UNIVERSIDADDELALAGUNAFACULTADDEMEDICINA
FactoresPredictoresdeMorbilidadyMortalidadderivadosdelasTécnicasde
ReduccióndeVolumenPulmonarEndoscópicoenelTratamientodel
EnfisemaPulmonarSevero
AUTOR:HéctorManuelGonzálezExpósitoDIRECTOR:Dr.JavierFlandesAldeyturriaga
Codirector:Dr.IsidroGonzálezMartín
AÑO2015
“Allídondeestánvuestrasaspiraciones,vuestrotrabajo,vuestrosamores,allíestáelsitiodevuestroencuentrocotidianoconCristo.
Esenmediodelascosasmásmaterialesdelatierradondedebemossantificarnos,sirviendoaDiosyatodosloshombres.
Enlalíneadelhorizonte,hijosmíos,parecenunirseelcieloylatierra.Perono,dondedeverdadsejuntanesenvuestroscorazones,cuandovivís
santamentelavidaordinaria...“
SanJosemaríaEscrivádeBalaguer,delahomilíaAmaralmundoapasionadamente,8-X-1967
AGRADECIMIENTOS
AIsabel,miesposa,miamorparasiempre,graciasatihecrecidocomopersonaentodoslosaspectosdelavidaymehasdadofortalezayseguridadparaafrontarlotodo.Tequieropara
siempre.
AmiDirectordetesis,elDrJavierFlandesAldeyturriaga,porsermimaestro,amigoyejemplodesuperaciónysantifiaciónenlaprofesiónmédica.Porsuinestimableexperienciayporsu
compromisoenesteproyecto.
AlDr.IsidroGonzálezMartín,porsuapoyoyánimoenlaconsecucióndelatesis.
AJuancar,Laurayfamiliadel“HostalProsperidad”quemehanacogidoensucasadurantemisestanciasenMadrid.Compadres,verdaderosamigosyayudaenelcamino.
AlpersonaldelaUnidaddeBroncoscopiayNeumologíaIntervencionistadelHospitalUniversitario
FundaciónJiménezDíaz.AlDr.FelipeCampoylaDra.MaríaSomiedoporsusacrificioycolaboraciónenestetrabajo.AlDr.IkerFernández,Fina,SusiyNievesporsuhospitalidadycariño
duranteestosaños.
AlDr.AurelioWangüemert,mifielygrancompañeroenloprofesionalyenlopersonal.MicolegaypuntodeapoyoparaeldesarrollodelaNeumologíaIntervencionistaennuestrohospital.
Amismejoresyqueridosamigos,Vicente,Acaimo,Arancha,AnaMoscoso,MiguelÁngelyJorge
porsucompañía,ejemplodevidayserreclamodeOtro.
Amispadresporsuconstancia,apoyo,pacienciaysacrificioduranteestosaños.
AmisegundamadreMari(D.E.P)porsuejemplodeluchaenlavidaapesardelascircunstancias.
ADonGuissanni,porelcarismatrasmitidoyserpadredetodosnosotros.
TesisDoctoral 2
Porti,Isabel,ofrezcotodoelsacrificiodeestetrabajo.
TesisDoctoral 3
ÍNDICEDEABREVIATURAS
-EPOC:EnfermedadPulmonar
ObstructivaCrónica.
-alfa1-PI:Inhibidordelaalfa1-
proteasa.
-IBERPOC:Estudioepidemiológicode
laEPOCenEspaña.
-PIB:ProductoInteriorBruto.
-IMC:Índicedemasacorporal.
-TC:Tomografíaaxialcomputerizada.
-TCAR:Tomografíacomputerizadade
altaresolución.
-FVC:Capacidadvitalforzada
-FEV1:Volumenespiratoriomáximoen
elprimersegundo.
-VT:Volumencorriente.
-RV:Volumenresidual.
-FEV1/FVC:Flujoenelprimersegundo
deunamaniobradecapacidadvital
forzada.
-PEF:Picomáximodeflujo.
-FEF25-75:Flujopromedioenlamedia
delvolumenespiratorioforzado.
-MMEF:Velocidaddeflujoforzadode
mitaddelaespiración.
-FRC:Capacidadresidualfuncional.
-TLC:capacidadpulmonartotal.
-PEEP:Presiónautopositivadefinalde
espiración.
-Raw:Resistenciadelavíaaérea.
-DLCO:Capacidaddedifusióndel
monóxidodecarbono.
-FRC:Hiperinsuflacióncrónicaen
posicióndereposorespiratorio.
-CVRS:Calidaddevidarelacionada
conlasalud.
-GOLD:GlobalObstructiveLung
Disease.
-TM6M:Testdemarchade6minutos.
-BODE:Predictorderiesgodemuerte
enpacientesconEPOC.
-SGRQ:EscalaSt.GeorgesRespiratory
Questionnaire.
-SABA:Agonistasβ2-adrenérgicosde
accióncorta.
-LABA:Agonistasβ2-adrenérgicosde
acciónlarga.
-SAMA:Anticolinérgicosaccióncorta.
-LAMA:Anticolinérgicosacción
prolongada.
-CI:Corticoideinhalado.
-IPDE-4:Inhibidordela
Fosfodiesterasa4.
-mMRC:EscalamodificadadelMedical
ResearchCouncil.
-CAT:COPDAssessmentTest
-SGRQ-C:VersiónmejoradadelSt.
GeorgesRespiratoryQuestionnaire.
TesisDoctoral 4
- CRVP: Cirugía de Reducción de
VolumenPulmonar.
-NETT:NationalEmphysema
TreatmentTrial.
-TP:TrasplantePulmonar.
-PaCO2:PresiónarterialdeCO2.
- ISHLT: InternationalSociety forHeart
andLungTransplantation.
-FQ,:FibrosisQuística.
- VENT: Endobronchial Valve for
EmphysemaPalliationTrial.
-IBV:VálvulasSpiration.
-LD:Dosisbajas.
-HD:Dosisaltas.
- RVPe : Reducción de volumen
pulmonarendosócico.
-postBD:Postbroncodilatador.
- RQVP: Reducción quirúrgica del
volumenpulmonar.
-IPA:Índicedepaquetes-año.
-HTA:Hipertensiónarterial
-LSD:Lóbulosuperiorderecho.
-LM:Lóbulomedio.
-LID:Lóbuloinferiorderecho.
-LSI:Lóbulosuperiorizquierdo.
-LII:Lóbuloinferiorizquierdo.
-SEPAR:SociedadEspañoladelAparato
Respiratoria.
-L:Litros.
-DS:Desviaciónestándar.
-ANOVA:Análisisdelavarianza.
- GesEPOC: Guía Española de manejo
delEPOC.
-DE:Desviaciónestándar.
-%KCObasal:Porcentajedeladifusión
corregidaporvolumenalveolar.
ÍNDICE
1.JUSTIFICACIÓNEINTRODUCCIÓN 7ELENFISEMAPULMONAR 8
1.1Patogeniadelenfisema 91.2Historianaturaldelenfisema 111.3Prevalencia 121.4Clínicayexploraciónfísica 121.5Técnicasdeimagen 131.6Pruebasdefunciónpulmonarrespiratoria 141.7Pronósticodelaenfermedad 181.8Tratamientomédicodelenfisemapulmonar 201.9Medicióndeladisnea 231.10Valoracióndelacalidaddevida 251.11CirugíadeReduccióndeVolumenPulmonar(CRVP) 271.12Trasplantepulmonarenelenfisemasevero 281.13Tratamientoendoscópicodelenfisema 30
1.13.1Válvulasendobronquialesunidireccionales 321.13.1.1VálvulasZephyr 321.13.1.2VálvulasSpiration(IBV) 36
1.13.2Espumaselladora 401.13.3Coils 441.13.4Otrosdispositivosmenosempleados 47
HIPÓTESISDETRABAJO 53 2.OBJETIVOS 55
2.1OBJETIVOPRIMARIO 552.2OBJETIVOSECUNDARIO 55
3.PACIENTES,MATERIALYMÉTODOS 57
3.1.Seleccióndepacientes 593.1.1Criteriosdeinclusión 593.1.2Criteriosdeexclusión 59
3.2Diseño 603.2.1SeleccióndelatécnicadeRVPe 603.2.2Procedimiento 61
3.2.2.1Colocacióndeválvulasendobronquiales 623.2.2.2Colocacióndelaespumaselladora 623.2.2.3ColocacióndelosCoils 63
3.2.3Protocoloterapéuticoantesdelprocedimiento 643.2.4Protocoloterapéuticoduranteelprocedimiento 653.2.5Protocoloterapéuticotraselprocedimiento 65
TesisDoctoral 6
3.3Variablesyrecogidadedatos 663.3.1Variablesindependientes 673.3.2Variablesdependientes 69
3.4Análisisestadístico 703.4.1Estadísticadescriptiva 703.4.2Estadísticaanalítica 70
ANEXO1:ConsentimientoinformadoVálvulasSpiration®IBV 72ANEXO1:ConsentimientoinformadoVálvulazZephyr®EBV 74ANEXO1:ConsentimientoinformadoEspumaselladora 76ANEXO1:ConsentimientoinformadoCoils 78ANEXO2:CuestionarioRespiratorioSt.George 80ANEXO3:Hojaderecogidadedatosbasales 87ANEXO4:Hojaderecogidadedatosdeseguimiento 89
4.RESULTADOS 92
4.1RESULTADOSDEESTADÍSTICADESCRIPTIVA 934.1.1Característicasclínicas 934.1.2Característicasradiológicas 944.1.3Característicasdelosdispositivosimplantados 97
4.1.3.1Válvulas 984.1.3.2Espumaselladora 994.1.3.3Coils 100
4.1.4Característicasfuncionalesbasalesycalidaddevida 100
4.2RESULTADOSDEESTADÍSTICAANALÍTICA 1054.2.1Evolucióndelosparámetrosfuncionalesrespiratoriosycalidaddevida
105
4.2.2Factorespronósticosqueinfluyeronenlapresenciadecomplicaciones
119
4.2.3Factorespronósticosqueinfluyeronenlamortalidad 121 5.DISCUSIÓN 125
6.CONCLUSIONES 134
7.BIBLIOGRAFÍA 137
TesisDoctoral 7
1. JUSTIFICACIÓN E INTRODUCCIÓN
TesisDoctoral 8
1.INTRODUCCIÓN
1.ELENFISEMAPULMONAR El enfisema pulmonar puede ser definido como el agrandamiento anormal y
permanentede losespaciosaéreosdistalesa losbronquiosterminales,acompañadode
destrucción de sus paredes, sin fibrosis obvia1. La inclusión de este último requisito es
algodiscutidoyaqueestudiosrecientesdemuestranqueenelenfisematambiénpuede
existir un proceso de remodelado del tejido con incremento neto del colágeno
intersticial2,3.
Es un concepto histológico siendo la alteración anatomopatológica básica la
destruccióndelparénquimapulmonar (paredesalveolares y lecho capilar), conpérdida
deunidadesalveolocapilares(imagen1).Existe,ademásunapronunciadapérdidadela
capacidadderetracciónelásticadedichoparénquima.
ParénquimapulmonarnormalImagen1.EnfisemaPulmonar
Constituye la lesión principal del parénquima pulmonar en la Enfermedad
PulmonarObstructivaCrónica(EPOC),identificándosetrestiposprincipalesdeenfisema:
• EnfisemaCentrolobulillaroCentroacinar:Eslaformamáscomúndeenfisemay
se asocia de forma clara al consumo de tabaco. La destrucción se produce
alrededordelosbronquíolosrespiratorios,predominantementeaniveldeltejido
acinarproximal.
TesisDoctoral 9
• Enfisema Paraseptal: Esta forma de enfisema también está relacionada con el
consumo de tabaco y se caracteriza por la afectación de las áreas distales del
acinoloqueexplicasulocalizaciónpredominantementesubpleural.
• Enfisema Panacinar o Panlobulillar: la destrucción afecta a todo el acino. Este
tipo de enfisema es característico del déficit homozigoto de alfa-1-antitripsina,
aunquetambiénsepresentaenfumadores.
El acino está integrado por todo el tejido distal al bronquiolo terminal y
comprende tres o más generaciones de bronquíolos respiratorios, seguidos por los
conductosalveolares,lossacosalveolaresylosalvéolos.
1.1.Patogeniadelenfisema.
Laalteraciónpatogénicafundamentalaceptadaenelenfisemaesundesequilibrio
entre los factoreselastolíticos yantielastolíticosenel interiordelpulmón.4,5Elpulmón
poseelacapacidadenzimáticadereponeryrepararlasproteínasestructuralesdañadas,y
existenormalmenteunrecambiolentodeelastinaycolágeno.
Laelastinapulmonarpermanececonstantecuandoesprotegidaconnormalidad
frenteasustanciasqueladegradancomoson:
• Elastasa derivada de los neutrófilos: Además de la elastina y el colágeno
también degrada un amplio espectro de proteínas que incluye fibronectina,
inmunoglobulinas,componentesdelcomplemento,factoresdelacoagulación
y lasglucoproteínasqueformaneltejidoconectivointersticialdelpulmón.El
neutrófilo es probablemente la fuente más importante de elastasa en el
enfisema.Elhumodelcigarrilloaumentalacantidaddeneutrófilosensangre,
y en tejido pulmonar, siendo detectados por el lavado broncoalveolar y
además produce activación de los mismos aumentando la liberación de
elastasa.6,7.Eltabaquismoeselmásimportantedelosfactoresqueinfluyenen
el desarrollo del enfisema; de hecho muchos de los otros factores
simplementerepresentanmodificadoresdelarespuestadelhuéspedalhumo
delcigarrillo.Apesardeestasobservacionessehacalculadoquesóloel10%al
TesisDoctoral 10
20%delosfumadoresdesarrollaránEPOCsintomáticaporlotanto,estáclaro
queenmuchoscasosparticipanfactoresdistintosaltabaquismo.8,9
• Elastasa derivada de losmacrófagos.Otrasproteinasas yelastasas también
puedendesempeñarunpapelen lapatogeniadelenfisema.10Los fumadores
muestran cantidades muy elevadas de macrófagos alveolares, en los cuales
estáaumentadalaactividadmetabólicayelastolítica.11,12
Sustanciasqueprotegenlaelastinapulmonar:
• Inhibidordelaalfa1-proteasa(alfa1-PI),esdecir,alfa1-antiproteasayotras
antiproteasas circulantes y producidas localmente. El nivel y la movilidad
electroforéticadelalfa1-PIsondeterminadosporvariacionesdelgenotipoque
alteranel fenotipode laproteínayexistenmásde60deestasvariantes. La
mayoríadelosfenotiposseasocianconnivelessanguíneosnormalesdealfa1-
PI; sin embargo, los pacientes que tienen los fenotipos ZZ, SZ y SS pueden
presentarnivelesmuybajosdealfa1-globulina (del10%omenos)yaquellos
que tienen los fenotipos heterocigotos MZ y MS pueden mostrar una
disminución leve o moderada (60 a 80% del normal). La deficiencia del
inhibidor de la alfa1-proteasa y su asociación con enfisema fue descrita
inicialmente por Eriksson 13 en 1964. Alrededor del 90% de la actividad
antiproteolíticadelsueroseasociaconlafraccióndealfa1-globulinaysoloel
10%con laalfa2-globulina14.Otros inhibidoresquepueden jugaralgúnpapel
sonalfa2-macroglobulina15oinhibidordelaproteinasadelmocobronquial.
El pulmón posee la capacidad enzimática de reponer y reparar las proteínas
estructuralesdañadasmediantelaenzimalisiloxidasa,quecatalizaelenlacecruzadode
colágeno y elastina. Sobre esta sustancia el humo de cigarrillo tiene un claro efecto
nocivo.
La inflamación neutrofílica y los macrófagos activados son la principal fuente
generadoraderadicalesdeoxígeno.Enlosfumadoresnosóloaumentalaformaciónde
radicales libressinoquedisminuye lacapacidadantioxidantecirculanteyenelpulmón.
Entrelasmoléculasantioxidantesquesufrendepleciónenelplasmaseencuentraelácido
ascórbico, el alfatocoferol, la vitamina E y el betacaroteno16 , también se observa
disminucióndelglutatiónen losmacrófagosalveolares.Lapruebadeunaumentode la
TesisDoctoral 11
agresiónoxidativaenlosfumadoresessustentadaporelhallazgodeniveleselevadosde
peróxidoslipídicosenelplasma.17
Eldañooxidativoinducidoporelhumodelcigarrillotambiénpuededeteriorarla
actividaddeantielastasadelinhibidordelaproteinasadelmocobronquialdebajopeso
molecular. Es probable que la concentración de sustancias oxidantes en el pulmón sea
mucho mayor en el intersticio, donde los niveles de los componentes del humo y la
cantidad de leucocitos activados son máximos. Dado que este es el sitio de lesión
inducidopor laelastasa18,esaquíque la inactivacióndelalfa1-PI tendríaelefectomás
nocivo.
Sibien lamayoríade lascomprobacionesexperimentalesyclínicassustentanun
desequilibriodelarelaciónentrelosfactoresantiproteolíticosyproteolíticoscomofactor
fundamental en la génesis del enfisema, no existe aúnninguna explicación de por qué
solounsubgrupodefumadoresdesarrollanunenfisemasintomático.
1.2Historianaturaldelenfisema.
Unade las formasdeevaluar los factoresqueaumentanel riesgodedesarrollar
EPOCsintomáticaesmedir lacaídadelFEV1 (volumenespiratoriomáximoenelprimer
segundo) enunperíodoqueabarquemuchosañosengrupospoblacionales grandes, y
determinar que elementos caracterizan a los pacientes que presentan una caída
acelerada de la función pulmonar19,20,21. Después de los 30 añosmás omenos, los no
fumadoressanosmuestranunacaídaanualcasilinealdelFEV1deentre10y35ml.,que
reflejaladisminucióndelretrocesoelásticopulmonar.Losfumadoresmuestranunacaída
exagerada(30a70ml/año)ylatasaaumentaconlaintensidaddeltabaquismo22,23
El otro elemento predictivo importante de un deterioro rápido de la función
pulmonarobservadoenestudios longitudinales, esel estadode la funciónal comienzo
delestudio;lospacientesquetienenvaloresdeFEV1másbajosalcomienzomuestranun
deterioromásrápido,aúncuandoserealiceelajustesegún lacantidadfumadayotros
factoresderiesgopotencial.Esteimportantefenómeno,denominado“efectodecarrera
de caballos”, indica simplemente que los individuos cuya función pulmonar está
deteriorada por cualquier razón corren un riesgo mayor de desarrollar EPOC
sintomática24.
TesisDoctoral 12
1.3Prevalencia ElestudioepidemiológicodelaEPOCenEspaña(IBERPOC)hademostradoqueen
nuestromediolaprevalenciadeobstruccióncrónicaalflujoaéreoenlapoblacióngeneral
es de 9.1% en edades comprendidas entre los 40 y los 70 años, con una relación
varón/mujer de 4.125. La prevalencia de la EPOC está directamente ligada a la del
tabaquismo,queennuestropaíssonfumadoresel33,7%delosespañolesmayoresde16
años, apreciándoseun incrementodelhábito tabáquicoen lasmujeres,principalmente
enedadescomprendidasentrelos16y25años26.EnEspañalaEPOCrepresentalacuarta
causademortalidad,conunatasaglobalde33por100.000habitantes,queseelevaal
176por100.000habitantesenlossujetosmayoresde75años.Juntoconlostrastornos
cerebrovasculares,eselprocesonoquirúrgicocuyaatenciónhospitalariageneramayor
coste27. Globalmente los gastos derivados de la EPOC equivalen al 0,2% del producto
interiorbruto(PIB).
En Canarias, según el estudio de prevalencia de la enfermedad pulmonar
obstructivacónica (EPOCAN), laprevalenciacrudadeEPOC fuedel7.4% (8.4%enGran
Canaria(IC95%:6.4-10.6)y6.1%enTenerife(IC95%:3.8-8.8),p=0.162).Laprevalencia
ajustada por edad, género y estatus de fumador fue del 7.3% (IC 95%: 5.5-9.5). La
proporción de varones diagnosticados de EPOC fuemayor que la demujeres (8.7% [IC
95%:5.8-12.7]vs.6.3%[IC95%:4.7-8.4],p=0.134)28
1.4Clínicayexploraciónfísica.
El paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y
refiereeliniciodesíntomasalrededordelos45-50años.
La tosy laexpectoración,preferentementematutinasy ladisneaprogresivason
los síntomas más frecuentes en la EPOC. También son frecuentes las infecciones
respiratorias recurrentes durante el invierno. La tos crónica, que con frecuencia es
productiva y de predominiomatutino, está presente en la mayoría de los pacientes y
dominaenocasioneselcuadroclínico,apesardequenoguardarelaciónconeldéficit
funcional.
TesisDoctoral 13
LadisneaconstituyeelsíntomaprincipaldelaEPOC,aunquepuedeserpercibida
de forma desigual por pacientes diferentes con elmismo grado de limitación del flujo
aéreo, especialmente en los de mayor edad29. La disnea aparece en las fases más
avanzadasdelaenfermedad,sedesarrolladeformaprogresivaypuedellegaralimitarlas
actividadesdelavidacotidiana.
Los pacientes con EPOC grave suelen presentar disnea progresivamente
invalidante, complicaciones asociadas (edema periférico, cor pulmonale crónico) y
episodios de exacerbación aguda con o sin insuficiencia respiratoria.Los signos de la
exploración clínica sonpocoexpresivosen laenfermedad leve -moderada. En la EPOC
grave la espiración alargada y la presencia de sibilancias son signos inespecíficos de
obstrucciónbronquial,aunqueelgradodeobstrucciónalflujoaéreonopuedepredecirse
por los signos o los síntomas30. En la EPOC grave existen signos más llamativos y
persistentes: hiperinsuflación crónica del tórax, presencia de roncus en la espiración
forzada,disminucióndelmurmullovesicular,pérdidaprogresivadepeso,cianosiscentral,
temblor y somnolencia en relación con la encefalopatía hipercápnica en las
exacerbaciones, edema periférico, ingurgitación yugular y signos de sobrecarga
ventricular derecha, aunque estos últimos pueden estar enmascarados por la
hiperinsuflación.
Recientemente se ha comprobado que el estado nutricional está asociado a la
supervivencia de los pacientes con EPOC. Por tanto, se recomienda su valoración
periódicaempleandoelíndicedemasacorporal(IMC=pesoenkg./alturaenm2).Unvalor
deIMCinferiora25kg/m2sehaasociadoamayormortalidad31
1.5Técnicasdeimagen
- Radiología estándar de tórax anteroposterior y lateral: Se realiza en inspiración
máxima y proporciona información sobre configuración general del tórax,
permitiendo la mejor apreciación de la hiperinsuflación, que es el más objetivo y
reproduciblehallazgodeenfisema,aplanamientodediafragmas,horizontalizaciónde
costillas, aumento del diámetro anteroposterior, aumento del espacio claro
retroesternal,aumentode lacifosisdorsalyde lacurvaturadelesternón.Lacúpula
deldiafragmasueleestarjustopordebajodelcrucedelasombradelarcoposterior
TesisDoctoral 14
deladécimacostillaconelarcoanteriordelasextacostilla.Tambiénpermitevalorar
la destrucción parenquimatosa al ver áreas de hiperclaridad o hiperlucencia con
disminucióndel calibrey rápidaatenuaciónde lasestructuras vascularesperiféricas
causadoporlaoligohemiaehiperinsuflación.Sepuedenverbullasyáreasdepulmón
comprimido.
- Tomografía axial computerizada (TC): La tomografía computerizada de alta
resolución(TCAR)eselprocedimientonoinvasivomásrentableparaeldiagnósticoin
vivodeenfisema.Permitediferenciarenfisemacentroacinar,panacinaryacinardistal.
Eslamejortécnicaparalavaloracióndelaseveridadydistribucióndelenfisema.
§ Enfisema Centrolobulillar o Centroacinar: Se presenta como múltiples
pequeñas áreas redondeadas de baja atenuación pulmonar, de varios
milímetros a un centímetro de diámetro, distribuidas en los campos
pulmonares con predominio en lóbulos superiores. De forma características,
estasáreashiperlucentesrodeanlasramasdelasarteriascentrolobulares.
§ Enfisema Paraseptal: De localización subpleural; las áreas de enfisema
paraseptaldediámetrosuperiora1cmsedenominanbullas.
§ EnfisemaPanlobular:Distribucióndifusaopredominioenlóbulosinferiores.
-Gammagrafíapulmonardeventilaciónyperfusión:Larealizacióndeunagammagrafía
pulmonardeperfusión(macroagregadosdealbuminamarcadaconTc99mjuntoconlade
ventilación (gas xenón marcado), con varias proyecciones, proporciona una adecuada
evaluación de las desigualdades de ventilación-perfusión, permitiendo una óptima
valoracióndelaheterogenidaddelaafectación.32
1.6Pruebasdefunciónpulmonarenelenfisema.
El enfisema se caracteriza por el desarrollo de obstrucción al flujo aéreo,
relacionadoconlapérdidadelsoportemecánicodelasvíasaéreaspordañoenlostejidos
delparénquimacircundante,loqueconducealcolapsodelavíaaérea.Ademáshayuna
pérdida del retroceso elástico que conduce a la hiperinsuflación del pulmón y una
disminuciónprogresivadelvolumencorriente(VT),aumentodelvolumenresidual(RV)y
disminucióndelacapacidadvitalforzada(FVC).Ladisminucióndelostabiquesalveolares
TesisDoctoral 15
originaunadisminucióndelacapacidaddedifusión.Lasumadelaobstrucciónbronquial,
destrucción de tabiques alveolares y la distribución desigual de estas lesiones
desencadenaunaalteraciónenelintercambiodegases.
Alfinal,alprogresarlaenfermedadsedisminuyelacapacidaddelesfuerzo,produciendo
disneaamenoresesfuerzos.
a. Flujo espiratorio. El flujo espiratorio puede medirse como flujo pico (pico
máximo de flujo PEF), flujo en el primer segundo de unamaniobra de capacidad vital
forzada (FEV1), flujo promedio en la media del volumen espiratorio forzado (FEF25-75,
antesdenominadovelocidaddeflujoforzadodemitaddelaespiración-MMEF)otasasde
flujo instantáneo en diferentes porcentajes de la FVC (Vmáx50, Vmáx25). Todas estas
medidasestándisminuidasenlospacientesquetienenEPOC.ElFEV1tienelaventajade
serelmásreproducibleenunindividuodado.
b.Volúmenespulmonares:
•El volumen residual (VR)aumentaen losenfisematosos inicialmente y lohace
progresivamente amedida que la enfermedad empeora, pudiendo relacionarse con el
cierre prematuro de las vías aéreas en las bases pulmonares incluso en pacientes aún
asintomáticos.33
•Lacapacidadresidualfuncional(FRC)aumentayobedeceadosmecanismos,el
primerodeloscualesesladisminucióndelretrocesoelástico.Elsegundomecanismoes
lahiperinsuflacióndinámicaresultantedelaumentode la resistenciaespiratoriayde la
fase espiratoria prolongada del ciclo respiratorio34 . Los pacientes que tienen EPOC
puedenespirara lo largodesucurvaflujoespiratoriomáximo-volumeneinspirarantes
dequeelpulmónylaparedtorácicaalcancensuvolumendereposoestáticoymientras
la presión alveolar sigue siendo positiva35. Este fenómeno el cual ha sido denominado
“autoPEEP” (esdecirpresiónautopositivade finaldeespiración)o “PEEP intrínseca” y
tiene algunas consecuencias fisiológicas importantes. El aumento de la presión
intratorácica puede afectar adversamente el retorno venoso hacia el lado derecho del
corazónylahiperinsuflacióncolocaalosmúsculosinspiratoriostantoenunadesventaja
mecánicacomoenunalongitudmáscortadelaóptimaensucurvalongitud-tensión.Del
ladopositivo,lahiperinsuflacióndilatalasvíasaéreasintraparenquimatosasydisminuye
eltrabajocontralaresistenciadelarespiración.
TesisDoctoral 16
•Lacapacidadpulmonartotal(TLC)estáaumentadaenelenfisema.LaTLCviene
determinada por el equilibrio entre los músculos inspiratorios para acortarse y el
retrocesohaciaadentrodelpulmónylaparedtorácica.Seconsideraqueelaumentode
laTLCenpacientesconEPOCsedebeaunadisminucióndelretrocesoelástico.También
esposiblequepuedandesarrollarsecambiosadaptativosenlosmúsculosinspiratoriosa
consecuenciadelahiperinsuflacióncrónica.
Estostresvolúmenesnopuedenderivarsedelaespirometríasimpleporquetodos
ellosincluyenensucálculoelvalordeVR.Elvolumenresidualsepuedemedirpor:
1.Técnicadedilucióndegases inertes(generalmentehelio)quemideelvolumentotal
deaquellasunidadesqueestánencontactoconlavíaaérea.
2.Pletismografíacorporalquemidetodoelgasintratorácicoestéonoencontactoconla
víaaérea.Ademáspermitemediralmismotiempolaresistenciadelavíaaérea(Raw).
c. Capacidad de difusión: La capacidad de difusión del monóxido de carbono
(DLCO) tiene su indicación para el diagnóstico diferencial del enfisema pulmonar, así
comoentodosloscasosdeEPOCmoderadaygrave.Elenfisemapulmonarpresentauna
reduccióndelvalorde laDLCOpor reducción inicialdeláreade intercambio, reducción
dellechocapilarpulmonarylimitacióndelmezcladointrapulmonardegases.LaDLCOes
lamejorpruebafuncionaldediagnósticoyvaloracióndelenfisemapulmonar36y laque
mejorsecorrelacionaconlagravedaddelmismo(valor“r”entre0.57y0.91).Aligualque
elFEV1,desciendeprogresivamenteeneltiempocomoconsecuenciadelaprogresiónde
la enfermedad e incluso puede detectar casos de enfisema que mantienen valores
normalesenlaespirometría.
d.Basesfisiopatológicasdelempeoramientofuncionaldelenfisema.
El agrandamiento persistente de los espacios aéreos distales a los bronquíolos
terminalescomoconsecuenciadeladestruccióndetabiquesalveolares,quesucedeenel
enfisema,comportaunoscambiosfisiológicosqueinfluyendemanerasignificativaenla
funciónpulmonar:
1) La primera consecuencia fisiológica de esta anormalidad es una pérdida de la
retracciónelásticadelpulmónquesereflejaenunadesviaciónhacialaizquierdadela
curvadepresión-volumen(P-V).
TesisDoctoral 17
2) Lapérdidade retracciónelásticade lospulmonesda lugar aunadisminuciónde la
presiónalveolar (de laPst8 cm,quecon laPpl30cmdeH20=38Palv)quecon la
pérdida del anclaje de las vías aéreas reducen su calibre y como consecuencia se
produceunadisminucióndelFlujoEspiratorioMáximo.37
3) Enestadiosavanzadoselenfisemaseasociaavecesaenfermedad intrínsecade las
víasrespiratoriaslocualcontribuyetambiénalaobstrucción38,39.Enresumenunflujo
espiratoriobajocondicionaatrapamientoaéreoporlaconstantedetiempoalargada
de la las unidades alveolares afectas. En consecuencia se produce una
hiperinsuflación dinámica y de ahí que se genere una presión intrínseca positiva al
finaldelaespiraciónalveolar(PEEP).40
4) La pérdida de la retracción elástica y la hiperinsuflación dinámica conducen a un
incrementodel volumenpulmonar yestoponea losmúsculos respiratoriosenuna
situaciónmecánicadesventajosa.
5) La mecánica efectiva del diafragma es reducida por los múltiples efectos de la
hiperinsuflaciónafectandotantoasulongitudcomoasugeometría:
i) Primeramente la longitud del diafragma se reduce con la hiperinsuflación
crónica en posición de reposo respiratorio (FRC)41, colocándolo en un lugar
menos favorableen la curva longitud-tensión.Dicho fenómenosedenomina
adaptacióna la longitud.Como consecuencia seproduceundesplazamiento
detodalacurvalongitud-tensiónhaciaunacortamientodelalongitud.
ii) En segundo lugar en los pacientes con hiperinsuflación crónica, la zona de
aposición del diafragma (que es la zona directamente apoyada en la caja
torácica inferior representado en posición sedente un 30% del total de la
superficie de la caja torácica) estámarcadamente reducida. También puede
verse afectada la orientación de la inserción costal de las fibrasmusculares
diafragmáticascostales.Estasmodificacionesdelaszonasdeinserciónpueden
alterar la capacidad del diafragma para generar cambios en el volumen
inspiratorio.
iii) En tercer lugar se baraja la hipótesis de una falta de sincronización entre la
parte costal y crural del diafragma que conduce a una reducción de la
capacidaddegenerarfuerzaotensión.
TesisDoctoral 18
iv) Tambiénlahiperinsuflaciónseasociaaunaumentodelradiodelacurvatura
diafragmática lo que supone, según la Ley de Laplace, una reducción de la
presión(capacidadparagenerartensión).
Contodoellopodemosdecirquelaefectividaddelamecánicadiafragmáticaestá
marcadamentereducidaenlahiperinsuflaciónpulmonar.
v) Los efectos de la hiperinsuflación en otros músculos inspiratorios se deben
másprobablementeacambiosgeométricosqueasulongitud.Asíapareceuna
disminucióndelaefectividadmecánicadelosintercostalesparaesternales(la
más importante parte inspiratoria de la musculatura intercostal)42. Por lo
demás siguiendo la Ley de Laplace, el incremento del diámetro de la caja
torácica es otro factor que explica el descenso de la efectividad de los
músculosrespiratoriosconhiperinsuflación.
vi) Muchomenosconocidossonlosefectosdelahiperinsuflaciónenlosmúsculos
escalenosyesternocleidomastoideo.
vii) En pacientes con severa EPOC la espiración se asocia a menudo con la
contracción de los músculos abdominales y esto conduce a una elevación
paradójicadelapresiónintragástricadurantelaespiración.
Estos cambios de los parámetros funcionales que se producen en el paciente
enfisematoso severo serán objetivo de tratamiento tanto médico como
quirúrgico, pero las mejorías sintomáticas que se obtienen tras la terapéutica
empleadaen los pacientes con EPOC suelenproducir escasas variaciones en los
parámetrosfuncionales.Porestemotivotieneinteréselestudiodelacalidadde
vida relacionada con la salud (CVRS) en dichos pacientes. La cuantificación del
impacto de la enfermedad en la CVRS puede efectuarse a través de
cuestionarios.43,44. La utilidad de estos test en los trabajos de investigación es
incuestionable, y la información que proporcionan tiene impacto en la práctica
clínica.
1.7Pronósticodelaenfermedad.
Elhechodequeningúnparámetrodefunciónpulmonarserelacionebienconlos
efectossobrelamorbimortalidaddelaenfermedadsedebeaque,enrealidad,laEPOC,
TesisDoctoral 19
sobre todo en fases avanzadas, se asocia a importantes consecuencias sistémicas tales
como inflamación, desnutrición y debilidad muscular. Actualmente la gravedad de la
EPOCcomoenfermedadseestableceutilizandounúnicoparámetro,elFEV1porquefue
elprimeroendemostrarunarelaciónentrefunciónymortalidad45,asíencasosseveros
conFEV1<30%del teórico la tasadesupervivenciaa los5añosdisminuyeun40%46.La
reducciónde la capacidaddedifusióndelmonóxidode carbono (DLCO) es unhallazgo
queserelacionaconlapresenciadeenfisemaenpacientesconEPOC,siendopredictorde
hipoxemia inducida por el ejercicio y ha mostrado cierta relación inversa con la
mortalidadenpacientesconEPOCgraveen tratamientoconoxigenoterapia47.Elhecho
dequelosparámetrosdefunciónpulmonarserelacionenmalconlamorbimortalidadde
la EPOC se debe a que se asocia, en fases avanzada, a importantes consecuencias
sistémicas como inflamación, desnutrición y debilidad muscular. El GOLD (Global
Obstructive Lung Disease) indica que la disnea es la consecuencia sintomática más
evidentedelaEPOC48yrecomiendasumedición.Elgradodedisneahademostradoser
un predictor independiente de mortalidad. La limitación al ejercicio es la otra
consecuenciaprincipaldelaprogresióndelaEPOCypruebassencillasquereflejanmejor
el tipo de esfuerzo realizado durante las actividades de la vida diaria, como el test de
marcha de 6minutos (TM6M), se hanmostrado buenas predictoras demortalidad en
EPOC,miocardiopatías e hipertensión pulmonar49. Con el avance de la enfermedad, la
EPOCalcanzaunadimensiónsistémicayseafectanotrosórganos,comolamusculatura
respiratoria y la sistémica. Esto contribuye a reducir la actividad física general y a
deteriorar sucalidaddevida50.Muchospacientes,probablementecomootroelemento
delcompromisosistémicodesuenfermedad,pierdenpesode formadesproporcionada
conladisminucióndelaingestacalóricayelestadohipercatabólicocrónico,debidoala
hipoxemia.Varios estudioshandemostrado la relación inversa entre el índicedemasa
corporal(IMC)ylasupervivenciaenlaEPOC,ylomásinteresanteesqueestarelaciónno
es lineal,sinoquetieneunvalorumbralde21kg/m2,pordebajodelcual lamortalidad
aumentadeformadesproporcionada.51
En un trabajo reciente Bartolomé R. Celli y cols52aportan que varios factores
asociados talescomoel índicedemasacorporal, laobstrucciónal flujoaéreo (FEV1), la
distancia recorrida en un tiempo determinado y una escala de disnea, configuran un
índice (BODE) cuyopotencialpredictorde riesgodemuerteenpacientes conEPOCes
TesisDoctoral 20
muy superior a la valoración del FEV1 como medida única del empeoramiento de la
funciónpulmonarymortalidad.
1.8Tratamientomédicodelenfisemapulmonar.
Losobjetivosdeltratamientoenelenfisema,comoenotrasformasdeEPOC,son
impedir el rápido declinar de la función pulmonar, prevención y disminución de las
exacerbacionesdelaenfermedad,mejorarlacapacidaddeejercicio,lacalidaddeviday
prolongarlasupervivencia.
Eltratamientofarmacológicohadeserprogresivoyadaptadoalpacientesegúnla
gravedaddelaenfermedadylarespuestaalmismo.
Los fármacos broncodilatadores constituyen la base del tratamiento
farmacológico, ya que consiguen la mejoría de síntomas. Han demostrado su eficacia
sobreladisnea,lalimitaciónalejercicioylapérdidadecalidaddevida.Elresultadomás
importantees la relajacióndelmúsculo lisomejorandoel vaciadopulmonardurante la
respiración en reposo y la reducción de la hiperinflación dinámica en reposo y en
ejercicio. El alcance de estos cambios no es fácilmente predecible por lamejora en el
FEV153,54.
Como la broncodilatación tiene un efecto definido que puede ser medido
fácilmenteporespirometría,seríadegran interésconocer larelaciónentre loscambios
enlafunciónpulmonarylacalidaddevida.Enestesentidounmetaanálisisrecienteque
incluye36estudiosencuentraunaclararelaciónentrelamejoradelFEV1ylacalidadde
vida relacionada con la salud, medida por la escala SGRQ (St. Georges Respiratory
Questionnaire),elgradodedisnea(medidoporel índicetransicionaldedisneaITD)y la
incidenciadeexacerbaciones.
Losagentesbroncodilatadoresseutilizanvía inhalatoriae incluyenagonistasβ2-
adrenérgicos,anticolinérgicosymetilxantinas(teofilina),estaúltimademenoruso.
• Agonistasβ2-adrenérgicos
Según la duración de la acción podemos clasificarlos de acción corta (SABA),
salbutamolyterbutalina,cuyosefectosdesaparecenpasadas4-6horasydeacciónlarga
TesisDoctoral 21
(LABA), formoterol, salmeterole indacaterol tienenunradical lipófiloque lespermiten
mantenersemuchotiempoenel tejidopulmonar.Laacciónbroncodilatadoracomienza
rápidamenteconindacaterolyformoterol,especialmenteelprimero,ymáslentamente
con salmeterol,manteniéndose durante 12 horas (salmeterol y formoterol) y hasta 24
horas(indacaterol).
Los SABA se utilizan en pacientes con síntomas leves o intermitentes. Diversos
estudiosseñalanqueelusoregularoademandadeéstosmejoraelFEV1ylossíntomas.
Tienenlaventajadesurápidoiniciodeacción,porloqueseutilizanprincipalmentecomo
medicaciónderescateparaunaliviorápidodelossíntomas.
• Anticolinérgicos
Los cambios inflamatoriosen lasvías respiratoriasde lospacientes conEPOCse
asocianconunaumentodeltonocolinérgico.Labroncodilataciónylareduccióndemoco
atravésdelbloqueodelaacetilcolinaenlosreceptoresM1yM3delasvíasrespiratorias,
son la principal acción de los anticolinérgicos inhalados, ya que el bloqueo de los
receptoresM2disminuyeelefectobroncodilatadordelantagonistamuscarínico.
Actualmentedisponemosde fármacosdeaccióncorta (SAMA)comoelbromuro
de ipratropio, cuyoefectoduraalgomenosde6horasydeacciónprolongada (LAMA)
comobromurodetiotropioyglicopirroniodeadministraciónunavezaldíaybromurode
aclidinioqueseadministradosvecesaldía.Porlogeneral,losanticolinérgicostienenun
buenperfildeseguridad.Utilizadosalasdosishabitualesseasocianconpocosproblemas
clínicamente relevantes, siendo los más importantes sequedad de boca, retención
urinariayglaucoma55.
• Dobleterapiabroncodilatadora
Aunquelaaparicióndelaaccióndelosanticolinérgicosesmáslentaqueladelos
β2-agonistaslacapacidadbroncodilatadoraessimilar,pudiendoproducirambostiposde
fármacos efectos sinérgicos. De hecho, en pacientes que no responden bien a la
monoterapia, se sugiere el uso de ambos tipos de fármacos en combinación, aunque
persistelaincertidumbreencuantoalmomentoadecuadoparahacerlo56,57.
• CombinaciónLABA-Corticoideinhalado
Aunque los resultados clínicos indican que ningún corticoide inhalado (CI) ha
demostrado mejorar la función pulmonar ni la progresión de la enfermedad, sí se ha
observado que aquellos pacientes de mayor gravedad inicial muestran mejoría en los
TesisDoctoral 22
síntomasy lacalidaddevida,asícomounareducciónenelnúmerodeexacerbaciones.
Portanto,enpacientesconEPOCgraveyunhistorialdeexacerbacionesrepetidaspuede
estar indicado asociar un CI al β2-agonista de larga duración y así lo recomiendan las
principalesguías.
• Tripleterapia:LAMA-LABA-CI
En pacientes con enfermedad grave omuy grave y agudizaciones frecuentes, la
posibilidad de asociar estos tres fármacos puede contribuir a unmayor control de los
síntomasymejorarlacalidaddevida,asícomoaunadisminucióndelasagudizaciones.
• Inhibidoresdelafosfodiesterasa-4
El roflumilast es un antiinflamatorio de administración oral inhibidor de la
fosfodiesterasa 4 (PDE-4), isoenzima predominante en la mayor parte de las células
estructurales e inflamatorias implicadas en la patogénesis de la EPOC. Su uso está
limitado como terapia adicional en pacientes con EPOC grave asociada a bronquitis
crónicayconunhistorialdeexacerbacionesfrecuentes.
El tratamiento médico de la EPOC según las guías GOLD 2014 se basa en la
evaluacióndevariosaspectos:niveldesíntomas,gravedaddelaobstrucciónyriesgode
exacerbacióngrave.Deestamaneraseclasificanlospacientesen4grupos:(tabla1)
Tabla1
Grado
deob
strucción 4
3C D ≥2
Historiaexacerbaciones
2
1A B
1
0
mMRC0-1
CAT<10
mMRC≥2
CAT≥10
Síntomas
(PuntuaciónmMRCoCAT)
TesisDoctoral 23
Segúnelgrupoasignadoeltratamientosemuestraenlasiguientetabla2
Tabla2
TratamientosegúnclasificaciónGOLD2014
Grupo Primeraelección Segundaelección Otrasalternativas
A SAMAoSABA LAMAoLABA
SAMA+SABA
Teofilina
B LAMAoLABA LAMA+LABA SAMAoSABAyTeofilina
C LAMA/CIoLAMA LAMA+LABAoLAMA+
IPDE4oLAMA+IPDE4
SAMAoSABAyTeofilina
D LABA/CIoLAMAo
LABA/CI+LAMA
LABA/CI+LAMAoLABA/CI+IPDE-4o
LAMA+LABAoLAMA+IPDE-4
SAMAoSABAyTeofilina
yCarbocisteína
1.9Medicióndeladisnea.58
Ladisneasedefinecomolasensaciónsubjetivadefaltadeaireodificultadpara
respirar. Englobamúltiples sensaciones, cualitativa y cuantitativamente diferentes, que
explican la heterogeneidad con la que puede expresarse este síntoma, que se puede
presentarenotrasenfermedadesnorespiratoriasyenpersonassanas.Enlaenfermedad
pulmonarobstructivacrónica(EPOC),generalmente,sepresentaenestadiosavanzados,
cuando hay un daño pulmonar importante. Su presencia con el esfuerzo suele ser el
primersíntomaporelcualconsultanlospacientes.LadisneaenlaEPOC,adiferenciade
otras enfermedades prevalentes de la vía aérea, como el asma, es progresiva y es el
síntomamásrelevanteporsunaturalezainvalidante,quecondicionalacalidaddevidade
lospacientes.59,60,61Puedeserpercibidadeformadesigualporpacientesconigualgrado
deobstrucción.Tienemejorcorrelaciónconlahiperinsuflaciónpulmonardinámicaocon
las pruebas de ejercicio62. Esta discordancia con algunos parámetros funcionales se
explica porque en su génesis coexisten factores fisiológicos, sociales, ambientales y
psicológico.
TesisDoctoral 24
La importancia de la cuantificación de la disnea ha crecido de forma paralela al
protagonismo que ha alcanzado en la EPOC. Existen varios instrumentos de medida y
valoracióndeladisnea.
• EscalamodificadadelMRC
Esta escala, inicialmente propuesta por la sociedad británica a comienzos de la
décadade lossesenta63,64,contemplaba5rangos,desdeel1al5,donde lapuntuación
más alta expresa una mayor limitación funcional. Con la misma interpretación pero
variando la graduación de 0 hasta 4 se emplea conmayor frecuencia en la actualidad
(tabla II). Es de fácil administración a los pacientes, lo que sin duda ha permitido su
introducciónenelmanejodeunaenfermedaddeelevadaprevalenciacomolaEPOC.No
obstante, su simplicidad, derivada de su unidimensionalidad, y corta graduación
comportanciertarigideztemporal,demodoqueresultadifícilobtenercambiostrasuna
intervenciónterapéutica.Aunqueestádescritaparaexpresarlaactividaddiaria,muestra
muybuenacorrelaciónconlapruebadelamarchade6min65.(Tabla3)
Tabla3
EscalamodificadadelMedicalResearchCouncil(mMRC)
0 Disneasóloanteactividadfísicamuyintensa
1 Disneaalandarrápidooalsubirunacuestapocopronunciada
2 Incapacidaddeandaralmismopasoqueotraspersonasdelamismaedad
3 Disneaqueobligaapararantesdelos100m,apesardecaminarasupasoyenterrero
llano
4 Disneaalrealizarmínimosesfuerzosdelaactividaddiariacomovestirseoqueimpidenal
pacientesalirdesudomicilio.
• EscaladeBorg
Tieneunagraduaciónde0a10,dondeel0representalaausenciadedisneayel
10eslamáximadisnea.Haynivelesintermediosentrelasunidadesycadaunidadnore-
presenta su cuantificación real, de tal forma que la puntuación 2 no es el doble de la
puntuación1y,portanto,nosepuedeconsiderarqueestaescalaseacuantitativa66.Es
de gran utilidad durante las pruebas de esfuerzo, donde ha demostrado una buena
TesisDoctoral 25
correlación con el consumo de oxígeno. En la actualidad se recomienda su uso en la
realizacióndelapruebadelamarchade6min67.
Sehadescritounaversiónmodificada,quepuntúael10comodisneacasimáximaydeja
abierta la posibilidad de una puntuación superior (disnea máxima) para obtener una
mejordiferenciarespectoaunabasalmuyaltayevitarel“efectotecho”68.(tabla4)
Tabla4
EscaladeBORG(modificada)
0 Nadadenada
0.5 Muy,muyligera,apenasapreciable
1 Muyligera
2 Ligera
3 Moderada
4 Algointensa
5 Intensa
6 Entre5y7
7 Muyintensa
8 Entre7y9
9 Muy,muyintensa(casimáxima)
10 Máxima
1.10Valoracióndelacalidaddevida
Las alteraciones de la función respiratoria en los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) repercuten en forma directa e indirecta sobre su
calidaddevida.Porunaparte,constituyenlosmecanismosresponsablesdeladisneaque
limitaydeteriorasucapacidadfísicay,porotra, losconducealsedentarismo,causante
de debilidad y atrofia muscular.69,70Estos dos últimos son, a su vez, responsables de
fatigabilidadmuscular,unsíntomafrecuenteenestosenfermosyunfactorlimitantede
la capacidad de ejercicio tan importante como la disnea71. A la disnea y fatigabilidad
muscularseasocianfrecuentementesíntomasdepresivosydeansiedadderivadosdela
TesisDoctoral 26
limitaciónfísica72.Deestemodo,laEPOCafectadiversosaspectosdelbienestarligadoa
lasaludde lospacientes, loquehamotivado,en losúltimosaños,un interéscreciente
porevaluarlosefectosdelaenfermedadydelosdiferentesprocedimientosterapéuticos
sobrelacalidaddevidadeestospacientes73.
Lamayor parte de los estudios evalúan la limitación física de estos pacientes a
través de pruebas funcionales que, si bien son objetivas, no siempre reflejan las
limitacionesligadasalossíntomasqueexperimentaelenfermo.Elprincipalcuestionario
decalidaddevidaenlasenfermedadesrespiratoriaseselCuestionariodecalidaddevida
deStGeorgeSGRQ(St.GeorgesRespiratoryQuestionnaire).
• CuestionariodecalidaddevidadeStGeorge74
Esuncuestionariodiseñadoparacuantificarel impactode laenfermedadde las
víasaéreasenelestadodesaludyelbienestar,percibidoporlospacientesrespiratorios
(EPOCyasma).Alserademásuncuestionariosensible,reflejatambiénloscambiosenla
actividad de la enfermedad. Consta de 50 ítems divididos en tres escalas: síntomas,
actividad e impacto. Los ítems de la escala de síntomas se refieren a la frecuencia y
gravedad de los síntomas respiratorios. Los ítems de la escala de actividad valoran la
limitaciónde lasactividadesdebidasa ladisnea.En laescalade impactosevaloran las
alteracionespsicológicasyde funcionamientosocialproducidaspor laenfermedad. Los
ítemsestánformuladosdedosformasdiferentes:enformadepreguntacon5opciones
derespuesta,delasquesólosepuedeelegiruna;yenformadefrasecondosopciones:
sí/no. El cuestionario es preferentemente autoadministrado, aunque es aceptable
también mediante entrevista personal. El tiempo promedio de realización es de 10
minutos.Lapuntuaciónsecalculaparacadaunadelasescalasdelcuestionarioytambién
unapuntuaciónglobal.Elrecorridodetodasellasesdesde0(sinalteracióndelacalidad
de vida) hasta 100 (máxima alteración de la calidad de vida). En el cálculo de la
puntuaciónhayquetenerencuentaqueseaplicanpesosalasrespuestas,porloqueel
procedimiento es bastante complejo y se necesita la ayuda del ordenador. En este
cuestionario,laspuntuacionesmásaltasindicanunapeorcalidaddevida.Existennormas
poblacionales de referencia obtenidas en sujetos normales sin historia de enfermedad
respiratoria en Inglaterra. En España se han obtenido valores de referencia de la
población general dentro del proyecto IBERPOC. Recientemente se ha desarrollado y
TesisDoctoral 27
validado una versión mejorada de este cuestionario (SGRQ-C)75para su aplicación en
pacientes con EPOC, más corta, y que contiene lo mejor de los ítems originales. La
correlación de este cuestionario con la versión original ha sido buena, no obstante los
autores recomiendan la realización de más estudios comparando ambos cuestionarios
paraconfirmarlosdatos.
1.11CirugíadeReduccióndeVolumenPulmonar(CRVP)
La cirugía de reducción de volumen es una opción terapéutica que inicialmente
generómuchasexpectativasenpacientesconenfisemasevero,pensadaparacorregirla
alteraciónmecánicaqueproduceelenfisema.
Enalgunospacientesconenfisemagraveymarcadalimitaciónfuncional,lacirugía
de reducción de volumen ha sido una alternativa terapéutica a considerar, cuando
fracasanotrasmodalidadesdetratamiento,conelobjetivodedisminuirladistensibilidad
pulmonar,mejorar las fuerzas elásticas pulmonares76, recuperar la posición óptima del
diafragma,mejorarlaposicióndelosmúsculosintercostalesafindequeseincrementen
las presiones inspiratorias 77 y se consiga una mayor contribución de los músculos
abdominales78.
La CRVP elimina zonas del parénquima pulmonar claramente destruidas de tal
maneraquedisminuyenel volumen residual (RV)y la capacidadpulmonar total (TLC)y
aumenta la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1)79. Estos cambios en la mecánica pulmonar se explican por el aumento de las
fuerzaselásticasdelpulmón80queseoponenalafuerzaexpansivadelaparedtorácica,
de tal manera que disminuye la tendencia a la sobredimensión, se eleva la cúpula
diafragmáticaaumentalazonadeaposicióndelascostillas81,aumentanteóricamentelos
flujos espiratorios y aumenta la conductancia espiratoria de la vía aérea al mejorar
tambiénlafuerzadetracciónalrededordelavíaaérea.82
Los cambios fisiopatológicosdel sistema respiratorio se traducenenunamejora
deladisneaylacapacidadalejercicio.83
TesisDoctoral 28
Porotraparte, laCRVPno soloactuaríamodificando losmúsculos respiratorios,
sinoquepuedeoriginarmodificacionesenlosmúsculosperiféricostambiénafectadosen
el paciente conenfisema.Aldisminuir lasdemandasde flujo sanguíneoa losmúsculos
respiratorios y mejorar el transporte de oxígeno, se mejora la función muscular
periférica84.Estopuedeexplicarenpartelamejoríaobservadaeneltestdelamarchaen
lospacientessometidosaCRVP,apesardelaescasamejoríadeFEV1.
LosresultadosdelaCRVPseinformaronenelestudioNETT85dondesedemostró
quelatécnicaquirúrgicamejorabalacapacidadfuncionalylacalidaddevidaenalgunos
pacientes con enfisema severo. Lo mas llamativo del NETT fue que un subgrupo de
pacientesconenfisemadepredominioenlóbulossuperioresyconmalatoleranciaalos
esfuerzos, logró un aumento sin precedentes de la supervivencia. Por extraño que
parezca, fueesemismoensayoelque firmó ladefunciónde la reducciónquirúrgicade
volumen pulmonar en los EE.UU. al poner en evidencia el alto precio que tenían que
pagar algunos pacientes por esa mejoría (mortalidad del 5,5% y una morbilidad que
superael50%), incluyendounaumentonotablede lamortalidadenalgunossubgrupos
dealtoriesgo86.EnlaactualidadyapesardelosresultadospositivosdelNETT,serealizan
menosde200intervencionesquirúrgicasalañoenlosEE.UU.87.Elparadójicofracasodel
estudio NETT dio lugar a una espectacular proliferación de dispositivos médicos cuya
metaesencontrarunaalternativamínimamenteinvasivaalacirugía.
1.12.Trasplantepulmonarenelenfisemasevero
Desde su aparición a inicios de los años ochenta, el trasplante pulmonar se ha
venido consolidando como una opción terapéutica para pacientes seleccionados en
situacióndeInsuficienciarespiratoriacrónicaavanzada.
• IndicacionesespecíficasparalaEPOC
En2006sepublicóelúltimoconsensodelaInternationalSocietyforHeart&Lung
Transplantation (ISHLT) en referencia a las indicaciones específicas de los pacientes
candidatosaTrasplantepulmonar (TP),conespecial interés tantoenelmomentode la
TesisDoctoral 29
indicación del TP, como delmomento adecuado para su remisión y valoración por un
centroespecializadoentrasplante.
Loscriteriosderemisiónacentrotrasplantadoryelmomentodeincluiralos
pacientesEPOCen listadeesperaparatrasplantepulmonarseresumenacontinuación
(Tablas5y6):
Tabla5
Remisiónauncentrotrasplantador
§ Deterioro progresivo a pesar de tratamiento adecuado que debe incluir: cese del
consumo de tabaco, tratamiento broncodilatador máximo, tratamiento rehabilitador
óptimo,oxigenoterapiayCRVPcuandoestéindicada.
§ ÍndiceBODE>5.
Tabla6
Trasplante
§ ÍndiceBODE7–10,oalmenosunadelassiguientes:
§ Historiadehospitalizaciónporexacerbaciónasociadaahipercapniaaguda(PaCO2≥50mmHg)
§ HipertensiónpulmonaroCorpulmonaleapesardeoxigenoterapiacrónica.§ FEV1≤20%§ DLCO≤20%§ Enfisemadedistribuciónhomogénea.
• ResultadosdeltrasplantepulmonarenlaEPOC.Análisisdelasuperviviencia
La rentabilidad del TP en los pacientes afectos de EPOC, en términos de
supervivencia,continúasiendountemacontrovertido,comolodemuestralapublicación
reciente de diversos artículos y revisiones al respecto88,89,90,91,92, y el hecho de que
existandiferentestrabajosafavor93,94,95,96yencontra97,98delTP.
Según datos del registro de la ISHLT, de los 29.732 pacientes trasplantados
registrados,el36% loconstituíaelgrupodeEPOC.Entreéstos, la supervivenciaa los3
mesesdelTrasplantepulmonaralcanzóel91%,siendo,juntoalaFibrosisQuística(FQ),el
grupo con mejores resultados. Sin embargo, cuando se analizó la supervivencia
TesisDoctoral 30
condicionadaasobrevivirelprimeraño,lospacientesconEPOCpasaronaserelgrupode
peor pronóstico, con una supervivencia a 10 años del 28%. En términos globales, la
supervivenciaal añoya los5añosde losTPporEPOC seestablecióenel 80%y50%,
respectivamente.
1.13Tratamientoendoscópicodelenfisema99
Losneumólogosllevamosmuchotiempobuscandounaalternativamínimamente
invasiva a la cirugía de reducción de volumen pulmonar, a la vista de los alarmantes
resultados de la CRVP en el estudio NETT, en relación al alto precio de morbilidad y
mortalidadquedebíandepagarlospacientesparaconseguirunamejoríafuncionalyde
calidad de vida. Esto ha dado lugar a una espectacular proliferación de dispositivos
médicoscuyametaesencontrarunaalternativamínimamenteinvasivaalacirugía.
Lospionerosdeltratamientoendoscópicodelenfisemaintentaronreproducirlos
beneficios del NETT evitando las complicaciones frecuentes de esta opción terapéutica
como las fugas aéreas y hospitalizaciones prolongadas. Inicialmente se postuló como
hipótesisdetrabajoelobjetivodeconseguirunamejoríaclaradelaspruebasfuncionales
respiratorias,seleccionandoapacientesconenfisemaheterogéneodepredominioenlos
lóbulos superiores. Mas tarde, cambió el paradigma. Algunos optaron por evitar la
reduccióndevolumenpulmonar,centrándoseenlaredistribucióndelmismo,yutilizando
la tomografía axial computerizada (TAC) como baremo en lugar de las pruebas
funcionales. Además, se plantearonobjetivosmenos ambiciosos comoalternativas a la
espirometría,sobretodolamejoríaencuestionariosdecalidaddevidaespecíficoscomo
elSt.George(SGRQ).100
El desarrollo de técnicas de broncoscopia obedece a un intento de obtener los
mismos resultados que la cirugía para el tratamiento del enfisema, utilizando
procedimientosquesonmenosinvasivos,potencialmentereversibleyfactiblesencuanto
a riesgos y costes reducidos.Más aún, las técnicas broncoscópicas también podría ser
másadecuadapara lospacientesquepuedennoserbuenoscandidatospara lacirugía,
TesisDoctoral 31
comolospacientesconenfisemapredominantedellóbuloinferior.
En los últimos años, se han introducido nuevas tecnologías con nuevos
dispositivosquenohansidoaúncompletamenteevaluadosentérminosdesueficaciay
seguridad. Las indicaciones, resultados, contraindicaciones, criterios de selección de
pacientes y los costos de estas nuevas modalidades de tratamiento no han sido bien
definidas.El temaes fascinanteyparece interesanteparatratarderesponder,sobre la
basedelosresultadosdisponiblesenlaliteratura,lassiguientespreguntas.(1)¿Cuálesel
estadoactualdelagestiónbroncoscópicadeenfisema?(2)¿Cuálessonlascaracterísticas
técnicas, las ventajas y los límites de cada procedimiento? ? (3) ¿Cuáles son las
implicaciones para la práctica clínica diaria. La Tabla 7muestra las diferentes técnicas
broncoscópicasquesehanpropuesto,clasificadasenfuncióndelmecanismosubyacente
en2gruposprincipales: losdispositivosdebloqueoqueactúananiveldelosbronquios
proximalesconelobjetivodeproduciroclusiónbronquialyatelectasiaydispositivosque
funcionananiveldelparénquimapulmonar.
Tabla7
TécnicasdeReduccióndevolumenpulmonarendoscópico(RVPe)
Dispositivosdebloqueobronquial Válvulasendobronquiales
unidireccionales
Zephyr®
Spiration®
Tapones(SpigotsdeWatanabe)
VálvulasdeMiyazawa
Dispositivosquetrabajananiveldel
parénquimapulmonar
Espumaselladora
Coils
TesisDoctoral 32
1.13.1Válvulasendobronquialesunidireccionales
Las válvulas endobronquiales unidireccionales son sin duda los dispositivosmás
ampliamenteestudiadosparaeltratamientoendoscópicodelenfisemaylosquetienenla
mayorseriedepacientestratados.Elrasgocaracterísticodelasválvulasendobronquiales
es la capacidad de bloquear la entrada de aire durante la inspiración, mientras que
permite la emisión de aire y secreciones durante la espiración. Existen dos tipos
diferentesdeválvulasdisponiblesenelmercado: lasválvulasdeZephyr (Pulmonx, Inc.,
Palo Alto, California, EE.UU.) y las válvulas IBV (Spiration Inc., Redmond,Washington,
EE.UU.).Ambosdispositivossondeauto-expansiónyretenidosenuncatéterquepuede
serintroducidoatravésdelcanaldetrabajodeunbroncoscopioflexible.
1.13.1.1VálvulasZephyr(EBV)
LasválvulasZephyrestánhechasdeunmalladenitinolcubiertaporsilicona,con
unamembrana doble de silicona en el interior que se abre durante la espiración y se
cierradurante la inspiración,unmecanismosimilara lasválvulasdeHeimlichutilizados
para el drenajepleural.Hay3 tamañosde válvulasde Zephyrdisponible, unapequeña
(4.0-7.0mm)parabronquiossegmentariosyunamayor(5.5-8.5mm)paralosbronquios
lobares y otra pequeña corta (4.0 – 5-0 mm) para bronquios segmentarios de poca
profundidad.Elanclajedelaválvulaalaparedbronquialselograatravésdelafuerzade
autoexpansiónyalasuperficieirregulardelamalladenitinol.(Figura1,2y3)
Figura1 Figura2
BMC Pulmonary Medicine 2007, 7:10 http://www.biomedcentral.com/1471-2466/7/10
Page 3 of 12(page number not for citation purposes)
sema[9]. Additionally, the study is intended to identifypatient characteristics or other procedural covariates thatmay affect the outcome of EBV placement and to shed fur-ther light on EBV mechanisms of improvement.
MethodsOverviewVENT is a two-arm, randomized, controlled, multi-centertrial designed to study the safety and efficacy of the EBVimplantation procedure, and the ability of the EBV to pro-duce sustained improvement of symptoms in emphy-sema. The study sample size was a minimum of 270subjects with heterogeneous emphysema, with randomi-zation at a ratio of 2 to 1 (i.e., two patients were rand-omized to the study device treatment arm for every onerandomized to the control group).
Given the similarity in intended treatment effect betweenLVRS and EBV implantation, combined with a goal ofallowing easy comparisons between the results of theNETT and VENT, the VENT design largely followed that ofthe NETT. The inclusion/exclusion criteria were similarand both studies required pulmonary rehabilitation priorto randomization in order to maximize function prior tointervention. Both studies allowed treatment of the upperor lower lobes based on CT analysis; however, the NETTrequired bilateral (left and right lung) treatment whereasVENT treatments were unilateral only. Patient randomiza-tion in VENT was stratified per the subgroups identified inthe NETT according to lung treatment region (upper ver-sus lower) and post rehabilitation pre-treatment exercisecapacity (low versus high).
In addition, the VENT study design conformed to the con-sensus recommendations of an independent panel ofphysician specialists convened by the U.S. Food and DrugAdministration in February of 2003 to provide studydesign input for emerging bronchoscopic treatments foremphysema[10]. Questions considered at the panelincluded appropriate control groups, safety assessment,appropriate outcome metrics, and length of follow up.
A double-blinded sham controlled study design was con-sidered for VENT, but was determined to be unsuitable fora number of reasons. Since the implants are radiopaque,it would be difficult to maintain the blind. Post-procedurechest x-rays are mandated by the protocol and are oftenclinically indicated along with CT scans during the man-agement of the patient during the follow up period. Forexample, COPD exacerbations, a frequent occurrence inpatients of this severity, are often seen with radiographs inthe local emergency room. Maintaining the blind fromemergency room physicians and radiologists would beproblematic. Bronchoscopy during the follow up periodwould also un-mask the treatment arm. A patient may
Implanted Zephyr® Endobronchial Valve end viewFigure 2Implanted Zephyr® Endobronchial Valve end view. The Zephyr® Endobronchial Valve vents during expiration (left) and seals during inspiration (right) immediately after placement.
Zephyr® Endobronchial Valve side viewFigure 1Zephyr® Endobronchial Valve side view.
TesisDoctoral 33
Figura3
Traslosprimerosestudiospilotoenunpequeñonúmerodepacientes,101,102que
documentan la seguridad y la viabilidad del procedimiento, se realizó un ensayo
multicéntrico en 98 pacientes afectados por enfisema grave y los resultados fueron
publicados en 2006 103 . Noventa días después del tratamiento, hubo un aumento
significativodeFEV1(+10.7%)ydelacapacidadvital(+9.0%),unareducciónenvolumen
residual (RV) (-4.9%) y unamejora de la capacidad de ejercicio (+ 23% en TM6M). Se
obtuvieronmejoresresultadosen lossujetosquesesometierona laoclusión lobarque
los que recibieron un tratamiento segmentario. Las complicaciones graves fueron: 1
muerte(unpacientequeyafuesometidoaunalobectomíasuperiorderechoanteriorel
cáncer),3neumotóraxy4fugasdeairepersistentes.Laevidenciadeesteestudioesque
larespuestaaltratamientoesvariableyqueelbeneficiofuncionalfuemásfrecuenteen
lospacientesquedesarrollaronatelectasiaanatómica.Laoclusióndelbronquiolobarno
garantizabalaatelectasiaentodoslospacientes,posiblementedebidoalapresenciade
laventilacióncolateralinterlobar.Estacondición,quehasidodescritoinclusoensujetos
normalesypuedesermásfrecuenteenlospacientesdeenfisema104,105,permitequeel
aire entre en el lóbulo tratado a través de los poros presentes en el nivel de fisura
interlobar,disminuyendosignificativamentelaeficaciadelasválvulas.
TesisDoctoral 34
ParaevaluarlaeficaciaylaseguridaddelasválvulasdeZephyreneltratamiento
del enfisema, se llevó a cabo un estudio internacional, multicéntrico, prospectivo,
aleatorizado(EndobronchialValveforEmphysemaPalliationTrial;VENT).106Elensayose
realizó en 31 centros en los EE.UU. y en 23 centros en Europa con un total de 492
pacientesasignadosalazar(321enEE.UUy171enEuropa).Despuésdeunperiodode6-
8semanasenunprogramaderehabilitación,lospacientesfueronasignadosalazar(2:1)
para el brazo válvula-tratamiento o el brazo control (atención médica estándar). Los
resultados de los EE.UU. y de cohortes europeas fueron evaluados y publicados por
separadoendosartículosdiferentes.107,108
Criteriosdeinclusión
Historiaclínica Edad40–75año
IMC ≤ 31.1 Kg/m2 (varones), ≤ 32.3 kg/m2(mujeres)
Estabilidadcon<20mgPrednisonaaldía
TCAR EnfisemaHeterogéneo
Funciónpulmonar
FEV1≤45%
RV≥150%
TLC≥100%
Gasometría PaCO2≤50mmHg
PaO2≥45mmHg
TM6M TM6M>140m
Tabaquismo Abandonotabaquismodesdehace4meses
Cotininaplasma≤13.7ng/ml
Consentimiento Consentimientoinformadofirmado
• EnelestudiodeEstadosUnidos109,despuésde6meses,eltratamientoconlavávula
endobronquialhabíainducidounamodestamejoríaenlafunciónpulmonar(FEV1=+
4.3%) y en la tolerancia al ejercicio (P6MM= + 2.5%) y un pequeño cambio en la
calidad de vida de los pacientes, según lo evaluado por el St. George Respiratorio
TesisDoctoral 35
Questionnaire(SGRQ)(-2.8puntos).Inclusosiestoscambiosfueranestadísticamente
significativosencomparaciónconelgrupodecontrol, apenastendrían importancia
clínica. Sin embargo, si el análisis se limitaba a los pacientes con un enfisema
heterogéneo(valoradoporTAC),habíaunamejoríasuperiorenelFEV1(+10.7%)yla
TM6M (+ 12.4%). La otra característica que predijo una mejor respuesta al
tratamiento fue la integridadde las fisurasevaluadapor tomografíacomputarizada,
aparentemente debido a que los pacientes con evidencia de una fisura completa
tienenunaprobabilidadmenorparapresentar ventilación colateral. El subgrupode
pacientescon integridadde la fisuramostróunamejoradel16.2%paraelFEV1yel
7.7%paraTM6M
• En el estudio europeo110, los resultados globales fueron similares, mostrando un
beneficio modesto en el brazo válvula-tratamiento después de 6 meses en
comparaciónconelgrupodecontrolparaFEV1(7vs.0.5%),cargadetrabajomedida
por cicloergometría (2 vs. -3W) y SGRQ (-5 vs 0.3 puntos). También en la cohorte
europea, la integridad fisura, presente en aproximadamente un tercio de los
pacientes, eraunbuen indicadorparaunamejor respuesta (FEV1 = + 16%; ciclode
cargadetrabajo=4W;TM6M=+11%).
Otrodelosfactoresevaluadosenelestudioeuropeoeslaevidenciadeexclusión
lobarcompletaporTACenellugardelacolocacióndelaválvula.Laoclusiónincompleta
proporcionaunconductoparaqueelaireentreenlainspiraciónyestoseidentificóporla
presencia de aire entre la válvula y la pared bronquial, lo que sugiere una fuga. La
evidenciadeexclusiónlobarcompletaporTACfueencontradoenmenosdelamitadde
los pacientes tratados con la válvula y en este subgrupo los resultados clínicos fueron
mejoresquelossujetosconoclusiónincompleta[FEV1=26vs+6%;cicloergometríacarga
detrabajo=8vs.0%;TM6M=22vs-2%;SGRQ=-10vs-2;RV/capacidadpulmonartotal
(TLC)=-14vs-1%].
AmbosinformesdelestudioVENTdemostraronlaseguridaddeltratamientocon
válvulas, que mostraba una pequeña incidencia de complicaciones. En el estudio de
EstadosUnidos,lacomplicaciónmásfrecuentefuelaneumoníadistalalasválvulas(4.2%
a los12meses,resueltoen6pacientessin laeliminaciónde laválvulayen6pacientes
despuésdelaeliminacióndelaválvula).Otrascomplicacionesfueronhemoptisis(5.6%en
TesisDoctoral 36
los primeros 6 meses después del tratamiento y el 6.1% 6-12 meses después del
tratamiento)yneumotórax(4.2%).LasexacerbacionesdelaEPOCfueronmásfrecuentes
enelgrupodeválvulastratadosqueenelbrazodecontrolenlosprimeros6meses(7.9
frentea1.1%),pero seprodujoaun ritmo similarduranteelperíodode6a12meses
después.Enelestudioeuropeo,laincidenciadeneumotóraxfue4.5%,neumoníadistala
laválvulade3.6%y5.4%hemoptisis.LaaparicióndeexacerbacionesdelaEPOCnodifirió
significativamenteentrelospacientestratadosyelgrupodecontrol.
Estosestudiosdemuestranlafuerteinfluenciadecaracterísticasanatómicassobre
los resultados del tratamiento de las válvulas, como la integridad de fisuras y la
heterogeneidadenfisemaylaimportanciadelosfactorestécnicos,talescomoellogrode
una oclusión lobar completa, lo que subraya la importancia tanto del proceso técnico
óptimoylaseleccióncuidadosadelospacientes.
1.13.1.2VálvulasSpiration(IBV)
El segundomodelo de la válvula disponible en elmercado es la válvula IBV, un
dispositivo en forma de paraguas hecha por una malla de nitinol cubierto por una
membranadepoliuretano(Figura4).Laválvulasefijaalaparedbronquialpor5anclajes
enformadeganchoysepuedenretirarmedianteunapinzaforcepstirandodesubarra
centralproximal.Estádisponibleen3tamañosdiferentes(5,6y7mm).(Figura5)
Figura4 Figura5
• En EEUU se realizó un estudio piloto multicéntrico con válvulas IBV con 91
pacientes afectados de enfisemaheterogéneo con predominio de afectación en
TesisDoctoral 37
lóbulos superiores111. Lo interesantedeesteensayo, es laobservaciónde una
mayor incidencia de neumotórax cuando existía oclusión lobar completa
(especialmentedellóbulosuperiorizquierdo),porloquelaestrategiaterapéutica
se modificó durante el estudio. Por esta razón, el estudio se llevó adelante
tratandobilateralmenteamboslóbulossuperiores,manteniendoabiertalalíngula
yevitarlaoclusiónlobarcompleta.Elobjetivodeestaestrategiadetratamiento,
que no depende de la atelectasia lobar, es modificar la ventilación hacia los
lóbulos sanos sin tratar, mejorar la ventilación / perfusión y reducir la
hiperinflacióndinámica.Losresultadosdeesteensayonomostraronmodificación
de los parámetros funcionales (FEV1, volumen pulmonar total y pruebas de
esfuerzo),perosíseobservóunamejorasignificativadelacalidaddevida(SGRQ=
-8.2puntosalos6meses)
• Lamismamodalidaddetratamientoseevaluóenunestudioeuropeoprospectivo,
aleatorizado,multicéntrico, controlado112, que se llevó a cabo en 73 pacientes
con enfisemadel lóbulo superior predominantemente. Treinta y siete pacientes
fueron aleatorizados para recibir tratamiento con válvulas (implantación de
válvulasIBVenloslóbulossuperioresbilaterales,sinoclusiónlobarcompleta)y36
pacientesfueronsometidosabroncoscopiaconunprocedimientosimulado.Nose
observaronmejoríasfuncionalesenelgrupotratado;sinembargo,seinformóde
una reducción de volumen evaluadomediante tomografía computarizada y una
mejorasignificativadelacalidaddevidaencomparaciónconelgrupocontrol.En
particular, 8 de cada 33 (24%) en el grupo de tratamiento excedió los cambios
mínimosdeumbral de los volúmenespulmonares computarizadas ypuntuación
totaldelSGRQ,encomparaciónconlossujetosdelgrupodecontrol.
Laestrategiaparamantenerabiertounbronquiosegmentariohasidocuestionada
porunestudiopublicadoporEberhardtetal.113Veintidóspacientesfueronaleatorizados
pararecibirlaoclusiónunilateralcompletaotratamientobilateraldellóbulosuperiorcon
oclusiónincompleta.Lamejorafuncionalfuesignificativamentemayorenelgrupoquese
sometió a un tratamiento lobar completa (FEV1 = 21.4 vs. -0.03%), con sólo 1 caso de
neumotórax en este grupo. Este estudio demostró que el procedimiento unilateral
dirigidoaobtenerlaoclusiónlobarcompletaesmáseficazqueeltratamientoincompleto
TesisDoctoral 38
bilateralyque,dadoelresultadosuperior,elaumentodelriesgodeneumotóraxpuede
seraceptable.
LaexperienciadelgrupodeGasparinietalconelusodeválvulasunidireccionales
para el tratamiento del enfisema, basado en los pacientes tratados en la Azienda
Ospedaliero-UniversitarOspedaliRiunitideAncona(Italia),sedescribeacontinuación.A
partirde2005aagostode2011setrataron34pacientesconenfisemaheterogéneo.El
tratamientoserealizódeformaunilateralconelobjetivodeobtenerlaoclusióncompleta
lobar.Treintaydospacientes fueron tratadosenel lóbulo superiory2pacientesenel
lóbulo inferior. Cuatro pacientes (11.7%) se beneficiaron en gran medida, con un
aumento FEV1 demás de 40% ymejora clínicamente relevante. Todos estos pacientes
presentabanunaatelectasiaenellóbulotratado.En10pacientes(29.4%),seobservóun
pequeñobeneficio(FEV1=+7%),perolaatelectasianoestabapresente.En20pacientes
(58.8%),nohabíanimejorasfuncionalesniclínicasy lasválvulasfueronretiradasen16
pacientesdespuésde6meses.Esprecisoseñalarquealgunospacientesdelaseriefueron
tratados antes del conocimiento de que la integridad de las fisuras es un importante
factor predictivo para el resultado, por lo que algunos no fueron evaluados para esta
condición.Estefactorpotencialmentepodríaexplicarlaaltaincidenciadepacientesque
norespondieron.
Laexperienciasanterioresnospermitenextraeralgunasconclusiones razonables
sobreelusodeválvulasunidireccionales,queseresumenacontinuación:
1. Nohayningúnestudiocomparativoquedemuestralasventajasdeunmodelode
laválvulasobreotro.
2. Lasválvulastambiénsepuedeutilizarparaelenfisemapredominantedel lóbulo
inferior.
3. Losmejoresresultadosclínicosyfuncionalesparecenestarcorrelacionadosconel
desarrollodeatelectasia,ypor lotantoenunaverdaderareduccióndevolumen
sinatelectasia,lamejoraesgeneralmentemodestaoausente.
4. Laatelectasia seproduceenunaminoríadepacientes. La razónprincipalpor la
que las válvulas no funcionan en algunos pacientes es la presencia de la
ventilación colateral. Otro factor importante podría ser el fallo técnico de las
TesisDoctoral 39
válvulaspararealizarunaoclusióncompletadelbronquioobjetivo.
5. Laevaluacióndelaventilacióncolateralesunpasocrucialenlaseleccióndelos
pacientes que podrían beneficiarse del tratamiento de la válvula. La integridad
fisura interlobar evaluadas por tomografía computarizada parece ser un buen
predictorde la ausenciade ventilación colateral. Laevaluaciónde la ventilación
colateral también se puede realizar con el uso de un sistema de catéter
endobronquial(SistemadeChartis,PulmonxInc.,Redwood,Calif.,EE.UU.)quese
puedeinsertaratravésdeunbroncoscopioflexible114.ElcatéterChartistieneen
la punta un globo que después de inflarse, bloquea la entrada de aire en los
bronquios objetivo. El catéter se conecta a una consola externa que detecta el
flujoy lapresióndelairequeprovienedelbronquioocluido.Cuandoelflujode
airetiendeacero,seasumequenoexistelaventilacióncolateral.Porelcontrario,
cuando el flujo de aire desde el lóbulo objetivo persiste, indica la existencia de
comunicación entre los lóbulos. En un estudio realizado en 20 pacientes, las
mediciones de resistencia evaluados por Chartis se correlacionan con la
atelectasiadespuésdelaimplantación,enel90%deloscasos.115
Figura6
6. La incidencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento es bastante
bajoylaimplantacióndelaválvulapuedeconsidararsesegura.Laneumonía(3.6a
4.2%),neumotórax(4.2-4.5%),hemoptisis(5.4-6.1%)ylaexacerbacióndelaEPOC
(7.9%)sonlascomplicacionesmásfrecuentes.Sinembargo,unaventajapotencial
delasválvulasessufácilcapacidadderetirada,inclusomuchotiempodespuésde
laimplantación.
TesisDoctoral 40
1.13.2Espumaselladora
Los primeros productos utilizados en la reducción de volumen pulmonar
broncoscópicaeransustanciasbiológicasdestinadasalaproduccióndeunaatelectasiay
lafibrosissubsiguientedelparénquimapulmonar.Losprimerosestudiosexperimentales
enmodelos animales y en pacientes enfisematosos116,117,118demostraron la seguridad
delatécnicaylaeficaciaenlainduccióndereduccióndevolumenpulmonar.Serealizó
un estudio multicéntrico de rango de dosis múltiples de fase 2 en 50 los pacientes
afectados por el enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores. 119 El
tratamientoconsistióenlainstilaciónbroncoscópicadeunasuspensióndefibrinógenoy
unasolucióntrombinaquepolimerizainsituparaformarunhidrogelcapazdeiniciaruna
reaccióninflamatorialocalizadaquecolapsabalaregiónpulmonardurante4-6semanas.
Veintiochopacientesfuerontratadosen8subsegmentospulmonares(4encadapulmón)
condosisbajas(LD)dehidrogel(10ml)y22conladosisalta(HD)dehidrogel(20ml)por
subsegmento. Catorce pacientes en el grupo LD y 10 en el grupo de HD recibieron 2
sesionesdetratamientoseparadaspor6-12semanas,mientrasqueenelLD14y12enel
grupodeHDsesometióaunasolasesión.Losresultadosdeesteensayomostraronuna
reducciónenlarelaciónRV/TLCalas12semanas,tantoenelLD(-6.4%)ylosgruposde
HD(-5.5%).Alos3meses,elFEV1habíamejoradoun9,9%enelgrupodeLDyun17.7%
enlospacientestratadosconHD.Tambiénhubounamejorasignificativaenlacapacidad
vital forzada (FVC) (+ 9,8%para LD y 11,9 para los pacientesHD) y en la capacidadde
ejercicio(TM6M=38.6y+6.4%,respectivamente,enlosgruposdeLDyHD).Seismeses
después del tratamiento, todos los parámetros funcionales medidos se mantuvieron
significativamentemásaltosquelalíneadebaseparaelgrupodeHD,mientrasqueenel
grupodeLDlosvaloresdeRV,RV/TLCyFVCnomantuvieronunadiferenciasignificativa
conrespectoalalíneadebase.
Estas sustancias biológicas de primera generación fueron sustituidas por una
espumapoliméricasintética(AerisTherapeutics,Woburn,Mass.,EE.UU.),administrados
enlosbronquiossubsegmentarios.Laespumafluyeporlasvíasrespiratoriasperiféricasy
actúa como un pegamento que sella las regiones afectadas provocando
consecuentementeelcolapsodelasvíasrespiratoriasyatelectasia(Figura7)
TesisDoctoral 41
Figura7
Enunestudiomulticéntricorealizadoen25pacientesconenfisemaheterogéneo
avanzadoenAlemania120,elselladordepolímerosintéticofueadministradoinicialmente
en2-4subsegmentos.Despuésde12semanas,serepetíaeltratamientoenuntotalde6
sitios.
Despuésde12semanashabíaunamejoríaenelFEV1(+10.0±19,8%),FVC(+15.8
±22.2%)yTM6M(+24.6±58.9m),mientrasqueRV/TLCdisminuyó(-4.7±9.5%),pero
sólolamejoradelaFVCfueestadísticamentesignificativa.Losresultadosfueronmejores
enel14lospacientesenestadioGOLDIII(FEV1=+15.9±22.6%;FVC=+24.1±22.7%;RV
/TLC=-7.4±10.3%;TM6M=+28.7±59.6m)encomparaciónconlos11sujetosGOLDIV
paralosqueelbeneficioeramenosrelevante(FEV1=+2.3±12.3%;FVC=+2.6±21.1%;
RV / TLC = -0.5 ± 6.4%; TM6M = +28.3 ± 58.4m) (gráfica 1). No hubo complicaciones
gravesdespuésdelprocedimientoinmediatoymuertesrelacionadasconeltratamiento.
El tratamiento provocó conuna reacción "de tipo gripal" con elevacióndemarcadores
inflamatorios,disnea,fiebreyleucocitosis.Enlaradiografíadetórax,16pacientestenían Gasparini /Zuccatosta /Bonifazi /Bolliger
Respiration 2012;84:250–263256
Devices That Work at the Pulmonary Parenchymal Level
Sealant First-generation products used in bronchoscopic LVR
were biological substances (so-called ‘biological lung vol-ume reduction’) aimed at obtaining atelectasis and sub-sequent fibrosis of the lung parenchyma. After the first pilot studies in animal models and emphysematous pa-tients [27–29] had demonstrated the safety of the tech-nique and the efficacy in inducing LVR, a large multi-center phase-2 dose-ranging trial was conducted in 50 patients affected by heterogeneous predominant upper-lobe emphysema [30] . The treatment consisted of bron-choscopic instillation of a fibrinogen biopharmaceutical suspension and thrombin solution that polymerized in situ to form a hydrogel able to initiate a localized inflam-matory reaction that collapsed the lung region over 4–6 weeks. Twenty-eight patients were treated at 8 subseg-mental sites (4 in each lung) with low-dose (LD) hydrogel (10 ml) and 22 with high-dose (HD) hydrogel (20 ml) per subsegment. Fourteen patients in the LD group and 10 in the HD group received 2 treatment sessions separated by 6–12 weeks, while 14 in the LD and 12 in the HD group
underwent a single session. The results of this trial showed a reduction in the ratio RV/TLC at 12 weeks in both the LD (–6.4%) and HD (–5.5%) groups. At 3 months, FEV 1 had improved by 9.9% in the LD group and by 17.7% in the HD-treated patients. There was also a significantimprovement in forced vital capacity (FVC) (+9.8% for LD and 11.9 for HD patients) and in exercise capacity (6mWT = +38.6 and +6.4%, respectively, in the LD and HD groups). Six months after treatment, all the function-al, measured parameters remained significantly higher than baseline for the HD group, while in the LD group the values of RV, RV/TLC and FVC did not maintain a significant difference with respect to baseline.
First-generation biological substances have now been replaced by synthetic polymeric foam (Aeris Therapeu-tics, Woburn, Mass., USA), administered to the subseg-mental bronchi. The foam flows into the peripheral air-ways and acts as a glue that seals the target regions and produces consequent airway collapse and atelectasis ( fig. 4 , 5 ). In a multicenter study conducted on 25 patients with advanced heterogeneous emphysema in Germany [31] , synthetic polymer sealant was instilled initially at 2–4 subsegments. After 12 weeks, patients were eligible for repeat treatment at a total of 6 sites. After 24 weeks,
a b
c d
Fig. 4. The AeriSeal System. a , b Synthetic polymeric substance and cross-linker that must be mixed before instillation through different syringes to initiate polymeriza-tion. c The foam sealant is delivered in a subsegmental bronchus through a catheter with its tip positioned 2 cm beyond the bronchoscope. d The foam sealant fills the subsegmental bronchus after delivering.
TesisDoctoral 42
infiltrados y 12 tenían dolor torácico (Figura 8). Estos síntomas fueron generalmente
autolimitadosyresueltosdentrode24a96h.LasexacerbacionesdelaEPOCocurrieron
en6pacientesGOLD IIIyen4pacientesenestadioGOLD IVenelperíododespuésdel
tratamiento.Estosresultadoseranprometedores,peroelpequeñonúmerodepacientes
hacía pensar en la realización de ensayos adicionales para poder sacar conclusiones
definitivasacercadelaseguridadylaeficaciadeselladorpolimérico.
Gráfica1.Respuestaalos6meses
Herth et al. Respiration 2011;82:36–4540
0
Patie
nts(n)
123456789
10
>+30
Improved(n = 11)
Nochange(n = 8)
Worsened(n = 2)
Change from baseline (%)
6-month FEV responses1
+10 to +30
+10 to –10
–10 to –30
<–30
0
Patie
nts(n)
9
>+30
Improved(n = 13)
Nochange(n = 5)
Worsened(n = 3)
Change from baseline (%)
6-month FVC responses
+10 to +30
+10 to –10
–10 to –30
<–30
12345678
0
Patie
nts(n)
12Improved(n = 8)
Nochange(n = 10)
Worsened(n = 3)
Change from baseline (m)
6-month 6MWD response
2468
10
<–50
–49 to +49
>+50
0
Patie
nts(n)
7
–2
Improved(n = 9)
Nochange(n = 6)
Worsened(n = 4)
Change from baseline (units)
6-month MRCD responses
–1 0 1 2
123456
0
Patie
nts(n)
9
<–8
Improved(n = 8)
Nochange(n = 7)
Worsened(n = 2)
Change from baseline (units)
6-month SGRQ responses
–4to–8
+4to–4
+8to+4 >+
8
12345678
Fig. 1. Histograms showing response patterns 6 months following ELS therapy for those outcome measures with MCID criteria defining a clinically significant improvement. Criteria applied here are as follows: ! FEV 6 10%; ! FVC 6 10%; ! 6MWD 1 50 m; ! MRCD reduction 1 1 unit; ! SGRQ reduction 1 8 units.
Table 2. E fficacy responses at 12 and 24 weeks’ follow-up for GOLD stage III + IV patients
12 weeks (n = 21) 2 4 weeks (n = 21)change from baseline responders p chan ge from baseline responders p
!FEV1, liters 0.07080.193 (7.9819.1%)
41% 0.067 0.10580.201 (10.0819.8%)
43% 0.028
!FVC, liters 0.11680.577 (6.6823.7%)
41% 0.207 0.38080.523 (15.8822.2%)
55% 0.004*
!RV/TLC, % –3.489.2 NA 0.092 –4.789.5 NA 0.039!DLCO, mmol/min/kPa –0.03680.571
(–2.7829.1%)NA 0.695 0.29780.696
(14.4833.0%)NA 0.081
!MRCD, units –0.581.21 33% 0.063 –0.481.20 47% 0.161!6MWD, m 35.6866.7 38% 0.021 24.6858.9 38% 0.078!SGRQ, units –7.1814.2 50% 0.049 –7.5814.4 47% 0.049
Res ponder criteria defined as follows: !FEV1 ≥+15%; !FVC ≥+15%; !MRCD ≤–1 unit; !6MWD ≥50 m; !SGRQ ≤–8 units; NA = established MCID criteria do not exist. p values calculated compared to baseline. * Denotes statistically significant change from base-line when corrected for multiple comparisons.
Dow
nloa
ded
by:
Gla
xoSm
ithKl
ine
21
7.11
1.17
5.14
2 - 2
/27/
2014
2:4
9:38
PM
TesisDoctoral 43
Figura8.ImágenesdeTACcoronalalas12semanas
Basándosedelaevidenciaanteriorsobreselladorpulmonarpolimérico,sepuede
concluirlassiguientesconsideraciones.
1. Este tratamientoactúaanivel alveolaren lugardeanivelde la vía aérea ypor
esta razón no deben ser influenciados por la ventilación colateral. Indicada por
tantoenpacientesconysinexclusiónlobarcompleta.
2. El procedimiento parece fácil de realizar, pero, en contraste con las válvulas
endobronquiales,noesreversible.Portantolaseleccióndelpacienteóptimoyel
lugardeadministracióndelsellanteescrucial.
3. Elprocedimientoestácontraindicadosihaygrandesbullas(15cm)yencasode
enfisemapredominantedellóbuloinferior.
4. La literaturaexistentesebasaenunpequeñonúmerodepacientes. Esporello
que se realizó un estudio multicéntrico, internacional, controlado, de fase IV,
aleatorizado(ensayoASPIRE)(suspendidotemporalmente)paraproporcionarmás
datossobreestetipodetratamiento.121
5. La aplicación de esta técnica a pacientes con enfisema homogéneo es también
Herth et al. Respiration 2011;82:36–4542
Radiologic Results CT imaging was performed at baseline and 12 weeks
after treatment to characterize the anatomic response to ELS therapy and the extent of lobar volume reduction at the sites of treatment. Baseline CT images confirmed the presence of moderate to severe heterogeneous em-physema. Parenchymal damage, characterized in terms of tissue density (Hounsfield units, HU) was as follows: (1) mean tissue density of both lungs = –894 8 17 HU; (2) percentage of tissue less than –950 HU in the upper lung fields (right upper lobe + left upper lobe/2) = 52 8 10%; (3) percentage of tissue less than –950 HU in the lower lung fields (right lower lobe + left lower lobe/2) = 39 8 12%, and (4) the ratio of disease ! –950 HU in the upper divided by lower lung field (% ! –950 up-per/–950 lower) = 1.49 8 0.72. Reduction in lobar vol-
ume at 12 weeks’ follow-up, expressed as decrease in gas volume per subsegment treated from analysis of CT im-ages generated at full lung inflation, was 188 8 151 ml/site [only 20 CT scans (14 GOLD stage III patients and 6 GOLD stage IV patients) were appropriately formatted to allow lobar volume assessments at 12-week follow-up].
Representative CT images of patients treated at 2, 3 or 4 subsegmental sites are shown in figure 2 . Regional vol-ume loss was observed at every treatment site across the cohort. ELS therapy was not associated with radiologic changes outside of treatment sites. There was no evi-dence of treatment-related mediastinal or pleural pathol-ogy.
Baseline, 2 sites
12 weeks, 2 sites
3 sites
3 sites
4 sites
4 sites
Fig. 2. Coronal CT images at baseline (top) and 12 weeks after ELS treatment (bottom) after 2-, 3- and 4-site therapy.
Dow
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TesisDoctoral 44
objeto de evaluación en estudios piloto, pero los resultados aún no están
disponibles.
1.13.3Coils
Los Coils (PneumRx Inc., Mountain View, Calif., EE.UU.) son dispositivos de nitinol
diseñados para comportarse como elementos elásticos capaces de retraer parénquima
pulmonar afectado por el enfisema y consecuentemente reducir el volumen, la
restauración de la tensión del tejido pulmonar (aumento mecánico de la retracción
elástica del pulmón enfisematoso) y redirigir el aire a las zonasmás sanas del pulmón
(Figura9).
Figura9
Loscoils denitinolse insertanbroncoscópicamente,atravésdeuncatéterenuna
posición enderezada y alargada en las vías respiratorias subsegmentarias, hacia la
periferiadelpulmón,recuperandosuformadebobinapredeterminadatraseldespliegue.
Elprocesodeinserciónrequiereprimeroelavancedeunalambrequesirvedeguíaenla
vía aérea seleccionada hasta llegar a 15mmde la superficie pleura. A continuación se
insertauncatétersobreelalambreguíaylabobinaesempujadaatravésdelcatéterbajo
control fluoroscópico. Después de la retirada del catéter, la bobina recupera su forma
originalesretrayendoelparénquimapulmonarcircundante.Lasbobinasestánhechasen
TesisDoctoral 45
unagamade longitudes (de70-200mm) y sedesplieganenpromedio, 10bobinaspor
lóbulotratado(Figuras10y11).
Figura10
LVRC
Catéter
Pinzas
Guía
Cartucho
Figura11
Unestudiopilotocon8animalesy2pulmonesaisladoshumanosconimplantación
de 6 coils en cada uno, demostró una reducción media del volumen de 466 ml.122
Estudiospreliminaresfuerondiseñadossobrepacientesprincipalmenteparaevaluar
la seguridad del procedimiento. En los primeros 11 pacientes tratados con coils, no se
registraroncasosdemuerte,neumoníaoneumotórax.Loseventosadversosfueron:un
aumentodeladisnea(6casos),tos(5casos),laexacerbacióndelaEPOC(3casos)ydolor
torácico (1 caso). Los datos de eficacia mostraron mejoras significativas sólo en los
Bronchoscopic Treatment of Emphysema Respiration 2012;84:250–263 259
The first feasibility study in humans was performed in 11 patients with severe heterogeneous emphysema who underwent unilateral upper-lobe bronchoscopic applica-tion of vapor thermal energy at a low dose (5 cal/g of lung tissue) [39] . Efficacy results at 6 months were modest and showed no changes in FEV 1 or RV, but there was an im-provement in diffusion capacity (+16%), in dyspnea score and in quality of life evaluated with the SGRQ (from 64.4 to 49.1 points). Serious adverse complications included 5 cases of probable bacterial pneumonia and 2 cases of COPD exacerbation.
In a following larger study on 44 patients with hetero-geneous upper-lobe emphysema, a higher dose of vapor was administered (10 cal/g of lung tissue) [40] . A total of 72 and 58 segments were treated in the right upper lobe (n = 24) and left upper lobe (n = 20), respectively. At 6 months, there was a significant improvement in FEV 1 (+140.8 8 26.3 ml) and FVC (+ 271.0 8 71.9 ml) and a reduction in RV (–406.0 8 112.9). There was also a sig-nificant improvement in quality of life, dyspnea index and exercise capacity (6mWT = +46.5 8 15.0 meters). After 6 months, the HRCT measurement of lobar volume was reduced by 48%. Lobar fissure integrity had no or minimal influence on LVR and improvements in clinical outcome [41] . The major total adverse events observed were: COPD exacerbations (10 cases), pneumonia [6] , re-spiratory tract infections [5] and hemoptysis [3] . All the adverse events resolved with medical therapy, except for 1 patient who died secondary to a COPD exacerbation that occurred 67 days after treatment.
For vapor thermal ablation, many of the same consid-erations discussed above for sealant apply and are pre-sented here.
(1) The treatment is not influenced by collateral venti-lation.
(2) The procedure is not reversible. (3) The technique was utilized only in patients with
heterogeneous predominant upper-lobe emphysema and no data are available for predominant lower-lobe emphy-sema or for patients with homogeneous emphysema.
FEV1 (liters/s):RV (liters):6mWT (m):
0.467.62090
0.79 (+41%)5.340 (–29%)120 (+25%)
Fig. 7. Chest X-ray of a 67-year-old patient treated with 8 coils on the left upper lobe. Functional data before the treatment and 1 month later are reported. This patient was previously treated with a valve im-plant without any benefit, and so the valves were removed.
Lung tissuerepresented
Lung tissuenot represented
CoilsSealantVapor
SealantVaporImprovement No improvement
Follow-up Remove valves(after 3 months)
Valves
Fissure complete (CT scan)and/or Chartis negative CV
Fissure incomplete (CT scan)
Symptomatic patients with heterogeneous emphysema(RV >150% predicted)
Azienda Ospedaliero-Universitaria ‘Ospedali Riuniti’ – Ancona (Italy)
Fig. 8. Flow chart for the bronchoscopic treatment of emphysema followed at the Pulmonary Diseases Unit of the Azienda Os-pedaliero-Universitaria ‘Ospedali Riuniti’, Ancona. Vapor is not yet available in Italy.
TesisDoctoral 46
pacientes afectados por enfisema heterogénea mientras que no hubo mejoras
significativasenpacientesconenfisemahomogéneo.123
Recientemente, se publicaron los resultados en 16 pacientes con enfisema
heterogéneo severa. 124 Doce pacientes fueron tratados de forma bilateral en dos
procedimientossecuencialesy4pacientesrecibieroneltratamientoenunsolopulmón.
Seimplantarondoscientossesentacoils(unamediade10porprocedimiento).Seismeses
despuésdelprocedimiento,hubounamejorasignificativaenelFEV1(+14.9%),laFVC(+
13,4%)ylacapacidaddeejercicio(84,4menTM6M),mientrasqueelVolumenresidual
(RV)seredujo(-11.4%).Tambiénseobservóunamejorasignificativaenlacalidaddevida
evaluadaconelSGRQ (-14.9puntos).Noseprodujeroncomplicacionespotencialmente
mortalesrelacionadasconelimplantedelcoil.Loseventosadversosfueronneumotórax
1hdespuésdelprocedimiento(1caso),hemoptisisleveenel75%delosprocedimientos
(se resolvieron espontáneamente en todos los casos) y dolor torácico transitorio en 4
casos.
Segúnestosdatossehanemitidolassiguientesconclusiones:
1. LosCoilsparecen conferirbeneficios a lospacientes conenfisemaheterogéneo,
independientedelaventilacióncolateral.
2. Noestáclaroqueestedispositivosepuedaretirarmuchotiempodespuésdesu
colocación.
3. LosCoilsrequierenunacantidadmínimadetejidopulmonarparaunrendimiento
óptimo,yporestarazónnoestáindicadosuusosielparénquimapulmonarestá
demasiadodestruidoosihaygrandesbullas.
4. El número de pacientes tratados es aún pequeño pero los estudios están
garantizadosparadefinirmejorelperfildeeficaciayseguridaddeestedispositivo.
Recientemente,PneumRxrecibióaprobacióndelaFDAparacomenzarunensayo
clínicopivotalenmásde300pacientesenlosEEUU.
TesisDoctoral 47
1.13.4Otrosdispositivosmenosempleados
• Tapones(SpigotsdeWatanabe–Novatech,LaCiotat,France)
Los Spigots (tapones) de Watanabe, bloquean la embocadura bronquial
dificultandoelpasodeaire.Setratadedispositivosdesiliconadeformacónicaconuna
seriedetacosquepermitenelanclajealaparedbronquialydisponiblesentresmedidas
(5,6y7mm)queseintrodujeroninicialmenteenlaprácticaclínicaparaeltratamiento
delafístulapulmonaryneumotóraxpersistenteconfugasaéreacontinua.(Figura12)
Figura12
Sinembargosehanutilizadoparalograrunareduccióndelvolumenpulmonaren
loscasosdeenfisema,perolosresultadoslimitadosaunpequeñonúmerodepacientes,
sólosehanpublicadoenformaderesumen.EnunestudiorealizadoporMiyazawa125,de
7 pacientes que fueron tratados, 5 obtuvieron una mejora en la calidad de vida, la
capacidadvital(de2.54a2.82litros)ylacapacidaddeejercicio(desde260hasta317m
en la prueba de la marcha de 6 minutos). La neumonía como complicación de este
procedimientosedescribeen5casosdelos40tratados(12.5%).Demuestranportanto
mejoríafuncionalyclínica,perounelevadonúmerodeneumoníasporlafaltadedrenaje.
Ensayo en curso en Japón del que aún no se tienen los resultados. Un estudio
multicéntrico estáencursoenJapón,perolosresultadosaúnnoestándisponibles.126
• VálvulasMiyazawa
Más recientemente, se ha propuesto un tercer modelo de válvula (válvula
endobronquialMiyazawa, Novatech, La Ciotat, Francia). La válvula deMiyazawa es un
dispositivodesiliconacubiertocontachuelasparaevitarlamigraciónyunmecanismode
Gasparini /Zuccatosta /Bonifazi /Bolliger
Respiration 2012;84:250–263252
were treated, 5 obtained an improvement in quality of life, vital capacity (from 2.54 to 2.82 liters) and exercise capacity [from 260 to 317 m with the 6-minute walking test (6mWT)]. Pneumonia as a complication of this pro-cedure was described in 5 cases out of 40 treated in 3 stud-ies (12.5%). This high rate may be as a consequence of the inability of secretions to drain past obstructed bronchi. A multicenter study using Watanabe spigots to treat em-physema is ongoing in Japan, but results are not yet avail-able [11] .
Unidirectional Endobronchial Valves Unidirectional endobronchial valves are certainly the
most widely studied devices for the bronchoscopic treat-ment of emphysema and have the largest series of treated patients.
The characteristic feature of the endobronchial valves is the ability to block the entrance of air during inspira-tion, while permitting the emission of air and secretions during expiration.
Two different types of valves are available on the mar-ket: Zephyr valves (Pulmonx, Inc., Palo Alto, Calif., USA) and IBV valves (Spiration Inc., Redmond, Wash., USA). Both devices are self-expanding and retained into a cath-eter that can be introduced through the working channel of a flexible bronchoscope.
Zephyr valves ( fig. 1 b) are made of a nitinol mesh cov-ered by silicon, with a double silicon membrane inside that opens during expiration and closes during inspira-tion, a mechanism similar to Heimlich valves used for pleural drainage. There are 2 sizes of Zephyr valves avail-able, 1 small (4.0–7.0 mm) for segmental bronchi and 1 larger (5.5–8.5 mm) for lobar bronchi. Anchorage of the valve to the bronchial wall is achieved via the self-ex-panding strength and irregular surface of the nitinol mesh. Following the first pilot studies on a small number of patients [12, 13] documenting the safety and the feasi-bility of the procedure, a multicenter trial on 98 patients affected by severe emphysema was conducted and the re-sults published in 2006 [14] . Ninety days after the treat-ment, there was a significant increase of FEV 1 (+10.7%) and of vital capacity (+9.0%), a reduction of residual vol-ume (RV) (–4.9%) and an improvement of exercise capac-ity (+23% at 6mWT). Better results were obtained in sub-jects who underwent lobar exclusion than those who re-ceived a segmental treatment. Severe complications were: 1 death (a patient that already underwent a prior right up-per lobectomy for cancer), 3 pneumothoraces and 4 pro-longed air leaks. Evident from this study is that the re-sponse to treatment was variable and that functional
benefit was more frequent in patients who developed an-atomic atelectasis. Lobar bronchus occlusion does not guarantee atelectasis in all patients, possibly due to the presence of interlobar collateral ventilation. This condi-tion, that has been described even in normal subjects and may be more frequent in emphysematous patients [15, 16] , allows air to enter the treated lobe through pores present at the interlobar fissure level, potentially negating the ef-ficacy of the valves.
Fig. 1. Bronchial blocking devices for bronchoscopic treatment of emphysema. a Watanabe Spigots. b Unidirectional Zephyr valve. c Unidirectional IBV valve.
a
b
c
TesisDoctoral 48
picodepatoquepermitelaexhalacióndeairedesdeelsegmentodepulmóndistalpero
nopermite laentradaalmismo.Elprimerestudio con la válvuladeMiyazawa127en12
pacientes afectados por enfisema avanzado reveló una reducción del volumen en el
lóbulotratado(-17.7%en1mesy12%alos6meses)yunamejoradelacalidaddeviday
la capacidad de ejercicio (TM6M = + 47% en 1 mes y + 57% a los 6 meses). Otra
experienciapositivaconestaválvulafuepublicadocomouninformedelcaso128,perose
carecedeestudiossobreungrannúmerodepacientes.(Figura13)
Figura13
• Fenestracionesbronquialesobypassdelavíaaérea.
Latécnicadelasfenestracionesbronquiales(SistemaExhaleEnfisemaTratamiento,
BroncusTechnologies Inc.,MountainView,Calif.,EE.UU.)sebasaen lacreacióndevías
extraanatómicas entre el parénquima pulmonar hiperinsuflado y vías respiratoriasmás
grandes,conelobjetivodefacilitarelvaciamientoydisminuirelatrapamientoaéreo.
El sistema se basa en diferentes componentes: (1) una sonda flexible Doppler con un
transductorultrasónicoensupunta,paraidentificaráreaslibresdelosvasossanguíneos
a nivel de los bronquios segmentarios, (2) una aguja de calibre 25 que se utiliza para
perforarlaparedbronquial,asociadaconunbalóndedilataciónde2,5mm,(3)uncatéter
de liberación que se utiliza para colocar en el orificio un stent revestido de paclitaxel
(longitudde2mm,diámetrointerior3,3mmyeldiámetroexterior5,3mm).
ARTICLE IN PRESS
214 G. Galluccio, G. Lucantoni / Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 11 (2010) 213–215
Fig. 1. CT-scan images before (a) and after (b) endobronchial valve place-ment. CT, computed tomography.
Fig. 2. Miyazawa endobronchial one-way silicone valve (a); technique forloading and placement of Miyazawa valve (b).
no evidence of lobar atelectasis at CT-scan but radiologicalsigns of air-trapping and segmental hyperinflation reduction(Fig. 1b). The StGRQ showed an improvement in the qualityof life (–18 points). A control with flexible bronchoscopyshowed the silicon valve in place, stably engaged to thebronchial wall, perfectly expanded and working for one-way ventilation and mucus drainage. The patient continuesto be followed-up every two months.
3. Discussion
Surgery may be an option for patients with severe emphy-sema for whom conservative treatments have provedinadequate; it includes lung transplantation, LVRS and bullaresection. LVRS represents a palliative approach that aimsto remove the least hyper-inflated functional part of thelungs in order to relieve dyspnea and improve quality oflife. However, the surgical treatment is associated with anoperative mortality rate of 4–7% and a morbidity rate of30–50% w2, 3, 7x.
The endoscopic treatment of emphysema could providepalliation with less risk than LVRS for patients currently noteligible for surgical treatment. The placement of endo-bronchial one-way valves, designed to promote atelectasisby blocking airflow in the most emphysematous areas of
lung, represents an example of new bronchoscopic treat-ment approach developed to obtain less invasive, reversibleand safer lung volume reduction.
At the present time three models of endobronchial devicesare available: the Emphasys (Emphasys Medical; RedwoodCity, CA, USA) is a duckbill one-way valve characterized bya polymeric structure mounted on a metal self-expandingcylinder; its recent modified evolution is the Zephyr valve,a nitinol self-expanding silicone-covered stent, both ofthem are placed by flexible bronchoscopy using a dedicateddelivery catheter; the Spiration (Spiration, Inc, Redmond,WA, USA) is an umbrella-shaped expanding valve made witha metal framework (nitinol) covered by a synthetic polymerdesigned to be positioned by flexible bronchoscope w4, 8x.
The new prosthesis was very easy to insert and removethanks to the original structure of the distal grasp-ring thatallowed the placement using a flexible bronchoscope anda simple grasping forceps, without the need of any specificintroductors device, loader system or guidewires. Anyway,we used the same bronchoscopic technique experiencedfor the placement of Watanabe spigots (Novatech; LaCiotat, Cedex, France) w9x.
Moreover, the external studs are able to fix the device tothe bronchial wall. However, the oval design is made onlyin soft material (silicone) without a metal structure thatcould cause bronchial wall damages w10x.
TesisDoctoral 49
• Ablacióntérmicaconvapor
La ablación térmica con vapor broncoscópica (InterVaporUptakeMedical, Seattle,
Wash.,EE.UU.)esunatécnicaqueutilizavapordeaguaaaltatemperatura instiladoen
lossegmentosdepulmónafectadosatravésdeuncatéterenbaseaunacantidadprecisa
deenergía(calorías/gramodetejidopulmonar).Elvaporcalentadoinducedañotérmico
y una reacción inflamatoria que es seguido por fibrosis permanente. Además de las
respuestascelularesaldañoporcalor, lareduccióndelflujosanguíneoinduce isquemia
quepuedejugarunpapelimportanteenladeterminaciónreduccióndevolumenconesta
técnica.129
Laeficaciadelaablacióntérmicadevaporsedemostróenestudiosenanimalescon
pulmonesnormalesoconenfisemainducidoporpapaína.Elvolumendeáreasobjetivo
seredujohastaenun80%y lacantidaddereduccióndevolumenfueproporcionala la
dosisadministradadevapor.130
Elprimerestudiodeviabilidadenlossereshumanossellevóacaboen11pacientes
con enfisema heterogéneo severo que se sometieron a la aplicación broncoscópica de
vaporaunaenergíatérmicabajade5cal/grtejidopulmonar,enunlóbulosuperior.131
Losresultadosdeeficaciaalos6mesesfueronmodestosynomostraroncambiosenel
FEV1 o RV, pero no hubo una mejora en la capacidad de difusión (+ 16%), en la
puntuacióndeladisneaylacalidaddevidaevaluadaconelSGRQ(de64.4a49.1puntos).
Lasreaccionesadversasgravesincluyeron5casosdeneumoníabacterianay2casosde
exacerbacióndelaEPOC.
Enunposteriorestudiomásamplioen44pacientesconenfisemaheterogéneodel
lóbulo superior, se administró una dosis más alta de vapor (10 cal / g de tejido
pulmonar).132Untotalde72y58segmentossetrataronenellóbulosuperiorderecho(n
=24)yel lóbulosuperior izquierdo(n=20), respectivamente.A los6meses,hubouna
mejorasignificativaenFEV1(+140±26.3ml)yFVC(+271.0±71.9ml)yunareducciónen
RV(-406.0±112.9).Tambiénhubounamejorasignificativaenlacalidaddevida,elíndice
dedisneaylacapacidaddeejercicio(TM6M=+46.5±15.0metros).Despuésde6meses,
la medición por TCAR del volumen lobular se redujo en un 48%. Por otra parte la
integridad de la fisura lobular tuvo un efecto nulo o mínimo sobre la reducción de
TesisDoctoral 50
volumenpulmonaryenlasmejorasdelosresultadosclínicos.133Losprincipaleseventos
adversostotalesobservadosfueron:exacerbacionesdelaEPOC(10casos), laneumonía
(6), infeccionesdelasvíasrespiratorias(5)yhemoptisis(3).Todosloseventosadversos
se resolvieron con tratamientomédico, a excepción de 1 paciente quemurió por una
exacerbacióndelaEPOCqueseprodujo67díasdespuésdeltratamiento.
A raíz de estos estudios se emitieron unas conclusiones similares a los otros
procedimientosanteriormentemencionados:
1. Eltratamientonoestáinfluenciadaporelcolateralventilación.
2. Elprocedimientonoesreversible.
3. La técnica se utilizó sólo en pacientes con enfisema heterogéneo del lóbulo
superiorynosedisponededatosparaelenfisemade lóbulos inferioresopara
pacientesconenfisemahomogéneo.
4. Losresultadossonreproduciblessóloenunpequeñonúmerodepacientesypor
tantoserequierenestudiosadicionalesconmayorestamañosmuestrales.
Recientemente, se publicaron los resultados de un estudio controlado simulado
(ensayoEASE)aleatorizado,dobleciegoen315pacientesconenfisemaehiperinflación
severa(RV/TLC10.67).134Doscientosochopacientesfuerontratadosconderivaciónde
la vía aérea y 107 pacientes de control se sometieron a procedimientos simulados. Se
observó unamejoría inmediata después del procedimiento, pero a los 6 meses no se
observaron diferencias entre el grupo de tratamiento y el grupo control. Los autores
concluyeronque laderivaciónde lavíaaéreanoescapazdeproporcionarunbeneficio
sosteniblealargoplazoenpacientesconenfisemahomogéneograve.
Como consecuencia de este estudio, Broncus Technologies Inc. está explorando
nuevas maneras de extender el beneficio procedimiento, pero por el momento el
procedimientosehaabandonadoyactualmentenohayensayosclínicosenmarcha.135
TesisDoctoral 51
En la última década, los sistemas para el tratamiento broncoscópico del enfisema
han despertado un gran interés entre los neumólogos, convirtiéndose en una de las
innovacionestecnológicasmásemocionantesenelcampodelabroncoscopia.Apesarde
que los resultados son prometedores (las mejoras funcionales son mayores que los
obtenidosenunensayofarmacológicoutilizandobroncodilatadoresyantiinflamatorios),
las indicacionesy losresultadosdeeficaciayseguridadrealesa largoplazonohansido
aúnbiendefinidos.
La Tabla 8 resume los efectos de los diferentes procedimientos en los parámetros
funcionales.
Tabla8
Técnica Estudio n FEV1 RV TM6M SGRQ Notas
Zephyr® Wan 98 +10.7% -4.9% +23% nd Resultadosa3meses
Zephyr® VENT–US 220 +4.3% -1.29% +2.5% -2.8 Resultadosa6meses
Zephyr® VENT – US (Enfisema
heterogeneo68 +10.7% nd +12.4% nd Resultadosa6meses
Zephyr® VENT – US (integridad
fisuras)
68 +16.2% nd +7.7% nd Resultadosa6meses
Zephyr® VENT-Europeo 111 +7.0% nd +4.4% -5.0 Resultadosa6meses
Zephyr® VENT – Europeo
(integridadfisuras)44 +16% nd +11.0% -6.0 Resultadosa6meses
Zephyr® VENT – Europeo
(integridad fisuras +
oclusióncompleta)
20 +26% -14% +22.0% -10.0 Resultadosa6meses
IBV® Sternman 91 No
cambios
No
cambios
No
cambios
-8.2 Resultadosa6meses
Espuma Herth 21 +10.0% -4.7% +8.3% -7.5 Resultadosa6meses
Espuma Herth(EPOCIII) 14 +15.9% -7.4% +8.8% -9.9 Resultadosa6meses
Coils Slebos 16 +14.9% -11.4% +24.9% -14.9 Resultadosa6meses
Vapor Snell 44 +17.0% -6.0% +2.9% -14 Resultadosa6meses
TesisDoctoral 52
Los efectos de estas técnicas broncoscópicas no solo se basan en la reducción de
volumen pulmonar sin más, sino que hay otros mecanismos potenciales que pueden
estar involucrados en la mejoría de los pacientes (redistribución de flujo de aire, la
restauracióndelatensióndeltejidopulmonarylainfluenciadelarelaciónventilación/
perfusión), por lo que parece más apropiado emplear el término descriptivo de
“Reduccióndevolumenpulmonarbroncoscópico”queelde“tratamientobroncoscópico
delenfisema”.
Elemergenteescenariodeestastécnicassebasanenladefinicióndelosdiferentes
fenotipos enfisema, ya que no todos los procedimientos están indicados en todos los
casos y cada técnica parece proporcionar un mayor beneficio para los subgrupos
específicosdepacientes.Lasevaluacionesdelaventilacióncolateral,laheterogeneidady
distribucióndelenfisema,elgradodehiperinflaciónpulmonarylaconsistenciadeltejido
son los elementos que deben ser considerados cuidadosamente para elegir la mejor
técnicaparacadapacienteindividual.
Por lo tanto la selección de los pacientes y una estrecha cooperación entre
broncoscopistas,clínicosyradiológos,esclaveparaeléxitodeuntratamientoconcreto.
De acuerdo con estas consideraciones, el tratamiento broncoscópico del enfisema se
debe realizar en centros seleccionados con experiencia en diversas modalidades de
tratamiento.Estoscentrostambiéndebentenerlaexperiencianecesariaparalaselección
adecuadadelospacientesbasadoenlascaracterísticasclínicas,funcionalesydeimagen
y tener la capacidad para el seguimiento de los pacientes, proporcionando terapias
alternativasenelcasodefracasodeltratamientobroncoscópico.
En conclusión, hayque subrayar que la evidencia sobre la eficacia y seguridaddel
tratamientobroncoscópicodelenfisematodavíasebasaprincipalmenteenestudioscon
pequeños grupos de pacientes. Sin embargo, varios estudios están en curso y en un
futuropróximovamosaadquirirmásconocimientosquedeberíanconduciraunamejor
optimizacióndeestosprocedimientos.Mientrastanto,el tratamientobroncoscópicode
enfisemanopuedeaún ser considerado comounestándardeatencióny lospacientes
deben ser tratados en el contexto de ensayos clínicos o registros controlados, con
programas bien definidos de evaluación y seguimiento.
JustificacióneIntroducción
TesisDoctoral 53
HIPÓTESISDETRABAJO
Lacirugíadereduccióndevolumenpulmonarhasidoungranavanceenelmanejo
quirúrgicodelaenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC)desdeeldesarrollode
trasplantedepulmónhacemásde30años.Ciertamenteproporcionaunamejoríafiable
de lossíntomasenungrupobienseleccionadodepacientes.Enestesentidoelestudio
NETT (National Emphysema Treatment Trial) obtuvo mejoras en la supervivencia y
beneficios funcionales en aquellos casos seleccionados con enfisema heterogéneo de
predominioenlóbulossuperioresylacapacidaddeejerciciolimitada.Sinembargo,este
procedimiento tiene sus inconvenientes en relación a un relativamente alto precio con
unamalarelacióncosto-eficaciadebidoalnúmeroderesultadosclínicosadversos,fugas
aéreas prolongadas, la hospitalizaciónpotencialmenteprolongada y la atención a largo
plazo que requiere. Los pacientes con la enfermedadmás avanzadamuestran una alta
tasademortalidadyconresultadosmenosfavorables.PortantoelfamosoestudioNETT
mostró unos datos estremecedores del tratamiento quirúrgico: mortalidad del 5%,
complicaciones intraoperatorias del 9%, complicaciones postoperatorias >50%
(reintubación, 21.8%; arritmias, 18.6%; neumonía, 18.2%; readmisión en UVI, 11.7%;
traqueotomía, 8.2%), el 28% de los pacientes precisaban hospitalización superior a un
mes, y solamente el 30% de los tratados eran subsidiarios de mejorar. Además es
sorprendentesaberqueenladécadadelosnoventaserealizabanenEstadosUnidosmás
de4.000intervencionesanualesdereduccióndevolumenpulmonar,mientrasqueahora
tansolosellevanacabounos200procedimientos.
Porestasrazoneshansurgidodiversostratamientosendoscópicosdelenfisemaque
intentan reproducir losbeneficiosdelNETTutilizandoprocedimientosmenos invasivos,
potencialmente reversibles, menos complicaciones, reducir la morbilidad y los costes
asociados. En la actualidad los dispositivos más difundidos para el tratamiento
endoscópico del enfisema avanzado son: 1) Válvulas endobronquiales; 2) Espuma
Selladora; 3) Coils. La mayoría de estudios publicados hasta el momento actual,
reconocenqueestosprocedimientossoncapacesdemejorarlosparámetrosfuncionales,
síntomasycalidaddevida. Sinembargo, noexisteenla literaturaningunapublicación
JustificacióneIntroducción
TesisDoctoral 54
que compare las diferentes técnicas endoscópicas entre sí en cuanto a eficacia,
complicaciones y mortalidad. Tampoco existen trabajos que describan los factores
pronósticosqueafectena lamorbilidadymortalidadde lospacientesquehanrecibido
estostratamientos.
Con el presente trabajo queremos determinar los factores clínicos, radiológicos y
funcionales que predicen la morbilidad y mortalidad de los pacientes sometidos a las
técnicasde reducciónde volumenpulmonar endoscópicos y porotrapartedescribir la
evoluciónde losdiferentesparámetros funcionales,principalmenteelvolumenresidual
como reflejo del atrapamiento aéreo. Esos factores podrían influir en un futuro para
ayudaraseleccionaralospacientesmásadecuadamente.
Objetivos
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3. OBJETIVOS 2. OBJETIVOS
Objetivos
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2.OBJETIVOS
2.1OBJETIVOPRIMARIO.
• Determinar los factorespredictores relacionados con lamorbilidadymortalidad
delostratamientosendoscópicoseneltratamientodelenfisemasevero.
2.2.OBJETIVOSECUNDARIO.
• EvaluarlarespuestaenladisminucióndelRVenlastrestécnicasendoscópicas
asícomosumantenimientoeneltiempodelarespuestaalos6mesesyalaño.
Pacientes,MaterialyMétodos
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3. PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes,MaterialyMétodos
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3.PACIENTES,MATERIALYMÉTODOS
Se inició un periodo de aprendizaje tutorizado en tres técnicas diferentes de
Reducción de volumen pulmonar endoscópico (RVPe) en la Unidad de Broncoscopia y
Neumología Intervencionista del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (FJD),
adscritoa laUniversidadAutónomadeMadrid.Tras superar la curvadeaprendizaje se
comenzóel estudioaprobadoporelComitéÉticode Investigación clínicade la FJD. En
todo momento se adoptaron normas de buena práctica y de investigación clínica de
acuerdo con las recomendaciones la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki 1964 y
revisionesposteriores.
Antesderealizarcualquierprocedimientoelpacientefirmóeldocumentoespecífico
de consentimiento informado (ANEXO 1) tras haber sido explicado detenidamente, y
tomando el paciente un tiempo para su consideración. Se respetó el derecho del
participanteanegarseaparticiparsindarrazones.Unavezqueelpacientehaentradoen
elestudio,elmédicoes librede iniciarun tratamientoalternativoalespecificadoenel
protocoloencualquiermomentosiloconsideraoportunoporelinterésdelospacientes.
Todos los pacientes son libres de retirarse en cualquier momento del protocolo de
tratamiento sin dar razones y sin perjuicio de su posterior tratamiento. Se preservó la
confidencialidad de los pacientes que tomaron parte en el estudio según la Ley de
ProteccióndeDatos.
El estudio no ha sido patrocinado por la industria farmacéutica ni tampoco existe
conflictodeinterésenningunodelosmédicosyparticipantesdelestudio.
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 59
3.1Seleccióndepacientes
3.1.1Criteriosdeinclusión
Pacientes con Enfisema Pulmonar avanzado y sintomático o con deterioro
progresivo,conlassiguientescaracterísticas:
• EPOCGOLDIII/IV,ensituaciónestable.
• VR>175%delpredichopostbroncodilatador(postBD).
• FEV120-45%delpredichopostBD.
• TLC>100%delpredichopostBD.
• Enfisemaheterogéneouhomogéneo.
• ExistenciadesuficientetejidopulmonarvisualizadoporTAC.
• Testdelamarchadelos6minutos>140metros.
• DLCO25–55%.
3.1.2Criteriosdeexclusión
• Infecciónpulmonaractiva.
• HospitalizacionesporexacerbacióndesuEPOCenlosúltimos2–3meses.
• Másde3hospitalizacionesporinfeccionesrespiratoriasenelañoprevio.
• Pacienteentratamientoantitrombóticoquenopuedeserinterrumpidoantesde
los7díasdelprocedimiento(exceptoácidoacetilsalicílico)
• Cáncer de pulmón, cirugía pulmonar, lesiones cicatriciales, fibrosis y nódulo
pulmonarsospechoso.
• Cambios en el FEV1> 20% ( o para pacientes con FEV1 por debajo de 1 L, un
cambiodemásde200ml)postBD.
• Bullagiganteconunaextensiónmásde1/3delvolumenpulmonar.
• Hipertensión Pulmonar cuantificada por Ecocardiografía (presión de la arteria
pulmonarsistólicamásde50mmHg).
• Bronquiectasias.
• Tabaquismoactivo.
Pacientes,MaterialyMétodos
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3.2Diseño
Seha realizadounestudioprospectivo,unicéntrico,observacional,enungrupode
pacientesconEnfisemaPulmonaravanzadosometidosalprocedimientodeReducciónde
volumen pulmonar endoscópico (RVPe) en el Hospital Universitario Fundación Jiménez
DíazFundacióndeMadrid.
Entre Enero de 2013 y Abril de 2015, se incluyen 52 pacientes con enfisema
pulmonar severopara realizarunade las técnicasdeRVPe según indicaciónespecífica.
Los pacientes procedían del área sanitaria de la Comunidad deMadrid y de diferentes
áreas sanitarias de varias Comunidades Autónomas del territorio español. Todos ellos
habían recibido tratamiento a dosis plenas (según directrices de la guía GOLD 2014 o
GesEPOC2014),sehabíacomprobadoelcorrectocumplimientoyadherenciaterapéutica
además haber recibido programas de Rehabilitación Respiratoria previamente a la
inclusiónenelestudio.
3.2.1SeleccióndelatécnicadeRVPe(Figura14)
TraslarealizacióndeunTACtorácicodeAltaResolución(TCAR)paracaracterizarlas
áreas más afectadas, se clasificaba el enfisema en predominantemente homogéneo o
heterogéneo.
a) Pacientes con Enfisema Heterogéneo: Se valoraba la existencia o no de
ventilacióncolateral(medianteevaluacióndelaintegridaddelasfisurasenlaTC
y/oporlaevaluaciónChartis).
i. Si no existía ventilación colateral, la opción preferida son las válvulas
unidireccionales.
ii. Sihabíaevidenciadelaventilacióncolateral(sinintegridadfisuraenlaTC
y / o por la evaluación Chartis), se consideraban otrasmodalidades de
tratamiento:
i. Si existía suficiente tejido pulmonar valorado por TCAR, se
considerabaCoilsoespumaselladora.
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 61
ii. Sinoexistíasuficientetejidopulmonar,laespumaselladoraerala
primeraopción.
b) PacientesconEnfisemaHomogéneo:Seconsiderabael tratamientoconCoilso
espumaselladora.
Figura14
3.2.2Procedimiento
La realización de los procedimientos endoscópicos se efectuó mediante
broncoscopiaflexible(videobroncoscopiomarcaOlympus®modelosBF-T180y BF-Q190
con un canal de trabajo de 2.8mm), bajo sedación profunda (respiración espontánea)
controlada por anestesista, anestesia local e intubación con mascarilla laríngea.
Previamente los pacientes habían sido sometidos a una broncoscopia flexible
convencionalparaunavaloraciónpreliminardelavíaaérea.
En el caso de pacientes con Enfisema Heterogéneo se procedió en un segundo
tiempoalavaloracióndelaventilacióncolateralmedianteunneumotacómetro(Sistema
Chartis® de la marca Pulmonx Inc, Redwood City, EEUU), acoplado a un balón
endobronquialquese introducea travésde la luzdelbroncoscopio, se inflaaniveldel
bronquiosegmentariodellóbulopulmonarafectadoybloqueaelflujodeaire.Elsistema
PacientesconEnfisemaPulmonarsevero
EnfisemaHeterogéneo
NoexisteVen�lacióncolateral
Válvulasendobronquiales
SíexisteVen�lacióncolateral
Coils/Espumaselladora
EnfisemaHomogéneo
Coils/espumaselladora
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 62
calculalaresistenciadelavíaaéreadistalalbalónendobronquialymidelaexistenciao
nodelacirculacióncolateral.
Enelcasodelaevidenciadecirculacióncolateral,elflujoespiratoriopersisteenel
tiemposincambiosenlapresiónintrabronquial.
En el caso de la ausencia de ventilación colateral, el flujo espiratorio disminuye
paulatinamenteamedidaqueaumentalapresiónintrabronquial.
3.2.2.1Colocacióndeválvulasendobronquiales
En pacientes con Enfisema Heterogéneo, una vez identificada la ausencia de
ventilación colateral, el siguiente paso es medir el calibre del bronquio para elegir el
diámetrode laválvulaquemejorseadaptealmismo.Laválvulase introducemediante
uncatétera travésdelcanaldetrabajodelbroncoscopioyal liberarlaseautoexpande,
anclándosealamucosabronquial.
Durantetodoelprocedimientosemonitorizacuidadosamente laprofundidadde la
anestesiaylasconstantesvitales,yalfinalizarsucolocaciónserealizaunaradiografíade
tóraxounaTCsifueranecesarioparadescartarcomplicaciones,constatarlareexpansión
pulmonarysucorrectoenclave.
3.2.2.2Colocacióndelaespumaselladora
En pacientes con Enfisema Heterogéneo con ventilación colateral o Enfisema
Homogéneo, seempleó inicialmente laespumaselladoraAeriSeal® (AerisTherapeutics,
Woburn,Mass.,EE.UU)hastaquesedejódecomercializarporproblemaseconómicosdel
fabricantedeldispositivo.
El tratamiento se administraba con el broncoscopio en posición enclavada, de
maneraqueseextendíael instrumentoparaacomodarlodemaneraajustadacontralas
paredesdelavíaaérea.Elcatéterseintroducíaporelcanaldetrabajodelbroncoscopio
hastaque lapuntasobresaleaproximadamente4cmde lapuntadelbroncoscopio. La
posiciónenclavada semantienedurante toda laaplicaciónde laespumaselladora, con
objeto de evitar que se derrame el producto. Cada dosis de la espuma selladora se
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 63
prepara para la administración una vez enclavado el broncoscopio a la cabecera del
paciente.
La SoluciónA semezclaba con la SoluciónB y 15ml de aire. Se generaba así una
espumahaciendopasarelproductoenunoyotrosentidoatravésdeunallavedepaso
entre las dos jeringas. La espuma líquida selladora se inyectó en 5 segundos y
polimerizabaeneláreaquepulmonardondeseaplicaba.
Laposiciónenclavadasemantienedurante1minutotraslaaplicación,conobjetode
permitir una polimerización completa, y durante este periodo la espuma líquida se
transformaba en una película adhesiva pegajosa. A continuación se recolocaba el
broncoscopioenelsiguientelugardetratamientoyserepetía laoperaciónhastahaber
completadotodoslostratamientos.Unavezseaproximanlassuperficiesdetejidodentro
deláreatratada,lapelículaadhesivasellabaeláreadejándolacerradaparaaseguraruna
respuestaduradera.
3.2.2.3ColocacióndelosCoils
En paciente con Enfisema Heterogéneo con ventilación colateral o Enfisema
Homogéneo,seempleabantambiénloscoils,sobretodocuandodejódecomercializarse
la espuma selladora AeriSeal. El sistema constaba de coils estériles y un sistema de
introducciónestéril,desechable,paraunsolopaciente,queconstabadeuncartucho,un
catéter,unaguíaypinzas.
Elcoilsestáhechodenitinol.Elcoilautomáticoseintroducíadirectamenteenlavía
respiratoriayrecuperabaunaformapredeterminadanorectacuandosedesplegaba.El
coil actuaba curvando la vía respiratoria y comprimiendo el parénquima pulmonar
enfermoparalograrelobjetivodereducirelvolumenpulmonar,demanerasimilara la
reducción quirúrgica del volumen pulmonar (RQVP). El dispositivo aplicaba tensión al
tejido circundante, lo que incrementaba la retracción elástica y redirigía el aire a las
porciones más sanas del pulmón. Este tratamiento actuaba sobre las regiones locales
enfermasdelpulmón;portanto,podíahacer faltamásdeuncoilpara lograrunefecto
adecuado.Sepodíaemplearunsolosistemadeintroducciónparaintroducirvarioscoils
enelmismopaciente.
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 64
Elusoindicadodelsistemadeintroducciónesintroducirloscoilsdeformasegura.La
guía servía para conducir el catéter, facilitando el avance del sistema hacia las vías
respiratoriasideales,ytambiénfacilitabalaseleccióndelalongituddelcoiladecuado.El
catéter funcionaba como un conducto para introducir el coil desde el exterior del
paciente hasta el interior de los pulmones. El catéter se podía utilizar también para
extraer el coil. El cartucho enderezaba la bobina, se acoplaba al catéter y facilitaba el
procesodecargarelcoilenelcatéter. Laspinzasseacoplabanalextremoproximaldel
coil y la introducían a través del catéter. Las pinzas se podían utilizar también para
extraerelcoil.
La intervención estaba diseñada para realizarse empleando un broncoscopio
terapéuticoconuncanaldetrabajode2.8mmyradioscopiaparalavisualizaciónmásallá
delbroncoscopio.
3.2.3Protocoloterapéuticoantesdelprocedimiento
Lospacientes ingresanenPlantadeNeumologíapreviamentealprocedimiento.Se
iniciaeltratamientoantibiótico,corticoideoybroncodilatador.(Tabla9)
Tabla9
DÍA1:INGRESOENPLANTADENEUMOLOGÍA
• Amoxicilina–ácidoclavulánico2grevcada8horasoLevofloxacino500mgoral
cada24h.
• Metilprednisolona20mgevcada8h.
• NebulizacionesconSalbutamol5mg,1cccadayBromurodeIpratropio500mcg
cada 6 horas durante el ingreso (si antecedentes cardiológicos importantes, no
administrarsalbutamol).
- Realizacióndel procedimientobroncoscópico y dieta absolutahasta 2 horas después
delprocedimiento.
-RealizarporlatardeelmismodíaunaRadiografíadetóraxdecontrolsiempre.
Pacientes,MaterialyMétodos
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3.2.4Protocoloterapéuticoduranteelprocedimiento
Los pacientes que van a ser intervenidos mediante Válvulas Spiration® o Coils
requieren anestesia general e intubación orotraqueal con mascarilla laríngea según
indicacióndelmédicoanestesista,yaquesonprocedimientosdemayorduraciónyque
precisandeciertogradoderelaciónmuscular.
Los paciente sometidos a intervención mediante Válvulas Zephyr® o Espuma
selladoraúnicamenteprecisansedaciónconscientesinintubaciónorotraqueal,yaquese
tratadeprocedimientosmásbreves.
3.2.5Protocoloterapéuticotraselprocedimiento
Mantenimientoycontinuacióndeltratamientoantibióticoycorticoideo.(Tabla10)
Tabla10
DÍA2:ALTASINOHAYCOMPLICACIONES
• Amoxicilina–ácidoclavulánico875/125mgoralcada8horasoLevofloxacino500
mgoralcada24h,hastacompletar7días.
• Metilprednisolona40mgoral enpautadescendente: 1.5 comprimidos cada24
horas durante 3 días; 1 comprimido cada 24 horas durante 3 días; 0.5
comprimidoscada24hdurante3díasyretirar.
-Debecontinuarconsutratamientohabitual.
-RevisiónenunmesenconsultasconrealizacióndeuntestdeStGeorge,pruebasde
función pulmonar: Espirometría con test broncodilatador, test de difusión pulmonar,
pletismografía,gasometríaarterialbasalyTM6M
-Revisiónalos3,6,12,18y24mesescon realizacióndeun test de StGeorge, pruebas
defunciónpulmonar:Espirometríacontestbroncodilatador,testdedifusiónpulmonar,
pletismografía,gasometríaarterialbasalyTM6M
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 66
3.3.Variablesyrecogidadedatos(Tabla11)
Variablesindependientes
Edad
Sexo
Índicedepaquetes–año(IPA)
Oxigenoterapiadomiciliaria(OCD)
Índicedemasacorporal(IMC)
Comorbilidades
Ingresospreviospormotivosrespiratorios
PuntuaciónBODE
Déficitdeα1antitripsina
HipertensiónPulmonar
DistribucióndelenfisemaporTCAR
VentilaciónColateral
Tipodetratamiento
Localizacióndeldispositivo
FEV1basal
TLCbasal
RVbasal
RV/TLC
DLCObasal
TM6M
CuestionarioStGeorgebasal
Variablesdependientes
FEV1alos6y12meses
TLCalos6y12meses
RValos6y12meses
RV/TLCalos6y12meses
DLCOalos6y12meses
TM6Malos6y12meses
CuestionarioStGeorgea6y12meses
Complicacionesa6y12meses
Mortalidada6y12meses
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 67
3.3.1Variablesindependientes
En primer lugar se analizaron en situación basal (antes de la realización de los
procedimientos)lassiguientesvariablesdemográficas,clínicas,funcionales,radiológicasy
el tipo de dispositivo empleado según indicación preestablecida en funcióndel tipo de
enfisemayexistenciaonodeventilacióncolateral:
• Edad:expresadaenaños.
• Sexo:definidocomohombreomujer
• Índicedepaquetes-año(IPA)
• Tratamientoconoxigenoterapiadomiciliaria.
• Índicedemasacorporal(IMC):
i. Definido por la fórmula IMC = Peso (kg) / Talla2 (m), expresado
comoKg/m2.
• Presenciadecomorbilidades:
ii. Hipertensiónarterial(HTA).
iii. Cardiopatíaestructuralocoronaria.
iv. Patologías respiratorias previas: neumotórax previo,
bronquiectasiascolonizadas,TuberculosispreviaoCa.Pulmón.
• Ingresospreviospormotivosrespiratorios.
• Puntuación BODE: definido por la puntuación obtenida en el índice BODE y
expresadadeformacontinua.Setratadeunpredictordemortalidadalañode
lospacientesconEPOC.Paraelanálisisestadísticosecategorizólavariablesegún
loscuartilesestablecidosporCelliycols(Tabla12)
Tabla12
PuntuaciónBODE Gravedad Mortalidadalaño
0-2 Leve 20%
3-4 Moderada 30%
5-6 Grave 40%
7-10 Terminal 80%
Pacientes,MaterialyMétodos
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• Déficitdeα1antitripsina.
• Hipertensiónpulmonar:definidoporunapresiónenarteriapulmonar
mayora35mmHgporEcocardiografía.
• Distribución del enfisema y predominio del mismo: definido como los
hallazgosradiológicosdeEnfisemaCentrolobulillar,Paraseptal,
Panlobulillar,Centorlobulillar+ParaseptalyCentrolobulillar+
Panlobulillar.
• VentilaciónColateral:medidamedianteelSistemaChartis®.
• Tipodedispositivo:Válvulas,espumaselladoraocoils.
• Localizacióndeldispositivo:Enellóbulosuperiorderecho(LSD),lóbulo
medio(LM),lóbuloinferiorderecho(LID),lóbulosuperiorizquierdo(LSI)
ylóbuloinferiorizquierdo(LII).
Por otra parte a todos los pacientes se realizó una Espirometría con prueba
broncodilatadora,testdeladifusiónymedicióndevolúmenespulmonaresmediante
Pletismografía en situación basal (es decir, antes del tratamiento broncoscópico)
cuyos resultados se interpretaron según las directrices de la normativa SEPAR
(2013),136asícomountestdelamarchadelos6minutos.Lasvariablesfuncionales
basalesdeterminadasfueron:
• FEV1basalpostbroncodilatador:expresadocomovalorabsoluto,enL ,ycomo
porcentajedelosvaloresteóricospredichosquelecorresponderíandeacuerdo
consuedad,sexo,tallayraza.
• RVbasal (volumen residual): expresado como valor absoluto, en L, y también
como porcentaje de los valores teóricos predichos que le corresponderían de
acuerdoconsuedad,sexo,tallayraza.
• RV/TLCbasal(relaciónentreRV/TLC):expresadoenporcentaje.
• DLCObasal(difusióndeCO):expresadoenporcentaje.
• TM6Mbasal (testde lamarchade6minutos):Valorenmetrosde ladistancia
máximaqueelpacientepuederecorreren6minutos
Dentro de estas variables independientes se analizó el impacto de la enfermedad
respiratoria enel estadode salud ybienestar, percibidopor lospacientes respiratorios
antes de la realización de los procedimientos,mediante elCuestionario de calidad de
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 69
vidade StGeorgeensuversiónespañolade1.991,adaptadaporM.Ferrer, J.Alonsoy
JM.Antó1993.Alserademásuncuestionariosensible,reflejatambiénloscambiosenla
actividaddelaenfermedad.EnelAnexo2semuestraelcuestionariodecalidaddevida
de St George empleado y en Anexo 3, la hoja de recogida de datos basales de los
pacientesutilizada.
3.3.2Variablesdependientes
Alos6y12mesesserecogíanlassiguientesvariables:
• FEV1 postbroncodilatador (volumen espiratorio forzado al primer segundo
postbroncodilatador,alos6y12meses):expresadocomovalorabsoluto,enL,y
también como porcentaje de los valores teóricos predichos que le
corresponderíandeacuerdoconsuedad,sexo,talla,raza.
• TLC (capacidad pulmonar total, a los 6 y 12 meses): expresado como valor
absoluto,enL,ytambiéncomoporcentajedelosvaloresteóricospredichosquele
corresponderíandeacuerdoconsuedad,sexo,tallayraza.
• RV(volumenresidual,alos6y12meses):expresadocomovalorabsoluto,enL,y
también como porcentaje de los valores teóricos predichos que le
corresponderíandeacuerdoconsuedad,sexo,tallayraza.
• RV/TLC(relaciónentreVR/TLCalos6y12meses):expresadoenporcentaje.
• DLCO(difusióndeCOalos6y12meses):expresadoenporcentaje.
• TM6M(testdelamarchade6minutosalos6y12meses):Valorenmetrosdela
distanciamáximaqueelpacientepuederecorreren6minutos
• CuestionariodecalidaddevidadeStGeorge(alos6y12meses).
• Complicaciones(alos6y12meses):complicacionesmásfrecuentesderivadasde
la implantación de los dispositivos: neumotórax, agudización de la EPOC y
neumonía.
• Mortalidad(alos6y12meses):definidacomolamortalidadquesucediódurante
elprimerañotraslacolocacióndeldispositivo.
EnAnexo4semuestralahojaderecogidadevariablesdeseguimiento.
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 70
3.4Análisisestadístico
3.4.1.Estadísticadescriptiva
Con la informaciónobtenida,definidapor lasvariablesanteriormentedescritas, se
realizóunanálisisestadísticodescriptivo.
Para la descripción de las variables cuantitiativas continuas, se calcularon los
estadísticosdecentralización,media,ydedispersión,desviaciónestándar(DS).
Paraladescripcióndelasvariablesnominales,categóricasuordinales,secalcularon
lasmedidasdefrecuenciaabsolutayporcentaje.
3.4.2Estadísticaanalítica
LascomparacionesdeproporcionesserealizaronconlaspruebasChi-cuadradopara
detectarlosfactoresderiesgoasociadosadeterminadoseventos.
Porotraparte, se realizóunanálisisde lavarianza (ANOVA)paradeterminarsi las
mediasdelascaracterísticasfuncionalesbasales.Enelcasodelaexistenciadediferencias
significativas entre los grupos basales, se realizaba el test de comparacionesmúltiples
ajustado.Elajusteserealizósegúnlahomogeneidaddevarianzadelosgruposvalorado
mediante laPruebadeLevene. Siexistíahomogenidadelajustese realizómediante la
PruebadeBonferroniysinolohabíaconlaPruebadeGames-Howell.
Paralasmedidasconrecogidadedatosbasalyenlosseguimientosde6y12meses
seharealizadounANOVAconmedidasrepetidasdondeel“factorbetween”hasidoel
tiempo(basal,6y12meses)yel“factorwithin”eltipodeintervenciónqueharecibidoel
paciente(válvula,espumaselladoraocoils).Esteanálisisnospermiteverlaevoluciónde
los pacientes de manera multivariante, teniendo en cuenta la interacción de la
intervenciónconlavariabletiempo.Debidoaquetenemosuntamañomuestralpequeño
sehanusadoestimadoresunivariantesquepermitenunamejorestimación,enelcasode
existir esfericidad de los datos se ha usado un épsilon de 1 y cuando no existía se ha
usado el épsilon del límite inferior buscando ser lo más exigente con el contraste. La
esfericidadsehacontrastadoconlapruebadeMauchly.
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 71
Sedefiniósignificaciónestadísticacuandoelp-valorfuemenorde0.05ylosanálisis
serealizaronconelsoftwareestadísticoSPSSv.20.0.
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 72
ANEXO1:ConsentimientoinformadoVálvulasSpiration®
UnidaddeBroncoscopiayNeumologíaIntervencionista
CONSENTIMIENTOINFORMADO
REDUCCIÓNDEVOLUMENPULMONARMEDIANTEVÁLVULASIBVSPIRATION®
Apreciado/aSr/a.Elobjetivodeestahojaesinformarleacercadeunnuevoproductoparatratarelenfisemapulmonar,enfermedadcrónica que consiste en un agrandamiento permanente de los espacios aéreos con pérdida de elasticidadpulmonarydisminucióndelaoxigenación.Elproductoestácomercializadoysuusoaceptadoeneltratamientodelaenfermedadqueustedpadece.Procedimiento:Eltratamientoconsisteenlainsercióndeundispositivo(válvulas)eneláreatratabledesupulmónenfermoqueseadministraatravésdeunbroncoscopio(instrumentousadoenmedicinaparapodervisualizarelinteriordelospulmones)estandoustedbajointubaciónyanestesiageneralporunanestesista.Deberáquedarseingresadoenelhospitalunanocheenobservación.Deberátomarantibióticoycorticosteroidesduranteunosdíasiniciandoelmismodíadelasesióndetratamiento(2 horas antes) para prevenir posibles infecciones y disminuir el proceso inflamatorio reactivo al propiotratamiento.Sumédico le informarámásdetalladamentesobreposiblescontraindicacionesyadvertenciasqueusteddeberátenerencuenta.Segúnelcriteriodesumédicoyelresultadodelaspruebasalas12semanasdelaprimerasesión,esposiblequeunsegundotratamientoseaadecuadoparausted.¿Dequéexperienciasedisponeacercadelusoenhumanosdeltratamientoenestudio?Se han realizado varios estudios clínicos hasta elmomento. En uno de ellos se han tratado con Válvulas a 91pacientes en estos estudios. Los resultados clínicos de los estudiosmuestran que el tratamiento es seguro yofreceunaevoluciónclínicapositiva.¿Quétratamientosalternativosestándisponibles?Losprocedimientosalternativosaceptadoscomotratamientodelenfisemaavanzadoson,lacirugíadereducciónde volumen pulmonar y el trasplante de pulmón. Su médico le dará información detallada acerca de estasposibilidadesensucasoconcreto.LasválvulasSpiration®,sonuntratamientodiseñadoparaproporcionarlosbeneficiosfisiológicosdelareduccióndelvolumenpulmonar,sinlosriesgosnielcostedeunacirugíamayor.Beneficios/riesgos:A las12ó24horasdel tratamiento lospacientessuelenexperimentarunprocesopseudogripal transitorioqueduraaproximadamenteunasemana,porestoseledarálamedicaciónpreventivaanteriormentecitada.Sehanobservadoacontecimientosadversosgravescomoneumonía,neumotórax(aireenelinteriordelapleura),agudización de sus síntomas respiratorios, sangrado ó reacción aguda post-inflamatoria al tratamiento. Todasestassituacionessehanresueltocontratamientoconvencional.
Pacientes,MaterialyMétodos
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Nosehanobservadoacontecimientosadversosgravesinesperadosnimuertesrelacionadasconeltratamiento.Lainformaciónqueseobtengadelensayopuedecontribuiralmayorconocimientodesucondiciónoenfermedadypuederesultarútiltantoparaeltratamientodesuenfermedadcomoparaeldefuturospacientes.
CONSENTIMIENTOINFORMADOporESCRITO
TratamientodereduccióndevolumenpulmonarmedianteprocedimientoconVávlulasSpiration®
Yo____________________________________________________________(Nombreyapellidos)Heleídolahojadeinformaciónquesemehaentregado.Hepodidohacerpreguntassobreeltratamiento.Herecibidosuficienteinformaciónsobreeltratamiento.Hehabladocon_______________________________________________(Nombredelmédicoespecialista)
______________________________________________________FirmadelpacienteFecha
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 74
ANEXO1:ConsentimientoinformadoVálvulasZephyr®
UnidaddeBroncoscopiayNeumologíaIntervencionista
CONSENTIMIENTOINFORMADO
REDUCCIÓNDEVOLUMENPULMONARMEDIANTEVÁLVULASEBVZEPHYR®Apreciado/aSr/a.Elobjetivodeestahojaesinformarleacercadeunnuevoproductoparatratarelenfisemapulmonar,enfermedadcrónica que consiste en un agrandamiento permanente de los espacios aéreos con pérdida de elasticidadpulmonarydisminucióndelaoxigenación.Elproductoestácomercializadoysuusoaceptadoeneltratamientodelaenfermedadqueustedpadece.Procedimiento:Eltratamientoconsisteenlainsercióndeundispositivo(válvulas)eneláreatratabledesupulmónenfermoqueseadministraatravésdeunbroncoscopio(instrumentousadoenmedicinaparapodervisualizarelinteriordelospulmones)estandoustedbajosedaciónconsciente.Deberáquedarseingresadoenelhospitalunanocheenobservación.Deberátomarantibióticoycorticosteroidesduranteunosdíasiniciandoelmismodíadelasesióndetratamiento(2 horas antes) para prevenir posibles infecciones y disminuir el proceso inflamatorio reactivo al propiotratamiento.Sumédico le informarámásdetalladamentesobreposiblescontraindicacionesyadvertenciasqueusteddeberátenerencuenta.Segúnelcriteriodesumédicoyelresultadodelaspruebasalas12semanasdelaprimerasesión,esposiblequeunsegundotratamientoseaadecuadoparausted.¿Dequéexperienciasedisponeacercadelusoenhumanosdeltratamientoenestudio?Se han realizado siete estudios clínicos hasta elmomento. En uno de ellos se han tratado con Válvulas a 220pacientes en estos estudios. Los resultados clínicos de los estudiosmuestran que el tratamiento es seguro yofreceunaevoluciónclínicapositiva.¿Quétratamientosalternativosestándisponibles?Losprocedimientosalternativosaceptadoscomotratamientodelenfisemaavanzadoson,lacirugíadereducciónde volumen pulmonar y el trasplante de pulmón. Su médico le dará información detallada acerca de estasposibilidadesensucasoconcreto.LasválvulasZephyr®,sonuntratamientodiseñadoparaproporcionar losbeneficios fisiológicosde la reduccióndelvolumenpulmonar,sinlosriesgosnielcostedeunacirugíamayor.Beneficios/riesgos:A las12ó24horasdel tratamiento lospacientessuelenexperimentarunprocesopseudogripal transitorioqueduraaproximadamenteunasemana,porestoseledarálamedicaciónpreventivaanteriormentecitada.Sehanobservadoacontecimientosadversosgravescomoneumonía,neumotórax(aireenelinteriordelapleura),agudización de sus síntomas respiratorios, sangrado ó reacción aguda post-inflamatoria al tratamiento. Todasestassituacionessehanresueltocontratamientoconvencional.
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 75
Nosehanobservadoacontecimientosadversosgravesinesperadosnimuertesrelacionadasconeltratamiento.Lainformaciónqueseobtengadelensayopuedecontribuiralmayorconocimientodesucondiciónoenfermedadypuederesultarútiltantoparaeltratamientodesuenfermedadcomoparaeldefuturospacientes.
CONSENTIMIENTOINFORMADOporESCRITO
TratamientodereduccióndevolumenpulmonarmedianteprocedimientoconVávlulasZephyr®
Yo____________________________________________________________(Nombreyapellidos)Heleídolahojadeinformaciónquesemehaentregado.Hepodidohacerpreguntassobreeltratamiento.Herecibidosuficienteinformaciónsobreeltratamiento.Hehabladocon_______________________________________________(Nombredelmédicoespecialista)
______________________________________________________FirmadelpacienteFecha
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 76
ANEXO1:ConsentimientoinformadoEspumaSelladoraAeriSealSystem®
UnidaddeBroncoscopiayNeumologíaIntervencionista
CONSENTIMIENTOINFORMADO
REDUCCIÓNDEVOLUMENPULMONARMEDIANTEESPUMASELLADORAAeriSealSystem
Apreciado/aSr/a.Elobjetivodeestahojaesinformarleacercadeunnuevoproductoparatratarelenfisemapulmonar,enfermedadcrónica que consiste en un agrandamiento permanente de los espacios aéreos con pérdida de elasticidadpulmonarydisminucióndelaoxigenación.Elproductoestácomercializadoysuusoaceptadoeneltratamientodelaenfermedadqueustedpadece.Procedimiento:El tratamiento consisteen la inyeccióndeespuma selladoraenel área tratablede supulmónenfermoque seadministraatravésdeunbroncoscopio (instrumentousadoenmedicinaparapodervisualizarel interiorde lospulmones)estandoustedbajosedación/anestesia.Deberáquedarseingresadoenelhospitalunanocheenobservación.Deberátomarantibióticoycorticosteroidesduranteunosdíasiniciandoelmismodíadelasesióndetratamiento(2 horas antes) para prevenir posibles infecciones y disminuir el proceso inflamatorio reactivo al propiotratamiento.Sumédico le informarámásdetalladamentesobreposiblescontraindicacionesyadvertenciasqueusteddeberátenerencuenta.Segúnelcriteriodesumédicoyelresultadodelaspruebasalas12semanasdelaprimerasesión,esposiblequeunsegundotratamientoseaadecuadoparausted.¿Dequéexperienciasedisponeacercadelusoenhumanosdeltratamientoenestudio?Se han realizado dos estudios clínicos hasta el momento. Ochenta y un pacientes se han tratado conAeriSeal®Systemenestosestudios.Cuarentaycuatrodeestospacientessehansometidoaunasegundasesión.Los resultados clínicos de los estudiosmuestran que el tratamiento es seguro y ofrece una evolución clínicapositiva.El sistema de tratamiento AeriSeal®System, obtuvo la aprobación de certificación por la agencia regulatoriaeuropeaenSeptiembredel2010.¿Quétratamientosalternativosestándisponibles?Losprocedimientosalternativosaceptadoscomotratamientodelenfisemaavanzadoson,lacirugíadereducciónde volumen pulmonar y el trasplante de pulmón. Su médico le dará información detallada acerca de estasposibilidadesensucasoconcreto.AeriSeal®System es un tratamiento diseñado para proporcionar los beneficios fisiológicos de la reducción delvolumenpulmonar,sinlosriesgosnielcostedeunacirugíamayor.Beneficios/riesgos:
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 77
A las12ó24horasdel tratamiento lospacientessuelenexperimentarunprocesopseudogripal transitorioqueduraaproximadamenteunasemana,porestoseledarálamedicaciónpreventivaanteriormentecitada.Se han observado acontecimientos adversos graves como neumonía, neumonitis, agudización de sus síntomasrespiratorios ó reacción aguda post-inflamatoria al tratamiento. Todas estas situaciones se han resuelto contratamientoconvencional.Nosehanobservadoacontecimientosadversosgravesinesperadosnimuertesrelacionadasconeltratamiento.Lainformaciónqueseobtengadelensayopuedecontribuiralmayorconocimientodesucondiciónoenfermedadypuederesultarútiltantoparaeltratamientodesuenfermedadcomoparaeldefuturospacientes.
CONSENTIMIENTOINFORMADOporESCRITO
TratamientodereduccióndevolumenpulmonarmedianteprocedimientoconAeriSeal®System
Yo____________________________________________________________(Nombreyapellidos)Heleídolahojadeinformaciónquesemehaentregado.Hepodidohacerpreguntassobreeltratamiento.Herecibidosuficienteinformaciónsobreeltratamiento.Hehabladocon_______________________________________________(Nombredelmédicoespecialista)
______________________________________________________FirmadelpacienteFecha
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 78
ANEXO1:ConsentimientoinformadoCoils
UnidaddeBroncoscopiayNeumologíaIntervencionista
CONSENTIMIENTOINFORMADO
REDUCCIÓNDEVOLUMENPULMONARMEDIANTECOILS(MUELLES)Apreciado/aSr/a.Elobjetivodeestahojaesinformarleacercadeunnuevoproductoparatratarelenfisemapulmonar,enfermedadcrónica que consiste en un agrandamiento permanente de los espacios aéreos con pérdida de elasticidadpulmonarydisminucióndelaoxigenación.Elproductoestácomercializadoysuusoaceptadoeneltratamientodelaenfermedadqueustedpadece.Procedimiento:Eltratamientoconsisteenlainsercióndeundispositivo(muelles)eneláreatratabledesupulmónenfermoqueseadministraatravésdeunbroncoscopio(instrumentousadoenmedicinaparapodervisualizarelinteriordelospulmones)estandoustedbajointubaciónyanestesiageneralporunanestesista.Deberáquedarseingresadoenelhospitalunanocheenobservación.Deberátomarantibióticoycorticosteroidesduranteunosdíasiniciandoelmismodíadelasesióndetratamiento(2 horas antes) para prevenir posibles infecciones y disminuir el proceso inflamatorio reactivo al propiotratamiento.Sumédico le informarámásdetalladamentesobreposiblescontraindicacionesyadvertenciasqueusteddeberátenerencuenta.Segúnelcriteriodesumédicoyelresultadodelaspruebasalas12semanasdelaprimerasesión,esposiblequeunsegundotratamientoseaadecuadoparausted.¿Dequéexperienciasedisponeacercadelusoenhumanosdeltratamientoenestudio?Seharealizadounestudiosclínicoshastaelmomento.EnunodeellossehantratadoconVálvulasa16pacientesenestosestudios. Los resultadosclínicosde losestudiosmuestranqueel tratamientoesseguroy ofreceunaevoluciónclínicapositiva.¿Quétratamientosalternativosestándisponibles?Losprocedimientosalternativosaceptadoscomotratamientodelenfisemaavanzadoson,lacirugíadereducciónde volumen pulmonar y el trasplante de pulmón. Su médico le dará información detallada acerca de estasposibilidadesensucasoconcreto.LosCoils,sonuntratamientodiseñadoparaproporcionarlosbeneficiosfisiológicosdelareduccióndelvolumenpulmonar,sinlosriesgosnielcostedeunacirugíamayor.Beneficios/riesgos:A las12ó24horasdel tratamiento lospacientessuelenexperimentarunprocesopseudogripal transitorioqueduraaproximadamenteunasemana,porestoseledarálamedicaciónpreventivaanteriormentecitada.Sehanobservadoacontecimientosadversosgravescomoneumonía,neumotórax(aireenelinteriordelapleura),agudización de sus síntomas respiratorios, sangrado ó reacción aguda post-inflamatoria al tratamiento. Todasestassituacionessehanresueltocontratamientoconvencional.
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 79
Nosehanobservadoacontecimientosadversosgravesinesperadosnimuertesrelacionadasconeltratamiento.Lainformaciónqueseobtengadelensayopuedecontribuiralmayorconocimientodesucondiciónoenfermedadypuederesultarútiltantoparaeltratamientodesuenfermedadcomoparaeldefuturospacientes.
CONSENTIMIENTOINFORMADOporESCRITO
TratamientodereduccióndevolumenpulmonarmedianteprocedimientoconCoils®
Yo____________________________________________________________(Nombreyapellidos)Heleídolahojadeinformaciónquesemehaentregado.Hepodidohacerpreguntassobreeltratamiento.Herecibidosuficienteinformaciónsobreeltratamiento.Hehabladocon_______________________________________________(Nombredelmédicoespecialista)
______________________________________________________FirmadelpacienteFecha
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 80
ANEXO2:CuestionarioRespiratorioSt.George(SGRQ)
Versión española del St. George Respiratory Questionaire (SGRQ) 1991,adaptada por M. Ferrer, J. Alonso y JM. Antó 1993.
CUESTIONARIO RESPIRATORIOST. GEORGE
Institut Municipal d´Investigació Mèdica (IMIM-IMAS)Unidad de Investigación en Servicios Sanitarios
c/Doctor Aiguader, 80 E-08003 BarcelonaTel. (+34) 93 225 75 53, Fax (+34) 93 221 40 02
www.imim.es
Este instrumento ha superado los estándares de calidad de la Red Cooperativa para la Investigación en Resultados de Saludy Servicios Sanitarios (Red IRYSS).El cuestionario y su material de soporte están disponibles en BiblioPRO, la biblioteca virtual de la Red IRYSS (www.rediryss.net).
Número identificador:
Día Mes Año
Fecha:
3842520
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 81
ANEXO2:CuestionarioRespiratorioSt.George(SGRQ)(cont)
INSTRUCCIONES: Este cuestionario está hecho para ayudarnos a saber muchomás sobre sus problemas respiratorios y cómo le afectan a su vida. Usamos elcuestionario, no tanto para conocer los problemas que los médicos y lasenfermeras piensan que usted tiene, sino para saber qué aspectos de suenfermedad son los que le causan más problemas. Por favor, lea atentamentelas instrucciones y pregunte lo que no entienda. No se entretenga demasiadoen decidir las respuestas.
Conteste cada pregunta señalando con una cruz el cuadrocorrespondiente a la respuesta elegida, (ASÍ ).Toda la información será confidencial.
1. Durante el último año, ¿ha tenido tos?
2. Durante el último año, ¿ha arrancado? (sacar esputos)
3. Durante el último año, ¿ha tenido ataques de falta de respiración?
4. Durante el último año, ¿ha tenido ataques de pitos o silbidos en los pulmones?
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Casi todoslos días dela semana
Variosdías a lasemana
Unospocos días
al mes
Sólo cuandotuve infección
en lospulmones
Nada enabsoluto
A continuación algunas preguntas para saber cuántos problemas respiratorios ha tenidodurante el último año. Por favor, para cada pregunta marque la respuesta quecorresponda.
2 / 7
3842520
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 82
ANEXO2:CuestionarioRespiratorioSt.George(SGRQ)(cont)
8. Si tiene pitos o silbidos en los pulmones, ¿son peores por la mañana?
(SI NO TIENE PITOS O SILBIDOS EN LOS PULMONES VAYA A LA PREGUNTA 9)
1
2
7. Durante el último año, ¿cuántos días buenos (con pocos problemas respiratorios) pasaba en una semana habitual?
1
2
3
4
5
Ninguno
Tres o cuatro días
Uno o dos días
Casi cada día
Cada día
No
Sí
6. ¿Cuánto le duró el peor de los ataques que tuvo por problemas respiratorios?
(SI NO TUVO NINGÚN ATAQUE SERIO VAYA A LA PREGUNTA 7)
1
2
3
4
Una semana o más
Uno o dos días
De tres a seis días
Menos de un día
5. Durante el último año, ¿cuántos ataques tuvo por problemas respiratorios que fueran graves o muy desagradables?
1
2
3
4
5
Más de tres ataques
Dos ataques
Tres ataques
Un ataque
Ningún ataque
3 / 7
3842520
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 83
ANEXO2:CuestionarioRespiratorioSt.George(SGRQ)(cont)
9. ¿Cómo diría usted que está de los pulmones?, Por favor, marque una sola de lassiguientes frases:
10. Si ha tenido algún trabajo remunerado, por favor marque una sola de las siguientes frases:
(SI NO HA TENIDO UN TRABAJO REMUNERADO VAYA A LA PREGUNTA 11)
1
2
3
Mis problemas respiratorios me obligaron a dejar de trabajar
Mis problemas respiratorios me dificultan en mi trabajo o meobligaron a cambiar de trabajo
Mis problemas respiratorios no me afectan (o no meafectaron) en mi trabajo
11. A continuación algunas preguntas sobre las actividades que últimamente le pueden hacer sentir que le falta la respiración. Por favor, para cada pregunta marque la respuesta que corresponda:
1
2
3
4
Es el problema más importante que tengo
Me causa algún problema
Me causa bastantes problemas
No me causa ningún problema
1 0Me falta la respiración estando sentado o incluso estirado
Me falta la respiración al caminar por fuera de casa,en terreno llano 1 0
Me falta la respiración al subir un tramo de escaleras 1 0
Me falta la respiración cuando me lavo o me visto 1 0
Me falta la respiración al caminar por dentro de casa 1 0
Me falta la respiración al subir una cuesta 1 0
Me falta la respiración al hacer deporte o al jugar 1 0
NO
(0)
SÍ
(1)
4 / 7
3842520
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 84
ANEXO2:CuestionarioRespiratorioSt.George(SGRQ)(cont)
12. Algunas preguntas más sobre la tos y la falta de respiración que tiene últimamente. Por favor, para cada pregunta marque la respuesta que corresponda:
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
13. A continuación algunas preguntas sobre otras consecuencias que sus problemas respiratorios le pueden causar últimamente. Por favor, para cada pregunta marque la respuesta que corresponda:
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
NO
(0)
SÍ
(1)
NO
(0)
SÍ
(1)
Tengo dolor cuando toso
Me canso cuando toso
Me falta la respiración cuando hablo
Me falta la respiración cuando me agacho
La tos o la respiración me molestan cuando duermo
Enseguida me agoto
La tos o la respiración me dan vergüenza en público
Mis problemas respiratorios son una molestia para mi familia,mis amigos o mis vecinos
Me asusto o me alarmo cuando no puedo respirar
Siento que no puedo controlar mis problemas respiratorios
Creo que mis problemas respiratorios no van a mejorar
Por culpa de mis problemas respiratorios me he convertidoen una persona débil o inválida
Hacer ejercicio es peligroso para mi
Cualquier cosa me parece que es un esfuerzo excesivo
5 / 7
3842520
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 85
ANEXO2:CuestionarioRespiratorioSt.George(SGRQ)(cont)
14. A continuación algunas preguntas sobre su medicación.
(SÍ NO ESTÁ TOMANDO NINGUNA MEDICACIÓN, VAYA A LA PREGUNTA 15)
1 0Creo que la medicación me sirve de poco
Me da vergüenza tomar la medicación en público 1 0
La medicación me produce efectos desagradables 1 0
La medicación me altera mucho la vida 1 0
15. Estas preguntas se refieren a cómo sus problemas respiratorios pueden afectar sus actividades. Por favor, para cada pregunta marque la respuesta que corresponda:
1 0Tardo mucho para lavarme o vestirme
Me resulta imposible ducharme o bañarme o tardo mucho rato 1 0
Camino más despacio que los demás, o tengo que pararmea descansar 1 0
Tardo mucho para hacer trabajos como las tareas domésticas,o tengo que parar a descansar 1 0
Para subir un tramo de escaleras, tengo que ir despacio o parar 1 0
Si he de correr o caminar rápido, tengo que parar o ir más despacio 1 0
Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales comosubir una cuesta, llevar cosas por las escaleras, caminar durante unbuen rato, arreglar un poco el jardín, bailar, o jugar a los bolos 1 0
Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como llevarcosas pesadas, caminar a unos 7 kms por hora, hacer "jogging", nadar,jugar a tenis, cavar en el jardín o quitar la nieve con una pala 1 0
NO
(0)
SÍ
(1)
Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como untrabajo manual muy pesado, correr, ir en bicicleta, nadar rápido opracticar deportes de competición 1 0
NO
(0)
SÍ
(1)
6 / 7
3842520
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 86
ANEXO2:CuestionarioRespiratorioSt.George(SGRQ)(cont)
16. Nos gustaría saber ahora como sus problemas respiratorios le afectan normalmente en su vida diaria. Por favor, para cada pregunta marque la respuesta que corresponda:
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
Por favor, escriba aqui cualquier otra actividad importante que sus problemasrespiratorios le impidan hacer:
A continuación hay una lista de otras actividades que sus problemas respiratorios puedenimpedirle hacer. No tiene que marcarlas, sólo son para recordarle la maneracomo sus problemas respiratorios pueden afectarle.
17. A continuación, ¿podría marcar la frase (sólo una) que usted crea que describe mejor como le afectan sus problemas respiratorios?
1
2
3
4
No me impiden hacer nada de lo que quisiera hacer
Me impiden hacer 1 o 2 cosas de las que quisiera hacer
Me impiden hacer la mayoría de cosas que quisiera hacer
Me impiden hacer todo lo que quisiera hacer
Gracias por contestar a estas preguntas
- Hacer cosas en la casa o en el jardín. - Ir a la iglesia, al bar, al club o a su lugar de distracción.
- Salir cuando hace mal tiempo o estar en habitaciones llenas de humo.
- Ir a pasear o sacar a pasear el perro. - Hacer el amor.
- Visitar a la familia o a los amigos, o jugar con los niños.
NO
(0)
SÍ
(1)
Puedo salir a distraerme o divertirme
Puedo salir de casa para ir a comprar
Puedo hacer el trabajo de la casa
Puedo alejarme mucho de la cama o de la silla
Puedo hacer deportes o jugar
7 / 7
3842520
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 87
ANEXO3:Hojaderecogidadedatosbasales
REDUCCIÓN)DE)VOLUMEN)POR)BRONCOSCOPIAS)(LVR)))! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Edad:!……………………!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Nº!Hª:!…………………..!!!1.!PRIMERA!CONSULTA!!!……………!/……………..!/…………….!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Peso:!……………Kg!!!!!Observaciones:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Talla:!……………cm!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!IMC:!..………Kg/m2!2.!CONSULTA!Dr.!Felipe!Campo!!!……………/……………..!/……………..!!!!!!Observaciones:!!!!!3.!!Anticoagulación:!!!!!!!!Sintrom!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! no!!!!!!!Antiagregación:!!!!!!!!!!Adiro!!!!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!100!mg!!!!!!!!!!!300!mg!!!! no!!!!!!!Exacerbador!frecuente:!!!!!!!!!!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!Ingresos!hospitalarios!(Causa!respiratoria):!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!Último!ingreso!hospitalario:!….………/…………../…………..!!!!!!!Motivo!del!ingreso!hospitalario:!……………………………………………………………..!!4.!TEST!DE!CALIDAD!DE!VIDA!BASAL!!PreXtratamiento!.………...!/……………..!/…………….!!!!!!Disnea!MRC:!!!!!!!!!!!!0!!!!!!!!!!!!!1!!!!!!!!!!!2!!!!!!!!!!!!3!!!!!!!!!!!4!!!!!!CAT:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!St!Georges:!!!!!!!5.!INTERCONSULTA!CON!REHABILITACIÓN!RESPIRATORIA!!!………….…..!/……………..!/…………….!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!Observaciones:!!!6.!PRUEBAS!FUNCIONALES!RESPIRATORIAS!COMPLETAS!!!………..…..!/……………..!/…………….!!!!!!X!!Espirometría:!FEV1:!…………L!(…………%)!FVC:!…………L!(………..%)!FEV1/FVC:!…………%!PB:.………%!!!!!!!!!!!!!!!!X!!Difusión:!!!!!!!!!DLCO:!……………%!!!!!!!!!!!!!!!KCO:!……………%!!!!!!!!X!!Pletismografía:!TLC:!……………L!(…………%)!RV:!……………L!(…………%)!RV/TLC:!…………%!!!!!!!!!!!!!!X!!Presiones!Inspiratoria!Espiratoria:!!!!!!!!!PIM!:!……………………………….PEM:!………………………………….!!!!!!!!!!Conclusiones:!!!!!!!!X!!Marcha!de!6!minutos!!!!!!!!!!!Sin!O2:!!!Metros:!…………….!!!!!Sat!O2!inicial:!…………..!!!!sat.!O2!final……………%!Disnea!Borg:!..……!!!!!!!!!!Con!O2:…….lpm!!Metros:!…………!Sat!O2!inicial:!………….!sat.!O2!final!………!.%!Disnea!Borg:………!!!!!!!!!!!X!!GAB!(laboratorio!de!respiratorio)!!!!!!!!!!!Con!O2:…..lpm!pH:!!!!!!!!PO2:!………mmHg!!PCO2:!………mmHg!!SO2:………%!!CO3H2:……...meq/l!!!!!!!!!!Sin!O2:!!!!!!!!!pH:!!!!!!!!!!!!!!PO2:!………mmHg!!PCO2:!………mmHg!!SO2:……….%!CO3H2:………meq/l!!
NOMBRE / PEGATINA
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 88
ANEXO3:Hojaderecogidadedatosbasales(cont)
7.!!ANALÍTICA………….…..!/……………..!/…………….!!!!!!!!Plaquetas:!…………..!x 103/µl !Creatinina:!…………..!mg/dl!!Urea:!…………..!mg/dl!!INR:!…………..!!!!!!!!AlfaX1Xantitripsina:..……………………!mg/dl!!8.!TAC!TÓRAX!!!!…………..!/……………..!/…………….!!!!!!!!!Enfisema!Heterogéneo:!!!!!!!!!!Lóbulos!superiores.……….……….…!!!Lóbulos!inferiores!………….……….!!!!!!!!!Enfisema!Homogéneo:!!!!!!!!!!Conclusiones:!!!9.!GAMMAGRAFÍA!PERFUSIÓN!………….…..!/……………..!/…………….!!!!!!!!!!Pulmón!derecho:!……………%!!!!LSD:!…………..%!!!LM:!…………..%!!!LID:!…………..%!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Pulmón!izquierdo:!…………..%!!LSI:!…………….%!!!LII:!……………%!!!!!!!!!!Conclusiones:!!!!!!!!!!!10.!ECOCARDIOGRAFÍA!………….…..!/……………..!/…………….!!!!!!!!!!FEVI:!!…………..%!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!PAP:!……………mmHg!!!!!!!!!!HTP:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!!!ECG!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!!!Conclusiones:!!!11.!INTERCONSULTA!ANESTESIA!!!…………..!/……………..!/…………….!!!!!!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!Conclusiones:!!!!12.!BRONCOSCOPIA!CHARTIS!(presencia!ventilación!colateral):!……..……..!/……………..!/…………….!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LSD:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!!!!LID:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!!!LSI:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!!!!LII:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!13.!VALORACIÓN!CASO!PREXTRATAMIENTO:!.……………..!/……………..!/…………….!!!!!!!!!!! X!!COILS! ! !!LSD!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LID!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LSI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LII!
X!!Válvulas!ZEPHYR:!! !!LSD!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LID!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LSI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LII!X!!Observaciones:!!
!14.!CONSENTIMIENTO!INFORMADO!!!…………...!/……………..!/…………….!!!!!!!!!X!!2!consentimientos!Broncoscopia!Intervencionista:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!!X!!2!consentimientos!Estudio!Coils!/!Válvulas:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!15.!BRONCOSCOPIA!INTERVENCIONISTA!TRATAMIENTO!1er!pulmón:..………….!/……………..!/…………….!!!!!!!COILS:!!!!!!!!!!!!!!!!! ! LSD!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LID!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LSI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LII!!!!!!!VÁLVULAS!ZEPHYR:!!!!!!!!! LSD!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LID!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LSI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LII!!!!!!!!!Observaciones:!!!16.!BRONCOSCOPIA!INTERVENCIONISTA!TRATAMIENTO!2do!pulmón:..…………../……………..!/…………….!!!!!!!COILS:!!!!!!!!!!!!!!!!! ! LSD!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LID!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LSI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LII!!!!!!!VÁLVULAS!ZEPHYR:!!!!!!!!! LSD!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LID!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LSI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LII!!!!!!!!!Observaciones:!!17.!!BASE!DE!DATOS!WEB:! !!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!18.!OBSERVACIONES:!!...........................................................................................................................!
!!..........................................................................................................................!
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 89
ANEXO4:Hojaderecogidadedatosdeseguimiento
SEGUIMIENTO*DE*PACIENTES**REDUCCIÓN*DE*VOLUMEN*POR*BRONCOSCOPIAS*(LVR)*
*! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Edad:!………………..!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Nº!Hª:!…………………..!!!!!1.!CONSULTA!TELEFÓNICA!A!LA!SEMANA!1er!Ttº!!!!!…………/……….!/………….!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Peso:!………..Kg!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Observaciones:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Talla:!………..cm!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!IMC:......Kg/m2!2.!CONSULTA!VISITA!AL!MES!POSTERIOR!1er!Ttº!!!!…….…/………..!/………….!!!!!Radiografía!de!tórax!PA!y!lateral:!!!!!!Observaciones:!!3.!CONSULTA!6!MESES!POSTERIORES!DEL!PRIMER!Ttº!!!!…………/…………!/……………!!!!!Radiografía!de!tórax!PA!y!lateral:!!!!!!Observaciones:!!!++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++!!4.!CONSULTA!TELEFÓNICA!A!LA!SEMANA!2do!Ttº!!!!!!!……………!/……………..!/…………!!!!!!Observaciones:!!5.!CONSULTA!VISITA!AL!MES!POSTERIOR!2do!Ttº!!!!!!……………/……………..!/……………..!!!!!Radiografía!de!tórax!PA!y!lateral:!!!!!!Observaciones:!!!++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++!!6.!TEST!DE!CALIDAD!DE!VIDA!BASAL!!POST!–Ttº!(!a!los!6!meses)!!!.………...!/……………..!/…………….!!!!!!Disnea!MRC:!!!!!!!!!!!!0!!!!!!!!!!!!!1!!!!!!!!!!!2!!!!!!!!!!!!3!!!!!!!!!!!4!!!!!!CAT:!!………………………….!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!St!Georges:!!………………………….!! !7.!PRUEBAS!FUNCION!RESPIRATORIA!POST!–Ttº!(a!los!6!meses)!!!………..…..!/……………..!/…………….!!!!!!!]!!Espirometría:!FEV1:!…………L!(…………%)!FVC:!…………L!(………..%)!FEV1/FVC:!…………%!PB:.………%!!!!!!!!!!!!!!!!]!!Difusión:!!!!!!!!!DLCO:!……………%!!!!!!!!!!!!!!!KCO:!……………%!!!!!!!!]!!Pletismografía:!TLC:!……………L!(…………%)!RV:!……………L!(…………%)!RV/TLC:!…………%!!!!!!!!!!!!!!]!!Presiones!Inspiratoria!Espiratoria:!!!!!!!!!PIM!:!……………………………….PEM:!………………………………….!!!!!!!!!!Conclusiones:!!
NOMBRE / PEGATINA
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 90
ANEXO4:Hojaderecogidadedatosdeseguimiento(cont)
!] Marcha!de!6!minutos!!
!!!!!!!!!Sin!O2:!!!Metros:!………….!!Sat!O2!inicial:!…………..!!!!sat.!O2!final……………%!Disnea!Borg:!…..……!!!!!!!!!!!Con!O2:…….lpm!!Metros:!…………!Sat!O2!inicial:!………….!sat.!O2!final!………!.%!Disnea!Borg:………!!!!!!
] GAB!(laboratorio!de!respiratorio)!!!
!!!!!!!!!Con!O2:…..lpm!pH:!!!!!!!!PO2:!………mmHg!!PCO2:!………mmHg!!SO2:………%!!CO3H2:……...meq/l!!!!!!!!!!!Sin!O2:!!!!!!!!!pH:!!!!!!!!!!!!!!PO2:!………mmHg!!PCO2:!………mmHg!!SO2:……….%!CO3H2:………meq/l!!!8.!COMPLICACIONES!RELATIVOS!AL!TRATAMIENTO:!!!!!!!]!Neumotórax:!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!]!Neumonía:!!!si!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!]!Agudización!de!EPOC:!!!!si!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!!]!Ingreso!hospitalario:!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!no!!!9.!!SITUACIÓN!CLÍNICA!!]!!Mejor!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!]!!Igual!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!]!!Peor!
!++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++!!10.!!CONSULTA!12!MESES!POSTERIORES!AL!1er!Ttº!!!!…………/…………!/……………!!!!!!!!Observaciones:!!!11.!TEST!DE!CALIDAD!DE!VIDA!BASAL!!Post]ttº!(!a!los!12!meses)!!!!.………...!/……………..!/…………….!!!!!!!!Disnea!MRC:!!!!!!!!!!!!0!!!!!!!!!!!!!1!!!!!!!!!!!2!!!!!!!!!!!!3!!!!!!!!!!!4!!!!!!!!CAT:!!………………………….!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!St!Georges:!!……………………………………..!!!!! !12.!PRUEBAS!FUNCION!RESPIRATORIA!COMPLETAS!(!a!los!12!meses)!!!!……….…..!/………..!/…………….!!!!!!!]!!Espirometría:!FEV1:!…………L!(…………%)!FVC:!…………L!(………..%)!FEV1/FVC:!…………%!PB:.………%!!!!!!!!!!!!!!!!]!!Difusión:!!!!!!!!!DLCO:!……………%!!!!!!!!!!!!!!!KCO:!……………%!!!!!!!!]!!Pletismografía:!TLC:!……………L!(…………%)!RV:!……………L!(…………%)!RV/TLC:!…………%!!!!!!!!!!!!!!]!!Presiones!Inspiratoria!Espiratoria:!!!!!!!!!PIM!:!……………………………….PEM:!………………………………….!!!!!!!!!!Conclusiones:!!!
]!Marcha!de!6!minutos!!
!!!!!!!!!Sin!O2:!!!Metros:!…………….!!!!!Sat!O2!inicial:!…………..!!!!sat.!O2!final……………%!Disnea!Borg:!..……!!!!!!!!!!!Con!O2:…….lpm!!Metros:!…………!Sat!O2!inicial:!………….!sat.!O2!final!………!.%!Disnea!Borg:………!!!!!!!
Pacientes,MaterialyMétodos
TesisDoctoral 91
ANEXO4:Hojaderecogidadedatosdeseguimiento(cont)
]!GAB!(laboratorio!de!respiratorio)!!!
!!!!!!!!!Con!O2:…..lpm!pH:!!!!!!!!PO2:!………mmHg!!PCO2:!………mmHg!!SO2:………%!!CO3H2:……...meq/l!!!!!!!!!!!Sin!O2:!!!!!!!!!pH:!!!!!!!!!!!!!!PO2:!………mmHg!!PCO2:!………mmHg!!SO2:……….%!CO3H2:………meq/l!!!13.!!COMPLICACIONES!RELATIVOS!AL!TRATAMIENTO!(!a!los!12!meses)!!!!:!!!!!!!!!!!]!Neumotórax:!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!]!Neumonía:!!!si!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!!!!]!Agudización!de!EPOC:!!!!si!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!!!!]!Ingreso!hospitalario:!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!
!14.!!SEGUIMIENTO!CON!REHABILITACIÓN!RESPIRATORIA!!!………….…..!/……………..!/…………….!!!!!!!!!!si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!no!!!!!!!!!!!Observaciones:!!!15.!TAC!TÓRAX!POST]TRATAMIENTO!(!a!los!12!meses)!!!!!……………..!/……………..!/…………….!!!!!!!!!Enfisema!Heterogéneo:!!!!!!!!!!Lóbulos!superiores.……….……….…!!!Lóbulos!inferiores!………….……….!!!!!!!!!Enfisema!Homogéneo:!!!!!!!!!!Conclusiones:!!!!16.!VALORACIÓN!FINAL!TRATAMIENTOS!REALIZADOS:!!.……………..!/……………..!/…………….!!!!!!!!!!! ]!!COILS!! ! ! !LSD!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LID!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LSI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LII!
]!!Válvulas!ZEPHYR:!! !!!!!!!!!!!!!!LSD!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LID!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LSI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LII!]!!Observaciones:!!
!!!17.!!VALORACION!FINAL!POR!EL!PACIENTE!!(!a!los!12!meses)!!!!!!!!!!!!]!!Mejor!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!]!!Igual!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!]!!Peor!!
!18.!OBSERVACIONES:!!....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................!!!
Resultados
TesisDoctoral 92
RESULTADOS 4. RESULTADOS
Resultados
TesisDoctoral 93
4.1RESULTADOSDEESTADÍSTICADESCRIPTIVA.CARACTERÍSTICASGENERALESDELAMUESTRAAESTUDIO.
4.1.1Característicasclínicas
Deuntotalde52pacientes,el69.2%eranvaronesyel30.8%eranmujeresconuna
edad media de 63 años (DE ± 9.3 años). Todos ellos se encontraban en tratamiento
broncodilatador (según consenso de las guías GOLD y GesEPOC), estuvieron en
programasdeRehabilitaciónrespiratoria,eranexfumadoresconÍndicedepaquetes–año
(IPA) medio de 64.27 y desviación estándar (DE) 27.68 y recibían oxigenoterapia
domiciliaria el 61.5% . Desde el punto de vista nutricional lamayoría de los pacientes
estabannormonutridos conun IMC>18.5 enel 80.8%de los casos y en cuanto a la
puntuaciónBODEel 70.5%presentanun riesgomoderado– altodemortalidada los3
años(40%)(BODE4a6)yseencontrabanensituacióndeterminalidad(BODE7–10)el
20.5% de los pacientes con un riesgo de mortalidad a los 3 años de un 80%.
Prácticamente un poco más de la mitad de los pacientes presentaban comorbilidades
importantes (55.8%), entre ellas, hipertensión arterial (HTA) (26.9%), cardiopatía
estructuralocoronaria(19.2%),colonizaciónbronquialcrónica(7.7%)yun23.1%delos
pacienteshabíanpresentadoalgúningresopreviopormotivosrespiratorios.Solamente2
pacientes (3.8%) presentaban un déficit de alfa 1 antitripsina (Tabla 13) Prácticamente
todos los pacientes no presentaban disfunción ventricular izquierda medida por
ecocardiografíaconunaFEVImediadel60%.
Resultados
TesisDoctoral 94
Tabla13.Característicasclínicasdeltotaldelamuestra
4.1.2Característicasradiológicas
Elestudiobasaldelospacientesincluyópruebasdeimagentorácica.Enlamuestra
seleccionadaladistribucióndelenfisemaporTACfuelasiguiente:EnfisemaHeterogéneo
(90.4%)yEnfisemaHomogéneo(9.6%)(Gráfico2)
Característicasclínicas n PorcentajeSexo Varón 36 62.9
Mujer 16 30.8OCD 32 61.5
IMC <18.5 10 18.2>18.5 42 80.8
BODE 0-3 4 9.14-6 31 70.57-10 9 20.5n.d. 8 15.4
Presenciadecomorbilidades si 29 55.8 no 23 44.2Ingresosprevios si 12 23.1 no 42 76.9Déficitdealfa1antitripsina si 2 3.8
no 50 96.2
n Media(DE)
Edad 52 63(9.3)
IPA 52 64.27(27.68)
FEVIEcocardiografía 52 59.36(4.70)
Resultados
TesisDoctoral 95
Gráfico2
Porotraparteladistribucióndelsubtiporadiológicodeenfisemaheterogéneoen
Lóbulos superiores fue la siguiente: Centrolobulillar 40 %, Paraseptal 6%, Panlobulillar
42%, combinación Centrolobulillar y Paraseptal 6% y combinación Centrolobulillar y
Panlobulillar6%.(Gráfico3)
Gráfico3
90%
10%
DistribucióndelenfisemaporTAC
Heterogéneo Homogéneo
40%
6%42%
6%6%
DistribucióndelsubuporadiológicodeenfisemaheterogéneoenLLSS
Centrolobulillar
Paraseptal
Panlobulillar
Centrolobuillar+Paraseptal
Centrolobulillar+Panlobulillar
Resultados
TesisDoctoral 96
La distribución del subtipo radiológico de enfisema heterogéneo en Lóbulos
inferiores fue lasiguiente:Centrolobulillar52.4%,Paraseptal4.8%,Panlobulillar38.1%,
combinaciónCentrolobulillaryParaseptal6%.(Gráfico4)
Gráfico4
Losporcentajesdeperfusiónpulmonarmedidosporgammagrafíasemuestran
en la siguiente tabla 14. Se observó una predominancia del pulmón derecho con un
porcentajedeperfusiónmediadeéstedel46.98%±9.30%.
PorcentajesdeperfusiónpulmonarporGammagrafía Media DEPorcentajePerfusiónpulmónderecho 46.98 9.307
PorcentajePerfusiónpulmónizquierdo 41.60 17.580
PorcentajePerfusiónLSD 46.55 16.105PorcentajePerfusiónLM 34.77 20.508PorcentajePerfusiónLID 27.12 13.343PorcentajePerfusiónLSI 57.54 20.030PorcentajePerfusiónLII 39.84 16.591
Tabla14
49%
4%
35%
6%6%
DistribucióndelsubuporadiológicodeenfisemaheterogéneoenLLII
Centrolobulillar
Paraseptal
Panlobulillar
Centrolobuillar+Paraseptal
Resultados
TesisDoctoral 97
4.1.3Característicasdelosdispositivosimplantados
A los pacientes seleccionados se le implantaron los siguientes dispositivos según
indicación:(Tabla15
Tabla15
Enlatabla16semuestranlosresultadosparalascaracterísticasclínicasdelos
pacientesperodiferenciadoporeltipodeintervenciónquehanrecibidolospacientes
Tabla16
Frecuencia Porcentaje
Válvulas 26 50.0Espuma 13 25.0Coils 13 25.0
Característicasclínicas Válvulas Espuma Coils n(%) n(%) n(%)
Sexo Varón 73.1 84.6 46.2Mujer 26.9 15.4 53.8
OCD 57.7 76.9 53.8
IMC <18.5 80.8 69.2 92.3>18.5 19.2 30.8 7.7
BODE 0-3 11.1 - 15.44-6 72.2 76.9 61.57-10 16.7 23.1 23.1
Presenciadecomorbilidades si 61.5 61.5 38.5 no 38.5 38.5 61.5Ingresosprevios si 34.6 23.1 - no 65.4 76.9 100Déficitdealfa1antitripsina si 7.7 - -
no 92.3 100 100
n;media n;media n;media
Edadmedia 26;62.9 13;65.7 13;61.9
IPA 59 76 62
FEVIEcocardiografía 60 58.08 59.38
Resultados
TesisDoctoral 98
4.1.3.1Válvulas Enlospacientesconindicaciónparalacolocacióndeválvulas,seimplantaron2
tiposfundamentales:(Tabla17)
Frecuencia Porcentaje
Spiration® 21 80.8
Zephyr® 5 19.2
Tabla17
Gráfica5
Númerodeválvulastotalesimplantasencadalóbulo Suma Media DENºválvulasLSD 59 2,27 1,458NºválvulasLM 0 .00 .000NºválvulasLID 5 .19 .634NºválvulasLSI 41 1.58 1.815NºválvulasLíngula 7 .27 .533NºválvulasLII 12 .46 1.140
81%
19%
Tipodeválvula
Spira�on
Zephyr
Resultados
TesisDoctoral 99
4.1.3.2Espumaselladora
Laespumaselladora(AeriSeal®)seaplicóen13pacientes(25%deltotal)enlas
siguienteslocalizaciones:(Tabla18)
Frecuencia PorcentajeLSD 1 7.7LSI 3 23.1LII 1 7.7LSD+LSI 7 53.8LID+LII 1 7.7Total 13 100.0
Tabla18
Gráfica6
7%
23%
8%54%
8%
Localizacióndelaespuma
LSD
LSI
LII
LSD+LSI
LID+LII
Resultados
TesisDoctoral 100
4.1.3.3Coils
SeimplantaronCoilsa13pacientesenlassiguienteslocalizaciones:(Tabla19)
Suma Media DENºcoilsLSD 112 8.62 3.885NºcoilsLM - - -NºcoilsLID 14.00 1.0769 3.882NºcoilsLSI 102.00 7.8462 3.826NºcoilsLíngula - - -NºcoilsLII 10.00 .7692 2.773
Tabla19
4.1.4 Característicasfuncionalesbasalesycalidaddevida
AtodoslospacientesserealizóunaEspirometríaconpruebabroncodilatadora,test
deladifusiónymedicióndevolúmenespulmonaresmediantePletismografíaensituación
basal (esdecir, antesdel tratamientobroncoscópico) cuyos resultados se interpretaron
segúnlasdirectricesdelanormativaSEPAR(2013)asícomountestdelamarchadelos6
minutosyuncuestionariodecalidaddevidadeStGeorge.
DestacalaimportanteafectacióndelFEV1postBDconvaloresmediosde922.88L(DE=
316) (35% del valor predicho), lo que indica la grave situación respiratoria de los
pacientes.AsímismoseevidenciaunincrementoimportantedelRV(media=212.16;DE
= 60) hallazgo también frecuente en este tipo de pacientes. Además de la alteración
obstructiva, seevidenció tambiénuna importanteafectacióndelporcentajede laDLCO
(media=44.27%;DE=14.21).
Losresultadosdelagasometríaarterialbasalevidenciaronunasituaciónrespiratoria
comprometida, al encontrarse la media de pO2 en rango hipoxemia (media = 63.37
mmHg;DE=10.9)ylamediadepCO2enrangodehipercapniade40.20mmHgconDEde
7.87.Sinembargo, lacronicidaddeestaalteraciónrespiratoriapermitióqueelvalorde
pHseencontrarasiempreenrangodenormalidad.
Resultados
TesisDoctoral 101
Los valoresdel TM6Mevidenciaronuna importante limitaciónal ejercicio físicode
nuestrospacientes(media=367.22;DE=108).
Lasvariablesbasalesglobalesdeterminadassemuestranacontinuación:(Tabla20)
Mínimo Máximo Media DEValorabsolutoFEV1basal 370 1740 922.88 316.013%FEV1postBDbasal 13 74 35.10 11.107FVCbasal 1100 4780 2508.27 764.085%FVCbasal 41 128 75.34 17.647%FEV1/FVCbasal 20 69 37.50 10.130%DLCObasal 20.00 75.00 44.2731 14.21644%KCObasal 25.00 118.00 55.6872 20.93186TLCb 3540 14040 7529.02 1800.896%TLCbasal 87 203 128.92 24.747RVb 1560 9300 4720.22 1495.192%RVbasal 95 388 212.16 60.002%RV/TLCbasal 63 223 156.25 27.862TM6Mbasal 156 572 367.22 108.310DisneaBorgfinal 0 9 4.81 2.153pO2basal 46 97 63.37 10.918pCO2basal 30 65 40.20 7.879FeNObasal 3 53 14.67 10.867StGeorgebasal 23.70 82.10 58.5153 14.68835
Tabla20
Lamediadelosparámetrosfuncionalesbasalesycalidaddevidasegúneltipode
dispositivoimplantadosepuedenveracontinuación:(Tabla21y22)
Resultados
TesisDoctoral 102
Tabla21Parámetrosfuncionalesbasalessegúneldispositivoimplantado
N MediaDesviación
típica
Error
típico
Intervalodeconfianzaparala
mediaal95%
Límiteinferior Límitesuperior Mínimo Máximo
FEV1basal
válvulas 26 914,23 345,244 67,708 774,78 1053,68 370 1740
espuma 13 923,08 215,073 59,651 793,11 1053,04 620 1370
coils 13 940,00 359,676 99,756 722,65 1157,35 410 1600
Total 52 922,88 316,013 43,823 834,91 1010,86 370 1740
%FEV1postBDbasal
válvulas 26 35,15 13,120 2,573 29,85 40,45 13 74
espuma 13 34,15 6,829 1,894 30,03 38,28 24 47
coils 13 35,95 10,829 3,003 29,41 42,50 23 58
Total 52 35,10 11,107 1,540 32,01 38,20 13 74
FVCbasal
válvulas 26 2390,38 688,537 135,033 2112,28 2668,49 1100 3710
espuma 13 2665,38 841,295 233,333 2157,00 3173,77 1500 4780
coils 13 2586,92 849,857 235,708 2073,36 3100,49 1300 4220
Total 52 2508,27 764,085 105,960 2295,55 2720,99 1100 4780
%FEV1/FVCbasal
válvulas 26 38,62 10,362 2,032 34,43 42,80 24 69
espuma 13 36,15 9,045 2,509 30,69 41,62 20 53
coils 13 36,63 11,187 3,103 29,87 43,39 23 61
Total 52 37,50 10,130 1,405 34,68 40,32 20 69
%DLCObasal
válvulas 26 46,4692 17,26825 3,38658 39,4944 53,4440 21,00 75,00
espuma 13 42,4615 11,34031 3,14524 35,6087 49,3144 26,00 66,00
coils 13 41,6923 9,37536 2,60026 36,0268 47,3578 20,00 54,00
Total 52 44,2731 14,21644 1,97147 40,3152 48,2310 20,00 75,00
%KCObasal
válvulas 26 57,9923 22,55840 4,42407 48,8808 67,1038 25,00 118,00
espuma 13 51,0769 17,10975 4,74539 40,7376 61,4162 31,00 92,00
coils 0 . . . . . . .
Total 39 55,6872 20,93186 3,35178 48,9019 62,4725 25,00 118,00
TLCb
válvulas 25 6904,80 1310,019 262,004 6364,05 7445,55 3540 8990
espuma 13 8218,46 2097,335 581,696 6951,05 9485,87 6190 14040
coils 13 8040,00 2018,106 559,722 6820,47 9259,53 5140 12300
Total 51 7529,02 1800,896 252,176 7022,51 8035,53 3540 14040
RVb
válvulas 25 4194,24 1227,545 245,509 3687,53 4700,95 1560 7000
espuma 13 5253,08 1446,463 401,177 4378,99 6127,17 3740 8970
coils 13 5218,46 1748,203 484,864 4162,03 6274,89 3060 9300
Total 51 4725,22 1495,192 209,369 4304,69 5145,75 1560 9300
%RV/TLCbasal
válvulas 25 149,40 34,086 6,817 135,33 163,47 63 223
espuma 13 160,62 16,776 4,653 150,48 170,75 142 192
coils 13 165,08 20,658 5,729 152,59 177,56 140 199
Total 51 156,25 27,862 3,902 148,42 164,09 63 223
Resultados
TesisDoctoral 103
No se obtuvo diferencias en las medias de los parámetros funcionales basales
mediante la Prueba de ANOVA de un factor salvo para TLC y RV basal (los detalles de
estasvariablessedetallanenlaTabla23,24y25):
TM6Mbasal
válvulas 25 395,80 104,318 20,864 352,74 438,86 182 572
espuma 13 346,15 118,420 32,844 274,59 417,71 156 554
coils 13 333,31 98,299 27,263 273,91 392,71 189 471
Total 51 367,22 108,310 15,166 336,75 397,68 156 572
Pruebadehomogeneidaddevarianzas
EstadísticodeLevene gl1 gl2 Sig.
ValorabsolutoFEV1basal 1,088 2 49 ,345
%FEV1postBDbasal 1,577 2 49 ,217
FVCbasal ,331 2 49 ,720
%FEV1/FVCbasal ,370 2 49 ,693
%DLCObasal 5,210 2 49 ,009
%KCObasal 1,709 1 37 ,199
TLCb 1,413 2 48 ,253
RVb ,759 2 48 ,474
%RV/TLCbasal 2,958 2 48 ,061
TM6Mbasal ,253 2 48 ,777
StGeorgebasal ,937 2 46 ,399
Tabla22Calidaddevidabasalsegúneldispositivoimplantado N Media Desviación
típica
Error
típico
Intervalodeconfianzaparala
mediaal95%
Límiteinferior Límitesuperior Mínimo Máximo
StGeorgebasal
válvulas 23 57,0783 14,69165 3,06342 50,7251 63,4314 23,70 82,10
espuma 13 60,0538 16,70412 4,63289 49,9596 70,1480 34,00 81,60
coils 13 59,5192 13,43998 3,72758 51,3975 67,6409 29,39 76,90
Total 49 58,5153 14,68835 2,09834 54,2963 62,7343 23,70 82,10
ANOVA de un factor
Sumadecuadrados gl Mediacuadrática F Sig.
TLCb
Inter-grupos 19314857,750 2 9657428,875 3,245 ,048
Intra-grupos 142846393,231 48 2975966,526
Total 162161250,980 50
RVb
Inter-grupos 13833455,914 2 6916727,957 3,390 ,042
Intra-grupos 97946432,714 48 2040550,682
Total 111779888,627 50
Tabla23
Tabla24
Resultados
TesisDoctoral 104
Tabla25
Comparacionesmúltiples
Variabledependiente
Diferenciademedias
(I-J) Errortípico Sig.
Intervalodeconfianzaal95%
LímiteinferiorLímitesuperior
TLCb Bonferroni válvulas espuma -1313,662 589,881 ,092 -2777,03 149,70
coils -1135,200 589,881 ,181 -2598,57 328,17
espuma válvulas 1313,662 589,881 ,092 -149,70 2777,03
coils 178,462 676,639 1,000 -1500,13 1857,06
coils válvulas 1135,200 589,881 ,181 -328,17 2598,57
espuma -178,462 676,639 1,000 -1857,06 1500,13
Games-Howell válvulas espuma -1313,662 637,978 ,129 -2950,19 322,87
coils -1135,200 618,008 ,187 -2717,09 446,69
espuma válvulas 1313,662 637,978 ,129 -322,87 2950,19
coils 178,462 807,254 ,973 -1837,68 2194,60
coils válvulas 1135,200 618,008 ,187 -446,69 2717,09
espuma -178,462 807,254 ,973 -2194,60 1837,68
RVb Bonferroni válvulas espuma -1058,837 488,454 ,106 -2270,59 152,91
coils -1024,222 488,454 ,124 -2235,97 187,53
espuma válvulas 1058,837 488,454 ,106 -152,91 2270,59
coils 34,615 560,295 1,000 -1355,36 1424,59
coils válvulas 1024,222 488,454 ,124 -187,53 2235,97
espuma -34,615 560,295 1,000 -1424,59 1355,36
Games-Howell válvulas espuma -1058,837 470,338 ,085 -2243,58 125,91
coils -1024,222 543,478 ,171 -2409,02 360,58
espuma válvulas 1058,837 470,338 ,085 -125,91 2243,58
coils 34,615 629,314 ,998 -1540,54 1609,77
coils válvulas 1024,222 543,478 ,171 -360,58 2409,02
espuma -34,615 629,314 ,998 -1609,77 1540,54
Resultados
TesisDoctoral 105
4.2RESULTADOSDEESTADÍSTICAANALÍTICA
4.2.1Evolucióndelosparámetrosfuncionalesrespiratoriosycalidaddevida
• FEV1
Lamediade laFEV1basaldelgrupodepacientes intervenidosconválvulasesde
940mlquedisminuyehasta868.75mlalos12meses;enlospacientesintervenidoscon
espuma la media antes de la intervención es de 934.55 ml que se incrementa hasta
992.73alos12mesesmejorandosucapacidadrespiratoria;enlospacientesintervenidos
con Coils la media del FEV1 basal fue de 1085 ml, aumentando ligeramente hasta los
1102.50mlalos12meses.(Tabla26)
Tipodetratamiento n Media Desviaciónestándar
ValorabsolutoFEV1basal válvulas 24 940.00 340.21
espuma 11 934.55 220.87
coils 8 1085.00 384.29
Total 43 965.58 320.87
ValorabsolutoFEV16m válvulas 24 913.75 291.88
espuma 11 1142.73 638.45
coils 8 1127.50 433.05
Total 43 1012.09 433.01
ValorabsolutoFEV112m válvulas 24 868.75 403.85
espuma 11 992.73 408.12
coils 8 1102.50 440.44
Total 43 943.95 412.24
Tabla26
SirealizamosunanálisismultivariantemedianteunANOVAdemedidasrepetidas
parapoderverelefectodelainteraccióndelavariabletiempodeseguimientoyeltipo
de intervención que reciben los pacientes obtenemos los resultados mostrados en la
tabla27
Resultados
TesisDoctoral 106
La FEV1 medida en valor absoluto no muestra diferencias significativas en la
interacciónentrelasmedidastomadasenlosseguimientosalospacientesdiferenciando
portipodeintervención.Tampocoexistendiferenciasentrelasmedicionesbasalesylos
seguimientosde6y12mesesparaningunadelastresintervenciones.(Gráfica6)
AnálisisusandoANOVAconmedidasrepetidas
F p-valor
Interacciónseguimiento*tipodeintervención 1.363 0.254
Efectodelseguimiento 1.590 0.210
Efectodelaintervención 1.074 0.351
Esfericidadasumida.PruebadeMauchly:W=0.881;p-valor=0.085
Tabla27
Gráfica6
Resultados
TesisDoctoral 107
• FEV1(%) Lamedia del porcentaje del FEV1basal del grupo de pacientes intervenidos con
válvulas es de 36% que disminuye hasta, 34.08% a los 12 meses; en los pacientes
intervenidos con espuma la media antes de la intervención es de 34.58% que se
incrementa hasta 37.55% a los 12 meses mejorando levemente su capacidad
respiratoria;enlospacientesintervenidosconCoilslamediadelporcentajedelFEV1fue
de39.80%,aumentandohastalos40.88%alos12meses.(Tabla28)
Tipodetratamiento n Media Desviaciónestándar
%FEV1postBDbasal válvulas 24 36.00 13.10
espuma 11 34.64 7.28
coils 8 39.80 11.71
Total 43 36.36 11.52
%FEV1postBD6m válvulas 24 34.58 11.02
espuma 11 38.91 12.77
coils 8 40.75 13.37
Total 43 36.84 11.92
%FEV1postBD12m válvulas 24 34.08 11.08
espuma 11 37.55 14.08
coils 8 40.88 14.09
Total 43 36.23 12.44
Tabla28
La FEV1 medida en porcentaje no muestra diferencias significativas en la
interacciónentrelasmedidastomadasenlosseguimientosalospacientesdiferenciando
portipodeintervención,aunquesimuestratendenciaalasignificaciónconunp-valorde
0,057 < 0,1. Esta falta de significación puede venir dada por un tamaño muestral
insuficienteparadetectarla,lapotenciadeltestesdel56,3%.(Tabla29)
Tampoco existen diferencias significativas entre las mediciones basales y los
seguimientosde6y12mesesparaningunadelastresintervenciones.(Gráfica7)
Resultados
TesisDoctoral 108
AnálisisusandoANOVAconmedidasrepetidas
F p-valor
Interacciónseguimiento*tipodeintervención 1,542 0,198
Efectodelseguimiento 0,583 0,560
Efectodelaintervención 0,748 0,480
Esfericidadasumida.PruebadeMauchly:W=0,931;p-valor=0,248
Tabla29
Gráfica7
• TLC Lamediade laTLCbasaldel grupodepacientes intervenidos conválvulasesde
6882.08mlqueaumentaligeramentehastalos6911.25alos12meses;enlospacientes
intervenidos con espuma la media antes de la intervención es de 7962 ml disminuye
hasta 6919.09ml a los 12mesesmejorando levemente el atrapamiento aéreo; en los
pacientesintervenidosconCoils,lamediadelaTLCerade8795mlqueselogródisminuir
a7688.75mlalos12meses.(Tabla30)
Resultados
TesisDoctoral 109
Tabla30
Sí hay efecto significativo en la interacción tiempo de seguimiento tipo de
intervención(p=0,05)esdecirconcadaintervención,laevolucióndelaTLCeneltiempo
esdiferente(Tabla31):
§ Conloscoilssepartedeunasituaciónbasalpeorconmayordatosde
atrapamientoaéreoyseobservaunadisminuciónprecozdelosvalores
de laTLCa los6mesesaunquecondiscretoempeoramientoa los12
meses.(Gráfica8)
§ Conlaespumasucedealgosimilar,aunquesepartedeunosvaloresde
laTLCmenoselevados,yseproduceunareducciónmáspaulatinadela
TLCquesemantienehastalos12meses.
§ Con las válvulas se produce una disminución de la TLC pero mucho
menosrelevantealos6mesesyempeoraligeramentealos12meses.
Tipodetratamiento n Media Desviaciónestándar
TLCb válvulas 24 6882.08 1333.15
espuma 11 7962.73 2182.19
coils 8 8795.00 2087.37
Total 43 7514.42 1851.14
TLC6 válvulas 24 6678.75 1307.94
espuma 11 7137.09 841.51
coils 8 7316.25 1697.41
Total 43 6914.60 1288.84
TLC12 válvulas 24 6911.25 1319.49
espuma 11 6919.09 819.53
coils 8 7688.75 1612.08
Total 43 7057.91 1280.47
Resultados
TesisDoctoral 110
AnálisisusandoANOVAconmedidasrepetidas
F p-valor
Interacciónseguimiento*tipodeintervención 3.232 0.050
Efectodelseguimiento - -
Efectodelaintervención - -
Elp-valorestáajustadoporelépsilondelímiteinferioralnoexistiresfericidad.Prueba
deMauchly:W=0,413;p-valor<0,001
Tabla31
Porlotantoexisteinteracciónparalamejoríadelatrapamientoaéreo.
Gráfica8
• TLC(%)
LamediadelporcentajedelaTLCdelgrupodepacientesintervenidosconválvulas
es de 118.67 que disminuye ligeramente a los 6 meses (116.13%) para luego
incrementarse hasta los 121.71% a los 12 meses; en los pacientes intervenidos con
espumalamediaantesdelaintervenciónesde130.82%ydisminuyehasta110.45%alos
12mesesmejorando levemente el atrapamiento aéreo. En los pacientes intervenidos
conCoilslamediadelporcentajedelaTLCfuede148.88%quedisminuyóa144.38%a
Resultados
TesisDoctoral 111
los12meses.(Tabla32)
Existendiferenciassignificativasenla interaccióndelseguimientoeneltiempoa
lospacientesyeltipodeintervenciónqueselesharealizado.(Tabla33)(Gráfica9)
§ Los pacientes que son intervenidos con válvulas mejoran ligeramente a los 6
mesessusvaloresdeTLCperoestosempeoranalos12meses..
§ Lospacientesquerecibenespumamejoransusresultadostantoenelcortocomo
enellargoplazo.
§ Lospacientesintervenidosconcoilssimejorandrásticamentealos6mesespero
vuelvenaempeoraralos12mesessinllegaralosvaloresbasales.
Tabla33.AnálisisusandoANOVAconmedidasrepetidas
F p-valor
Interacciónseguimiento*tipodeintervención 3.372 0.01
Efectodelseguimiento -- --
Efectodelaintervención -- --
Elp-valorestáajustadoporelépsilondelímiteinferioralnoexistiresfericidad.Pruebade
Mauchly:W=0,925;p-valor0,219
Tipodetratamiento n Media Desviaciónestándar N
%TLCbasal
válvulas 24 118.67 21.18 24
espuma 11 130.82 26.41 11
coils 8 148.88 29.00 8
Total 43 127.40 26.19 43
%TLC6m
válvulas 24 116.13 24.70 24
espuma 11 115.82 11.51 11
coils 8 122.88 15.52 8
Total 43 117.30 20.32 43
%TLC12m
válvulas 24 121.71 26.36 24
espuma 11 110.45 13.58 11
coils 8 140.38 34.90 8
Total 43 122.30 26.95 43
Tabla32
Resultados
TesisDoctoral 112
Gráfica9
• RV(%) LamediadelporcentajedelRVdelgrupodepacientes intervenidosconválvulas
es de 190% que aumenta ligeramente hasta los 200% a los 12 meses; en los
pacientes intervenidos conespuma lamediaantesde la intervenciónesde224%y
disminuye hasta 182% a los 12 meses mejorando el atrapamiento aéreo; en los
pacientes intervenidos con coils la media del porcentaje del RV es de 242% que
disminuyehastalos205%alos12meses.(Tabla34)
Tipodetratamiento n Media Desviaciónestándar
%RVbasal válvulas 24 190.17 57.65
espuma 11 216.18 50.62
coils 8 257.88 75.91
Total 43 209.42 63.73
%RV6m válvulas 24 192.33 55.88
espuma 11 181.55 26.89
coils 8 191.38 37.75
Total 43 189.40 46.28
%RV12m válvulas 24 200.46 54.33
espuma 11 173.73 36.81
coils 8 205.25 48.62
Total 43 194.51 49.88
Tabla34
Resultados
TesisDoctoral 113
Existeinteracciónsignificativaentrelavariableseguimientoytipodeintervención
(p=0.01):(Tabla35)
§ Los pacientes intervenidos con coils parten de un situación basal peor pero
mejorantantoalos6comoalos12meses.
§ Lospacientesintervenidosconespumatienenunamejoríacontinuatantoalos6
comoalos12meses.
§ Los pacientes que son intervenidos con válvulas parten de una situaciónmejor
que los anteriores ymejoran ligeramentea los6mesesperoa los12meses su
situaciónhaempeoradoinclusoenrelaciónalasituaciónbasal.
AnálisisusandoANOVAconmedidasrepetidas
F p-valor
Interacciónseguimiento*tipodeintervención 7.421 0.010
Efectodelseguimiento -- --
Efectodelaintervención -- --
Esfericidadasumida.PruebadeMauchly:W=0,924;p-valor=0,283
Tabla35
Gráfica10
Resultados
TesisDoctoral 114
• RV/TLC La media del porcentaje del RV/TLC del grupo de pacientes intervenidos con
válvulasesde151,63%queaumentaligeramentehastalos160,73%alos12meses;
en los pacientes intervenidos con espuma lamedia antes de la intervención es de
159,09%ydisminuyehasta144%alos12mesesmejorandoelatrapamientoaéreo;en
lospacientesintervenidosconcoilslamediadelporcentajedelRV/TLCesde158.50%
quedisminuyehastalos153.75%alos12meses.(Tabla36)
Tabla36
No existe interacción significativa entre la variable seguimiento y tipo de
intervención.(Tabla37)
AnálisisusandoANOVAconmedidasrepetidas
F p-valor
Interacciónseguimiento*tipodeintervención 2,441 0,104
Efectodelseguimiento 0,316 0,577
Efectodelaintervención 0,252 0,779
Elp-valorestáajustadoporelépsilondelímiteinferioralnoexistiresfericidad.
PruebadeMauchly:W=0,686;p-valor<0,001
Tabla37
Tipodetratamiento n Media Desviaciónestándar
%RV/TLCbasal válvulas 24 151.63 32.91
espuma 11 159.09 16.79
coils 4 158.50 27.23
Total 39 154.44 28.30
%RV/TLC6m válvulas 24 157.50 23.35
espuma 11 148.82 22.84
coils 4 156.00 35.24
Total 39 154.90 24.09
%RV/TLC12m válvulas 24 160.73 23.69
espuma 11 144.00 28.58
coils 4 153.75 37.97
Total 39 155.29 26.91
Resultados
TesisDoctoral 115
Gráfica11
• TM6M LamediadelTM6Mdelgrupodepacientesintervenidosconválvulasesde392.88
metrosquevaempeorandoprogresivamentehastalos340metrosalos12meses;en
lospacientesintervenidosconespumalamediaantesdelaintervenciónesde356.82
metros y aumenta ligeramente a 365.94 metros a los 12 meses; en los pacientes
intervenidos con coils la media del TM6M es de 361.13 pero empeora a 335.13
metrosalos12meses.(Tabla38)
Tipodetratamiento n Media Desviaciónestándar
TM6Mbasal válvulas 24 395.88 106.56
espuma 11 356.82 121.87
coils 8 361.13 103.54
Total 43 379.42 109.05
TM6M6m válvulas 24 378.92 117.12
espuma 11 347.91 141.61
coils 8 345.50 104.14
Total 43 364.77 119.81
TM6M12m válvulas 24 340.00 121.85
espuma 11 365.64 155.18
coils 8 335.13 127.41
Resultados
TesisDoctoral 116
Seobservaunatendenciaalasignificaciónenlainteracciónvariableseguimientoy
tipodeintervención(p=0.098)debidoalpequeñotamañomuestralyunapotenciadel
testbajadel35.8%,loquepodríaindicarquelaintervenciónconespumaeslaúnicaque
podríaincrementarladistanciadelTM6M.
AnálisisusandoANOVAconmedidasrepetidas.
F p-valor
Interacciónseguimiento*tipodeintervención 2.464 0.098
Efectodelseguimiento 2.675 0.110
Efectodelaintervención 0.155 0.857
Elp-valorestáajustadoporelépsilondelímiteinferioralnoexistiresfericidad.
PruebadeMauchly:W=0,612;p-valor<0,001
Tabla39
Gráfico12
Total 43 345.65 129.28
Resultados
TesisDoctoral 117
• CuestionarioStGeorgeLa media de la puntuación total del cuestionario de calidad de vida St George
basal fue de 57.07, permaneciendo prácticamente sin cambios a los 6 y 12meses.
Paralaintervencióndeespuma,lamediadelStGeorgebasalfuede57.09conmejoría
delapuntuaciónalos6y12mesesyparalaintervencióndecoils,deunapuntuación
basalde57.43sedisminuyea44.98.(Tabla41)
Tabla40
Sin embargo según el análisis ANOVA con medias repetidas, no se encontró
interacciónsignificativaentrelavariableseguimientoytipodeintervención,perosíuna
tendenciaalasignificacióneneltiempodeseguimiento(p=0.065),esdecir,lasituación
de los pacientes no es la misma en los seguimientos que en la situación basal
produciéndose una mejoría en su resultado, aunque no existen diferencias en la
evolución de los pacientes en función del tipo de intervención a la que hayan sido
sometidos(p=0.687).(Tabla42)
Tipodetratamiento n Media Desviaciónestándar
StGeorgebasal válvulas 23 57.07 14,69
espuma 11 57.09 16,47
coils 9 57.43 14,71
Total 43 57.15 14,79
StGeorge6m válvulas 23 55.37 15,60
espuma 11 53.76 19,96
coils 9 48.99 25,50
Total 43 53.59 18,77
StGeorge12m válvulas 23 55.94 15,97
espuma 11 53.98 19,11
coils 9 44.89 30,40
Total 43 53.12 20,39
Resultados
TesisDoctoral 118
AnálisisusandoANOVAconmedidasrepetidas
F p-valor
Interacciónseguimiento*tipodeintervención 1.201 0.312
Efectodelseguimiento 3.595 0.065
Efectodelaintervención 0.378 0.687
Elp-valorestáajustadoporelépsilondelímiteinferioralnoexistiresfericidad.
PruebadeMauchly:W=0,670;p-valor<0,001
Tabla42
Gráfica13
El resto de parámetros funcionales, grado de disnea y niveles de pO2, no
mostraron interacción significativa entre la variable tiempo de seguimiento y tipo de
intervención.
Resultados
TesisDoctoral 119
4.2.2Factorespronósticosqueinfluyeronenlapresenciade complicaciones Cuando se analizaron los posibles factores pronósticos que tenían un impacto
significativo sobre la presencia de complicaciones futuras (principalmente neumotórax,
agudizacióndelaEPOCyNeumonía)teniendoencuentalascaracterísticasbasalesdela
muestra,seobtuvolossiguientesresultados:
Porcentajesdecomplicacionessegúneldispositivo
Neumotórax AgudizaciónEPOC Neumonía
Válvulas 60% 73.3% 25%
Espuma - 20% 37.5%
Coils 40% 6.7% 37.5%
Se observó que las mujeres presentaban mayor riesgo de padecer Neumonías
comocomplicaciónalargoplazodeformaestadísticamentesignificativa(p=0.037)ycon
tendenciaalasignificaciónparalasagudizacionesdelEPOC(p=0.064).Lospacientessin
oxigenoterapiadomiciliariadesarrollabanconmásfrecuenciaNeumotórax(p=0.049)y
los quepresentaban ingresosprevios pormotivos respiratorios teníanmayor riesgode
sufrir agudizaciones de su EPOC (p = 0.014). Por otra parte una puntuación del índice
BODE> 4 condicionabaunmayor riegodeNeumonías (p = 0.047). La existencia deun
Enfisema Heterogéneo de predominio en LLII sobre todo de tipo centrolobulillar
exclusivamente hacía más frecuente el desarrollo de Neumotórax (p = 0.054) y de
agudizaciones de la EPOC (p = 0.041). Por último la ausencia de ventilación colateral
favorecíalaaparicióndeagudizacionesdelaEPOC(p=0.016).
Tabla43Factorespronósticosqueinfluyeronenlapresenciadecomplicaciones
Neumotórax Agudización
EPOC
Neumonia
no si no si no si
Sexovarón 32 3 21 13 27 8
mujer 14 2 14 2 16 0
Tipodetratamiento
válvulas 23 3 15 11 24 2
espuma 13 0 10 3 10 3
coils 10 2 10 1 9 3
Resultados
TesisDoctoral 120
Oxigenoterapiadomiciliariano 16 4 13 7 18 2
si 30 1 22 8 25 6
Desnutridono 37 4 29 11 35 6
si 9 1 6 4 8 2
Comrobilidadesno 20 3 15 7 19 4
si 26 2 20 8 24 4
HTAno 33 4 24 12 32 5
si 13 1 11 3 11 3
Cardiopatíano 38 4 27 14 36 6
si 8 1 8 1 7 2
Ingresospreviosno 35 4 30 8 34 5
si 11 1 5 7 9 3
Otracomorbilidadresp
no 36 4 28 11 34 6
Colonizaciónbronquial 4 0 3 1 3 1
neumotóraxprevio 1 0 1 0 1 0
TBC 4 1 3 2 5 0
Capulmón 1 0 0 1 0 1
PuntuaciónBODE
Leve 4 0 2 2 2 2
moderado-alto 27 4 24 7 28 3
terminal 7 1 6 1 5 3
Distribuciónenfisemapor
TAC
Homogéneo 4 1 4 1 3 2
Heterogéneo 42 4 31 14 40 6
TipoenfheterogéneoLLSS
Centrolobulillar 17 3 13 6 15 5
Paraseptal 3 0 3 0 3 0
Panlobulillar 18 2 14 6 18 2
Centrolobulillar+Paraseptal 3 0 2 1 3 0
Centrolobulillar+
Panlobulillar3 0 1 2 2 1
TipoenfheterogéneoLLII
Centrolobulillar 9 2 10 0 9 2
Paraseptal 0 1 0 1 0 1
Panlobulillar 8 0 5 3 5 3
Centrolobulillar+Paraseptal 1 0 1 0 1 0
Centrolobulillar+
Panlobulillar0 0 0 0 0 0
Ventilacióncolateralno 25 2 15 12 21 6
si 21 3 20 3 22 2
Resultados
TesisDoctoral 121
Tabla44
4.2.3Factorespronósticosqueinfluyeronenlamortalidad La mortalidad global al año de los pacientes intervenidos fue del 37.3%
distribuidos de la siguiente manera según el tipo de intervención aplicada: Válvulas
25.51%,Espuma9.81%yCoils1.98%.(Tabla45)
Tabla45
PruebadeChicuadradodePearson
Neumotórax
AgudizaciónEPOC Neumonía
Chicuadrado p Chicuadrado p Chicaudrado p
Sexo 0.192 0.662 3.431 0,064 4.338 0.037
Tipodetratamiento 2.141 0.343 4.462 0.107 2.580 0.275
Oxigenoterapiadomiciliaria 3.868 0.049 0.397 0.529 0.804 0.370
Desnutrición 0.001 0.981 0.595 0.440 0.175 0.676
Comorbilidades 0.497 0.481 0.062 0.804 0.092 0.762
HTA 0.155 0.694 0.680 0.409 0.481 0.488
Cardiopatía 0.021 0.884 1.865 0.172 0.353 0.552
Ingresosprevios 0.038 0.845 6.036 0.014 1.029 0.310
Otrascomorbilidadesresp 1.242 0.871 3.107 0.540 6.768 0.149
PuntuaciónBODE 0.581 0.748 1.888 0.389 6.121 0.047
DistribuciónenfisemaTAC 0.652 0.419 0.265 0.607 2.478 0.115
TipoenfheterogéneoLLSS 1.526 0.822 3.137 0.535 3.493 0.479
TipoenfheterogéneoLLII 7.636 0.054 8,281 0.041 3.794 0.285
Ventilacióncolateral 0.373 0.54 5.832 0.016 1.853 0.173
25,51%
9,81%
1,98%
Válvulas Espumaselladora
Coils0
5
10
15
20
25
30
Mortalidadglobal
Válvulas
Espumaselladora
Coils
Resultados
TesisDoctoral 122
Paraanalizarlosposiblesfactorespronósticosqueteníanunimpactosignificativo
sobrelamortalidadalargoplazo,seestudiaronlasvariablesindependientesrelacionadas
conlosestudiosbasales.
Las características clínicasbasalesde lospacientesnoalcanzaron la significación
estadística dado el pequeño tamaño de la muestra, si bien se observa una cierta
tendenciaa lamismaenlasmujeres(p=0.065)yunpredominiodelamortalidada los
que se le aplicaron válvulas endobronquiales (p = 0.047). El resto de las variables
analizadas, que incluyeron la oxigenoterapia domiciliaria, presencia de comorbilidades
(HTA, cardiopatía, otras comorbilidades respiratorias) la desnutrición, la puntuación
BODE,yladistribucióndelenfisemaporTAC,noalcanzaronlasignificaciónestadística.
Tabla46Factorespronósticosqueinfluyenenlamortalidad
Exitusno si
Sexovarón 19 16
mujer 13 3
Tipodetratamiento
válvulas 13 13
espuma 8 5
coils 11 1
Oxigenoterapiadomiciliariano 14 6
si 18 13
Desnutridono 28 13
si 4 6
Comorbilidadesno 16 7
si 16 12
HTAno 22 15
si 10 4
Cardiopatíano 26 16
si 6 3
Ingresospreviosno 27 12
si 5 7
Otracomorbilidadresp
no 27 13
colonizaciónbronquial 2 2
neumotóraxprevio 1 0
TBC 2 3
Capulmon 0 1
PuntuaciónBODE
Leve 3 1
moderado-alto 22 9
terminal 3 5
Distribuciónenfisemapor Homogéneo 4 1
Resultados
TesisDoctoral 123
TAC Heterogéneo 28 18
TipoenfheterogéneoLLSS
Centrolobulillar 12 8
Paraseptal 1 2
Panlobulillar 14 6
Centrolobulillar+Paraseptal 1 2
Centrolobulillar+Panlobulillar 2 1
TipoenfheterogéneoLLII
Centrolobulillar 9 2
Paraseptal 0 1
Panlobulillar 7 1
Centrolobulillar+Paraseptal 1 0
Centrolobulillar+Panlobulillar 0 0
Ventilacióncolateralno 13 14
si 19 5
Tabla47
Cuando a los pacientes se les evaluaba la presencia de ventilación colateral
medianteelSistemaChartis®sedeterminóquelaausenciadelamismadeformageneral
conllevabamayormortalidaddel73.6%, conunniveldesignificaciónestadísticadep=
0.022yunoddsratioOR=4.09conIC95%(1.18a14.16),esosignificaqueelriesgode
morir de los pacientes sin ventilación colateral es 4 veces más que los pacientes con
PruebadeChicuadradodePearson
Exitus
Chicuadrado p
Sexo 3.415 0.065
Tipodetratamiento 6.109 0.047
Oxigenoterapiadomiciliaria 0.741 0.389
Desnutrición 2.753 0.097
Comorbilidades 0.843 0.361
HTA 0.622 0.430
Cardiopatía 0.072 0.789
Ingresosprevios 2.983 0.084
Otrascomorbilidadesresp 4.049 0.399
PuntuaciónBODE 3.325 0.190
DistribuciónenfisemaTAC 0.706 0.401
TipoenfheterogéneoLLSS 2.665 0.615
TipoenfheterogéneoLLII 4.713 0.194
Ventilacióncolateral 5.230 0.022
Resultados
TesisDoctoral 124
ventilación colateral. Lospacientes con ausenciade ventilación colateral correspondían
ensumayorparteapacientesconenfisemaheterogéneo.
Concretamente, en el grupo de variables relacionadas con el procedimiento, la
aplicación de válvulas endobronquiales generó una mortalidad estadísticamente
significativa (p = 0.047) sin diferencias según el tipo de válvula utilizada (Spiration® o
Zephyr®)eindependientementedesulocalizaciónanatómica(p=0.619).
Discusión
TesisDoctoral 125
6. DISCUSIÓN
Discusión
TesisDoctoral 126
5.DISCUSIÓN
Al revisar los datos de nuestro trabajo nos ha sorprendido gratamente encontrar
múltiplesfactorespronósticosqueinfluyensobrelosriesgosdemorbilidadymortalidad
de los pacientes sometidos a las tres técnicas de reducción de volumen pulmonar
endoscópicas.Analizandoexhaustivamente la literaturanohayningunapublicaciónque
comente estos factores, ni tampoco que compare las tres intervenciones, lo cual nos
obligaarevisarlosdatos.
Aligualqueenpublicacionesprevias,nuestrospacientestienenunaedadavanzaday
están gravemente enfermos: media de FEV1 basal de 922.88 ml (35%), media del
porcentaje deDLCO 37%,media del RV basal de 4720.20ml (212%),media de TLC de
7529 ml (128%), más de la mitad presentan régimen de oxigenoterapia domiciliaria,
presenciadeotras comorbilidades (fundamentalmentecardiovasculares)enun55.8%y
una puntuación en el cuestionario StGeorge basal del 58.51, lo que podría explicar la
disminucióndelatasademejoraconeltiempoenalgunosparámetrosdescritoseneste
estudioyestarreflejandolaprogresióncontinuadelenfisemayladeclinaciónnaturalde
lafunciónpulmonar.
En este trabajohemosquerido aglutinar las principales variablespronósticasde la
EPOC en el índice BODE propuesto por Celli et al., cuyo principal aporte radica en su
capacidadparapoderpredecir lamortalidadde lospacientesconEPOC:un incremento
deunpuntoenelíndiceBODEseasociaaunaumentodel34%enlamortalidadportodas
las causas (HR 1.34; IC del 95%, 1.26-1.42, p < 0.001) y del 62% en lamortalidad por
causarespiratoria(HR=1.62;ICdel95%,1.48-1.77;p<0.001).
Nuestra puntuaciónmedia del índice BODE es de 5.53, lo que implica un 40% de
mortalidad esperada al año. Los pacientes tratados endoscópicamente presentan una
mortalidadesperadaalañodel37.3%,similaralaencontradasegúnelíndiceBODEconlo
cualestostratamientosendobronquialesnoincrementanlamortalidadesperada,esmás,
aumentan la supervivencia sobre todo en aquellos que recibieron tratamientos con
espumaycoils.Estedatonopublicadohastalaactualidad,resultaalentadorpuestoque
Discusión
TesisDoctoral 127
demuestraquelastécnicasendoscópicasparaeltratamientodelenfisemagravepredicen
unfuturoprometedor.
Hemos detectado un aumento de la mortalidad en pacientes con enfisema
centrolobulillar lo cual se explica porque este tipo de enfisema presenta un mayor
componentedefibrosisperibronquiolareinflamacióndelasvíasaéreasqueproduceuna
disminución más acentuada en los flujos pulmonares comparado con otros tipos
morfológicos de enfisema como el panacinar. Esto contribuye además a un
empeoramientode larelaciónventilación/perfusiónypeoroxigenación,aumentando la
mortalidadyriesgodeneumotórax,segúnlodescritoenpublicacionesanteriores.137
Demanera sorprendente en nuestro trabajo observamos que existe un riesgo de
mortalidadcuatrovecessuperiorenlospacientesquenopresentanventilacióncolateral
medido por el sistema Chartis®, respecto a los pacientes sin ventilación colateral (p =
0.022).Laventilacióncolateralsedefinecomolaventilacióndelasestructurasalveolares
a través de canales o colaterales que amodo de bypass evitan las zonas dañadas del
pulmónyalcanzanregionessanas,medianteungradientedepresión.Estefenómenode
la ventilación colateral que parece predominar en el enfisema, es actualmente una
cuestión clave para la elección de las técnicas de reducción de volumen pulmonar
endoscópico.138
En un pulmón sano la ventilación colateral la conforman poros interalveolares139,
comunicaciones bronquioloalveolares accesorias 140 y bronquiolos respiratorios
accesorios141quesecomunicanentrebronquiolos,peronosonrelevantes.Sinembargo,
enelenfisemapulmonar,ladestrucciónpulmonarpuedeoriginarademásnuevoscanales
entre cisuras, puesto que la obstrucción del flujo aéreo genera desigualdades en la
ventilaciónpulmonarcreandogradientesdepresión142,143yflujoaéreointerlobar.
Si el área del pulmón que está completamente obstruida no presenta ventilación
colateral, laspresionesde losgasesalveolaresseequilibrancon lapresiónde lasangre
venosamixta, con lo cual el gas alveolar se absorbe y se produce una atelectasia. Sin
embargosilazonaobstruidapresentaventilacióncolateral,éstapermitemantenercierto
grado intercambio gaseoso con lo cual se puede mantener un nivel adecuado de
intercambiogaseosoyoxigenaciónapesardelaobstruccióngravealflujoaéreo.144Este
razonamiento puede explicar el hecho del incremento del riesgo demortalidad en los
Discusión
TesisDoctoral 128
pacientes sin ventilación colateral al empeorar el intercambio gaseoso general y
presentarmenor tolerancia a la obstrucción al flujo aéreo. También explicaría lamala
evolución clínico funcional de los paciente sometidos al tratamiento con válvulas
endobronquialescuyaindicaciónfundamentaleselenfisemaheterogéneosinventilación
colateral, con mayor riesgo de sufrir agudizaciones de su EPOC (28.8%) y muerte
(25.51%).Alavistadenuestrosresultadosy locomentado,quizásseaprecisovalorarsi
realmente es condición “sine qua non” la determinación de la existencia o no de
ventilación colateral para asentar las indicaciones de las técnicas de reducción de
volumenpulmonar.
Lascomplicacionesmásfrecuentementeobservadasennuestroestudiofueronla
neumonía(15.4%),neumotórax(9.6%)yagudizacióndelEPOC(28.8%).Llamalaatención
la baja tasa de neumotórax que obtuvimos al contrario de otras series 145 , que
habitualmente son secundarios a los cambios bruscos del volumen pulmonar y no a
causas iatrogénicas relacionadas con la implantación del dispositivo 146 En nuestra
muestra, el dispositivoquepresentamayornúmerode complicaciones son las válvulas
endobronquialesquetambiénsonlasquemayormortalidadpresentan.
Porotraparte,hemosdeterminadoque lasprincipales técnicasde reducciónde
volumen pulmonar endoscópico que consiguen mejorar el atrapamiento aéreo son
fundamentalmente la espuma selladora y los coils con un patrón de descenso del RV
variabledependiendodelasituacióndehiperinsuflaciónbasal,detalmaneraquecuanto
mayoreselatrapamientoaéreo,mejorvaaserlarespuesta.Lareduccióndelosvalores
delRVtraslosprocedimientosendoscópicoshansidobienconstatadosenlasdiferentes
publicaciones si bien hay que tener en cuenta que establecen como parámetro
fundamentaldelamejoríafuncionallosvaloresdelFEV1.Peroenningunodeellosseha
relacionadoelvalordelRVbasalcomofactorpredictordelarespuestaalos6mesesyal
año.
Ennuestrotrabajo,enelcasodeespumaycoilsseobservaunarápidamejoríadel
atrapamientoaéreoalos6meses,siendomásacusadaenloscoils(mejoríade-66.5%)y
máspaulatina en el casode la espuma (mejoría de -34.63%) la cual semantieneenel
Discusión
TesisDoctoral 129
tiempo(mejoríatotalalos12mesesde-42.45%);posteriormenteenelcasodeloscoils
existeunempeoramientodelatrapamientoaéreoalos12meses(sinllegaralosvalores
basales) y en válvulas, algo que no ocurre con la espuma. Por tanto, la reducción del
atrapamientoaéreoenloscasostratadosconespumaesmantenidaypersistealaño.En
estesentidoexistengruposdetrabajoqueaportanresultadossimilarescon laespuma:
en un estudio publicado por Kramer et al147se observa que con la intervención de
espumaelRValos3mesesdisminuye-10.9%±18.2%,p=0.036(-639±894ml);alos6
meses-7.1±19.3%p=0.27yalos12mesesdisminuye-15.9%±18.8%p=0.04.Enelcaso
de lospacientestratadosconcoilshayunempeoramientocon leveaumentodelRV al
año,patrónevolutivoquetambiénseobservaenotrostrabajospublicados148dondelos
resultados favorables a corto plazo disminuyen con el tiempo. En este sentido existen
otrosgruposdondetambiénseobservaquelosresultadosfavorablesacortoplazoenel
atrapamientoaéreodisminuyenconeltiempo.
Ladisminuciónsignificativade laRVobservada inicialmentea los6meses tanto
con la intervención de espuma como la de coils, condiciona un aumento del volumen
capilardebidoaunamejoradelafuncióncardíaca(igualquelosucedidoconlacirugíade
reduccióndevolumenpulmonar)yaseaatravésdeunareduccióndelaoscilacióndela
presión intratorácica o debido a un reclutamiento de capilares adicionales en áreas de
pulmón comprimido que son capaces de reexpanderse mejorando la relación
ventilación/perfusiónyportantolaoxigenaciónyladinámicarespiratoria.Peroalavista
delosresultadosobtenidosnospreguntamoslacausaquemotivaeldeclinarmásrápido
delVRconloscoilsadiferenciadeloquesucedeconlaespuma.Segúnlaexperienciade
otrosgrupos,sesugierequenoesnecesarioelcolapsolobarexclusivamente(esdecir,la
formación de atelectasias de absorción) para mejorar el atrapamiento aéreo sino que
además intervienen otros mecanismos fisiológicos. Por lo tanto, es posible que la
retracción del parénquima dañado que ocasionan los coils provoque además una
reducción de la hiperinsuflación dinámica, una redistribución de la ventilación alveolar
hacia zonas menos obstruidas del pulmón al tratarse de pacientes con enfisema
heterogéneo con ventilción colateral o enfisema homogéneo. Todo ello originaría una
disminuciónmásrápidadelRValos6mesesconrespectoalaespuma.149
Discusión
TesisDoctoral 130
Un estudio publicado por Hartman E. et al, ha mostrado que la mejoría del
atrapamientoaéreo(RV)queseconsideraclínicamenterelevanteesdel-6.8%al-8.6%(-
310mla -430ml) con respectoa losvaloresbasalesenpacientesconenfisemasevero
sometidos a tratamientos de reducción de volumen pulmonar endoscópicos, lo que
traduce mejoras de la capacidad del ejercicio y en calidad de vida. Sin embargo, en
nuestro estudio no hemos encontrado resultados estadísticamente significativos que
relacionenlamejoríadelRVconunamejoríadelacapacidaddelejercicioodelacalidad
de vida probablemente debido nuestro pequeño tamaño muestral, pero sí hemos
demostradoqueladisminucióndelRVinfluyesignificativamentesobrelamortalidadde
lospacientes tratadosendoscópicamente., sobre todoenel casodepacientes tratados
concoils.
Comparando publicaciones anteriores y nuestra experiencia clínica también
observamos un empeoramiento leve del RV a partir de los 6 meses150 lo que lleva a
plantearnos varias cuestiones: a) Si se justifica la inserción de nuevos dispositivos a
posterioriyaquéintervalopuestoquesegúnnuestraexperienciaconloscoils,seestima
quehaciendounaextrapolacióndelatendencia,alos5añosserecuperanlosvaloresde
RV basales; b) la cuestión de cómo seleccionar a los mejores candidatos para este
segundo tratamiento; c) sieste tratamientosecuencialdebe realizarseconelmismou
otrodispositivoendobronquial.Encualquiercaso,sólo losgrandesensayoscontrolados
aleotorizadospodránabordarestascuestiones.
Muchosestudiosnodudanentratardemanerasecuencialtantounilateralcomo
bilateralmente a los pacientes. No obstante, un estudio de Eberhardt et al, en el que
emplea válvulas endobronquiales, determinó categóricamente que la colocación de
válvulas de manera unilateral no secuencial conseguía mejores resultados clínicos y
funcionales.Sinembargoennuestroestudioprácticamente lamayoríade lospacientes
recibierontratamientobilateralysecuencial.
Porotraparte,ningunodelostresprocedimientosendoscópicos(válvulas,espumao
coils)aplicadoscomotratamientoalenfisemaseveroocasionaroncambiossignificativos
enelFEV1alos6mesesyalañocomoestáreferidoenlaliteratura.Segúnunestudiode
Discusión
TesisDoctoral 131
Ingenitoet al151, existen variospatronesde respuesta funcional de los tratamientosde
reduccióndevolumenpulmonarendoscópicos,comoseilustraenlatabla48:
• Patrón 1: El tratamiento no produce cambios fisiológicos, sin embargo los
pacientes se encuentran subjetivamentemejor tanto en las puntuaciones de la
disnea como en calidad de vida. Aunque este patrón puede beneficiar a los
pacientes,esdifícildedistinguirdeunefectoplacebo.
• Patrón 2: El tratamiento reduce el atrapamiento aéreo dinámico (RV), lo cual
mejoralacapacidaddelejercicio.Losvolúmenesestáticosylaespirometríanose
ven afectados. En este caso existe mejoría subjetiva de la disnea (debido a la
mejoríadelahiperinsuflacióndinámica)ypequeñoscambiosenelTM6M.
• Patrón3: El tratamiento reduce el atrapamiento aéreoestático y dinámico (RV)
conmínimos efectos sobre la TLC. Aumenta el FVC pero no el FEV1.Mejora la
disneaylacapacidaddelejercicio(TM6M).
• Patrón 4: El tratamiento reduce el atrapamiento aéreo estático y dinámico y la
TLC.HaymejorasdelFEV1yFVC.Mejoraladisneaylacapacidaddelejercicio.
En nuestro caso, no existe ningún patrón característico que se asemeje los descritos
siendoelquemásseajustaalaevoluciónfuncionalelpatrón2ó3;sinembargoalavista
de la ilustración el denominador común más significativo es la disminución de los
volúmenespulmonares,loquesecorrespondeconnuestrosresultadosobservados.
Tabla48
(Figures 1 and 2). This is the pattern of response observed withsuccessful LVRS and explained mechanistically by the Fessler-Permutt analysis (9).
In studies published to date, declines in lung function withinthe first 90 days of BLVR have been uncommon. When observed,these have been attributed to procedural complications orchronic obstructive pulmonary disease (COPD) exacerbationsrather than unexpected device failures or design faults. Whetherthere are specific groups of patients with emphysema at high risk
for BLVR, analogous to those identified in the NETT as high riskfor LVRS, remains to be determined (27).
EVs
Data from abstracts and seven manuscripts using the Emphasysvalve, and from a single manuscript using the Spiration valve,suggest that EVs are capable of producing initial responses thatspan this entire spectrum in patients with upper lobe em-
Figure 2. Patterns of response to bronchoscopic lungvolume reduction (BLVR) pattern 1: treatment producesno change in lung physiology. Pattern 2: treatmentreduces dynamic gas trapping (dynamic RV), whichimproves exercise capacity. Static volumes and spirometryare unaffected. Pattern 3: treatment reduces static anddynamic gas trapping (static RV and dynamic RV), but hasminimal effect on total lung capacity (TLC). FVC increases,but FEV1 does not. Pattern 4: treatment reduces static anddynamic gas trapping (static RV and dynamic RV) andTLC. FVC and FEV1 improve. Beyond a critical threshold,further reductions in TLC have a negative impact on VCand then FEV1, and the benefits of treatment diminish.
Figure 1. Patterns of response to bronchoscopic lung volume reduction (BLVR) therapy in terms of exercise capacity, lung volumes and recoil, andexpiratory flows. Pattern 1 produces no change in any objective parameters. Pattern 2 produces a beneficial effect in exercise capacity by alteringdynamic hyperinflation during exercise (A) through changes in regional lung impedance, without affecting static lung volumes and recoil (B) orexpiratory flows (C). Pattern 3 produces larger changes in exercise capacity by altering both static lung volumes (A and B) and dynamichyperinflation (A), but because lung recoil is not affected, maximal expiratory flows and FEV1 (C) do not substantially change. Pattern 4 produceschanges in exercise capacity (A) and residual lung volume (B) similar to pattern 3, but also results in an increase in FEV1 by improving maximalexpiratory flows (C) as a result of an increase in recoil pressure.
456 PROCEEDINGS OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY VOL 5 2008
textotexto
TLC
RV dinámico
CV
RV Estático
FEV1
Patrón 1 Patrón 2 Patrón 3 Patrón 4
Discusión
TesisDoctoral 132
A pesar de todo se observa una tendencia a la significación estadística en la
mejoría de la distancia recorrida en el test de lamarcha de los 6minutos cuando los
pacientes son sometidos a espuma selladora, no siendo así en el resto de las
intervenciones.152En un estudio piloto no hubomejoría en la actividad física 6meses
despuésdelastécnicasdereduccióndevolumenpulmonarendoscópico,apesardelas
mejora significativa del atrapamiento aéreo. Por otra parte, la disminución de la
hiperinsuflación pulmonar no se asoció con una mejora de la actividad física o de la
capacidaddeejercicio,encontrasteconsuasociaciónsignificativaconlareduccióndela
gravedad de la disnea. Este estudio indica que las técnicas de reducción de volumen
pulmonar endoscópicas puedemejorar sustancialmente la hiperinflación pulmonar y la
gravedaddisnea.Lamejoradeladisneapodríaindicarquelospacientespuedenrealizar
lasmismas actividadesmás cómodamente que antes del tratamiento. Sin embargo, la
mejoríadelatoleranciaalaactividadfísicanoestágarantizadoautomáticamente.Otros
métodos de tratamiento que aumentan la capacidad funcional en pacientes con EPOC
han mostrado resultados similares. Por ejemplo, un estudio reciente mostró que la
participaciónenunprogramaderehabilitaciónpulmonarnosetraduceautomáticamente
enunaumentode laactividad física153. � Inclusoaunqueel trasplantedepulmónpueda
mejorar la función pulmonar, la actividad físicamantiene se por debajo de los valores
normales y es significativamentepeorqueen lospacientes sanos.154 En conjunto, esto
sugiere que aunque se mejore el atrapamiento aéreo y la hipeinsuflación dinámica,
existen otros factores como la atrofia muscular crónica, la desnutrición, la afectación
multisistémica de la EPOC y/o factores psicológicos, como la motivación para ser
físicamenteactivoolaansiedad,quepuedencondicionarlaescasarespuestaalejercicio
traslastécnicasdereduccióndevolumenendoscópicas.
Además este estudio implica que es importante proporcionar un programa de
mejora de la actividad física después de que los pacientes sean intervenidos
endoscópicamente.Tal intervencióndebe incluirunprogramadeejercicioestructurado
con una atención específica para los músculos atróficos. Así mismo, los ejercicios se
debencombinarconlapromocióndelaactividadfísicaenlavidacotidiana,enunintento
delograrresultadossuperioresalargoplazo.
Elpresenteestudioanalizalamejoríadelatrapamientoaéreodelastresprincipales
técnicas de reducción de volumen pulmonar en un grupo de pacientes con enfisema
pulmonar avanzado (EPOC GOLD IV) durante un seguimiento de un año así como los
Discusión
TesisDoctoral 133
factores pronósticos de morbilidad y mortalidad que permitan asentar aún más las
indicaciones para el empleo de cada una de las intervenciones, aspecto no publicado
hastalaactualidad.
En conclusión, hemos podido comprobar con el presente trabajo que si bien la
mejoría funcional es leve en estos pacientes tratados con válvulas, espuma y coils,
aumentan la supervivencia con disminución de lamortalidad esperada. Se analizan los
factores relacionados con la morbilidad y mortalidad asociada a estos tratamientos
pudiendo determinar un grupo preciso de pacientes con mayor riesgo como serían
aquellos con un enfisema heterogéneo centrololobulillar de predominio de lóbulos
inferiores y además sin ventilación colateral. Estos datos son prometedores y pueden
contribuir a seleccionar mejor los grupos de pacientes a tratar con estas técnicas
endoscópicas.
Conclusiones
TesisDoctoral 134
6. CONCLUSIONES
Conclusiones
TesisDoctoral 135
6.CONCLUSIONES
1.Lostratamientosconespumaycoilsaumentanlasupervivenciaalañoalcompararcon
laesperada.
2.LamortalidadglobalalañoessimilaralaesperadasegúnelíndiceBODE,deformaque
estostratamientosendobronquialesnoincrementanlamortalidadesperada.
3. Lospacientesconausenciadeventilacióncolateralpresentanmayormortalidad (p=
0.022) presentando un riesgo de morir cuatro veces superior a los que presentan
ventilacióncolateral.
4. Las complicaciones más frecuentes asociadas a las tres técnicas son la neumonía
(15.4%),neumotórax(9.6%)yagudizacióndelEPOC(28.8%).
5.Lamortalidadglobalalañodelospacientesintervenidosfuedel37.3%distribuidosde
lasiguientemanera:Válvulas25.51%,Espuma9.81%yCoils1.98%.
6.Loscasostratadosconespumaycoilspresentanundescensorápidoysignificativodel
atrapamiento aéreo (RV) (-34.63% y -66.5% respectivamente) mientras que con las
válvulasnohayundescensorelevante.
7. Los pacientes sin oxigenoterapia domiciliaria desarrollan con más frecuencia
Neumotórax(p=0.049)
8. Los pacientes con antecedentes de ingresos previos pormotivos respiratorios en el
últimoañotienenmayorriesgodeagudizacionesdesuEPOC(p=0.014).
9. Los casos con EnfisemaHeterogéneo de predominio en LLII de tipo centrolobulillar
tienenmásriesgodedesarrollarNeumotóraxyagudizacionesdesuEPOC(p=0.054)
10. Los pacientes con ausencia de ventilación colateral presentan mayor riesgo de
agudizacionesdesuEPOC(p=0.016).
Conclusiones
TesisDoctoral 136
11.Lareduccióndelatrapamientoaéreoenloscasostratadosconespumasemantiene
alaño,mientrasqueenelcasodelospacientestratadosconcoilshayunempeoramiento
conleveaumentodelRValaño.
12. Cuanto mayor es el atrapamiento aéreo basal, se consigue mejor respuesta en el
descensodelRV
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TesisDoctoral 137
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