UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL TITULO DE MEDICO GENERAL
TEMA:
“PREVALENCIA DE LA TÉCNICA DE B- LYNCH EN HIPOTONÍA UTERINA
TRANSITORIA EN LA MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE PROCEL
PERIODO 2016 – 2017”
AUTOR: RONQUILLO SAAVEDRA ALEX ARMANDO
TUTOR DE TESIS: DR. EDISON CANO JACOME
GUAYAQUIL - ECUADOR
2018
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO: “PREVALENCIA DE LA TÉCNICA DE B-LYNCH EN HIPOTONÍA UTERINA
TRANSITORIA EN LA MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE PROCEL PERIODO 2016 –
2017”
AUTOR:
RONQUILLO SAAVEDRA ALEX ARMANDO
REVISORES:
INSTITUCIÓN:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD:
CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACIÓN: 2018 N° DE PÁGS.:
ÁREA TEMÁTICA: MEDICINA
PALABRAS CLAVES: atonía , b-Lynch, hemorragia, uterotonicos, histerectomía
RESUMEN:
Este presente estudio tiene como finalidad dar a conocer una técnica llamada técnica de B-
Linch, para disminuir la incidencia de hemorragias en las puérperas, y como tratamiento final a
favor de evitar la histerectomía. Se estudia los principales factores intervinientes en esta
patología y la respuesta favorable de esta técnica en evitar la progresión de este evento,
investigación que se realizó en la maternidad Matilde Hidalgo de Procel en el periodo 2016 –
2017 obteniendo datos del departamento de estadística de esta institución.
ADJUNTO PDF SI X NO
CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: 0979787766
0980885510 E-mail: [email protected]
CONTACTO DE LA INSTITUCIÓN:
SECRETARÍA DE FCM.
Nombre:
Correo:
VII
DEDICATORIA
Dedico esta tesis principalmente a Dios, por darme la oportunidad de vivir y
permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación
profesional, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi
camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el
período de estudio.
De igual forma dedico esta tesis a mi padre por ser la persona que me ha
acompañado durante todo el trayecto estudiantil y de vida, por el apoyo que me ha
brindado en todo momento y por haberme sabido formar con buenos sentimientos
y valores, lo que me ha permitido ser una persona de bien.
A mi novia por haber estado a mi lado siempre, inclusive en los momentos y
situaciones más tormentosas, por la ayuda que me ha brindado que ha sido
sumamente importante. No fue sencillo culminar con éxito este proyecto, sin
embargo, siempre con sus palabras motivadoras y esperanzadoras, que me decía
que lo lograría perfectamente.
ALEX ARMANDO RONQUILLO SAAVEDRA
VIII
AGRADECIMIENTO
Expreso mi agradecimiento primero a Dios por darme la fortaleza, la sabiduría que
necesitaba, a mi padre que con esfuerzo me dio la educación para que me prepare,
a mis abuelos por estar siempre apoyándome y motivándome en este proyecto.
Además, reitero mi agradecimiento a los que conforman la Universidad de
Guayaquil, Facultad de Ciencias Medica, Escuela de Medicina por darme la
oportunidad de prepararme, a los diferentes docentes que impartieron las clases,
ya que con cada una de sus enseñanzas y conocimientos han sido un aporte
fundamental para alcanzar mi objetivo profesional.
Un merecido reconocimiento también a mi tutor Dr. Edison Cano Jácome, Que con
sus aportes, consejos y guía contribuyó al desarrollo y culminación con éxito en
este trabajo.
ALEX ARMANDO RONQUILLO SAAVEDRA
IX
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 1
CAPITULO I ................................................................................................................................... 3
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ........................................................................................ 3
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA. ...................................................................................... 3
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ......................................................................................... 4
1.3. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 5
1.3.1. OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................. 5
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................................. 5
1.4. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 6
1.5. DELIMITACION .................................................................................................................... 7
1.6. VARIABLES Y SU OPERALIZACIÓN ........................................................................................ 8
1.7. HIPÓTESIS ........................................................................................................................... 8
CAPITULO II. ................................................................................................................................. 9
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................... 9
2.1. HEMORRAGIA POST PARTO ................................................................................................ 9
2.1.1. ANTECEDENTE ......................................................................................................................... 9
2.1.2. DEFINICIÓN ........................................................................................................................... 10
2.1.3. CAUSAS ................................................................................................................................ 11
2.1.3.1. Tono (Atonía Uterina). .................................................................................................... 11
2.1.3.2. Tejido (Retención de la placenta) ................................................................................... 12
2.1.3.3. Traumatismo ................................................................................................................... 12
2.1.3.3.1. Desgarro Vulvar: .......................................................................................................... 13
2.1.3.3.2. Desgarro Vaginal .......................................................................................................... 13
2.1.3.3.3. Lesiones del cuello uterino .......................................................................................... 13
2.1.3.4. TROMBINA ...................................................................................................................... 14
X
2.1.4. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO .......................................................................... 15
2.1.4.1. Abordaje General ............................................................................................................ 15
2.1.4.2. Tratamiento Específico ................................................................................................... 15
2.1.4.2.1. Masaje Uterino ............................................................................................................ 16
2.1.4.2.2. Agentes Oxitócicos ....................................................................................................... 16
2.1.4.2.3. Tratamiento de Tejidos ................................................................................................ 17
2.1.4.2.4. Tratamiento de Coagulación ........................................................................................ 17
2.1.4.3. Manejo quirúrgico .......................................................................................................... 18
2.1.4.3.1. Ligadura de arterias uterinas ....................................................................................... 18
2.1.4.3.2. Ligadura de Arterias hipogástricas ............................................................................... 19
2.2. TÉCNICAS DE COMPRENSIÓN UTERINA: TÉCNICA DE B – LYNCH ........................................ 19
2.2.1. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE B-LYNCH ................................................................................... 21
2.2.2. PASO A PASO SUTURA DE B-LYNCH ............................................................................................ 21
CAPITULO III ............................................................................................................................... 23
3. MARCO METODOLOGICO .................................................................................................... 23
3.1. MATERIALES. .................................................................................................................... 23
3.1.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO. ............................................................................... 23
3.1.2. UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................................. 24
3.1.3. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES. ................................................................................................. 25
3.1.4. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN................................................................................................. 26
3.1.5. RECURSOS UTILIZADOS ............................................................................................................ 26
3.1.6. RECURSOS MATERIALES ........................................................................................................... 27
3.1.7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................................................ 27
3.2. MÉTODOS ......................................................................................................................... 28
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN........................................................................................................... 28
3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................................... 28
CAPITULO IV ............................................................................................................................... 29
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................................. 29
XI
4.1. RESULTADOS .................................................................................................................... 29
4.2. DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 41
CAPITULO V ................................................................................................................................ 43
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................................... 43
5.1. CONCLUSIONES ................................................................................................................. 43
5.2. RECOMENDACIONES ......................................................................................................... 44
6. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 45
ANEXO 1 ..................................................................................................................................... 50
XV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA MEDICINA
TEMA: “PREVALENCIA DE LA TÉCNICA DE B- LYNCH EN HIPOTONÍA
UTERINA TRANSITORIA EN LA MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE
PROCEL PERIODO 2016 – 2017”
RESUMEN
Este presente estudio tiene como finalidad dar a conocer una técnica llamada técnica de B-Linch, para disminuir la incidencia de hemorragias en las puérperas, y como tratamiento final a favor de evitar la histerectomía. Se estudia los principales factores intervinientes en esta patología y la respuesta favorable de esta técnica en evitar la progresión de este evento, investigación que se realizó en la maternidad Matilde Hidalgo de Procel en el periodo 2016 – 2017 obteniendo datos del departamento de estadística de esta institución. Se revela que son pocos los estudios que tienen relación con la técnica ya que su aplicación no es tan frecuente, mientras que la lucha del Ministerio de Salud Pública está enfocado a intensificar los controles prenatales, para prevenir y detectar precozmente estas enfermedades que predisponen a provocar la atonía uterina que a pesar de intentarse corregir de las formas físicas, medicamentosas muchas veces no es del todo, se tendrá que aplicar la técnica para mejora de los resultados y preservar la integridad del paciente. Siendo la atonía uterina la principal causa de hemorragia post parto en el Ecuador se mantiene la esperanza de disminuir casos de morbimortalidad con el advenimiento de nuevas técnicas con buenos resultados.
Palabras Claves: Atonía Uterina, B-Lynch, Hemorragia, agentes oxitoxicos, Histerectomía
XVI
UNIVERSITY OF GUAYAQUIL
FACULTY OF MEDICAL SCIENCES
CAREER MEDICINE
THEME: “PREVALENCIA DE LA TÉCNICA DE B- LYNCH EN HIPOTONÍA
UTERINA TRANSITORIA EN LA MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE
PROCEL PERIODO 2016 – 2017”
SUMMARY
The purpose of this study is to make known a technique called B-Linch technique, to reduce the incidence of hemorrhages in puerperal women, and as a final treatment in favor of avoiding hysterectomy. We study the main factors involved in this pathology and the favorable response of this technique in preventing the progression of this event, research that was carried out in the maternity Matilde Hidalgo de Procel in the period 2016 - 2017 obtaining data from the statistics department of this institution.
It is revealed that there are few studies that are related to the technique since its application is not so frequent, while the Ministry of Public Health's fight is focused on intensifying prenatal controls, to prevent and detect early these diseases that predispose to provoke the uterine atony that in spite of trying to correct the physical, medicated forms many times is not at all, the technique will have to be applied to improve the results and preserve the integrity of the patient. Since uterine atony is the main cause of postpartum haemorrhage in Ecuador, the hope remains to reduce cases of morbidity and mortality with the advent of new techniques with good results.
Key words: Uterine Atony, B-Lynch, Hemorrhage, oxytoxic agents, Hysterectomy
1
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación realizado en la Maternidad Matilde Hidalgo
de Procel de la ciudad de Guayaquil durante el periodo de 2016 a 2017 es dar a
conocer datos fehacientes sobre la frecuencia de casos de hemorragia postparto y
post cesárea y de esta manera dar a conocer estrategias que ayuden a prevenir la
morbi-mortalidad de las usuarias. Pocas investigaciones se han realizado en el
país, debido a esto es importante que se conozca que tan frecuente es la hipotonía
uterina y su corrección con la técnica de B-Lynch.La hemorragia post parto en
nuestro país es evidenciado solo en la parte urbana se dice que la mayoría de las
mujeres que sufren son las indígenas. En el ecuador la falta de control prenatal y la
falta de educación materna es predisponente para cuadros que desencadenen
factores de riesgo y esto ser coadyuvante al momento de un parto a sufrir de
hemorragia.
“En América Latina y el Caribe, la tasa de mortalidad ha descendido entre 1990
y 2015, sin embargo, todavía ocurren más de 5 mil decesos al año por eclampsia
(hipertensión del embarazo), hemorragias y abortos, ha indicado Cuauhtémoc Ruiz
Matus, director interino del Departamento de Familia, Género y Curso de vida de la
OPS.” (1) así actualmente ha disminuido en gran cantidad la incidencia de
hemorragia post parto, gracias a las nuevas técnicas, que resuelve de una manera
oportuna y óptima estas complicaciones.
“Según el diario la hora La hemorragia post parto esta entre las principales
causas de mortalidad materna están la hemorragia postparto, con el 17,01% (41
muertes), la hipertensión gestacional, con 12,45% (30 muertes), eclampsia o la
aparición de convulsiones y coma durante el embarazo, con 12.8% (31 fallecidas)”
(2). En ecuador muchas maternidades tienen protocolos, códigos que son
exclusivamente para evitar la mortalidad materna por estas causas.
2
La HPP se define como una perdida sanguínea de 500 ml por parto eutócico
simple y de 1000 ml en parto por cesárea, con la posibilidad de inestabilidad
hemodinámicas con repercusiones severas para la vida.
Las causas son múltiples y en su mayoría se produce por la falta de importancia
de realizarse los controles prenatales y si poder identificar diversos factores de
riesgo como, por ejemplo: placenta previa, preeclamsia, oligoamnio, polihidramnios,
embarazo gemelar, ruptura prematura, diabetes gestacional, entre otras. En el 2013
se creó en el ecuador una guía prevista para resolver este problema de salud,
desde las principales causas seria en orden decreciente, patología relacionada con
el tono uterino, trauma, tejido, y trombina. Esto como forma más fácil de encontrar
la causa y aplicar su tratamiento.
En cuanto al tratamiento esta dado de acuerdo a la causa y se usa el manejo
de oxitócicos descritos en el marco teórico. Y otras técnicas que son
complementarias que son más de índole quirúrgico en caso de falla con el
tratamiento farmacológico, las cuales son ligaduras de las arterias uterinas o
hipogástricas y de la que vamos a estudiar en este documento, la técnica de B-
Lynch, la cual consiste en una compresión sostenida y mecánica del útero con
material se sutura. Actualmente la técnica a dados muy buenos resultados evitando
llegar a la histerectomía.
3
CAPITULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA.
La atonía uterina es un término muy utilizado en obstetricia y ginecología esto
se refiere a la disminución o pérdida del tono de las fibras musculares del útero,
después de que se ha producido un parto, siendo esta la primera causa de
hemorragia post parto en la actualidad, que tiene como definición “ una pérdida de
sangre de más de 500ml tras un parto vaginal y 1000 ml tras una cesárea” (3). Es
también llamada inercia uterina, muchas veces tiene como resultado presencia de
hematoma en los labios superiores y un dolor muy intenso en hipogastrio por la
presencia de coagulo dentro del útero. De manera general el miometrio comprime
lo vasos que reducirá el flujo sanguíneo en el útero.
La pérdida hemática puede llegar a producir un shock en un caso grave,
inestabilidad hemodinámica y anemia siendo la más leve, hay consecuencias que
pueden quedar como lo es el síndrome de Sheehan, porque se producirá la
isquemia y necrosis de la glándula hipófisis hipertrofiada y esto llevará a presentar
síntomas propios con cuadro de panhipopituitarismo. El sangrado producirá
repercusiones hemodinámicas que se producirán entre las que tenemos
coagulopatia. En buena hora, este suceso es evitable en gran manera, gracias a
una prevención activa y que es sistemática en el tercer periodo del parto. En la
maternidad Matilde hidalgo de Procel no es la excepción. Al igual que muchas
entidades de salud son eventos que ocurren de manera espontánea en las áreas
de parto y quirófano, debido a esto de aplican tratamiento o medidas de salvataje
para evitar la progresión y una serie de complicaciones guiándonos por protocolos
y esquemas del ministerio de salud pública.
4
Por lo que tenemos como dice la OMS “Entre 1990 y 2010, la mortalidad materna
en América Latina se redujo 43% y 30% en el Caribe. Sin embargo, ese progreso no
alcanzaría para lograr el 75% de reducción acordado para 2015 por los países del
mundo en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de Naciones Unidas”. (4)
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
1. ¿Cuáles son los grupos de pacientes según la edad que en la que
se presentó atonía uterina?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo más importantes que causan
atonía uterina?
3. ¿Qué mujeres según su paridad tienen mayor riesgo de sufrir atonía
uterina?
4. ¿La técnica de B-Lynch al evitar la hemorragia postparto, permitirá
disminuir el porcentaje de transfusiones sanguíneas?
5. ¿Cuál es el rango de peso del neonato relacionado con la atonía uterina?
5
1.3. OBJETIVOS
1.3.1. Objetivo General
Evaluar prevalencia de la técnica de b- Lynch en hipotonía uterina transitoria
en la Maternidad Matilde hidalgo de Procel periodo 2016 – 2017
1.3.2. Objetivos Específicos
Determinar el grupo de edad que más se relacione con atonía uterina
Identificar cuáles son los factores de riesgo que predisponen la hipotonía
uterina
identificar según la paridad quienes tienen más riesgo de sufrir atonía
uterina
Determinar cuántas unidades de sangre se le aplico a las puérperas en las
que se produjo atonía uterina.
Evaluar el rango de peso del neonato en mujeres que presentaron atonía
uterina
6
1.4. JUSTIFICACIÓN.
Este trabajo investigativo sirve para evaluar la prevalencia de la técnica de b-
Linch. Actualmente en nuestro país existen muy pocos estudios acerca de esta
problemática, por lo que es de gran importancia dejar constancia de una alternativa
segura y fácil para el cirujano y paciente, solo se ha visto que existen estudios
internacionales con muy buenos resultados que son favorables para el paciente en
su recuperación en puerperio tanto mediato como inmediato. Esta investigación
tiene como finalidad dar a conocer factores de riesgo antepatro y parto que nos
desarrollen atonía uterina.
La población que se verá favorecida son gestantes que ingresan a la unidad de
salud, queriendo preservar la fecundidad, y únicamente con la utilización de hilo
reabsorbible y la experticia y habilidades de un cirujano entrenado y así evitar la
histerectomía después de un parto, la técnica tiene un valor tanto teorico como
practico, de ta forma para el medico como para la institución ya que evitara
aumentar el índice de histerectomía y ayudara a la paciente en gran manera.
Esta investigación ayudara a el fortalecimiento científico, en beneficio de las
gestantes, se realizará un mejor estudio si esta no solo fuera retrospectivo, se
podría dar seguimiento a las pacientes por un largo periodo de tiempo y verificar
nueva gestación o complicaciones que puede atraer a lo largo de su vida sexual y
reproductiva, aunque la muestra es pequeña queda constancia el resultado
parecido a previos estudios realizados a lo largo de los años.
7
1.5. DELIMITACION.
El presente estudio tiene como características:
Campo: Educativo
Área: Medicina
Aspecto: utilización de la técnica de B – Lynch en hipotonía uterina
transitoria.
Delimitación espacial: En la maternidad Matilde Hidalgo de Procel del
Guasmo sur de la ciudad de Guayaquil.
Delimitación Temporal: La presente investigación se realiza de mayo del
2016 a enero del 2017.
Línea de investigación: Factores de riesgo para la salud.
8
1.6. VARIABLES Y SU OPERALIZACIÓN.
La investigación se realizará de acuerdo con las variables aplicadas:
Variable independiente:
- Atonía uterina
Variables dependientes:
- Técnica de b- Lynch
Intervinientes:
- Edad
- Gestas
- Partos
- Cesáreas
- Periodo intergenesico
- Edad gestacional
- Transfusión sanguínea
- Peso neonatal
- Ligadura de arterias
- Histerectomía Total y Subtotal
1.7. HIPÓTESIS.
La hipotonía uterina es una de las principales causas de hemorragia post parto,
en la cual se aplicará la técnica de B-Lynch para evitar la progresión de sangrado
y la histerectomía.
9
CAPITULO II.
2. MARCO TEÓRICO.
2.1. HEMORRAGIA POST PARTO.
2.1.1. Antecedente.
Aproximadamente el 4% de todos los partos vaginales se complican con
pérdida sanguínea mayor a 500 ml, en las primeras 24 horas después del parto; y
1000 ml después de una cesárea. La incidencia mundial de atonía uterina es de
1cada 20 partos según la ACOG (boletín 1984), constituyendo la causa más
frecuente de hemorragia postparto precoz y el 40% de histerectomía periparto (2)
Hemorragia del parto y/o postparto es una de las primordiales y más
significativas emergencias obstétricas, evidenciando una importante razón de
ingreso a unidades de cuidados intensivos de las pacientes embarazadas y
puérperas recientes. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) son entidades en dar a
conocer la problemática de la morbimortalidad materno-fetal secundaria a
hemorragias postparto. Por esto se están elaborando guías de acción, protocolos
de estudio de los diversos factores de riesgo y consentimientos informados, todo
esto basándose en la medicina basada en la evidencia que se han dado en los
últimos tiempos, la senda a métodos que nos ayuden a diagnosticar, medidas
terapéuticas, personal médico adecuado y capacitado, condiciones nutricionales y
de salud de la población y acceso a centros de salud calificados, varía según el
país en que nos encontremos. (3)
10
Las hemorragias postparto constituyen aún una importante causa de Mortalidad
Materna (MM). Según la OMS, el 2005 las hemorragias graves ocuparon el primer
lugar dentro de las causas de MM a nivel mundial, dando cuenta de un 25% de las
muertes maternas totales, independiente del nivel de desarrollo y/o ingreso per
cápita de cada país. Si bien el 99% de estas muertes ocurrieron en países en vías
de desarrollo, es importante destacar la importancia de esta complicación, tanto por
su magnitud como por la existencia actualmente de herramientas disponibles para
evitar o disminuir al mínimo su ocurrencia. Por otra parte, según la FIGO la tasa de
mortalidad materna por hemorragias postparto, que varía de 30% a tasas
superiores al 50% en diferentes países o comunidades, da también cuenta de esta
realidad. La meta planteada al 2015 es reducir en 75% la mortalidad materna por
hemorragia postparto con medidas de prevención y tratamiento adecuadas. (4)
2.1.2. Definición.
“La hemorragia posparto se lo ha definido como la eliminación de 500 ml de
sangre en la fase número 3 del periodo de parto. Esto plantea que más de la mitad
de las mujeres producen este tipo de perdidas sanguíneas”. (5)
La hemorragia posparto definido frecuentemente como la pérdida de sangre de
500 ml o más en un laxo de tiempo de 24 horas luego de un parto, mientras que si
esta hemorragia es grave seria la perdida sanguínea de 1000 ml o más dentro del
mismo marco temporal. (6)
La HPP afecta a, aproximadamente, el 2% de todas las mujeres parturientas:
Está asociada no solo a casi un cuarto de todas las defunciones maternas en todo
el mundo, sino que también es la causa principal de mortalidad materna en la
mayoría de los países de ingresos bajos. La HPP es un factor significativo que
contribuye a la morbilidad materna grave y a la discapacidad a largo plazo, así
como a una serie de otras enfermedades maternas graves generalmente
asociadas con la pérdida considerable de sangre, incluidos el shock y la disfunción
orgánica. (7)
11
2.1.3. Causas.
Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de
productos de la concepción y alteraciones de la coagulación. Una buena regla
nemotécnica para recordarlas son las 4 “T”: (8)
Tono (atonía uterina),
Tejido (retención de productos de la concepción),
Trauma (lesiones del canal genital),
Trombina (alteraciones de la coagulación)
2.1.3.1. Tono (Atonía Uterina).
Es la incapacidad del útero para poder contraerse normalmente luego de un
parto es de esta forma la causa más habitual de hemorragia obstétrica. En la gran
mayoría de las mujeres, la atonía uterina puede al menos sospecharse bastante
antes del parto. Aunque existen muchos factores de riesgo muchas veces no se
sabe el porqué de la atonía uterina. Hay pocas posibilidades de identificar a la
mujer que sufrirá atonía. Rouse et al. (2006) estudiaron a 23 900 mujeres que se
sometieron a cesárea primaria y publicaron que la mitad de las mujeres con atonía
no tenía factores de riesgo. (9)
El útero con gran distención en su mayoría tiene a presentar una hipotonía
postparto. Por eso, las gestantantes que tienen un feto grande, en embarazo
múltiple, o hidramnios, están predispuesta a tener atonía uterina. La mujer en la
que su trabajo de parto está caracterizado por actividad uterina muy vigorosa o
apenas eficaz, también tiene probabilidades de presentar hemorragia excesiva por
atonía posparto.
12
Las principales causas son:
Sobre distensión debido a embarazo múltiple, hidramnios o feto macrosómico.
Un parto prolongado o distocia que lleve a un cansancio uterino
La multiparidad
Parto no precipitado, especialmente si dura menos de 3 horas
El uso del sulfato de magnesio en las preclamticas
La corioamnionitis
Uso de anestésicos halogenados
Presencia de miomas uterunos (10)
2.1.3.2. Tejido (Retención de la placenta).
Se define como retención o no expulsión completa de la placenta dentro de los
30 minutos que precede a la expulsión del producto. El útero que está ocupado por
la placenta no cumple con su contracción de una manera óptima por lo que el
sangrado continúa.
Muy poco el desprendimiento de la placenta se retrasa ya que la placenta
puede encontrarse adherida al sitio de implantación con algún residuo ya sea este
de manera escasa o nula, de modo que la falta de la línea fisiológica de división a
través de la capa esponjosa decidual da como consecuencia presentaciones
anormales así:
Placenta acreta: cuando las vellosidades penetran la decidua (invaden
miometrio).
Placenta increta: cuando penetran a través del miometrio.
Placenta percreta: penetran todo el útero pudiendo inclusive romper la
pared y generando aún mayores complicaciones. (11)
2.1.3.3. Traumatismo
Por lo general se produce después de existir un parto precipitado, más
frecuente en algunas situaciones obstétricas (fórceps, versión interna). Estas
lesiones se pueden dar en cualquier parte de la región perineal (periné, vulva,
vagina, cuello y cuerpo del útero). (12)
13
Tipos de lesiones:
Desgarro vulvares
Desgarros vaginales
Lesiones de cuello y cuerpo
2.1.3.3.1. Desgarro Vulvar:
Estos desgarros, se pueden extender hacia los labios y el periné. Pero sin
embargo los más sangrantes son aquellos, que se dan en el clítoris pueden perder
gran cantidad de sangre o producir grandes hematomas.
2.1.3.3.2. Desgarro Vaginal:
Este tipo de desgarro que generalmente afecta al tercio medio y superior de la
vagina, poco está relacionado con desgarros del cuello y periné y se observa con
menos frecuencia. Esto se puede dar por el mal uso de fórceps y puede aparecer
en el parto espontaneo, de igual manera estos si producen hemorragias
importantes, que por lo general se corrige colocando puntos de sutura, pero más a
menudo son superficiales que no presentan tantas hemorragias, no hay necesidad
de repararlos y si en caso es grande el desgarro, se realizara reparación extensa.
Pueden existir dificultades para orinar y se colocara sonda permanente.
2.1.3.3.3. Lesiones del cuello uterino:
En más de la mitad de los partos vaginales se va a desgarrar el cuello del útero.
En su mayoría son de 0.5 cm. Si son desgarros aún más profundos se pueden
extender hasta el terciosuperior de la vagina (13).
14
2.1.3.4. TROMBINA.
Existen ciertos indicadores del déficit de trombina:
Aunque demos tratamiento continuo la hemorragia
No existe la formación de los coágulos
Cuando se hace venopuncion sale exudado
Según Manju, Los accidentes hemorrágicos por estos factores
desencadenantes y presentación conlleva a una serie de sucesos obstétricos
sumamente variados.
Las principales causas son:
hemofilia,
hipo fibrinogenemia,
enfermedad de Von Willebrand,
púrpura trombocitopénica idiomática,
preclampsia con Síndrome HELLP,
CID,
embolismo de líquido amniótico,
muerte intrauterina,
abruptoplacentae,
sepsis,
coagulopatía dilucional, anticoagulación.
La finalidad de todo este proceso es que no se coagule la sangre y son
enfermedades que en su mayoría pueden tener desenlaces patales (14)
15
2.1.4. Tratamiento de la Hemorragia Postparto.
2.1.4.1. Abordaje General.
Una hemorragia masiva va a necesitar de medidas que ayuden a la
reanimación inmediata, como en muchas guías de manejos de traumas y shock se
valora el (ABC); iniciando con la colocación de vía endovenosa de grueso calibre
con soluciones salinas u otros fluidos que sean coloidales; damos oxigeno; y
obtenemos resultados de laboratorio de una manera emergente, donde se
analizara grupo Rh, pruebas cruzadas, recuento sanguíneo completo, estudios de
la coagulación) y se considera si fuese necesario una transfusión sanguínea.
Valorar el compromiso vascular si es que podemos observar perdidas sanguíneas,
hematomas ocultos, rotura uterina e inversión parcial del útero, reacción anafilaxia
o alguna embolia pulmonar de líquido amniótico (15).
En estos casos es importante observar si hay sangrado previo a la remoción de
la placenta. Hablan las guías que se debe de usar oxitócina cuando hay trancion
del cordón (juntos), si no se tiene buen resultado con esto se procede a extraer la
placenta manualmente. Ya se mencionó anteriormente las complicaciones que
tenían al encontrar acretismo placentario, sangrado vivo rutilante que puede tener
como consecuencia una atonía uterina.
2.1.4.2. Tratamiento Específico.
Una vez aplicada la forma general de un abordaje en hemorragia se debe
buscar la causa del sangrado y para esto se aplican medidas específicas conforme
avance el sangrado, siguiendo protocolos y lineamientos descritos en las guías.
16
2.1.4.2.1. Masaje Uterino.
Se realizó un ensayo que incluye 200 mujeres, el masaje uterino dado cada diez
minutos durante 60 minutos luego de que se expulse la placenta redujo
grandemente el sangrado posterior al alumbramiento y la necesidad de uterotónicos
adicionales en cerca del 80%. Existe en la literatura un segundo ensayo que estudia
a 1964 pacientes recibieron oxitocina, masaje uterino, o ambos, luego de un parto
del recién nacido y previo a la expulsión de la placenta. (16)
El masaje uterino lo que hace es estimular las contracciones del útero al
comprimir vasos del miometrio, se debe masajear la parte inferior del útero con las
dos manos, hasta que se sienta duro como un puño, el dolor es evidente, pero es
necesario para evitar el sangrado.
Se inserta una mano en la vagina y se cierra conformando un puño. Esta mano
se sitúa en el fondo de saco anterior y se aplica presión contra la pared anterior del
útero. Con la otra mano, presionar profundamente el abdomen detrás del útero,
aplicando presión contra la pared posterior del órgano. Mantener la presión hasta
que el sangrado sea controlado y el útero se encuentre bien retraído. (17)
2.1.4.2.2. Agentes Oxitócicos.
Las drogas que son utilizadas para la estimulación de las contracciones uterinas
son sintéticas como la oxitocina, ciertos alcaloides del ergot, y las prostaglandinas
que ayudan a contraerlo rítmicamente, disminuyendo el flujo de sangre al útero.
(18)
La oxitocina (hormona) está compuesta de 9 aminoácidos y producida por el
hipotálamo, esta tiende a ser la primera línea de tratamiento; tiene una vida media
de 5 minutos, y su acción inicia 2 a 3 minutos luego de su administración
intramuscular, puede, mantener un efecto residual luego de su administración
existen algunas desventajas de la oxitocina, en dosis elevadas como todo
medicamento puede existir intoxicación, por su efecto antidiurético. La dosis más
utilizada en la maternidad es dosis de 20 unidades en un litro de lactato de ringer
a 250cc/hora, lo que nos da 80 mUI/minuto.
17
Varias instituciones, los esquemas de administración de este medicamento
propuestos para hemorragia posparto son:
“La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá: 5-10 unidades
intravenosas (UI) de oxitocina intravenosas (IV) administradas en infusión durante
1-2 min y continuar con infusión continua de 20-40 UI en 1 litro de cristaloides;
pasando a 150 mL/h, que equivalen a una administración de 50 a 100 mU/min de
oxitocina”. (19)
La metilergonovina y la ergometrína son alcaloides del ergot estos cumplen
funciones específicas concretas, por ejemplo:
Contracción general de la musculatura lisa del útero, que se contraerá
tetánicamente, incluyendo que esto pueda tener posibilidad de hipertensión
y de vasoconstricción periférica. Por lo mismo se le ha prohibido usar y como
contraindicación en mujeres con hipertensión
Dosis: de administración: 0.2 mg im, y de la ergometrina 0,25 mg im.
“La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia: 0.2mg de
ergometrina IM cada 4-6 horas. Máximo 1 mg al día” (20)
2.1.4.2.3. Tratamiento de Tejidos.
Existen laceraciones tanto del cérvix uterino como vaginales, y otros
hematomas que resultan del trauma en un parto con un abundante sangrado. En
estos casos la hemostasia es fundamental que no exista alteración ninguna ya que
esto nos ayudara a reparar con tranquilidad las laceraciones y las episiotomías.
Las laceraciones se identifican cuando examínanos tracto genital. (21)
2.1.4.2.4. Tratamiento de Coagulación.
Existen desordenes de la coagulación que son causas de hemorragia postparto
y que no responden a mediadas mencionadas antes. Casi todos los pacientes con
coagulopatia se identifican previos al parto, en la práctica cada unidad de plaquetas
incrementa 5000. Cada unidad sanguiena sube el hematrocrito cerca de un 3%,
18
debemos mantener un hematocrito cerca del 30% con la unidad de glóbulos rojos,
debemos de reducir el tiempo de protrombina y el de tromboplastina con olasma
fresco congelado. (22)
2.1.4.3. Manejo quirúrgico.
Se van a clasificar en 1) aquellos que disminuyen el aporte sanguíneo al útero,
2) los que extirpan el útero; 3)los que comprimen el utero, y 4) aquellos que taponan
la cavidad uterina (2).
2.1.4.3.1. Ligadura de arterias uterinas.
Hay arterias como las uterinas que ayudan al aporte sanguíneo de hasta el 90
%, el resto del flujo es dado por las ováricas, esto quiere decir que ligar las uterinas
disminuye notoriamente la hemorragia post parto (23). La aplicación de la técnica de
una cirugía conservadora depende del cirujano para el tratamiento d la hemorragia
obstétrica. La ligadura de las arterias uterinas es la técnica que permite disminuir el
sangrado, quizá porque es rápida u sencilla. Esta técnica disminuye el
requerimiento de transfusión sanguínea y los días de hospitalización y por ende lo
de recuperarse totalmente. (24)
Se han descrito 2 técnicas para el aporte de esto la primera es llamada de O’Leary,
esta liga ambas arterias a nivel del segmento uterino en su parte superior, este
procede a la ligadura de varios puntos de varias arterias uterinas, que va desde el
segmento hasta las útero - ováricas. De esta manera se debe utilizar una aguja
grande y un hilo reabsorbible, que pasara a través del ligamento ancho en dirección
antero posterior, para que a través del miometrio envolver vasos uterinos. O’Leary
se realiza bilateralmente a nivel del segmento, por debajo de la histerectomía, y si
está sangrando por su parte inferior se repite 3-4 cm. Esto resulta con éxitos del
90%. (25)
19
2.1.4.3.2. Ligadura de Arterias hipogástricas.
“según García De la Torre, la técnica de arterias hipogástricas es una opción
viable y segura de prevención en la cirugía pélvica, con una incidencia baja de
complicaciones transquirurgicas de 3.5% en pacientes ginecológicas y de o% en
la obstetricia y sin complicaciones postquirúrgicas” (28)
2.2. TÉCNICAS DE COMPRENSIÓN UTERINA: TÉCNICA DE B –
LYNCH.
En el año de 1997 Christopher B-Lynch, por primera vez se dio la noticia de un
tratamiento innovador realizado en 5 pacientes, siendo un tratamiento eficiente
para la hemorragia postparto.se basa en la teoría de que un útero contraído no
sangra. Por su semejanza con unos tirantes al principio se la denomino sutura en
tirantes, se la realiza en aquellas mujeres que no dio resultado la compresión
bimanual, que se les administro fármacos uterotónicos y oxitócicos, pero no dieron
resultados. (29)
Una vez que se confirma la flacidez del útero y se comprueba que no hay restos
placentarios dentro de la misma, estamos frente a una atonía uterina. Este órgano
debe ser presionado manualmente como estar exprimiendo (una por la cara
anterior y otra en la cara posterior del útero), de calmar el sangrado se dice que se
ha realizado de buena forma la técnica. Empezamos la con un punto 3cm por
debajo de la histerotomía, entramos a la cavidad y salimos 3 cm por la parte del
borde superior, cerca de 4 cm del borde lateral del útero. Después, el hilo es llevado
bordeando el borde superior del útero, cuidando de que no se nos valla a deslizar
por el borde del ligamento ancho. En la cara posterior cerca del ligamento
uterosacros el hilo es introducido y sale en el mismo lado de la cara posterior
contralateral al primero. Una vez realizado esto seguimos con el hilo bordeando el
borde superior del útero de lado contralateral al hilo y así mismo entramos por el
borde superior de la histerotomía, saliendo a 3 cm bajo la histerotomía, a 4 cm del
borde lateral del útero. (30)
20
Durante el procedimiento el ayudante debe de mantener el útero comprimido y
de esta forma evitar que el hilo se deslize por el ligamento ancho. Los dos hilos se
deben mantener templados y en una misma medida con el fin de anudarlos a la
par y realizar unos 3 nudos, pero si se anuda antes, sería bueno que se realice una
sutura en Angulo, porque se hará más difícil posteriormente.
“A los 14 días se reabsorben los hilos de catgut por lo que no se los debe
remover” (31). La compresión del útero por medio de la sutura mantiene sostenidas
las fibras musculares uterinas en sentido vertical y anteroposterior, lo que permite
la adhesión de las fibras musculares del útero evitando que se a una víscera hueca
es decir que el espacio virtual desaparezca con la compresión, así se impide la
colección de sangre y se realiza el cierre compresivo de los vasos espirales.
Se puede realizar puntos en U, estos son variables de la Técnica y hay que
emplear varios puntos en U cuando sea necesario y empleamos el hilo Catgut
crómico. Esto de aquí ayuda a llevar la frecuencia de éxito y la disminución de la
hemorragia uterina y la prevención de la histerectomía. Esta técnica se realiza en
la cesaría siendo así más fácil y si es por parto vaginal hay que realizar una
laparotomía, también describe la literatura que con esta técnica podemos controlar
una hemorragia en una placenta previa acreta.
Se ha evidenciado que en los embarazos gemelares ha dado buenos
resultados. En conclusión, esto reduce el sangrado vaginal, la transfusión de
sangre y la realización de histerectomía por lo tanto se lo recomienda en todo
proceso de inercia de atonía uterina
21
2.2.1. Descripción de la Técnica de B-Lynch.
Se relata que más de medio millón de mujeres fallecen al año por causas
obstétricas, y la hemorragia posparto siendo la que produce defunciones entre el
25 y el 33% siendo así la causa de muerte la hemorragia posparto más en países
en vías de desarrollo. Se estima una pérdida de sangre vía vaginal de 500ml y
cesaría 1000ml. Aparece en un 15% de los patos la hemorragia y es por
alteraciones de:
Tono: que se refiere a la mala contracción del útero
Tejido: retención de coágulos o restos placentarios
Traumatismo: lesiones vaginales o de cuello uterino o alteraciones que
tengan que ver con la coagulación.
Existen técnicas que realizan los cirujanos con experiencia en ligadura
vascular, por ejemplo, embolizacion de arterias uterinas y ligaduras de arterias
uterinas o hipogástrico.
2.2.2. Paso a paso sutura de B-Lynch.
1. Ubicar el paciente en posición de Lloyd-Davies,
2. Se coloca un catete urinario,
3. Se realiza incisión de Pfannestiel
4. Se expone el segmento uterino inferior
5. Limpieza precisa de cavidad uterina para eliminar cualquier material
gestacional residual
6. Se sutura pasando un hilo reabsorbible en el grosor del segmento uterino
inferior, debajo de la incisión realizada
7. La sutura continua con el paso posterior desde el anterior hacia el exterior de
la pared uterina del hilo absorbible por encima de la línea de incisión horizontal
8. Este hilo ahora está externa al útero, se lo pasa por delante del cuerpo uterino
y se lleva hacia atrás inmediatamente de la incisión ístmica
22
9. El hilo se hace pasar desde el exterior hacia la pared posterior del útero, dentro
de la cavidad uterina.
10. Saliendo por la parte posterior se procede a bordear el útero en sentido
vertical quedando paralelo al hilo puesto.
11. Se procede a estirar suave y progresivamente hasta alcanzar una hemostasia
adecuada. En este punto, se completa la sutura envolviendo un nudo entre los
dos extremos y cerrando la incisión del segmento uterino.
Figura 1
Nota: Sutura de B-Lynch: puntos de entrada y salida en relación a la histerotomía
Figura 2
Nota: Vista anterior y posterior uterina mostrando la sutura de B-Lynch.
23
CAPITULO III.
3. MARCO METODOLOGICO.
3.1. MATERIALES.
3.1.1. Caracterización de la zona de trabajo.
La presente investigación fue realizada en el área de Gineco-Obstetricia de la
Maternidad Matilde Hidalgo de Procel en el Guasmo Sur, Coop. Ximena de la
ciudad de Guayaquil.
Figura 3
Nota: Localización geográfica de los clientes
MATERNIDAD MATILDE
HIDALGO DE PROCEL
24
𝑛 =𝑁 ∗ 𝑧2 ∗ 𝑝 ∗ 𝑞
[𝑒2(𝑁 − 1)] + [𝑧2 ∗ 𝑝 ∗ 𝑞]
3.1.2. Universo y muestra.
Guayaquil, denominada oficialmente como la Perla del Pacifico, es una de las
ciudades más importantes del Ecuador, localizada en la provincia del Guayas,
Tiene aproximadamente 2´350.915 habitantes en todo el cantón. La investigación
fue llevada a cabo en la Maternidad Matilde Hidalgo de Procel precisamente en el
área de Gineco-Obstetricia que cuenta con una capacidad de 50 camas donde se
reciben en el área de tocoquirurgico aproximadamente 30 pacientes al día, lo que
nos lleva a un aproximado de 10.800 entre partos, cesáreas, legrados, y otros
procedimientos de índole ginecológico, con la formula descrita se obtiene una
muestra de 371 pacientes que presentaron atonía uterina con un margen de error
del 5% y 95% de efectividad, realizo el estudio
La muestra de estudio la constituyen 130 pacientes que hayan presentado
atonía uterina posterior a parto o durante la cesárea que hayan ingresado al área
de pre-parto, embarazo de alto riesgo y son aquellas que se le aplico la tecnica.
25
3.1.3. Definición de las variables.
VARIABLES
DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
V. INDEPENDIENE
ATONIA UTERINA
TAMBIEN
LLAMADA INERCIA
UTERINA ES LA
PERDIDA DE LA
CONTRACCION
DE LAS FIBRAS
MUSCYLARES
DEL UTERO LO
QUE HACE QUE
SE TORNE
FLACIDO
DESPUES DE
PARTO.
EDAD
PARIDAD
EDAD GESTACIONAL
PESO NEONATAL
DE 19 A 14 AÑOS
DE 20 A 26 AÑOS
DE 27 A 33 AÑOS
DE 34 A 39 AÑOS
PRIMIGESTA
MULTIGESTA
PRE TERMINO
A TERMINO
MENOS DE 1000 GR
1000 A 2000MG
2000 A 3000MG
3000 A 4000MG
MAYOR A 4000MG
ESTADÍSTICA
26
3.1.4. Período de la Investigación.
Desde Mayo del 2017 hasta Abril del 2018
3.1.5. Recursos Utilizados.
Investigador
Tutor de Tesis
Pacientes
V. DEPENDIENTE
TECNICA DE B-LYNCH
ES UNA SUTURA
TIPO
COMPRESIVA
QUE TIENE
FORMA DE
TIRANTES Y QUE
LOGRARA LA
CONTRACCION
MECANICA
GRACIAS A LAS
SUTURAS DE SUS
PAREDES
TIPO DE PARTO
SUTURA
CESAREA
PATO EUTOCICO
VICRYL
CROMADO
HISTORIA
CLINICA
V INTERVINIENTES AQUELLAS QUE
CAUSEN ATONIA
UTERINA
FACTORES DE
RIESGO O
ENFERMEDADES
PREDISPONENTES
PLACENTA PREVIA
PRECLAMPSIA
OLIGOAMNIOS
POLIHIDRAMNIOS
EMBARAZO
GEMELAR
RUPTURA
PREMATURA DE
MEMBRANAS
ACRETISMO
PLACENTARIO
DIABETES
GESTACIONAL
PARTO OBSTRUIDO
DESPRENDIMIENTO
PLACENTARIO
HISTORA
CLINICA
27
3.1.6. Recursos Materiales.
Historias Clínicas (carpetas)
Datos estadísticos del sistema
Bolígrafo
Equipos de Oficina
Computadora
Revistas - Libros de Medicina - Ginecología - Obstetricia
Dispositivo USB
Impresora
Papel Bond
3.1.7. Cronograma de actividades.
ACTIVIDADES NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO
presentación del
anteproyecto
x
Recopilar información
x x
realizar maro teórico
x x
analizar información
x
analizar y tabular datos estadísticos
X X
realizar conclusiones
X x
presentar proyecto de
tesis
x
estudiar la tesis
x
28
3.2. MÉTODOS.
3.2.1. Tipo de investigación.
Descriptiva y correlacional.
3.2.2. Diseño de investigación.
No experimental transversal.
29
CAPITULO IV.
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN.
4.1. RESULTADOS.
En los 12 meses de estudio de mayo 2016 a abril 2017, se logró recabar a 100
pacientes, a quienes se diagnosticó durante su puerperio inmediato ya sea
transquirurgicas o postparto, atonía uterina. En el área de tocoquirurgico de la
maternidad Matilde hidalgo de Procel donde se realizan aproximadamente 30
atenciones entre partos y cesáreas en la 24 hora en decir aproximadamente 10,800
nacimientos anuales comprobando que el 1,20% presentaron esta complicación. Y
los resultados de los análisis descritos con los datos obtenidos en el departamento
de estadísticas fueron los siguientes:
30
Tabla 3
Pacientes según su edad
Categoría Número Porcentaje (%)
De 14 a 19 años 20 15
De 20 a 26 años 50 38
De 27 a 33 años 41 32
De 34 a 39 años 19 15
Total 130 100
Fuente: Estadísticas - Maternidad Matilde Hidalgo de Procel
Figura 4
Nota: Tabla N. 3
Análisis e Interpretación:
A pesar de ser la edad adulta, el mayor grupo de pacientes gestantes, no debe
minimizarse los extremos del gráfico, es decir el aumento de gestantes
adolescentes que son una problemática importante en la salud reproductiva, pues
se puede observar que por cada 3 a 4 pacientes adultas hay una adolescente al
igual que el grupo de edades avanzadas.
Por consiguiente siguen siendo una causa de riesgo la edad no solo para el estudio
presente sino en la mayoría de patología en las pacientes embarazadas.
15%
38%32%
15%
Pacientes según su edad
De 14 a 19 años
De 20 a 26 años
De 27 a 33 años
De 34 a 39 años
31
Tabla 4
Distribución según la Paridad
Categoría Número Porcentaje (%)
Primigesta 44 34
Multigesta 66 51
Gran Multigesta 20 15
Total 130 100
Fuente: Estadísticas - Maternidad Matilde Hidalgo de Procel
Figura 5
Nota: Tabla N. 4
Análisis e Interpretación:
El gráfico demuestra que las primigesta es el segundo grupo en el estudio realizado
que presentó hemorragia postparto, mientras que las multigesta son el segundo
grupo, siendo este el motivo principal de nuestro estudio el tratar de prevenir la
histerectomía de emergencia en pacientes que presentan su primera gestación.
Aquí la importancia de mantener la integridad uterina para proteger la fecundidad
de futuras gestaciones e incluso disminuir el trauma psicológico que puede
conllevar esta situación.
34%
51%
15%
Distribución según la Paridad
Primigesta
Multigesta
Gran Multigesta
32
Tabla 5
Periodos Intergenésico en años
Categoría Número Porcentaje (%)
De 1 a 3 años 63 73
De 4 a 7 años 21 24
De 8 en adelante 2 2
Total 86 100
Fuente: Estadísticas - Maternidad Matilde Hidalgo de Procel
Figura 6
Nota: Tabla N. 5
Análisis e Interpretación:
Como factor de riesgo importante ante cualquier embarazo tenemos el periodo
intergenésico que puede ser corto o prolongado siendo ambos de importancia al
presentarse complicaciones. Observamos como un periodo intergenesico corto,
aumenta la atonía uterina en proporción 2:1 con respecto a los otros periodos.
73%
25%2%
Periódos Intergenésico en años
De 1 a 3 años
De 4 a 7 años
De 8 en adelante
33
Tabla 6
Procedencia de acuerdo al domicilio
Categoría Número Porcentaje (%)
Urbano 44 34
Rural 86 66
Total 130 100
Fuente: Estadísticas - Maternidad Matilde Hidalgo de Procel
Figura 7
Nota: Tabla N. 6
Análisis e Interpretación:
Solo el 34% de las pacientes estudiadas provenían de zona urbana donde el acceso a la atención médica especializada es inmediato, determinando un 66% provenían de sitios donde la movilización, y acceso a la atención médica fueron insuficientes o ineficaces.
El control del embarazo, trabajo de parto y parto es muy importante sobre todo dejar en claro a las pacientes cuales son signos o síntomas de alarma que le permitan actuar con tiempo y llegar hasta el centro de salud más cercano donde se la pueda ayudar en casos de emergencias. Pero la mayoría no realiza este control.
34%
66%
Procedencia De Acuerdo al Domicilio
Urbano
Rural
34
Tabla 7
De acuerdo a la Edad Gestacional
Categoría Número Porcentaje (%)
Pre término 77 59
A término 53 41
Pos término 0 0
Total 130 100
Fuente: Estadísticas - Maternidad Matilde Hidalgo de Procel
Figura 8
Nota: Tabla N. 7
Análisis e Interpretación:
Se determinó mediante el diagnostico de ingreso la prematuridad en un 59% del grupo analizado, siendo este un factor de riesgo importante y directamente proporcional al grado de perdida perinatal; a mayor prematuridad mayor porcentaje de óbito o muerte neonatal.
Demostrando ser un factor coadyuvante a la hemorragia postparto mas no predisponente de la misma, y agotar los recursos para mantener la integridad uterina ante la sospecha que pueda haber perdida neonatal.
59%
41%
0%
De acuerdo a la Edad Gestacional
Pre término
A término
Pos término
35
Tabla 8
Factores de Riesgo
Categoría Número Porcentaje (%)
Placenta Previa 8 6
Preeclampsia 25 19
Oligoamnios 11 8
Polihidramnios 12 9
Embarazo gemelar 9 7
Ruptura membranas 13 10
Acretismo Placentario 4 3
Diabetes gestacional 8 6
Parto obstruido 2 2
Desprendimiento placentario 38 29
Total 130 100
Fuente: Estadísticas - Maternidad Matilde Hidalgo de Procel
Figura 9
Nota: Tabla N. 8
Análisis e Interpretación:
Aquí se demuestra la relación entre desprendimiento placentario y el uso de sulfato de magnesio como factores desencadenantes de la atonía uterina al impedir la contractilidad adecuada del útero por infección, infiltración sanguínea y relajación de la fibra respectivamente. Aunque la literatura indica la distensibilidad de la fibra uterina como el embarazo gemelar y Polihidramnios estos solo se presentaron en el 9% de los casos.
6%
19%
9%
9%
7%10%
3%
6%
2%
29%
Factores de RiesgoPlacenta Previa
Preeclampsia
Oligoamnios
Polihidramnios
Embarazo gemelar
Ruptura membranas
Acretismo Placentario
Diabetes gestacional
Parto obstruido
Desprendimiento placentario
36
Tabla 9
Transfusiones de sangre
Categoría Número Porcentaje (%)
1 a 2 33 83
3 a 4 6 15
Más de 4 1 3
Total 40 100
Fuente: Estadísticas - Maternidad Matilde Hidalgo de Procel
Figura 10
Nota: Tabla N. 9
Análisis e Interpretación:
En el 31% de la población en estudio se necesitó transfundir sangre, administrando en 6 pacientes 3 a 4 unidades de paquete globular y solo en 1 paciente más de 4 unidades.
Deduciendo que a pesar de mantener la perdida sanguínea transoperatoria dentro de lo normal fue necesaria la transfusión en 40 pacientes, debido a hemorragia presentada previo a su ingreso sumada a la anemia moderada a severa de las pacientes por un mal control de su embarazo.
82%
15%3%
Transfusiones de sangre
1 a 2
3 a 4
Más de 4
37
Tabla 10
Peso Neonatal
Categoría Número Porcentaje (%)
Menos de 1000gr 6 5
1000 a 2000 gr 25 19
2000 a 3000 gr 50 38
3000 gr. En adelante 49 38
Total 130 100
Fuente: Estadísticas - Maternidad Matilde Hidalgo de Procel
Figura 11
Nota: Tabla N. 10
Análisis e Interpretación:
La resultante perinatal en base a su peso indica que no solo hay prematuridad de edad gestacional sino en peso fetal, habiendo obtenido 31 neonatos menos de 2000 gramos lo que es una batalla para el campo de terapia intensiva neonatal de salvaguardar la integridad de este grupo de neonatos.
Sin embargo, de los óbitos fetales registrados se reporta neonatos a término con buen peso al momento de la intervención quirúrgica, pero fracasaron por presentar anoxia fetal por desprendimientos placentarios
5%19%
38%
38%
Peso Neonatal
Menos de 1000gr
1000 a 2000 gr
2000 a 3000 gr
3000 gr. En adelante
38
Tabla 11
Tasa de éxito de la Técnica de B-Lynch
Categoría Número Porcentaje (%)
Satisfactorio 126 97
No satisfactorio 4 3
Total 130 100
Fuente: Estadísticas - Maternidad Matilde Hidalgo de Procel
Figura 12
Nota: Tabla N. 11
Análisis e Interpretación:
Este grafico es el reflejo del éxito en el 97% de la población en estudio en que se
realizó la Técnica de B-Lynch transoperatoria, y solo el 3% se realizó histerectomía
postparto.
Esto demuestra la efectividad de la técnica como recurso intraoperatorio para
detener la hemorragia postparto y prevenir la histerectomía causada por la atonía.
97%
3%
Tasa de Éxito de la Técnica de B-Lynch
Satisfactorio
No satisfactorio
39
Tabla 12
Sutura usada en la Técnica de B-Lynch
Categoría Número Porcentaje (%)
Vicryl 104 80
Cromado 26 20
Total 130 100
Fuente: Estadísticas - Maternidad Matilde Hidalgo de Procel
Figura 13
Nota: Tabla N. 12
Análisis e Interpretación:
El material de sutura vicryl fue utilizado 80% de las pacientes en estudio y solo 20%
usaron cromado, no teniendo dificultad ni complicaciones en su uso.
La técnica de B-Lynch ha sido realizada desde su inicio con sutura cromada para
realizar la compresión, pero a lo largo de su realización ha habido sus variantes
usando hilo vicryl, observando resultados efectivos con ambos materiales de sutura
vicryl y cromado.
80%
20%
Sutura usada en la Técnica de B-Lynch
Vicryl
Cromado
40
Tabla 13
Métodos complejos en el tratamiento de la Atonía Uterina
Categoría Número Porcentaje (%)
Ligadura de arterias uterinas 5 56
Ligadura de arteria hipogástricas 0 0
Histerectomía Subtotal 2 22
Histerectomía Total 2 22
Total 9 100
Fuente: Estadísticas - Maternidad Matilde Hidalgo de Procel
Figura 14
Nota: Tabla N.13
Análisis e Interpretación:
En este grafico se representa las técnicas que se emplearon combinadas a la
técnica de B-Lynch para detener la hemorragia postparto, en aquellas que no
presentaron solo atonía uterina.
Se demuestra que se realizó histerectomía a 4 pacientes, lo que indica que a pesar
de realizar todos los métodos posibles para conservar la integridad uterina debe
prevalecer el deseo de bienestar materno.
56%
0%
22%
22%
Métodos complejos en el tratamiento de la Atonía Uterina
Ligadura de arterias uterinas
Ligadura de arteria hipogástricas
Histerectomía Subtotal
Histerectomía Total
41
4.2. DISCUSIÓN
El presente estudio muestra la prevalencia y la seguridad de la Técnica de B-Lynch
en el control de la atonía uterina, al igual que el trabajo del servicio de obstetricia y
ginecología del Complejo Hospitalario de Albacete España, en junio 2014 donde se
obtuvo un 87% de efectividad frente al 95% del presente estudio. Esta diferencia
no se debe a otra cosa por el volumen de pacientes analizados, este estudio
presenta 130 pacientes de las cuales a 4 se realizaron histerectomía subtotal y total,
a diferencia que el estudio en mención presentó 8 casos con el reporte de una
histerectomía.
Citar trabajos referentes a la utilidad de la técnica en comparación al presente
estudio sería desigual en relación a la cantidad de población gestante implícita en
esta investigación, por ejemplo en la revista brasileira de Ginecología y Obstetricia
2010; vol. 29,n3, pp. 120-125, reporta el éxito de la técnica B-Lynch en un 100%
en un universo de 4 pacientes de las cuales el cese de la hemorragia fue inmediato,
donde se preservo la fecundidad y disminuyo el porcentaje de transfusiones
sanguíneas.
En Perú se presentó un estudio más amplio de 60 casos con hemorragia postparto
de los cuales 30 aplicaron la técnica de B-Lynch, pero en un periodo comprendido
de 1990 a 2003, es decir trece años a diferencia del estudio actual es de 1 año, su
efectividad fue del 99%, siendo este estudio retrospectivo en comparación al actual.
En Colombia, según el Protocolo de Manejo para las Hemorragias Postpartos, en
el servicio de sal de partos de la Clínica de Maternidad Rafael Calvo; de las suturas
de compresión descritas, el procedimiento del B-Lynch ha sido recomendado por el
Confidencial Enquiry de muertes maternas en el Reino Unido, el Royal College de
Ginecología y Obstetricia del Reino Unido y la base de datos Cochrane.
Se estableció el 91,7% de éxito y no hay reportes de efectos adversos severos.
Además, no hay muertes reportadas en el reporte trienal del Confidencial Enquiry
42
de 2006- 2010 ente las mujeres sometidas a radiología intervencionista o B-Lynch
en el manejo de la hemorragia postparto.
Existen estudios aleatorios y comparativos que han demostrado que el uso de
misoprostol logró reducir la hemorragia postparto, sin embargo, el uso de otros
uterotónicos, transfusiones sanguíneas no difirió de otros estudios, incluyendo
muertes maternas, esto lo reporta un estudio publicado en La Biblioteca Cochrane
Plus 2011 Número 1 ISSN 17459990.
En Ecuador hay pocos estudios presentados sobre la técnica, sin embargo,
la misma es conocida y aplicada con resultados efectivos y sin
complicaciones, fortaleciendo este hecho la importancia del mismo.
43
CAPITULO V.
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
5.1. CONCLUSIONES.
En base a los resultados obtenidos de la muestra de pacientes estudiadas se
puede concluir:
• Las gestantes independientes del número de hijos desean conservar su
órgano reproductor en caso de presentarse atonía uterina.
• La atonía uterina sigue siendo una complicación postparto que puede
presentarse en pacientes con factores de riesgo o sin ellos, lo cual indica
la importancia de un control estricto del mismo y contar con un protocolo
de manejo.
• El periodo intergenesico predispone más a un paciente a sufrir de atonía
uterina, mayor riesgo si presenta una cesárea previa o antecedente de
enfermedad obstétrica.
• La técnica de B-Lynch demostró alta tasa de éxito por ser útil en la
prevención de la hemorragia postparto y por ende de la histerectomía, por
ser técnica sencilla de compresión mecánica sin ser esta hipóxica de los
tejidos no presenta complicaciones ni a corto ni largo plazo.
• Se disminuyó el porcentaje de transfusiones sanguíneas al disminuir la
pérdida sanguínea durante el acto quirúrgico.
• Uso de material común en la aplicación de la técnica como son hilos
reabsorbibles.
44
5.2. RECOMENDACIONES.
En base a las conclusiones obtenidas se realizan las siguientes
recomendaciones:
• Incluir la aplicación de la técnica de B-Lynch en los protocolos de manejo
de la institución frente a la hemorragia postparto por atonía uterina.
• Preservar la fertilidad en la paciente que presenta atonía uterina,
independiente de ser primigesta juvenil, primigesta añosa o multigesta,
considerando que son pacientes que a pesar de tener varias gestas no
tienen hijos.
• Priorizar aquellas pacientes con factores desencadenantes o
predisponentes de hemorragia postparto y atonía uterina para un mejor
control del trabajo de parto, parto y postparto y así evitar a tiempo
complicaciones que pongan en riesgo el binomio materno – fetal.
• Evaluar y monitorizar al binomio feto-materno ante cualquier señal de
desprendimiento o sufrimiento fetal para con criterio adecuado evitar
complicaciones.
• Normatizar el estudio histopatológico de placenta y útero en todas las
pacientes que se realizó histerectomía.
• Actuar de inmediato ante la presencia de la hemorragia postparto evitando
el incremento de la morbilidad y por ende la mortalidad materno fetal.
• Controlar exhaustivamente el uso del misoprostol como inductor del
trabajo de parto, realizando valoraciones seriadas del trabajo de parto y el
bienestar del feto.
45
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50
ANEXO 1
Utilidad de la Técnica de B-Lynch transoperatoria en gestantes con atonía
uterina Maternidad Matilde Hidalgo de Procel 2016-2017. Base de Datos.
NÚMERO H. C. NOMBRE EDAD CIRUGIA
1 26926 SADB 14 TECNICA B-LYNCH
2 27597 ABDI 14 TECNICA B-LYNCH
3 276354 GRTR 14 TECNICA B-LYNCH
4 27915 SBCA 15 TECNICA B-LYNCH
5 27475 CVRR 15 TECNICA B-LYNCH
6 234737 RSTD 15 TECNICA B-LYNCH
7 28040 CMJV 16 TECNICA B-LYNCH
8 28187 BBMN 16 TECNICA B-LYNCH
9 208247 BZAM 17 TECNICA B-LYNCH
10 27924 SLYL 17 TECNICA B-LYNCH
11 27945 VAMJ 17 TECNICA B-LYNCH
12 25434 TDOR 17 TECNICA B-LYNCH
13 28063 HMMR 18 TECNICA B-LYNCH
14 28064 GOJI 18 TECNICA B-LYNCH
15 28144 GOGI 18 TECNICA B-LYNCH
16 245093 PRDZ 18 TECNICA B-LYNCH
17 25361 LZAG 19 TECNICA B-LYNCH
18 27587 CVRR 19 TECNICA B-LYNCH
19 27826 VILA 19 TECNICA B-LYNCH
20 278490 EFRT 19 TECNICA B-LYNCH
21 27804 MMME 20 TECNICA B-LYNCH
22 27840 AEOT 20 TECNICA B-LYNCH
23 209250 LASA 20 TECNICA B-LYNCH
24 27890 RCMJ 20 TECNICA B-LYNCH
25 27911 BCMA 20 TECNICA B-LYNCH
26 27850 CVRR 20 TECNICA B-LYNCH
27 210364 VILA 20 TECNICA B-LYNCH
28 264503 OOOM 20 TECNICA B-LYNCH
29 27538 IJTV 21 TECNICA B-LYNCH
30 27625 CERO 21 TECNICA B-LYNCH
31 27520 BARO 21 TECNICA B-LYNCH
32 27758 MERO 21 TECNICA B-LYNCH
33 210280 MITO 21 TECNICA B-LYNCH
34 209321 ISAC 21 TECNICA B-LYNCH
51
35 176481 FRYE 21 TECNICA B-LYNCH
36 284900 AARS 21 TECNICA B-LYNCH
37 27494 OILT 22 TECNICA B-LYNCH
38 27691 LOTB 22 TECNICA B-LYNCH
39 210020 SDFR 22 TECNICA B-LYNCH
40 28036 POKT 22 TECNICA B-LYNCH
41 206448 ASSE 22 TECNICA B-LYNCH
42 209988 ACHT 22 TECNICA B-LYNCH
43 204921 RZNN 22 TECNICA B-LYNCH
44 284956 RCTC 22 TECNICA B-LYNCH
45 207123 OMPF 23 TECNICA B-LYNCH
46 207559 HACE 23 TECNICA B-LYNCH
47 207518 VRMP 23 TECNICA B-LYNCH
48 208423 CSCR 23 TECNICA B-LYNCH
49 240305 OEOT 23 TECNICA B-LYNCH
50 209275 LADE 24 TECNICA B-LYNCH
51 27838 QRTE 24 TECNICA B-LYNCH
52 209148 NHSF 24 TECNICA B-LYNCH
53 209452 KTRD 24 TECNICA B-LYNCH
54 206512 BLBL 24 TECNICA B-LYNCH
55 234955 AHRS 24 TECNICA B-LYNCH
56 284938 ESTE 24 TECNICA B-LYNCH
57 210696 ARPA 25 TECNICA B-LYNCH
58 26912 GAAM 25 TECNICA B-LYNCH
59 207777 VMIJ 25 TECNICA B-LYNCH
60 202437 MMMA 25 TECNICA B-LYNCH
61 209991 GCEM 25 TECNICA B-LYNCH
62 274539 YUJI 25 TECNICA B-LYNCH
63 294649 DERT 25 TECNICA B-LYNCH
64 207655 RRTO 26 TECNICA B-LYNCH
65 209507 PERO 26 TECNICA B-LYNCH
66 210179 TAFE 26 TECNICA B-LYNCH
67 204568 BOED 26 TECNICA B-LYNCH
68 209925 MARI 26 TECNICA B-LYNCH
69 274659 FRTY 26 TECNICA B-LYNCH
70 218649 GRHD 26 TECNICA B-LYNCH
71 207699 BIRO 27 TECNICA B-LYNCH
72 208394 BMSA 27 TECNICA B-LYNCH
73 207069 BCMA 27 TECNICA B-LYNCH
74 208202 VSAT 27 TECNICA B-LYNCH
75 209724 BFDA 27 TECNICA B-LYNCH
52
76 243655 AERT 27 TECNICA B-LYNCH
77 205784 ARTE 28 TECNICA B-LYNCH
78 208259 ROSI 28 TECNICA B-LYNCH
79 209144 DENR 28 TECNICA B-LYNCH
80 208050 MFJS 28 TECNICA B-LYNCH
81 207676 PTHE 28 TECNICA B-LYNCH
82 209353 CFHA 28 TECNICA B-LYNCH
83 298765 JUOP 28 TECNICA B-LYNCH
84 208152 PQCM 29 TECNICA B-LYNCH
85 209960 RPPR 29 TECNICA B-LYNCH
86 208838 AFVR 29 TECNICA B-LYNCH
87 210742 ADCH 29 TECNICA B-LYNCH
88 204638 FRTY 29 TECNICA B-LYNCH
89 209533 LPTD 30 TECNICA B-LYNCH
90 265048 KÑPO 30 TECNICA B-LYNCH
91 204878 GACC 31 TECNICA B-LYNCH
92 160204 PAMI 31 TECNICA B-LYNCH
93 209886 MSML 31 TECNICA B-LYNCH
94 209620 MCAF 31 TECNICA B-LYNCH
95 210423 EMSM 31 TECNICA B-LYNCH
96 204398 RTGJ 31 TECNICA B-LYNCH
97 208673 CAEY 31 TECNICA B-LYNCH
98 209884 MOMD 31 TECNICA B-LYNCH
99 234890 TRYU 31 TECNICA B-LYNCH
100 209798 FRYE 32 TECNICA B-LYNCH
101 203766 QSAY 32 TECNICA B-LYNCH
102 210222 MARG 32 TECNICA B-LYNCH
103 134511 CTHA 32 TECNICA B-LYNCH
104 210201 HAJA 32 TECNICA B-LYNCH
105 209895 SCHJ 32 TECNICA B-LYNCH
106 264534 XSDE 32 TECNICA B-LYNCH
107 208598 BZAM 33 TECNICA B-LYNCH
108 277582 SLYL 33 TECNICA B-LYNCH
109 210284 VQMJ 33 TECNICA B-LYNCH
110 218635 DERT 33 TECNICA B-LYNCH
111 224835 LERT 33 TECNICA B-LYNCH
112 209345 HMMR 34 TECNICA B-LYNCH
113 176433 GOJI 34 TECNICA B-LYNCH
114 284639 VFDA 34 TECNICA B-LYNCH
115 274873 GOGI 35 TECNICA B-LYNCH
116 276874 LZAG 35 TECNICA B-LYNCH
53
117 238476 CSWR 35 TECNICA B-LYNCH
118 210046 CVRA 36 TECNICA B-LYNCH
119 280364 ISAC 36 TECNICA B-LYNCH
120 213245 AJPL 36 TECNICA B-LYNCH
121 285496 EUSY 36 TECNICA B-LYNCH
122 206234 FRYE 37 TECNICA B-LYNCH
123 290545 AEQT 37 TECNICA B-LYNCH
124 209922 OILT 38 TECNICA B-LYNCH
125 274756 LOTB 38 TECNICA B-LYNCH
126 280443 SDFR 38 TECNICA B-LYNCH
127 218934 FYIL 38 TECNICA B-LYNCH
128 281898 POKT 39 TECNICA B-LYNCH
129 208862 GTYH 39 TECNICA B-LYNCH
130 298463 DYNM 39 TECNICA B-LYNCH
54
IMÁGENES DE LA TECNICA EN LA MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE
PROCEL
SECUENCIA
Se realiza la incision en el segmento uterino
Vision de la cara anterior, como queda la zona de la histerorrafia.