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Actualizacin en el manejofarmacolgico del paciente
diabtico
Jos Antonio Aliss Samur
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Concepto
Prevalencia
Clasificacin
Fisiopatologa
Farmacologa
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DEFINICIN
Diabetes Mellitus:
Es grupo de enfermedades metablicas
caracterizadas por hiperglucemia, conde hidratos de carbono, lpidos yproteinas, de carcter crnico
degenerativo con afectacin sistmica.
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Introduccin
La prevalencia de la diabetes tipo 2 varaLa prevalencia de la diabetes tipo 2 varasegn el grupo tnicosegn el grupo tnico
--la edad de 20 a 60 aosla edad de 20 a 60 aos
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Globalizacin de la diabetes
Diabetes Care, volume 34, June 2011
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VIDA Y TRABAJOSEDENTARIO
ALIMENTOSDE RIESGO
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Clasificacin A.D.A. 1997
DIABETES
MELLITUS
TIPO 1
DIABETES
MELLITUS
TIPO 2
DIABETES
MELLITUSSECUNDARIA
DIABETES
MELLITUSGESTACIONAL
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L.THOMSON, ANTES Y DESPUS DE APLICACINDE INSULINA CANINA
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Diabetes mellitus tipo 2
Forma mas comn de diabetes mellitus en elmundo.
Mecanismos patognicos primarios:
Defecto funcional de clulas beta
Dficit en la produccin de incretinas
Incremento en la reabsorcin renal deglucosa
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Resistencia a la insulina
Gentica/herencia
Causas
Sedentarismo
Edad
Embarazo
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INCRETIN
INTESTINAL INSULIN
SECRETION
Factores derivados del intestino que aumentan la
secrecin de insulina estimulada por glucosa
Creutzfeldt. Diabetologia.1985; 28: 5645
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Clulas L(ileon y colon)
Proglucagon
K-Cell(yeyuno)
SNTESIS Y SECRECIN DE GLP-1 y GIP
GLP-1 [7-37]
GLP-1 [7-36NH2]
ProGIP
GIP [1-42]
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GLUCAGON- LIKE PEPTIDE 1
Clinical diabetes 23:56-62, 2005
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Nuevo mecanismo involucradoen la fisiopatologa de ladiabetes:
Dficit en la produccin y/o
accin de las incretinasGLP-1
GIP
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participacin del rin en lafisiopatologa de la diabetes
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(180 L/day) (900 mg/L)=162 g/day(180 L/day) (900 mg/L)=162 g/day
GlucoseGlucose
S1S1
Renal Handling of GlucoseRenal Handling of Glucose
SGLT2
SGLT1SGLT1
10%10%
No GlucoseNo Glucose
S3S390%
GG
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Renal Glucose ReabsorptionRenal Glucose Reabsorption
in Type 2 Diabetesin Type 2 Diabetes
Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2)
plays a role in renal glucose reabsorption
in proximal tubule Renal glucose reabsorption is increased in
type 2 diabetes
Selective inhibition of SGLT2 increasesurinary glucose excretion, reducing blood
glucose
Wright EM, et al. J Intern Med. 2007;261:32-43.
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The Ominous OctetThe Ominous Octet
Isletb-cell
ImpairedImpairedInsulin SecretionInsulin Secretion
IncreasedIncreasedLipolysisLipolysis
DecreasedDecreasedIncretin EffectIncretin Effect
NeurotransmitterNeurotransmitterDysfunctionDysfunction
Decreased GlucoseDecreased GlucoseUptakeUptake
-
IncreasedIncreasedGlucagon SecretionGlucagon Secretion
Increased GlucoseIncreased GlucoseReabsorptionReabsorption
IncreasedIncreasedHGPHGP
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TRATAMIENTO
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DIETAS
Banting y Best InsulinaNPH
Sulfonilureas
Biguanidas
TrasplanteRenal
AutomonitorizacinDe Glucosa
Insulina
humana TZD
HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE DIABETES
AnlogosDe
Insulina
1922 1936 1945 1955 1975 1993 2000
ERA DE INSULINA
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DINDINMICA DMICA DELEL TRATAMTRATAMIIENTOENTODDE LAE LA DM2DM2
Dieta + Ejercicios+metformina
DIAGNOSTICO DE LA DM2
ADO + Insulina
A.D.O. Combinaciones
INSULINOTERAPIA PLENA
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Diabetes Mellitus
Recomendaciones nutricionales para el
paciente con diabetes:
Hidratos de Carbono 50-60% del total
ro e nas -
Lpidos 20-30%
Fibra 20-30 Gramos da
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EJERCICIO
Previente o retarda la aparicinde la diabetes melllitus Mejora el control glucmico a cortoy largo plazo
Aumenta el nmero y actividad deGlut-4 Reduce la resistencia a la insulina Eleva la relacin HDL/CT Reduce los niveles de PA Aumenta las endorfinas
Mejora la calidad de vida
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TERAPIA ORAL ENDIABETES MELLITUS
SECRETAGOGOS DE INSULINA
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SulfonilureasSulfonilureas
TolbutamidaTolbutamida
ClorpropamidaClorpropamida
TolazamidaTolazamidaGlipicidaGlipicida
GlibenclamidaGlibenclamidaGlimepiridaGlimepirida
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MeglitinidasMeglitinidas
RepaglinidaRepaglinida
NateglinidaNateglinida
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Calcio
KATPK
GLU
LIBERACIONDE
INSULINA
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Niveles de glucosa e insulina ensujetos normales
200
250
300
[mg/dl]
GlucemiaInsulina endgenaDesayuno
Tiempo (h)
- 2 0 2 4 60
50
100
150
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Meglitinidas
Secretagogos diferentes de las
sulfonilureas Absorcin rpida: 15 a 60 minutos
Diseados para combatir los picos
de glucosa postprandial Flexibilidad teraputica en dosis y
horarios
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Inhibidores de alfaglucosidasa
Acarbosa
Miglitol
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Alfa-GlucosidasaOligosacrido
Mecanismo de accin
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Metformina
Utilizada desde la dcada de 1960
Suprimen la produccin heptica deglucosa
Mejora la sensibilidad a la insulina
No produce aumento de peso
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Metformina
No produce hipoglucemia
Efectos secundarios
pacientes
Acidosis lctica
Contraindicado en insuficiencia renalo heptica
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Tiazolidinedionas
Pioglitazona HCl (ZACTOS)
SO
ON O
NH
Me O
S
Thiazolidine-2-4-dione
Troglitazona (Rezulin)
Rosiglitazona (Avandia)
O
O O
NH
S
N N
O ONH
O
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El efecto insulinotrpico de GLP-1 es glucodependiente
ATP/ADP
Canalde
K/ATP
Canal de Ca2+voltaje-dependiente
Ca2+
Moens K, et al.Di abet es.1996;45:257-261.; Gromada J, et al. P f lu g e r s A r c h E u r J P h y s i o l .1998;435:583-594.;MacDonald PE, et al. Di abet es.2002;51:S434-S442.
Receptorde GLP-1
Grnulos de
insulina
Clula Pancretica
Transportadorde glucosa cAMP
ATP
Ca2+
Liberacinde insulina
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Active GLP-1
La inhibicin de DPP-4 mejora el control de laglucemia
Increase insulin secretion
Decrease glucagon release
DPP-4 DPP inhibitorX
Increase insu lin secre tion
Dec rease g lucagon re lease
Active GLP-1
Inactive GLP-1 Glucose controllucose con tro l improvedInactive GLP-1
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INHIBIDORES DE LA DPP-4
SITAGLIPTINAVILDAGLIPTINA
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Inhibidores del transportadorde glucosa SGLT 2 en el tratamiento
de la diabetes tipo 2.
dapagliflozin
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DM2DM2 YY RESPRESPUEUESTA TERAPSTA TERAPUTICAUTICA
La falla secundaria a los agentes
ora es cons uye una consecuenc a
natural de la evolucin de la DM2 ...
Y es definitiva y permanente ...
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DURACIN DE LA ACCIN INSULNICADURACIN DE LA ACCIN INSULNICA
50
60
70
Intrmedias
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 242 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
horashoras
0
10
20
30
40Ou
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PERFIL INSULNICO NORMALPERFIL INSULNICO NORMALDURANTE LAS 24 HORASDURANTE LAS 24 HORAS
PICOS
D A M C AAD A M C AA
PRANDIALES
INSULINEMIABASAL
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Insulina HumanaInsulina Humana
PHEPHE
CADENACADENA--
aa
CADENACADENA--
bb11
22
33
44
55
66
77
88
99
10101111
1122
13131414
1515 1616 1717 1818 1919 2020
2121 2222
2323
2424
2525
2626
2727
2828
2929
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010 1111 1212 1313 14141515
1616
1717
1818
1919
2020
2121
SS
SS
SS
SS
SS
SS
VALVAL
ASNASN
GLNGLN
HISHIS
LEULEU
CYSCYS
GLYGLY
SERSER
HISHIS
LEULEUVALVAL
GLUGLUALAALA LEULEU
TYRT Y R L E ULEU VALVAL CYSCYS GLYGLY
GLUGLUARGARG
GLYGLY
PHEPHE
PHEPHE
TYRTYR
THRTHR
PROPRO
LYS
THR
GLYGLY
ILEILE
VALVAL
GLUGLU
GLNGLN
CYSCYS
CYSCYS
THRTHR
SERSERILEILE CYSCYS
SERSER LEULEU TYRTYRGLNGLN
LEULEU
GLUGLU
ASNASN
TYRTYR
CYSCYS
ASNASN
3030
Insulina LisproInsulina LisproCADENACADENAaa
11
88
99
1010
22
33
44
55
SS
GLYGLY
SERSER
VALVAL
GLUGLU
PHEPHE
CADENACADENA
bb
22
33
44
55
66
77
11111212
13131414 1515 1616 1717 1818
1919 20202121
22222323
2424
2525
2626
2727
2828
2929
11
66
77
88
99
1010 11111212 1313 1414
1515
1616
1717
1818
1919
2020
2121
SS
SS
SS SS
SS
VALVAL
ASNASN
GLNGLN
HISHIS
LEULEU
CYSCYS
HISHIS
LEULEU
VALVALGLUGLU
ALAALA LEULEU TYRT Y R L E ULEU VALVAL CYSCYS
GLYGLY GLUGLU
ARGARG
GLYGLY
PHEPHE
PHEPHE
TYRTYR
THRTHR
LYSLYS
PROPRO
THRTHR
GLYGLY
ILEILE
GLNGLN
CYSCYS
CYSCYS
THRTHR
SERSERILEILE CYSCYS SERSER LEULEU TYRTYR
GLNGLN
LEULEU
GLUGLU
ASNASN
TYRTYR
CYSCYS
ASNASN
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DiMarchi et al. Peptides-Chemistry and Biology 1992:26-28.
Howey et al. Diabetes 1994; 43:396-402.
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Estructura de la Insulina Glargina
SustitucinSustitucin
Cadena ACadena A
Cadena BCadena B
1515101055 2020 AsnAsn
GlyGly
11
1. Lantus1. Lantus
(insulina glargina) EMEA Resumen de las caractersticas del producto. 2002(insulina glargina) EMEA Resumen de las caractersticas del producto. 2002..2. McKeage K et al.2. McKeage K et al. D r u g s D r u g s . 2001;61:1599. 2001;61:1599--1624.1624.
ExtensinExtensinArgArg
Asparagina en la posicin A21 reemplazada por glicina
Proporciona estabilidad
Adicin de 2 argininas en el C-terminal de la cadena B
Soluble a pH ligeramente cido
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Historia natural de la diabetes
tipo 2 3 aos luego del diagnstico,
solamente 50% de los pacientes son
adecuadamente controlados conmonoterapia
9 aos luego del diagnstico,
solamente 25% de los pacientes secontrolan de manera adecuada conmonoterapia CLINICAL DIABETES 23:56-62, 2005
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Es necesario tratar no slo la hiperglucemia, sino
DM2 Y SNDROME METABLICODM2 Y SNDROME METABLICO
tambin, y con igual nfasis y decisin, los otros
factores de riesgo presentes en la DM2.
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gracias