UNIDAD DE CIRUGIA Y TRASPLANTE HEPATICOHospital “ LA FE “
VALENCIA
Factores pronósticos de recurrencia en las
metástasis hepáticas colorrectales
Dr. Angel Moya Herraiz
Metástasis hepáticas colorrectales(MH)
20% son subsidiarias de cirugía
La resecciLa reseccióón hepn hepáática es el tratamiento de eleccitica es el tratamiento de eleccióónn
La mortalidad operatoria <5%La supervivencia ha aumentado hasta el 45%
Quimioterapia mejorado la resecabilidad
Las indicaciones de la cirugía se han expandido en las dos últimas décadas
Zacaria S, Ann Surg. 2007;246(2):183-91
Metástasis hepáticas colorrectales(MH)
ControversiaControversiaCriteriosCriterios para predecir quien se van a
beneficiarbeneficiar con la cirugía y
aquellos factoresfactores que van a incidir en la recurrenciarecurrencia
Pawlik TM, Curr Oncol Rep. 2007 May;9(3):193-201
Tradicionalmente
Factores clínico-radiológicospredecían la recurrencia tras la cirugía hepática
Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21Gayowski TJ. Surgery 1994;116:703-11Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62
Tradicionalmente
CEA preoperatorioEstadio del tumor primario-N
Intervalo libre de enfermedadTamaño del tumor
Número de nódulos
enfermedad extrahepatica
Margen quirúrgicoFong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21
Gayowski TJ. Surgery 1994;116:703-11
Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62Clasificaciones clínico-patológicas
Estadio del tumor primario-N
Ganglios linfáticossupervivencia a 5a
41% negativos ; 32% positivos (1)
69% negativos; 19% positivo (2)
Poca ayudala mayoría de pacientes con MH tienen ganglios positivos (70%)
1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21
2-Mann CD. Arch Surg 2004; 139:1168-72
CEA preoperatorio (1-4)
Valores pronósticos entre 5-200ng/ml (1-6)
No se ha establecido un aceptable valor de corte Difícil comparar entre estudiosVerdadera importancia no clara
Trabajos valoran los marcadores moleculares no le dan significación(7-8)
1-Choti MA. Ann Surg 2002; 235:759-66 5-Aldrighetti L. Chir Ital 2005; 57:555-70
8-Smith DL. Ann Surg Oncol 2004; 11:45-51
7-Domont J. J Clin Oncol 2005; 23:3086-93
6-Mala T. World J Surg 2002; 26:1348-532-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21
3-Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62
4-Wang JY. Dis Colon Rectum 1996; 39:847-51
Intervalo libre de enfermedad
SincrónicasMayor recurrencia (1-3)
No influye (4-5)
Metacrónicasno está claro el periodo de tiempo
1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21
2-Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62 4-Choti MA. Ann Surg 2002; 235:759-663-Mutsaerts E. J Gastrointest Surg 2005; 9:178-86 5-Mann CD. Arch Surg 2004; 139:1168-72
Tamaño de la metas
Controversia entre los datos
Mayor recurrencia (1)
No influye (2-3)
3-Choti MA. Ann Surg 2002; 235:759-66
2-Gayowski TJ. Surgery 1994;116:703-111-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21
Número de la metasMayor recurrencia (1-3)
lesiones satélites confundidas con metas
no influye en recidiva (4)
Estudios con escaso número de pac para obtener conclusiones
Cirugía posible, segura y bien tolerada Hay peor supervivencia, pero aceptable
(21% free, y 51% total)1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21
4-Pawlik TM. J Gastro Surg 2006
3-Ekberg H. Br J Surg 1986; 73:727-31
2-Gayowski TJ. Surgery 1994;116:703-11
IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO
Micrometástasis aisladas en el margen de los 5 mm(80% en los 2 mm)
MARGEN QUIRÚRGICO % DE RECURRENCIA
< 2mm 13,3%
2-4 mm 2,8%
> 4mm 0%
Kokudo N et all. Genetic and histological assessment of surgical margins in resected livermetastases from colorectal carcinoma: Minimun surgical margins for successful resection. ArchSurg 2002; 137: 833 - 40.
IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO
Cusa
2,8% recurrencia local
No influye en el pronóstico de recidiva
Incluso con el margen positivo
No es necesario respetar el concepto clásico de margen >1 cm
Bodingbauer M. Brit J Surg 2007; 94:1133-38
IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO
Clamp de KellyMayor margen mejor supervivencia
Sí influye en el pronóstico de recidiva
Relacionado con >2 metas y resección bilateral
Aconsejan el margen >1 cmPero no contraindica el margen menor
Are Ch. Ann Surg 2007; 246:295-300
Presencia de enfermedad extrahepática
ClásicamenteFuerte predictor de malos resultados(1)
ActualmenteMenor morbimortalidad en hepatectomías
Más efectividad con quimioterapiaSupervivencia del 29% a 5 años(2)
Diseminada peor pronóstico Localizada aceptable “ (2)
1-Fong Y. J Clin Oncol 1997; 15:938-46
2-Elias D. Br J Surg 2003;90:567-74
Sistemas de clasificación clínicopatológicos
Varios modelos han sido calculados (1-6)
Validados en los centros creadores
Pocos ensayos con importante número de sujetos (1-3)
Aplicabilidad heterogénea y resultados dispares en otras poblaciones
1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21
2-Iwatsuki S. J Am Coll Surg 1999;189:291-99
3-Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62
4-Ueno H. Ann Surg 2000;231:59-66
5- Lise M. World J Surg 2001;25:638-44
5- Schindl M. Arch Surg 2005;140: 183-9
Sistemas de clasificación clínicopatológicos
Sólo tienen un valor pronóstico marginal no estadísticamente significativo
Clínica Mayo (1) hace un estudio sobre su casuística y aplica su experiencia a los calculados por las tres
grandes series (2-4)
2-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21
3-Iwatsuki S. J Am Coll Surg 1999;189:291-99
4-Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62
1-Zacaria S, Ann Surg. 2007;246(2):183-91
La importancia pronóstica de los factores clínicopatológicos son:
inconsistentes y conflictivosY no deben excluir la cirugía
Pawlik TM, Curr Oncol Rep. 2007 May;9(3):193-201
Actualmentemuchos autores sugieren
que los marcadores moleculares y biológicos
de la enfermedad son más útiles que los
Tradicionales
para predecir el futuro de estos pacientes
Proliferación de marcadores moleculares
Predictoresde
supervivenciaExpresión del P53
Uptake timidina tritiadaTimidilato sintetasa
Ki-67 Transcriptasa revertible de telomerasa humana
Análisis genómicos
Marcadores moleculares
Todavía son una gran promesa y no sabemos cual va a ser el mejor marcador pronóstico
Pawlik TM, Curr Oncol Rep. 2007 May;9(3):193-201
Análisis genómicos (1)
Alteración de la fracción total del genoma
30% alteraciones genómicas en MH
Factores independientes de supervivencia en regresión (2)
1- Pawlik TM, Curr Oncol Rep. 2007 May;9(3):193-201
2- Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21
Biología tumoral
Respuestametástasis hepáticas
quimioterapia
Cuando no existe progresión de la enfermedad con la QS neoadyuvante
Mejora la supervivencia tras la hepatectomía (1)
1-Allen PJ, J Gastrointest 2003; 9:109-17
Biología tumoral
Detección de células tumorales
Sangre periférica
Médula ósea
Factor pronóstico de recurrencia
Koch M. Ann Surg 2005; 241: 199-205
Política de tratamientoPolítica de tratamiento
Equipos multidisciplinariosradiologos, oncólogos y cirujanos
con especial dedicación
Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento
Resección inmediata sin quimioterapia
Resección tras neoadyuvanciaindependientemente de la respuesta
Resección tras QS con respuesta