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Farmacología en el Adulto Mayormedicina-ucr.com/quinto/wp-content/uploads/2015/02/10... ·...

Date post: 16-Nov-2018
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Farmacología en el Adulto Mayor El Dr. recomienda revisar la fisiología de los temas de estas clases para una mejor comprensión. Epidemiología Cambios fisiológicos en el Adulto Mayor (AM) Arterias Un AM, por definición, tiene riesgo cardiovascular aumentado. Si le pasamos una escala de Framingham a un AM va a salir alta por la edad. Hay engrosamiento de la íntima, que es un parámetro que se puede medir. Aterosclerosis, HTA. Vejiga Proceso de degeneración del tejido elástico dificulta la micción. Reduce la eficiencia de vaciado vesical. Peso Menor peso, pero a base de peso magro. Tienen más grasa. Huesos Más riesgo de fracturas. Cerebro Procesos degenerativos, deterioro de memoria, insomnio. Factor a tomar en cuenta en casos de polifarmacia. Oido Presbiacusia. Disminución gradual de la capacidad para escuchar mayores frecuencias, que inicia a los 30 años. Endocrino Resistencia a la insulina aumenta. Reducción de estrógenos (mujeres) y testosterona (hombres). Disminuye hormona de crecimiento e IGF1. Grasa Mayor proporción grasa que de tejido magro. Corazón Engrosamiento de la pared de ventrículo izquierdo (factor de riesgo independiente). Menor número de células marcapaso. Reduce compliance. Articular Osteoartrosis, reducción de líquido sinovial. Rinón Menor peso y volumen renal, pérdida de nefronas A partir de los 30 años, en cada año hay una caída de 1cc/segundo de aclaramiento renal. Hay que reconocer que hay que ajustar las drogas sabiendo que tienen aclaramiento reducido. Hay cambios en la absorción de electrolitos. Pulmón Menor elasticidad y capacidad funcional que se refleja en el VEF1, lo que dificulta oxigenación, independientemente de tabaquismo y enfisema, pero Esta gráfica ilustra la importancia que tiene para nosotros como futuros médicos esta charla. Pase lo que pase, esta población tiende a aumentar en todo el mundo.
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Farmacología  en  el  Adulto  Mayor  El  Dr.  recomienda  revisar  la  fisiología    de  los  temas  de  estas  clases  para  una  mejor  comprensión.  

   Epidemiología    

     

Cambios  fisiológicos  en  el  Adulto  Mayor  (AM)    

Arterias   Un  AM,  por  definición,  tiene  riesgo  cardiovascular  aumentado.  Si  le  pasamos  una  escala  de  Framingham  a  un  AM  va  a  salir  alta  por  la  edad.    Hay  engrosamiento  de  la  íntima,  que  es  un  parámetro  que  se  puede  medir.    Aterosclerosis,  HTA.    

Vejiga   Proceso  de  degeneración  del  tejido  elástico  dificulta  la  micción.  Reduce  la  eficiencia  de  vaciado  vesical.  

Peso   Menor  peso,  pero  a  base  de  peso  magro.  Tienen  más  grasa.    Huesos    Más  riesgo  de  fracturas.    Cerebro   Procesos  degenerativos,  deterioro  de  memoria,  insomnio.    Factor  a  tomar  en  

cuenta  en  casos  de  polifarmacia.    Oido   Presbiacusia.   Disminución   gradual   de   la   capacidad   para   escuchar   mayores  

frecuencias,  que  inicia  a  los  30  años.    Endocrino   Resistencia   a   la   insulina   aumenta.   Reducción     de   estrógenos   (mujeres)   y  

testosterona  (hombres).  Disminuye  hormona  de  crecimiento  e  IGF-­‐1.  Grasa   Mayor  proporción  grasa  que  de  tejido  magro.  Corazón   Engrosamiento   de   la   pared   de   ventrículo   izquierdo   (factor   de   riesgo  

independiente).  Menor  número  de  células  marcapaso.    Reduce  compliance.    Articular     Osteoartrosis,  reducción  de  líquido  sinovial.    Rinón   Menor   peso   y   volumen   renal,   pérdida   de   nefronas   A   partir   de   los   30  

años,  en  cada  año    hay  una  caída  de  1cc/segundo  de  aclaramiento  renal.  Hay  que  reconocer  que  hay  que  ajustar  las  drogas  sabiendo  que  tienen  aclaramiento  reducido.    Hay  cambios  en  la  absorción  de  electrolitos.    

Pulmón   Menor   elasticidad   y   capacidad   funcional   que   se   refleja   en   el   VEF1,   lo   que  dificulta   oxigenación,   independientemente   de   tabaquismo   y   enfisema,   pero  

Esta   gráfica   ilustra   la  importancia   que   tiene   para  nosotros   como   futuros   médicos  esta   charla.   Pase   lo   que   pase,  esta   población   tiende   a  aumentar  en  todo  el  mundo.  

obvio  esas  condiciones  pueden  agravarlo.  Pérdida  de  vellosidades.  Nariz     Disminuye  capacidad    olfatoria  después  de  los  65  años.    Próstata   Disminuye   producción   de   semen   después   de   los   60   años.   Aumento   de  

tamaño  puede  causar  dificultad  urinaria.    Inmune   Disminuye   capacidad   de   combatir   infecciones   y   mayor   respuesta  

autoinmune.  TGI   Pérdida  de  vellosidades  intestinales    

   

         

 

Tengo  que  hacer  modificaciones  en  función  de:    

• índice  cardíaco  • filtración  glomerular    • capacidad  ventilatoria  máxima  

 El   Dr.   insiste   que   no   es   solo   hay   que   considerar   la  filtración  glomerular,  como  suele  pasar.    El   índice   cardíaco   es   importante,   ya   que   el  compartimento  central  perfunde  al  periférico.  Con   respecto  al   componente  pulmonar,   es   importante  en  las  drogas  inhaladas.  (El  Dr.  dice  que    esta  es  la  diapositiva  más  importante)    

Farmacocinética  y  farmacodinamia    

   Absorción:  estos  cambios  son  fisiológicos  y  no  tienen  nada  que  ver  con  los  procesos  patológicos    como  aclorhidria,  diarrea,  Sd.  de  malabsorción  o  pancreatitis.    

• Aumento   del   pH   gástrico:   hay   fármacos   que   dependen   de   esto   para   su  absorción,  ya  sea  para  disolver  la  capa  entérica.    

• Disminuye   superficie   absortiva:   disminuyen   vellosidades,   las   criptas   se  hacen   más   planas,   disminuye   capacidad   absortiva   del   endotelio   y   hay  senescencia  metabólica.  

• Disminuye  flujo  esplácnico:  si  cae  el  índice  cardíaco,  cae  el  flujo  esplácnico.  Todos   los   tejidos   y   órganos   que   están   a   nivel   esplácnico   tendrán   una  hipoperfusión  relativa.    

• Disminuye  motilidad  gastrointestinal      Distribución:      

• Disminuye  el  GC:  entonces  hipoperfunde  el  compartimento  periférico    

• Disminuye  ACT:  el  ACT  representa  el  40%  del  peso  corporal  total  en  vez  de  ser  el  70%,  esto  se  traduce  pérdida  de  masa  magra  por  lo  que  aumenta  el  %  de  grasa  corporal.    

⇒ Disminuye   el   volumen   de   distribución   de   fármacos  hidrosolubles  

⇒ Aumenta  el  volumen  de  distribución  de  fármacos  liposolubles    

Si   le   administro   a   un  AM  un   fármaco   hidrosoluble   qué   sucedería?   Estaría  más  concentrado,  entonces  un  fármaco  hidrosoluble  tendría  un  IT  más  estrecho  por  lo   que  hay   que   ajustarlo   no   solo   por   su   aclaramiento   sino   también  por   su  VD.  Mientras   que   un   fármaco   liposoluble,   al   tener   un   VD  más   grande   estaría   más  distribuido,  pero  además  sería  un  fármaco  de  depósito.  El  ejemplo  típico  de  esto  es   con   las   benzodiacepinas,   que   son   fármacos   liposolubles,   entonces   esto   va   a  depender   de   su   vida  media.   Si   tengo   a   un   paciente   con   BZD   porque   no   puede  dormir,  debo  pensar  en  la  vida  media:    

⇒ Si   el   fármaco   tiene   vida  media   larga,   no   solo   se   duerme   sino   que   no   se  levantan    è por  el  efecto  de  depósito  

⇒ Si  tiene  vida  media  corta,  tal  vez  no  funciona  tanto    è por  el  efecto  de  dilución  

Por  eso  en  el  AM  se  usan  BZD  de  vida  media  intermedia.      

Otro  ejemplo  es  con  los  antibióticos.  Con  estos  hay  que  pensar  en  el  aclaramiento  y  en    VD,  ya  que  normalmente  son  muy  hidrosolubles.      

• Disminuye  albúmina  sérica   (porque   función  hepática  disminuye):  aquí  hay  que  recordar  que  un  fármaco  que  tiene  alta  unión  a  proteínas,  al  haber  menos   albúmina   habría   más   fármaco   libre,   por   lo   que   hay   toxicidad   más  rápida.    

• Aumenta  alfa  1  glicoproteína  ácida    Metabolismo:    

• Disminuye   masa   hepática   y   flujo   hepático:   disminuye   metabolismo   de  primera  fase  y  de  segunda    fase.    Hay  una  excepción,  que  inducida  por  tabaquismo:  El  único  CYP  que  no  se  altera  con  el  proceso    de  senescencia  es  el  A2A1,  el  mismo  que  se  induce  con  el  tabaquismo,  por  lo  que  en  el  AM    fumador  tendría  más  interacciones.    

 Excreción:    

• Disminuye     secreción   tubular:   entonces   fármacos   como   los  diuréticos  de  asa   que   llegan   a   la   luz   tubular   por   un   transportador   de   aniones,     entonces    dependen  de  la  secreción  tubular,  por  lo  que  se  verán  afectados.  Por  eso  hay  AM  que  no  responden  a  diuréticos  de  asa.    

• Disminuye  flujo  sanguíneo  renal  • Disminuye   TFG:   ClCr:   (140-­‐edad)   x   kg   /72   x   Cr   sérica   (x   0,85   en  mujeres).  

Cualquier   fórmula   que   use   para   calcular   este   aclaramiento   DEBE   INCLUIR  PESO.  

Curva  dosis  respuesta    

 Gráfica  de  la  derecha:  un  modelo  de  músculo  liso  con  un  agonista  (isoproterenol,  Beta  2  específico)        Se   observa   como   disminuye   la   eficacia   máxima   en   el   AM   comparado   con   un  adulto  joven,  a  menos  de  la  mitad.      En  cuanto  a  la  potencia,    vemos  que  a  edades  menores  la  dosis  efectiva  50  es  menor,  mientras  que  a    edades  mayores  ocupo  más  dosis  y  aun  así  no  llega  a  la  eficacia  máxima.      

Principios  de    prescripción  racional  y  Polifarmacia    

 

         

 En   mayores   de   80   años   casi   el  70%   presentan   polifarmacia  (cuatro   o   más   fármacos),   por   lo  que   hay   riesgo   importante     de  interacciones.    

Pilares  de  prescripción  racional:      

• Historia  de  medicamentos:  dosis,  si  no  tolera,  cambios  recientes,  etc.      

• Prescribir   solo   si   es   necesario:   por   ejemplo,   una   paciente   que   tiene   una  reacción   al   enalapril,   hace   un   rash,   por   lo   que   tendríamos   que   usar   un  antihistamíco…  ok  se  usa,  pero  solo  el  tiempo  que  es  necesario  y  no  más.    

 • Definir  meta  de  la  farmacoterapia  

 • Sospechar  reacción  adversa  e  interacción  

 • Simplificar   el   régimen   lo   más   posible:   por   ejemplo   si   tiene   varios  

medicamentos,  ayudar  a  que  al  paciente  le  quede  bien  tomarse  los  medicamentos  en  momentos  fáciles  de  recordar,  etc.    

   


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