Date post: | 01-Jun-2015 |
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REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS
Modulo dermatologíaR2MF Medina Lomeli Denis Iván
SINONIMIA
FARMACODERMIAS. ERUPCIONES POR FARMACOS. REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS.
FARMACODERMIAS
Son dermatosis que puedenafectar a la piel, mucosas o anejos cutáneos
inducido por la administración deun medicamento ya sea por vía tópica, oral
y parenteral.Las manifestaciones cutáneas representan
un 30% de las reacciones adversasa medicamentos.
INTRODUCCIÓN RAM Es el efecto indeseado que aparece
tras la administración de un fármaco a dosis adecuada.
15-20% de los pacientes ingresados presentan una RAM pero solo el 6-10% son de causa alérgica.
Los fármacos más frecuentemente implicados son los antibióticos y AINEs.
EPIDEMIOLOGÍA
2/3 de los pacientes que consultan por una supuesta alergia a medicamentos no se llega a demostrar sensibilización: Erupciones maculopapulares en contexto de una
infección, están en relación con el agente patógeno.
Efectos adversos propios del fármaco.
Sensaciones subjetivas de angustia o hiperventilación.
Episodios de alergia alimentaria concomitante.
FARMACOS MAS FRECUENTES QUE LA DESENCADENAN:
PENICILINA AMPICILINA SULFONAMIDAS AC. ACETILSALICILICO PIROXICAM
CLASIFICACIÓN Reacciones predecibles:
Relacionadas con acciones farmacológicas del medicamento.
Dosis dependientes.
Reacciones impredecibles: Ligadas a factores dependientes del paciente .
Susceptibilidad individual (por sensibilidad inmunológica o diferencias genéticas)
RAM DE TIPO A (PREDECIBLES)
Sobredosis (accidental, deliberada, defectuosa
metabolización) sangrado por anticoagulantes orales. Efecto 2º Estreñimiento con codeína
Interacciones medicamentosas Arritmias
cardiacas con la asociación terfenadina/eritromicina
Toxicidad sordera por aminoglucósidos
REACCIONES TIPO B (IMPREDECIBLES)
Idiosincrasia: Respuesta cualitativamente anormal a un fármaco 2º a deficiencias metabólicas o enzimáticas EJ. Anemia hemolítica por Dapsona en el déficit de G6PD
Intolerancia: Bajo umbral para la ac. Farmacológica normal dosis mínimas producen respuesta exagerada
Hipersensibilidad o alérgia: Respuesta anormal a un fármaco por un mecanismo inmunológico
Pseudoalérgia o anafilactoide: Clínicamente es similar a las reacciones alérgicas Producidas por mecanismo no inmunólogico (liberación inespecífica
de histamina y otros mediadores). No precisa sensibilización previa.
CARACTERÍSTICAS DE LAS REACCIONES ALÉRGICA
Es una reacción inmunológica mediada por anticuerpos circulantes específicos y/o linfocitos específicamente sensibilizados.
Requiere una exposición previa del fármaco.
La reacción es recurrente tras la exposición (incluso con pequeñas dosis).
Reproducible por sustancias de estructura química similar.
La clínica es compatible con reacciones alérgicas conocidas.
Remite al suspender el fármaco.
FACTORES DE RIESGO
DEPENDIENTES DEL FÁRMACO (determinan la capacidad inmunogénica de una sustancia):
Estructura química (antígenos de alto peso molecular > bajo peso)
Vía de administración (vía parenteral > vía oral)
Dosis, duración y número de tto previos (dosis baja con intervalos libres > dosis altas continuas)
Impurezas (macromoléculas contaminantes de las penicilinas antiguas)
DEPENDIENTES DEL PACIENTE Edad y sexo (adultos > niños y mujeres >hombres)
Factores genéticos (atópicos ?)
Reacciones alérgicas previas Enfermedades subyacentes (enfermedades que alteren el metabolismo y
la excreción de los fármacos, o alteraciones del sistema inmune)
CLASIFICACIÓN DE LEVINE REACCIONES INMEDIATAS:
>1 hora IgE mediadas Urticaria, AE, broncoespasmo, anafilaxia
REACCIONES ACELERADAS: 6-48 horas IgG, IgM o IgA mediadas Enfermedad del suero
REACCIONES TARDIAS: >48h Mediada por células T Eritema multiforme, erupción fija medicamentosa, pustulosis
exantemática generalizada, sd de hipersensibilidad a fármacos.
CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS DE GELL Y COOMBS
Tipo I, hipersensibilidad inmediata o IgE mediada Primera hora Interacción de un antígeno o complejo hapteno-molécula
transportadora a un anticuerpo IgE que se encuentra en la superficie de mastocitos y basófilos desencadena la liberación de mediadores
Anafilaxia, Prurito, Urticaria, AE, Asma
Pruebas cutáneas (Prick e ID)IgE especificaTriptasa (1-2horas tras la reacción)
Tipo II, reacción citotóxica o IgG, IgM mediada Interacción de Ac citotóxicos (IgG o IgM) con Ag de las
membranas celulares induciendo la activación del complemento.
CITOPENIAS
HEMOGRAMATEST DE COOMBSANTICUERPOS ESPECÍFICOS
Tipo III, reacción mediada por inmunocomplejos Depósito de complejos antígeno-anticuerpo en determinados
tejidos Tras 1-4 semanas del contacto con el fármaco
AFECTACIÓN RENAL O CUTÁNEAErupción maculopapular, linfadenopatias, artralgias, hepatitis…
NIVEL DE COMPLEMENTO
Tipo IV, hipersensibilidad retardada o mediada por células T: 24-72h de la exposición El antígeno interacciona con los linfocitos fármaco
específicos liberación de citocinas proinflamatorias y mecanismo citotóxicos.
Citocinas proinflamatorias
Eccema, urticaria tardía, exantema multiforme, erupción fija medicamentosa…
EPICUTÁNEASID (lectura tardía)
CLÍNICA Reacciones mediadas por IgE
Anafilaxia Urticaria/angioedema Broncoespasmo
Reacciones citotóxicas Citopenia con eosinofília
Reacciones por IC Enfermedad del suero
Desconocido Fiebre de origen medicamentoso Vasculitis por hipersensibilidad Daño hepatocelular
Reacciones mediadas por células
Exantema morbiliforme Exantema fijo medicamentoso Fotosensibilidad Eritema multiforme minor Síndrome Stevens-Johnson Síndrome de hipersensibilidad a
fármacos Nefritis intersticial aguda
ANAFILAXIA Reacción sistémica que afecta a más de 2 sistemas Cuadro clínico inicia con prurito palmo-plantar, eritema, AE,
disnea, hipotensión… Signos y síntomas que sugieren riesgo vital: estridor, disnea, asma,
hipotensión, shock…
Y Y
Liberación de mediadores preformados y síntesis de LCT y PG
Histamina Triptasa
…
EFECTO FISIOLÓGICO
↑ Permeabilidad capilar
Edema de mucosas
Contracción del músculo liso
EXPRESIÓN CLÍNICA
Urticaria-AEEdema laríngeoHipotensión
Edema laríngeoRinitis Asma
AsmaDolor abdominal
MANEJO DE LA ANAFILAXIA ADRENALINA:
0,2 a 0,5ml im o sc hasta tres veces (cada 15-20’)
Hipotensión grave o colapso cardiovascular Adrenalina diluida en 10ml de SF iv en 5-10´
En pacientes ß bloqueados es menos eficaz Glucagón 1-5mg iv dt 5´
FLUIDOS DE EXPANSIÓN:
Suero fisiológico 1000 a 2000ml
VASOPRESORES
Dopamina 400µg en 500ml SG5% a 2-20 µg/kg/min (objetivo TAS>90)
OXÍGENO Y ß2-AGONISTAS
Antihistamínicos H1 + H2
Corticoides
Fiebre de origen medicamentoso (Desconocido) Rápida disminución de la Tº al retirar el fármaco.
Analítica: Leucocitosis con desviación izquierda, eosinofília, VSG y alteración f(x) hepática.
Enfermedad del suero (Tipo II o IC) Fiebre, erupción cutánea, edema facial, linfadenopatías, artralgias,
nefritis
Vasculitis por hipersensibilidad (Desconocido) Fiebre, exantema, eosinofilia y síntomas propios de afectación de cada
órgano.
Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos(Tipo IV)
Fiebre, rubefacción, artralgias, linfadenopatías, hepatitis, exantema y eosinofilia.
URTICARIA-ANGIOEDEMA (Tipo I)
EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO (Tipo IV)
FOTOSENSIBILIDAD (Tipo IV)
ERUPCIÓN MULTIFORME (Tipo IV)
ERITEMA MULTIFORMEMINOR (Tipo IV)
STEVENS-JOHNSON (Tipo IV)
REACCIONES CUTÁNEAS
ERITEMA PIGMENTADO FIJO :
APARICION PERIODICA Y EN EL MISMO SITIO DE MANCHAS ERITEMATOSAS CIRCULARES BIEN LIMITADAS DE COLOR VIOLACEO.
Medicamentos : Piroxicam Derivados de : Pirazolona, Analgésicos Antiespasmódicos Salicilatos
Eritema MultiformeEl Eritema Multiforme (EM) es una reacción aguda que afecta a la piel y a veces a las mucosas, que puede ser inducida por múltiples desencadenantes, y con lesiones características en forma de diana.
El Eritema Multiforme Menor es una forma leve, con mínimo o nulo compromiso de la mucosa, con recurrencias periódicas y que remite sin secuelas. No suele presentar síntomas prodrómicos.
El Eritema Multiforme Menor es una forma leve, con mínimo o nulo compromiso de la mucosa, con recurrencias periódicas y que remite sin secuelas. No suele presentar síntomas prodrómicos.
El Eritema Multiforme Mayor estácaracterizado por la afectación de más de una mucosa (oral, conjuntival o anogenital) y se asocia a lesiones más extensas, con vesículas y a veces síntomas generales.
El Eritema Multiforme Mayor estácaracterizado por la afectación de más de una mucosa (oral, conjuntival o anogenital) y se asocia a lesiones más extensas, con vesículas y a veces síntomas generales.
EPIDEMIOLOGIA:
-1 % PACIENTES EXTERNOS DERMATOLOGICOS -MAS FRECUENTES ENTRE 2O - 30 AÑOS -RARO
ANTES DE 3 AÑOS Y DESPUES DE LOS 50 -PREDOMINA SEXO MASCULINO.
CAUSAS:
DIVERSAS INFECCIONES, DEPOSITOS DE IgM, IgA MEDICAMENTOS ( SULFAS, PIROXICAM ) HIDANTOINATOS, PENICILINA, BARBITURICOS CARBAMACEPINA.
MANIFESTACIONES CLINICAS
I. SINTOMAS PRODROMICOS; SUGIEREN INFECCION RESPIRATORIA “ LESIONES EN IRIS”.
SINDROME DE STEVENS JHONSON
- Se Describió por primera vez en 1922 - Desorden sistémico grave en cual se ven afectada por lo menos dos mucosas y la piel.
- Se Describió por primera vez en 1922 - Desorden sistémico grave en cual se ven afectada por lo menos dos mucosas y la piel.
CUADRO CLINICO:FIEBRE ALTA, AFECTA MUCOSAS Y PIEL, AMPOLLAS, PSEUDOMEMBRANAS, PARONIQUIA, SEPTISEMIA.
-Podromo de 1 -14 dias CON SINTOMAS INESPECIFICOS:- Lesiones aparecen Abruptamente.
-Podromo de 1 -14 dias CON SINTOMAS INESPECIFICOS:- Lesiones aparecen Abruptamente.
-Lesiones no pruriginosas.- Lesiones en piel tipo maculas eritematosas , luego evolucionar a pápulas ,vesículas ,ampollas , placas de urticaria , o zonas de eritema confluente.
-Lesiones no pruriginosas.- Lesiones en piel tipo maculas eritematosas , luego evolucionar a pápulas ,vesículas ,ampollas , placas de urticaria , o zonas de eritema confluente.
-Las lesiones pueden aparecer en palmas , manos , superficies extensoras ,tronco .- Las lesiones en mucosa pueden presentarse como eritema ,edema ,escaldaduras , ulceraciones y necrosis.
-Las lesiones pueden aparecer en palmas , manos , superficies extensoras ,tronco .- Las lesiones en mucosa pueden presentarse como eritema ,edema ,escaldaduras , ulceraciones y necrosis.
EPIDEMIOLOGIA -2:1 EN MUJERES DE 2 A 78 AÑOS :
CAUSAS: -SULFONAMIDAS -ANTINFALAMATORIOS -ANTICONVULSIVOS -ANTITUBERCULOSOS.
HISTOLOGIA
Epidermis : edema, espongiosis, ampollas Dermis: edema, vasodilatación, infiltrados
inflamatorios perivasculares.
OTRAS MANIFESTACIONES SISTEMICAS:
-Taquicardia -Hipotensión-Coma -Epistaxis-Convulsiones.
-Taquicardia -Hipotensión-Coma -Epistaxis-Convulsiones.
-Afecciones renales- Estenosis esofágica y estenosis vaginal- Conjuntivitis purulenta con uveítis , Queratitis, panoftalmitis.
-Afecciones renales- Estenosis esofágica y estenosis vaginal- Conjuntivitis purulenta con uveítis , Queratitis, panoftalmitis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ERITEMA POLIMORFO SINDROME DE LYELL PENFIGO, D. HERPETIFORME
Tratamiento: Control de temperatura Manejo hidroelectrolítico Antibióticos Antihistamínicos Prednisona.
Es la forma mas grave en el espectro clínico de la enfermedad
- toxicidad general - Necrosis extensas de las membranas
mucosas > del 30% SC
CAUSAS:
Sulfamidas Amoxicilina Fenobarbital Hidantoína Butazonas Alopurinol
Formación generalizada de ampollas y eritema morbiliforme.
Ausencia de lesiones en diana
Inicio súbito y generalización de 24 a 48 horas
Signos histológicos de necrosis de todo el grosor de la epidermis y un infiltrado dérmico mínimo o ausente.
Formación generalizada de ampollas y eritema morbiliforme.
Ausencia de lesiones en diana
Inicio súbito y generalización de 24 a 48 horas
Signos histológicos de necrosis de todo el grosor de la epidermis y un infiltrado dérmico mínimo o ausente.
CLINICA :
FIEBRE, ERITEMA INTENSO, ( NIKOLSKY )(+) SEPARACION MASIVA DE EPIDERMIS Y DERMIS CON QUERATINOCITOS PICNOTICOS.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
QUEMADURAS TERMICAS
EPIDERMOLISIS AMPOLLAR
PELAGRA
ERITEMA POLIMORFO
TRATAMIENTO:
Suspensión de medicamento sospechoso
Traslado a unidad de quemados, cuidado hidroelectrolítico y aislamiento.
Corticoesteroides: Están contra indicados en el NET debido al alto riesgo de infección.
Dosis de inmunoglobulinas elevadas son beneficiosas en los pacientes con NET
Camas hidráulicas y cultivos diarios.
Antibioticoterapia sistémica en caso de infección.
Limpieza de la piel con solución isotónica o de Burow y aplicación de pomada de Mupirocina.
Dolor: apósitos biológicos o de hidrogel así como opiáceos (fentanil o morfina)
DIAGNOSTICO HISTORIA CLÍNICA
Fármaco implicado Dosis y vía de administración Cuadro clínico que motivó su uso Tiempo transcurrido entre la toma del fármaco
y el inicio de los síntomas Síntomas durante la reacción alérgica Tto efectuado durante la reacción Fármacos tolerados posteriormente
Diagnostico en fase aguda Historia clínica detallada con exposición previa
a los medicamentos implicados Descripción del cuadro Determinación de triptasa en reacciones
inmediatas Analítica: afectación hepática/renal y
eosinofilia
PRUEBAS COMPLENTARIAS IN VIVO TEST CUTÁNEOS:
PRICK ID EPICUTÁNEAS
TEST DE PROVOCACIÓN O TOLERANCIA
TEST IN VITRO: IgE MEDIADA
Test de liberación de basófilos (TAB) Test de liberación de histamina Determinación de la IgE especifica por medio de
CAP (RAST - radioallergosorbent test) Determinación de mediadores durante la reacción aguda
IgG e IgM MEDIADAS Test de hemaglutinación pasiva Demostración de IC Hipocomplementemia
MEDIADAS POR CÉLULAS Test de transformación blástica de linfocitos
TRATAMIENTO EVITAR EL CONTACTO CON EL FÁRMACO
SOSPECHOSO
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Reacciones mediadas por mecanismo inmunológico determinantes antigénicos comunes
Reacciones no inmunológicas características farmacológicas comunes.
PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS
Debe administrar fármacos, cuando estén realmente indicados
Interrogar previamente sobre los antecedentes de alergia a fármacos
Preferible la vía oral sobre la parenteral Debería evitar la administración tópica de
determinados fármacos por el riesgo de sensibilización
Evitar las exposiciones intermitentes a fármacos
Gracias!!