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2011Métodos en Seguridad de los Pacientes
Prof. Ezequiel García Elorrio MD MSc PhD MBA
02
GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN SALUD
02
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS)Dr. Emilio Ravignani 2024
C1414CPT Ciudad de Buenos Aires, ArgentinaTel/Faz: (5411) 4777-8767
E-Mail: [email protected]
02 Métodos en Seguridad de los Pacientes Ezequiel García Elorrio
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Gestión de la Seguridad del Paciente y Mejora Continua de la Calidad en salud Modalidad Distancia
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02 Métodos en Seguridad de los PacientesEzequiel García Elorrio
Objetivos
ontenidosC
• Poder conocer en forma inicial ciertas ini-ciativas particulares en seguridad de los pa-cientes que se encuentran disponibles para suimplementación.
• Lograrpriorizar intervencionesparasuutili-zación adecuada dentro de cada organiza-ción.
• Conocerenformaglobalcuálessonlosmé-todos utilizados en esta disciplina a la hora degenerarnuevoconocimientoyvalorarsunivel de evidencia.
• Consejos inicialesparacomenzaraccionesenseguridaddelospacientes.
• Técnicasenparticular:Ciclodemejora,lide-razgo, reporte de incidentes, monitoreo deeventos centinela, evaluación de la culturade seguridad, recorridas de seguridad, im-plementacióndecomitésdeseguridad,ges-tióndelriesgoclínico,compartiendoerroresconlospacientes.
• Revisióndelosdiseñosdeinvestigaciónmásutilizadosencalidadyseguridad.
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¿POR DÓNDE EMPEZAR?
Unavezreconocidoelproblemadelaseguridaddelospacientesyhabien-dologradoconsensoalrespectoparacomenzaraccionesnosvemosenlanecesidaddedefinirpordondecomenzar.
Comovimosenlaclaseanterior,debidoasuimpacto,lainternación,esellugardondepodemosiniciareldesarrollodeplanesdetrabajorelacionadoscon laseguridaden formamásactiva.Elámbitoambulatorioessindudatambiénprocliveyválido,perosabemosqueelmayorriesgodelesióny/omuerteocurreenámbitodelainternación.
Comocomentariointroductorioyparatratardecomprendercómoactuamosdurantenuestraprácticahabitual,enumeraremosacontinuaciónalgunosdelosconsejosaestudiantesdemedicinaquecomienzanaserentrenadoseniniciativas relacionadas con la seguridad de pacientes en etapas cada vez mástempranasdesuformacióndeacuerdoalprogramaqueestásiendodesarrollado por la OMS1:
Otras recomendaciones son:
• Aplicatareasrelacionadasconlaseguridaddelospacientesento-dastusactividadesclínicas.
• Relaciónateadecuadamenteconlospacientesparapoderentendermejorsuenfermedad.
Noconfíesentumemoria
Simplificaprocesos
Estandarizaprocesoscomunes ysusprocedimientos
Utilizahojasdecotejorutinariamente(checklist)
Lavigilancianosiempreesunbuenmecanismodecontrol.Esmásútillaprevención
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• Entiendelosmúltiplesfactoresrelacionadosconlasfallasdurantelaatenciónmédica.
• Evitaculparaotroscuandoocurrenerrores.• Practicaunamedicinabasadaenlaevidenciasiemprequeseaposi-
ble.• Actúaéticamentetodoslosdías.• Demuestrahabilidadeinterésenreconocerinciciativasenseguridad
delospacientesparalograrunaatenciónmédicamássegura.
Estaenumeraciónnosllevaalarealidadsobrecuálessonlospasosbásicosquedebemosconsideraral iniciaraccionesenestaáreayqueincorporarciertoshábitosalarutinadiaria,harámásfácillaadopcióndeestastécnicasenformapermanente.
ElInstituteforHealthCareImprovement2(IHI)brindatambiénrecomenda-cionesparainiciaraccionesdeseguridadanivelhospitalario.Variasdeellasestánenumeradasyexplicadasconmayordetalleacontinuaciónenelrestodetexto:
• Crearungrupoparaelmanejodeloseventosadversos• Reverendetalleeventosadversosqueseproducenenelhospital• Designarun“campeóndelaseguridad”encadaunidadclínica• Simulareventosadversosparaprevenirsuserrores• Involucrarpacienteseniniciativasdeseguridad• Desarrollarunsistemadereportedeeventosadversos• Nominarun“jefedeseguridaddepacientes”• Darinformaciónalpersonalencargadodelaatencióndelospacien-
tes sobre seguridad• Llevaracabolasrecorridasdeseguridad• Desarrollarreportesdeseguridadencadacambiodeguardia
FinalmentelaAgenciaPúblicadeSeguridaddelPacientedelReinoUnido(NationalPatientSafetyAgency)emitesieterecomendacionesparalograriniciarestoscambiosquetambiénnospuedenservirdeguía3:
1. Construirunaculturadeseguridad.2. Lideraryapoyaralpersonal.3. Integrarlasactividadesdegestiónderiesgos.4. Promoverqueseinformesobrelosincidentesdeseguridaddelpa-
ciente5. Involucrarycomunicarseconlospacientesylapoblación.6. Aprenderycompartirloaprendidosobreseguridad.7. Implementarsolucionesparaprevenirefectosadversos.
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TÉCNICAS UTILIZADAS PARTICULARMENTE EN SEGURIDAD DE PACIENTES
1. EL COMIENZO DE TODO: EL PROCESO DE MEJORA CONTINUA.
LadisciplinadelamejoracontinuafuedesarrolladaydifundidaporWEd-wardsDeming,unodelospadresdelacalidadindustrial4,quiencontinuóeltrabajodeWaltherShewartiniciadoenlosaños20delsiglopasado.Élde-finecuatrocomponentesalahoradeevaluarlacalidaddeatención:pensarquelosprocesosdecuidadosdelpacientecomponenunsistema,entenderlasrazonesylasfuentesdevariacióndelosresultadosdeatención,tenerencuentalateoríadelaprendizajeycontemplarlapsicologíahumanaalahoradeevaluareldesempeñodelaspersonas.
Losdesarrollosbasadosen la industriadeproducción, adoptadosposte-riormenteporlaatenciónmédica,paraidentificaroportunidadesdemejorayeventualmenteintervencionesparalograrmayoresnivelesdeefectividady seguridad, siguieronestosprincipios.Ésteesel verdaderomotorde lacalidadylaseguridadsumadoatécnicasespecíficasquesefuerondesa-rrollandocomplementariamente.
GráficamentesedescribeenlaversiónmodificadadesarrolladaporThomasNolansobreelllamadociclodeDemingqueagregaalgunasvariantescom-plementarias5.
¿Qué queremos lograr?¿Cómo sabremos que el cambio es
una mejora?¿Qué cambios podemos realizar
que llevarán a una mejora?
Actuando
Evaluandosus defectos
Planeandoun cambio
Haciéndolo
LAS PREGUNTAS BÁSICAS
EVALUANDO EL CAMBIO
Thomas Nolan
CICLO DE MEJORA
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Elprocesodemejoraconstadediversasetapasquesedescribenaconti-nuación,comoresumendelasiniciativasquecomponenelciclodemejorayelrediseñodeprocesosdeatención.
Fases de las iniciativas de mejora:
Fase de planeamiento: Aquíelgrupodetrabajosepreguntaquéesloquequieremejorarocambiar.Sepuedenescribirlosobjetivosparaclarificaralmisióndelgrupo.Seseleccionanlosintegrantesquedebenrepresentaratodos los interesadoso“stakeholders”.Seseleccionan individuosquees-tan relacionadosen formadirectao indirectaconelprocesodeatención.Idealmentelospacientesdebenestarrepresentadosconelfindedarunaperspectivacomplementariaynecesariaaestatarea.
Fase diagnóstica: Aliniciodeestaetapaelgrupodebepreguntarsecuálessonlasrazonesquefundamentaneltrabajoenunouotrosentido.Lamayorcantidaddeinformaciónsobreelprocesoysusresultadossondeextremointeréspuespodráluegotrabajarseconherramientasdecaráctercualitativo(queserándescriptasconmayordetalleen laclasedeherramientascondatoscualitativos)talescomolatormentadeideas,matrizdepriorización,flujogramaydiagramadecausaefectoparaidentificarypriorizarideas.De-bentambiéndefinirsecuálesseránloselementosdemedición(indicadoresquepuedenutilizarse).
Fase de intervención:Ahoraelgrupode trabajodeberáensayar lasso-lucionesparalosproblemasidentificadosatravésdeunciclodemejoraovariosciclosrealizadossecuencialmente.Observandoquese implementedelamaneraprevistayaprendiendodeloserroresquevayanapareciendoamedidaqueseavanzaenlaimplementación.
Fase de evaluación de impacto: Enestaetapaseestimasihubocambiosluegodela intervención.¿Existealgunadiferencia?Debenmedirsetodoslosindicadoresqueinicialmenteseconsideraronrelacionadosconelcambioparaasegurarsequehayunarelacióncausaefectoaunqueestaseadébil.
Existenmediosgráficosquepuedenutilizarseparapoderdemostrarqueloscambiosocurrieronyademásquesonsustentableseneltiempo,comoelcontrolestadísticodeprocesos,porejemplo.
Fase de sostenimiento: Elesfuerzodebesercontinuadoparapoderlograrquenosediluyaeneltiempoyparaelloseutilizanlaestandarizacióndeprocesos, ladocumentación, lamediciónperiódicayelentrenamientodelpersonal.Todosestosaspectossonmásquenecesariosparaincorporarloscambiosrealizadosalaculturadetrabajo.
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Ladinámicarelatadaeslaquesedebeconsideraralahoraderealizarmo-dificacionesenunprocesodeatenciónydebecontinuarseenformaperiódi-ca.Lasherramientasparalograrloseveránconmásdetalleenlaspróximasclases.
2. LIDERAZGO
¿Porquémencionamosenestalistaelconceptodeliderazgotanpronto?Porque es el más importante. Esvitalqueloscambiosocurransiguiendoelejemplodeloslíderesdelainstitucionesquesonlosprincipalesrespon-sablesensudiseminación.
Loslíderestienenlaresponsabilidadylaautoridadparaposicionaralase-guridadcomounaprioridadestratégicaenlaorganización,dándoleelmayorfocoposibleaestainiciativa.JimConway,exdirectordelDanaFarberCan-cerHospitalymiembrodeIHInosdicequeellídertieneunrolextraordinarioenlaseguridaddelospacientes.Debedarleaesta iniciativamayorpesoqueeldesimplementeotroprogramaoproyecto.Debeotorgarlosmediosycomunicaratodoslospuestosdelaorganizaciónquelaseguridadesunaprioridad.
Losdirectivospuedenporunladopromoverladiscusióndeeventosadver-sosoincidentesdentrodelaorganizaciónyporotroladocomunicarcuálessonlasexpectativasqueaúnnohansidosatisfechasparatalfinycuálessonlosmediosparalograrlas.
Algunos consejos dados por el IHI2 para determinar si la seguridad es prioritaria para la dirección de la organización según sus actos de gobierno:
1- Busqueenlasagendasdelasúltimascuatroreunionesdelosdirec-tivosyobservesi:
• Estáincorporadoeltemadelaseguridaddepacientesoprofesiona-les de la salud
• Hayseguimientodeaccionesoportunamenteacordadasporpartedelosparticipantes.
• ¿Quéporcentajedeltiemposededicóainiciativasdeseguridadenlareunión?
2- Repitaesteejerciciocondirectivosdemenornivelodeldirectoriodelainstituciónparabuscarconsistenciaycontinuidad.
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Algunos consejos para demostrar que el tema de la seguridad es prioritario
• Quelaseguridadocupeunlugarenlasagendasdelreunióndellosdirectivosdealtonivelyeldirectorio.
• Queeldirectordelainstitucióndediquetiempoavisitaraprofesiona-leshablandodetemasdeseguridad.
• Asignepersonal a la evaluaciónde la calidad y consulte sobreelgradodeavance.
• Quelaseguridaddelpacienteseauntópicoenlainduccióndelosnuevosempleados.
• Programereunionesbrevesconprofesionalesyempleadosrelacio-nadosconlaseguridadparaconocerlaevolucióndesusproyectosysuopiniónalrespecto.
• Cuandociertoéxitoseaevidenteenestaáreacomuníqueloalrestodelainstitución.
• Vincule la seguridad con la evaluacióndedesempeñoprofesionalparaquehayaclaraconcienciadesuimportancia.
• Alahoradecontrataroascenderaunprofesionaloempleadoase-gurequelaseguridadseauntópicoaconsideradoduranteladeci-sión.
Finalmente,loslíderestienenlaresponsabilidadmoralyéticadeapoyaralosprofesionalesyempleadosdesuorganizaciónquehanestadooestaránrelacionadosconeventosadversos.Loserrorescomoyahemosvistoenvariasoportunidades,están relacionadoscon fallasdesistemasynone-cesariamentedelaspersonasqueestánacargodelospacientesenformadirecta.Pormejoresqueseanlaspersonasensutrabajolacomplejidaddelsistemalospondráenriesgo,enespecialsilosprocesosdeatenciónsondefectuosos.
Porfavorconsiderenestepuntocomoclaveeindispensableparamejorarelniveldecalidadyseguridad.Sinélesimposiblelograrserexitososenelmedianoylargoplazo.
“Mejorar es cambiar, ser perfecto es cambiar permanentemente”W.Churchil
3. EVALUACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD
Laculturadeunaorganizaciónreflejavalorescomunesycreenciasquein-teractúanconlaestructuradelaorganizaciónysussistemasdecontrolparadeterminarconductas.Lasorganizacionesconunfuertecomponentedees-tímuloalreportedeerroresestánbienposicionadasparaaprenderdelosmismosporquesureporteperiódicogeneralaoportunidaddecrecimientosinsentirseridiculizadooconmiedoasercastigado6.
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Laculturadaunsentidodeidentidadyestableceunvínculoesencialentrelosmiembrosdeunaorganizaciónysumisión,yseconsideraelfactorde-terminantedeléxitoofracasodelamisma.Fortaleceelcompromisoconlosobjetivosorganizacionalesyaportaorientaciónparaentenderyreforzarlaspautasdecomportamiento.Laculturanoesestática,sinoelresultadodeinteraccionesdinámicasentrelosdistintoselementosdeunainstitución.Portanto,unaculturadeseguridadesaquellaqueintegralamáximahipocráticabásicade“nocausardaño”enlamismafibradelaidentidaddelaorgani-zación,que la incorporaasusnormasy funcionamiento, y la sitúacomomisiónprioritaria fundamental.Dichamisiónsedefinemedianteprincipioscorporativosformalesyseponeenconocimientodesusmiembrosenformadeprincipiosrectoresquegobiernaneltrabajodelaorganizaciónyseapli-canasusprácticasdiarias.Una cultura de seguridad es la que nace del esfuerzo colectivo de una institución para encaminar la totalidad de los elementos culturales hacia los objetivos de seguridad, incluidos los de sus miembros, sistemas y actividades laborales.
Enelaño2004laAgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ)com-pletóeldesarrollodeunaencuestadeculturaorganizacionalparahospitalesyposteriormentecentrosdeatenciónprimaria.Porotrolado,desarrollóunrepositoriodeinformaciónparaaquellosquereportandatossobreestaen-cuestapudierancompararseyentendercuánlejossehallandelamedia7.
Elusodeestaencuestaeselprimerpasodevaloracióndelniveldeproxi-midaddelaculturaorganizacionalaunestadode“seguridadideal”yapartirdesusresultadospuedeniniciarseaccionesorientadasacambiaraquellasáreasdecomportamientopordebajodelnivelpretendido.Unaculturaorga-nizacionalfértilysólidaeslabasedelaimplementaciónefectivadeproyec-tosdeseguridadygestióndelriesgoclínico.
4. REPORTE DE INCIDENTES:
Elreportedeincidentesymonitoreodesuapariciónserefierealarecolec-ciónyanálisisdeinformaciónrelacionadaconuneventoquepudoologródañaraunpacienteenunaorganizacióndesalud.Estesistemadeinforma-ciónesvitalparaqueunainstituciónpuedaaprenderefectivamentedesuserrores.
Engeneral los incidentesnoestáncompletamente reportadospor lapre-ocupaciónquetienenlosprofesionalesdelasaludenseracusadosporlaacción cometida.Comoyahemosvistoexisten culturasorganizacionalesquefavorecenelreportedeerroresyfacilitansucomunicación.
Unsistemadereporteefectivodebetenerapoyodelosdirectivosdeunaor-ganización,serdefácilaccesoyseranónimo.Debidoasuimportanciavitalenladeteccióndeoportunidadesdemejora,losreportesdeerroresdebenserconsideradoscomo“leccionesparaevitarnuevoserrores”8.
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Puedenanalizarse tantoerroresconcretoscomo“nearmisses”(casi fallas)parapodertambiénprevenirsuaparición.Siendousualmenteestoslosmásreportadosporsumenorniveldeimpactoenlaresponsabilidad,constituyenuna“leccióngratis”yaquealnohaberdaño,hayunanuevaoportunidadparaelfuturo,intentandoevitarsurepetición. Losincidentespuedenserdiscutidosenformagrupalparaanalizarlosendeta-lleydebedarsedevoluciónalosinvolucradosparahacersaberquéaccionessetomaránenconsecuencia.Lainformacióndeacuerdoasuseveridadseráregistradatantoenelmonitoreodeeventoscomotambiénenunaevaluacióndefrecuenciadeestoseventos.HabitualmenteseutilizantécnicascomoelAnálisisdeCausaRaízyAnálisisdeModosdeFalloysusEfectosparapodercomprenderlasrazonesdesuocurrenciayprevenirsurecurrencia.
Porotrolado,asignarcorrectamentelasresponsabilidades,tantodelsistemacomodelaspersonas,esimportanteparaelaprendizaje.Existenherramien-tascomoárbolesdedecisiónparapoderhacerloenformaefectiva.ExisteenelsitiowebdeIHIunaherramientaquepuedeconsultarsealrespecto.
http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Tools/Decision+Tree+for+Unsafe+Acts+Culpability.htm
Lossistemasderegistroynotificaciónsonsólounapartedela “cultura de seguridad”,dondeseentiendenloseventosadversoscomounaoportunidadparaaprenderymejorar,másquecomo fallosquedebenserescondidos.Enelsistemadesaludlacreacióneimplantacióndeestossistemastodavíanoestásistematizada,sinembargo,hasidounaprioridadenotrasindustriasdondeelimpactodeaccidentesydeeventosadversoseselevadocomolaaviaciónylaenergíanuclear.
Aunqueenlosúltimos5-10añossehanproducidomovimientosencamina-dosaestimularelreportedeloserrores,comoporejemplo,losregistrosdeincidentesenanestesia,enunidadesdecuidadosintensivos,enunidadesdetransfusión,enmedicinalaboraloeneláreadelmedicamento,ypesealinte-réscrecienteenrelaciónalaseguridad,noexistetodavíaunasensibilizacióngeneralizadarespectoalaimportanciadelanotificación.Sepuedeobservarunagrandiversidaddeabordajesdelerrorenlasexperienciasinternacionalesycomodenominadorcomúnseobservóunareticenciaalanotificaciónporpartedelosprofesionales,quesebasaespecialmenteencuestioneslegalesyenlafaltadeconfianzarespectoalaconfidencialidaddelosdatos.
Seestimaqueaproximadamenteel95%detodosloseventosadversosnosedocumentan,esdecirquedanocultos.Nosencontramosantelapuntadelice-berg.Lanotificacióndependenosólodelaconcienciadelerrorsinotambiéndelabuenavoluntadparadocumentarloy,sobretodo,delclimadelaorgani-zaciónydelaconfianzaquehayantransmitidoloslíderesdelaorganizaciónparaentenderlanotificacióncomounaoportunidadparamejorarlaseguridadynocomounmecanismoparalaculpabilizaciónolapunición.
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Enotrapublicación9seargumentaotrabarreraparalanotificación;lafaltadeuniformidadodeacuerdoenlasdefinicionesalahoradeclasificaruneventoadversoylafaltadeliderazgoenlaprevencióndeloserrores.
El desarrollo de un sistema de notificación requiere previamente saber qué queremos documentar y se deben planteae una serie de preguntas:
• ¿Cuáleselobjetivoyelusoquesepretendedaralsistema?• ¿Cómodebenserdefinidosloseventosquesedocumenten?¿Qué
estándaresseránusados?.• ¿Quédatosespecíficosdeberánserrecogidos?• ¿Quétipodefacilidadesseránnecesariasparadocumentar?• ¿Quédebeserconfidencialdentrodelosdatosyquédebeserreve-
lado?• ¿Quédatosdebenseranalizadosyutilizados?• ¿Quétipodefeedback/retroalimentaciónseránecesaria?• ¿Quétipodesancionesoestímulosexistenparapromoverlanotifi-
cación?
Lacolocacióndebuzonesenlasdiferentesáreasdelainstituciónparasim-plementerecibirreportesanónimosesunexcelenteprimerpasoquepuededar valiosa información a los integrantes de un área de seguridad sobrecómoidentificaraccionesprioritariasdemejora.
La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.
La falta de conciencia de qué se debe documentar y por qué.
La percepción de que el paciente es indemne al error.
El miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.
La pérdida de autoestima.
La falta de tiempo.
La falta de “feedback” cuando se produce un registro.
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5. MONITOREO DE EVENTOS CENTINELAS
Uneventocentinelaesaquelqueocurrecausandolamuerteollevandounseriodaño físicoopsicológicoy también incluyeaaquellosque,antesurepetición,puedencausaresteniveldedaño.Comoyamencionamosenlaseccióndereportedeincidentes,pertenecenaestacategoríalosmásgra-vesdeestoseventos.Sontambiénllamadoseventosquenuncadebenseradmitidosoeventoscatástrofe.
Tabla 2: Algunos tipos de eventos centinelas y su frecuencia reportada en Australia y Estados Unidos10.
EVENTO
Suicidio de un paciente dentro de las 72 Hs de alta
Lado equivocado en la cirugía
Error de medicación que llevó a la muerte
Asalto u homicidio en una entidad hospitalaria
Accidente transfusional por incompatibilidad
Muerte materna
Robo de un niño o niño incorrectamente asignado
Instrumental retenido luego de una cirugia
Muerte anticipada de un feto a término
Hiperbilirrubinemia severa en recién nacidos
Embolia gaseosa
%de 1579 casos
29
29
3
8
6
3
1
1
-
%de 175 casos
19
47
7
N/A
1
12
-
21
- %de
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Loseventoscentinelassonincorporadosalsistemadegestióndecalidadyseguridaddeunhospitalendiversosmodos.TalvezelmásinteresanteeselpropuestoporlaJointCommission(organismoacreditadordehospitalesenlosEstadosUnidos)quiensolicitaaquienesacreditabajosusnormasquelesreportenlosdiferenteseventoscentinelascondosfines:poderrelevaranivelgrupal la frecuenciadeeventosadversosyporotro ladosugeriralasdiferentesorganizacionesformasdetrabajoquefavorezcansupreven-ción11.
Por loexpuesto,entendemosque loseventoscentinelasdebenserpartefundamentaldeunsistemadereportesyconstituyenunaimportanteopor-tunidaddemejoracomolosonlasquejasenotrosmodelosdegestióndelacalidad(porejemploISO9000ySixSigma)
6. IMPLEMENTACIÓN DE COMITÉS DE SEGURIDAD EN HOSPITALES Y CENTROS DE ATENCIÓN
Enlahistoriadelaatenciónmédicaelejerciciodereunirseparadiscutircasosclínicosorealizarateneosnoesningunanovedad.Loquesíesnuevo(ex-ceptocasoscomoloscomitésdemorbimortalidad)esrevisarerroresapartirdelautoreporteomonitoreoypoderentendersuscausasyprevenirlos.
EnlosúltimosañosenlaArgentinayotrospaísesdelaregiónsehanob-servadonumerososcasosdondehospitales,engeneralacadémicos,hanlogradollevaradelantelaconsolidacióndeunComitédeSeguridadparaladiseminaciónygestióndetemasdeseguridad.HantenidoporelmomentoresultadovariableperoesoportunocomentarquelaProvinciadeCórdobaenArgentinayelGobiernoNacionaldelUruguaysonejemplosconcretosdondesehanormatizadoquelafiguradelcomitédeseguridadnoesvolun-tariasinoqueesobligatoriaparaloshospitalesdentrodeesossistemas.
¿Cómoconsolidarloyquéfuncionesdebentener?Todoslosrepresentan-tes de los interesados por la seguridad institucional, e incluso pacientes,debenintegrarelcomitéparadarmejorrepresentatividadasusacciones.Lasfuncionesestánrelacionadasconladiseminación,evaluacióndeeven-tos adversos, recomendación de políticas relacionadas con la seguridad,idealmentecoordinar la investigaciónenel temayfinalmentedarsoportemetodológicoyprofesionalalosinvolucradosenreingenieríadeprocesosoenlaevaluacióndeeventosadversos.
7. RECORRIDAS DE SEGURIDAD (SAFETY ROUNDS)2
Enposdecontribuiralaculturagrupal,loslíderesdeunainstitución(clínicosyadministrativos)sonestimuladosparaparticiparenrecorridasdeseguri-
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dadparademostraralrestodelaorganizaciónsucompromisoconlaculturadelaseguridad.Lasrecorridaspuedenserrealizadasenáreasdecuidadoclínicocomoserviciosdeemergencias,quirófanos,saladecuidadosinten-sivos)ygeneranlaoportunidaddepoderhablarconpersonal involucradoconlaatencióndirectadelpaciente,sobretemasdeseguridadydarapoyoalpersonalparareportarerrores.
Cuando se realizan en forma exclusivamente relacionada con la seguri-dadmejoranlasperspectivasdequepuedanllevarseacaboenformamás efectiva.
Directivas
• Idealmentedebenrealizarseunavezporsemanacontandocon laparticipaciónpermanentedetodosloslíderesdelaorganización.
• Estasrecorridaspuedenonoestaranunciadas,deacuerdoalacul-turaorganizacional.
• Debeparticiparlamayorcantidaddeinteresados(stakeholders)
ParamásinformaciónsugerimosvisitarlapaginadelIHIyporsupuestopo-nerlaenprácticaparaprogresivamentecomenzaraprendersobrecuáleselmejorformatoparacadainstitución.
8. COMPARTIR ERRORES CON LOS PACIENTES
Lamedicinamodernadiceestarorientadaocentradaenelpaciente.Locualnoseplasmaaunenlarealidaddebidoalasbatallasquesedesarrollanalahoradepermitiralospacientestomardecisionessobresuspropioscuida-dos.Lamareaestacambiandoyalrededordelmundoseobservandiversasiniciativasqueestánorientandomásaccionesparapermitiralospacientesmásautonomíaenestesentido.
Elmodeloactualdepacientetambiénhaidocambiandoenformasignificati-vadebidoacambiossocialesquesefuerondandoenlosdiferentesnivelesdelacomunidadcomoasíporlaexplosióndeconocimientoquesehaob-servadoenlosúltimos20añosysudiseminaciónatravésdeInternet.
Lospacientessonmásinquisitivosperoalavezestánmáscomprometidosconsu tratamiento,másauncuandoempiezanaconocerqueelsistemamédicoestalejosdeserinfalible.Detodasmaneras,estavisióndelospa-cientesaunnohapodidoserconfirmadapordatosdelaregiónlatinoameri-canasinoqueesinferidaatravésdeestudiosrealizadosenotrosámbitos.
Esinteresanteaquírecordarquealrededordelmundoexistennumerosas
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iniciativasdirigidasporpacientesparadisminuirelimpactodelasfallasdeseguridaden la atenciónmédica.Foros comowww.pacientesonline.org o www.picks.orgo www.caps.orgdancuentadelapreocupacióncrecientedelasorganizacionesdepacientes,loquefuetambiénidentificadoporlaOMSagrupandoestosinteresesdentrodellacampañaPacientesporlaSeguri-daddePacientes.
Según opiniones publicadas12 un paciente del futuro podría tener las siguientes características:
• Construyeunalistadedudasycuestionesparaabordarenlaconsul-tayaceptarespuestasentérminosclarosyentendibles.
• Seinvolucraycompartelasdecisionesqueafectanalaatenciónasuenfermedad.
• Requiereyrecibeunasegundaopinióndecaraamejorareldiagnós-ticoolasdecisionesrelativasaltratamiento.
• Utilizateléfono,Internetuotrastecnologíasdelacomunicacióncomocomplementodelarelaciónpersonalconelprofesionalsanitario.
Eltérminoatencióncentradaenelpacientesignifica,ensíntesis,organizarlaatencióna lasaludpensandoen lospacientesmásqueenelpersonaldesalud.Laatencióncentradaenelpaciente,suponeuncambioculturalsignificativo,añadiendoalaevidenciaylaeficiencia,laconsideracióndelaefectividadylaautonomíadelpacienterespectoasuspreferencias,comofactoresdeterminantesdelatomadedecisiones.
Alahoradecomunicarefectosadversossepresentaunagranoportunidadperoalavezunasituaciónmuycomprometidaysobrelacualhaypocaex-perienciaenlaregión.Undiálogoplanificadoabiertoyhonestopuedeserpartedelaestrategiaparalograrhacerloenformaefectiva.Enocasiones,despuésdeunincidenteounefectoadversorelacionadoconlaasistencia,particularmentesihasidomuygrave;pacientesypersonalsanitariopuedensentirundeseonaturaldedistanciarseentresi.Entalescasos,debenbrin-darsesoporteorganizacionalyprever laexistenciadeun litigio,pudiendosertambiénconvenienteelasesoramientolegal.
Elimperativoéticodeinformaralospacientessobrelossucesosadversospuedeestarlimitadoporcuestionescomoeltemoraldesprestigio,lafaltadeapoyo institucional,elmiedoademandas judicialesya laatencióndemediosdecomunicación.
Existenenestemomentonumerosasformasdellevaradelanteestapolíticadetransparenciaconlospacientes,enmarcadasdentrode la iniciativadeaperturaalospacientes(opendisclosure)quepermitedarformaestandari-zadaalacomunicacióndeloserroresalospacientes.Entreestosmodelospodemosdestacar:
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• Construyendo una disculpa adecuada (Joint Commission Resour-ces);
• Aperturaalospacientes(AustralianCommissionforSafetyandQua-lity),
• Guías para la apertura a los pacientes (NewSouthWales, HealthAustralia)
• Comunicandoerrores(DepartmentofVeteranAffairsofUSA),• Cuando lascosasvanmal: comunicandoeventosadversos (Con-
sensodelosHospitalesdelaUniversidaddeHarvard).
Enelaño2006fuepublicadounconsensodondeloshospitalesdelaUni-versidaddeHarvarddefinieronlosustancialdelsoporteemocionalparalospacientesysusfamiliascomoasíparalosprofesionalesqueparticiparondeunevento.Laimportanciadeladocumentaciónfuétambiéndestacadaparafacilitarunacomunicacióntransparenteydetallamosacontinuaciónunava-riedaddeconsejosquepermitiránmejorarlacomunicacióndeerroresalospacientes13.
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Tabla 2: consejos a la hora de compartir información de errores con los pacientes.
Preparelaconversación:reviseloshechosyladocumentacióndisponiblecondetalle.
Considere aspectos personales del paciente tales como: nivel educativo, diversidad cultural,capacidaddecomprensióndelmismoysusfamiliaresysuestadodeánimo.
Lainformacióndebefacilitarseenunlugartranquilodóndeelpacientey/osufamiliapuedareaccionaryustedresponderadecuadamenteysininterrupciones.
Elpersonalsanitariodebeserhonestoyclarosobreelincidente.Lafaltadeunaexplicaciónyunadisculpaapropiadaspuedeserelmotivoparainiciarunareclamaciónounlitigio.
Hable con el paciente y su familia tan pronto como sea posible, centrándose en los hechos-¿quéocurrió?-;másqueenel¿cómo?,oel¿porqué?Estosaspectosrequierenun análisismásdetallado,sobrelosquesedeberáirinformandoposteriormente.
Sea claro y procure hacerse entender. La finalidad del dialogo es que lo ocurrido sea comprendido. Para ello: hable claro y despacio, evite el lenguaje excesivamente especializado,nosimplifiqueenexcesoymantengaunaactitudcorporalrespetuosa.
Discúlpeseyeviteelimpulsoderesponsabilizaraotrosprofesionalesdelosucedido.
Espere en silencio la reacción del paciente y su familia. Deles tiempo para asumir lo ocurridoyqueformulenpreguntas.
Considere la posibilidad de mantener una reunión posterior. Algunos pacientes sólo puedenoquierenhablardespuésdehabersuperadolacrisisinicial.
Reconozcayaceptelareaccióninicialdelpaciente.Lareaccióninicialmáscomúnesunamezcladerechazo,enfado,resignación,temorypérdidadeconfianza.
Escuchealospacientesysusfamiliares.Noconviertalaconversaciónenunmonólogo,anímelesaquemanifiestensusdudasyaclárelascompletamente.
Asegurequesevaaprestartodalaatenciónyautilizartodoslosrecursosnecesariosparamitigarlasconsecuenciasyevitarquevuelvaaocurrir.
Finalice, manifestando su agradecimiento por la atención recibida, destacando los aspectosclaveymanifestandosuapoyoycompletadisposiciónparacontestarcualquierpreguntaquepuedantenerenesemomentooencualquierotro.
Redactarundocumentoqueresuma lohabladopuedeserdegranayudaenreunionesposteriores.
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Encuantoalniveldeevidenciaqueexistesobresielinvolucramientodelospacientesesefectivoalahoradeevaluarlaseguridadenlaatenciónmédicatodavíanohaysuficienteinformaciónperounestudiopublicado14 indica que existeimportanteinterésporpartedelospacientesenestarinvolucradosenactividadesquereducenlaprobabilidaddeerrormédico(91%)aunquenotodostodavíaestándispuestosalahoradeconsultarlealosprofesionales,por ejemplo, sobre si se lavaron lasmanos (45%).Estos datos han sidotambiéncomprobadosenunestudiosimilarrealizadoporinvestigadoresdelIECScuyoshallazgos,aúnnopublicados,tuvieronunatendenciamuypa-recida.
Posteriormenteenotraspublicaciones15-16 sobre la actitud de los pacientes alcompartirconellos loserrores,seobservódisposiciónporpartede losmismosaser involucradosencuestiones referentesa la seguridadde laatención,peromucharesistenciaenlosprofesionalespormiedoasancio-nesmédicaslegales.
Sobrecuáleslaactituddelospacientesfrentealconocimientodeeventosadversos,sepublicaronlosresultadosdeentrevistasconpacientesqueha-bíaniniciadounademandalegalyseencontraroncomopatronescomuneslos siguientes hechos17:
• Lossentimientosdemolestiacontinúanpresentesporunlargotiem-po.
• Ladecisióndeiniciarlademandaestáoriginadaeneldañorecibidopero también en la pobre comunicación con la que semanejó elevento.
• Sihubounaexplicaciónfueconsideradasuficientesóloenel15%deloscasos.
Cuatro temas fundamentales salieron también a la luz en esta discusión:
• Lospacientesquierenprevenirincidentessimilaresenelfuturo.• Necesitanentendercómoyporquéseprodujoelerror.• Pretendencompensaciónporeldañorecibidoporlasnecesidades
delpasado,presenteyfuturo.• Necesitanquealguiensehagaresponsableporloqueocurrió.
Comoveránenestasecciónsedescribelaimportanciayelnivelactualdeavancesobrelacomunicacióndeerroresapacientes.Estorepresentaungrandesafío,perosatisfaceunanecesidadprimariaporpartede losmis-mosycumpleconlaobligaciónéticaquesupervisaalosprofesionalesdesalud.
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9. LA INVESTIGACIÓN EN CALIDAD Y SEGURIDAD
Sibiennoesobjetivoespecíficodelcurso,esimportanteconsiderarquelasfuentesdeinformaciónsobrequéfuncionaonoencalidadyseguridadsetomandeestudiosde investigaciónqueseaplicanparticularmenteaestaárea.Inicialmenterealizaremosuncomentariosobrelainvestigacióncuan-titativa,mascomúndentrode lasaludyfinalmentesobre la investigacióncualitativa,disciplinaderivadade lascienciassocialesysobre loqueauntenemosmuchoqueaprenderydifundirdentrodelámbitodelaseguridaddelpaciente.
Sucintamentelosestudiosdeinvestigacióncuantitativoshabitualmenteuti-lizadospara tratamientosmédicosson losdenominadosensayosclínicosquesecatalogancomoexperimentalesporsuscaracterísticasmetodológi-cas.Cuandoestánbienrealizadosconstituyenelmáximoniveldeevidencia,solamentesuperadosporelanálisisconjuntodeestudiossimilaresllamadometanálisis.
Encuantoalosestudioshabitualmenterelacionadosconlacalidadylase-guridad,seutilizaotrogrupodediseñosllamadoscuasiexperimentales,pornoreproducirexactamentelascaracterísticasdelosanterioresyestarsome-tidosaciertossesgosquepuedenserdeimportanciadeacuerdoaldiseño.
La metodología para el desarrollo de estudios que evalúen cambios y mejorasestapobrementedesarrolladay todavíaesnecesariomásrefina-miento.Losdiseñosquesuelenaplicarsesonengeneralmenosrobustosquelosensayosclínicos(cuasi-experimentos)aunqueaportanmuybuenainformación.El control de confundidores enprocesos institucionales y enel desempeño profesional esmás complejo que en otros aspectos de la medicinacomolaterapéuticaconfármacosporloqueserequiereunama-yorflexibilidadmetodológicayuncontrolmenosestrictodelossesgos.
Losensayosclínicospuedenaplicarsealacalidad,engeneralconvariantesmetodológicas:comosonlarandomizaciónenclustersolosdiseñosfacto-rialesyenbloquesquecomentaremosbrevementeacontinuación.
Tiposdediseñosutilizados(enordendecrecientesegúnelniveldeeviden-cia)(Grimshaw)
Ensayos clínicos randomizados y controlados
• Ensayos randomizados por pacientes: Diseño clásico relacionadoconlaaleatorizacióndepacientescomounidaddeanálisis.
• Ensayosrandomizadosporclusters:Habitualmentedeusocomuni-tario,yaquelaunidaddeanálisispuedeserunhospital,servicioounmunicipio,porejemplo.Útilesparaevitarcontaminaciónalahoradedesarrollarunaintervenciónaplicadaanivelglobal.
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Diseños no randomizados
• Seriesdetiempo:estudiosecuencialdondesemideenformasuce-siva(porejemplounas15-20veces)laevolucióndeunindicadordeinterésenformaposterioraunaintervención.Paraelloesnecesarioquesecumplanciertascaracterísticasdelongituddelestudioytenerunadecuadoaccesoalainformación.
• EstudioAntes–Después(congrupocontrolnoequivalente):Estudiodondesemideunindicadorantesydespuésdeunaintervenciónenunasolaoportunidadconungrupocontrolquepermiteestimar lamagnituddelamedidaevaluada.
• EstudioAntes–Después(singrupocontrol):Similarperosingrupocontrol,loquesólogenerasugerenciassobrecuánefectivapuedeserlaintervención.
Encasodemayorinterésenestostemas,lesugerimoslaslecturasreco-mendadasenelcampus.
Con respecto a la investigación cualitativa podemos mencionar que son estudiosdeenormeimportanciaalahoradeponerenformaconcretacuálessonlasvisionesdelospacientesytrabajadoresdelasaludsobreelsistemadesaludenformanarrativa(nocuantificablefácilmenteporlosmétodostra-dicionales)ytambiénparagenerarhipótesisqueposteriormentepodránseronoconfirmadasporotrosestudios.
Dentrodelastécnicasmáscomunesencontramoslasentrevistasenprofun-didad,dondeatravésdeunaguíaestructuradasetomainformacióndeunindividuo(ovariossecuencialmente)paraelaborarunaconclusión.Tambiénpodemos destacar los grupos focales, donde hasta 10 personas interac-túansimultáneamentebajolasupervisióndeunfacilitadordandosuopiniónsobreciertotópico.Buscandoaquílariquezadelainteraccióngrupalyge-nerarnuevasopinionessobrelasyavertidas.Ambastécnicasreportansusresultadosenformaagregadayestructurada,locualesdegranvalorparaquienesconsumenestosdatos.
Finalmente,amododeresumen,sobreelcontrastedelainvestigaciónclí-nicatradicionalylaaplicadaacalidadyseguridad,elIHI(nuevamente)hapreparadoestatablacomparativaparacomprender lasversionescomple-mentariassobreeltema:
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CÓMO SEGUIMOS
Lasdiferentesiniciativasdiscutidasenestecapítuloalternativamenteconsti-tuyenlasaccionesinicialesparaconsiderarunplandeacciónenseguridaddelospacientesdentrodelmarcodelainternación.Sedestacanparticular-mentedosherramientasqueveremosencapítulosacontinuacióncomosonelusodelACR(AnálisisdeCausaraíz)ydelAMFE(AnálisisdeMododeFallosysusEfectos)
Alahoradeevaluarestasiniciativasenelámbitodelaatenciónprimaria,nodebenserutilizadasenformamuydiferenteporsudiseño,aunquesindudaadaptadasaestascircunstanciasysibienaunnohaydemasiadosejemplospublicados,sufrecuenciavaenaumento.
Esperamos poder brindarles la suficiente información y direccionamientoparapoderiniciar“embriones”deestaaccionesensusámbitosdetrabajo.
“Elúnicohombrequenoseequivocaeselquenuncahacenada.”Goethe
Tabla 3: Diferencias entre la investigación clínica y generación de aprendizaje para ser utilizado en calidad y seguridad.
Investigación Clínica
Descubrir nuevo conocimiento.
Un gran ensayo clínico idealmente.
Control casi absoluto de los sesgos.
Cuantos más datos mejor, controlando además pérdidas.
Puede llevar bastante tiempo completar el estudio.
Investigación para generar nue-vas experiencias y aprendizaje
Comunicar resultados de experiencias a la práctica diaria.
Varios estudios secuenciales de obser-vación y eventualemente intervención.
Mínimo control de sesgos en cada una de las mediciones.
Los datos justos para lograr completar el estudio.
Pequeños ensayos de cambios signifi-cativos puede acelarar la mejora que se esta buscando.
Propósito
Modelo
Sesgos
Datos
Duration
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Prof.EZEQUIELGARCIAELORRIOMDMScPhDMBA
DirectordeAdministraciondelIECSMédico,FacultaddeMedicina,UniversidaddeBuenosAires,Argentina.
MasterofSciencesinClinicalEpidemiology,HarvardSchoolofPublicHealthMagísterenDireccióndeEmpresas,IAE-UniversidadAustralDoctorenMedicina,UniversidaddeBuenosAires,Argentina
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