponía en peligro los principios de equidad y solidaridad. Para intentar
solucionar este problema se alcanzó el acuerdo de que los hospitales
recibieran financiación para que tomaran medidas estructurales encaminadas a
reducir las listas de espera. En lugar de establecer prioridades en la gestión
macro, se incentivó la toma de decisiones creativas a nivel meso y micro para
hacer un uso más apropiado de los recursos.
Se llevó a cabo una campaña de información para dar a conocer el plan de
priorización a toda la población y para que ésta participara en el proceso. Tal y
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
como señalaba el presidente del comité, el informe debía ser enviado a los
médicos, hospitales y profesionales de la salud para que participaran en el
debate y debía ser difundido por prensa y televisión para que la opinión pública
participase en el debate a través de asociaciones de ancianos, agrupaciones
de mujeres, sindicatos y grupos académicos.
El informe resume en 17 recomendaciones las principales propuestas que
realiza para establecer un proceso de priorización de necesidades de salud, La
primera recomendación es:
El Comité recomienda al Gobierno que aplique los siguientes cuatro criterios al
transferir los diferentes tipos de cuidados en salud al paquete básico:
- ¿Es un cuidado necesario, desde el punto de vista de la comunidad?
- ¿Ha demostrado ser efectivo?
- ¿Es eficiente?
- ¿Puede dejarse a la responsabilidad individual?
El resto de las recomendaciones se agrupan en cinco áreas:
1. Regulación por ley de los derechos básicos, protección de los
discapacitados mentales y promoción de la investigación de costes y
beneficios.
2. Listas de espera y racionamiento de cuidados.
3. Regulación de las nuevas tecnologías, con los mismos requerimientos
de efectividad y seguridad que los fármacos.
4. Uso apropiado de la atención sanitaria, calidad y repercusión
económica. Formación sobre los aspectos económicos, éticos, legales
y psicológicos de la atención.
5. Posibilidad de elección, con discusión pública, con participación de
aseguradoras, asociaciones de pacientes y grupos sociales
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
4.5. CANADÁ (4, 5)
Canadá no dispone de un proceso de establecimiento propiamente dicho a
nivel federal, debido a la diversidad de contextos sanitarios que conviven entre
las diferentes provincias, con sus gobiernos autónomos. Sin embargo, existen
propuestas de priorización en distintas instituciones y en terrenos como la
evaluación de tecnologías sanitarias, el análisis coste-utilidad, los comités
institucionales y la gestión de las listas de espera.
Una propuesta del sistema canadiense es lo que han denominado
regionalization by disease que ha dado lugar a la creación de organizaciones
provinciales que se agrupan en torno a ciertas enfermedades. De esta manera
la responsabilidad del proceso queda repartida por todos los niveles del
sistema sanitario y no existe ninguna organización nacional que coordine todos
los esfuerzos. Esto tiene sus ventajas y sus inconvenientes.
Por una parte, la descentralización permite implantar medidas impopulares
pero, al mismo tiempo, provoca que decisiones complejas recaigan en
instituciones o personas que no están lo suficientemente preparadas. Otra de
las ventajas que aporta este modelo es que las decisiones se tomen de
acuerdo a los objetivos de cada institución y permite una mayor proximidad a
los pacientes, lo que facilita una mayor implicación por parte de éstos en el
proceso de priorización.
Los criterios que se incluyen en el proceso son la efectividad, el coste y el
análisis coste-utilidad y los valores que lo regirían serían la equidad y la salud
pública frente a la individual. El carecer de un único proceso en todo Canadá,
impide que se disponga de un único estándar de calidad.
El objetivo de cada agente en la toma de decisiones de priorización es lograr la
legitimidad y la justicia. Así, en Canadá, con el fin de conseguir la legitimidad,
cada institución debe poseer un mandato legal de establecer prioridades y
seguir un proceso justo.
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19
Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
En los últimos años existen propuestas de procesos de priorización explícitos,
sistemáticos y transparentes, entre los que destaca el proceso de accountability
for reasonableness propuesto por Daniels y Sabin.
4.6. REINO UNIDO (4)
El sistema sanitario del Reino Unido (National Health System, NHS) tiene
desde sus inicios dos objetivos fundamentales: la cobertura universal y la
equidad del acceso. En este contexto, los procesos de establecimiento de
prioridades se realizan a un nivel micro, permitiendo que los médicos y los
responsables sanitarios locales tomen las decisiones que crean convenientes a
partir de las restricciones presupuestarias locales. La posibilidad de que el
proceso de establecimiento de prioridades se tome a este nivel facilita que la
población participe en el proceso y queden reflejadas sus preferencias. Sin
embargo, esta organización a un nivel local puede crear distintos niveles de
provisión de servicios y no existe una experiencia suficiente para la evaluación
de tecnologías sanitarias.
Para subsanar esta deficiencia, en el año 2000 se crea el National Institute for
Clinical Excellence (NICE), que sirve para evaluar las tecnologías sanitarias,
desarrollar y difundir guías de práctica clínica y emprender auditorías e
investigaciones internas. Las recomendaciones del NICE se basan en tres tipos
de documentación:
• Informe de evaluación, que comprende una revisión sistemática de la
evidencia científica y un análisis económico de la tecnología.
• Comunicaciones de los productores y patrocinadores.
• Información facilitada por profesionales, grupos de expertos, grupos de
pacientes y asociaciones.
En función de los resultados obtenidos en la evaluación, el NICE puede hacer
distintos tipos de recomendaciones. Si los efectos clínicos y su coste-
efectividad son fiables el NICE puede recomendar su empleo. Si los efectos
sólo han sido probados en un cierto tipo de paciente, puede recomendar un uso
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20
Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
restringido y aconsejará la investigación para extender el empleo a otros
escenarios. En otras ocasiones recomendará restringir el uso de una tecnología
a ensayos clínicos correctamente diseñados. Por último, puede ocurrir que
desaconseje al NHS el empleo de una tecnología determinada.
4.7. NUEVA ZELANDA (6)
El Ministerio de Sanidad neozelandés encargó al National Health Committee
(NHC) la elaboración de un proceso de decisión para determinar qué
prestaciones deberían ser financiadas públicamente y establecer un proceso de
priorización de necesidades teniendo en cuenta la escasez de recursos. El
NHC inició un debate público para concienciar a la población sobre la falta de
recursos sanitarios y acerca de la necesidad de elegir los servicios que
tendrían que ser financiados y quién se beneficiaría de ellos. Desde el primer
momento el NHC rechazó una lista con servicios como la que se elaboró en
Oregón y buscó el consenso sobre cuáles serían los principios que regirían el
proceso de priorización y se decidiría qué servicios serían financiados
públicamente y en qué momento. Los cuatro principios que se propusieron
fueron: efectividad, eficiencia, equidad y aceptabilidad.
Otros organismos como la Health Funding Authority (HFA) y la Pharmaceutical
Management Agency (PHARMAC) desarrollaron mecanismos para seleccionar
los tratamientos y los fármacos que debían financiarse públicamente. Los
principios de la HFA eran eficacia, coste, equidad, aceptabilidad y protección
de la etnia maorí.
En el documento de discusión del año 2002 se plantea que existían seis etapas
que se debían evaluar antes de implantar una intervención sanitaria:
1. “Otear el horizonte”: Identificar nuevas tecnologías sanitarias antes de que
sean introducidas.
2. Priorización de la evaluación: Decidir qué tecnologías son las primeras que
han de ser evaluadas.
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21
Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
3. Evaluación: Determinar si una intervención es segura, eficaz, coste-efectiva
y eficiente.
4. Valoración: Juzgar si social y éticamente una intervención es aceptada y
apropiada. Este apartado debe tener en cuenta la necesidad de la
comunidad, la equidad y la oportunidad de coste.
5. Adopción y difusión: Los procedimientos se incluyen en la práctica clínica
habitual.
6. Evaluación: Las intervenciones se revisan periódicamente después de su
introducción.
En realidad estas seis etapas se pueden resumir en tres fases:
• Fase I (Etapas 1 y 2): Identificar nuevas tecnologías y decidir si deben ser
evaluadas.
• Fase II (Etapas 3 y 4): Informar si una intervención debe ser financiada o
no.
• Fase III (Etapas 5 y 6): Monitorizar la nueva intervención introducida.
Este proceso funciona de una manera circular, de manera que la información
de la etapa de la evaluación se incorpora en una nueva valoración para
determinar si una intervención continuará recibiendo la financiación una vez
introducida y después de ser utilizada durante un período de tiempo.
El NHC identifica dos áreas que se deben priorizar: por una parte habría que
desarrollar el robustecimiento de los procesos de toma de decisiones y por otro
lado habría que mejorar la capacidad de evaluación de la evidencia y de la
información. Las decisiones del sector público cumplen las cuatro condiciones
de accountability for reasonableness. Sin embargo, en el sector privado, las
compañías aseguradoras se rigen por principios distintos y confían más en la
decisión del médico. Uno de los objetivos del NHC es que ambos sistemas,
público y privado se basen en los mismos criterios de eficacia y coste-
efectividad.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
4.8. DINAMARCA (7)
Dinamarca no ha implantado ningún proceso de priorización, sin embargo, el
Consejo Danés de Ética elaboró un documento donde se establece un proceso
de priorización. Este documento incluye una revisión de los procesos de
priorización que se han llevado a cabo en otros países.
Se declara que el objetivo fundamental del Servicio de Salud Danés es el
fomento de la salud y la prevención de la enfermedad, evitando los sufrimientos
relacionados con el objetivo de asegurar la posibilidad de asistencia
independientemente de la capacidad económica. Este objetivo se sustenta en
cuatro valores: Igualdad de la valía humana, solidaridad, seguridad y libertad y
autonomía. El sistema sanitario debería ser organizado de tal manera que
satisficiera este objetivo, de forma que fuesen atendidas las demandas de los
pacientes, que los profesionales sanitarios contasen con la experiencia
necesaria para proporcionar estos servicios y que se cumpliesen las
expectativas y valores sociales.
Estas consideraciones implican que el acceso a los servicios sanitarios es igual
para todas las personas; que aquellos con mayor necesidad de recibir atención
sanitaria son tratados en primer lugar; que ningún grupo de pacientes deberá
proporcionarse la atención con sus propios recursos y que hay que hacer un
esfuerzo para alcanzar la optima eficiencia.
En cuanto al proceso de priorización, señala que debe ser un proceso abierto y
dialogado. La apertura del proceso garantiza que las decisiones individuales
puedan ser objeto de crítica y posibilita que se cambien tras el debate público.
Respecto a los criterios para la priorización, el consejo señala los siguientes:
Igualdad social y geográfica; Calidad; Coste-efectividad y Democracia y opinión
de los usuarios. A nivel clínico, los criterios en los que se basaría un proceso
de priorización serían: la gravedad de la enfermedad, la urgencia y posibilidad
de beneficio del tratamiento.
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23
Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
Por último, recuerda que se debe prestar una especial atención a aquellos
pacientes que son más débiles.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
Tablas resumen
Tabla 4. Valores del proceso de priorización.
NO
RU
EGA
SUEC
IA
OR
EGÓ
N
HO
LAN
DA
CA
NA
DÁ
REI
NO
UN
IDO
NU
EVA
ZEL
AN
DA
DIN
AM
AR
CA
Principio de dignidad humana
X
Principio de solidaridad X
Principio de coste-efectividad
X
Valor para la sociedad X X
Valor individual X
Justicia, legitimidad, aceptabilidad
X X X
Equidad X X X X
Transparencia
Accesibilidad X X
Democracia X
Cobertura universal X X X X
Protección de colectivos especiales
X X
Tabla 5. Criterios de priorización.
NO
RU
EGA
SUEC
IA
OR
EGÓ
N
HO
LAN
DA
CA
NA
DÁ
REI
NO
UN
IDO
NU
EVA
ZEL
AN
DA
DIN
AM
AR
CA
Magnitud X
Efectividad X X X X X X
Eficiencia X X X X X X
Gravedad X X
Calidad X
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
Tabla 6. Resumen de los procesos de algunos países. PAÍS AÑO NOMBRE PARTICIPANTES MÉTODO RESULTADOS
NORUEGA 1987 1994
Lonning I Lonning II
Grupo de expertos (No se incluyeron políticos).
Consenso. Elaboración de un protocolo
4 niveles de prioridad: 1. Servicios básicos de Salud. 2. Servicios adicionales. 3. Baja prioridad. 4. No prioritarios.
SUECIA 1995 SOU 1995
Miembros de los comités (Multidisciplinar).
Cuestionario postal. Establecer 2 niveles de priorización: uno político y otro médico
3 principios básicos: 1. Principio de la dignidad
humana. 2. Principio de necesidad y
solidaridad. 3. Principio de coste-efectividad. Cada uno de los niveles tiene 5 grupos de prioridad.
HOLANDA 1992 Dunning
Gobierno, gestores sanitarios, sanitarios
Cuestionario postal y entrevistas.
• Paquete básico de prestaciones. Este paquete debe pasar por un “filtro” con cuatro características:
1. ¿Es necesario para la comunidad?
2. ¿Es efectivo? 3. ¿Es eficiente? 4. ¿Se puede pagar de manera
individual? • Otras prestaciones
DINAMARCA
Políticos y gestores “senior” de hospitales.
Cuestionarios y grupos focales.
Según dos principios 1) Gravedad de la enfermedad y 2) Aplicabilidad del tratamiento. Se establecen 7 categorías de priorización: 1. Pacientes agudos. 2. Pacientes subagudos. 3. Pacientes cuya vida o
morbilidad está en peligro. 4. Pacientes cuya calidad de vida
ha disminuido considerablemente.
5. Gobierno, gestores sanitarios, sanitarios.
6. Gobierno, gestores sanitarios, sanitarios en algo.
7. No están indicados tratamientos no efectivos.
OREGON (USA) 1989
La comisión está formada por 11 miembros:.5 médicos, 4 representantes de los consumidores, 1 enfermera de Salud Pública, 1 Trabajador social.
Entrevistas y grupos focales.
Listado de servicios que se incluían en las prestaciones. • Valor para la sociedad. • Valor individual. • Paquete básico de
prestaciones.
NUEVA ZELANDA 2002 NHC
Profesionales sanitarios y usuarios.
Debate público
• Fase I: Identificar nuevas tecnologías y decidir si deben ser evaluadas.
• Fase II: Informar si una intervención debe ser financiada o no.
• Fase III: Monitorizar la nueva intervención introducida.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
5. Instrumentos de priorización.
Además de los valores y criterios que se adopten, las diferentes organizaciones
adoptan métodos o instrumentos de priorización. De manera sucinta,
exponemos algunas herramientas que se han propuesto para el
establecimiento de prioridades en salud.
5.1. PARRILLA DE ANÁLISIS (8)
La parrilla de análisis es un instrumento que permite realizar recomendaciones
sobre la priorización de problemas. Para ello se tienen en cuenta cuatro
aspectos del problema a analizar: Importancia sanitaria, que se refiere a la
frecuencia y/o gravedad de la enfermedad; relación entre éste y los factores de
riesgo; capacidad técnica de resolución del problema y factibilidad del
programa de intervención.
Problemas Importancia del Relación Capacidad Factibilidad Recomendaciones
P
+
+
-
-
+
-
+
-
+
+
+
-
-
-
-
+
-
-
-
-
+
-
+
+
+
-
-
+
+
+
problema enunciado
demostrada entre el factor de riesgo y el
problema
técnica de intervención
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
Figura 2: Parrilla de análisis para la formulación de recomendaciones sobre prioridades. (Modificado de Pineault-Daveluy)
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
En la figura 2 se muestra como sería el despliegue de cada uno de los
aspectos arriba mencionados. En cada caso, el asignar un + o un – aboca a
una recomendación, de manera que aquellos problemas que obtengan una
puntuación de 1 serían los primeros que deberían ser abordados, continuar con
los que obtienen 2 y así sucesivamente. Puede darse el caso de que dos
problemas obtengan el mismo número de recomendación.
5.2. MÉTODO DE HANLON (8)
El método de Hanlon se basa en los cuatro componentes siguientes:
• Componente A: magnitud del problema;
• Componente B: severidad del problema;
• Componente C: eficacia de la solución (o resolubilidad del problema);
• Componente D: Factibilidad del programa o de la intervención.
El método de Hanlon permite ordenar los problemas asignando un valor a cada
uno de ellos según los resultados obtenidos en la siguiente fórmula:
Puntuación de prioridad: (A+B) C x D
Se debe asignar un valor a cada una de los componentes de la fórmula. Estos
valores se establecerán por consenso del grupo encargado de realizar el
establecimiento de prioridades y si bien se trata de un ejercicio subjetivo, puede
obtenerse cierto rigor científico con una definición precisa de términos, la
aplicación exacta de los procedimientos de clasificación ordenada y la
utilización de estadísticas para guiar la clasificación.
Antes de calcular, mediante la fórmula arriba expuesta, el valor que se asigna a
cada problema, hay que decidir la importancia relativa que va a darse a cada
uno de los componentes y asignarles una escala. Además, es posible
multiplicar una componente que se considere importante por una cifra que
corresponde a un peso acordado.
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28
Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
El componente A o magnitud del problema fue definido por Hanlon como el
número de personas afectadas en relación a la población total y para ello
propuso la escala que se representa en la tabla 7. La escala se puede adaptar
al territorio que se estudia.
Unidades por 100.000 habitantes
Puntuación
50.000 o más 10
5.0000 a 49.999 8
500 a 4.999 6
50 a 499 4
5 a 49 2
0,5 a 4,9 0
Tabla 7: Estimación de la magnitud del problema a partir del número de personas. (Fuente: Pineault-Daveluy)
El componente B o severidad del problema no tiene una definición unívoca.
Podemos tener en cuenta las tasas de mortalidad, las tasas de morbilidad y/o
las tasas de incapacidad, además de considerar los costes que produce la
enfermedad. Se asigna un valor de una escala de 0 a 10, otorgando este valor
para el grado máximo de severidad. Se evalúa cada uno de los aspectos
señalados (mortalidad, morbilidad e incapacidad) en cada problema y se
obtiene la media.
El componente C o eficacia de la solución se refiere a la posibilidad de
modificar el problema con los recursos y tecnologías actuales. Se propone
crear una escala que varía entre 0,5 para los problemas difíciles de solucionar
y 1,5 para aquellos en los que existiría una solución posible. Este componente
multiplica a la suma de los componentes A y B, por lo tanto tiene el efecto de
reducir o aumentar el producto obtenido en función de que la solución sea
eficaz o no.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
Para el componente D o factibilidad del programa o de la intervención, Hanlon
propone un grupo de factores que determinan si un programa puede ser
aplicado y que resume en las siglas PEARL, donde P es pertinencia, E es
factibilidad económica, A es aceptabilidad, R es disponibilidad de recursos y L
es legalidad. En este caso, en cada uno de los factores se responderá con un
“sí” que se le asignará un valor de 1 o “no” al que le corresponderá el valor 0.
Como recordamos, este componente multiplica al resto del producto obtenido
en los componentes A, B y C, por lo tanto, un valor de 0 en todos los factores
del componente D consideran inviable el problema que se está abordando. En
este sentido, un valor positivo en la factibilidad es una condición necesaria,
aunque no suficiente, para que un problema se considere como prioritario.
Un ejemplo del empleo del método de Hanlon lo encontramos en una
experiencia de planificación sanitaria llevada a cabo en Cuba en el municipio
de Calixto García, Holguín (9). Se trata de un municipio de unos 60.000
habitantes situado en el sudeste de la isla y cuya actividad fundamental es la
ganadería y la agricultura. Los indicadores sanitarios más relevantes muestran
que las tres primeras causas de muerte son Enfermedades del corazón (Tasa
de mortalidad [TM] por 100.000 habitantes de 158,1), Tumores malignos (TM:
95,6) y Enfermedades cerebrovasculares (TM: 48,5); las tres primeras causas
de hospitalización son Enfermedad infecciosa intestinal (Tasa por 100.000
habitantes: 18,6), Tumor de colon (T: 0,3) y Tumor de mama (T: 0,1). Las
enfermedades de declaración obligatoria más frecuentes son tuberculosis,
hepatitis A y hepatitis B. En una encuesta realizada entre trabajadores
sanitarios se identificaron los problemas de salud más relevantes y con estos
se elaboró una lista con 19 problemas separados en dos grupos: Problemas
ambientales (mala calidad del agua de consumo y baja cobertura de
alcantarillado) y Problemas de morbimortalidad (enfermedades
cardiovasculares, tabaquismo, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer, cáncer
de cérvix, caries dental, enfermedades de transmisión sexual, leptospirosis,
embarazo en la adolescencia, riesgo preconcepcional, mortalidad por
anomalías congénitas en menores de 15 años, alcoholismo, hepatitis,
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
tuberculosis pulmonar, neoplasias de mama, muertes violentas por accidentes
y suicidios y vectores).
Los ejercicios del proceso de priorización se realizaron en las tres áreas de
salud del municipio de Calixto García y se crearon grupos de unas 20 -25
personas que pertenecían a tres grupos profesionales distintos: profesionales
sanitarios, profesionales no sanitarios y líderes formales o informales de la
comunidad. Se partió de la lista de 19 problemas identificados pero se redujo a
menos de 12 para que fuese manejable. A continuación reproducimos una de
los resultados del ejercicio de priorización utilizando el método de Hanlon en el
área de salud de Buenaventura.
Problema A
Magnitud B
Gravedad C
Eficacia D
Factibilidad Puntuación (A+B) C x D
Mala calidad del agua de consumo
10 8 0,5 0 0
Baja cobertura de alcantarillado
9 6 0,5 0 0
Alta morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares
7 10 1,5 1 25,5
Alta morbilidad por ETS 3 4 1,5 1 10,5 Alta morbilidad por hepatitis A
5 8 1 1 13
Mortalidad perinatal elevada 3 10 1 1 13 Alta morbilidad por neoplasias de cérvix
3 8 1,5 1 16,5
Alta morbilidad por caries 8 5 1,5 1 19,5
Tabaquismo 8 9 1 1 17
Bajo peso al nacer 5 7 1 1 12
Tabla 8: Resultados obtenidos en el ejercicio de priorización del área de salud de Buenaventura. 1998. Fuente: Actas de los ejercicios de priorización (9) p 39.
Como se puede apreciar, la mala calidad del agua y la baja cobertura de
alcantarillado eran los problemas de mayor magnitud, sin embargo, obtienen
una puntuación nula al obtener un cero en el componente de factibilidad. Los
tres problemas destacados como los más importantes eran la alta
morbimortalidad de enfermedades cardiovasculares, la alta morbilidad de
caries y el tabaquismo. Estos tres problemas fueron identificados como los más
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
importantes en las otras dos áreas de salud (Mir y Vista Hermosa) aunque
recibieron puntuaciones diferentes. La alta morbimortalidad de enfermedades
cardiovasculares fue identificado como el principal problema de salud,
problema que supone la principal causa de mortalidad y de años potenciales de
vida perdidos y los autores concluyen que el ejercicio ha servido para poner de
manifiesto la necesidad sanitaria más importante.
5.3. MÉTODO SIMPLEX (8)
En este método los criterios son enunciados en forma de preguntas, a las que
se ofrece unas respuestas estructuradas de manera que el grupo decisor debe
responder eligiendo entre las opciones que se plantean. Una vez rellenados los
cuestionarios se suman los resultados y se calcula la media y aquél criterio que
obtenga mayor puntuación es el que se considera prioritario.
Se pueden seleccionar los criterios teniendo en cuenta los cuatro aspectos que
señalaba Blum (tecnológicos, sanitarios, sociales y administrativos). La correcta
ejecución del método tendría las siguientes etapas:
• Construcción del cuestionario.
• Estudio de los dossieres pertinentes.
• Completar el cuestionario.
• Recopilación de los resultados.
• Selección de los problemas o soluciones prioritarias.
Una limitación del método SIMPLEX es que otorga la misma importancia a
todos los criterios. Para solucionar esto se puede introducir un método de
ponderación, como puede ser el DARE para asignar los pesos por los que debe
ser ponderado cada criterio.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
5.4. MÉTODO DARE (Decision Alternative Rational Evaluation) (8)
El método DARE es una técnica de clasificación de alternativas en función de
criterios predefinidos que se basa en que los factores no siempre tienen la
misma importancia y que los criterios y alternativas se pueden clasificar por
orden de importancia. Es un método que se basa en la comparación por pares
de los criterios y de las alternativas.
El método requiere los siguientes elementos:
• Criterios de evaluación que sean mutuamente excluyentes.
• Cada miembro del grupo otorga un valor de importancia a cada uno de
estos criterios.
• El valor relativo de cada alternativa, en relación a cada uno de los criterios.
• El valor total de cada alternativa.
El procedimiento seguiría la siguiente fórmula:
Valor total de la alternativa A: C1P1 + C2P2 + …+ CnPn
Valor total de la alternativa B: C1P1 + C2P2 + …+ CnPn
Valor total de la alternativa X: C1P1 + C2P2 + …+ CnPn
Donde C representa el valor que se da al criterio para cada una de las
alternativas y P representa el peso relativo que ese criterio tiene asignado a
cada criterio. En primer lugar hay que seleccionar los criterios que se van a
evaluar en cada alternativa y se les asignará una cifra por la que serán
ponderados. Además, se asigna el valor que cada criterio tendrá en cada una
de las alternativas. De esta manera, los sumandos para calcular el valor de la
alternativa se obtienen de multiplicar el valor relativo que un criterio tiene en
una alternativa concreta por el peso que ese criterio tiene en todas las
alternativas. La alternativa que mayor puntuación obtenga es la que debemos
considerar prioritaria.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
5.5. MÉTODO DE PONDERACIÓN DE CRITERIOS (8)
El método de ponderación de criterios es similar al anterior. Consiste en
asignar un peso relativo a cada uno de los criterios antes de la evaluación de
las alternativas. Una vez obtenido el resultado de cada criterio se obtiene el
nivel de significación para cada tema de estudio mediante la siguiente fórmula:
NS1 = PaS1a + PbS1b + KPnS1n
n
donde:
NS1= nivel de significación del problema 1.
Pa= peso relativo del criterio a.
S1a= valor obtenido para el problema 1, cuando es evaluado a la luz del criterio a.
n = número de criterios utilizados en el problema 1.
Las etapas del proceso son las siguientes:
• Atribuir un peso a cada uno de los criterios seleccionados.
• Valorar cada problema en función de cada uno de los criterios.
• Obtener los niveles de significación.
• Establecer la lista de prioridades.
Blum propone cuatro aspectos para la ponderación de cada criterio: a)
aspectos tecnológicos; b) aspectos sanitarios; c) aspectos sociales y d)
aspectos administrativos. A cada criterio se le asigna un peso entre 1 y 5 (Pa),
aunque puede haber algunos criterios que se consideren como “absolutos” en
cuyo caso de deben ser considerados como obligatorios. A cada criterio en
función de la alternativa en la que se encuentre, es evaluado en una escala que
varía entre –10 y +10 (S1a).
Con la fórmula expuesta anteriormente se calcula el nivel de significación y se
establece el orden de priorización.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
5.6. MÉTODO IOM (10)
A la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) se le plantea el problema de
cómo escoger los temas a evaluar o proyectos a desarrollar, cuando los
recursos para ejecutarlos son limitados y la cantidad y amplitud de los temas a
tratar es muy grande. Por ello se hace necesario desarrollar un proceso
explícito, participativo y reproducible que permita identificar las áreas de mayor
interés. Se ha optado por realizar amplias consultas para la identificación de
temas. A partir de ahí se realiza la priorización que debe ser explícita, para
minimizar la influencia de la intuición, el azar y los sesgos vinculados a las
decisiones tomadas de forma implícita.
El Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Osteba, del
Departamento de Sanidad del Gobierno Vaco, ha puesto en marcha en dos
ocasiones (1995 y 1998) un proceso de priorización para establecer qué
tecnologías deberían ser evaluadas en un futuro próximo. Con esta iniciativa se
consigue tener una experiencia práctica de un método explícito, que conduce a
nuestro grupo y a la propia organización a la que pertenecemos en una cultura
y modo de pensar más sistemática y objetiva con relación al establecimiento de
prioridades en evaluación.
Los costes, los criterios epidemiológicos, de calidad de vida, la incertidumbre
en la aplicación, y otros factores como la equidad, la prevención, la
organización, la calidad de los cuidados y las necesidades de investigación
deben tenerse en cuenta a la hora de plantear propuestas de evaluación. Ya
que las evaluaciones tienen implicaciones directas con los beneficiarios, los
aspectos éticos y sociales también cobran importancia.
La fase de identificación de temas a evaluar es crucial y debe realizarse
cuidadosamente a la vez que de forma amplia con el fin de evitar en lo posible
los sesgos que acompañan al perfil de las personas consultadas y tener en
cuenta los diversos factores antes mencionados.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
Posteriormente, la asignación de prioridades sobre una lista extensa de
propuestas debería promover un mayor impacto de las evaluaciones futuras ya
que los recursos disponibles se aplicarán en aquellos temas en los que la
evaluación se hace más necesaria o va a producir más beneficios tanto
sociales como económicos.
En resumen, el proceso de priorización pretende estructurar el pensamiento,
identificar la importancia relativa de los diferentes factores que se consideran y
estimar el impacto potencial de una evaluación. La principal tarea va a ser
definir cuales son los criterios que sirven para valorar las tecnologías sanitarias
o las condiciones clínicas sobre las que se aplican.
Osteba valoró positivamente la claridad y sencillez de presentación del proceso
publicado por el Institute of Medicine (IOM), descrito por Donaldson, por ser
explícito, con etapas bien diferenciadas y con un modelo matemático asequible.
Por ello se decidió realizar una aplicación práctica adaptada a nuestro contexto.
Este método consiste en siete etapas y tiene en cuenta siete criterios. Algunos
son cuantitativos (prevalencia, costes y variación de las tasas de uso) y otros
cualitativos (carga de la enfermedad e influencia de los resultados de las
evaluaciones en la salud, en los costes y en los aspectos éticos y legales). Los
costes, los criterios epidemiológicos, la calidad de vida, la incertidumbre en la
aplicación y otros factores como la igualdad de acceso, la prevención, los
aspectos organizativos, la calidad de los cuidados y las necesidades de
investigación deben ser tenidos en cuenta al proponer evaluaciones. Y, ya que
éstas van a tener un impacto directo en los pacientes y usuarios de servicios
sanitarios también deben considerarse los aspectos éticos y sociales.
El método se basa en el consenso y en la síntesis de información para la
formulación de los criterios objetivos y subjetivos, así como para su
ponderación y puntuación. En los casos en que no es posible obtener datos
objetivos comparables para todas las propuestas se usan escalas subjetivas.
La clasificación final se obtiene por medio de un modelo matemático sencillo.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
En primer lugar se seleccionan los criterios objetivos y subjetivos. En nuestro
caso se asumieron como buenos los propuestos en el método IOM. Un panel
de expertos multidisciplinar, siguiendo el método de consenso de Grupo
Nominal, pondera estos criterios asignando unos pesos que reflejan la
importancia de cada uno de ellos.
Paralelamente se identifica una amplia lista de temas. Esta lista se clasifica
siguiendo un método Delphi modificado, lo que facilita la selección de los 20
más relevantes. El equipo de técnico de Osteba realiza una revisión
bibliográfica y de bases de datos de gestión y elabora unas fichas técnicas
descriptivas que son remitidas a los miembros del Panel de Valoración.
Este panel de expertos puntúa los siete criterios para cada una de las
tecnologías mejor clasificadas. Trabaja también con la técnica del Grupo
Nominal. El índice final de la importancia de una tecnología es su puntuación
de prioridad, que es la suma de las siete puntuaciones de los criterios
multiplicados cada uno de ellos por el peso de ese criterio.
Con el fin de sintetizar los valores de la puntuación atribuida a cada tema por
cada uno de los criterios y las ponderaciones establecidas para cada criterio,
Osteba calculó las puntuaciones mediante la fórmula siguiente propuesta por
IOM:
Puntuación de Prioridad = P1 lnV1 + P2 lnV2 + ... P7 lnV7 = ∑ki=7 Pi lnVi Donde:
Vn es la puntuación.
Pn es el peso asignado a cada criterio.
Esta lista, ya ordenada por prioridad, se distribuye a los responsables de la
política y de la gestión sanitaria, en nuestro caso a los miembros del comité de
Dirección de Departamento de Sanidad, con el fin de que manifiesten su
opinión sobre la oportunidad de evaluación de los temas e introduzcan algunos
cambios o matices que consideren necesarios.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
La utilización del método IOM, adaptado al contexto, supuso un ejercicio de
priorización de necesidades sistemático y explícito que, aunque parezca
inicialmente complejo, es fácil de realizar. Estos ejercicios permiten estructurar
el pensamiento y facilitar la toma de decisiones, gracias a la elaboración de
listas de necesidades valoradas y ponderadas, en función de criterios explícitos
y consensuados.
5.7. ACCOUNTABILITY FOR REASONABLENESS (11)
A finales de los años 90 Daniels y Sabin introdujeron un nuevo concepto en el
terreno del establecimiento de prioridades, es lo que ellos denominaron
accountability for reasonableness y que podríamos traducir como
“responsabilidad por lo razonable”. Sería en realidad un programa marco en el
que deberían encuadrarse las decisiones sobre priorización sanitaria para
garantizar la transparencia, imparcialidad y legitimidad de éstas. En este
proceso deberían participar decisores políticos, profesionales y pacientes o
usuarios para asegurar los aspectos arriba señalados. Habría cuatro
condiciones que garantizaría que el proceso se lleva a cabo según los
parámetros de accountability for reasonableness:
• Publicidad: Las decisiones y los razonamientos que han llevado a estas
deben ser de dominio público. (Publicity)
• Importancia: Estos razonamientos deben basarse en evidencia científica,
razones y principios que tanto decisores, profesionales, pacientes y
usuarios estén de acuerdo que son pertinentes para resolver los problemas
teniendo en cuenta la escasez de recursos. (Relevance)
• Revisabilidad: Debe existir un mecanismo que permita revisar el proceso
para detectar las limitaciones de éste e incorporar las mejoras que sean
necesarias así como las innovaciones que vayan surgiendo. (Revisability
and appeals)
• Aplicación: Un proceso regulador voluntario o público debe asegurar que los
responsables satisfacen las tres primeras condiciones. (Enforcement)
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
Estas cuatro condiciones convierten un proceso de deliberación en algo
transparente y por lo tanto democrático.
En la práctica accountability for reasonableness cuenta con tres desafíos
importantes. El primero es la reticencia por parte de proveedores y
aseguradores de servicios de hacer transparente el proceso. En segundo lugar
se ha detectado que la implantación de este proceso no mejora la calidad, para
ello debe investigarse si una política de incentivos y sanciones es capaz de
mejorar la calidad de los planes. El tercer desafío es la reticencia que hay a
todos los cambios culturales, para lo que los autores señalan que no hay una
fácil solución, habrá que proponer debates públicos e insistir en la educación
para favorecer la implantación de esta metodología. Además, recomienda
comenzar por pequeños procesos para ir abarcando poco a poco cambios
institucionales de mayor envergadura.
5.8. MULTI-CRITERIA DECISION MAKING (MCDM) (12)
En los últimos años han aparecido propuestas de nuevos métodos cuantitativos
que pueden ayudar en el proceso de toma de decisiones. Estos métodos
podrían aplicarse a los procesos de establecimiento de prioridades sanitarias.
El método del proceso de decisión de multicriterios (MCDM) permite asignar un
orden entre las diferentes alternativas. Se han identificado 8 criterios que se
ordenan de manera jerárquica de la siguiente manera: 1) beneficio poblacional;
2) impacto social; 3) posibilidad de recursos humanos; 4) dependencia de
instalaciones; 5) dependencia de mantenimiento; 6) demanda de la comunidad
y de los profesionales; 7) importancia de la mejoría del paciente y 8) beneficios
esperados en resultados de salud. Cada uno de estos criterios se valorarían en
una escala cuantitativa o cualitativa que serviría para ordenar las alternativas
en función de los criterios que las compongan y del peso que tengan estos
criterios.
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Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud
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