JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5 AÑOMAT: 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

Colecistectomía

ANATOMÍA

Resevorio bilis Cap:30-50ml cuando se

encuentra obstruida 300ml Se compone de:

CuerpoFondo

Infundíbulo Cuello

Se ubicación infra lobular entre la división

anatómica de los lóbulos derecho e

izquierdo

Desemboca en el conducto cístico (que al unirse con el conducto hepático da lugar

al colédoco), que mide entre 2-5 cm, con un

diámetro aproximado de 5 mm

Esta irrigada por la arteria cística rama de la arteria

gástrica izquierda su retorno venoso esta dado por una vena recolectora que drena directamente

hacia la porta

BILIS

Agua (80%)Electrolitos Sales biliaresProteínas Lípidos Pigmentos biliares

Ayudan a la digestión y absorción de grasas, a demás des conjugan bacterias intestinales, el 95% de las sales biliares se reabsorben

compuesta

Utilizada

Líquido amarillo verdoso

Se debe a la presencia de pigmento diglucoronico de la bilirrubina que es producto de la degradación de la hemoglobina que es 100 veces mayor ala del plasma

Se secreta gracias :Estímulos neurógenos humorales estimulación vagal su contra regulación esta daba por lo nervios esplénicos que hacen que se disminuya su secreción

Cada día se libera 500-1000ml

FUNCIÓN

Impide la elevación de la presión del sistema

biliar y disminución de la presión a nivel del

árbol biliar

Almacenamiento ayuno Se activa el sistema de absorción y concentra la bilis hasta 10 veces

La células epiteliales: secretan

GLUCOPROTEINAS E IONES DE HIDROGENO

ubicadas en el infundíbulo y en el

cuello para que facilite el paso de la bilis Al obstruirse el conducto forma

una hidropesía de la vesícula biliar el transporte de hidrogeno

por el epitelio de la vesícula disminuye el pH promueve la

acidificación como consecuencia da lugar a la precipitación de las

sales cálcicas

Actividad motora

Almacenamiento

Vaciamiento

Dado por la actividad del

esfínter de Oddi

Crea un gradiente de

presión entre los conductos biliares y la

vesícula

Mediada por la motilona y la baja concentración de la colecistetonina

Hace el vaciamiento del

50-70 % del contenido de la

vesícula

Liberación de la hormona

colecistetonina

Se piensa que los defecto s de la motilidad es uno de los factores para la formación de

cálculos por la nucleación del colesterol

Formacion de calculos biliares Hipersecreción biliar de

colesterol Formación de micelos

defectuosos Formación de núcleos Presencia de barro biliar

Evolución Natural de Colelitiasis

Cálculos biliares: Son depósitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula biliar.

Hay dos tipos principales de estos cálculos:

Cálculos de colesterol: %80 Cálculos pigmentados Calculos Mixtos

Factores de Riesgo

Cuatro “F”. Las personas que más probabilidad tienen de tener cálculos son: ◦ Female - Mujeres ◦ Fertile – En edad fértil (entre 20 – 40

años) ◦ Fat – “gordita” ◦ Forty – “cuarentona”

Anticonceptivos orales Reemplazo estrogénico Edad Enfermedad de Crohn Tratamiento con Clorfibrato

El riesgo se va acumulando, a > edad > probabilidad de tener cálculos. En general los cálculos comienzan entre los 20 – 30 años y todos los cálculos se han producido alrededor de los 40 años, si una persona no tiene cálculos a los 50, probablemente nunca los va a tener.

COLECISTITIS

Inflamación de la pared de la vesícula biliar.

95% de los casos por la

presencia de cálculos en el interior del órgano, que ocluyen el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.

Isquemia, desordenes de la motilidad, infecciones por microorganismos. Protozoos y parásitos, enfermedades del colágeno y reacciones alérgicas están involucrados.

Fisiopatología:

Musculo liso Se contraeBuscando eliminar el calculo y su contenido dentro de la vesicula hacia el coledoco

Liberacion prostagladina I2

y E2

Fases

1. Colecistitis edematosa 2-4 días◦ Dilatación de los vasos linfáticos y capilares se

edematIza la pared

2. Colecistitis necrotizante 3-5 días◦ Edema con áreas de hemorragia y necrosis por los

niveles de presión la obstrucción sanguínea

3. Colecistitis supurativa 2-10 días◦ Infiltración leucocitaria áreas supurativas

engrosamiento de las paredes proliferación fibrosa abscesos intramurales

4. Colecistitis crónica ◦ Atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared

Prevalencia de los cálculos biliares:

Edad El sexo El peso Antecedentes familiares Raza Medicamentos tales como:

◦ Fibratos◦ Tiacidas◦ Ceftriaxona◦ Remplazo hormonal en los niños

Neoplasias Parásitos Pólipos

Manifestaciones clínicas

Masa en HD Signo de Murphy Leucocitosis Transaminasas Amilasas Fosfatasa alcalina

Asintomáticos: 60%Cólico biliar Nauseas y vómitosFlatulencias

SIGNOS Y SINTOMASEl síntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en

la parte superior derecha o media del abdomen. El dolor puede:

Ser agudo, de tipo cólico o sordo Aparecer y desaparecer Irradiarse a la espalda o por debajo del omóplato derecho Ocurrir en cuestión de minutos después de una comida

Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan: Llenura abdominal Heces de color arcilla Fiebre Náuseas y vómitos Coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los

ojos (ictericia)

DIAGNÓSTICO

ULTRASONOGRAFÍA: Intensidad varía de acuerdo con las

propiedades acústicas de los tejidos atravesados

Litiasis: Eco persistentes intramurales

Cálculos: Tamaño mínimo de 2mm

RX SIMPLE DE ABDOMENPara poder visualizar los cálculos

deben ser de calcio16 - 32% son de calcioColelitiasis incidental por Rx simple

+ Ecografía abdominal

COLECISTOGRAFIA ORAL (CGO)

Ingerir dieta libre de grasa 2 días previos3gr. De acido iopanoico 14- 15 h antes del

examenDx. Visualiza cálculos o no visualiza vesícula.Niveles de bilirrubina aumenta 2,5 mg/dl : no

visualización no siempre indica patología vesicular

COLANGIOGRAFIA INTRAVENOSAInyección de medio iodado en 10-15 min RX a los 30 min y repetir hasta opacificación de la vesícula y la máxima concentración.

COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPÁTICADeterminar presencia o no de coledocolitiasis o

problemas obstructivos.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)Diagnóstico de coledocolitiasisComplicaciones: 10 – 12% Sangrado Perforación duodenal Desgarros de colédoco Pancreatitis Colangitis

Criterios de diagnóstico según imagen diagnóstica. Tomado y modificado de (Angarita FA, et al., 2009).

Ultrasonografía Signo de Murphy ultrasonográfico o signo del doble

halo.Engrosamiento de pared vesicular (>4 mm; si el

paciente no tiene enfermedad hepática crónica, ascitis o falla cardiaca derecha).

Vesícula biliar aumentada de tamaño (eje longitudinal mayor de 8 cm, eje corto con diámetro mayor de 4 cm)

Cálculo encarcelado, barro biliar, colección de líquido pericolecístico.

Capa ecolúcida en la pared vesicular, ecolucencias estriadas intramurales y signos Doppler.

Resonancia magnética.Señal alta pericolecística.Vesícula biliar aumentada de tamañoPared vesicular engrosada

Tomografía axial computarizada.Pared vesicular engrosadaColección de líquido pericolecísticoVesícula biliar aumentada de tamañoÁreas lineales de alta densidad en el

tejido adiposo pericolecístico

TRATAMIENTOPACIENTES ASINTOMÁTICOS

40 – 60% con colelitiasis son asintomáticas Intervención: cuando presenta primer

síntomaPaciente diabéticos: colecistectomía ya que

tienen riesgo más alto de complicaciones sépticas peri operatorios.

Inmunosuprimidos – pretansplante: colecistectomía profiláctica

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

ELIMINAR CÁLCULOS: Terapia con ácidos biliaresLitotripsia extracorpórea con ondas de

choque.Terapia de contacto: disolución con

solventes (metil-tert-butil-eter).Disrupción mecánica y extracción

ELIMINACIÓN DE LA VESÍCULA Y CÁLCULOS.Colecistectomía abierta: Incisión

convencional.Minilaparotomía.Colecistectomía laparoscópica.

COLECISTECTOMIA ABIERTA

GOLD STANDAR: COLELITIASIS COMPLICACIONES MAYORES:

Lesión del conducto biliar comúnColección biliarSangrado e infecciones

SECUELAS:Disminucion de pool de sales biliaresPerdida de función del reservorioReflujo duodeno gástrico

TECNICA QUIRÚRGICA

1. Pequeña incisión en línea media alta o subcostal derecha (Kocher).

2. El hígado se mueve para exponer la vesícula.

3. Identificar y dividir el conducto y la arteria císticos para limitar el sangrado vesicular

4. Traccionar lateralmente el cuello vesicular e incidir en el peritoneo que recubre el triangulo de Calot y ligar distalmente el conducto cístico.

5. Si hay indicación: Colangiografía, luego se liga proximalmente y divide el c. cístico

6. Se liga y divide la a. cística post rastreo meticuloso sobre la vesícula.

7. Con cauterio: retirar la vesícula de la fosa cística (en peritoneo)

8. Colangiografía del conducto cístico

9. Drenaje cerrado con aspiración

COLECISTECTOMIA POR MINILAPAROTOMIA Poco recomendada para grupos

que no tengan experiencia.

COLECISTOSTOMIA

Drenaje de vía biliar + remoción de los cálculos

Percutánea u operatoriamente bajo anestesia local.

En pacientes en que la operación es de alto riesgo.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Reducción del dolor POPRápida recuperación Rápido retorno a productividadMejor resultado cosmético Hospitalización mas corta y de menos

costo INDICACIÓN: cólico biliar recurrente.CONTRAINDICACIONES: Falta tolerancia anestesia y/o coagulopatía incontrolable

TECNICA QUIRURGICA

PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria císticos

PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cística

PASO 3: Colangiografía Intraoperatoria de Rutina

La técnica de la Colangiografía intraoperatoria es semajante a la técnica abierta, canulando el cístico

PASO 4: Disecando la Vesícula del Lecho Hepático

PASO 5: Extracción de la Vesícula Biliar

COLEDOCOLITIASIS

La mayoría de los cálculos de la vía biliar son secundarios, es decir, se originan en la vesícula y migran hacia la vía biliar.

La coledocolitiasis se desarrolla en un 10 a 15% de los pacientes con litiasis vesicular.

Los cálculos pueden desarrollarse directamente dentro del conducto biliar (cálculos primarios).

Estos cálculos son poco comunes y a diferencia de los cálculos secundarios que la mayoría están formados de colesterol, los primarios suelen ser de bilirrubinato de calcio, son de color café y toman la forma del conducto donde se forman.

Dolor cólico seguido de ictericia, que tiene las siguientes características:

DolorosaPruritoAcoliaColuriaIntermitente: ya que el cálculo se moviliza

TRATAMIENTO

Influye en forma importante el momento del diagnóstico, es decir, si se hace previo a la colecistectomía, durante la colecistectomía o post- colecistectomía

Colelitiasis en el embarazo

Suele ser frecuente en el embarazo ya que hay cambios en su morfología y suele presentarse estasis biliar y eso condiciona ala formación del calculo

El tto suele ser expectante ya que es de riesgo para el feto ya que las cirugía se ven relacionadas a TPP

Tto inicial expectante con líquidos IV sonda nasogástrica antibióticos y mantenerlo hasta el 2do trimestre para intervención qx

GRACIAS …