62 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 6 INTRODUCCIÓN La extracción de sangre venosa es una técnica que realizan los profesionales de enfermería, ya que forma parte de sus funciones. Para ello se debe preparar el material para la realización de la venopunción, informar al paciente del procedimiento y colocarlo en una postura correcta, proceder al lavado de manos y a la puesta de guantes, aplicar el compresor o smarch y palpar las venas para seleccionar la más idónea, limpiar la zona con antiséptico adecuado, puncionar la vena elegida introduciendo la aguja con el bisel hacia arriba, extraer la muestra de sangre 1 , retirar el compresor y posteriormente la aguja, y finalmente presionar durante 2-5 min la zona de punción 2 , para evitar la aparición de hematomas. Adela Martínez Sesma, María Ángeles Gil Arbiol y Fernando Pérez Pejenaute Hospital Reina Sofía. Tudela. Navarra. España. Extracción de sangre: y recomendaciones Extracción de sangre: y recomendaciones Hay que distinguir entre los tubos 3 que contienen anticoagulante –y que, por tanto, son para la realización de pruebas que requieren “plasma”– y los que no contienen anticoagulante –para la realización de pruebas que precisan “suero”–. Los tubos para el suero suelen tener en el fondo una gelatina o gel separador que se interpone posteriormente a la extracción entre células y líquidos. En la figura 1 se muestran los diferentes tubos y sus colores. • Tubo de tapón rojo (capacidad, 9 ml). Es un tubo seco sin anticoagulante. Su objetivo es obtener suero tras la retracción del coágulo. Se utiliza para pruebas cruzadas en el banco de sangre, inmunología y bioquímica. • Tubos de tapón rojo, marrón o amarillo (capacidad, 4-5 ml). El tubo con gelosa (gel separador) se centrifuga para que se separe el suero de las células. Se utiliza para análisis bioquímico de la sangre. En la figura 2 aparecen los distintos tubos de tapón rojo. • Tubo de tapón violeta, morado o lila (capacidad, 4 ml). Tubo con el anticoagulante ácido etilendiamidotetraacético (EDTA), que se utiliza para el hemograma. • Tubo de tapón verde o blanco (capacidad, 4,5 ml). Tubo con anticoagulante de heparina sódica que se utiliza para el cariotipo. • Tubo de tapón negro (capacidad, 0,8- 1,2 ml). Tubo con anticoagulante de citrato. Es un tubo de 2 elementos utilizado para obtener el valor de la velocidad de sedimentación globular (VSG). • Tubo de tapón azul (capacidad, 4,5 ml). Tubo con anticoagulante de citrato de sodio al 3,8%. Se utiliza para los estudios de la coagulación. OBJETIVOS Unificar criterios para el llenado de los tubos tras la extracción de sangre venosa mediante una revisión bibliográfica de los trabajos existentes hasta el momento. MATERIAL Y MÉTODOS El primer paso consistió en una breve revisión de la bibliografía de los últimos años, consultando las siguientes fuentes: • Bibliografía disponible en la Biblioteca del Área de Salud de Tudela (Hospital Reina Sofía). • Bibliografía disponible en la Escuela de Enfermería de la Universidad Pública de Navarra. RESUMEN En la extracción sanguínea venosa hay múltiples opciones en el orden de llenado de los tubos. Generalmente no se sigue un método universal que unifique criterios, por lo que nos pareció interesante realizar una revisión bibliográfica sobre el tema. El objetivo de nuestro estudio es la búsqueda de un criterio común en el orden de llenado de los tubos de una extracción de sangre. La metodología utilizada ha sido una revisión bibliográfica, analizando la información encontrada en libros y revistas científicas de bibliotecas de centros hospitalarios, escuelas de enfermería y bases de datos de enfermería en internet. El resultado principal es la existencia de disparidad de criterios en las consultas realizadas. Finalmente hemos llegado a la conclusión de la conveniencia de seguir el procedimiento más repetido. Palabras clave: Técnica de extracción venosa. Orden de llenado de tubos analíticos. Efecto de la compresión con torniquete.
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62 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 6
INTRODUCCIÓNLa extracción de sangre venosa es unatécnica que realizan los profesionales deenfermería, ya que forma parte de susfunciones. Para ello se debe preparar elmaterial para la realización de lavenopunción, informar al paciente delprocedimiento y colocarlo en una posturacorrecta, proceder al lavado de manos y ala puesta de guantes, aplicar el compresor osmarch y palpar las venas para seleccionarla más idónea, limpiar la zona conantiséptico adecuado, puncionar la venaelegida introduciendo la aguja con el biselhacia arriba, extraer la muestra de sangre1,retirar el compresor y posteriormente laaguja, y finalmente presionar durante 2-5 min la zona de punción2, para evitar la aparición de hematomas.
Adela Martínez Sesma, María Ángeles Gil Arbiol y Fernando Pérez Pejenaute
Hospital Reina Sofía. Tudela. Navarra. España.
Extracción de sangre: y recomendacionesExtracción de sangre:y recomendaciones
Hay que distinguir entre los tubos3 quecontienen anticoagulante –y que, portanto, son para la realización de pruebasque requieren “plasma”– y los que nocontienen anticoagulante –para larealización de pruebas que precisan“suero”–. Los tubos para el suero suelentener en el fondo una gelatina o gelseparador que se interpone posteriormentea la extracción entre células y líquidos.
En la figura 1 se muestran losdiferentes tubos y sus colores.
• Tubo de tapón rojo (capacidad, 9 ml).Es un tubo seco sin anticoagulante. Suobjetivo es obtener suero tras la retraccióndel coágulo. Se utiliza para pruebascruzadas en el banco de sangre,inmunología y bioquímica.
• Tubos de tapón rojo, marrón o amarillo(capacidad, 4-5 ml). El tubo con gelosa (gelseparador) se centrifuga para que se separe el suero de las células. Se utiliza para análisisbioquímico de la sangre. En la figura 2aparecen los distintos tubos de tapón rojo.• Tubo de tapón violeta, morado o lila(capacidad, 4 ml). Tubo con el anticoagulanteácido etilendiamidotetraacético (EDTA),que se utiliza para el hemograma.• Tubo de tapón verde o blanco(capacidad, 4,5 ml). Tubo conanticoagulante de heparina sódica que seutiliza para el cariotipo.• Tubo de tapón negro (capacidad, 0,8-1,2 ml). Tubo con anticoagulante decitrato. Es un tubo de 2 elementos utilizadopara obtener el valor de la velocidad desedimentación globular (VSG).• Tubo de tapón azul (capacidad, 4,5 ml).Tubo con anticoagulante de citrato desodio al 3,8%. Se utiliza para los estudiosde la coagulación.
OBJETIVOSUnificar criterios para el llenado de lostubos tras la extracción de sangre venosamediante una revisión bibliográfica delos trabajos existentes hasta el momento.
MATERIAL Y MÉTODOSEl primer paso consistió en una breverevisión de la bibliografía de los últimosaños, consultando las siguientes fuentes:
• Bibliografía disponible en la Bibliotecadel Área de Salud de Tudela (HospitalReina Sofía).• Bibliografía disponible en la Escuela deEnfermería de la Universidad Pública deNavarra.
RESUMEN
En la extracción sanguínea venosa hay múltiples opciones en el orden de
llenado de los tubos. Generalmente no se sigue un método universal que
unifique criterios, por lo que nos pareció interesante realizar una revisión
bibliográfica sobre el tema. El objetivo de nuestro estudio es la búsqueda de
un criterio común en el orden de llenado de los tubos de una extracción de
sangre. La metodología utilizada ha sido una revisión bibliográfica, analizando
la información encontrada en libros y revistas científicas de bibliotecas de
centros hospitalarios, escuelas de enfermería y bases de datos de enfermería
en internet. El resultado principal es la existencia de disparidad de criterios en
las consultas realizadas. Finalmente hemos llegado a la conclusión de la
conveniencia de seguir el procedimiento más repetido.
Palabras clave: Técnica de extracción venosa. Orden de llenado de tubos analíticos. Efecto de lacompresión con torniquete.
Nursing. 2008, Junio-Julio 63
aeedición
española
• Bases de datos en internet: buscadorGoogle académico y base de datos deenfermería CUIDEN.
Se utilizaron combinaciones de lassiguientes palabras: “orden de los tubosextracción sanguínea”, “extracciones desangre”, “venoclisis”, “flebotomía”.
RESULTADOSEn la revisión bibliográfica realizada noshemos centrado en el orden de llenadode los tubos y si hay aspectos de lavenopunción que pudieran influir en losresultados analíticos. En las diferentesfuentes consultadas hay disparidad decriterios en relación al orden. Losresultados obtenidos son los siguientes:
• Hospital San Millán San Pedro dela Rioja, Servicio Riojano de Salud
1. Suero (tubo de tapón rojo, marróno amarillo).
2. Citrato (tubo de tapón azul y negro).3. Heparina (tubo de tapón verde).4. EDTA (tubo de tapón violeta,
morado o lila)4.
• Sistema de extracción de sangreVacuette
1. Tubo de hemocultivo (tubos oenvases estériles para estudiobacteriológico).
2. Tubo de coagulante (tubo de tapón azul).3. Suero con y sin gel (tubo de tapón
rojo, marrón o amarillo).4. Heparina con y sin gel (tubo de
tapón verde o blanco).5. EDTA (tubo de tapón morado)5.
• Gaceta Médica de México.Actualidades en el laboratorio dehemostasia y trombosis: El orden dellenado de los tubos es importante6-7. Si la muestra se obtiene con jeringa, elprimer tubo que se llena es el que tienecitrato (tubo de tapón azul o negro);cuando se usan tubos tipo vacutainer,el tubo de citrato será el último8.
• Normas generales para tratamientode muestras biológicas
1. Hemocultivos.2. Tubos sin aditivos para análisis de
suero (tubo de tapón rojo).
3. Con citrato para pruebas decoagulación (tubo de tapón azul).
4. Con citrato para VSG (tubo detapón negro).
5. Tubo con EDTA (tubo de tapónvioleta, morado o lila)3.
• Seminario de Hematología.Enfermería Médica Quirúrgica.Existen varias teorías: unas dicen queprimero hay que llenar los tubos quemás se han de completar, y otras queprimero se llenan los que no tienenaditivos y después los que tienen. Seadmite como mejor:
1. Tubos vacíos (sin aditivo, de suero,tubo de tapón rojo).
2. Tubos con aditivos sólidos: EDTApolvo liofilizado (tubo de tapónvioleta, morado o lila).
3. Tubos con aditivos líquidos: citrato(tubo de tapón azul y negro).
Esto se hace así porque los líquidospueden contaminar por la posición de la aguja, dejando algún resto y pudiendomodificar la bioquímica del resto de los tubos9.
• XXIV Congreso de AsociaciónNacional de Enfermeros Especialistasen Análisis Clínicos (mayo de 2005).Se han publicado algunos trabajos deenfermería en los que se realizanrecomendaciones en el orden de lostubos (Paris, 1996; Mosteiro, 2000),recomendaciones que son muy similaresa las suministradas por la guía depráctica clínica del NCCLS (H18-A2 yH3-A4) y que son las siguientes:
revisión bibliográficarevisión bibliográfica
Fig. 1. Fig. 2.
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Según un estudio realizado en el HospitalUniversitario Virgen de la Victoria deMálaga, sobre la diferencia de extracción desangre con sistema de vacío (Holdex deVacuette o Vacutainer) y jeringa tradicional,se muestra que no hay diferencia en lafrecuencia de hemólisis de las muestras alutilizar uno u otro sistema12.
En relación a la aplicación de torniqueteo smarch, la presión debe ser de 50 a 60mmHg13, comprobando siempre que hayapulso radial por debajo del torniquete14. Eltiempo de estasis venosa interfiere conalgunas pruebas, por lo que el torniquetedebe aplicarse el menor tiempo posible. Seha descrito que la concentración deproteínas y de elementos unidos a ellas seincrementa cuando se prolonga el tiempode torniquete8-15. De hecho, las condicionespara la extracción pueden conducir a unafalsa hipercalcemia relacionada con untiempo prolongado de compresión contorniquete, dado que el calcio va ligado a laalbúmina; varían por igual motivo en eldecúbito y en la bipedestación16.
CONCLUSIÓN Y DISCUSIÓNTras la revisión bibliográfica de lasdiferentes fuentes consultadas, lasecuencia que más veces se repite es:
1. Tubos de hemocultivo. Serán losprimeros, ya que la extracciónsiempre debe ser estéril.
2. Tubos sin aditivo. Tubo de bioquímica(tubo de tapón rojo), ya queconsideramos que la gelosa no es unaditivo que afecte a los valores de lamuestra. Sacándolo en un ordenposterior se alterarían los valoresbioquímicos con los aditivos líquidos:el EDTA potásico alteraría el potasio,y el citrato sódico alteraríalógicamente el sodio.
3. Tubos con aditivos. Primero los deaditivos líquidos, coagulación y VSG(tubo de tapón azul y negro) y acontinuación los de aditivos sólidos,EDTA (tubo de tapón violeta,morado o lila).
La figura 3 presenta el orden másadecuado, según nuestras conclusiones.
Bibliografía1. Perry AG, Potter PA. Punción venosa,Procedimiento 13-1. Guía clínica de enfermería deTécnicas y Procedimientos básicos. 3.ª ed. Madrid:Mosby-Doyma Libros; 1995. p. 522-7.
ae
2. Esteban de la Torre A, Portero Fraile MP. Víavenosa y arterial. Técnicas de enfermería. 2.ª ed.Barcelona: ROL; 1988. p. 114-5.
3. Ojeda Maroto A, Sanz Martínez M. Normas generalespara el tratamiento de muestra biológicas. Almería: 2006[acceso el 3 de marzo de 2007]. Disponible en:http://www.eccpn.aibarra.org/temario/sección2
4. Hospital San Millán. La Rioja: Gobierno de LaRioja. Análisis clínicos y microbiologia: Normasgenerales de recogida de muestras. 2003 [acceso el 3de marzo de 2007]. Disponible en:http://www.hsanmillan.es/laboratorio/normas2.htm
5. Sistema de extracción de sangre para eldiagnostico in vitro. Kremsmünster: greiner bio-one[actualizado el 9 enero de 2007; acceso el 13 de abrilde 2007]. Disponible en:http://vacuette.gbo.com/engressource/documents/MiniCollect_IFU_ES_rev01_internet.pdf
6. Marks V. Laboratory test. En: Wilians DL, MarksV, editors. Principles of clinical biochemistry, scientificfoundations. 2nd ed. UK: Heinemann Medical Books;1998. p. 1-13.
7. Young DS, Bermes EW. Specimen collection andprocessing, sources of biological variation. En: TietzNW, editor. Textbook of clinical chemistry. USA: WBSaunders Company; 1986. p. 478-518.
8. Gaceta Médica de México. Control de calidad enel laboratorio de hemostasia. México: Edigraphic.com;2002 [acceso el 4 de marzo de 2007]. Disponible en:http://www.mediographic.com/pdfs/gaceta/gm-2002/gms0211.pdf
9. Ortiz de Helguera FJ. Enfermería Médico-QuirúrgicaII. Patrón actividad ejercicio. 2004. Seminario dehematología [acceso 20 de mayo de 2007]. Disponible en:http://www.sc.ehu.es/smweb/webcentro/adjuntos/SEMINARIO%20HEMATOLOGIA.doc
10. Romero Ruiz A. Buenas prácticas en preanalítica.Málaga: Enferaclinic; 2005 [acceso el 20 de mayo de2006]. Disponible en: http://www.enferaclinic.com/C.%20Ceuta/Premios%20XXIV%20C-Ceuta/BUENAS%20PRACTICAS%20EN%20PREANALITICA.doc
11. Cooper J, Caballero E. Manual de Flebotomía.Panamá: Ilustrados; 2005 [acceso el 20 de mayo de2007] Disponible en: http://www.ilustrados.com/documentos/manualflebotomia.doc
12. CUIDEN [base de datos en internet]. Granada:Fundación Index [actualizada en abril de 2004; accesoel 20 de mayo de 2007]. Disponible en:http://www.doc6.es/index/
13. MacoPharma. Madrid; Macopharma; 1999 [accesoel 20 de mayo de 2007]. GLOSARIO. Donación Desangre. Disponible en: http://www.macospania.es/D.html
14. Brunner LS, Suddarth DS. Enfermería Médico-Quirúrgica. 7.ª ed. Philadelphia: InteramericanaMcGraw-Hill; 1992. p. 360-361.
15. National Committee for Clinical LaboratoryStandard. Publication H4-A2. Procedures for thecollection of diagnostic blood specimen by venipuncture.2nd ed. Villanova, PA, USA: NCCLS; 1984.
16. Sánchez C, Patiño Restrepo JF. Hipercalcemia.Almería: Aibarra; 2007 [acceso el 20 de mayo de 2007].Disponible en: http://www.aibarra.org/Guias/4-8.htm
aeedición
española
1. Tubos para hemocultivo.2. Tubos sin aditivos (tubo de tapón rojo).3. Tubos de coagulación (tubo de
tapón azul).4. Tubos con aditivo.A. Tubo con gel separador (tubo de
tapón rojo, marrón o amarillo).B. Tubo con heparina (tubo de tapón
verde o blanco).C. Tubo con EDTA (tubo de tapón
violeta, morado o lila).
En esta publicación la gelosa seconsidera como aditivo y se la denominagel separador10.
• Manual de Flebotomía, de EricCaballero. El orden recomendado es elsiguiente:
1. El primer tubo que ha de llenarse esel de hemocultivo, si también se hapedido esta prueba.
2. Los siguientes tubos corresponden alos tubos sin aditivos; tal es el casode los tubos con tapón rojo parabioquímica y serología.
3. Los tubos para pruebas decoagulación, indicados por el tapónazul, son los terceros. Estos tubosnunca pueden ser los primeros.
4. Los siguientes tubos son los quecontienen aditivos especialmentepara evitar la coagulación; así:4.1. Tubo con heparina (tubo detapón verde o blanco).4.2. Tubo con EDTA (tubo detapón violeta, morado o lila).
Los tubos con aditivos deben serrápida y completamente mezclados11.
En la revisión bibliográfica hemosobtenido otros datos importantes referentesa la extracción, y algunos de ellos podríanalterar los resultados analíticos.
Fig. 3.
Correspondencia: Adela Martínez SesmaC/ Valle de Ulzama 12 2º B31592 Cintruénigo. Navarra. España.Correo electrónico:
